CUKRINIO DIABETO SĄLYGOTŲ DIABETINIŲ OPŲ SĄSAJOS SU GYVENIMO KOKYBE, PSICHOLOGINIAIS, SOCIODEMOGRAFINIAIS IR DIABETO KLINIKINIAIS VEIKSNIAIS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Rūta Dubosienė

CUKRINIO DIABETO SĄLYGOTŲ

DIABETINIŲ OPŲ SĄSAJOS SU

GYVENIMO KOKYBE, PSICHOLOGINIAIS,

SOCIODEMOGRAFINIAIS IR DIABETO

KLINIKINIAIS VEIKSNIAIS

2

Disertacija rengta 2008–2012 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Endokrinologijos klinikoje

Mokslinė vadovė

doc. dr. Rita Šulcaitė (Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Konsultantai:

dr. Lina Lašaitė (Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, biologija – 01B)

prof. habil. dr. Gintautas Kazanavičius (Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

3

TURINYS

Santrumpos... 5

Įvadas ... 6

1. Darbo tikslas ir uždaviniai ... 8

2. Literatūros apžvalga ... 9

2.1. Diabetinė pėda ... 9

2.1.1. Pėdos išopėjimų patologinė fiziologija ... 9

2.1.2. Pėdos išopėjimų klasifikacija ... 14

2.1.3. Pėdos išopėjimų rizikos veiksniai... 14

2.2. Gyvenimo kokybė ... 15

2.2.1. Sergančiųjų CD gyvenimo kokybė ... 17

2.2.2. Diabetinės opos ir gyvenimo kokybė ... 18

2.3. Diabetinės opos ir demografinių bei klinikinių veiksnių sąsajos ... 20

2.4. Veiksniai, įtakojantys diabetinių opų išeitis ... 21

2.5. Stresas ir diabetinė pėda ... 22

3. Tiriamųjų kontingentas ir tyrimo metodai ... 28

3.1. Tyrimo imtis ... 28

3.2. Tiriamasis kontingentas ... 29

3.3. Tyrimo metodika ... 29

3.4. Tyrimo metodai ... 31

3.4.1. Tyrimo anketa ... 31

3.4.2. Apžiūra (deformacijų ir opų vertinimas) ... 31

3.4.3. Kraujotakos vertinimas ... 32

3.4.4. Infekcijos vertinimas ... 32

3.4.5. Sensorinių jutimų sutrikimų tyrimo metodai ... 33

3.4.6. Psichologinės būklės vertinimas ... 34

3.4.7. Gyvenimo kokybės vertinimas ... 36

3.4.8. Laboratoriniai tyrimai ... 36

3.5. Taikyti matematinės statistikos metodai ... 37

4. Rezultatai ... 38

4.1. Bendra tiriamųjų bei nustatytų diabetinių opų charakteristika ... 38

4.1.1. Bendra tiriamųjų charakteristika ... 38

4.1.2. Nustatytų diabetinių opų charakteristika, pacientų, sergančių CD ... 39

4.2. Pacientų, sergančių CD sociodemografinių veiksnių (rūkymo, alkoholio vartojimo, gyvenamosios vietovės, šeiminės padėties, išsilavinimo bei partnerių išsilavinimo ir darbo krūvio) įvertinimas ... 42

4.2.1. Pacientų, sergančių CD sociodemografinių veiksnių charakteristikos ... 42

4

4.2.2. Sociodemografinių veiksnių ir įvairių diabetinių opų

sąsajos ... 46

4.3. Diabetinių opų sąsajos su hipoglikemijomis, CD trukme, CD kontrole, bei kitomis CD komplikacijomis ... 51

4.3.1. Hipoglikemijų dažnis tarp pacientų su diabetinėmis opomis ir be jų ... 51

4.3.2. CD komplikacijų dažnis tarp pacientų, su diabetinėmis opomis ir be jų ... 53

4.3.3. CD trukmės, kontrolės, komplikacijų ir įvairaus tipo diabetinių opų sąsajos ... 56

4.4. Gyvenimo kokybės ir psichologinės būklės įvertinimas ... 59

4.4.1. Gyvenimo kokybės palyginimas tarp pacientų, su diabetinėmis opomis ir be jų ... 59

4.4.2. Gyvenimo kokybės analizė, pacientų, su diabetinėmis opomis ... 60

4.4.3. Psichologinės būklės palyginimas tarp pacientų su diabetinėmis opomis ir be jų ... 64

4.4.4. Psichologinės būklės įvertinimas, pacientų, su diabetinėmis opomis ... 65

4.5. Diabetinių opų dinamikos rezultatų įvertinimas po vienerių stebėjimo metų... 67 5. Rezultatų aptarimas ... 78 Išvados ... 87 Praktinės rekomendacijos ... 88 Publikacijų sąrašas ... 89 Bibliografijos sąrašas ... 90 Priedai ... 108

5

SANTRUMPOS

BS – bendros sveikatos vertinimas CD – cukrinis diabetes CRB – C reaktyvinis baltymas EB − emocinė būklė EG − energingumas / gyvybingumas FA – fizinis aktyvumas FS –fizinė sveikata

HbA1c – glikozilintas hemoglobinas GK – gyvenimo kokybė

JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos KMI − kūno masės indeksas

l.l.s. – laisvės laipsnių skaičius n − absoliutus tiriamųjų skaičius p – statistinis reikšmingumas PI – pasikliautinasis intervalas proc. – procentai

PS–psichinė sveikata

PSO – Pasaulio sveikatos organizacija S – skausmas SD – standartinis nuokrypis SE – standartinė paklaida SF − socialinė funkcija SR – santykinė rizika ŠS − šansų santykis

ŠSp − pakoreguotas šansų santykis TDF – Tarptautinė diabeto federacija

VE − veiklos apribojimas dėl emocinių negalavimų VF − veiklos apribojimas dėl fizinių negalavimų χ2

− chi kvadrato kriterijus

6

ĮVADAS

Viena sunkiausių lėtinių cukrinio diabeto komplikacijų, dažniausiai sukelianti paciento neįgalumą bei reikalaujanti didelių gydymo ir tolimesnės paciento priežiūros išlaidų yra diabetinė pėda.

Pagal Pasaulinės Sveikatos Organizacijos apibrėžimą diabetinė pėda – infekcija ir/arba išopėjimas ir/arba giliųjų audinių destrukcija, sukelta neurologinių arba kojų kraujagyslių pakitimų [11].

Įvairūs tyrimai rodo, kad sergantiesiems cukriniu diabetu kasmet nu-statoma nuo 1,3 proc. iki 4,8 proc. naujų pėdos opų, kai bendras pėdos opų dažnis yra 5,3–10,5 proc. [21].

Sergančiąjam cukriniu diabetu vidutiniškai kartą per gyvenimą pėdos išopėjimai atsiranda 15–25 proc. [228]. Tai – dažniausia stacionarizavimo priežastis diabetu sergantiesiems [183] ir galimai lemianti kojų amputacijas [118]. Kiekvienais metais pasaulyje daugiau nei 1 milijonas žmonių, dėl diabetinės pėdos opos, patiria kojos amputaciją [186]. Daugumai žmonių, kurie neteko pėdos, gyvenimas niekada nebebus normalus. Po amputacijos žmogus praranda savarankiškumą, tampa visam gyvenimui priklausomas nuo kitų asmenų, yra priverstas atsisakyti darbo, patiria daug kančių. Esant pėdos išopėjimui pacientai jaučia skausmą, jiems atsiranda nemiga, nuovargis ir ribota judėjimo galimybė, socialinė izoliacija [164], žema savigarba [169], šie pacientai tampa gyvenimo suvaržyti, jaučiasi praradę savikontrolę bei baiminasi dėl ateities [164].

Pėdų išopėjimai yra dažna, rimta ir brangiai kainuojanti cukrinio diabeto komplikacija, bloginanti pacientų gyvenimo kokybę [8, 23, 42, 52, 55, 82, 113, 162, 163, 170, 177, 191, 192, 218, 224], 84 proc. lemianti apatinių galūnių amputaciją ir 2,4 karto padidinanti mirtingumo riziką [65].

Diabeto metu atsirandantys pėdų išopėjimai – aktuali problema visame pasaulyje. 1999 metais tarptautinė diabetinės pėdos darbo grupė priėmė ir išspausdino „Tarptautinį susitarimą diabetinės pėdos klausimais“, kuriame išdėstytos pagrindinės diabetinės pėdos diagnostikos, gydymo, priežiūros ir profilaktikos gairės, kurios yra išverstos į daugiau kaip 20 pasaulio kalbų ir yra atnaujinamos kas du metai.

Įvairiose šalyse atlikti ir atliekami tyrimai, kur nagrinėjama įvairių veiksnių (ligos trukmės, lyties, socialinių veiksnių, gydymo būdo, emocinės būsenos ir kt.) įtaka diabetinės pėdos išopėjimų atsiradimui, opų gijimui bei pacientų gyvenimo kokybei ir emocinei būsenai.

Streso įtaka žaizdų gijimui pradėta nagrinėti palyginus neseniai. 2009 m. atlikta metaanalizė, apibendrinanti mokslinius tyrimus, nagrinėjančius streso (ir streso skatinamų depresijos simptomų) poveikį įvairios etiologijos žaizdų

7

gijimui. Įvertintos tarptautinių 17 tyrimų išvados parodė, kad psichologinis stresas buvo statistiškai reikšmingai susijęs su pablogėjusiu žaizdų gijimu. Tačiau iš jų tik vienas tyrimas nagrinėjo išskirtinai diabetinių opų gijimą. Tyrimai rodo, kad stresas ne tik blogina opų gijimą bet ir skatina jų atsinaujinimą. Stresas sąlygoja didesnį mirtingumą bei blogesnes ligos išeitis. Nuo 1990 metų mokslinis susidomėjimas sergančiųjų cukriniu diabetu gyvenimo kokybės aspektu išaugo [206]. Problematinis klausimas: kurias gyvenimo kokybės sritis labiausiai įtakoja diabetinės opos. Vienų autorių požiūris – diabetinės opos pablogina visas gyvenimo kokybės sritis, kitų – tik fizinę sveikatą.

Dauguma diabetinės pėdos opų yra gydomos ambulatorinėmis sąlygomis pagal sutarimo gairėse rekomenduotą gydymą, kuris vidutiniškai užtrunka 6–14 savaičių [11].

