1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ENDOKRINOLOGIJOS KLINIKA
SERGANČIŲJŲ 1 TIPO CUKRINIU DIABETU FIZINIS AKTYVUMAS
IR JO SĄSAJOS SU LIGOS KONTROLE
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS Medicinos studijų programa
Darbą atliko: Klaudijus Baranauskas
Darbo vadovė: Med. m. dr. Laura Daugintytė-Petrušienė
2
TURINYS
1.1 SANTRAUKA ... 3 1.2 SUMMARY ... 4 2. PADĖKA ... 5 3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 54. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 5
6. SĄVOKOS ... 6
7. ĮVADAS ... 7
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 7
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8
9.1 Pirmo tipo cukrinis diabetas ... 8
9.2 Fizinis aktyvumas ... 9
9.3 Fizinis aktyvumas ir cukrinis diabetas ... 9
9.4 Priemonės, padedančios sergantiems cukriniu diabetu sumažinti pavojingų gyvybei būklių riziką fizinio aktyvumo metu ... 11
10. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 12
11. REZULTATAI ... 13
11.1 Tiriamųjų kontingentas ... 13
11.2 Sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu fizinio aktyvumo vertinimas ... 14
11.3 Sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu fizinio aktyvumo sąsajos su cukrinio diabeto kontrole vertinimas ... 17
11.4 Hipoglikemijos sąsajos su didesniu 1 tipo cukriniu diabetu sergančiųjų fiziniu aktyvumu vertinimas ... 18
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 20
13. IŠVADOS ... 22
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 22
3
1.1 SANTRAUKA
Autorius: Klaudijus Baranauskas.
Darbo pavadinimas: Sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu fizinis aktyvumas ir jo sąsajos su ligos kontrole. Tikslas: Įvertinti sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu fizinį aktyvumą ir sąsajas su cukrinio diabeto kontrole. Uždaviniai: 1. Įvertinti sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu fizinį aktyvumą; 2. Įvertinti sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu fizinio aktyvumo sąsajas su cukrinio diabeto kontrole; 3. Įvertinti, ar hipoglikemija susijusi su didesniu 1 tipo cukriniu diabetu sergančiųjų fiziniu aktyvumu.
Metodika: 2019-2020 metais anketinės apklausos būdu apklausti 52 asmenys sergantys 1 tipo cukriniu diabetu. Atliktus kiekybinį tyrimą buvo analizuota sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu fizinis aktyvumas bei ligos kontrolės sąsaja. Tyrime naudojama SPSS 27.0 programa, statistinio reikšmingumo lygmuo, kai p < 0,05.
Rezultatai: 19 (36,5 %) respondentų fizine veikla užsiima kartais arba niekada. 25 (48,1%) respondentų vienos treniruotės trukmė >60 min. 38 (73,1 %) respondentai teigė, kad per 10 metų jų fizinė veikla reikšmingai arba šiek tiek sumažėjo. 22 (42,3 %) respondentai dirba lengvą sėdimą arba kitą sėdimą darbą, 22 (42,3 %) – lengvą darbą stovint arba lengvą fizinį darbą. ŠS [95 % PI], kad jei vienos treniruotės trukmė >60 min. respondento HbA1c bus 7,1-8 %. 47 (90,4 %) apklaustieji nors kartą per pastarąsias 4 savaites jautė hipoglikemines būkles, 30 apklaustųjų (57,7 %) per pastarąsias 4 savaites nustatė žemą glikemiją (<3 mmol/l) ir nejautė jokių simptomų.
Išvados: 1. 1 tipo CD sergantieji yra pakankamai fiziškai aktyvūs – daugiau nei pusė apklaustųjų reguliariai kiekvieną savaitę užsiima fizine veikla, o tik apie trečdalis pacientų priskiriami fiziškai neaktyviai grupei. Tačiau per pastaruosius 10 metų stebima neigiama fizinio aktyvumo dinamika bei sėslesnis darbo pobūdis 2. Nustatytos sąsajos tarp ilgiau nei 60 minučių trunkančios fizinės veiklos ir HbA1c, tačiau šių duomenų, patvirtinti teigiamą fizinio aktyvumo poveikį pacientų glikemijos kontrolei, nepakanka. Todėl reikalingos tolimesnės studijos, kurių metų būtų įvertinama daugiau veiksnių susijusių su fiziniu aktyvumu ir ligos kontrole. 3. Nors 90 % apklaustų pacientų patyrė arba nustatė hipoglikeminę būklę per pastarąjį mėnesį, tačiau sąsajų tarp didesnio fizinio aktyvumo ir hipoglikemijų nenustatyta.
4
1.2 SUMMARY
Author: Klaudijus Baranauskas.
Title: Physical activity of type 1 diabetes patients and its relation to the control of the disease.
Aim: To evaluate the physical activity of type 1 diabetes patients and the connection between physical activity and the control of the disease.
Objectives: 1. To evaluate the physical activity of type 1 diabetes patients; 2. To evaluate the physical activity of type 1 diabetes patients’ relation to the control of the disease; 3. To evaluate whether hypoglycaemia correlates with higher physical activity of type 1 diabetes patients.
Methods: Between 2019 and 2020, we obtained answers to our questionnaire from 52 type 1 diabetes patients. Having completed a quantitative assessment, we analysed the physical activity of type 1 diabetes patients and its significance to the control of the disease. In our research we applied SPSS 27.0 programme with the level of statistical significance: when p is less than 0.05.
Results: 19 (36,5 %) of the respondents are rarely physically active or not active at all. 25 (48,1%) of the respondents stated that the duration of their one training session is under 60 minutes. 38 (73,1%) of the respondents stated that over the last 10 years their physical activity significantly or slightly decreased. 22 (42,3 %) of the respondents’ work involves sitting, whilst another 22 (42,3%) of the respondents‘ work involves standing or light physical activity. ŠS [95 % PI], if one training session‘s duration is under 60 minutes, respondent‘s HbA1c will be 7,1-8%. 47 (90.4%) of the respondents, at least once in the last 4 weeks, felt hypoglycemia, whereas 30 (57,7%) of the respondents, in the last 4 weeks, found low glycemia (<3 mmol/l) and did not feel any symptoms.
Conclusions: 1. 1 type diabetes patients are physically active enough – more than half of the respondents are regularly physically active, exercising every week, and only around a third of the patients could be categorised physically inactive 2. A connection has been discovered between the longer than 60 minutes physical activity and HbA1c, however this data is insufficient to confirm a positive effect of the physical activity in controlling glycaemia. Consequently, further research and studies must be conducted in order to evaluate additional factors related to physical activity and control of the disease 3. Even though 90% of the respondents experienced or determined hypoglycemia in the last month there was no correlation found between higher physical activity and hypoglycemia.
