LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Aušrinė Urbonienė
VEIKSNIAI, TURINTYS ĮTAKOS
AMBULATORINĖS REABILITACIJOS
EFEKTYVUMUI, ESANT
JUOSMENS-
KRYŽMENS NERVŲ
ŠAKNELIŲ IR REZGINIO LIGOMS
Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai,
slauga (10B)
Disertacija rengta 2008–2014 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Reabilitacijos klinikoje.
Mokslinis vadovas
doc. dr. Raimondas Savickas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, slauga – 10B)
Konsultantas
TURINYS
SANTRUMPOS ... 5
ĮVADAS... 6
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
1.1. Juosmens-kryžmens nervų šaknelių ir rezginio ligų epidemiologija ir aktualijos ... 9
1.2. Sergančių juosmens-kryžmens nervų šaknelių ir rezginio ligomis konservatyvus gydymas ... 13
1.3. Sergančių juosmens-kryžmens nervų šaknelių ir rezginio ligomis būklės ir reabilitacijos efektyvumo rodikliai ... 22
1.4. Sveikatos būklės vertinimas pagal Tarptautinę funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikaciją ... 29
1.5. Juosmens-kryžmens nervų šaknelių ir rezginio ligų baigčių veiksniai ... 33
2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI ... 40
2.1. Etikos aspektai ... 40
2.2. Imties parinkimas ... 40
2.3.Tiriamųjų atranka ... 40
2.4. Tiriamųjų kontingentas ... 41
2.5. Darbo metodika ... 41
2.5.1.Klinikinės ir funkcinės būklės vertinimas ... 44
2.5.2. Psichoemocinės būklės vertinimas ... 45
2.5.3. Gyvenimo pilnatvės vertinimas ... 46
2.5.4. Būklės pagal Tarptautinės funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacijos trumpąjį kategorijų rinkinį esant nugaros apatinės dalies skausmui vertinimas ... 47
2.5.5. Reabilitacijos efektyvumo vertinimas ir veiksnių nustatymas ... 48
2.5.6. Kompleksinės reabilitacijos metodikos ir priemonės ... 51
2.5.7. Statistinė analizė ... 52
3. REZULTATAI ... 53
3.1. Tiriamųjų kontingento charakteristika ... 53
3.2. Anamnezės, klinikinės ir funkcinės būklės rodikliai ... 54
3.3. Gyvenimo pilnatvės rodikliai ... 58
3.4. Psichoemocinės būklės įvertinimas ... 62
3.4.1. Emocinės būklės įvertinimas ... 62
3.5. Tiriamųjų būklės įvertinimas pagal Tarptautinės funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacijos trumpąjį kategorijų rinkinį esant
nugaros apatinės dalies skausmui ... 68
3.6. Reabilitacijos efektyvumas ... 74
3.6.1. Skausmo ir negalios pokyčių įvertinimas ... 74
3.6.2. Gyvenimo pilnatvės pokyčiai ... 84
3.6.3. Psichoemocinės būklės pokyčiai ir sąsajos su reabilitacijos efektyvumu ... 89
3.6.4. Grįžimo į darbą rodiklis ... 93
3.6.4. Ligonių pasitenkinimas reabilitacija ... 94
3.7. Ambulatorinės reabilitacijos efektyvumo veiksniai ir jų prognozinė vertė ... 96
3.7.1. Reabilitacijos efektyvumo, vertinto pagal nugaros apatinės dalies skausmo ir susijusios negalios teigiamus pokyčius, veiksniai ... 96
3.7.2. Reabilitacijos efektyvumo, vertinto pagal kojos skausmo ir susijusios negalios teigiamus pokyčius, veiksniai ... 99
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 104
IŠVADOS ... 120
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 121
BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 122
SPAUSDINTŲ DARBŲ DISERTACIJOS TEMA SĄRAŠAS ... 149
SANTRUMPOS AH – arterinė hipertenzija
AJSL – atramos ir judėjimo organų sistemos ligos AR – ambulatorinė reabilitacija
BMR – branduolinis magnetinis rezonansas CSQ-8 – Kliento pasitenkinimo klausimynas
DSKLS – Daugiamatė sveikatos kontrolės lokuso skalė FS – fizinė sveikata
HNDS – Hospitalinė nerimo ir depresijos skalė IF – interferencinės srovės
JKNŠRL – juosmens-kryžmens nervų šaknelių ir rezginio ligos KMI – kūno masės indeksas
KS – kojos skausmas
MKRP – minimalus kliniškai reikšmingas pokytis NADS – nugaros apatinės dalies skausmas
NES – nuskausminamoji elektrostimuliacija NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo RES – raumenų elektrostimuliacija
RMNK – Roland Morris negalios klausimynas
ROC – kreivė rodanti klasifikatoriaus jautrumo ir specifiškumo sąryšį r – Pirsono koreliacijos koeficientas
P – pasikliautinumo lygmuo PGA – pirštų-grindų atstumas PI – pasikliautinis intervalas PS – psichinė sveikata
PSO – Pasaulinė Sveikatos Organizacija PSP – pirminė sveikatos priežiūra
SAS skalė – skaitmeninė analoginė skausmo skalė
SF-36 – Medicininių baigčių studijos trumpoji anketa SKL – sveikatos kontrolės lokusas
SSGP – su sveikata susijusi gyvenimo pilnatvė SN – standartinis nuokrypis
ŠS – šansų santykis
TFK – Tarptautinė funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija TKKT – tiesios kojos kėlimo testas
UG – ultragarsas V – vidurkis χ2
ĮVADAS
tokių ligonių ambulatorinės reabilitacijos efektyvumas Lietuvoje tirtas Svetlanos Lenickienės tyrime [158], tačiau nebuvo detaliau tiriama kokie veiksniai reikšmingi ambulatorinės reabilitacijos efektyvumui bei šių veiksnių prognozinė vertė. Užsienio autorių atliktų tyrimų duomenų apie reabilitacijos efektyvumą arba JKNŠRL baigtis veikiančius veiksnius, dėl skirtingų nei mūsų šalies ekonominių, socialinių sąlygų bei reabilitacijos programų, negalime tiesiogiai naudoti Lietuvoje. Tai ir nulėmė poreikį ieš-koti veiksnių, turinčių įtakos ambulatorinės reabilitacijos efektyvumui, sie-kiant tobulinti pacientų atranką ambulatorinei reabilitacijai ir jų reabili-tacijos programas.
Kita ne mažiau svarbi šio tyrimo priežastis, PSO inicijuotas Tarptautinės funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacijos (TFK) diegimas įvai-riose medicinos srityse, pirmiausiai – vykdomuose moksliniuose tyrimuose. Atlikta nedaug tyrimų, kuriuose taikytas TFK trumpasis kategorijų rinkinys NADS [242, 246], juose pateikiami prieštaringi duomenys apie praktines TFK taikymo galimybes. Šio tyrimo metu TFK taikyta tiriamųjų biopsi-chosocialinei charakteristikai apibrėžti, tirta jos reikšmė reabilitacijos efek-tyvumui.
Darbo tikslas – nustatyti veiksnius, turinčius įtakos ambulatorinės rea-bilitacijos efektyvumui, esant juosmens kryžmens nervų šaknelių ir rezginio ligoms bei nustatyti šių veiksnių prognozinę vertę.
Uždaviniai:
1. Įvertinti ligonių, sergančiųjų juosmens-kryžmens nervų šaknelių ir rezginio ligomis, funkcinę būklę ir gyvenimo pilnatvę bei jų pokyčius reabi-litacijos eigoje ir reabilitacijos efektyvumą.
2. Įvertinti pagal Tarptautinę funkcionavimo, negalumo ir sveikatos kla-sifikaciją ligonių su juosmens-kryžmens nervų šaknelių ir rezginio ligomis funkcijų sutrikimus, veiklų ir dalyvumo problemas bei aplinkos ir asmeny-bės veiksnius.
3. Nustatyti veiksnius, turinčius įtakos ambulatorinės reabilitacijos efek-tyvumui esant juosmens-kryžmens nervų šaknelių ir rezginio ligoms bei įvertinti jų prognozinę vertę.
Darbo mokslinis naujumas. Darbe atliktas kompleksinis ligonių, ser-gančių juosmens-kryžmens nervų šaknelių ir rezginio ligomis būklės vertinimas, nustatyti ambulatorinės reabilitacijos efektyvumui turintys įta-kos veiksniai bei jų prognozinė vertė. Ligonių būklės vertinimas taikant trumpąjį TFK kategorijų rinkinį nugaros apatinės dalies skausmui suteikė galimybę įvertinti ligonių funkcinę būklę, veiklų suvaržymus ir dalyvumo ribotumus, atsižvelgiant į aplinkos ir asmenybės veiksnius. Asmenybės veiksnių (sveikatos kontrolės lokuso, demografinių rodiklių) tyrimas, esant juosmens-kryžmens nervų šaknelių ir rezginio ligoms, atskleidė požiūrio į pacientą, kaip į sudėtingą ir unikalią asmenybę, reikšmę. Reabilitacijos efek-tyvumo analizė, atlikta vertinant minimalius kliniškai reikšmingus skausmo ir negalios pokyčius bei su sveikata siejamos gyvenimo pilnatvės pokyčius ir pasitenkinimą reabilitacija atskleidė įvairių klinikinių požymių prognozinį nevienareikšmingumą.
Mokslinę darbo vertę sudaro tai, kad buvo nustatyti biopsichosocia-liniai veiksniai, turintys įtakos reabilitacijos efektyvumui. Su sveikata susi-jusios ligonių būklės ir jos sutrikimų vertinimas standartizuotu TFK įrankiu, leido įvertinti ne tik individo, bet ir tiriamos populiacijos funkcionavimo problemų spektrą bei aplinkos veiksnius ir suteikė galimybę duomenis vertinti dinamikoje bei lyginti su kitų šalių autorių duomenimis.
Praktinė reikšmė. Sergančiųjų juosmens-kryžmens nervų šaknelių ir rezginio ligomis funkcionavimo, gyvenimo pilnatvės ir su sveikata siejamų asmenybės ir aplinkos veiksnių tyrimas padeda fizinės medicinos ir reabi-litacijos specialistams geriau suprasti sergančiųjų juosmens-kryžmens nervų šaknelių ir rezginio ligomis problemas ne vien biologiniu, bet ir psicho-socialiniu požiūriu, įvertinti teikiamos pagalbos efektyvumą, koregavimo poreikį bei teikti rekomendacijas reabilitacijos programoms tobulinti. Nu-statyti ambulatorinės reabilitacijos efektyvumo, esant JKNŠRL, veiksniai bei sudaryti prognoziniai modeliai suteikia galimybę prognozuoti reabilita-cijos efektyvumą, apibrėžti reabilitareabilita-cijos pagalbos apimtis ir didinti reabi-litacijos efektyvumą.