Atlikome literatūros metaanalizę ir nusprendėme, kad tikėtina diabetinės opos eiga priklauso ne tik nuo cukrinio diabeto klinikinės eigos, bet ir nuo psichologinių, sociodemografinių ir kitų veiksnių.

Todėl mes savo darbe iškėlėme išankstinę hipotezę (H1), kad cukrinio

diabeto sąlygotų opų dinamikos sąsajos yra susietos su gyvenimo kokybe, psichologiniais, sociodemografiniais ir kitais klinikiniais diabeto veiksniais.

Darbo mokslinis naujumas

Atlikome perspektyvinį sergančiųjų cukriniu diabetu ir turinčių išopė-jimus pėdose ištyrimą ir vertinimą. Šiame darbe nagrinėjama ne tik klinikinių, psichologinių bei sociodemografinių veiksnių įtaka opų gijimui, bet ir jų eigai, tai yra – jų gerėjimui, blogėjimui ar stabilumui.

Manome, kad mūsų tyrimo rezultatai bus reikšmingi kitų autorių literatūros apžvalgos metaanalizei, jau atliktų mokslinių tyrimų duomenims, susijusiems su diabetinių opų eiga.

8

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Nustatyti ir įvertinti cukrinio diabeto sąlygotų opų dinamikos sąsajas su gyvenimo kokybe, psichologiniais, sociodemografiniais ir kitais klinikiniais diabeto veiksniais.

Uždaviniai:

1. Įvertinti diabeto sąlygotų diabetinių opų sąsajas su sociodemogra-finiais rodmenimis.

2. Įvertinti diabetinių opų sąsajas su kitomis cukrinio diabeto kompli-kacijomis.

3. Įvertinti pacientų gyvenimo kokybę ir psichologinę būklę esant dia-betinėms opoms.

4. Įvertinti perspektyvios diabetinių opų stebėsenos rezultatus po vienerių metų.

9

2. LITERATŪROS APŽVALGA

Kas 30 sekundžių pasaulyje dėl cukrinio diabeto (CD) komplikacijų yra amputuojama pėda, daugiau nei 50 proc. pacientų po pirmosios amputacijos per 4 metus praranda ir antrą koją, tačiau 86 proc. šių komplikacijų galima išvengti. (International consensus of the diabetic foot, May, 1999). Todėl labai svarbu, tiriant sergantįjį cukriniu diabetu įvertinti pėdų pakitimus, numatant galimai gręsiantį pėdų išopėjimą.

2.1.1. Pėdos išopėjimų patologinė fiziologija

Diabetiniai pėdų pakitimai neatsiranda staiga. Tai yra lėtinė diabeto komplikacija, kuriai įtakos turi CD „stažas“, paciento amžius, CD kontrolė. Pagal vyraujantį patologijos procesą diabetinę pėdą galima būtų skirstyti į: neuropatinę (55 proc.), neuroišeminę (34 proc.) ir išeminę (10 proc.) [233].

Neuropatija

Vienas iš pagrindinių mechanizmų, lemiančių diabetinės neuropatijos išsivystymą – poliolinio kelio aktyvacija [4, 32]. Šį kelią aktyvuoja gliukozės perteklius nerve. Gliukozė, veikiama fermentų aldozreduktazės ir sorbitoldehidrogenazės virsta į sorbitolį ir fruktozę. Kaupiantis šiems produktams, sumažėja mioinositolio, reikalingo nervinio audinio laidumui, sintezė. Be to, dėl padidėjusio poliolinio gliukozės metabolizmo pagausėjęs galutinių padidėjusios glikolizės medžiagų kiekis lemia nikotinamido adenino dinukleotido fosfato išeikvojimą, kuris yra reikalingas reaktyvių deguonies formų detoksikacijai bei azoto oksido sintezei. To pasekoje, nervinėse ląstelėse vystosi oksidacinis stresas, išemiją sąlygojanti vazokonstrikcija, dėl ko atsiranda nervinių ląstelių pažeidimas ir mirtis. Hiperglikemija ir oksidacinis stresas prisideda prie patologinės nervinių ląstelių baltymų glikacijos, proteinkinazės C aktyvinimo, ko pasekmė – besivystanti nervų disfunkcija ir išemija [20, 32, 69].

Pasireiškus diabetinei periferinei neuropatijai yra sutrikdoma sensorinė, motorinė ir autonominė nervų funkcijos [32].

30–50 proc. pacientų pasireiškia sensorinė neuropatija [184]. Sensorinė neuropatija yra pagrindinis veiksnys, lemiantis pėdų išopėjimą [128]. Sutrikus sensorinei nervų funkcijai, susilpnėja ar visai išnyksta jutimai. Pacientas nejaučia mechaninių (pvz., svetimkūnių avalynėje, siauros

10

nepritaikytos avalynės spaudimo, padų susižeidimo vaikštant ir kt.), terminių (pvz., vandens temperatūros skirtumo plaunant kojas, neįvertina kaitinimo prietaisų šildant kojas poveikio) bei cheminių (pvz., cheminių preparatų karpoms ar nuospaudoms šalinti poveikio ir kt.) dirgiklių [233].

Klinikiniame darbe diagnozuojant sensorinių jutimų sutrikimus bei numatant riziką pėdos išopėjimams, atliekami šie tyrimai: vibracijos mėginys, adatos dūrio testas, temperatūros jutimo slenksčio tyrimas, spaudimo pojūčio testas, refleksų nustatymas.

Vibracijos mėginys atliekamas 128 Hz kamertonu ar bioteziometru. Šio tyrimo esmė – kiekybiškai nustatomas vibracijos jutimo slenkstis, dirginant odoje esančius receptorius (Meissner ir Pacini kūnelius), atsakingus už vibracijos pojūtį. Tiriama rankų ir kojų dorzalinis paviršius, sąnario srityje. Dažniausiai naudojamos dvi metodikos. Pirmoji pagrįsta tuo, kad slenkstis nustatomas pagal vibracijos jutimo išnykimo momentą – išjungimo arba „OFF“ atsakas. Bioteziometras ar kamertonas pridedamas prie tiriamos vietos, ir ligonis turi nurodyti vibracijos išnykimo momentą. Antroji metodika – „ON–OFF“, t. y. vertinama pojūčio atsiradimas ir išnykimas. Tai atliekama tik bioteziometru. Diabetinė neuropatija nustatoma, kai vibracijos jutimų slenkstis bioteziometru ≥25 [174]. Kamertono parodymai vertinami pagal abiejų šakučių srityje esančias skales nuo 0 iki 8. Tuo momentu, kai pacientas nebejaučia vibracijos, vertinama ties kuria skalės padala būna išsiskyrę trikampiai. Vibracijos jutimų normos nustatytos pagal amžių, pvz., 41–60 metų amžiaus žmonių norma ≥4,0 [111].

Adatos dūrio testas atliekamas Neurotip adata. Tiriamajam sukeliamas skausmo pojūtis, jei pacientas jaučia ir aštrų, ir buka galą – norma [147].

Temperatūros jutimo slenksčio tyrimas atliekamas Tip – Therm lazdele, kuri yra cilindrinė, vienas jo galas metalinis, kitas – plastmasinis. Liečiama vienos ir kitos pėdos dorzalinis paviršius, pacientas turi nuspręsti, kuris galas šaltesnis [229].

Spaudimo pojūčio testas atliekamas Semmes–Weinstein 10 g monofilamentu. Tikrinamos trys ir daugiau pėdos sričių. Monofilamentu reikėtų patikrinti padą I–III–V pirštų pagalvėlių sritis bei analogiškas padikaulių galvučių projekcijas, pėdos vidurio vidinį ir išorinį kraštus, kulno sritį bei pėdos viršų ties pirmu tarpupirščiu. Tą pačią vietą reikia ištirti tris kartus. Reikia atkreipti dėmesį, kad monofilamentu nebūtų tiriamos nuospaudų sritys [3, 147, 148, 233].

Diabetinės neuropatijos nustatymui pėdose paprastai tiriamas Achilo sausgyslės refleksas. Plačiau jutimų sutrikimų tyrimai aprašyti tyrimo metodikoje.

Motorinės nervų funkcijos pažeidimo rezultatas – atskirų pėdos raumenų silpnumas ir atrofija, dėl to deformuojasi kojų pirštai, atsikiša padikaulių

11

galvutės, padidėja pėdos keltis, išryškėja plaktukiniai ir paukščio nagų pirštai. Tokia pėda praranda galimybę remtis į žemę normaliais fiziolo-giniais pėdos atramos taškais, sutrikdoma pėdos biomechanika, o deforma-cijų rėmimosi į žemę ar avalynę vietose dažnai vystosi nuospaudos ir žaizdos [4, 233].

Dėl autonominės neuropatijos pakinta kraujo tėkmės reguliacija, formuojasi arterioveniniai šuntai, plečiasi smulkiosios arterijos bei kojų venos, dėl to atsiranda kojų tinimai, pakinta odos spalva bei jaučiamas karštis. Be to, dėl autonominės neuropatijos sumažėja prakaito liaukas įnervuojančių nervų šaknelių, dėl to mažėja prakaitavimas, sausėja oda, mažėja jos elastingumas, atsiranda įtrūkimai [4].

Dėl diabetinės neuropatijos sąlygoto kolageno glikozilinimo storėja periartikulinės struktūros: sausgyslės, raiščiai, sąnarių kapsulės, to pasekmė – sumažėjęs sąnarių judrumas. Smulkieji pėdos sąnariai absorbuoja eisenos šoką ir sumažina antžeminės jėgos poveikį. Sergant cukralige dėl šių mechanizmų išnykimo dingsta pėdos gebėjimas adaptuotis prie žemės paviršiaus ir absorbuoti šoką, kuris atsiranda, kai kulnas kontaktuoja su žemės paviršiumi ėjimo metu. Padidėjusio spaudimo taškai dažniausiai atsiranda priekinėje pėdos dalyje, tapdami papildomu veiksniu opoms atsirasti [4].