5
2. PADĖKA
Dėkoju baigiamiojo darbo vadovei med. m. dr. Laurai Daugintytei-Petrušienei už skirtą laiką ir komentarus bei pacientams, kurie sutiko bendradarbiauti ir atsakyti į pateiktus anketos klausimus.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriaus interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centras. Leidimo Nr. BEC-MF-165, išduotas 2020-12-20.
5. SANTRUMPOS
CD - cukrinis diabetas
PSO – pasaulio sveikatos organizacija HbA1c – glikolizintas hemoglobinas
6
6. SĄVOKOS
Cukrinis diabetas - įvairių paveldimų ir įgytų priežasčių sukeltas medžiagų apykaitos sutrikimas, lėtinė liga, kuria sergant dėl insulino gamybos, sekrecijos ir jo poveikio pakitimų (audinių atsparumo insulinui) arba dėl abiejų priežasčių sutrinka visa medžiagų apykaita (angliavandenių, baltymų, riebalų), atsiranda lėtinė hiperglikemija ir daugelio organų (ypač akių, inkstų, nervų, širdies ir kraujagyslių) ilgalaikis pažeidimas ar disfunkcija [1].
Fiziškai neaktyvus žmogus – asmuo, kuris nepasiekia rekomenduojamo fizinio aktyvumo normų [19].
Glikozilintas hemoglobinas – rodiklis rodantis vidutinę gliukozės koncentraciją kraujyje per paskutines 4-8 savaites [6].
Pirmo tipo cukrinis diabetas – kasos β ląstelių destrukciją sukelianti lėtinė autoimuninė liga, lemianti insulino deficitą ir hiperglikemiją. Šią destrukciją sukelia aplinkos veiksniai genetiškai imliems žmonėms [6].
7
7. ĮVADAS
Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) cukrinį diabetą (CD) apibrėžia kaip įvairių paveldimų bei
įgytų veiksnių sukeltą medžiagų apykaitos sutrikimą - dėl insulino gamybos, sekrecijos ir audinių atsparumo insulinui, ar dėl abiejų priežasčių sutrinka angliavandenių, baltymų, riebalų apykaita, todėl atsiranda lėtinė hiperglikemija ir daugelio organų (ypač akių, inkstų, nervų, širdies ir kraujagyslių) ilgalaikis pažeidimas ar disfunkcija [1].
CD yra ypatingai svarbi šių dienų visuomenės sveikatos problema. Tai sparčiai plintanti lėtinė metabolinė liga, įgaunanti epidemijos pobūdį [2]. Tarptautinės diabeto federacijos duomenimis, CD paplitimas pasaulyje yra 463 milijonai sergančiųjų, daugiausiai žemo ir vidutinio ekonominio išsivystymo šalyse. Pirmąjį XXI a. dešimtmetį fiksuotas spartus šio skaičiaus didėjimas (nuo 151 milijono 2000 metais iki 285 milijonų 2009 metais). Taip pat atlikti skaičiavimai rodo, kad sergančiųjų skaičius 2045 metais gali siekti net 700 milijonų [3].
Pasaulyje atlikta daugybė tyrimų, norint nustatyti priemones, galinčias padėti efektyviai kontroliuoti šios ligos pasireiškimą bei sukeliamas komplikacijas. Dažnai tarp šių priemonių yra minimas fizinis aktyvumas. Atliktuose tyrimuose yra įrodytas fizinio aktyvumo teigiamas poveikis sergantiems 2 tipo CD, tačiau fizinio aktyvumo nauda sergantiems 1 tipo CD vis dar kelia nemažai klausimų. Nors Lietuvoje tyrimų, analizuojančių fizinio aktyvumo ryšį su 1 tipo CD yra nedaug, tačiau užsienio literatūroje ši tema tampa vis aktualesnė [4,5].
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas:
Įvertinti sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu fizinį aktyvumą ir sąsajas su cukrinio diabeto kontrole. Uždaviniai:
1) Įvertinti sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu fizinį aktyvumą.
2) Įvertinti sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu fizinio aktyvumo sąsajas su cukrinio diabeto kontrole. 3) Įvertinti, ar hipoglikemija susijusi su didesniu 1 tipo cukriniu diabetu sergančiųjų fiziniu aktyvumu.
8
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Pirmo tipo cukrinis diabetas
1 tipo CD išsivysto dėl insulino sekrecijos sumažėjimo, kurio pagrindinė priežastis yra autoimuninė kasos β ląstelių destrukcija. Šios destrukcijos etiologija yra siejama su aplinkos veiksnių poveikiu genetiškai imliems žmonėms. Procesas gali tęstis mėnesius ar metus nesukeldamas jokių klinikinių simptomų, tačiau β ląstelių kiekiui sumažėjus iki tokio lygio, kad išskiriamo insulino kiekis nebegali kontroliuoti gliukozės kiekio plazmoje, liga pasireiškia kliniškai (nuolatinis troškulys, dažnas noras šlapintis, svorio kritimas, prasta savijauta). 1 tipo CD dažniausiai išsivysto vaikams ar paaugliams, tačiau pasitaiko atvejų, kuomet šis diabeto tipas nustatomas ir vyresniame amžiuje [6].
1922 metais atradus insuliną, 1 tipo CD iš lėtinės nevaldomos ligos tapo iš dalies kontroliuojama ir suvaldoma patologija. Nors šis mokslo pasiekimas labai pagerino ligos prognozę, tačiau ligos valdymas vis dar sukelia didelę medicininę, psichologinę ir finansinę naštą. Vienas iš svarbiausių uždavinių kontroliuojant 1 tipo CD – optimalių priemonių parinkimas. Todėl dažniausiai šios ligos kontrolė yra kompleksiška: tinkamas insulino vartojimas, gyvenimo būdo keitimas bei fizinis aktyvumas.
Norint pasiekti geriausių gydymo rezultato yra ypač svarbus komandinis darbas bei nuolatinis ligos monitoravimas. Dažniausiai 1 tipo CD monitoruojamas atliekant kasdieninius glikemijos matavimus naudojant gliukomačius, tačiau dažnai pasitelkiamas ir informatyvus rodiklis – glikozilintas hemoglobinas (HbA1c), kuris parodo 4-8 savaičių glikemijos kontrolės rezultatą. Tinkama 1 tipo CD kontrolė padeda išvengti arba sumažina ūminiu bei lėtinių diabeto komplikacijų išsivystimo riziką. Sergantiems 1 tipo CD hipoglikemija ir ketoacidozė yra nuolatinės, potencialiai gyvybei pavojingos būklės. Taip pat dėl hiperglikemijos vystosi lėtinės mikrovaskulinės (diabetinė retinopatija, polineuropatija, nefropatija) bei makrovaskulinės (širdies, smegenų, periferinių arterijų bei kitų organų aterosklerozė ir trombozė) komplikacijos [5].