1. L
ITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Juosmens-kryžmens nervų šaknelių ir rezginio ligų epidemiologija ir aktualijos
dažniausia priežastis, didinanti su negalia gyventų metų rodiklį (Years Lived with Disability – YLDs), pabrėžiama Pasaulinės ligų naštos tyrime (Global Burden of Disease Study) [293] ir šeštoje vietoje pagal būsimojo gyvenimo trukmę neapsunkintą neįgalumo (Disability-adjusted life year DALYs – Years of life lost + YLDs) [196]. Palyginus ligonius varginamus tik NADS su tais, kuriems yra ir nugaros, ir kojos skausmai, pastarieji kenčia nuo didesnio skausmo ir yra varginami ryškesnės negalios [8]. Esant juosmens-kryžmens rezginio patologijai, kai gydymas neefektyvus, juos-mens ir kojos ar vien tik kojos skausmas, pacientui sukelia fizinę ir emocinę kančią, ilgam sutrikdo jo darbingumą ir didina sveikatos priežiūros kaštus [157].
Nėra tiksliai apskaičiuotos sveikatos priežiūros išlaidos, atsiradusios dėl juosmens-kryžmens nervų šaknelių ir rezginio ligų. Paskelbta daug tyrimų, analizuojančių NADS kaštus, atskirai neišskiriant išlaidų dėl šaknelinio skausmo gydymo ir prarasto darbingumo. Su NADS susiję sveikatos priežiūros (SP) išlaidos ir ekonominiai nuostoliai Australijoje per metus siekia 400 mln. eurų, Olandijoje 4 milijardai eurų, 1860 mln. eurų Švedijoje [103, 61]. JAV su NADS susiję SP išlaidos vertinamos nuo 20 iki 50 milijardų JAV dolerių ir apie 149 milijonais prarastų darbo dienų. Apie 4 proc. Jungtinės Karalystės populiacijos yra nedarbingi dėl NADS, ir tai sudaro 90 mln. prarastų darbo dienų ir nuo 8 iki 12 mln. BPG konsultacijų per metus [53].
patologija Vakarų šalyse, todėl labai svarbu efektyvus juosmens-kryžmens rezginio ligų gydymas ir reabilitacija siekiant išvengti lėtinio NADS ir su juo susijusių socialinių-ekonominių padarinių.
Juosmens-kryžmens nervų šaknelių ir rezginio patologijai TLK-10 priski-riama: G54.1 Juosmens ir kryžmens rezginio sutrikimai, G54.4 Juosmens ir kryžmens nervų šaknelių sutrikimai, neklasifikuojami kitur, G55.1 Nervų šaknelių ir rezginių suspaudimas sergant tarpslankstelinio disko sutrikimais (M50-M51), G55.2 Nervų šaknelių ir rezginių suspaudimas sergant spon-dilioze (M47), G55.3 Nervų šaknelių ir rezginių suspaudimas sergant kito-mis dorsopatijokito-mis (M45-M46, M48, M53-M54), G55.8 Nervų šaknelių ir rezginių suspaudimas sergant ligomis, klasifikuojamomis kitur.
Teigiama, kad nervų šaknelių suspaudimas, esant tarpslankstelinio disko išvaržai, sukelia apie 90 proc. šaknelinio skausmo atvejų, bet galimos ir kitos priežastys. Onkologinės – metastazės, kaulų ar minkštųjų audinių sarkoma, sėdimojo nervo neuroma, hemangioblastoma; infekcinės – abs-cesas, disko uždegimas; kraujagyslinės kompresijos sukeltos – patologinis dubens venų rezginys, sėdmens arterijos pseudoaneurizma; dėl kaulinės kompresijos – kai yra stuburo kanalo ar foraminalinė stenozė, spondylio-listezė, osteofitai, dėl epiduralinių sąaugų kompresijos; raumeninė – m.
piriformis sindromas; ginekologinės – dubens endometriozė [260].
Nuro-domi šie šaknelinio skausmo atsiradimo rizikos veiksniai: vyresnis amžius, didesnis ūgis, stresas, rūkymas [141, 260], transporto priemonių vibracija [141]. Vaikščiojimas, bėgiojimas – didina skausmą, jei jau liga pasireiškusi, tačiau nereikšmingi jos atsiradimui, kaip ir darbo veiksniai – judesiai susiję su krūviu, pasilenkimu ir liemens pasisukimu, rankų su svoriu kėlimu aukščiau pečių [260, 141]. Radikulopatijos atsiradimui nenustatyta lyties ir kūno masės įtaka [260].
110]. Padidėjęs TNF-α lygis aptinkamas riebaliniame audinyje aplink už-degimo apimtą šaknelę, bet ne pačiame degeneravusiame tarpslankste-liniame diske [78]. TNF inhibitorių sėkmė mažinant simptomus, pateikiama keliuose tyrimuose [159, 41, 202], tačiau kituose efektas nenustatytas [146, 42]. Po epiduralinių steroidų injekcijų stebėtas trumpalaikis 1 mėnesio efektas [42]. Reikšmingi pokyčiai malšinant šaknelinį skausmą pastebimi pradėjus taikyti prieštraukulinį gydymą neuropatiniam skausmui malšinti pregabalinais ir gabapentinais [193, 234], nors įrodymais pagrįstų juosmens-kryžmens šakneliniam skausmui gydyti rekomendacijų dar nepakanka [56]. Vykdomi tyrimai, siekiant sukurti saugią ir efektyvią skausmo malšinimo metodiką [178]. Perversmą lėtinio nugaros skausmo gydyme skelbia Dani-jos mokslininkai nuo 7 iki 53 proc. pacientų nustatę išvaržos disko bran-duolio audinyje mažo virulentiškumo anaerobinius mikroorganizmus, domi-nuojant Propionibacterium acnes. Išvaržos metu šios bakterijos gali patekti į diską ir sukelti slaptą infekcinį uždegimą. Lokalus uždegimas gretimame kauliniame audinyje, MRT tyrimo metu aptinkamas, kaip Modic I pokyčiai arba kaulo čiulpų edema, gali būti antrinis dėl citokinų ir propioninės rūgšties produkcijos. Modic I pokyčiai slanksteliuose nustatomi 6 proc. bendrosios populiacijos ir 35–40 sergančiųjų lėtiniu NADS [3]. Dvigubai aklo randomizuoto tyrimo duomenimis, taikant gydymą antibiotikais (Bio-clavid) 100 dienų asmenims su Modic I pokyčiais slanksteliuose, gautas ryškus klinikinis pagerėjimas baigus gydymą ir vertinant būklę po metų palyginus su placebo grupe [5]. Tolesni šios krypties tyrimai atveria pers-pektyvas lėtiniam NADS valdymui bent 35–40 proc. pacientų, tačiau vie-ningos mokslininkų nuomonės apie patogenetinius ligos ir skausmo, kaip svarbiausios jos išraiškos, mechanizmus bei praktinių patogenetinio gydymo rekomendacijų reikia laukti ateityje.
1.2. Sergančiųjų juosmens-kryžmens nervų šaknelių ir rezginio ligomis konservatyvus gydymas
Atliktų apžvalgų autorių išvados dėl gydymo taktikos nesutampa, ne visada nurodoma ūmios ar lėtinės patologijos gydymo taktika analizuojama. Skirtingos gydymo taktikos pasirinkimą įvairiose šalyse lemia sveikatos priežiūros organizavimas, tradicijos, ligonių informuotumas ir prioritetai. Konservatyvaus gydymo taktika neapsiriboja vienu ar keliais gydymo me-todais pirmiausiai todėl, kad nepakankamai atlikta randomizuotų kontro-liuojamų tyrimų, leidžiančių paneigti ar patvirtinti vieno ar kito reabi-litacijos metodo ar medikamentinio gydymo efektyvumą, antra, tyrimų duomenys [26, 264] bei sisteminių apžvalgų išvados patvirtina komplek-sinės multidisciplininės programos efektyvumą, gydant poūmį [130] ir lėtinį NADS [86, 201].
Multidisciplininė reabilitacija. Multidisciplinine (sinonimai –
interdiscip-lininė, biopsichosocialinė) vadinama tokia reabilitacija, kuri apima fizinę ir bent vieną iš kitų reabilitacijos intervencijų: psichologinę, socialinę, pro-fesinę, užimtumo. Fizinę sudaro ligonio funkcinės būklės įvertinimas, atliekamas gydytojo, kineziterapeuto, manualinės terapijos ar kito jiems prilyginto specialisto, skiriant medikamentinį, kineziterapinį, fizioterapinį gydymo metodus pagal parodymus. Psichologinė intervencija, kai ligonio būklę įvertina psichologas konsultacijos metu arba taikomi įvairūs klausi-mynai (nerimo, depresijos, asmenybės įvertinimo) ir jei reikia, ligoniui skiriama individuali ar grupinė psichoterapija, įskaitant ir kognityvinę elgesio terapiją. Socialinė, profesinė, ligonio šeimos aplinkos vertinamos socialinio darbuotojo, ergoterapeuto ir esant poreikiui teikiama atitinkama pagalba [86]. Darbingo amžiaus suaugusiųjų multidisciplininė reabilitacija efektyvi (vidutinio lygmens įrodymai) esant poūmiam NADS, teigia siste-minės apžvalgos autoriai Kaija A. Karalainen ir kt. [130]. Kitos sistesiste-minės apžvalgos autoriai van Marienke Middelkoop ir kt. nurodo, kad multidis-ciplininė reabilitacija efektyvi malšinant lėtinį NADS, lyginant su kitais gydymo būdais ar gydymo netaikymu, remiantis vidutinio lygmens įrody-mais [184]. Kita vertus, multidisciplininė reabilitacija vertinama kaip brangi paslauga, ją sunku teikti bendruomenėje, todėl multidisciplininė reabilitacija turėtų būti vykdoma reabilitacijos centruose ar skausmo klinikose [259]. Pagal Roger Chou ir kt. nustatyti gero ar vidutinio lygmens įrodymai jog lėtinio ar poūmio NADS palankiai baigčiai efektyvi (kognityvinė) pažintinė elgesio terapija, pratimai, stuburo manipuliacijos ir multidisciplininė reabili-tacija [38]. Svarbu, kad multidisciplininės reabilitacijos programoje būtų taikomi saugūs, įrodymais pagrįsti gydymo metodai.
esant diskogeninei juosmens kryžmens radikulopatijai ir nedetalizuotam NADS, bet neįtraukėme šaltinių, analizavusių nespecifinio NADS gydymo taktiką.