Diabetinės opos gali atsirasti bet kurioj pėdos daly, bet dažniausiai pasitaiko plantariniam paviršiuj. Tai susiję su trauma, kuri atsiranda dėl padidėjusio šios srities spaudimo ėjimo metu. Normaliom sąlygom pėda turi gebėjimą šią apkrovą paskirstyti po visą pėdos paviršių: priekinį, vidurinį ir užpakalinį. Tačiau šis gebėjimas susilpnėja sergant CD, pirmiausia dėl pėdos architektūrinių pokyčių, sąlygotų motorinės neuropatijos bei metabolinių pakitimų kolageno struktūroje. Be to, sergant CD sumažėja Achilo sausgyslės judrumas, dėl ko formuojasi pes equinus deformacija, nukreipdama padidėjusio spaudimo jėgą į priekinę pėdos dalį. Dėl visų šių pokyčių, net ir vaikštant nedidelius atstumus atsiranda didelė rizika audinių pažeidimui. O esant sensorinei neuropatijai, dėvint nepritaikytą avalynę, išnykus skausmo jutimui, pėdos pažeidimo tikimybė stipriai padidėja [41]. Taigi, klinikinė triada, sąlygojanti pėdų išopėjimą: sensorinė neuropatija, pėdos deformacijos, nedidelė pėdos trauma [159].

12

Išemija

Sergantiesiems cukriniu diabetu aterosklerozė ir vidurinio arterijos sluoksnio sklerozė (Moenckeberg sklerozė) yra dažniausiai išsivystančios arterijų ligos [233]. Paprastai pažeidžiamos tibialinė ir peronealinė blauzdos arterijos. Dėl nuolatinės hiperglikemijos atsiranda endotelinių ląstelių disfunkcija ir lygiųjų raumenų ląstelių pokyčiai [231]. Sumažėja endotelio gaminamų vazodilatatorių, dėl to atsiranda vazokonstrikcija. Be to, dėl hiperglikemijos padaugėja tromboksano A2 kiekis, kuris veikia kaip vazokonstriktorius ir trombocitų agregacijos agonistas, sąlygojantis padidėjusią plazmos hiperkoaguliacijos riziką. Taip pat atsiranda kraujagyslių ekstraceliulinio matrikso pakitimai, lemiantys arterijų spindžio stenozę [145].

Moenckeberg sklerozė yra tunica media kalcifikacija, todėl arterijos sienelė tampa rigidiška, tačiau spindis nesusiaurėja. Taigi, šis pažeidimas nesukelia išemijos, tačiau rigidiška arterija labai iškreipia kraujo spaudimo matavimo rezultatus [233].

Įvertinant kojų kraujotaką, būtina atkreipti dėmesį į odos spalvą, jos kitimą pakeliant ir nuleidžiant koją, plaukuotumą, pėdos arterijų pulsą (čiuopiama a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior). Kartais pėdos arterijų pulso gali nepasisekti užčiuopti dėl kojos patinimo ar anatominių arterijos išsidėstymo savybių. Todėl pėdos kraujotaką įvertinti galima portatyviniu Doplerio aparatu, išmatuojant sistolinį spaudimo kojų kraujagyslėse. Kraujotakos sumažėjimą parodo kulkšnelio/žasto indeksas (2.1.1.1 lentelė).

2.1.1.1 lentelė. Kraujotakos įvertinimas

Kulkšnelio/žasto indeksas

Kraujotakos būklė

>1,3 leidžia galvoti apie arterijos kalcifikaciją (Moenckeberg sklerozę) ir kraujagyslių praeinamumui įvertinti yra neinformatyvus

0,9–1,3 maža periferinių kraujagyslių ligos tikimybė

0,5–0,9 patikimai parodo, kad išsivystė periferinių kraujagyslių liga <0,5 kritinis kraujotakos sutrikimas, reikalaujantis skubios pagalbos [68]

Doplerio davikliu išmatuojama: sistolinis kraujo spaudimas ties a. dorsalis pedis arba a. tibialis posterior ir sistolinis kraujo spaudimas a.

radialis srityje. Indeksas skaičiuojamas pagal formulę:

sistolinis kraujo spaudimas čiurnos srityje/ sistolinis kraujo spaudimas žasto srityje=kulkšnelio indeksas [68].

Kulkšnelio/žasto indeksas <0,9 ne tik patikimai parodo periferinių kraujagyslių ligą, bet literatūros duomenimis tai yra ir svarbus

13

nepriklausomas padidėjusio mirtingumo ir sergamumo nuo kardiovaskulinių ligų markeris [27, 88].

Kol kolateralinės kraujagyslės kompensuoja arterinę okliuziją, nejudant simptomų gali ir nebūti, bet kai reikia, kad kraujotaka pagerėtų, pvz., einant, gali atsirasti protarpinis šlubčiojimas. Vėlyvose stadijose atsiranda skausmai ramybės metu, ypač naktimis, o galų gale išopėjimai ir gangrena. Pagal Fontaine skiriamos keturios išemijos stadijos:

I stadija – obliteracinė arterijų liga be klinikinių simptomų, II stadija – protarpinis šlubčiojimas,

III stadija – išeminis skausmas nejudant, nuolatinių skausmų stadija, IV stadija –išopėjimas, gangrena, kritinės išemijos stadija.

Sergantiems CD, periferinės išemijos simptomus gali maskuoti progre-savusi periferinė sensorinė neuropatija ir pacientas gali nesiskųsti protarpiniu šlubčiojimu [190, 233].

Pėdų opos, vyraujant išemijai, dažnai atsiranda pažeidus kojų pirštus (pvz., kerpant nagus, sumušus pirštus), dažniausiai prasideda nuo pirštų galų, dažnai būna skausmingos. Neretai oda atrofiška, išnykęs plaukuotumas, koja šalta [233].

Kraujagyslių pažeidimo rizikos veiksniai – rūkymas, hipertenzija, disli-pidemija, bloga diabeto kontrolė, hiperkoaguliacinė būklė [12, 137].

Infekcija

Diabetinės pėdos infekcija gali manifestuoti paprasčiausia paronichija, onichomikoze, celiulitu, miozitu, abscesu, giliųjų audinių infekcija, septiniu artritu, tendinitu, osteomielitu, nekroze ar gangrena. Infekcija gali būti neskausminga, persistuoti kelias paras, savaites, mėnesius ar greitai progresuoti kelių valandų bėgyje [108]. Infekcijos procesas sergančiojo CD organizme atsiranda daug greičiau nei asmenų, nesergančių CD. Sergančiųjų CD organizme sutrikdomos leukocitų funkcijos: migracija, fagocitozė, intraląstelinis bakteriocidiškumas, chemostazė [44, 233]. Esant infekcijai, amputacijos rizika labai padidėja, todėl labai svarbu gydymą pradėti kuo anksčiau, atsiradus pirmiesiems uždegimo požymiams [233]. Beveik visais atvejais reikalingas žaizdos sutvarkymas, incizija ir drenažas [108].

14

2.1.2. Pėdos išopėjimų klasifikacija

Esant išopėjimams labai svarbu įvertinti opos gylio, kraujotakos būklės ir infekcinio proceso santykį. Tam ilgai buvo naudojama Wagner opų klasifikacija (2.1.2.1 lentelė), tačiau joje nepakankamai įvertinama kraujotakos būklė. Todėl pastaruoju metu dažniau naudojama Teksaso universiteto diabetinių opų klasifikacija (2.1.2.2 lentelė) [233].

2.1.2.1 lentelė. Wagner opų klasifikacija [202, 203]

Stadija

0 Pėdos oda nepažeista. Odos vientisumas tai yra svarbiausias diabetines pėdas nuo opų apsaugantis veiksnys. Gali būti stebimos kaulų deformacijos, pakitę pirštų nagai, sumažėję metatarsalinės pirštų dalys ir Charcot pažeidimas su kaulų išsikišimais. Gali būti hiperkeratozinės žaizdos po ir aplink kaulų deformuotas vietas pėdose

1 Odos paviršinio sluoksnio opa, nepereinanti į gilesnius sluoksnius 2 Opa iki fascijos ar kaulo, nėra absceso ar osteomielito

3 Gili opa, yra abscesas ar osteomielitas 4 Lokali kojos piršto ar pėdos gangrena

5 Gangrena, kai būtina neatidėliotina aukštoji (virš kulkšnies) amputacija

2.1.2.2 lentelė. Teksaso universiteto diabetinių opų klasifikacija [139]

Opos gylis Išemija ir

infekcija 0 1 2 3 Visiškai epitelizuota opa ar ikiopinė patologija Paviršinė opa, nesiekianti sausgyslės, kapsulės ar kaulo Opa, siekianti sausgyslę ar kapsulę Opa, siekianti kaulą ar sąnarį A

Yra infekcija Yra infekcija Yra infekcija Yra infekcija B Yra išemija Yra išemija Yra išemija Yra išemija C Yra infekcija ir išemija Yra infekcija ir išemija Yra infekcija ir išemija Yra infekcija ir išemija D

2.1.3. Pėdos išopėjimų rizikos veiksniai

Vieningos pėdų išopėjimo rizikos įvertinimo sistemos nėra. 2012 m. atlikta sisteminė analizė, kuri apėmė 71 tyrimą, nagrinėjantį pėdų išopėjimo ir per 100 nepriklausomų kintamųjų sąsajas. Literatūros duomenimis pagrindiniai veiksniai, sąlygojantys pėdų išopėjimą: neuropatija, periferinių kraujagyslių liga, pėdų deformacijos, anamnezėje buvusios pėdų opos ar apatinių galūnių amputacijos. Apie amžiaus, lyties, KMI, diabeto trukmės bei kontrolės įtaką opų išsivystymui – duomenys prieštaringi. Taigi, apžvelgus visus tyrimus, absoliučios išvados daryti negalima, kadangi

15

įvairių pėdos išopėjimo rizikos įvertinimo sistemų pagrindiniai kintamieji nors ir yra labai panašūs, tačiau bendras įtrauktų kintamųjų skaičius atskirose vertinimo sistemose labai skyrėsi [120, 121].

Klinikiniame darbe, įvertinant riziką, vieni iš daugiausiai informacijos teikiančių veiksnių – nejautrumas monofilamentui bei vibracijos jutimo sutrikimas [2, 19, 22, 24, 40, 93, 148].

Pasikartojančios opos

Anamnezėje buvusios opos ar amputacijos labai padidina išopėjimo rizikos tikimybę ateityje. Literatūros duomenimis, daugiau kaip 60 proc. pacientų praeityje turėjusių opas per vienerius metus atsiranda nauja opa [142]. Tam yra keletas priežasčių: 1. rizikos veiksniai, sąlygoję pirmąjį išopėjimą ir toliau išlieka; 2. oda ir poodiniai minkštieji audiniai buvusio išopėjimo vietoje pilnai neatsistato, jie yra trapesni ir labiau pažeidžiami; 3. buvusių amputacijų vietose likusios deformacijos yra padidėjusio spaudimo zonos, kurios gali sąlygoti išopėjimą. Be to, buvusios chirurginės procedū-ros sutrikdo normalią eisenos biomechaniką, sąlygoja naujų spaudimo zonų atsiradimą [4].