9
9.2 Fizinis aktyvumas
PSO fizinį aktyvumą apibrėžia kaip fizinį judesį, valingai atliktą skersaruožių raumenų, dėl kurių sunaudojama energija [7]. Dažniausiai apibrėžimas ,,fizinis aktyvumas“ yra suprantamas, kaip suplanuoti sportiniai žaidimai, fiziniai pratimai. Tačiau ši sąvoka apima ir namų ūkio darbus, važiavimą dviračiu, vaikščiojimą bei kitą panašią veiklą [8].
Fizinis aktyvumas yra skirstomas į aerobinį ir anaerobinį, priklausomai nuo energijos gamybos sistemos, kuri yra dominuojanti tam tikro fizinio pratimo metu, tačiau dažnu atveju šios sistemos veikia kompleksiškai. Aerobinis fizinis aktyvumas (t.y vaikščiojimas, važiavimas dviračiu, bėgimas, plaukimas) yra apibrėžiamas, kaip pasikartojantis ir besitęsiantis stambių raumenų grupių veiksmas, kurio metu energija yra gaminama naudojant deguonį (aerobiniu) būdu. Pasipriešinimo (jėgos) pratimuose (t.y naudojant svarmenis, savo kūno svorį ar pasipriešinimo gumas) yra aktyvuojama anaerobinė sistema, kurios metu gliukozės oksidacija vyksta be deguonies [9].
Gliukozė yra vienas svarbiausių energijos šaltinių fizinio aktyvumo metu. Jos panaudojimas ženkliai išauga intensyvesnio fizinio aktyvumo metu dėl daugiau suvartojančios vienos raumeninės skaidulos arba daugiau į fizinį veiksmą įsitraukusių skaidulų. Taip pat gliukozės suvartojimas didėja esant ilgiau trunkančiai fizinei veiklai - taip kompensuojamas raumenų glikogeno mažėjimas [8,10]. Be to nustatyta, kad raumenų atsistatymo po fizinio krūvio metu padidėja jautrumas insulinui, dėl ko lengviau atnaujinamos raumenų glikogeno atsargos. Šio proceso mechanizmas iki galo nėra žinomas, tačiau yra manoma, kad gali būti susiję su GLUT4 nešiklių pūslelių perpakavimu [10].
Svarbu paminėti, kad XXI amžiuje visuomenė susiduria su fizinio neaktyvumo problema. Lancet paskelbtuose tyrimuose teigiama, kad fizinis neaktyvumas yra glaudžiai susijęs su pasauliniu mastu išplitusiomis koronarinėmis širdies ligomis, 2 tipo CD, krūties ir storosios žarnų vėžiu. Skaičiuojama, kad 2008 metais fizinis neaktyvumas sąlygojo 5,3 milijonus iš 57 milijonų mirčių pasaulyje. Tokio masto skaičiai leidžia fizinį neaktyvumą lyginti su rūkymo ir nutukimo sąlygotomis mirtimis [11,12].
9.3 Fizinis aktyvumas ir cukrinis diabetas
Dažnai sergantys 1 tipo CD yra linkę įsitraukti į fizinę veiklą. Tai lemia jaunas amžius, profesionalių šia liga sergančių sportininkų pavyzdys, ar noras pagerinti savo sveikatą bei fizinę būklę.
10 Nors 1 tipo CD neturi ryšio su nutukimu bei rezistentiškumu insulinui (kaip 2 tipo CD), tačiau fiziniai pratimai turi teigiamą poveikį lipidų apykaitai, endotelio funkcijai bei jautrumui insulinui [13].
Fizinio aktyvmo teikiama nauda sergantiems CD:
Teisingai pasirinktas fizinis aktyvumas sergantiesiems CD pagerina glikemijos kontrolę, mažina vaistų poreikį, stabilizuoja svorį.
Aerobiniai pratimai lėtina diabetinės periferinės neuropatijos atsiradimą ir progresavimą. Jėgos pratimai didina raumenų ir kaulų masę, mažindami osteoporozės riziką [14].
Dėl hipoglikemijos baimės pacientai dažnai riboja fizinį aktyvumą [15]. Fizinio aktyvumo sąsajos su gliukozės koncetracijos svyravimu kraujyje yra didelis iššūkis pacientams, sergantiems 1 tipo CD. Todėl nuo 1980 metų mokslininkai skiria ypatingą dėmesį gliukozės koncentracijos atsakui į skirtingą fizinio aktyvumo tipą bei trukmę. Nustatyta, kad aerobinis fizinis aktyvumas sukelia gliukozės kiekio sumažėjimą kraujyje, tai gali lemti gyvybei pavojingą hipoglikeminę būklę pacientams sergantiems 1 tipo CD [16]. Taip pat įrodyta, kad didelio intensyvumo (anaerobiniai) fiziniai pratimai turi atvirkštinį efektą: atliekant pratimus trumpą laiko tarpą gliukozės koncentracija kraujyje didėja, todėl atsiranda potenciali hiperglikemijos ir jos komplikacijų išsivystymo galimybė [17]. Tiksliai atsakyti į klausimą kokia forma, trukme bei intensyvumu pacientas turėtų sportuoti, norint tinkamai kontroliuoti gliukozės lygį ir išvengti komplikacijų, yra sudėtinga dėl skirtingo metabolinio atsako. Tačiau svarbu pabrėžti, kad reguliarus ir tinkamai planuojamas fizinis aktyvumas yra svarbus ligos kontrolės veiksnys [20].
Fizinio aktyvumo rekomendacijos sergantiems CD:
Sergantiesiems diabetu rekomenduojamas vidutinio sunkumo ar sunkus fizinis krūvis bent 150 minučių per savaitę, paskirstytas per 3 dienas per savaitę, ne daugiau kaip 2 dienas iš eilės. Sergantieji CD šalia aerobinio fizinio krūvio turėtų atlikti ir jėgos pratimus, bent du kartus, tačiau
pageidautina tris kartus per savaitę. Pradžioje rekomenduojama specialisto konsultacija, vėliau - nuolatinė priežiūra.
CD sergantiesiems turi būti numatyti individualūs fizinio aktyvumo tikslai, o pacientai paskatinti vesti fizinio aktyvumo dienyną.
