LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Daiva Baltaduonienė
INTERAKTYVIŲ REABILITACIJOS
PRIEMONIŲ POVEIKIS ASMENŲ,
PATYRUSIŲ IŠEMINĮ GALVOS SMEGENŲ
INSULTĄ, PAŽINIMO FUNKCIJOMS IR
SAVARANKIŠKUMUI ANKSTYVUOJU
REABILITACIJOS ETAPU
Daktaro disertacija Medicinos ir sveikatos mokslai,
slauga (M 005)
Disertacija rengta 2014–2019 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Slaugos fakulteto Reabilitacijos klinikoje.
Moksliniai vadovai
2014-09-01–2015-05-31 prof. habil. dr. Aleksandras Kriščiūnas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akade-mija, medicinos ir sveikatos mokslai, slauga – M 005);
2015-06-01–2018-08-31 prof. dr. Raimondas Kubilius (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, me-dicinos ir sveikatos mokslai, slauga – M 005). Konsultantas
2017-10-25–2018-08-31 prof. dr. Daiva Petruševičienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, me-dicinos ir sveikatos mokslai, slauga – M 005). Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Slaugos mokslo krypties taryboje:
Pirmininkė
doc. dr. Narseta Mickuvienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, slauga – M 005).
Nariai:
prof. dr. Antanas Vaitkus (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, me-dicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001);
prof. dr. Ingrida Ulozienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001);
prof. dr. Dalius Jatužis (Vilniaus universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001);
doc. dr. Indre Bilevičiūtė Ljungar (Karolinskos institutas, medicinos ir sveikatos mokslai, slauga – M 005).
Disertacija ginama viešame Slaugos mokslo krypties tarybos posėdyje 2019 m. birželio 6 d. 12.00 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Kardiologijos klinikos prof. J. Blužo 2-oje auditorijoje.
Disertacijos gynimo vietos adresas: Eivenių g. 2, LT-50161 Kaunas, Lietuva.
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY
Daiva Baltaduonienė
THE IMPACT OF INTERACTIVE
REHABILITATION DEVICES ON THE
COGNITIVE FUNCTIONS AND
INDEPENDENCE OF PATIENTS AFTER
ISCHEMIC STROKE IN THE EARLY
PHASE OF THEIR REHABILITATION
Doctoral Dissertation Medical and Health Sciences,
Nursing (M 005)
Dissertation has been prepared at the Department of Rehabilitation of Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences during the period of 2014–2019.
Scientific Supervisors:
2014.09.01–2015.05.31 Prof. Habil. Dr. Aleksandras Kriščiūnas (Lithua-nian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Nursing – M 005);
2015.06.01–2018.08.31 Prof. Dr. Raimondas Kubilius (Lithuanian Univer-sity of Health Sciences, Medical and Health Scien-ces, Nursing – M 005).
Consultant:
2017.10.25–2018.08.31 Prof. Dr. Daiva Petruševičienė (Lithuanian Univer-sity of Health Sciences, Medical and Health Scien-ces, Nursing – M 005).
Dissertation is defended at the Nursing Research Council of the Lithuanian University of Health Sciences:
Chairperson
Assoc. Prof. Dr. Narseta Mickuvienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Nursing – M 005).
Members:
Prof. Dr. Antanas Vaitkus (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001);
Prof. Dr. Ingrida Ulozienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001);
Prof. Dr. Dalius Jatužis (Vilnius University, Medical and Health Scien-ces, Medicine – M 001);
Assoc. Prof. Dr. Indre Bilevičiūtė Ljungar (Karolinska Institutet, Me-dical and Health Sciences, Nursing – M 005).
Dissertation will be defended at the open session of the Lithuanian Uni-versity of Health Sciences, on the 6th of June 2019, at 12:00 a.m. in the Prof. J. Blužas second auditorium, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos, Department of Cardiology.
5
TURINYS
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS ... 8
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1. Galvos smegenų insultas ... 12
1.1.1. Pasekmės patyrus galvos smegenų insultą ... 14
1.1.2. Pažinimo funkcijų sutrikimai asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą ... 15
1.1.3. Kasdienės veiklos sutrikimai asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą ... 18
1.2. Asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, reabilitacija ... 19
1.2.1. Asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, pažinimo funkcijų lavinimas ... 20
1.2.2. Kompiuterinių pažinimo funkcijas lavinančių programų taikymas asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą ... 23
1.2.3. Virtualios realybės reabilitacijos sistemos ir jų naudojimo galimybės asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą ... 27
1.2.4 Asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, pažinimo funkcijų vertinimas... 31
2. TYRIMO METODIKA ... 33
2.1. Tyrimo organizavimas ir imtis ... 33
2.2. Tiriamųjų vertinimo metodai ... 36
2.3. Poveikio priemonės ... 38
2.4. Statistinė duomenų analizė ... 42
3. TYRIMO REZULTATAI ... 43
3.1. Tiriamųjų charakteristika ... 43
3.2. Asmenų, patyrusių išeminį galvos smegenų insultą, pažinimo funkcijų vertinimo rezultatai ... 45
3.2.1. Asmenų, patyrusių išeminį galvos smegenų insultą, pažinimo funkcijų kaita vertinant Trumpu protinės būklės tyrimo testu ... 45
3.2.2. Asmenų, patyrusių išeminį galvos smegenų insultą, pažinimo funkcijų kaita vertinant Monrealio pažinimo funkcijų vertinimo anketa ... 49
3.2.3. Asmenų, patyrusių išeminį galvos smegenų insultą, pažinimo funkcijų kaita vertinant Laikrodžio piešimo testu ... 52