Fizioterapija. Fizikiniai veiksniai, priklausomai nuo jų rūšies, dažniausiai
taikomi skausmui ir uždegimui mažinti, judesiui palengvinti bei gijimui skatinti dėl neurostimuliuojančio poveikio bei poveikio į mikrocirkuliaciją [222]. Sisteminės apžvalgos apie IF srovių taikymą mioskeletiniam skaus-mui malšinti, autoriai pateikė vidutinio lygmens įrodymus apie skausmo malšinimą, kai IF srovės derinamos su kitais gydymais, bet kaip monote-rapija, jos nebuvo efektyvios [126]. Stéphane Poitras ir Lucie Brosseau atliktoje metaanalizėje vertintas NES, IF, RES, UG poveikis esant lėtinam NADS [222]. NES efektyvumas vertintas atskirai, atsižvelgiant aukšto ir žemo dažnio NES poveikį. Buvo nustatyta, kad iš karto po procedūros stebimas reikšmingas skausmo sumažėjimas, taikant didelio dažnio NES. Skausmas reikšmingai sumažėjo baigus gydymo kursą, tačiau negalios pokyčio nebuvo nustatyta. Vertinant ligonių būklę po didelio dažnio NES procedūrų po trumpo periodo (po savaitės) nustatytas reikšmingas kliniškai ir statistiškai skausmo sumažėjimas, bet po ilgesnio laiko – 3 ar 6 mėn. nebuvo nei statistiškai, nei kliniškai reikšmingo pokyčio, vertinant skausmo intensyvumą. Taikant žemo dažnio NES nustatytas kliniškai, bet ne statis-tiškai, reikšmingas skausmo pokytis bei nuskausminančių vaistų vartojimo poreikio sumažėjimas. Autoriai nepateikė įrodymų apie UG, IF ir RES poveikį, esant lėtiniam NADS, bet pasiūlė NES taikymo įrodymais pagrįstas rekomendacijas, esant lėtiniam NADS, pateikiamas 1.2.1 lentelėje.
pagerėjimas vertinant skausmo pokytį, izometrinę liemens tiesiamųjų raumenų jėgą ir gyvenimo kokybę [54]. Esant prieštaringiems duomenims apie NES skausmą malšinantį poveikį ir neesant tyrimais pagrįstų duomenų apie kitų impulsinių srovių efektyvumą, jų pasirinkimas klinikinėje praktikoje neturi būti prioritetinis.
1.2.1 lentelė. NES taikymo įrodymais pagrįstos rekomendacijos esant
lėti-niam NADS (Poitras S, Brosseau L, 2008)
NES Lygis Rekomendacija
Aukšto dažnio
A Skausmo sumažėjimas procedūros metu ir iš karto po jos B+ Po gydymo pagerėjimas vertinant fizinę, emocinę būkles ir
skausmą
B+ Trumpas skausmo malšinimas (po savaitės)
B– Po gydymo pagerėjimas vertinant fizinę būklę, socialinę funkciją ir bendrą sveikatą
D Po gydymo pagerėjimas vertinant negalią, psichinę sveikatą ir vitališkumą (gyvybingumą)
D Ilgalaikis skausmo sumažinimas (po 3 ir 6 mėn.) Žemo
dažnio
B+ Po gydymo pagerėjimas vertinant emocinę ir psichinę sveikatą
B– Skausmo sumažėjimas procedūros metu ir iš karto po jos B– Po gydymo pagerėjimas vertinant fizinę ir emocinę funkcijas,
gyvybingumą, skausmą ir bendrą sveikatą. B– Acetaminofeno vartojimo sumažėjimas
D Po gydymo pagerėjimas vertinant negalią
Pastaba: RKT – randomizuotas kontroliuojamas tyrimas; AKT – atvejo kontrolės tyrimas. Įrodymų lygiai:
Rekomenduojami:
(A) įrodymai iš 2 ir daugiau RKT, esant statistiškai ir kliniškai reikšmingam pagerėjimui ˃15 proc.; (B+) įrodymai iš 1 ir daugiau RKT, esant statistiškai ir kliniškai reikšmingam pagerėjimui ˃15 proc. (B) įrodymai iš 1 ir daugiau AKT , esant statistiškai ir kliniškai reikšmingam pagerėjimui ˃15 proc.; (B–) įrodymai esant kliniškai (˃15 proc.), bet ne statistiškai reikšmingam pagerėjimui.
Nerekomenduojami:
(C) įrodymai iš 1 ir daugiau AKT, neesant statistiškai ir kliniškai reikšmingo pagerėjimo; (D) įrodymai iš 1 ir daugiau RKT, neesant statistiškai ir kliniškai reikšmingo pagerėjimo; (E) įrodymai iš 1 ir daugiau RKT esant statistiškai reikšmingam pagerėjimui kontrolinėje grupėje.
Autorių nuomone, šių gydymo metodų poveikis, esant NADS, nėra pagrįstas įrodymais, todėl nepateisinamas ir neturėtų būti skatinamas [250]. 120 pacientų, esant lėtiniam NADS, tyrimo metu vertintas kineziterapijos derintos su manipuliacijom ir kineziterapijos derintos su UG efektyvumas. Gauti rezultatai parodė teigiamą efektą abiejose tiriamųjų grupėse vertinant būklę baigus gydymą ir po 6 mėn. Reikšmingai didesnis efektyvumas nu-statytas gydymui taikant kineziterapiją kartu su manipuliacija [190]. Esant ūmiam NADS tik gydymo paviršinėmis šilumos aplikacijomis efektyvumas patvirtintas įrodymais [38]. Mohamed S. Alayat ir kt. lygino didelio inten-syvumo lazerio monoterapijos ir kombinuotos su kineziterapija gydymo metodikų efektyvumą esant lėtiniam NADS 72 tiriamųjų imties tyrime. Buvo nustatyta, kad kombinuotas gydymas efektyvesnis, lyginant su mono-terapija lazeriu ir placebo lazerį kombinuojant su kinezimono-terapija [2]. Ūmaus NADS su radikulopatija gydymą NVNU papildžius žemo dažnio laze-rioterapija, dvigubai aklo kontroliuojamo tyrimo metu, ištyrus 546 pacientus, nustatytas statistiškai reikšmingai didesnis gydymo efektas gydymui taikant lazerį su NVNU [144]. Esant ūmiam ir lėtiniam NADS, žemo dažnio lazerio terapijos efektyvumas nebuvo įrodytas vertinant tiek skausmo, tiek funkci-nės būklės pokyčius atlikus randomizuotą dvigubai aklą placebo kontūro-liuojamą tyrimą. [9]. Nedidelės apimties tyrimų duomenimis, taikant gydy-mą impulsiniu magnetiniu lauku, mažinami šaknelės suspaudimo simptomai, mažėja skausmas, bet metodo efektyvumui įrodyti reikia daugiau gerai suplanuotų tyrimų [176, 206, 283].
Ligonio mokymas. Ligonio mokymui skiriamas svarbus vaidmuo
siekiant išvengti skausmo ir negalios progresavimo, skausmo katastrofi-zavimo bei savarankiškumo kasdienėje veikloje sutrikimo.
Masažas. Sisteminės apžvalgos autoriai, įvertinę 13 kontroliuojamų
tyrimų duomenis, teigia, kad masažas naudingas poūmiam ir lėtiniam nespecifiniam NADS, ypač jei derinamas su mankštos pratimais ir mokymu. Daugiau suplanuotų tyrimų reikia masažo poveikiui ligos baigčiai (pavyz-džiui, grįžimui į darbą) įrodyti ir masažo ekonomiškumui įvertinti [73]. Pagal įrodymais pagrįstos medicinos rekomendacijas, pateiktas Cohrane organizacijos Otavos specialistų grupės, masažas yra efektyvus trum-palaikiam poūmio ir lėtinio NADS simptomų palengvinimui ir negalios sumažinimui tuoj po gydymo ir trumpam periodui, kai derinamas kartu su mokymu ir mankštos pratimais [21]. Gydomojo masažo poveikį, esant persistuojančiam NADS, atlikus iki 10 masažo procedūrų per 10 savaičių, įvertinus po metų, nustatyta, kad masažo poveikis ilgalaikis ir masažas efektyvesnis nei akupunktūra [35]. Kitų autorių duomenimis, būtent aku-presūrinis masažas efektyvesnis už klasikinį, bet duomenis reikėtų patik-slinti kitais tyrimais [73]. 364 kontroliuojamų ir 6 eksperimentinių tyrimų, daugiausiai vertinusių nespecifinio nugaros skausmo gydymo metodų efek-tyvumą, apžvalgoje pateiktose rekomendacijose, masažas, lyginant su pla-cebo manipuliacijom, efektyvus skausmui mažinti (įrodymų lygmuo vidu-tinis) ir negaliai mažinti (įrodymų lygmuo žemas) esant ūmiam ir poūmiam NADS, bet ne lėtiniam skausmui (įrodymų lygmuo žemas) [72]. Literatūroje nėra duomenų apie masažo efektyvumą, malšinant šaknelinį skausmą ar gerinant funkcinę būklę esant radikulopatijai.
Manualinė terapija. Cohrane sisteminės apžvalgos duomenimis, įvertinus
mažiau [154]. Vėlesnės Cohrane apžvalgos duomenimis, esant lėtiniam NADS, manualinė terapija 26 kontroliuojamų (6070 ligonių) tyrimų duo-menimis, nėra efektyvesnė nei gydymas kitais gydymo būdais, tokiais kaip kineziterapija, medikamentai ar fizioterapija [236]. Taigi manualinė terapija nėra priskirtina rutininiams gydymo metodams ir lieka pasirinkimo alter-natyva kitiems gydymo metodams.