Pacientai, sergantys širdies ir kraujagyslių ligomis arba turintys išreikštų CD komplikacijų, tačiau norintys intensyviai sportuoti, turi būti apžiūrėti gydytojo, įvertinant sveikatos būklę, galinčią didinti su fiziniu aktyvumu susijusius pašalinius reiškinius. Tokius pacientus rekomenduojama
11 pakartotinai ištirti dėl CD komplikacijų, atlikti elektrokardiogramą, ir esant indikacijoms - krūvio elektrokardiogramą [14].
9.4 Priemonės, padedančios sergantiems cukriniu diabetu sumažinti pavojingų
gyvybei būklių riziką fizinio aktyvumo metu
Sparčiai progresuojant mokslui, išrandamos ir tobulinamos priemonės, siekiančios pagerinti pacientų gyvenimo kokybę bei sumažinti galimas rizikas. Sergantys 1 tipo CD gali naudotis daugybe technologijų: pritaikytomis insulino pompomis, gliukozės monitoravimo sistemomis bei nuolatinio gliukozės stebėjimo įrenginiais. Taip pat yra svarbūs prietaisai, matuojantys ir stebintys širdies ritmą, judėjimo intensyvumą, sunaudotas kalorijas bei nuvažiuotą atstumą [21].
Nuolatiniai gliukozės stebėjimo įrenginiai
Atliktas tyrimas su sergančiais 1 tipo CD bėgikais parodė, kad nuolatinis gliukozės stebėjimo įrenginys padeda nustatyti besimptomę hipoglikemiją ar hiperglikemiją maratono metu ir po jo [22]. Taip pat kiti tyrimai parodė, kad vasaros paauglių, sergančių 1 tipo CD stovykloje, panaudojus nuolatinį gliukozės stebėjimo įrenginį, derinant su angliavandenių vartojimo algoritmu, buvo sėkmingai palaikoma pacientų euglikemija fizinio krūvio metu bei išvengta hipoglikeminių būklių [23]. Nors šis metodas padeda greitai reaguoti į pavojingas būkles, tačiau vis dar turi apribojimų ir trūkumų, todėl yra bandoma derint kelių skirtingų įrenginių veikimą, norint pasiekti geriausią rezultatą pacientams [24].
Insulino pompos
Vienas iš pagrindinių šių prietaisų privalumų – fiziologinio insulino išskyrimo atkartojimas fizinio aktyvumo metu. Tai yra didelis privalumas lyginant su vieną ar du kartus per dieną vartojamomis bazinio insulino injekcijomis, kurios negali užtikrinti pakankamai greitos reakcijos į insulino poreikio pokyčius [25].
Nešiojami stebėjimo prietaisai ir našumo rodikliai
Sergantiems 1 tipo CD, norint išlaikyti euglikemiją yra svarbu tiksliai įvertinti angliavandenių (ypač aukštesnio glikeminio indekso) ir suvartojamų kalorijų kiekio bei energijos sąnaudų fizinio krūvio
12 metu balansą [26]. Naudojantis dabartiniais prietaisais galima įvertinti šiuos parametrus, tačiau yra didelis rezultatų kintamumas dėl poodinės insulinos absorbcijos skirtumų, jautrumo insulinui svyravimo bei kitų metaboliškai skirtingų pacientų veiksnių [27].
Technologijų pažanga leidžia efektyviau kontroliuoti gliukozės kiekį kraujyje atliekant fizinę veiklą, tačiau įrenginius reikia tobulinti norint visiškai pašalinti pacientų hipoglikemijos baimę bei riziką, kuri yra didžiausia kliūtis reguliariai užsiimti fizine veikla. Manoma, kad netolimoje ateityje šių prietaisų vystymosi progresas leis pacientams saugiau ir efektyviau sportuoti [21].
10. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Tiriamieji
Tyrimui atlikti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-MF-165). Visi pacientų duomenys buvo koduojami, kad būtų išsaugotas konfidencialumas. Tyrime dalyvavo 52 asmenys, sergantys 1 tipo CD (36 moterys ir 16 vyrų). Visi pacientai anketas pildė apsilankymo ambulatorijoje metu bei nei vienas pacientas apklausoje dalyvauti neatsisakė. Specialių neįtraukimo kriterijų į apklausą netaikėme.
Tyrimo metodai
1 tipo CD sergančiųjų fizinio aktyvumo tyrimas atliktas 2019 – 2020 metais naudojantis tarptautinio „Litdiane“ tyrimo validuotos anketos dalį apie fizinį aktyvumą. Tiriamieji buvo apklausti pasyviuoju būdu – anketas pildė patys. Atliktas kiekybinis tyrimas, taikant uždaro ir atviro tipo klausimus. Klausimyną sudarė 38 klausimai apie tiriamųjų fizinį aktyvumą, CD bei jo kontrolę. Ligos kontrolės vertinimui naudotos pacientų nurodomos paskutinio HbA1c reikšmės bei per paskutinį mėnesį nustatytos hipoglikemijos. Tyrimas aliktas siekiant išsiaiškinti sergančiųjų 1 tipo CD fizinį aktyvumą ir jo įtaką ligos kontrolei.
13 Statistinių duomenų analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės programą SPSS 27.0. Kiekybiniai kintamiej aprašyti kaip aritmetinis vidurkis bei standartinis nuokrypis V. Tolydaus kintamojo normalumo prielaida, tikrinta naudojant Kolmogorovo - Smirnovo testą.
Jei kintamojo skirstinys tenkino skirstinio normališkumo prielaidą dviejų nepriklausomų grupių kiekybiniams dydžiams palyginti, buvo taikomas Stjudento (t) kriterijus, o daugiau nei dviejų grupių palyginimui - dispersinė analizė ANOVA.
Atitinkamai, kai kintamieji netenkino pasiskirstymo normališkumo sąlygos, buvo taikomi neparametriniai metodai – Mann-Whitney U ir Kruskal-Wallis. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumą vertinome chi kvadrato (χ2) kriterijumi. Prognozei taikytas binarinės logistinės regresinės analizės metodas. Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai reikšmingumo lygmuo p < 0,05.