3.2.4. Pažinimo funkcijų pokyčių vertinimas asmenims, patyrusiems išeminį galvos smegenų insultą ... 53
3.3. Asmenų, patyrusių išeminį galvos smegenų insultą, savarankiškumo vertinimas ... 55
6
3.4. Asmenų, patyrusių išeminį galvos smegenų insultą, savarankiškumo ir
pažinimo funkcijų sąsajų analizė ... 59
3.4.1. Asmenų, patyrusių išeminį galvos smegenų insultą, Funkcinio nepriklausomumo testo suminio balo ir pažinimo funkcijų atskirų sričių sąsajos ... 60
3.4.2. Asmenų, patyrusių išeminį galvos smegenų insultą, savarankiškumo sričių sąsajos su pažinimo funkcijas vertinančių testų suminiais balais ... 61
3.4.3. Asmenų, patyrusių išeminį galvos smegenų insultą, savarankiškumo sričių sąsajos su atskiromis pažinimo funkcijų sritimis ... 63
3.5. Pažinimo funkcijų atgavimo įvertinimas, atsižvelgiant į veiksnius ... 66
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 72
4.1. Asmenų, patyrusių išeminį galvos smegenų insultą, pažinimo funkcijų vertinimo rezultatų aptarimas ... 72
4.2. Asmenų, patyrusių išeminį galvos smegenų insultą, savarankiškumo vertinimo aptarimas ... 78
4.3. Asmenų, patyrusių išeminį galvos smegenų insultą, savarankiškumo ir pažinimo funkcijų sąsajų aptarimas ... 80
4.4. Pažinimo funkcijų atgavimo įvertinimo atsižvelgiant į veiksnius aptarimas ... 84
4.5. Tyrimo privalumai ir ribotumai ... 88
IŠVADOS ... 90
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 91
BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 92
SPAUSDINTŲ DARBŲ DISERTACIJOS TEMA SĄRAŠAS ... 105
SUMMARY ... 129 PRIEDAI ... 148 1 priedas ... 148 2 priedas ... 149 3 priedas ... 150 CURRICULUM VITAE ... 151 PADĖKA ... 152
7
SANTRUMPOS
AH – arterinė hipertenzija
BI – Barthel indeksas (angl. Barthel Index)
CHA₂DS₂–VASc – kardioembolinio insulto rizikos vertinimo skalė
ET – ergoterapija
FNT – Funkcinio nepriklausomumo testas (angl. Functional
Independence Measure)
GSI – galvos smegenų insultas
KPLP – kompiuterinė pažinimo funkcijas lavinanti programa LPT – Laikrodžio piešimo testas (angl. Clock Drawing Test)
LR – Lietuvos Respublika
MPFV – Monrealio pažinimo funkcijų vertinimo anketa (angl. Montreal Cognitive Assessment)
MPFV-LT – Monrealio pažinimo funkcijų vertinimo anketa adap-tuota Lietuvai
PSIP – praeinantis smegenų išemijos priepuolis PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
PV – prieširdžių virpėjimas
SAM – Sveikatos apsaugos ministerija SAV – standartinis alkoholio vienetas
ŠN – širdies nepakankamumas
TFK – Tarptautinė funkcionavimo, neįgalumo ir sveikatos klasifikacija
TPBT – Trumpas protinės būklės tyrimas (angl. Mini Mental
State Examination)
T1 – I tiriamoji grupė T2 – II tiriamoji grupė T3 – III tiriamoji grupė
8
ĮVADAS
Galvos smegenų insultas (GSI) pripažintas viena pagrindinių sergamu-mo, mirtingumo ir neįgalumo priežasčių visame pasaulyje [3, 5, 53, 114 – 116, 167]. Europos insulto aljanso (angl. Stroke Alliance for Europe) 2018 m. pranešime nurodoma, kad per minutę įvyksta daugiau kaip vienas insulto atvejis, kuris gali būti pražūtingas – sukelti mirtį arba visą gyvenimą trunkančią negalią, pakeičiančią paciento ir jo artimųjų gyvenimą [172]. Išgyvenę asmenys prisijungia prie milijonų GSI išgyvenusių žmonių visoje Europoje, turinčių sveikatos, socialinių ir finansinių problemų. Tai didelė visuomenės sveikatos problema, dėl kurios atsiranda reikšmingų sveikatos sutrikimų, pablogėja gyvenimo kokybė, kyla finansinių problemų ar ištinka mirtis [67, 115, 193]. Lietuvos statistikos departamento duomenimis, 2018 m. buvo užregistruoti 21 110 galvos smegenų insulto atvejai [110]. Europos širdies ir kraujagyslių ligų statistikos duomenys nurodo, jog Euro-poje 2015 m. – užregistruota 1,6 mln. insulto atvejų [193].
Asmenims, patyrusiems GSI, pasireiškia įvairūs motorikos funkcijų pažeidimai, psichosocialiniai sutrikimai, sutrikdantys kasdienę, laisvalaikio ir produktyviąsias veiklas. Senstanti populiacija ir patyrusiųjų GSI miršta-mumo mažėjimas sukelia gerokai daugiau pažinimo funkcijų sutrikimų ir savarankiškumo apribojimų [17, 25, 52, 167, 176]. Literatūroje teigiama, kad šie sutrikimai yra reikšmingai susijęs su kasdienės veiklos sutrikimais, sumažėjusiu funkciniu pajėgumu, blogesne gyvenimo kokybe [190], dažnes-niais psichikos sutrikimais, depresijos atvejais, taip pat blogesniu savo bendros sveikatos vertinimu [10].
Asmeniui, patyrusiam ūminį GSI, svarbi savalaikė reabilitacija, kurios tikslas – kiek įmanoma grąžinti sutrikusias funkcijas, lavinti išlikusius gebė-jimus, mokantis naujų įgūdžių, palengvinančių negalią, siekiant asmens savarankiškumo, drauge saugojant jo orumą ir motyvuojant, išmokant pagrindinių savipriežiūros įgūdžių. Amerikos širdies asociacijos / Amerikos insulto asociacijos rekomendacijose teigiama, kad pažinimo funkcijų sutri-kimai yra dažni, ir jie turi įtakos GSI patyrusių asmenų savarankiškumui bei gyvenimo kokybei [11, 194].
Šiandieninė visuomenė virsta skaitmenine visuomene, akivaizdi techno-logijų įtaka kasdieniame gyvenime. Sveikatos priežiūros specialistai ieško naujų, inovatyvių ir efektyvių būdų sutrikusių funkcijų lavinimui, vis labiau kreipia dėmesį į naujas technologijas, skatina jų plėtrą ir siekia gilesnių ži-nių. Dabartinės inovatyvios reabilitacijos sistemos, skirtos pažinimo funkci-joms lavinti, glaudžiai siejasi ir su kasdienio gyvenimo veiklomis [184].