Kineziterapija. Literatūros duomenimis, kineziterapija vandenyje
efekty-viau mažina skausmo intensyvumą ir negalią esant lėtiniam NADS, bei pagerina gyvenimo pilnatvę lyginant su kineziterapija salėje. Išvados pa-grįstos įvertinus 20 procedūrų kineziterapijos baseine programą, trukusią 4 savaites [52]. Jane Hall ir kt. sisteminės apžvalgos autoriai, atlikę 5 kont-roliuojamų randomizuotų tyrimų ligoniams, turintiems nervų ir kaulų-rau-menų patologiją, metaanalizę, teigia, kad yra įrodymų, jog nėra skirtumo vertinant skausmo sumažėjimą po kineziterapijos vandenyje ir „sausumoje“. Lyginant su negydomais tiriamaisiais, kineziterapija vandenyje turėjo nedidelį skausmą mažinantį poveikį, bet dėl nedidelio tyrimų skaičiaus, įrodymai išvadoms nepakankami ir reikia daugiau kokybiškų tyrimų [94]. Benjamin Waller ir kt. sisteminės apžvalgos autoriai, įvertinę 37 ir analizei atrinkę 7 tyrimų duomenis, teigia, kad esant lėtiniam NADS, kineziterapija vandenyje yra efektyvus ir saugus gydymo būdas, nei viename tyrime ne-buvo nustatytas jo žalingas poveikis. Autoriai pasigedo detalesnės informa-cijos apie kineziterapijos vandenyje metodikas, kurių skirtumai galėjo lemti skirtingas analizuotų tyrimų išvadas, taip pat tyrimai skyrėsi ir atrankos kriterijais, nes vienuose tarpslankstelinio disko patologija buvo neįtraukimo į tyrimą kriterijumi, o kituose ne [296]. Susanne M. Simmerman ir kt., vien-gubai aklo kontroliuojamo tyrimo metu palyginę vandenyje atliekamo vertikalaus stuburo tempimo efektyvumą su kineziterapijos metu ligonio atliekamo stuburo tempimo efektyvumu, esant NADS su nervinės šaknelės suspaudimui, nustatė, kad intervencija vandenyje labiau malšina skausmą, jį centralizuoja ir mažina nervo šaknelės suspaudimo simptomus [256], tačiau stuburo tempimą, kaip gydymo metodo efektyvumą, vertinę paskutinės Cohrane sisteminės apžvalgos autoriai teigia, kad nėra pakankamai įrodymų apie stuburo tempimo efektyvumą ligoniams, turintiems NADS su radiku-lopatiją ar jos neturintiems [302]. Apibendrinant galima teigti, kad kinezi-terapija vandenyje – paplitęs gydymo metodas, esant lėtiniam NADS, nors duomenų apie kineziterapijos vandenyje rezultatų pranašumus lyginant su įprastos kineziterapijos rezultatais, literatūroje nepakanka. Pasak Waller, kineziterapija vandenyje gali būti labiau motyvuojanti dalyvauti reabilita-cijos programoje [296].
ir skausmas, neatsižvelgiant į jo priežastis, sukelia antalgininius pokyčius – lankstumo sumažėjimą, raumenų atrofiją, ir pakitusią stuburo biomechaniką. Paprastai kineziterapijos programa apima laikysenos treniravimą, raumenų reaktyvaciją, jėgos deficito ir lankstumo korekciją, palaipsniui įjungiant ir funkcinius judesius [133].
Kineziterapijos efektyvumas, taikant stabilizavimo pratimus esant lėti-niam NADS, įrodytas randomizuotais kontroliuojamais tyrimais [23, 201], o esant tarpslankstelinio disko išvaržai su lėtine radikulopatija stabilizavimo pratimų efektyvumas sisteminės apžvalgos autorių išvadoje nurodomas kaip vidutinio įrodymų lygmens [92]. Kitos sisteminės apžvalgos autoriai teigia, kad pratimai, efektyvūs esant lėtiniam NADS, bet neteikia pirmenybės vienai kineziterapijos metodikai [184]. Prospektyviniame kontroliuojamame tyrime, ligoniams esant ryškiam juosmens-kryžmens šakneliniam sindromui, buvo lyginamas tikslinių tempimo ir stabilizavimo pratimų programos efek-tyvumas su bendrojo lavinimo pratimų, neskirtų juosmens-kryžmens sričiai, programos efektyvumu. Po 8 savaites trukusio gydymo ir pakartotinai vertinant būklę po 1 metų, gydymo rezultatai buvo panašūs su nedideliu pra-našumu tikslinius pratimus atlikusiųjų grupėje [4]. Kineziterapijos progra-mos pabaigoje svarbu išmokyti pacientą pratimų, kuriuos rekomenduojama atlikti namuose. Nustatyti vidutinio lygmens įrodymai, kad esant NADS asmenims, kurie po gydymo savarankiškai atlieka pratimus, lyginant su nesimankštinančiais, ligos pasikartojimo rizika vienerių metų laikotarpyje sumažėja (ŠS 0,50; 95 proc. PI 0,34–0,73) [37]. Apibendrinant, gydymas judesiu, kaip monoterapija, o sunkesniais atvejais kaip multidisciplininės reabilitacijos programos metodas, pagerina sergančiųjų lėtiniu NADS, įskaitant ir juosmens kryžmens šaknelės sindromą, gydymo rezultatus ir ligos baigtį.
Psichologinė pagalba. Michael K. Nicholas ir bendraautoriai, išanalizavę
nurodoma, kad psichologinė pagalba esant lėtiniam skausmui gali padėti mažinti nerimo, depresijos simptomus, o priklausomai nuo psichoterapijos metodų ir negalią ar skausmą [307]. Pagal John Lee ir kt. išlieka poreikis detalesniems tyrimams, siekiant nustatyti optimalias psichologinės pagalbos turinio, trukmės, intensyvumo ir formos rekomendacijas. Nustatyti kliniki-nio psichologinės pagalbos efektyvumo įrodymai, o turėtų būti apskaičiuo-tas ir ekonominis šio tipo pagalbos efekapskaičiuo-tas, siekiant jos diegimo į įvairius sveikatos priežiūros modelius [155]. Christina Reese ir kt. psichologinių intervencijų esant lėtiniam NADS apžvalgoje teigia, kad tokių metodų kaip elgesio terapija, baimės įveikos, streso valdymo, relaksacijos, ligonio mo-kymo, efektyvumo įrodymai nuo vidutinio lygmens iki žemo, o kai ver-tinamas multidisciplininės pagalbos efektyvumas, sunku įvertinti būtent psichologinės pagalbos reikšmę. Siekiant aukštesnio lygmens psichologinės pagalbos efektyvumo įrodymų, reikalingi gerai suplanuoti tyrimai. Šiuo metu būtent multidisciplininė pagalba, apimanti ir psichologinės pagalbos priemones, tampa siektinu standartu gydant lėtinį NADS [226].
Sisteminės apžvalgos autoriai Jean-Pierre Valat ir kt. pateikia neopera-cinio radikulopatijos gydymo efektyvumo įrodymų klasifikaciją, pagal kurią ligonio informuotumo, gulimo režimo, akupunktūros, stuburo manipuliacijų, gorsetų, stuburo tempimo bei medikamentinio gydymo analgetikais, neste-roidiniais priešuždegiminiais vaistais, raumenis atpalaiduojančiais prepara-tais, vaistais neuropatiniam skausmui malšinti – efektyvumo įrodymų lygmuo nežinomas; kineziterapijos su ar be rekomendacijos išlikti aktyviam, perkutaninės elektrinės nervų stimuliacijos, nuskausminamosios elektrinės stimuliacijos – efektyvumo įrodymų lygmuo žemas; epiduralinių ir trans-foraminalinių kortikosteroidų injekcijų efektyvumo įrodymų lygmuo žemas, efektas trumpalaikis [289].
Andrew J. Hahne ir kt. pateikė apžvalgos išvadas apie kai kurių kon-servatyvaus gydymo metodų efektyvumą, kuriose teigia, kad stabilizavimo pratimai efektyviau nei gydymo netaikymas, manualinė terapija nei placebo manualinė terapija, o gydymas efektyvesnis kai elektroterapija ir medika-mentinis gydymas papildomas mechaniniu tempimu. Nebuvo nustatyta skirtumų lyginant stuburo tempimo, lazerio ir ultragarso poveikį. Pašalinis gydymo poveikis buvo siejamas su stuburo tempimu ir medikamentiniu gydymu [92].
veiksnių nustatymas, gydymo rekomendacijų rengimas lieka iššūkiu ir pers-pektyva reabilitacijoje.
1.3. Sergančių juosmens-kryžmens nervų šaknelių ir rezginio ligomis būklės vertinimas ir reabilitacijos efektyvumo rodikliai
Tarptautinės NADS ekspertų grupės sprendimu, priimtu 2000 m., 5 ro-dikliai rekomenduoti ligonių, esant NADS, būklės ir ligos išeičių vertinimui: skausmo intensyvumas, skausmo sąlygota negalia, su sveikata susijusi gy-venimo pilnatvė, darbingumas, ligonių pasitenkinimas gydymu ir jo rezul-tatais [19].
Moksliniuose tyrimuose, vertinant stebėjimo rezultatus ir gydymo efektyvumą, svarbu apsibrėžti ligos baigtis konkrečiais rodikliais. Dažnai būtent tyrėjas sprendžia, kada gydymas yra sėkmingas. Ir paciento, ir gydy-tojo požiūriu gera ligos baigtimi laikomas ligos simptomų sumažėjimas ar nebuvimas. Šiuolaikiniame NADS gydyme priimta, kad paties paciento savijautos vertinimas yra svarbiausias, apibendrinant gydymo rezultatus. Ligonių nuomonė apie NADS gydymo rezultatus priklauso ne tik nuo subjektyvių simptomų, dažniausiai skausmo ir susijusių funkcinės būklės ar negalios sunkumo pokyčių, bet ir nuo gautos sveikatos priežiūros paslaugų kokybės bei galimybės grįžti į darbą. Apžvelgsime dažniausiai taikomus metodus, ligos baigtims ar gydymo efektyvumui vertinti esant juosmens-kryžmens rezginio ir nervų šaknelių ligoms.
Specialieji instrumentai. Specialieji instrumentai vertina tokius funkcinės būklės rodiklius, kaip skausmo intensyvumas, liemens ir kojų raumenų jėga, liemens raumenų ištvermė, liemens judesių amplitudė, lankstumo, tiesios kojos kėlimo testo (TKKT), sudribimo mėginio rezultatai.
Skausmo intensyvumas dažniausiai vertinamas analoginėmis skalėmis. Lietuvoje, SAM ministro įsakymu V-608 (2004-08-26), oficialiai yra rekomenduojamos šios skalės: veidukų (vizualinė VAS) ir/ar skaitmeninė (SAS) ir/ar žodinė (ŽAS) [162]. Literatūroje nemažai informacijos, įro-dančios VAS ir SAS skalių patikimumą. Apžvalgos autoriai, palyginę VAS, SAS ir ŽAS skalių tinkamumą skausmo intensyvumo matavimui, nustatė, visų skalių stabilumą ir pagrįstumą, tik pažymėjo, mažesnį ŽAS skalės jautrumą [308]. Kitos apžvalgos autoriai, vertinę šias tris skales, pabrėžė SAS skalės tinkamumą beveik visose klinikinėse situacijose [107].
miotome, pvz. šlaunies lenkimas esant L2, L3 pažeidimui, kelio tiesimas – L3, L4, kelio tiesimas ir pėdos tiesimas – L4, kojos nykščio ir pėdos tie-simas– L5, pėdos lenkimas ir eversija – S1 [69].