11. REZULTATAI
11.1 Tiriamųjų kontingentas
Tyrime dalyvavo 52 respondentai: 16 (30,8 %) vyrų ir 36 (69,2 %) – moterys. Tiriamųjų amžiaus V (SN) (vidurkis (standartinis nuokrypis)) buvo 41,7 (11,6) (mediana [25-75 %] 41,0 [32,3-48,8], jauniausias 24, vyriausias – 72) metai. Remdamiesi Student t testu dviem nepriklausomomis imtimis gavome, kad vyrų ir moterų amžius reikšmingai nesiskyrė (p=0,884). Vyrų amžiaus V(SN) buvo 41,4 (14,0) metai, o moterų – 41,9 (10,6) metai. Remdamiesi amžiaus skirstinio tercilėmis išskyrėme 3 grupes: ≤35 metai, 36-45 metai ir >45 metai (pav.) (1 pav.). ≤35 metų amžiaus grupėje buvo 6 (37,5%) vyrai ir 11 (30,6 %) – moterų, 36-45 metų grupėje buvo 3 (18,8 %) vyrai ir 14 (38,9 %) – moterų, >36-45 metų grupėje buvo 7 (43,8 %) vyrai ir 11 (30,6 %) – moterų (×2=2,095, lls=2, p=0,351, remiantis chi-kvadrato (×2) nepriklausomumo testu, lls- laisvės laipsnių skaičius).
14 1 pav. Tiriamųjų amžiaus grupių pasiskirstymas (procentais)
11.2 Sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu fizinio aktyvumo vertinimas
19 (36,5 %) imties respondentų atsakė, kad jie fizine veikla užsiima kartais arba niekada, 11 (21,1 %) – 1-3 k./mėn. arba 1 k./sav., arba 2 k./sav., o 21 (32,4 %) - 3 k./sav. arba 4-5 k./sav. ir dažniau (2 pav.).
2 pav. Tiriamųjų fizinės veiklos dažnis (absoliučiaisiais skaičiais)
3 pav. matome, kad 25 (48,1%) respondentų vienos treniruotės trukmė >60 min. Likusieji 27 (51,9 %) atsakė, kad vienos treniruotės trukmė ≤60min.
33%
33% 34%
Tiriamųjų amžius (pagal amžiaus intervalą)
≤35 36-45 >45 7 12 5 2 4 3 12 7 0 2 4 6 8 10 12 14
Niekad Kartais 1-3k./mėn 1k./sav. 2k./sav. 3k./sav. 4-5k./sav. >5k./sav.
Tiriamųjų fizinės veiklos dažnis
15 3 pav. Tiriamųjų vienos treniruotės trukmė (procentais)
Remdamiesi chi-kvadrato suderinamumo testu (×2=40,5, lls=4, p<0,001) gavome, kad reikšmingai
daugiau respondentų atsakė, jog dažniausia fizinė veikla yra vaikščiojimas (4 pav.): 28 (53,8 %) – vaikščiojimas, 11 (21,2 %) – važiavimas dviračiu, 5 (9,6 %) – šokiai, 4 (7,7 %) – treniruočių salė ir 4 (7,7 %) – kitos veiklos.
4 pav. Tiriamųjų dažniausios fizinės veiklos (procentais)
38 (73,1 %) respondentų teigė, kad per 10 metų jų fizinė veikla reikšmingai arba šiek tiek sumažėjo, 4 (7,7 %) – nepasikeitė, o 10 (19,2 %) – šiek tiek arba reikšmingai padidėjo (5 pav.).
51.9% 38.5%
9.6%
Tiriamųjų fizinio aktyvumo trukmė
≤60 min. 61-119 min. ≥120 min.
53.8% 21.2%
9.6% 7.7%
7.7%
Tiriamųjų dažniausia fizinė veikla
16 5 pav. Tiriamųjų fizinio aktyvumo pasikeitimas per 10 metų (procentais)
6 pav. matome, kad 22 (42,3 %) respondentų dirba lengva sėdimą arba kitą sėdimą darbą, 22 (42,3 %) – lengvą darbą stovint arba lengvą fizinį darbą ir 8 (15,4 %) – sunkų arba labai sunkų fizinį darbą.
6 pav. Tiriamųjų fizinis aktyvumas ir sunkumas dabartiniame darbe (procentais) 21.2%
21.2%
25.0% 17.3%
13.5% 1.9%
Tiriamųjų fizinis aktyvumas ir sunkumas dabartiniame darbe
Lengvas sėdimas Kitas sėdimas darbas
Lengvas darbas stovint arba lengvas fizinis darbas Vidutiniškai sunkus fizinis darbas Sunkus fizinis darbas Labai sunkus fizinis darbas
40.4%
32.7% 7.7%
11.5%
7.7%
Tiriamųjų fizinio aktyvumo pasikeitimas per 10
metų
17 Tiriamųjų fizinio aktyvumo sąsaja su imties charakteristikomis
Atsižvelgiant į respondentų lytį reikšmingai skyrėsi tik dažniausios fizinės veiklos pasiskirstymas. Reikšmingai (p<0,05) vyrų nurodė, kad jie užsiima kita fizine veikla (7 pav.).
7 pav. Tiriamųjų dažniausios fizinės veiklos atsižvelgiant į lytį (procentais)
11.3 Sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu fizinio aktyvumo sąsajos su cukrinio diabeto
kontrole vertinimas
Tiriamųjų paskutinis HbA1c (glikolizinto hemoglobino) ir dabartinio HbA1c pasiskirstymas
8 pav. matome, kad ≤7,0 % HbA1c nustatytas 12 (21,2 %) , 7,1-8,0 % 21 (40,4 %), o ≥8,0 % – 20 (38,4 %) respondentų.
8 pav. Tiriamųjų paskutinio HbA1c grupių pasiskirstymas (procentais) 21.2%
40.4% 19.2%
19.2%
Tiriamųjų paskutinis HbA1c
≤7,0 % 7,1-8,0 % 8,1-9,0 % ≥9 % 43.8% 25.0% 6.3% 0.0% 25.0% 58.3% 19.4% 11.1% 11.1% 0.0% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% Vaikščiojimas Važiavimas dviračiu
Šokiai Treniruočių salė Kitos veiklos
Tiriamųjų dažniausia fizinė veikla
atsižvelgiant į lytį
18 Tiriamųjų paskutini HbA1c ir dabartinio HbA1c vertinimo sąsaja su fiziniu aktyvumu
Remdamiesi Kendall koreliacine analize gavome, kad paskutinis HbA1c neturėjo reikšmingos sąsajos su respondentų fizine veikla, išskyrus dažniausią fizinę veiklą bei vienos treniruotės trukmę. Gavome reikšmingą (×2=8,611, lls=3, p=0,035) sąsają tarp vienos treniruotės trukmės ir paskutinio HbA1c.
4 (36,4 %), kurių HbA1c ≤7 %, 15 (71,4 %), kurių HbA1c 7,1-8,0 %, 4 (40,0 %), kurių HbA1c 8,1-9,0 % ir 2 (20,0 %), kurių HbA1c ≥9 % treniruotė buvo >60 min.