9
Vienas naujesnių būdų atsiradusiems po GSI sutrikimams pagerinti yra kompiuterinių programų ar virtualios realybės (VR) priemonių naudojimas reabilitacijoje. Kompiuterinės programos, skirtos pažinimo funkcijoms lavinti [3, 7, 15, 26, 56, 67, 131, 150], pastaruoju metu klinikinėje prak-tikoje įgyja vis didesnį populiarumą. Technologijų naujovės skatina diegti kompiuterizuotą pažinimo funkcijų mokymą bei VR reabilitacijos sistemas, o tai sudaro galimybes taikyti ekonomiškai prieinamas, lanksčias ir įvairia-puses intervencijas [8, 38, 39, 51, 53, 67, 97]. Reabilitacijos metu naudojant interaktyvias priemones galima lengviau pacientą motyvuoti užsiėmimui, užtikrinti jam grįžtamąjį ryšį apie jo pasiekimus, trumpinti gydymo laiko-tarpį [201] ir jam skiriamas išlaidas.
Pasitelkus inovatyvias technologines priemones (kompiuterines progra-mas, žaidimus, VR sisteprogra-mas, virtualius akinius ir kt.) skatinamas ne tik GSI patyrusių asmenų sutrikusių funkcijų grąžinimas, bet ir jų dalyvavimas, aktyvesnis įsitraukimas į veiklas, mažinama vienatvė [82, 194], tenkinami realūs paciento poreikiai, didinama motyvacija parenkant individualias už-duotis, taip pat stebima paciento veikla ir vertinamas jos progresas bei užtikrinamas grįžtamasis ryšys. Pacientai aktyviau siekia užbaigti veiklas, ieško naujų iššūkių, lavina vaizduotę. G. Y. Lee su kolegomis atlikęs tyrimą nurodė, kad kompiuterinių programų naudojimas užsiėmimų metu padidina tiriamųjų pasiekimus; jie didžiuojasi savimi rodydami kitiems, kad geba naudotis kompiuteriu [103]. Šiuo metu naudojamos interaktyvios reabili-tacijos priemonės sukurtos taip, kad būtų atkurtos kasdienės gyvenimo situacijos, skatinančios gebėjimą spręsti problemas, kuris paprastai būna su-trikęs po GSI.
Literatūroje daug kalbama apie įrodymais grįstas reabilitacijos priemo-nes, kyla diskusijų dėl inovatyvių priemonių taikymo efektyvumo. Šios reabilitacijos priemonės įtrauktos į tarptautines B–C lygio rekomendacijas kaip papildoma gydymo priemonė [76, 194]. Amerikos insulto asociacijos rekomendacijose teigiama, jog tikslinga praturtinti aplinką, kad asmuo akty-viau įsitrauktų į pažinimo funkcijas lavinančią veiklą (įrodymų lygmuo A) [194]. Pasaulyje yra atlikta tyrimų, kurių metu analizuojamas kompiuterinių pažinimo funkcijas lavinančių programų (KPLP) ir VR metodų poveikis asmenims po GSI, tačiau gauti ir pateikti duomenys fragmentiški, dauguma tyrimų atlikta vėlyvuoju po GSI laikotarpiu, mažos imties, juose naudojami skirtingi vertinimo instrumentai. Trūksta vieningų gairių, kuriomis būtų galima vadovautis klinikinėje praktikoje.
Panašių tyrimų stoka Lietuvoje ir įrodymais grįstos praktikos atliekamų mokslinių tyrimų ribotumas paskatino suplanuoti ir atlikti šį tyrimą, anali-zuojant skirtingų poveikio metodų taikymo galimybes ergoterapijos (ET) užsiėmimų metu, ir išsiaiškinti poveikį pažinimo funkcijoms bei
savarankiš-10
kumui, kartu vertinti pažinimo funkcijų atgavimą, kai naudojamos skirtin-gos poveikio priemonės atsižvelgiant į veiksnius.
Darbo tikslas:
Įvertinti interaktyvių reabilitacijos priemonių poveikį asmenų, patyrusių išeminį galvos smegenų insultą, pažinimo funkcijoms ir savarankiškumui ankstyvuoju reabilitacijos etapu.
Uždaviniai:
1. Įvertinti ir palyginti asmenų, patyrusių išeminį galvos smegenų insultą, pažinimo funkcijų kaitą taikant skirtingus poveikio meto-dus ergoterapijos užsiėmimų metu ankstyvuoju reabilitacijos etapu. 2. Įvertinti ir palyginti skirtingų poveikio metodų įtaką asmenų,
patyrusių išeminį galvos smegenų insultą, savarankiškumo kaitai ergoterapijos užsiėmimų metu ankstyvuoju reabilitacijos etapu. 3. Išanalizuoti asmenų, patyrusių išeminį galvos smegenų insultą,
savarankiškumo ir pažinimo funkcijų tarpusavio sąsajas.
4. Įvertinti asmenų, patyrusių išeminį galvos smegenų insultą, pažini-mo funkcijų atgavimą, taikant skirtingus poveikio metodus atsi-žvelgiant į veiksnius.
Darbo mokslinis naujumas ir praktinė vertė
Lietuvoje neradome atliktų įrodymais grįstų mokslinių tyrimų, kurių metu būtų ištirtas ir palygintas skirtingų naujų metodų – KPLP ir VR reabilitacijos sistemų – poveikis pažinimo funkcijoms ir savarankiškumui taikant jas asmenims, patyrusiems išeminį GSI, ankstyvuoju reabilitacijos etapu. Tokį tyrimą mes atlikome pirmieji Lietuvoje. Kai kurie užsienio mokslininkai tyrė KPLP ir VR metodų taikymo galimybes asmenims po GSI. Bet paprastai atliekamuose moksliniuose tyrimuose nurodomas tik vieno iš šių metodų taikymas. Taip pat nepavyko rasti darbų, kuriuose būtų analizuojamas pažinimo funkcijų atgavimas taikant interaktyvias reabilita-cijos priemones klinikinėje praktikoje, atsižvelgiant į veiksnius.