Klinikinėje praktikoje nervinės šaknelės pažeidimui įvertinti dažniausiai taikoma tiesios kojos kėlimo testas (TKKT) arba Lasegue mėginys, rečiau sudribimo mėginys. Duomenys apie jų patikimumą prieštaringi. Javid Majlesi ir kiti, lyginę sudribimo ir TKKT patikimumą, nustatė, kad esant tarpslankstelinio disko išvaržai sudribimo mėginio jautrumas (0,84) didesnis lyginant su TKKT (0,52), bet pastarasis specifiškesnis (0,89) nei sudribimo mėginys (0,83) [172]. Kitų autorių duomenimis, TKKT pasižymi didesniu jautrumu (0,67), nei sudribimo mėginys (0,41), radikulopatiją ir nervinės šaknelės kompresiją patvirtinant magnetinio rezonanso tyrimu [224]. Vin-centas Scaia ir kiti sisteminės apžvalgos bendraautoriai, analizavę duomenis apie TKKT patikimumą, nurodė skirtingus TKKT jautrumo ir specifiškumo rodiklius tyrimuose ir mano, kad jie gali būti reikšmingi diagnostikos ne-tikslumams [244].
būklės testų jautrumą ir specifiškumą esant diskogeninei juosmens kryž-mens radikulopatijai, rekomenduoja kombinuoti keletą testų funkcinei būklei vertinti, patikimumui padidinti [305].
Funkcinės būklės vertinimo instrumentai skirti nuo ligos priklausomos
negalios įvertinimui. Funkcinės būklės instrumentai – dažniausi kliniki-niuose tyrimuose taikomi testai ir klausimynai ligos baigtims vertinti, sie-kiant nustatyti paciento būklės pokytį. RMNK ir ODI dažniausiai taikomi klausimynai, esant NADS [33, 87]. Roland Morris negalios klausimyno (Roland Morris Disability Questionnaire) originali 24 klausimų versija paskelbta autorių M. Roland ir R. Morris 1983 m. [233]. Klausimynu vertinama, kaip dėl NADS sutrinka kasdienė veikla. Kuo daugiau teigiamų atsakymų, tuo didesnis balų skaičius, tuo labiau sutrikusi ligonio veikla dėl NADS; didžiausia galima balų suma 24. Yra keletas klausimyno variantų. Viena RMNK versija vertina funkcijų sutrikimą ne tik dėl NADS, bet ir dėl kojos skausmo. Kai kurie autoriai, vertindami ligonių su šakneliniu skausmu funkcinę būklę, taikė du RMNK variantus, atskirai vertindami kojos skaus-mo ir nugaros skausskaus-mo sukeltą negalią, atsižvelgiant į ligonius, kuriems yra tik nugaros ar tik kojos skausmas [135, 212]. Klausimyno jautrumas [22, 192, 267, 175, 70, 149, 77], pagrįstumas [267], stabilumas [22, 77] patvir-tinti tyrimais skirtingose pasaulio šalyse.
Oswestri negalios klausimynas (Oswestry Disability Index) taip pat dažnai, kaip RMNK, taikomas klinikiniuose ligonių su NADS tyrimuose. Daugelyje tyrimų patvirtintas klausimyno patikimumas: jautrumas [153, 175, 192,], pagrįstumas [175, 127, 185] ir stabilumas [127, 185]. Marco Mon-ticone, lyginęs itališkas klausimynų versijas poūmio ir lėtinio NADS popu-liacijose, nustatė, kad ODI jautrumas didesnis lyginant su RMNK [192], o Jonathan H. Geere atliktoje 31 ODI ir 28 RMNK taikytų tyrimų metaana-lizėje nustatė, kad nors abiejų tyrimų stabilumas pakankamas, bet ODI stabilumas didesnis, lyginant su RMNK [77], tačiau pabrėžiama, kad RMK jautresnis paciento būklės pokyčiams nei ODI [220].
Su sveikata susijusios gyvenimo pilnatvės (SSGP) vertinimas. Gyvenimo
kokybės ir pilnatvės sąvokos yra sinonimai. Gyvenimo kokybė – tai indi-vido savos pozicijos gyvenime suvokimas, jo tikslų, lūkesčių, interesų bei kultūros vertybių sistemoje, kurioje jis gyvena [128]. SSGP – sudėtingas, daugiakomponentis rodiklis atspindintis fizinę, psichologinę, socialinę ir dvasinę asmens gerovę.
susijusios gyvenimo pilnatvės vertinimo instrumentai skirstomi į bendrus (generinius), skirtus populiacijai, esant tam tikrai būklei būklei ar ligai, pavyzdžiui, ligonių su NADS populiacijai, ir specifinius, pritaikytus vertinti individualius paciento būklės pokyčius.
Bendrieji arba generiniai instrumentai. Dažniausiai naudojami: SF-36
Medicininių baigčių studijos trumpoji anketa(Medical Outcomes Sudy 36-item Short Form) ir jos trumpesni variantai SF-12, SF-6D, taip pat
No-tingham sveikatos profilis, EQ-5D, Ligos poveikio profilis (Sickness Impact
Profile) [197]. SF-36 klausimynu vertinamos 8 gyvenimo sritys: fizinis
aktyvumas, veiklos apribojimas dėl fizinių ir emocinių problemų, socialiniai ryšiai, emocinė būklė, gyvybingumas, skausmas ir bendra sveikata. Klausimyno pagrįstumas ir jautrumas patvirtintas daugiau kaip prieš 20 m. [197], nuolatos skelbiami straipsniai apie jo kultūrinę adaptaciją įvairiose pasaulio šalyse. Jis išverstas į lietuvių kalbą ir taikomas moksliniuose tyri-muose Lietuvos gyventojų su sveikata susijusios gyvenimo kokybės verti-nimui, esant skirtingoms patologijoms [29, 130, 225, 237, 243, 262, 263], įskaitant ir ligonių, esant nugaros apatinės dalies skausmui, gyvenimo kokybės tyrimą [291]. SF-12 – tai SF-36 sutrumpintas 12 klausimų variantas, gero vidinio stabilumo ir pagrįstumo, taikomas kai reikia greito įvertinimo, pavyzdžiui, tinka apklausiant telefonu [197].
EQ-5D yra standartizuotas klausimynas, skirtas bendram sveikatos būklės įvertinimui, efektyvus klinikiniu ir ekonominiu požiūriu. EQ-5D apima 5 sveikatos aspektus: ligotumą, sveikatos priežiūrą, kasdienę veiklą, skausmą arba diskomfortą ir nerimą arba depresiją [66, 258]. Soer nustatė, kad EQ-5D pagrįstumas ir jautrumas lėtinio NADS ligonių populiacijoje yra geras [258]. Klausimynui taikyti reikalinga mokama autorių licencija.
Skausmui vertinti – SAS, Trumpas Skausmo klausimynas (Brief Pain
In-ventory), Skausmo negalios indeksas (Pain Disability Index), McGill
skausmo klausimynas ir VAS. Su sveikata susijusiai gyvenimo pilnatvei vertinti dažniausiai taikyta SF-36, Nottinhgam sveikatos profilis, SF-12, Ligos poveikio profilis. Svarbiausiais ligos baigčių vertinimo rodikliais nurodomi: skausmas, funkcija ir gyvenimo pilnatvė. Skausmui rekomen-duojama VAS skalė, funkcijai – RMNK ar ODI, gyvenimo kokybei – SF-36 [33].
Margareth Grotte, ištyrusi 36 NADS specifinius klausimynus, nustatė, kad beveik visų jų turinio elementai yra skausmas ir susiję simptomai, miego sutrikimai, psichologiniai sutrikimai, fizinės veiklos apribojimai ir socialinės funkcijos sutrikimai. Įvertinus klausimynų tinkamumą, nustatyta, kad atsižvelgiant į pagrįstumą, stabilumą ir jautrumą tik dažniausiai taikomų RMNK ir ODI charakteristikos įvertintos gerai [87].
ir 2,5 balo esant ūmiam ir atitinkamai lėtiniam skausmui. RMNK MKRP – 3,5 balo, o ODI – 10 balų [211]. Apibendrinant: skausmo MKRP gali būti skirtingas, pasveikimas ar pagerėjimas yra kompleksinis dydis, tai derinys skausmo ir negalios rodiklių, atskiriantis pasveikusių ir nepasveikusių grupes [129]. Jo pasirinkimas priklauso nuo tyrėjų, gali būti apskaičiuo-jamas arba pasirenkamas atsižvelgiant į kitų autorių rekomendacijas.
Grįžimas į darbą. Ligonio grįžimas į darbą po NADS epizodo yra ligos
baigtis, vertinama ligonių, darbdavių, ir visuomenės požiūriu. Grįžimas į darbą netgi apibrėžiamas kaip gydymo ir reabilitacijos tikslas [228]. Funkcijos pagerėjimas nebūtinai siejasi su grįžimu į darbą, daug pagerėjusių ligonių negrįžta į darbą; kita vertus daug žmonių esant NADS dirba su tam tikrais darbinės veiklos apribojimais [228]. Nustatyta, kad grįžimas į darbą siejasi su psichosocialiniais rizikos veiksniais – depresija, somatizacija, mažais grįžimo į darbą lūkesčiais, menku pasitenkinimu darbu, neturėjimu galimybės darbą modifikuoti, tikėjimu, kad darbas yra skausmo priežastis [123], o kitų autorių duomenimis – su lytimi, amžiumi, nedarbingumo trukme, ligos trukme prieš pradedant gydymą [228]. Svarbu identifikuoti veiksnius, reikšmingus baigčių prognozei, dar vadinamus „geltonų vėliavėlių“ simptomais, kuriems priskiriami – maži lūkesčiai grįžti į darbą, sunkesnis darbas, nepasitikėjimas savimi dalyvaujant darbinėje veikloje, žema darbo normų kontrolė, prasti darbo santykiai, socialinė disfunkcija, medicininiai–teisiniai ginčai [249].