ŠS [95 % PI] (šansų santykis [95% pasikliautinasis intervalas] didesnis 5,25 [1,566-17,601], kad vienos treniruotės trukmė bus >60 min. jei respondento HbA1c bus 7,1-8 % (remiantis prognostine logistine regresine analize).
11.4 Hipoglikemijos sąsajos su didesniu 1 tipo cukriniu diabetu sergančiųjų fiziniu
aktyvumu vertinimas
Tiriamųjų hipoglikeminės būklės per pastarąsias 4 savaites ir lankymasis pas gydytoją dėl CD
1 lentelėje matome, kad 47 (90,4 %) apklaustieji nors kartą per pastarąsias 4 savaites jautė hipoglikemines būkles, 30 (57,7 %) per pastarąsias 4 savaites nustatė žemą glikemiją (<3 mmol/l) ir nejautė jokių simptomų, 48 (92,3 %) per praėjusius metus lankėsi pas gydytoją dėl CD.
Kartai, n (%)
0 1-2 3-4 5-6 7-8 ≥8
Hipoglikemines būkles per pastarąsias 4 savaites jautė (kartai)
5 (9,6) 15 (28,8) 17 (32,7) 7 (13,5) 3 (5,8) 5 (9,6)
Per pastarąsias 4 savaites nustatė žemą glikemiją ir nejautė jokių simptomų (kartai)
22 (42,3) 13 (25,0) 11 (21,2) 2 (3,8) 3 (5,8) 1 (1,9)
Per praėjusius metus lankėsi pas gydytoją dėl CD (kartai)
4 (7,7) 18 (34,6) 17 (32,7) 6 (11,5) 2 (3,8) 5 (9,6)
1 lentelė. Tiriamųjų hipoglikeminės būklės per pastarąsias 4 savaites ir lankymosi pas gydytoją dėl CD pasiskirstymas
19 Tiriamųjų hipoglikeminės būklės per pastarąsias 4 savaites ir lankymosi pas gydytoją dėl CD sąsaja su jų charakteristikomis
Hipoglikeminės būklės per pastarąsias 4 savaites jautimas, per pastarąsias 4 savaites žemos glikemijos (<3 mmol/l) nustatymas ir jokių simptomų nejautimas bei per praėjusius metus lankymasis pas gydytoją dėl CD reikšmingai nesiskyrė, atsižvelgiant į respondentų lytį ir neturėjo reikšmingos sąsajos su jų amžiumi bei lytimi.
Tiriamųjų hipoglikeminės būklės per pastarąsias 4 savaites ir lankymosi pas gydytoją dėl CD sąsaja su jų paskutiniu HbA1c
Hipoglikeminės būklės per pastarąsias 4 savaites jautimas, per pastarąsias 4 savaites žemos glikemijos (<3 mmol/l) nustatymas ir jokių simptomų nejautimas bei per praėjusius metus lankymasis pas gydytoją dėl CD reikšmingai nesiskyrė, atsižvelgiant į respondentų paskutinį HbA1c.
Tiriamųjų hipoglikeminės būklės per pastarąsias 4 savaitės ir lankymosi pas gydytoją dėl cukrinio diabeto sąsaja su jų fiziniu aktyvumu
Šiuo metu užsiėmimas fizine veikla, atsižvelgiant į hipoglikemines būkles per pastarąsias 4 savaites jautimą (×2=30,451, lls=35, p=0,687), per pastarąsias 4 savaites žemos glikemijos (<3 mmol/l) nustatymą ir jokių simptomų nejautimą (×2=37,326, lls=35, p=0,363) bei per praėjusius metus lankymasi pas gydytoją
dėl CD (×2=25,087, lls=35, p=0,892) reikšmingai nesiskyrė.
Vienos treniruotės trukmė, atsižvelgiant į hipoglikemines būkles per pastarąsias 4 savaites jautimą (×2=7,723, lls=10, p=0,656), per pastarąsias 4 savaites žemos glikemijos (<3 mmol/l) nustatymą ir jokių
simptomų nejautimą (×2=10,584, lls=10, p=0,391) bei per praėjusius metus lankymasi pas gydytoją dėl CD
(×2=8,711, lls=10, p=0,56) reikšmingai nesiskyrė.
Dažniausia fizinė veikla, atsižvelgiant į hipoglikemines būkles per pastarąsias 4 savaites jautimą (×2=17,84, lls=20, p=0,598), per pastarąsias 4 savaites žemos glikemijos (<3 mmol/l) nustatymą ir jokių simptomų nejautimą (×2=16,088, lls=20, p=0,711) bei per praėjusius metus lankymasi pas gydytoją dėl CD
20 Per 10 metų fizinio aktyvumo laisvalaikiu pasikeitimas, atsižvelgiant į hipoglikemines būkles per pastarąsias 4 savaites jautimą (×2=17,715, lls=20, p=0,606), per pastarąsias 4 savaites žemos glikemijos (<3
mmol/l) nustatymą ir jokių simptomų nejautimą (×2=13,1, lls=20, p=0,873) bei per praėjusius metus
lankymasi pas gydytoją dėl CD (×2=21,581, lls=20, p=0,364) reikšmingai nesiskyrė.
Kiek fizinio aktyvumo reikia darbe ir kokio fizinio sunkumo yra dabartinis darbas, atsižvelgiant į hipoglikemines būkles per pastarąsias 4 savaites jautimą (×2=31,551, lls=25, p=0,171), per pastarąsias 4 savaites žemos glikemijos (<3 mmol/l) nustatymą ir nejautė jokių simptomų nejautimą (×2=23,83, lls=25,
p=0,529) bei per praėjusius metus lankymasi pas gydytoją dėl CD (×2=27,72, lls=25, p=0,321) reikšmingai
nesiskyrė.