Darbe pateikti susisteminti pasaulyje atliekamų mokslinių tyrimų duo-menys, kurie yra svarbūs reabilituojant asmenis po GSI, suteikiant jiems ga-limybę gauti kuo efektyvesnes paslaugas. Nustatyta, kad asmenų, patyrusių išeminį GSI, pažinimo funkcijos ir savarankiškumas po reabilitacijos page-rėjo. Gerėjant asmenų po išeminio GSI pažinimo funkcijoms (orientacijai vietoje, atminčiai, dėmesui, abstrahavimui, vizualiniams-erdviniams gebėji-mams / vykdomosioms funkcijoms), didėja ir jų savarankiškumas. Įrodyta, kad asmenų, kuriems ET užsiėmimų metu buvo taikyta KPLP, pažinimo
11
funkcijos reikšmingai pagerėjo jau ankstyvajame reabilitacijos etape. Tyri-mas parodė, kad skirtingos poveikio priemonės reabilitacijos metu asmenų savarankiškumui reikšmingos įtakos neturėjo, tačiau nustatyta, kad taikant inovatyvias technologijas reikšmingai pagerėjo sudėtingesnių kasdienių veiklų atlikimas.
Atliktas mokslinis tyrimas yra svarbus ir labai reikšmingas asmenų, patyrusių išeminį GSI, pažinimo funkcijoms ir savarankiškumui ir jų kaitai bei jų tarpusavio sąsajoms nustatyti, taikant interakyvias reabilitacijos prie-mones. Tikimasi, kad šio tyrimo metu gauti rezultatai, išvados ir praktinės rekomendacijos bus naudingos visiems reabilitacijos komandos specia-listams, dirbantiems su asmenimis, patyrusiais išeminį GSI, bei kitiems kolegoms.
Asmeninis indelis. Šio darbo autorė vykdė tiriamųjų atranką, tyrė bei vertino tiriamųjų funkcinę būklę, taikė tyrimo metodus, kuravo pacientus, kaupė tyrimo duomenis ir atliko duomenų analizę, skelbė rezultatus publi-kacijose ir konferencijose.
12
1.
LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Galvos smegenų insultas
Išeminis insultas (smegenų infarktas) – ūminis židininis galvos smege-nų kraujotakos sutrikimas, kuris pasireiškia židininiais neurologiniais simp-tomais, išliekančiais ilgiau kaip 24 val. nuo susirgimo pradžios [83].
Galvos smegenų insultas (GSI) yra viena dažniausių mirtingumo ir funkcinės negalios priežasčių pasaulyje [3, 5, 7, 11, 53, 57, 66, 84, 114 – 116, 167]. Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, apie 15 mln. žmonių visame pasaulyje kiekvienais metais patiria GSI [55]. Iš jų beveik 5 mln. miršta, o dar 5 mln. lieka visam laikui neįgalūs [55, 106]. Lietuvos statistikos departamento duomenimis, 2016 metais GSI patyrė 20 243 žmonės, o 2018 m. buvo užregistruota jau 21 110 atvejų [110].
Literatūros duomenimis, vidutiniškai kas 40 sekundžių asmuo, gyve-nantis JAV, patiria insultą [11]. Pasaulyje 1990–2015 m. nustatyti 24,9 mln. išeminio GSI atvejai, hemoraginio GSI – 18,7 mln. [11]. Didžiausias išemi-nio GSI paplitimo rodiklis (1015–1184 atv./100 000 gyv.) buvo išsivysčiu-siose šalyse (ypač JAV), mažiausias (iki 339 atv./100 000 gyv.) visose besivystančiose šalyse [62]. Hemoraginio GSI didžiausias paplitimas buvo JAV (232–270 atv./100 000 gyv.), o mažiausias – Lotynų Amerikoje, Afrikoje, Artimuosiuose Rytuose, Prancūzijoje, Rytų Europoje, Šiaurės Azijoje ir Rusijoje (iki 78 atv./100 000 gyv.) [54]. Kiekvienais metais Kanadoje apie 62 000 žmonių patiria GSI [76]. Mokslinėje literatūroje teigiama, kad tarp JAV gyventojų GSI paplitimas nuo 2012 iki 2030 m. gali padidėti iki 3,4 milijono [14]. Kiekvienais metais maždaug 1,1 mln. Euro-pos gyventojų patiria GSI, o išeminis GSI sudaro apie 80 proc. visų insulto atvejų [172]. Prognozuojama, kad dėl senstančios visuomenės artimiausiais metais absoliutus GSI skaičius didės, ir iki 2025 m. 1,5 milijono Europos gyventojų kasmet patirs GSI. Metiniame Europos insulto aljanso (angl.
Stroke Alliance for Europe) 2018 m. pranešime nurodoma, kad maždaug kas
20 sekundžių Europoje įvyksta naujas insulto atvejis [172].
Mirtingumas nuo GSI daugelyje šalių užima antrąją vietą po išeminės širdies ligos [11, 57, 115, 193]. Insultas tarp vyrų ir moterų sudaro atitin-kamai 9 proc. ir 14 proc. visų mirties atvejų Europoje [57, 193]. Amerikos širdies asociacija teigia, jog kiekvienais metais JAV nuo GSI miršta daugiau moterų nei vyrų, ir tai siejama su didesniu vyresnio amžiaus moterų skaičiumi, palyginant su vyrais [11]. Kai kurie moksliniai tyrimai esamus skirtumus tarp lyčių apibūdina taip: moterys dažniau nei vyrai patiria GSI dėl ilgesnės gyvenimo trukmės ir dėl to atsiradusios galimybės patirti insultą
13
vyresniame amžiuje [194]. Nors mirštamumo rodikliai nuo išeminio ir hemoraginio GSI išsivysčiusiose šalyse sumažėjo beveik per pusę 1990– 2013 m. laikotarpiu (112,9 atv./100 000 gyv. ir 67,2 atv./100 000 gyv.), tačiau besivystančiose šalyse mirštamumas sumažėjo tik apie 15 proc. (nuo 160,9 atv./100 000 gyv. – 1990 m. iki 136,9 atv./100 000 gyv. – 2013 m.) [54]. Didžiausias mirštamumas nuo išeminio GSI (124–174/100 000 gyv.) pastebėtas Rusijoje ir Kazachstane, o mažiausias (mažesnis arba lygus 25 / 100 000 gyv.) Vakarų Europoje, Šiaurinėje ir Centrinėje Amerikoje, Turk-mėnijoje ir Papua Naujojoje Gvinėjoje [55]. Mirštamumas nuo GSI yra didesnis Vidurio ir Rytų Europoje nei Šiaurės, Pietų ir Vakarų Europoje [193]. Lietuvos statistikos departamento duomenimis, 2017 m. užregistruoti 5368 galvos smegenų kraujagyslių ligos mirties atvejai (189,8/100 000 gyv.) [110]. Europos insulto aljanso nuorodose skelbiama, kad iki 2035 m. miršta-mumas Europoje nuo insulto gali padidėti iki 45 proc. [172].