Pasitenkinimas gydymu ir jo rezultatais. Šiuolaikiniame NADS gydymo
1.4. Sveikatos būklės vertinimas pagal Tarptautinę funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikaciją
TFK sistemina informaciją apie sveikatą ir su ja susijusias sritis. TFK klasifikacijoje į ligų, apsigimimų, traumų pasekmes žvelgiama 3 aspektais: kaip liga paveikė atskirą organą (kūno funkcijos ir struktūros pakitimai), kaip paveikė individą (veiklos) ir kaip pakito jo socialiniai ryšiai (dalyvumas) [149]. Klasifikacijoje atsispindi biopsichosocialinis požiūris į negalią, sujungiantis skirtingus sveikatos modelius – biologinį, individualų ir socialinį. Pagrindinis klasifikacijos vienetas yra kategorija – sąvoka, įvardijanti konkrečią sveikatos ar su ja susijusią būklę [278]. TFK nusako žmogaus situaciją sveikatos bei su ja susijusių būklių ir aplinkybių atžvilgiu.
TFK informacija apima visus su žmogaus sveikata susijusius reiškinius ir yra skirstoma į dvi dalis: pirma – funkcionavimas ir negalumas ir antra – aplinkybės. Kiekviena dalis turi po du komponentus:
1. Funkcionavimo ir negalumo komponentai (sveikatos domenai):
1.1. Kūno funkcijos ir kūno struktūros – skirstomos į smulkesnius skyrius pagal kūno sistemų klasifikaciją.
1.2.Veiklos ir dalyvumas – aprėpia įvairius žmogaus funkcionavimo aspektus asmens ir socialiniu lygmenimis.
2. Aplinkybių komponentai (su sveikata susiję domenai):
2.1. Aplinkos veiksniai. Jie turi įtakos visiems funkcionavimo ir negalu-mo aspektams. Klasifikacijoje pateikiami nutolinegalu-mo nuo asmens tvarka
2.2. Asmenybės veiksniai dar nepateikti klasifikacijoje.Tai yra asmens egzistavimo ir gyvenimo specifinės charakteristikos. Jos nėra sveikatos būklės dalis. Prie šių veiksnių priskirtini lytis, rasė, amžius, kitos sveikatos būklės, užsigrūdinimas, gyvenimo būdas, įpročiai, streso ir sunkumų įveikos stilius, socialinė aplinka, išsimokslinimas, profesija, praeities ir dabarties patirtis, elgesio ir charakterio tipas, polinkiai ir kitos savybės, kurios gali veikti visus negalumo lygmenis [269].
TFK taikoma mišri – raidinė ir skaitmeninė kodavimo sistema. Raidėmis b, s, d ir e atitinkamai žymima: kūno funkcijos (b), kūno struktūros (s), veiklos ir dalyvumas (d), aplinkos veiksniai (e). Po raidžių rašomas skaitmeninis kodas, pradedamas domeno (skyriaus) numeriu (vienas skaitmuo), po jo eina antrasis lygmuo (du skaitmenys) ir pagaliau trečiasis ir ketvirtasis lygmenys (abu po vieną skaitmenį). Trumpasis TFK variantas aprėpia du lygmenis, o detalusis variantas išplečiamas iki ketvirtojo lygmens.
[269, 270]. Jo tikslas yra atrinkti iš TFK kategorijų grupes, kurios turėtų tapti standartais, vertinant dalyvumą ir sveikatą klinikiniame darbe ir moksliniuose tyrimuose – trumpasis TFK pagrindinių kategorijų rinkinys
(Brief ICF Core Set) ir išplėstinis TFK pagrindinių kategorijų rinkinys (Comprehensive ICF Core Set). TFK kategorijų rinkiniai, sudaryti
daž-niausiai pasitaikančioms ligoms ir sveikatos būklės sutrikimams: lėtiniam generalizuotam skausmui, lėtinei išeminei širdies ligai, cukriniam diabetui, insultui, depresijai, NADS bei kitoms lėtinėms patologijoms. Prognozuo-jama, kad išeminė širdies liga, depresija, galvos smegenų kraujagyslių pa-tologija ir autotraumų pasekmės bus tarp dažniausių neįgalumo priežasčių pasaulyje 2030 m. [177]. Kiekviena lėtinė patologija pasižymi specifiniu paciento galimybių apribojimų spektru. Viso pasaulio mokslininkai ir prak-tikai kviečiami taikyti ekspertų parengtus TFKkategorijų rinkinius sveikatai ir su ja susijusioms būklėms vertinti [270]. Išplėstinį TFK pagrindinių
kategorijų rinkinį NADS charakterizuoja 503 TFK kategorijos, iš jų 211
kūno funkcijų, 47 kūno struktūrų, 190 veiklos ir dalyvumo bei 55 aplinkos veiksnių kategorijos, o trumpąjį variantą sudaro 35 antro lygmens kate-gorijos, iš jų 10 kūno funkcijų, 3 kūno struktūrų, 12 veiklų ir dalyvumo bei 10 aplinkos veiksnių kategorijų [40].
Du funkcionavimo vertinimo pagal TFK būdai nurodomi literatūroje, pirmas – įvertinti TFK kategoriją, taikant TFK kvalifikatorius, ir antras – informaciją apie funkcionavimo sutrikimą įvertinti klinikiniais testais, skalėmis ir transformuoti informaciją į TFK kvalifikatorių [271]. Aplinkos veiksniai – tai fizinė, socialinė ir nuostatų aplinkos, kuriose žmonės gyvena ir leidžia laiką. Aplinkos veiksniai koduojami atsižvelgiant į konkretaus vertinamo žmogaus situaciją – tas pats veiksnys vienam gali būti lengviniu, kitam kliuviniu. Galima teigti, kad TFK yra žmonių sveikatos savitumų klasifikacija, atsižvelgianti į asmens gyvenimo situaciją ir aplinkos veiks-nius. Sveikatos ypatumų ir aplinkos veiksnių sąveikos išdava ir yra neįgalumas. Negalia suvokiama ne kaip individuali būklė, bet kaip rezultatas, sąveikos tarp asmens su individualia sveikatos būsena ir jo aplinkos veiksnių [246].
yra pagrindas, nustatant reabilitacijos tikslus, dėmesį nukreipiant į paciento interesus [101].
Šveicarijos Liucernos ligoninės specialistų patirtis, diegiant TFK neuro-reabilitacijos srityje, rodo, kad TFK įdiegimas pagerina interdisciplininį komandos narių bendradarbiavimą ir bendravimą reabilitacijos komandos susirinkimų metu, formuoja sisteminį požiūrį į reabilitacijos komandos narių uždavinius bei palengvina dokumentacijos pildymą [227]. Pagal T. B. Ustün ir kitus, TFK gali būti esminė priemonė tiek reabilitacijos tarnybos veiksmingumo ir efektyvumo vertinimui, tiek intervencijos tikslingumui apibūdinti [288].
taikant TFK [254]. Karl S. Bagraith tyrė, ar TFK kategorijų rinkiniai tinka daugiadisciplininiam (medicinos, psichiatrijos, slaugos, kineziterapijos, ergoterapijos ir psichologijos) ligonių su lėtiniu NADS funkcinės būklės vertinimui ir nustatė, kad TFK kategorijos apima visą su pacientu susijusią informaciją, kurią vertina atskirų disciplinų specialistai ir, kad klinikinis ligonio su lėtine judėjimo atramos sistemos patologija vertinimas gali būti planuojamas pagal TFK bei tyrimu patvirtino TFK kategorijų rinkinio esant NADS, turinio pagrįstumą, pabrėžė pritaikomumą praktinėje veikloje, nustatant tikslus paciento požiūriu pagal TFK [12]. Brazilijoje atlikto tyrimo autoriai vertino TFK kategorijų rinkinio pagrįstumą, esant NADS ir nustatė, kad rinkinys tinkamas apibūdinti ligonių su NADS gyvenimo aplinkybes, tačiau reikia pastangų, rinkinį adaptuojant rutininiam taikymui [229]. Erik Bautz-Holter, tyręs kaip TFK kategorijų rinkiniai NADS tinka ligonių su NADS populiacijoje Norvegijoje, nustatė, kad jie padeda nustatyti problemas tiriamoje populiacijoje ir svarbūs klinikinėje praktikoje, bet jų įgyvendinimą reikia tobulinti [16]. Ricky Mullis, vertinęs kaip išsamiai NADS kategorijų rinkiniai aprėpia visas su NADS susijusias funkcionavimo sritis, rekomendavo dvi papildomos kategorijas, kurios turėtų būti įtrauktos į trumpąjį TFK kategorijų rinkinį tai – d920–Poilsis ir laisvalaikis ir d650 – Namų ūkio objektų priežiūra [195]. Reuben Escorpizo tyrė, kaip JAV kineziterapeutų ligonių funkcinės būklės vertinimo formos atitinka TFK kategorijų rinkinius, esant NADS, reumatoidiniam artritui ir artrozei. Buvo nustatyta, kad dažniausiai (27 proc.) yra vertinamos Veiklos ir dalyvumo kategorijos, o Kūno struktūros tik 17 proc. Autorius pabrėžė, kad TFK taikymas, įtraukiant kategorijas į pacientų būklės vertinimo formas, yra tolesnių tyrimų objektas, įgalinantis tarpdisciplininį bendradarbiavimą [64].
1.5. Juosmens-kryžmens nervų šaknelių ir rezginio ligų baigčių veiksniai
Literatūroje analizuojami demografiniai, psichosocialiniai, klinikiniai, su patologija susiję darbo ir asmenybės veiksniai, reikšmingi juosmens-kryž-mens nervų šaknelių ir rezginio ligų baigtims. Prognozinių veiksnių iden-tifikavimas, reikšmingas siekiant optimizuoti sveikatos priežiūros paslaugų organizavimą ir teikimą, planuojant gydymo taktiką, apimančią ir ambula-torinę reabilitaciją. Julie Ashwort, sisteminėje apžvalgoje išskyrė indivi-dualius sociodemografinius veiksnius, klinikinius simptomus, su profesine veikla susijusius ir psichologinius veiksnius. Įvertinus prieštaringus tyrimų duomenis, autorių išvadose nurodoma, kad duomenys nepakankami, sie-kiant patvirtinti JKNŠRL išeičių prognozinius veiksnius, reikia daugiau gerai parengtų tyrimų [8]. Annemieke J. H. Verwoerd, sisteminėje ap-žvalgoje analizuota 14 tiriamos patologijos kohortų. Nustatyta, kad dau-guma analizuotų veiksnių – amžius, KMI, rūkymas, neturėjo prognozinės vertės ligos išeitims. Vienintelis, vertas įrodymais pagrįsto įvertinimo prog-nozinis veiksnys chirurginiam gydymui, buvo kojos skausmo intensyvumas ligos pradžioje [292]. Remdamiesi kitų tyrimų rezultatais, sugrupavome veiksnius, siekdami labiau parodyti visą dažniausiai tiriamų veiksnių spektrą, neatsižvelgiant į prognozinę vertę, nes tyrimų duomenys labai prieštaringi. Ne visi autoriai tyrimuose nurodo kokie (šaknelinio ar nespecifinio) NADS baigčių veiksniai buvo tirti. Į analizę neįtraukėme tyrimų ir sisteminių apžvalgų bei metaanalizių duomenų, jei buvo nurodytas nespecifinis NADS.