Pasikartojančias opas nagrinėjo Dubsky ir kt. Į tyrimą buvo įtraukti 93 pacientai ir stebėti 3 metus. 57,5 proc. pacientų pastebėtas opų atsinaujinimas. Nustatyti rizikos veiksniai – plantarinė opos lokalizacija (ŠSp=8,62), HbA1c >7,5 proc. (ŠSp=4,07), osteomielito buvimas (ŠSp=5,17), CRB >5 mg/l (ŠSp=4,27) [47].

2.2. Gyvenimo kokybė

1993 m. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) pateiktame gyvenimo kokybės (GK) (angl. Quality of Life – QoL) apibrėžime nurodoma, kad GK – tai individualus savo paskirties gyvenime vertinimas, kultūros ir vertybių sistemos, kurioje individas gyvena požiūriu, susijęs su jo tikslais, viltimis, standartais ir interesais. Tai plati koncepcija, kompleksiškai veikiama asmens fizinės sveikatos ir psichologinės būklės, nepriklausomybės laipsnio, socialinių ryšių bei ryšių su aplinka [92]. Dauguma šios srities ekspertų pripažįsta, kad toks apibūdinimas yra pernelyg platus, apima daug gyvenimo sferų, tiesiogiai neįtakojamų sveikatos ar jos priežiūros. Todėl medicinoje GK dažniausiai vadinama su sveikata susijusia GK ir nagrinėjama siauresniu aspektu, apimančiu fizinį, psichologinį ir socialinį sveikatos lygmenis, kaip atskiras sritis, įtakojamas asmens patirties, įsitikinimų, lūkesčių ir pojūčių [185]. Bullinger su sveikata susijusią GK apibrėžia kaip sveikatos suvokimo poveikį žmogaus gebėjimui gyventi

16

visavertį gyvenimą [222]. Su sveikata susijusi GK yra neatitikimas tarp sveikatos, kokios mes tikimės ir kokia ji yra. Tai paaiškina, kodėl GK kiekvienas žmogus supranta skirtingai: skiriasi jų lūkesčiai, kurie priklauso ir nuo įgytos patirties sergant, tampančios atskaitos tašku naujoms viltims kitais ligos etapais. To paties žmogaus GK suvokimas, laikui bėgant, kinta (žmogus adaptuojasi). Todėl nebūtinai sunkia liga sergantis žmogus savo gyvenimo kokybę apibūdins kaip blogą [29, 54]. Medicinos mokslo progreso dėka, įmanomas gyvenimo prailginimas, tačiau sergant lėtinėmis ligomis, GK, o ne jo trukmė gali būti svarbesnis gydymo tikslas [179, 234]. Tiriant GK, iš esmės siekiama dvejopos informacijos: apie paciento funkcinę būklę ir jo paties įvertinimo, kaip sveikata įtakoja jo GK [124].

„Gyvenimo kokybės” terminas pirmą kartą pavartotas 1920 m. Pigou knygoje apie ekonomiką ir gerbūvį. Medicininėje literatūroje terminas „gyvenimo kokybė” pirmą kartą paminėtas septintojo dešimtmečio viduryje žurnale „Annals of Internal Medicine”, Elkington straipsnyje „Medicina ir gyvenimo kokybė” [54].

Su sveikata susijusią GK matuoti taikomi įvairūs klausimynai (instrumentai), kurie skirstomi į bendruosius (generinius) bei specifinius [54]. Generiniai instrumentai naudojami populiacijos sveikatai stebėti epidemiologinių tyrimų metu, tačiau tinka ir įvairioms pacientų grupėms tirti bei ivairioms ligoms bei būklėms palyginti. Dėl didesnių naudojimo galimybių šie instrumentai deramai išbandyti esant įvairioms klinikinėms būklėms ir taikyti skirtingoms pacientų grupėms. Jais galima įvertinti nepageidaujamą šalutinį gydymo poveikį – fizinei, psichinei ir socialinei sveikatos būklėms įvertinti ir atspindėti bendrą gydymo poveikį paciento gyvenimui [234]. Specifiniai skiriami kokios nors vienos ligos, būklės (pvz., dusulio, skausmo), funkcijos sutrikimo (pvz., miego, darbingumo) įtakai subjektyviam sveikatos pojūčiui įvertinti [25, 179].

Dažniausiai naudojami bendriniai GK tyrimo instrumentai yra: Medical Outcomes Study 36–Item Short Form (SF–36); Nottingham Health Profile (NHP); Sickness Impact Profile (SIP); Dartmouth Primary care Cooperative Information Project (COOP) Charts; Quality of Well–Being (QWB) Scale; Health Utilities Index (HUI); ir EuroQol Instrument (EQ–5D) [39].

GK vertinti pats populiariausias bendrinis klausimynas yra SF–36 trumpoji forma (angl. Medical Outcomes Study Short Form–36; MOS – SF–

36) [39], sukurtas 1993 m. Ware ir kt. [209]. SF–36 gyvenimo kokybės

klausimyną sudaro 36 klausimai. Šis klausimynas sudarytas taip, kad būtų vertinami bendrieji sveikatos aspektai, tačiau netipiški nei amžiui, nei pacientų grupei. Pabrėžiamos fizinės, socialinės ir emocinės funkcijos. Vertinamos aštuonios gyvenimo kokybės sritys: 1) fizinė funkcija; 2) aktyvumo apribojimas dėl fizinių problemų; 3) skausmas; 4) gyvybingumas;

17

5) socialinė veikla; 6) bendros sveikatos vertinimas; 7) emocinė būklė; 8) veiklos apribojimas dėl psichologinių problemų. Atsakymai vertinami balais, jų suma gali svyruoti nuo 0 iki 100 balų. Kuo didesnis balų skaičius, tuo gyvenimo kokybė yra geresnė. Šios aštuonios gyvenimo sritys jungiamos į dvi sveikatos kategorijas – fizinę ir psichinę. Jas nusako fizinis ir psichinis gyvenimo kokybės komponentai [71]. Tačiau rečiausiai GK tyrimų atlikta besivystančiose šalyse [49, 59, 171].

2.2.1. Sergančiųjų CD gyvenimo kokybė

CD yra viena iš reikšmingiausių lėtinių ligų, neigiamai įtakojančių pacientų GK. Nuo 1990 metų sparčiai išaugo mokslininkų domėjimasis GK tyrimais [206]. Daugiausia sergančiųjų CD gyvenimo kokybės tyrimų atlikta išsivysčiusiose šalyse [56].

Dauguma pasaulyje atliktų tyrimų atskleidė, kad sergančiųjų diabetu GK yra blogesnė nei nesergančių asmenų [74, 75, 87, 150, 213]. Nustatyta, kad sergantiesiems CD, GK blogina komplikacijos [38, 84, 195, 206], ypač makrokraujagyslinės, tokios kaip koronarinė širdies liga [206], hipertenzija [86] bei nekraujagyslinės ligos. Mažiau GK įtakoja mikrokraujagyslinės komplikacijos [206], vyresnis amžius, blogesnė metabolinė kontrolė [176, 187], žemesnis išsilavinimas [84, 207], mažesnės pajamos, bedarbystė, ilgesnė CD trukmė [84], viengungiškas gyvenimas [207], moteriška lytis [84, 94, 208], depresija [38, 72].

Lietuvoje Lina Radzevičienė tyrė 2–ojo tipo CD klinikines būkles, rizikos veiksnius ir GK ligos nustatymo metu [155]. Kristina Aglinskienė nagrinėjo sergančiųjų 2–ojo tipo CD nervinio audinio pakenkimą ir GK [3]. Lina Lašaitė su bendraautoriais vertino sergančiųjų 2–ojo tipo CD emocinės būsenos ir GK sąsajas (gyvenimo kokybei vertinti naudotas PSO Trumpasis gyvenimo kokybės klausimynas (angl. WHO Brief Quality of Life

Questionnaire) su lipidų koncentracija, ligos trukme bei vartojamais vaistais

[102], taip pat sąsajas su somatiniais rizikos veiksniais bei komplikacijomis. Ji nustatė, kad sergantys 2 tipo CD vyrai, kurie turi daugiau komplikacijų, blogiau vertina savo GK [103]. Aldona Mikaliūkštienė, analizuodama 2 tipo CD komplikacijų įtaką pacientų GK (naudota SF–36 trumpoji forma) nustatė CD komplikacijų neigiamą poveikį veiklos apribojimo dėl emocinių negalavimų (ŠSp=5,45), energingumo/gyvybingumo (ŠSp=5,10), psichinės sveikatos (ŠSp=3,41), emocinės būklės (ŠSp=2,73), socialinės funkcijos (ŠSp=1,79) ir fizinės sveikatos (ŠSp=1,79) GK sritims [115].

18

2.2.2. Diabetinės opos ir gyvenimo kokybė

Pasaulyje atlikti moksliniai tyrimai parodė, kad diabetinės opos daro neigiamą įtaką pacientų GK [8, 52, 82, 85, 177, 192] ir padidina infekcijų, kojų amputacijų bei mirčių riziką [177]. Prancūzijos mokslininkų atliktas tyrimas išryškino, kad pacientai su diabetinėmis opomis, savo GK vertina taip pat blogai, kaip ir pacientai, patyrę pirštų ar metatarzalines amputacijas [23]. Tai patvirtina ir JAV atlikto tyrimo duomenys, kuriame pacientų, sergančių CD su opomis GK buvo bloga ir ženkliau nesiskyrė nuo pacientų su diabetinėmis opomis ir sergančių Šarko artropatija ar esant amputuotoms apatinėms galūnėms [218].