Beveik visose šalyse GSI dažnėja su amžiumi. Asmenys ≥85 metų amžiaus sudaro 17 proc. visų GSI atvejų. Maždaug 10 proc. visų GSI atvejų diagnozuojama 18–50 metų amžiaus asmenims [11].
Nurodoma gana daug rizikos veiksnių, turinčių įtakos GSI atsiradimui ar jo pasikartojimui. Bet kokio rizikos veiksnio svarba priklauso nuo jo santykinės rizikos ir šio rizikos veiksnio paplitimo tarp pačių gyventojų [192]. Manoma, jog rizikos veiksnių yra gerokai daugiau, ir atkreipiamas dėmesys, kad ne pavieniai veiksniai, o jų įvairios kombinacijos lemia riziką susirgti GSI. Veiksniai, galintys sukelti GSI:
• nemodifikuojami rizikos veiksniai, įskaitant amžių, lytį, etninę kil-mę, šeimos anamnezė, genetiką;
• modifikuojami rizikos veiksniai, įskaitant širdies ir kraujagyslių sistemos ligas, cukrinį diabetą, hiperlipidemiją, rūkymą, piktnau-džiavimą alkoholiu, mažą judrumą ir pan. [2, 14, 73, 80, 83, 114, 192, 194, 209].
Literatūroje išskiriami keturi rizikos veiksniai, kurie turi didžiausią įtaką susirgti GSI: tabako vartojimas, arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas ir antsvoris [164]. Modifikuojami rizikos veiksniai lemia maždaug apie 90 proc. GSI [14]. Veiksniai, tokie kaip amžius, išsilavinimas, profesija ir kraujagysliniai faktoriai [174], cukrinis diabetas, GSI sunkumas, pažeidimo gylis, prieširdžių virpėjimas, pasikartojančių GSI skaičius [48], yra susiję su didesne pažinimo funkcijų sutrikimų ir riboto savarankiškumo po GSI rizika.
Aukštas kraujo spaudimas yra vienas svarbiausių veiksnių, galinčių turėti įtakos GSI atsiradimui [14].
Ryšys tarp lyties ir GSI priklauso nuo amžiaus. Moterys dažniau patiria GSI dėl hipertenzijos, prieširdžių virpėjimo, rečiau dėl kitų širdies ar
perife-14
rinių kraujagyslių ligų, rūkymo ir alkoholio vartojimo [192]. Tačiau teigia-ma, kad po GSI moterys dažniau turi didesnę negalią nei vyrai [11, 73].
Rizika susirgti GSI didėja su amžiumi, po 55 metų amžiaus ji dvigubėja kas dešimtmetis [14].
Antro tipo cukrinis diabetas paplitęs tarp vyresnio amžiaus žmonių ir yra išeminio GSI rizikos veiksnys. Žmonės, sergantys cukriniu diabetu, ypač tie, kurių gliukozės koncentracija kraujyje yra prastai kontroliuojama, linkę patirti mikroinsultus, kurių pasekoje ribojama kasdienė veikla [167].
Apibendrinant galima teigti, kad tiek Lietuvoje, tiek pasaulyje GSI yra viena pagrindinių ligų, sukeliančių negalią. Jis blogina asmenų gyvenimo kokybę, neigiamai veikia asmens savarankiškumą kasdieniame gyvenime, skatina socialinę izoliaciją.
1.1.1. Pasekmės patyrus galvos smegenų insultą
GSI gali sukelti sensorinių, motorinių, pažinimo funkcijų, komunika-cinių ir (arba) emokomunika-cinių sutrikimų, kurie gali apriboti jų socialinę veiklą, savarankiškumą, bloginti gyvenimo kokybę [40, 85, 135, 154]. Tokia būklė tampa didele našta tiek pacientams, tiek jų artimiesiems. Daugumai asmenų ankstyvuoju po GSI laikotarpiu vyrauja motorikos ir pažinimo funkcijų sutrikimai, kurie daro nepalankią įtaką funkcinės būklės atsigavimui bei sunkina reabilitacijos eigą [121, 154].
Literatūros duomenimis, dauguma žmonių po GSI patiria pažeistos kū-no pusės galūnių motorikos sutrikimų (80–90 proc.) [106], tarp jų dažniau-siai įvardijami raumenų jėgos sumažėjimas ir judesių valdymo sutrikimai (ataksija). Atsiradę pusiausvyros sutrikimai savo ruožtu taip pat gali riboti asmens aktyvumą kasdienėse veiklose.
Literatūroje nurodoma, jog atsiradę po GSI sensoriniai sutrikimai apima tiek paviršinių jutimų, tiek giliųjų jutimų sutrikimus [194]. Sudėtingi jutimų sutrikimai susiję su suvokimu ir gali pasireikšti: astereognozija, agrafija, anozognozija ar negebėjimu identifikuoti daugiau nei vieno stimulo vienu metu, taip pat ir vertikalios kūno padėties suvokimo sutrikimu bei pažeistos kūno pusės ignoravimu (negletas) [194]. Pastarasis sutrikimas yra dažnas ir stipriai sutrikdo aktyvų asmens įsitraukimą į reabilitaciją [88]. Afazija nustatoma beveik trečdaliui asmenų, patyrusių GSI [154].