Asmenybės/individualūs veiksniai, susiję su juosmens-kryžmens rezginio ligų baigtimis
Lytis. Duomenys apie lyčių skirtumus, vertinant JKNŠRL baigtis, prieš-taringi. Vyriška lytis keliuose tyrimuose nurodoma kaip nereikšminga pasveikimo prognozei [17, 143, 187, 294]. Wilco C. Peul ir kt. tyrime nustatytas lėtesnis moterų sveikimas, esant JKŠRP, lyginant su vyrais (ŠS 0,76; PI 0,59–0,99) ir didesnė nepalankios pasveikimo prognozės tikimybė (ŠS 3,3; PI 1,7–6,3) [217]. Robert Gatchel ir Niclas Krause nenustatė skirtumų tarp vyrų ir moterų nedarbingumo trukmės, esant lėtiniam NADS [76, 148], bet kituose šaltiniuose teigiama, kad vyrai greičiau grįžta į darbą po reabilitacijos nei moterys [164].
baigtimi Eugene J. Carragee tyrime [31]. Matthias Bucher, tyręs ligonių su lėtiniu NADS multidisciplininio biopsichosocialinio gydymo efektyvumą, nustatė, kad visose amžiaus grupėse pacientų būklė pagerėjo vertinant grįžimą į darbą, bendrą savijautą ir pasitenkinimą gydymu, bet funkcinės būklės ir skausmo pokyčiai vyresnio amžiaus ligonių grupėje statistiškai reikšmingai mažesni [25]. Keli autoriai nenustatė ryšio tarp nedarbingumo trukmės ir ligonių amžiaus [27, 30]. Nebuvo nustatyta koreliacija tarp pacientų su lėtiniu NADS, amžiaus ir grįžimo į darbą po kompleksinio reabilitacinio gydymo [292].
Socialinė padėtis. Nebuvo nustatyta dirbančiųjų ir bedarbių statuso skirtu-mai ir reikšmė JKNŠRL baigtims [294]. Vienišų tėvų ir motinų lėtinio NADS išeitys nesiskyrė nuo bendrosios populiacijos [76]. Duomenų apie pajamų ryšį su nedarbingumo trukme nepakanka. Žema socialinė padėtis buvo reikšminga nepalankiai ligos baigčiai [98]. Didelė nedarbingumo pašalpa, negatyviai veikia nedarbingumo trukmę, bet šio veiksnio prognostinė vertė nenustatyta [120, 280]. Gyvenimas vienišam buvo tirtas, bet nebuvo nustatytas, kaip ligos baigčių veiksnys [294].
Išsilavinimas. Teigiama, kad išsilavinimo lygis nesusijęs su nedarbin-gumo trukme ir nėra prognostinis veiksnys nedarbinnedarbin-gumo trukmei [105]. Evangelos C Alexopoulos nustatė, kad žemas išsilavinimas pailgina grįžimo į darbą terminą. Autorius tai sieja su sunkesniu, ilgesniu fiziniu darbu, kurį paprastai atlieka žmonės su žemesniu išsilavinimu ir daro prielaidą, kad žemesnio išsilavinimo žmonės gali būti su mažesne darbo motyvacija [6]. JKNŠRL tyrimuose išsilavinimas nebuvo siejamas su ligos baigtimis ir prognoze, tik Steenstra sisteminėje apžvalgoje apie ūmaus NADS veiksnius buvo pažymėtas, kaip nereikšmingas nedarbingumo trukmei [265].
Kūno masė. Nenustatytas ryšys tarp kūno masės, kūno masės indekso ir nedarbingumo dėl juosmens skausmo trukmės [27] bei nutukimo ir skausmo intensyvumo pokyčio [156]. KMI nebuvo statistiškai reikšmingai susijęs su gydymo baigtimis Vroomen [294] tyrime. Verwoerd sisteminėje apžvalgoje taip pat nenurodoma šio veiksnių reikšmė ligos baigtims [292]. Kohorti-name SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial) tyrime, palyginus 854 nenutukusių, sergančiųjų diskogenine radikulopatija NADS baigtis, su 336 ligonių, kurių KMI≥30 kg/m², nustatyta, kad nutukusių pacientų klinikinis pagerėjimas mažesnis tiek taikant operacinį, tiek ir konservatyvų gydymą [230].
koncentracijos ir šaknelinio skausmo, tačiau tik vyrams. Nustatyta, kad skausmo intensyvumas koreliuoja ir su C-reaktyvinio baltymo kiekiu kraujyje, tačiau širdies ir kraujagyslių ligų kaip veiksnių prognostinė vertė juosmens skausmo išeitims tirta nebuvo [253]. Bendra sveikata buvo nu-rodyta kaip prognozinis veiksnys, nedarbingumo trukmei Patricijos Butter-field tyrime, analizavusiame ligonių esant NADS, neišskiriant JKNŠRL, baigčių veiksnius [30]. Anne J. Haugen tyrime gretutiniai somatinių ligų simptomai ir nusiskundimai įvertinti, kaip nepalankios prognozės veiksnys, esant diskogeninei radikulopatijai, kai gydymas konservatyvus [99].
Gyvenimo būdas ir žalingi įpročiai
Fizinis aktyvumas. Literatūroje daugiau analizuota šio veiksnio įtaka tiriamos patologijos atsiradimui, nei ligos baigtims ir jų prognozei. Chung-Yol Lee ir kt. nustatė, kad fizinis aktyvumas laisvalaikiu reikšmingai buvo susijęs su juosmens skausmo paplitimu tirtoje 10 321 asmenų populiacijoje. Fizinės veiklos nebuvimas arba fizinė veikla iki 2 kartų per savaitę ir fizinė veikla daugiau kaip 6 kartus per savaitę buvo susijusi su dažnesniu ir stipresniu NADS, kai 3–4 kartų per savaitę fizinis aktyvumas buvo susijęs su mažiau intensyviu skausmu [156]. Tiriant aktyvumą laisvalaikio metu, nustatyta, kad ėjimas ir joga gali turėti reikšmės šaknelinio skausmo atsi-radimui. Reguliarus ėjimas turėjo reikšmės šaknelinio skausmo atsiradimui asmenims, kurie iki tyrimo pradžios šio skausmo nebuvo turėję. Joga turi dvejopą poveikį radikulopatiniam skausmui: tarp jogą praktikuojančių asmenų, neturėjusių skausmo iki tyrimo, jo pasireiškimo dažnis buvo ma-žesnis, nei visoje populiacijoje, bet asmenims su šakneliniu skausmu anam-nezėje, praktikuojantiems jogą, jo epizodai buvo dažnesni [260]. Vidutinis ar intensyvus bėgiojimas buvo susijęs su persistuojančiais JKNŠRL simp-tomais, Helenos Miranda tyrime, bet fizinio aktyvumo ar įvairių sporto šakų ryšys su ligos išeitimis nebuvo nustatytas [187]. Butterfield ir kt. tyrime nustatyta, kad ligonių fizinis aktyvumas ir sportinė veikla, esant NADS, turėjo reikšmės nedarbingumo trukmei, simptomų mažėjimui ir funkcinei būklei [30].
prognozei Alex Burdorf ir kt. tyrime [27], o kiti autoriai teigia, kad yra skausmo intensyvumo pokytis rūkantiems mažesnis [260]. Ashwort [8] ir Verwoerd [292] sisteminėse apžvalgose, rūkymo sąsajos su JKNŠRL išei-timis nebuvo nustatytos.
Alkoholio vartojimas buvo tirtas, bet nebuvo nustatytas kaip veiksnys, JKNŠRL išeičių prognozei viename tyrime [30]; kitame buvo nustatyta, kad alkoholio vartojimas mažiau kaip 1 kartą per mėnesį, yra grįžimo į darbą po stacionarinio gydymo nepalankios prognozės veiksnys [119].
Klinikiniai simptomai ir funkcinė būklė. Klinikinių simptomų prog-nostinė vertė prieštaringa. Verwoerd, apibendrinęs 24 JKNŠRL tyrimų rezultatus, pabrėžė, kad kojos skausmo intensyvumas ligos pradžioje yra prognozinis veiksnys chirurginiam gydymui [292]. Skausmo intensyvumas, kaip nepalankios prognozės veiksnys, nustatytas ir kitais tyrimais [17, 96]. Federico Balague nustatė, kad neurologinis deficitas yra nepalankios prog-nozės veiksnys [15]. Miranda tyrime šaknelės tempimo simptomas, vertintas TKKT, bei ilgesnė simptomų trukmė įvertinti kaip blogesnės prognozės veiksniai [187]. Trumpiau trunkantys simptomai yra geresnės prognozės veiksnys [31]. Atlikta nemažai tyrimų siekiant nustatyti radiologinių tyrimų duomenų sąsajas su ligos baigtimis. Išvaržos dydis nebuvo reikšmingas išeitims [17, 122, 143, 294]. Tue S. Jensen ir kt., ištyrę 154 ligonius, esant diskogeninei radikulopatijai gydomus konservatyviai, nustatė, kad disko protuzija ir ekstruzija su plačiu pagrindu buvo geros prognozės veiksniai, o BMR tyrimo duomenys nekoreliavo su ligonio būkle, vertinta po 14 mėn. [122]. Skoliozė nustatyta kaip nepalankios prognozės veiksnys [98]. Stubu-ro kanalo stenozės nebuvimas [122] – palankios prognozės veiksnys vyrų grupėje, nustatytas Jensen tyrime, nebuvo patvirtintas kitais dviem tyrimais [17, 31]. Buvo tirta skausmo lokalizacija [17], didesnis kojos nei NADS skausmas [17], lenkimasis į priekį [294], elektromiografijos duomenys [15]. Visi šie rodikliai nebuvo reikšmingi ligos išeičių prognozei. Skirtumai tarp pažeidimo pusių nebuvo prognoziniu veiksniu viename tyrime [17], bet kito tyrimo metu buvo nustatyta, kad kairės pusės skausmas vyrams siejosi su blogesne gyvenimo pilnatve ir didesniu nerimu bei depresija, lyginant su vyrais, kurių pažeista dešinioji pusė bei su moterimis [299].