Norvegijoje atlikto tyrimo metu vertinta sergančiųjų CD GK. Sudarytos trys tiriamųjų grupės: nesergantys CD (n=5903), sergantys CD tiriamieji su pėdų opomis (n=127) ir sergantys CD, kuriems nebuvo pėdų opų (n=221). Naudotas SF–36 klausimynas. Vertinta lytis, amžius, išsilavinimas, socialinė ir šeiminė padėtis, KMI ir rūkymas. Visas GK vertinimo sritis, taip pat fizinę ir psichinę sveikatą, pacientai su pėdų opomis vertino kur kas blogiau negu CD sergantys pacientai be šios komplikacijos. Ganėtinai didelis skirtumas nustatytas, vertinant šias GK sritis: veiklos apribojimą dėl fizinių negalavimų (p<0,001), fizinio aktyvumo (p<0,001), veiklos apribojimą dėl emocinių negalavimų (p<0,001). Pacientai su pėdų opomis blogiau vertino visas GK sritis, lyginant su nesergančiais CD, ypač: veiklos apribojimą dėl fizinių negalavimų (p<0,001), fizinį aktyvumą (p<0,001), bendrą sveikatą (p<0,001). Daroma išvada, kad sergantieji CD ir esant opoms pėdose buvo labiau nutukę, o GK vertino kur kas žemesniais balais, lyginant su sergančiaisiais CD be opų ir nesergančių CD grupe [162]. Pacientams su diabetinėmis opomis blogesnę GK lėmė blogesnė CD kontrolė, viršsvoris (KMI ≥25 kg/m2_{), kitų CD komplikacijų (retinopatijos,}

nefropatijos), angiopatijos buvimas (kulkšnelio – žąsto indeksas <0,9) bei padidėjęs CRB (>10 mg/l) ir didelės opos (>5 cm2

) [163].

Irane atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo pacientai, sergantys 2 tipo CD su pėdų opomis (90) ir be opų (160) nustatė, kad diabetinėmis opomis sergančiųjų grupėje statistiškai reikšmingai blogesnė GK buvo šiose srityse: fizinio aktyvumo, veiklos apribojimo dėl fizinių negalavimų, veiklos apribojimo dėl emocinių sutrikimų ir socialinės funkcijos, taip pat blogesni suminiai fizinės ir psichinės sveikatos balai bei bendras GK vertinimas (p<0,001). Viengungiškas gyvenimas (p=0,01), viršsvoris (KMI≥25 kg/m2; p=0,01), žemesnis išsilavinimo lygis (p=0,05), kitų komplikacijų buvimas (p=0,0001), blogesnė CD kontrolė (HbA1c ≥8,5; p<0,001), didesnis žaizdos laipsnis (≥3 pagal Wagnerio klasifikaciją; p<0,001) tarp sergančiųjų diabetinėmis opomis lėmė blogesnę GK [224]. Kitas tyrimas, atliktas Irane,

19

kuriame dalyvavo 54 pacientai, sergantys CD ir esant diabetinėms opoms ir 78 pacientai be opų, atskleidė, kad GK opų grupėje statistiškai reikšmingai blogesnė tik fizinio aktyvumo srity (p<0,001). Atskirai vertinant tik moterų imtį su diabetinėmis opomis, nustatyta blogesnė GK fizinio aktyvumo ir skausmo srityse bei blogesnis bendras GK vertinimas (p<0,001) [170].

Malaizijos mokslininkų atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 140 pacientų su diabetinėmis opomis ir 134 kontrolinės grupės pacientai be opų, nustatyta, kad esant opoms statistiškai reikšmingai pablogėja visos GK sritys (p<0,05), tačiau labiausiai balai skyrėsi fizinio aktyvumo bei veiklos apribojimo dėl fizinių negalavimų srityse [113].

Tyrimo, atlikto Ispanijoje duomenimis, diabetinių opų grupėje (n=163) lyginant su kontroline (sergantys CD ir nesant opų) grupe (n=258), GK statistiškai reikšmingai blogesnė visose srityse, įskaitant ir bendrąjį GK balą (p<0,001). Reikšmingiausi veiksniai lėmę gyvenimo kokybės blogėjimą buvo: neuropatija, buvusios amputacijos anamnezėje, bloga metabolinė kontrolė (p<0,001). Moterų GK buvo blogesnė nei vyrų [55].

Brazilijoje atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 15 pacientų, sergančių CD ir esant kojų diabetinėms opoms ir 20 pacientų be opų, nustatyta, kad opų grupėje GK visose srityse buvo blogesnė, tačiau statistiškai reikšmingai blogesni rezultatai buvo tik vertinant fizinį aktyvumą, veiklos apribojimą dėl fizinių negalavimų, socialinę funkciją ir veiklos apribojimą dėl emocinių negalavimų [42].

Prancūzijoje atliktas tyrimas parodė, kad pacientų su diabetinėmis pėdos opomis grupėje (n=239) GK statistiškai reikšmingai (p=0,0001) blogesnė visose srityse lyginant su kontroline be opų (n=116) grupe. Be to, GK buvo blogesnė esant didesniam žaizdos laipsniui pagal Vagnerio klasifikaciją (ŠSp=0,136) ir esant didesniam opų skaičiui (ŠSp=0,365) [191].

Iki šiol Lietuvoje diabetinės pėdos įtaka GK plačiau nenagrinėta.

Gyvenimo kokybę įtakojantys veiksniai

Lietuvoje ir pasaulyje atlikti tyrimai atskleidė, kad moterų GK sergant CD dažnai būna blogesnė nei vyrų [57, 115, 135, 154]. Tai patvirtina ir pacientų su opomis tyrimai [156].

Be to, Norvegijoje atliktame tyrime nustatyta, kad diabetinėmis opomis sergančiųjų GK blogina skausmas [164].

Tyrimas atliktas Tailande, kuriame dalyvavo 80 pacientų su pėdos opomis, nustatė neigiamą ryšį tarp aukštesnės glikemijos lygio nevalgius ir GK (r=–0,30; p<0,05) bei teigiamą ryšį tarp diabeto savikontrolės (apiman-čios dietos žinojimą, fizinių pratimų taikymą, glikemijos matavimus, vaistų vartojimą, pėdų priežiūrą) ir GK (r=0,35, p<0,05) [130].

20

Irane atliktas tyrimas, specialiomis skalėmis vertinantis pacientų ryšį su religija, išryškino, kad religingumas gerina pacientų su opomis psichinę ir fizinę GK (r=0,66 ir 0,59 atitinkamai; p<0,001) [8].

Opų gijimo įtaka gyvenimo kokybei

Pasaulyje atlikta keletas tyrimų, nagrinėjančių diabetinių opų gijimo įtaką GK. Olandų mokslininkai savo tyrime (n=294) atskleidė, kad GK, sugijus opoms pagerėja, ypač fizinio aktyvumo, socialinės funkcijos, veiklos apribojimo dėl fizinių negalavimų srityse bei pagerėja bendras fizinės sveikatos balas (p<0,05) [127]. Norvegijoje atliktame tyrime (n=127) vertintas opų gijimas po 6 mėnesių ir po 12 mėnesių nuo opų atsiradimo. Nustatyta, kad praėjus 6 mėnesiams po opų sugijimo pagerėjo fizinis aktyvumas, bendras sveikatos vertinimas ir socialinė funkcija, o po 12 mėnesių, be pagerėjimo šiose srityse, nustatytas ir veiklos apribojimo dėl fizinių negalavimų bei emocinė būklės pagerėjimas. Tačiau, persistuojančių opų grupėje, stebėtas ženklus socialinės funkcijos pablogėjimas [161]. Anglijos mokslininkai atliko tyrimą, kuriame nagrinėtos pirmą kartą atsiradusių diabetinių opų (n=253) išeitys ir nustatė, kad opai atsinaujinus ar nesugijus per 18 mėnesių GK ženkliai pablogėja [221]. Kanados mokslininkai nustatė, kad pacientų, kurių opos sugyja, GK reikšmingai pagerėja (p=0,04), tačiau vis vien, pacientų su buvusiomis opomis GK yra blogesnė nei pacientų, sergančių CD be komplikacijų ar lyginant su bendra populiacija [66].

2.3. Diabetinės opos ir demografinių bei klinikinių veiksnių sąsajos Norvegijos mokslininkų atliktame tyrime nagrinėti socialiniai sergančiųjų diabetinėmis opomis ypatumai. Lygintos trys tiriamųjų grupės: nesergančių CD (n=5 903), CD su pėdų opomis (n=127), ir sergančiųjų CD, kuriems nebuvo pėdų opų (n=221). Sergančiųjų CD su pėdų opomis grupėje lyginant su CD grupe be diabetinių opų, daugiau buvo vienišų žmonių. Lyginant opų grupę su nesergančių CD grupe – opų grupėje daugiau buvo vyresnio amžiaus žmonių, ypač vyrų, žemesnio išsilavinimo ir nedirbančių. KMI vidurkis didžiusias buvo pacientų su opomis grupėje, atitinkamai – 28 kg/m2, sergančiųjų CD be kojų opų – 27 kg/m2, sveikų grupėje – 25 kg/m2 [162]. Kitas Norvegijoje atliktas tyrimas, kurio metu buvo lyginti socialiniai bei klinikiniai skirtumai tarp tiriamųjų, nesergančių CD (n=63 632), sergančių CD su pėdų opomis (n=155), ir be opų (n=1339) grupių, išryškino, kad lyginant su nesergančių CD populiacija, opos dažnesnės vyresnio amžiaus, žemesnio išsilavinimo, mažiau fiziškai aktyviems

21

vyrams, kurių didesnis KMI, didesnė liemens apimtis, labiau išreikšti depresijos simptomai. Lyginant su pacientais, sergančiais CD be pėdų opų, tiriamieji su opomis turėjo didesnę liemens apimtį, aukštesnį HbA1c, mažesnį fizinį aktyvumą, dažniau buvo gydomi insulinu, jų CD trukmė buvo ilgesnė, jiems dažniau buvo randama mikroalbuminurija, nustatytos akių komplikacijos, anamnezėje buvęs insultas, periferinių kraujagyslių revaskuliarizacija bei apatinių galūnių amputacijos [83].

Moksliniai tyrimai atlikti Irane atskleidė, kad diabetinėmis opomis dažniau serga vyresni kaip 50 metų amžiaus vyrai (p<0,001), priešingai nei tyrime Norvegijoj, mažesnio kūno masės indekso (opų grupėje 63,3 proc. pacientų turėjo viršsvorį, KMI ≥25 kg/m2

, vs 88,1 proc. grupėje be opų; p<0,001), rūkantys (p<0,001), turintys aukštesnį HbA1c bei glikemijos kiekį tyrimo metu (p<0,001). Be to, nustatyta, kad diabetinės opos dažniau atsiranda žemesnio išsilavinimo, vienišiems žmonėms, nors šie požymiai nuo pacientų be opų, statistiškai reikšmingai nesiskyrė [224].

Malaizijoje atliktas tyrimas išryškino, kad pacientai su diabetinėmis opomis (n=140) dažniau buvo vieniši ir žemesnio išsilavinimo vyrai, turintys mažesnes pajamas (p<0,05), su ilgesne CD trukme, dažniau gydomi insulinu (p<0,05), nei pacientai be opų (n=134) [113].