Depresija yra vienas iš neuropsichiatrinių sindromų, atsirandančių po GSI [45]. Remiantis literatūros duomenimis, trečdaliui asmenų, patyrusių GSI, depresija pasireiškia per pirmuosius tris mėnesius [48], o ilgai trukę tyrimai nurodo, kad ji tampa lėtiniu sutrikimu, turinčiu remisijos epizodų [74]. Pacientams, kuriems pasireiškia poinsultinė depresija, nustatoma di-desnė pažinimo funkcijų sutrikimų ir mirštamumo rizika [9, 48]. D.
Mozaf-15
farian, su kolegomis atlikęs tyrimą, nustatė, jog depresijos pasireiškimo tikimybė patyrus GSI padidėja beveik dvigubai, todėl klinikiniame konteks-te labai svarbu suvokti sergančiojo asmens psichoemocinę būklę [125]. Anot A. Zalihic ir kt., depresija ir nerimas gerokai pablogina gyvenimo kokybę ir apsunkina atsigavimą po GSI [205].
Demencijos atsiradimo rizika per pirmuosius metus po patirto GSI yra 3 proc. [2]. PSO nurodo, kad po GSI naujų demencijos atsiradimo atvejų paplitimas padidėja nuo 7 proc. po vienerių metų iki 48 proc. praėjus 25 m. po susirgimo [192]. Priešinsultinės ir poinsultinės demencijos atsiradimo rizikos veiksniai iš esmės yra panašūs [158]. Tačiau vidurinės temporalinės skilties atrofija, amžius, moteriškoji lytis ir šeimos istorija yra labiau susiję su priešinsultine demencija, o tai rodo didesnį anksčiau egzistuojančios degeneracinės patologijos vaidmenį [141]. Poinsultinės demencijos pasireiš-kimas priklauso nuo veiksnių, kurie buvo iki GSI (priešinsultinis pažinimo funkcijų sutrikimas, žemas išsilavinimas ir kt.), bei GSI metu pasireiškusių veiksnių (pažeidimo dydžio, pasikartojimų skaičiaus) ir komplikacijų (dely-ras, hipotenzija, sisteminės ligos ir kt.) [141].
Rijimo sutrikimo, pasireiškiančio per 3 dienas po patirto GSI, papliti-mas yra nuo 42 iki 67 proc. Dėl to maždaug pusei tokių pacientų galima aspiracija, dėl kurios trečdaliui gali išsivystyti pneumonija [194]. Disfagija ar aspiracija gali sukelti ne tik pneumoniją, bet ir prastą mitybą, dehidra-taciją, svorio mažėjimą ir gali turėti įtakos gyvenimo kokybės pablogėjimui. Apibendrindami galime teigti, jog didelei daliai asmenų, patyrusių GSI, išlieka judėjimo, apsitarnavimo, kalbos, elgesio ir pažinimo funkcijų sutrikimų, ribojančių socialinę ir kasdienę jų veiklą, bloginančių gyvenimo kokybę [62, 154].
1.1.2. Pažinimo funkcijų sutrikimai asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą
Mokslinėje literatūroje po GSI išskiriami šie pagrindiniai pažinimo funkcijų sutrikimai: atminties, dėmesio, orientacijos erdvėje, erdvinio suvo-kimo, vykdomųjų funkcijų ir tikslingų judesių atlikimo. Daugumos šalių Insulto asociacijų gairės nurodo, kad pažinimo funkcijų būklė yra svarbus veiksnys susijęs su funkcinėmis galimybėmis po GSI [114, 127, 194]. Pažinimo funkcijų sutrikimai turi įtakos nepakankamam gebėjimui susi-kaupti, prisiminti, mokytis, planuoti, manipuliuoti informacija, inicijuoti ir nutraukti veiklą [52].
Pažinimo funkcijų sutrikimų paplitimas svyruoja nuo 20 iki 80 proc. tarp visų GSI atvejų [173], kurie išlieka 38–73 proc. [18, 37, 174]. Papliti-mas skiriasi atsižvelgiant į šalių, rasių ir diagnostinių kriterijų nustatymo
16
skirtumus [174]. Anot R. De Luca, pažinimo funkcijų sutrikimų paplitimas sumažėja iki 11–31 proc. po vienerių metų [40]. Pažinimo funkcijų supra-stėjimas bei jų sutrikimai yra susiję ir su pakitimais atsirandančiais su amžiumi [100]. Esami pažinimo funkcijų sutrikimai gali turėti įtakos moky-mo procesui [139], kuris didelia dalimi lemia sėkmingą reabilitacijos eigą.
E. Y. H. Tang ir kt. 2018 m. atliktoje sisteminėje apžvalgoje teigiama, kad daugumoje mokslinių tyrimų nustatyti šie pažinimo funkcijų sutrikimo riziką didinantys veiksniai: demografiniai (amžius, lytis), neuropsichiatriniai simptomai (depresija), gretutinės ligos, prastesni anksčiau atliktų pažinimo testų rezultatai, genetiniai veiksniai, funkcinė būklė (pusiausvyra ir eisena) ir pačios ligos (GSI) eigos pobūdis. Arterinė hipertenzija ir įvykusių GSI skaičius buvo pateikti kaip prognoziniai pažinimo funkcijų sutrikimo veiksniai [176]. Tačiau, kai kurie mokslininkai pažymi, jog amžius, lytis, rasė ir išsilavinimas taip reikšmingai nekeičia pažinimo funkcijų nuosmu-kio, atsiradusio po įvykusio ūminio GSI, bet jų nuomone, labai svarbi paži-nimo funkcijų būklė, buvusi prieš GSI [147]. M. M. Ferrario teigia, kad žemas išsilavinimas yra susijęs su padidėjusia po GSI negalia, o socialinės garantijos gali labai prisidėti prie išlaidų ir prarastų gyvenimo metų esant šiai negaliai [57].