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Naujausi Eurobarometro tyrimo duomenys rodo padidėjusį niekada nesportuojančių ir nesimankštinančių Lietuvos gyventojų skaičių – per keturis metus jis išaugo nuo 46 % (2013 metais) iki 51 % (2017 metais) ir yra didesnis už Europos Sąjungos šalių vidurkį (46 %) [28]. Atlikus šį tiriamąjį darbą ir apibendrinus jo duomenis buvo pastebėta, kad dauguma apklaustųjų, sergančių 1 tipo CD yra pakankamai fiziškai aktyvūs, nors ir serga lėtine metaboline liga (tik 36,5 % apklaustųjų atsakė, kad fizine veikla užsiima kartais arba niekada). Taip pat R. Valintėlienės ir kitų autorių 2012 m. atliktame Lietuvos gyventojų fizinio aktyvumo tyrime nustatyta, kad didžioji respondentų dauguma fiziniu aktyvumu vidutiniškai užsiima mažiau nei 60 minučių vienos treniruotės metu [29]. Iš mūsų apklaustųjų mažiau nei 60 minučių fizinio aktyvumu užsiima 51,9 %. Tačiau vienareikšmiškai teigti, kad sergantieji 1 tipo CD yra aktyvesni už bendrąją populiaciją, negalima. Daug apklaustų asmenų priklauso įvairioms sergančių cukriniu diabetu organizacijoms, kuriose vykdomos aktyvios veiklos, užsiėmimai bei sergantieji patys aktyviai rūpinasi savo liga. Taip pat nemažai autorių naudoja skirtingus vertinimo kriterijus, kurie apsunkina tikslų duomenų palyginimą.
Svarbu paminėti, kad net 67,3 % apklaustųjų atsakė, kad dirba sėdimą arba fiziškai lengvą darbą. Taip pat net 73,1 % respondentų teigė, kad per 10 metų jų fizinė veikla reikšmingai arba šiek tiek sumažėjo. Ateityje tai gali lemti ne tik blogesnę CD, bet ir kitų sisteminių ligų bei būklių kontrolę. Anot PSO, ši mažėjančio fizinio aktyvumo tendencija pastebima ne tik tarp sergančių 1 tipo CD ar kitomis lėtinėmis ligomis, bet ir sveikų žmonių gyvenime [7]. Apžvelgus gautus duomenis pastebima, kad mūsų
21 tirtų pacientų dažniausias pasirinkimas – vaikščiojimas (lengva fizinė veikla). Šis pacientų pasirinkimas dominuoja ir kitų autorių darbuose apie fizinį aktyvumą [30].
Vienas iš mūsų darbo uždavinių buvo nustatyti fizinio aktyvumo sąsajas su 1 tipo CD kontrole. Tyrimo metu nustatėme, kad yra koreliacija tarp HbA1c 7,1 – 8 % ir fizinio aktyvumo trukmės >60 minučių. Vertinant mūsų gautus rezultatus užtikrintai teigti, kad fizinis aktyvumas turi tiesioginę sąsają su ligos kontrole (HbA1c) negalima. A.Kennedy ir kitų autorių 2013 metais atliktoje metaanalizėje buvo analizuota 452 pacientų sergančių 1 tipo CD fizinis aktyvumas ir jo sąsaja su HbA1c. Šioje metaanalizėje kaip ir mūsų tyrime, neginčijamų koreliacijų, kurios patvirtintų tiesioginį fizinio aktyvumo poveikį ligos kontrolei (HbA1c) – nenustatyta. Tai yra siejama su skirtinga pacientų mityba, insulino doze bei gyvenimo būdu. Tačiau autoriai pabrėžia, kad fizinis aktyvumas yra neatsiejama 1 tipo CD valdymo dalis ir turėtų būti pritaikomas kompleksinio gydymo sudėtyje dėl daugybės teigiamų poveikių pacientui [4].
Svarbus aspektas vertininant fizinio aktyvumo sąsajas su 1 tipo CD kontrole yra hipoglikemijos. Nors ir atlikus mūsų tiriamąjį darbą nustatyta, kad net 90,4% pacientų nors kartą per pastarąsias 4 savaites jautė hipoglikemines būkles bei 57,7% pacientų per pastarąsias 4 savaites nustatė žemą glikemiją (<3 mmol/l) ir nejautė jokių simptomų, tačiau reikšmingos didesnio fizinio aktyvumo sąsajos su hipoglikemiju dažniu nenustatėme. Tačiau negalima teigti, kad sergantys 1 tipo CD pacientai fizinio aktyvumo metu neturėtų išlaikyti budrumo dėl galimos hipoglikemijų rizikos. 2015 metais J.E Yardley ir kitų autorių aliktame tyrime, kurio tikslas buvo nustatyti tinkamiausią fizinio aktyvumo lygį sergantiems 1 tipo CD buvo įrodyta, kad šis CD tipas vienas pavojingiausių dėl fizinio aktyvumo metu patiriamų hipoglikemijų [31]. Taip pat ir Amerikos diabeto asociacijos išleistos fizinio aktyvumo gairės sergantiems 1 tipo CD perspėja apie galimą hipoglikemijų pavojų ir nurodo priemones, kaip jų išvengti [32]. Nemaža dalis autorių teigia, kad yra svarbu tirti ne tik fizinio aktyvumo tipą, dažnį bei intensyvumą, bet ir paciento charakteristiką dėl galimo didesnio polinkio į hipoglikemiją [31]. Todėl, norint nustatyti tikslesnius ryšius, reikalingas detalesnis pacientų ištyrimas.
22
13. IŠVADOS
Atliktus šį tiriamąjį apžvalginį darbą ir atsižvelgus į gautus rezultatus, galima daryti tokias išvadas: 1. 1 tipo CD sergantieji yra pakankamai fiziškai aktyvūs – daugiau nei pusė apklaustųjų reguliariai
kiekvieną savaitę užsiima fizine veikla, o tik apie trečdalis pacientų priskiriami fiziškai neaktyviai grupei. Tačiau per pastaruosius 10 metų stebima neigiama fizinio aktyvumo dinamika bei sėslesnis darbo pobūdis.
2. Nustatytos sąsajos tarp ilgiau nei 60 minučių trunkančios fizinės veiklos ir HbA1c, tačiau šių duomenų, patvirtinti teigiamą fizinio aktyvumo poveikį pacientų glikemijos kontrolei, nepakanka. Todėl reikalingos tolimesnės studijos, kurių metų būtų įvertinama daugiau veiksnių susijusių su fiziniu aktyvumu ir ligos kontrole.
3. Nors 90 % apklaustų pacientų patyrė arba nustatė hipoglikeminę būklę per pastarąjį mėnesį, tačiau sąsajų tarp didesnio fizinio aktyvumo ir hipoglikemijų nenustatyta.
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Atlikus tyrimą bei įvertinus gautus rezultatus, galima pateikti kelias praktines rekomendacijas, kaip būtų galima skatinti 1 tipo cukriniu diabetu sergančių asmenų fizinį aktyvumą:
1. Fizinio aktyvumo skatinimo programos pirmiausia turėtų būti orientuotos į fiziškai neaktyvias ar mažai aktyvias pacientų grupes.