Brazilijos mokslininkų duomenimis diabetinių opų grupėje taip pat nustatyta ilgesnė CD trukmė, bet skirtingai nei kituose panašiuose tyrimuoe šią grupę daugiausia sudarė moterys [42].

Indijoje, naudojant daugiaveiksnės logistinės regresijos modelį. nustatyti svarbiausi rizikos veiksniai pėdų išopėjimams atsirasti: amžius >50 metų (ŠS=6,97, p=0,001), CD trukmė 4–8 metai (ŠS=2,47; p=0,001), >8 metai (ŠS=3,03, p=0,001), gyvenimas kaime (ŠS=0,44; p=0,001), peroralinis hipoglikemizuojantis gydymas (ŠS=2,90; p=0,001), gydymas insulinu (ŠS=9,58, p=0,001), rūkymas (ŠS=0,57; p=0,001) [173].

2.4. Veiksniai, įtakojantys diabetinių opų išeitis

Didžiulės apimties kohortinis tyrimas (n=27 193), atliktas JAV mokslininkų, atskleidė, kad stebimos diabetinių opų gijimo laiko trumpė-jimo tendencijos, t.y., 1988 metais nesugijo 66 procentai opų, 1999 metais šis procentas sumažėjo iki 49%, o 2000 m. iki 32%. Pagrindinė priežastis – pacientai pas specialistą kreipiasi daug anksčiau [110] ir tai rodo, kad diabetinės pėdos priežiūra gerėja. Taigi, labai svarbu anksti nustatyti atsirandančias opas bei koreguoti veiksnius, kurie gali sąlygoti opų klinikinę eigą.

JAV mokslininkai, ištyrę daugiau kaip 31 000 pacientų su diabetinėmis opomis pasiūlė tokį prognostinį modelį: opos ≤2 cm² ploto, ≤2 mėnesių

22

senumo, su ≤2 laipsniu (tyrime naudota CHS klasifikacija, kur 2 laipsnio opa vertinama kaip pilnas odos ir poodinio audinio pažeidimas) turi didesnę tikimybę sugyti [109].

Kitame JAV mokslininkų atliktame tyrime pastebėta, kad opų gijimą galima prognozuoti skaičiuojant opos pločio mažėjimą per pirmą savaitę. Opos pločio sumažėjimas ≥15% per pirmą savaitę ar ≥60% per ketvirtą savaitę sąlygojo 68 ir atitinkamai 77% opų pilną sugijimą per 16 savaičių, lyginant su tais pacientais, kurių opos nesumažėjo iki tokio lygmens, pastarųjų opos sugijo tik 31 ir 30% pacientų [101].

Pasaulyje atliktų tyrimų duomenys apie veiksnius, sąlygojančius opų nesugijimą, skirtingi. Dažniausiai atliekamuose moksliniuose tyrimuose nesugijusios opos buvo susijusios su ilgesne opų trukme, blogesne CD kontrole, didesniu opų dydžiu bei gyliu, odos sukietėjimu, blogesne galūnių kraujotaka, neuropatija, neuroišemija, šarko neuroartropatija, diabetine nefropatija bei vyresniu pacientų amžiumi [10, 58, 105, 125, 138].

Anglijos mokslininkų 18 mėnesių trukmės studija (n=253) parodė, kad pacientų su opomis mirtingumą labiausiai įtakoja vyresnis amžius (ŠSp=1,07), mažesnis HbA1c (ŠSp=0,37), išemija (ŠSp=2,74) ir depresija (ŠSp=2,51). Svarbiausias veiksnys, lemiantis galūnių amputaciją, buvo opos sunkumas (pagal Teksaso klasifikaciją; ŠSp=3,18), o su rekurentinių opų atsiradimu susijusios tik mikrovaskulinės komplikacijos (ŠSp=3,34) [220]. Po penkerių stebėjimo metų diabetinių opų grupėje mirė 36,4 proc. pacientų, o depresija mirtingumą padidino du kartus (ŠSp=2,09) [219]. Be to, Tailando mokslininkai nustatė, kad mirtingumą didina buvusios pėdų opos anamnezėje. Po beveik 44 mėnesių stebėjimo mirtingumas buvo didesnis tarp pacientų, kurie anamnezėje atžymėjo pėdų opas (ŠSp=3,51, p=0,04) [89].

2.5. Stresas ir diabetinė pėda

Stresas – universalus (nespecifinis) organizmo reagavimas į būtinybę prisitaikyti (Hans Selye) [129]. Stresas gali vesti prie neigiamų emocijų, tokių kaip nerimas ir depresija (psichologinis atsakas į stresą), ko pasekoje atsiranda fiziologiniai pokyčiai ir/arba pacientų elgesio sutrikimai, kas nulemia blogesnes ligos pasekmes. Psichologinis stresas atsiranda, kai individui iškylantys aplinkos poreikiai viršija jo ar jos galimybes prisitaikyti [33].

Stresas gali veikti dviem keliais: 1) gali būti tiesiogiai stimuliuojama hipotalamo – hipofizės – antinksčių ašis, ko pasekoje atpalaiduojami hipofi-zės ir antinksčių hormonai, 2) netiesioginis poveikis, kuris atsiranda neigia-moms emocijoms veikiant fiziologinius procesus ir/ar skatinant paciento

23

žalingus įpročius, tokius kaip rūkymą ar alkoholio vartojimą [60, 197]. Taigi, streso pasekoje, aktyvuojant hipotalamo – hipofizės – antinksčių ašį, išsiskiria taip vadinami „stresiniai hormonai“: adrenokortikotropinis hormonas, augimo hormonas, kortizolis, prolaktinas ir katecholaminai. Beveik visos imuninės sistemos ląstelės turi receptorius bent vienam ar visiems šiems hormonams. Imuninės sistemos moduliacija dėl šių hormonų poveikio gali vykti dviem keliais: tiesiogiai, prisijungiant šiems hormonams prie ląstelės paviršiuje esančių receptorių arba netiesiogiai, sutrikdant citokinų, tokių kaip gama – interferono, interleukino – 1, interleukino – 2, interleukino – 6 ir tumoro nekrozės faktoriaus gamybą. Citokinai turi daug funkcijų ir veikia daugelį ląstelių taikinių [140, 212]. Vieni svarbiausių “stresinių hormonų” – gliukokortikoidai, jie silpnina matrikso gamybą išreguliuodami transformuojančio augimo faktoriaus – beta receptorius, slopina kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus gamybą ir sutrikdo angiogenezę [166], mažina vietinių audinių į insuliną panašaus augimo faktoriaus – I kiekį, dėl ko sutrikdoma fibroblastų funkcija [17], sutrikdo neutrofilų ir makrofagų funkcijas, dėl ko sustiprėja prouždegiminių citokinų gamyba [178], mažina interleukino – 1, TNF ir PDGF (trombocitų augimo faktoriaus) gamybą [45]. Ryšys tarp centrinės nervų sistemos ir imuninės sistemos abipusis. Pavyzdžiui, interleukinas – 1, skatina kortikoliberino gamybą, o pastarasis veikia į HPA ašį ir padidina streso hormonų kiekį. Be to, limfocitai taip pat gali sintetinti tokius hormonus, kaip AKTH, prolaktiną ir augimo hormoną [214].

Žaizdos gijimas yra kaip kaskada – pradinėse stadijose dėl trombocitų aktyvacijos atsiranda vazokonstrikcija ir kraujo koaguliacija, išsiskiria trombocitų augimo faktoriai (PDGFs), kurie yra svarbūs angiogenezei, aktyvuotos parenchimos ląstelės išskiria įvairius chemoatraktantus, kurie į žaizdos vietą pritraukia neutrofilus (neutrofilai išvalo bakterijas) ir makrofagus (fagocituoja bakterijas ir gamina citokinus, kurie stimuliuoja fibroblastų augimą), fibroblastai sintezuoja ekstraceliuliarinę matriksą (ECM), kuri formuoja pažeistus audinius pakeičiantį randą, o leukocitai migruoja per kraujagyslių sienelės endotelį į žaizdos vietą ir gamina įvairius citokinus ir chemokinus, kurie toliau veikia kaip chemoatraktantai, padedantys ląstelėms migruoti į žaizdos vietą. Vėliau – proliferacijos fazėje vyksta ląstelių replikacija, audinių regeneracija ir kapiliarų augimas. Taigi, žaizdos gijimo kaskados galutinių stadijų sėkmė priklauso nuo pradinių veiksnių. Taip galima paaiškinti padidėjusio kortizolio įtaką žaizdų gijimui [215].

Imuninė sistema atlieka raktinę rolę pradinėse šios kaskados stadijose. CXC – chemokino ligandas – 8 (CXCL8) ir prouždegiminiai citokinai, tokie kaip interleukinas – 1 ir tumoro nekrozės faktorius yra pagrindiniai

veiks-24

niai, jie padeda apsisaugoti nuo infekcijos ir paruošia pažeistą audinį atstatymui, aktyvuodami fagocitus. Be to, citokinai reguliuoja fibroblastų ir epitelinių ląstelių sugebėjimą remodeliuoti pažeistą audinį. Interleukinas – 1 reguliuoja metaloproteinazių, kurios yra svarbios žaizdos remodeliacijai, produkciją, atsipalaidavimą ir aktyvaciją, reguliuoja fibroblastų chemotaksį ir kolageno produkciją, taip pat stimuliuoja kitų žaizdos gijime svarbių citokinų, įskaitant IL–2 , IL–6 ir CXCL8, gamybą [215]. Stresas pažeidžia uždegiminių citokinų gamybą ir leukocitų, migruojančių į žaizdos vietą aktyvaciją, dėl to sulėtėja žaizdos gijimas [61, 77, 96, 141].

Depresija ir nerimas ne tik didina kortizolio lygį, [67, 153, 193], bet ir sumažina nervinio audinio ir imuninės sistemos jautrumą gliukokortikoidams [117] bei mažina specifinį ir nespecifinį ląstelinį ir humoralinį imunitetą [79, 116], to pasekoje gali užsitęsti infekcijos trukmė ir žaizdų gijimas.

Eksperimentinės studijos su pelėmis, išryškino, kad streso poveikyje žaizdų gijimas apie 27 procentus tampa lėtesnis. Pelių, kurios buvo veikiamos streso, žaizdose buvo stebima mažesnė leukocitų infiltracija, serume stebėta daugiau kaip keturis kartus didesnė kortikosterono koncen-tracija. Užblokavus gliukokortikoidų receptorius, žaizdų gijimas buvo panašus kaip ir kontrolinės grupės pelių [141].