Su darbo pobūdžiu susiję veiksniai
dieną [265]. Rizikos veiksniai, susiję su darbu, buvo nepatogi padėtis, kai dirbama pasilenkus ar sukiojant liemenį bei iškeltomis virš pečių rankomis. Vairavimas taip pat buvo susijęs su padidinta rizika sirgti JKNŠRL [260]. Vertinti su darbo pobūdžiu susijusę veiksniai, tokie kaip darbo inten-syvumas ir sunkumas, dažniausiai darbe pasitaikantys judesiai, tokie kaip pasilenkimas, kėlimas, pasisukimas, tūpimas, bet nei vienas nebuvo reikš-mingas NADS baigtims [187]. Nustatyta, kad sunkus darbas susijęs su ilgesne nedarbingumo trukme dėl NADS [48, 148]. Nenustatytas ryšys tarp nedarbingumo trukmės ir nepatogios padėties darbo metu [48, 148]. Nepa-kanka įrodymų, kad vibracija būtų susijusi su nedarbingumo trukme [48]. Nepakanka įrodymų, kad didelis darbo tempas ir apimtis būtų susiję su nedarbingumo trukme ir turėtų reikšmės prognozei [265].
Veiksniai, susiję su psichosocialiniais darbo ypatumais. Darbo stažas neturėjo reikšmės nedarbingumo trukmei nei esant lėtiniam [27], nei ūmiam NADS [265], nors keliuose tyrimuose nustatytas šio veiksnio ryšys su grį-žimo į darbą trukme [48, 148]. Darbo patirtis buvo nurodyta kaip neturėjusi reikšmės nedarbingumo trukmei [27]. Pareigos ir padėtis darbe neturėjo įtakos nedarbingumo trukmei [265]
Lisa K. Dasinger nustatė statistiškai reikšmingą ryšį tarp tiesioginio vadovo palaikymo ir nedarbingumo trukmės, bet bendradarbių palaikymas įtakos NADS baigtims neturėjo [48]. Willeke Van der Weide tyrime nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp nedarbingumo dėl NADS trukmės ir darbo įvairovės, emocinio fono, bendradarbiavimo ir savaran-kiškumo stokos, problemiškų santykių su vadovu, bet nustatytas silpnas ryšys tarp problemiškų santykių su bendradarbiais [303]. Pasitenkinimas darbu taip pat nebuvo nustatytas, kaip prognozinis veiksnys nedarbingumo trukmei tiriant NADS baigčių veiksnius [48, 148], tačiau buvo reikšmingas JKNŠRL baigčių prognozei Miranda tyrime [187]. Priešingus duomenis pateikia Hoogendoorn, kuris pabrėžė, kad paramos stoka darbe ir nepasi-tenkinimas darbu yra užsitęsusio nedarbingumo veiksniai bei nustatė ryšį tarp kontrolės darbe, įtampos, darbo grafiko lankstumo ir nedarbingumo trukmės [109]. Taigi dauguma veiksnių, susijusių su darbo organizavimu ir psichosocialiniais darbo ypatumais, gali turėti reikšmės dirbančiųjų ligos baigtims.
pacientų nuostatomis ir elgsena sveikatos atžvilgiu. Literatūroje nurodomas ryšys tarp SKL ir pacientų, sergančių lėtinėmis ligomis, elgesio bei ligos baigčių [286].
Marcus Melloh teigia, kad socialinė disfunkcija ar izoliacija yra nepa-lankūs prognoziniai veiksniai ūmiam NADS tapti lėtiniu [183]. Michael J.L.Sullivan pateikia duomenis apie psichoterapijos intervencijų poveikį, esant NADS, nepaisant jog skausmo intensyvumas nesumažėja, sutrumpėja nedarbingumo dėl NADS trukmė [272].
Psichologiniai veiksniai, nepalankūs NADS baigties prognozei, vadinami „geltonosiomis vėliavėlėmis“ – įsitikinimas skausmo žala, įsitikinimai, kad pasyvus gydymas, priešingai nei aktyvus, yra efektyvesnis, baimės vengimo strategija, katastrofizavimas, silpna sunkumų įveika, susitaikymo strategija, netipiniai sveikatos lūkesčiai, psichosomatinė percepsija (potyriai), aukštas distreso lygmuo ir kiti, kuriuos rekomenduojama vertinti prognozuojant reabilitacijos efektyvumą ir ligos baigtis [196, 249].
2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI
2.1 Etikos aspektai
Biomedicininiam tyrimui atlikti gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas Nr. BE-2-45 išduotas 2011-11-17.
2.2. Imties parinkimas
Minimalus tiriamųjų skaičius (pakankamai didelės generalinės aibės atveju) apskaičiuojamas iš formulės: n = 2
z v(1–v)/Δ²
Tikimybė P =0,95 (z=1,96). Paplitimas 3–5 proc. Pasirenkame 5 proc. tikslumą, tada leidžiamas paklaidos dydis Δ=0,05, įstatome į formulę:
n=1,96²×0,03(1–0,03)/0,05²=45. n=1,96²×0,05(1–0,05)/0,05²=73. n=1,96²×0,07(1–0,07)/0,05²=100.
Mūsų tyrime dalyvavo 111 tiriamųjų, pakankama imtis reprezentuojanti generalinę aibę. Tyrime sutiko dalyvauti 114 ligonių, 3 iš jų nebaigė reabilitacijos programos – du nebetęsė gydymo pablogėjus būklei, vienas – dėl asmeninių priežasčių.
2.3. Tiriamųjų atranka
Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2008 01 17 įsakymo Nr. V-50 „Dėl medicininės reabilitacijos ir sanatorinio (antirecidyvinio) gydymo organizavimo“[163].
2.4. Tiriamųjų kontingentas
Kontingentą sudarė 111 tyrime dalyvavusių ligonių, įvykdžiusių ambula-torinės reabilitacijos programą, patvirtinusių sutikimą užpildant asmens informavimo ir sutikimo formą. Tyrime dalyvavo 20 (18 proc.) vyrų ir 91 (82 proc.) moteris. Ligonių amžiaus vidurkis 52,2±11,8 m., vyrų amžiaus vidurkis 48,0±13,6 m., moterų amžiaus vidurkis 53,1±11,2 m.
2.5. Darbo metodika Pagal parengtą tyrimo protokolą (2.5.1 pav.) vertinta:
1. Socialiniai-demografiniai duomenys apie ligonį – lytis, amžius (metais), šeiminė padėtis (vedęs /ištekėjusi, nevedęs /netekėjusi, išsiskyręs / -usi, našlys /-ė), išsilavinimas (aukštasis universitetinis/specialus vidurinis/ nebaigtas vidurinis/ pradinis/ kitas), darbinė veikla (dirbantis/ nedirbantis), dirbančiųjų darbo pobūdis (vyraujantis – sėdimas, „ant kojų“, su svorių kil-nojimu) ir nedarbingumo trukmė iki reabilitacijos (dienomis) – AR pra-džioje.
2. Ligos anamnezės duomenys – NADS ir/ar KS anamnezė (metais), pirmas ar pakartotinis NADS ir KS epizodas; dabartinio skausmo trukmė (mėnesiais) gretutinių ligų buvimas – arterinės hipertenzijos, išeminės širdies ligos, judėjimo-atramos sistemos ir kitos neįvardintos – AR pradžioje; ar šiuo metu vartoja vaistus nuo skausmo – AR pradžioje ir pabaigoje.
3. Klinikiniai duomenys: skausmo sritis, skausmo intensyvumas, TKKT, sudribimo mėginys, kojų raumenų jėga, kūno lankstumas – AR pradžioje ir pabaigoje; ūgis, svoris AR pradžioje.
4. Funkcinė būklė vertinta Roland-Morris negalios klausimynais, atskirai KS ir NADS AR pradžioje ir pabaigoje.
5. Psichologinė būklė: nerimas ir depresiškumas vertinti Hospitaline nerimo depresijos skale, AR pradžioje ir pabaigoje bei Sveikatos kontrolės lokusas – Daugiamate sveikatos kontrolės lokuso skale AR pradžioje.
6. Su sveikata susijusi gyvenimo pilnatvė vertinta AR pradžioje ir pabaigoje Medicininių baigčių studijos trumpąja anketaSF-36v1.
7. Būklė pagal TFK vertinta taikant trumpąjį TFK kategorijų rinkinį esant NADS AR pradžioje (2.5.2 pav., 1 priedas).
9. Grįžimo į darbą rodiklis (tik dirbantiems asmenims, kurie buvo pri-pažinti nedarbingais), ar grįžo po reabilitacijos į darbą.
2.5.1 pav. Tyrimo schema
I vertinimas
Sociodemografiniai duomenys Anamnezės duomenys Klinikiniai duomenys
Psichoemocinė būklė (HND, DSKL skalės) Funkcinė būklė (RMNK atskirai KS ir NADS) Gyvenimo pilnatvė (SF-36)
Sveikata ir su ja susijusi būklė pagal trumpąjį TFK kategorijų rinkinį NADS
Kompleksinė reabilitacija
14 apsilankymų, 5 kartus per savaitę.
II vertinimas
Klinikiniai duomenys Emocinė būklė (HND skalė)
Funkcinė būklė (RMNK atskirai KS ir NADS) Gyvenimo pilnatvė (SF-36)
Ligonių pasitenkinimas reabilitacija (CSQ-8)
Reabilitacijos efektyvumo rodikliai
Skausmo (NADS ir KS) intensyvumo pokytis
Funkcinės būklės (RMNK NADS ir RMNK K) pokytis Gyvenimo pilnatvės (SF-36) pokytis
Grįžimo į darbą rodiklis
Ligonių pasitenkinimas reabilitacija (CSQ-8)
Reabilitacijos efektyvumo veiksnių tyrimas
Pagal skausmo ir negalios pokyčius baigiant reabilitaciją, tiriamieji suskirstomi į efektyvios ir neefektyvios reabilitacijos grupes.
Sociodemografiniai, anamnezės, klinikinės būklės, funkcinės būklės, psichoemo-cinės būklės, gyvenimo pilnatvės ir funkcionavimo pagal TFK rodikliai lyginami reabilitacijos efektyvumo grupėse.