2. Multidisciplininės komandos pagalba parengti praktinius ir teorinius užsiėmimus apie fizinio aktyvumo naudą sveikatai bei ligos kontrolei.
23
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Diabetes [Internet]. Who.int. [cited 2021 Apr 23]. Available from: https://www.who.int/health-topics/diabetes
2. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004;27(5):1047–53.
3. Worldwide toll of diabetes [Internet]. Diabetesatlas.org. [cited 2021 Apr 23]. Available from: https://www.diabetesatlas.org/en/sections/worldwide-toll-of-diabetes.html
4. Kennedy A, Nirantharakumar K, Chimen M, Pang TT, Hemming K, Andrews RC, et al. Does exercise improve glycaemic control in type 1 diabetes? A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013;8(3):e58861.
5. DiMeglio LA, Evans-Molina C, Oram RA. Type 1 diabetes. Lancet. 2018;391(10138):2449–62.
6. Atkinson M.A., Eisenbarth, G. S., & Michels, A. W. (2014). Type 1 diabetes. Lancet, 383(9911), 69-82.
7. Physical activity [Internet]. Who.int. [cited 2021 Apr 23]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/physical-activity
8. Jansson E. Hagströmer M, Anderssen SA. Physical activity—new paths and choices in the recommendations for adults. Lakartidningen [Internet]. 2015;112.
9. Batacan RB Jr, Duncan MJ, Dalbo VJ, Tucker PS, Fenning AS. Effects of high-intensity interval training on cardiometabolic health: a systematic review and meta-analysis of intervention studies. Br J Sports Med. 2017;51(6):494–503.
10. Jensen TE, Richter EA. Regulation of glucose and glycogen metabolism during and after exercise: Regulation of glucose and glycogen metabolism in exercise. J Physiol. 2012;590(5):1069–76.
11. Hallal PC, Andersen LB, Bull FC, Guthold R, Haskell W, Ekelund U, et al. Global physical activity levels: surveillance progress, pitfalls, and prospects. Lancet. 2012;380(9838):247–57.
12. Lee I-M, Shiroma EJ, Lobelo F, Puska P, Blair SN, Katzmarzyk PT, et al. Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet. 2012;380(9838):219–29.
24 13. Chimen M, Kennedy A, Nirantharakumar K, Pang TT, Andrews R, Narendran P. What are the health
benefits of physical activity in type 1 diabetes mellitus? A literature review. Diabetologia. 2012;55(3):542–51.
14. A.FIZINIS AKTYVUMAS [Internet]. Diabetasgaires.lt. [cited 2021 Apr 23]. Available from: http://www.diabetasgaires.lt/a-fizinis-aktyvumas.htm?spec=1
15. Brazeau A-S, Rabasa-Lhoret R, Strychar I, Mircescu H. Barriers to physical activity among patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2008;31(11):2108–9.
16. Richter EA, Hargreaves M. Exercise, GLUT4, and skeletal muscle glucose uptake. Physiol Rev. 2013;93(3):993-1017
17. Teich T, Zaharieva DP, Riddel MC. Advances in exercise, physical activity, and diabetus mellitus. Diabetes Technol Ther. 2019;21(S1): S112-22.
18. Petersmann A, Müller-Wieland D, Müller UA, Landgraf R, Nauck M, Freckmann G, et al. Definition, classification and diagnosis of diabetes mellitus. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2019;127(S 01):S1– 7.
19. Thivel D, Tremblay A, Genin PM, Panahi S, Rivière D, Duclos M. Physical activity, inactivity, and sedentary behaviors: Definitions and implications in occupational health. Front Public Health. 2018;6:288.
20. Jendle JH, Riddell MC. Editorial: Physical activity and type 1 diabetes. Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10:860.
21. Colberg SR, Laan R, Dassau E, Kerr D. Physical activity and type 1 diabetes: time for a rewire?: Time for a rewire? J Diabetes Sci Technol. 2015;9(3):609–18.
22. Cauza E, Hanusch-Enserer U, Strasser B, Ludvik B, Kostner K, Dunky A, et al. Continuous glucose monitoring in diabetic long distance runners. Int J Sports Med. 2005;26(9):774–80.
23. Riddell MC, Milliken J. Preventing exercise-induced hypoglycemia in type 1 diabetes using real-time continuous glucose monitoring and a new carbohydrate intake algorithm: an observational field study. Diabetes Technol Ther. 2011;13(8):819–25.
24. Iscoe KE, Davey RJ, Fournier PA. Is the response of continuous glucose monitors to physiological changes in blood glucose levels affected by sensor life? Diabetes Technol Ther. 2012;14(2):135–42.
25. Yardley JE, Iscoe KE, Sigal RJ, Kenny GP, Perkins BA, Riddell MC. Insulin pump therapy is associated with less post-exercise hyperglycemia than multiple daily injections: an observational study of physically active type 1 diabetes patients. Diabetes Technol Ther. 2013;15(1):84–8.
25
26. Brown RJ, Wijewickrama RC, Harlan DM, Rother KI. Uncoupling intensive insulin therapy from weight gain and hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther. 2013;13(4):457–60.
27. Black LE, Swan PD, Alvar BA. Effects of intensity and volume on insulin sensitivity during acute bouts of resistance training. J Strength Cond Res. 2010;24(4):1109–16.
28. Sveikatinamasis fizinis aktyvumas [Internet]. Lrv.lt. [cited 2021 Apr 23]. Available from: https://sam.lrv.lt/lt/veiklos-sritys/visuomenes-sveikatos-prieziura/mityba-ir-fizinis-aktyvumas-2/sveikatinamasis-fizinis-aktyvumas
29. Valintėlienė R, Varvuolienė R, Kranauskas A. Lietuvos gyventojų fizinis aktyvumas, vertinant GPAQ metodu [Internet]. Simplit.lt. [cited 2021 Apr 23]. Available from: http://hi.simplit.lt/uploads/pdf/visuomenes%20sveikata/2012.4(59)/VS%202012_4(59)_Valintelien e.pdf
30. Fizinis aktyvumas - Oficialiosios statistikos portalas [Internet]. Gov.lt. [cited 2021 Apr 23]. Available from: https://osp.stat.gov.lt/lietuvos-gyventoju-sveikata-2020/fizinis-aktyvumas
31. Yardley JE, Sigal RJ. Exercise strategies for hypoglycemia prevention in individuals with type 1 diabetes. Diabetes Spectr. 2015;28(1):32–8.
32. Exercise and Type 1 [Internet]. Diabetes.org. [cited 2021 Apr 23]. Available from: https://www.diabetes.org/healthy-living/fitness/exercise-and-type-1