Tyrimai rodo, kad neigiamos emocijos, tokios kaip nerimas ir depresija, didina interleukino – 6 kiekį, kuris skatina C reaktyvinio baltymo (CRB) gamybą kepenyse ir tokiu būdu palaiko uždegimą [62, 146]. Be to, lėtinis stresas susijęs su priešlaikiniu imuninės sistemos ląstelių brendimu – streso paveiktų individų serume randamas mažesnis telomerazės aktyvumas bei trumpesnis telomero ilgis, dėl ko trumpėja ląstelių gyvavimo laikas [180].

Atliktų tyrimų duomenimis, stresas sukelia hipoksiją žaizdoje, o tai – papildomas patogenetinis veiksnys, lėtinantis žaizdų gijimą [46].

Be to, pacientams, kuriems yra nustatytas nerimas, lyginant su sveikais, randama mažesnė limfocitų proliferacija bei IL–2 produkcija [99, 100].

Netiesioginiai psichologiniai veiksniai, bloginantys žaizdų gijimą – nesirūpinimas savimi, blogas miegas bei prastesnis apetitas – mažina anabolinę endokrininę funkciją, dėl ko lėtėja žaizdų gijimas [61, 197]. Be to, miego sutrikimai sutrikdo makrofagų ir limfocitų funkcijas bei chemokinų (pvz., IL–1 ir IL–2) sekreciją [80].

Pirmasis tyrimas, tyrinėjantis streso poveikį žaizdų gijimui, buvo atliktas moterims, kurių sutuoktiniai sirgo Alzheimerio liga. Žaizdos buvo padarytos eksperimento metu. Lygintas šių moterų žaizdų gijimas su jų amžiaus moterimis, kurios neturėjo lėtinio streso. Paaiškėjo, kad slaugančioms Alzheimeriu sergančius sutuoktinius, žaizdos gijo 24 procentais ilgiau. Joms taip pat stebėtas mažesnis interleukino – I beta kiekis [96]. Kitas, tyrimas

25

buvo atliktas studentams odontologams, kuriems buvo padarytos žaizdos kietajame gomuryje t.y. pirmoji žaizda – vasaros atostogų metu ir antroji – prieš sesiją. Pastebėta, kad prieš sesiją padarytos žaizdos gijo 40 procentų lėčiau. Šiuo atveju stebėta 68 procentais mažesnė interleukino – I beta mesendžerio RNR produkcija [112].

Keletas tyrimų išryškino, kad didesnė baimė ar distresas prieš operaciją, lemia blogesnes pooperacines išeitis, ilgesnę hospitalizaciją, daugiau pooperacinių komplikacijų ir didesnį rehospitalizacijos dažnį [97]. Be to, pacientų, kurie prieš operaciją turėjo didesnį nerimo lygį, buvo mažesnis interleukino – I kiekis, o specifinės emocijos, tokios kaip nerimas dėl opera-cijos sumažino matrikso metaloproteinazės – 9 (reikalingos žaizdos remode-liacijai) kiekį [26].

Cole–King ir bendraautoriai, įrodė, kad pacientų, kuriems labiau išreikšti nerimo bei depresijos simptomai (naudota HAD skalė), eksperimento metu padarytų žaizdų gijimas lėtesnis [36].

2009 m. atlikta metaanalizė, kuri apibendrino visus klinikinius tyrimus, nagrinėjančius streso poveikį žaizdų gijimui. Atlikti 22 tyrimai, kuriame dalyvavo 1226 pacientai. 17 iš šių tyrimų metu psichologinis stresas buvo statistiškai reikšmingai susijęs su pablogėjusiu žaizdų gijimu [205].

Sergant CD, depresija – nereta problema [151], ir ji pasitaiko dažniau nei bendroje populiacijoje [1, 95, 136, 157, 167, 188, 189].Tyrimo duomenimis depresija yra nustatoma nuo 11 procentų [9], o kai kurių autorių duome-nimis net iki 36 procentų pacientų [50]. Pastebėta, kad depresija dažniau pasireiškia moterims [165, 182]. Atsiradusi depresija ne tik pablo-gina pacientų GK [5, 63, 172, 196], bet ir skatina CD komplikacijų atsiradimą [107], bei sąlygoja blogesnes ligos išeitis ar mirtingumą [48, 81, 106, 181, 219, 220] ir didina išlaidas, skirtas sveikatos priežiūrai [201].

Ryšys tarp cukraligės ir depresijos – abipusis. Atlikti tyrimai rodo, kad depresija ne tik dažnesnė pacientams, sergantiems CD, bet ji yra ir rizikos veiksnys cukraligei atsirasti [76]. Mezuk su bendraautoriais atliko meta-analizę, kurioje nustatė, kad depresija 60 procentų padidina CD riziką (RR– 1,6) [114].

JAV atliktas kohortinis tyrimas, kuriame dalyvavo 531 937 pacientai ir kurio stebėjimo laikotarpis truko 4 metus parodė, kad diagnozuota depresija 33 procentais statistiškai reikšmingai padidina riziką didelėms amputa-cijoms, tuo tarpu reikšmingo ryšio tarp mažų amputacijų ir depre-sijos nenustatyta [216].

Sergant CD ir atsiradus pėdos išopėjimams įvairaus lygio depresiniai simptomai nustatomi daugiau negu pusei pacientų [168]. Kai kurių tyrimų duomenimis, esant pėdos išopėjimams, pacientų psichologinė būklė yra blogesnė nei esant galūnės amputacijai [30].

26

Irano mokslininkų atliktas tyrimas atskleidė, kad depresija pasireiškia beveik pusei diabetinėmis opomis sergančių pacientų (naudota Beko skalė), dažniau vyresnio amžiaus pacientams, vedusiems bei turintiems mažesnes pajamas ir išsilavinimą bei ilgiau sergantiems CD, esant daugiau CD komplikacijų [225].

12 studijų metaanalizė, kurios tikslas buvo nustatyti depresijos ir CD komplikacijų ryšį, parodė, kad depresija statistiškai reikšmingai dažnesnė esant diabetinėms komplikacijoms, tame tarpe ir polineuropatijai [43].

Neuropatija, įrodytas diabetinės pėdos rizikos veiksnys, susijęs su didesne bendrojo distreso rizika, kuris sukelia specifinį emocinį atsaką, įskaitant baimę dėl išopėjimo pasekmių bei pyktį sveikatos priežiūros specialistams [198, 200]. Į klausimą, kas atsiranda pirmiau, depresija ar pėdos išopėjimas, atsako tyrimas, atliktas 2008 m., kuriame dalyvavo 338 pacientai. Tyrimo pradžioje buvo įvertintas neuropatijos sunkumas bei depresijos simptomai. Po to, pacientai buvo stebimi po 9 ir po 18 mėnesių. Pastebėta, kad pacientų, kuriems tyrimo pradžioje nustatyta sunkesnio laipsnio neuropatija, atitinkamai buvo labiau išreikšti ir depresijos simptomai, be to, tyrimo eigoje pastarieji ir toliau ryškėjo. Pagrindinis požymis, labiausiai susijęs su depresija, buvo nestabilumas. Taigi, manoma, kad DPN yra rizikos veiksnys depresijai, kadangi DPN didina nestabilumą ir stiprina skausmą bei mažina paciento dienos aktyvumą [199].

Lietuvoje sergančiųjų CD emocinę būklę nagrinėjo Lašaitė su bendraautoriais, o emocinei būklei vertinti naudota Nuotaikos profilio skalė (NPS, angl. Profile of Mood State). Tyrime dalyvavo 53 sergantys 2–ojo tipo cukriniu diabetu ir 56 sveiki asmenys. Rezultatų duomenimis – sergančiųjų 2–ojo tipo CD vyrų bendrosios emocinės būklės rodikliai buvo blogesni nei kontrolinės grupės. Sergančiųjų 2–ojo tipo CD moterų ir kontrolinės grupės tiriamųjų bendrosios emocinės būklės rodikliai nesiskyrė. Moterų, sergančių 2 tipo CD, emocinė būklė buvo žymiai geresnė, nei vyrų [102]. A. Mikaliūkštienė atliko tyrimą emocinei pacientų būklei įvertinti ir apklausė 1022 sergančiuosius 2–ojo tipo CD (372 vyrus ir 50 moterų), naudojant HAD skalę. Analizuota pacientų, sergančių 2–ojo tipo CD GK ir emocinės būsenos (depresinės būsenos ir nerimo) skirtumai ir ryšys su ligonio (lytis, amžius, šeiminė padėtis, išsilavinimas, socialinė grupė, KMI, rūkymas) ir ligos (CD trukmė, komplikacijos, gydymo būdas, hipertenzija, mitybos įpročių ir fizinio aktyvumo pokyčiai, nustačius CD) veiksniais. Nustatyta, kad vyriška lytis, aukštesnis išsilavinimas, priklau-symas vedusių, išsiskyrusių ir našlių grupei palyginti su viengungiais mažino depresiją, o amžius, priklausymas tarnautojų ir neįgaliųjų grupei – didino depresiją. Vyriška lytis ir priklausymas našlių grupei mažino, o amžius, priklausymas tarnautojų grupei – didino nerimą. Depresinę būseną

27

skatino: ligos trukmė (ŠSp; 1,69–3,58), komplikacijos (ŠSp=1,54), hipertenzija (ŠSp=1,8) peroralinis gydymas (ŠSp=3,71) ir gydymas insulinu (ŠSp=4,08). Depresinę būseną mažino mitybos pasikeitimas susirgus cukriniu diabetu. Nerimo būseną didino peroralinis gydymas, o gydymas dieta, mitybos pasikeitimas susirgus CD (ŠSp=0,24) – mažino [115].

28

3. TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS IR TYRIMO METODAI

Literatūros duomenimis, nurodoma, kad CD sergančiųjų tarpe diabetinės pėdos išopėjimų paplitimas siekia 1,3–4,8 procentus proc. [21]. Tačiau mūsų tyrimo imties tūrio nustatymui šie duomenys nebuvo tikslingi.

Pilotinio tyrimo metu nustatėme, kad po vienerių metų stebėjimo diabetinių opų būklė pablogėjo 20 procentų pacientų lyginant su pagerė-jusiomis opomis.