Nepaisant įspūdingų duomenų apie GSI sukeltų pažinimo funkcijų sutrikimo dažnumą, šiai temai iki šiol skiriama nepakankamai dėmesio [114, 135]. S. H. Park su kolegomis, išanalizavęs 2017 m. tyrimo rezultatus, nuro-dė, kad pažinimo funkcijų sutrikimas buvo nustatytas 82,6 proc. asmenų, patyrusių GSI. Daugumai pasireiškė erdvinio suvokimo sutrikimas (62,5 proc.), vykdomųjų funkcijų (60,5 proc.), atminties (59,6 proc.) ir kalbos sutrikimai (32,6 proc.) [139].
Po GSI labiausiai pažeidžiamas dėmesys ir vykdomosios funkcijos; atminties susilpnėjimas gali būti kintamas [2, 41]. Atlikti tyrimai parodo, kad vykdomoji disfunkcija yra pagrindinis veiksnys, turintis įtakos negaliai ir mirtingumui po GSI [126]. Mokslinėje literatūroje nurodoma, kad vykdo-moji funkcija yra svarbus veiksnys paciento dalyvavimui reabilitacijoje ir bendrai jo funkcinei būklei po jos [139]. Nepaisant didelio vykdomųjų funk-cijų sutrikimų paplitimo [29, 139] po GSI ir jų neigiamo poveikio asmenų kasdieniam gyvenimui, buvo atliktas tik nedidelis skaičius tyrimų, kurių metu buvo sprendžiami su šiuo sutrikimu susiję klausimai [156]. Vykdomų-jų funkciVykdomų-jų sutrikimas mažina gebėjimą atgauti savarankiškumą kasdienio gyvenimo veikloje [29, 127], kadangi sunku išmokti naujų būdų, metodų, lengvinančių apsitarnavimo bei savipriežiūros veiksmus (pvz., rengiantis). Vykdomųjų funkcijų treniruotė yra pažinimo funkcijų reabilitacijos sudeda-moji dalis, apimanti ir dėmesio bei atminties lavinimą (lavinant vykdomą-sias funkcijas – lavinamas dėmesys ir atmintis). Ankstesni tyrimai parodė,
17
kad dažniausiai po GSI sutrinka erdvinis suvokimas ir vykdomosios funkci-jos, nes yra pažeidžiamos parietalinės ir frontalinės sritys [139]. Erdvinis suvokimas yra būtinas savarankiškam kasdieniam gyvenimui ir tinkamai ėjimo funkcijai [75].
Ankstesni tyrimai rodo, kad 3 mėn. po GSI atminties sutrikimų papliti-mas svyruoja nuo 23 iki 55 proc., o po vienerių metų jis sumažėja atitinka-mai 11 ir 31 proc. [2, 35]. Darbinė atmintis yra svarbi įvairiose situacijose, kuriose reikalaujama vienu metu išlaikyti ir manipuliuoti reikiama infor-macija, planuoti numatant tinkamą elgesį ir parenkant žodžius [77]. Taip pat ji daro įtaką mokymosi galimybėms [181] ir yra svarbi reabilitacijos procese [77, 153].
Pažinimo funkcijų pablogėjimas – blogėjantis mąstymas, kalba, atmin-tis, supratingumas – gali būti siejamas su senėjimu, tačiau tai taip pat gali būti ir ankstyvosios demencijos požymis, kuriam būdingas sunkus, negrįžta-mas pažinimo funkcijų silpnėjimas [100]. GSI patyrę pacientai per pirmuo-sius metus turi didelę demencijos išsivystymo riziką [2], tačiau iš dalies taip gali nutikti ir dėl to, kad buvę pažinimo funkcijų sutrikimai prieš GSI diag-nozuojami retai [17]. Demencijos atsiradimo galimybė po GSI gali būti 40 proc. didesnė, atsižvelgiant į pasikartojančių GSI skaičių, įvertinimo po GSI laikotarpį ar demencijos nustatymo kriterijų. Tačiau šis procentas gali padidėti ir iki 80 proc., nes po GSI asmenys skundžiasi įvairiais pažinimo funkcijų sutrikimais, kurie neatitinka demencijos nustatymo kriterijų [135].
Pažinimo funkcijų sutrikimai ir neuropsichiatriniai sindromai, tokie kaip depresija ir apatija, nerimas, dažnai yra liekamieji padariniai po GSI. Jie daro didelę įtaką gyvenimo kokybei ir ilgalaikei prognozei [48]. Paži-nimo funkcijų ir nuotaikos vertiPaži-nimo tyrimai po GSI nėra dažni. Viena siste-minė apžvalga nurodo, kad iš beveik 9000 atliktų tyrimų susijusių su GSI, tik 5 proc. tyrimų buvo analizuoti pažinimo funkcijų ir nuotaikos sutrikimai [104, 135].
Apibendrinant galima pastebėti, kad pažinimo funkcijų sutrikimų pasi-reiškimas literatūroje nurodomas skirtingas, tačiau visur pabrėžiama, kad nukenčia gebėjimas išmokti, atmintis, dėmesys, informacijos apdorojimo greitis, vizualiniai-erdviniai gebėjimai ir vykdomosios funkcijos. Pasireiškę pažinimo funkcijų sutrikimai patyrus GSI yra susiję su sutrikusia kasdiene veikla, sumažėjusiu funkciniu pajėgumu, dažnesniais psichikos sutrikimais.
18
1.1.3. Kasdienės veiklos sutrikimai asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą
Tikslinga veikla turi padėti asmenims savarankiškai gyventi, atsižvel-giant į jų norus, poreikius, visuomenėje nustatytus reikalavimus. Po GSI pacientai dėl funkcijų sutrikimų gali likti neįgalūs, o tai riboja jų savaran-kiškumą kasdienėse veiklose. Kyla problemų, kurios trikdo kasdienio gyvenimo veiklas: gebėjimą savarankiškai pavalgyti, pasirūpinti asmens hi-giena, apsirengti, maudytis, pasinaudoti tualetu, judėti bei kt.