I rūšies (α) klaida 0,05, testo stiprumas nustatytas 0,9, o II rūšies klaida 0,1, dėl to reikšmių skirtumai vertinti kaip reikšmingi. Tuomet paskaičiuotas imties tūris.

Minimalus tyrimų skaičius apskaičiuojamas pagal formulę:

2 2 2   z s n

n – atvejų skaičius atrankinėje grupėje

z – koeficientas, pasirinktas iš Stjudento pasiskirstymo lentelių, kai patikimumas 95 proc. (p=0,05), z=1,96

s – imties standartinis nuokrypis, vadovaujantis mūsų atliktu pilotiniu tyrimu – 20

Δ (delta) – generalinės aibės vidurkio įvertinimo tikslumas (maksimali absoliutinė paklaida, numatyta tyrinėtojo). Absoliutinę paklaidą pasirin-kome 4.

Įstatę į formulę reikšmes gauname:

2 2 2 4 20 96 , 1   n

29

3.2. Tiriamasis kontingentas

Viso ištirti 196 20–86 metų amžiaus Lietuvos gyventojai. Tyrimas buvo vykdomas LSMU Endokrinologijos klinikoje. Tirti pacientai, sergantys CD, kurie buvo stacionarizuoti Endokrinologijos klinikoje.

Atsitiktinės tikslinės atrankos būdu buvo sudaryta tiriamoji grupė, kurios tikslingumo kriterijumi pasirinkome opas, kurios pagal Wagner klasifikaciją (3.2.1 lentelė) neviršytų trečio laipsnio. Šią grupę sudarė 98 pacientai.

3.2.1 lentelė. Wagner klasifikacija

Stadija

0 Pėdos oda nepažeista.

1 Odos paviršinio sluoksnio opa, nepereinanti į gilesnius sluoksnius 2 Opa iki fascijos ar kaulo, nėra absceso ar osteomielito

3 Gili opa, yra abscesas ar osteomielitas 4 Lokali kojos piršto ar pėdos gangrena

5 Gangrena, kai būtina neatidėliotina aukštoji (virš kulkšnies) amputacija

Kontrolinę grupę pasirinkome taip pat atsitiktinai ir tiksliniai. Jų sudarymo pagrindiniai kriterijai, siekiant homogeniškumo, buvo: patvirtinta cukrinio diabeto diagnozė, diabeto sąlygotos opos nebuvimas, artimi tiriamiesiems CD trukmė ir glikozilinto hemoglobino rodiklis.

Dauguma atsitiktinai atrinktų tiriamųjų sirgo 2 tipo CD ir tik du atvejai – 1 tipo CD. Tai negalėjo įtakoti imties reprezantatyvumo.

Pacientai, kuriems nustatyta kritinė išemija (kulkšnelio – žasto indeksas <0,5), į tyrimą nebuvo įtraukiami.

3.3. Tyrimo metodika

Visi pacientai buvo tiriami savanoriškai. Tiriamieji pasirašė sutikimą dalyvauti tyrime. Šiam moksliniam tyrimui atlikti gautas Kauno regiono Biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas (Nr. BE–2–2, 2008 01 09). Tyrimas buvo atliekamas 2008–2012 metais.

Visi pacientai, diabetinių opų grupėje, buvo gydyti pagal standartinę opų gydymo metodiką. Pacientai su opomis užpildė tyrimo anketą, jų pėdos buvo apžiūrimos vertinant deformacijas, opų būklę, ir įvertinta: kraujotaka, infekcijos buvimas, sensorinių jutimų sutrikimai, psichologinė būklė, gyvenimo kokybė bei laboratoriniai tyrimai. Kontrolinės grupės pacientai pildė tokią pačią tyrimo anketą, jiems buvo vertinta psichologinė būklė, gyvenimo kokybė bei laboratoriniai duomenys.

30

Pacientai su pėdos opomis buvo stebėti vienerius metus. Po vienerių metų stebėsenos šios grupės pacientams buvo vertintos opų išeitys ir sudarytos 3 grupės: pagerėjusių opų (n=52), pablogėjusių (n=14), stabilių opų (n=21). Tokiu būdu nagrinėjome 3 grupes ir lyginome su pradiniu tašku. Taip pat po vienerių metų buvo įvertintas naujų opų atsiradimas. Stebėseną pilnai baigė 87 pacientai iš 98. 3 pacientai stebėsenos nebaigė, 8 pacientai mirė. 16 iš 87 pacientų atsirado naujos opos. Tyrimo schema pateikta 3.3.1 paveiksle.

3.3.1 pav. Tyrimo schema

Pagerėjusios opos laikytos tos, kurios pilnai sugijo ar kurių dydis sumažėjo daugiau kaip 50 procentų, ar pagerėjo opos gylis pagal Teksaso klasifikaciją, stabilios opos – tos, kurių dydis nesikeitė ir jos nepagilėjo

Pacientų su opomis grupė (n=98) 1. Tyrimo anketa 2. Psichologinė būklė 3. Gyvenimo kokybė 4. Laboratoriniai tyrimai 5. Apžiūra 6. Kraujotakos įvertinimas 7. Infekcijos įvertinimas 8. Sensorinių jutimų sutrikimų įvertinimas

Pagerėjusių opų grupė (n=52)

Pablogėjusių opų grupė (n=14) Stabilių opų grupė

(n=21)

Naujos opos (n=16)

Momentinis tyrimas Perspektyvinis tyrimas

Po 1 metų (n=87)

Kontrolinė (pacientų be opų) grupė

(n=98) 1. Tyrimo anketa 2. Psichologinė būklė 3. Gyvenimo kokybė 4. Laboratoriniai tyrimai

31

pagal Teksaso klasifikaciją; pablogėjusios opos – tos, kurių plotas padidėjo daugiau kaip 50 procentų ar pablogėjo Teksaso klasifikacijos gylis.

3.4. Tyrimo metodai 3.4.1. Tyrimo anketa

Pagrindinę tyrimo anketą sudarėmę patys. Į tyrimo anketą įtraukti šie klausimai:

1) ligonio demografiniai duomenys: amžius, lytis, gyvenamoji vietovė; 2) cukrinio diabeto tipas, trukmė, gydymo metodas;

3) ūgis, svoris, apskaičiuotas kūno masės indeksas (kūno svorio kg ir ūgio m kvadratu santykis, KMI=kg/m²);

4) išsilavinimo, darbo krūvio, šeiminės padėties anamnezė; 5) rūkymo ir alkoholio vartojimo įpročiai;

6) apklausos duomenys hipoglikemijos simptomams išsiaiškinti;

7) apklausos duomenys CD sąlygotoms akių komplikacijoms išsi-aiškinti (buvo klausiama, ar pacientams buvo kada nors sakyta, kad jų akys pažeistos dėl cukraligės ar taikyta lazerioterapija);

8) apklausos duomenys CD sąlygotoms inkstų komplikacijoms išsi-aiškinti (buvo klausiama, ar pacientams buvo kada nors sakyta, kad jų inkstai pažeisti dėl cukraligės, ar jiems taikomos hemodializės); 9) apklausos duomenys apie širdies – kraujagyslių ligas (buvo

klausia-ma ar pacientai sirgo infarktu, insultu, ar jaučia širdies skausmus); 10) apklausos duomenys apie buvusias pėdų amputacijas bei opas

anamnezėje;

11) apklausos duomenys apie buvusią angiointervenciją anamnezėje; 12) apklausos duomenys apie lankymąsi pėdų priežiūros kabinete bei

specialios avalynės naudojimą.

Apklausos duomenys apie pacientų patirtas komplikacijas buvo patikslinti remiantis medicinine dokumentacija.

3.4.2. Apžiūra (deformacijų ir opų vertinimas)

Visiems pacientams su diabetinėmis opomis vertintas pėdos deformacijų buvimas: pirštų, nagų, padikaulių, hallux valgus, šarko sąnario ir kitų.

Atliktas diabetinės opos vertinimas. Opa – tai pilnas odos pažeidimas žemiau kulkšnelių. Opų dydis buvo matuojamas sudauginant du didžiausius opų diametrus ir suskirstytas į tris kategorijas: <1 cm2

1–5 cm2 ir >5 cm2. Opų dydis buvo vertintas po aplink esančių negyvybingų audinių bei

32

hiperkeratozės pašalinimo. Pagal trukmę opos suskirstytos į: iki 1 mėnesio trukmės, 1–3 mėnesių, 3–6 mėnesių, 6–12 mėnesių, virš 12 mėnesių.

Įvertinus kraujotakos būklę ir infekciją opos klasifikuotos pagal Teksaso universiteto diabetinių opų klasifikaciją [139] (3.4.2.1 lentelė).

3.4.2.1 lentelė. Teksaso universiteto diabetinių opų klasifikaciją

Opos gylis Išemija ir

infekcija 0 1 2 3 Visiškai epitelizuota opa ar ikiopinė patologija Paviršinė opa, nesiekianti sausgyslės, kapsulės ar kaulo Opa, siekianti sausgyslę ar kapsulę Opa, siekianti kaulą ar sąnarį A

Yra infekcija Yra infekcija Yra infekcija Yra infekcija B Yra išemija Yra išemija Yra išemija Yra išemija C Yra infekcija ir išemija Yra infekcija ir išemija Yra infekcija ir išemija Yra infekcija ir išemija D

Opos pagal lokalizaciją suskirstytos į: pirštų, vidurinės pėdos dalies, kulno, kulkšnelių. Jeigu buvo daugiau negu viena opa, į tyrimą įtraukta didžiausia.

3.4.3. Kraujotakos vertinimas

Tiriamiesiems, ramiai pasėdėjus 5 min, abiejose rankose, laikant jas 45° kampu liemens atžvilgiu, pamatuotas sistolinis arterinis kraujo spaudimas (AKS) standartiniu sfigmomanometru 2 mm Hg stulpelio tikslumu a.

radialis srityje. Combitrack 120 pocket doppler aparato davikliu pamatuotas

sistolinis kraujo spaudimas ties a. dorsalis pedis arba a. tibialis posterior. Kulkšnelio – žasto indeksas skaičiuotas pagal formulę: sistolinis kraujo spaudimas čiurnos srityje/sistolinis kraujo spaudimas žasto srityje = kulkšnelio indeksas [68].

3.4.4. Infekcijos vertinimas

Infekcija vertinta pagal infekcijos požymius (pūlių buvimą, kaulo pažeidimą) bei teigiamus pasėlio rezultatus iš opų.