Po GSI atsiradęs ribotas aktyvumas, sumažina gebėjimą atlikti ir iš-spręsti atsiradusias kasdienes problemas. Literatūroje nurodoma [63], kad praėjus 6 mėnesiams po GSI apie 40 proc. asmenų patiria sunkumų dėl savi-priežiūros (pvz., apsirengimo, maitinimosi ir kt.), daugiau kaip 30 proc. nurodo aktyvaus dalyvavimo veiklose apribojimus praėjus net ir 4 m. po ligos. Pažymimi sunkumai, susiję su savarankišku apsitarnavimu, įsitrau-kimu į užimtumo veiklas ar socialinių vaidmenų vykdymu [52, 63].
Nacionalinio sveikatos ir priežiūros instituto (angl. The National
Institute for Health and Care Excellence) rekomendacijose nurodoma, kad
GSI patyrę asmenys, turintys sunkumų kasdienio gyvenimo veiklose, turėtų būti stebimi ir mokomi ergoterapeuto. Ir tik asmeniui grąžinus turėtus pagrindinius įgūdžius ir gebėjimus analizuoti bei tvarkyti savo kasdienį gyvenimą, gali būti nutrauktos ergoterapeuto konsultacijos [127]. Europos insulto aljanso (angl. Stroke Alliance for Europe) pranešime teigiama, kad mokymasis kasdienių buitinių veiklų asmeniui gali būti reikalingas iki 1 m. po patirto GSI [172].
Ergoterapeutas įgalina žmogų aktyviai dalyvauti prasmingoje kasdie-nėje veikloje. LR medicinos normoje (MN 125:2016) nurodoma, kad „ergo-terapija – asmens / grupių įgalinimas prasminga veikla, siekiant asmens / grupių gerovės, skatinant aktyvumą ir įsitraukimą į prasmingą (-as) veiklą (-as), ugdant reikiamus įgūdžius, įpročius, vaidmenis kasdienėje, mokymosi, darbinėje / profesinėje bei laisvalaikio aplinkose namuose ir bendruomenėje“ [111].
L. A. Legg ir kt. atliko apžvalgą 9 tyrimų (n = 994). Jos metu buvo siekiama išsiaiškinti ET užsiėmimų poveikį asmenų, patyrusių GSI, kasdie-nei veiklai. Tyrimas parodė, kad ET užsiėmimai yra efektyvūs asmenų kasdienės veiklos ugdyme – asmenys tapo savarankiškesni [105]. Kitas mokslinis tyrimas parodė, kad 76 proc. pacientų susiduria su problemonis, kylančiomis savipriežiūros srityje, 15 proc. tiriamųjų turi problemų, susiju-sių su produktyviąja veikla, 9 proc. – laisvalaikio veikla [161].
19
Apibendrindami galime teigti, kad sutrikusių funkcijų lavinimas yra labai svarbus aspektas, siekiant pagerinti asmens savarankiškumą kasdienio gyvenimo veiklose, taip didinant jo nepriklausomumą.
1.2. Asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, reabilitacija Reabilitacija – koordinuotas kompleksinis medicininių, socialinių, pe-dagoginių, profesinių priemonių naudojimas siekiant maksimalaus reabi-lituojamojo funkcinio aktyvumo [96]. Po GSI asmenims prireikia pagalbos atkuriant išlikusius gebėjimus, išmokstant naujų įgūdžių ir mažinant negalią [159]. Reabilitacija yra būtina daugumai pacientų po GSI [28] ir yra labai svarbu pradėti ją kuo anksčiau [154, 188].
Anot L. Chen, ankstyva ir aktyvi reabilitacija [22], kuri vyksta padedant specialistų komandai, leidžia sumažinti komplikacijų skaičių, sutrumpina fizinio pajėgumo sugrąžinimo trukmę [154, 159]. Atlikti tyrimai rodo, kad neurologinis ir funkcinis asmenų, patyrusių GSI, atsigavimas greičiausiai vyksta per pirmuosius tris mėnesius nuo ligos pasireiškimo [66]. Reabilita-cija po persirgto GSI yra progresyvus, dinamiškas, į tikslą orientuotas procesas, kurio tikslas – pasiekti paciento kiek galima geresnį fizinį, emoci-nį, kognityvinį, komunikacinį, socialinį ir funkcinį aktyvumą [76].
Tikėtina, kad artimiausioje ateityje sveikatos priežiūrai teks išleisti daugiau lėšų: iš dalies tai susiję su pagyvenusių žmonių skaičiaus didėjimu ir poreikiu gauti naujesnių, inovatyvesnių ir geresnių gydymo būdų asmenų po persirgto GSI reabilitacijai [53, 97, 185].
Literatūroje nurodomi keli pagrindiniai reabilitacijos principai, turintys įtakos asmenų gydymui po GSI. Vienas iš jų tai, kad suaugusiųjų asmenų centrinė nervų sistema yra plastiška ir adaptyvi, o antrasis – įgudusių ir produktyvių judesių lavinimas yra būtinas tolesniam sutrikusių funkcijų grąžinimui [46].
Skiriamos trys atsigavimo po GSI stadijos: ūmioji (ji trunka iki dviejų savaičių), poūmė (trunka apie šešis mėnesius po susirgimo) ir lėtinė stadija (trunkanti metus po GSI, o kartais ir visą likusį gyvenimą) [87]. Lietuvos insulto asociacijos rekomendacijose nurodoma, kad fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas įvertina paciento būklę (gebėjimą savarankiškai apsitarnauti – pagal Bathel indeksą, pažinimo funkcijas – pagal Trumpą pro-tinės būklės tyrimo testą ir kt.) sudaro ir skiria reabilitacijos programą, kurią vykdo specialistų komanda – kineziterapeutas, ergoterapeutas, logoterapeu-tas, psichologas, socialinis darbuotojas, slaugytojas, pacientas ir jo artimieji bei kt. konsultantai [83].
20
Nacionalinio sveikatos ir priežiūros instituto (angl. The National
Insti-tute for Health and Care Excellence) paskelbtose praktinėse
rekomen-dacijose nurodoma, kad pacientai po GSI turi būti aktyvūs mažiausiai bent vieną valandą per dieną, taikant kineziterapiją ir ET 5 dienas per savaitę [127]. Amerikos širdies asociacijos / Amerikos insulto asociacijos gairėse nurodoma, kad pacientas, esantis reabilitacijos įstaigoje, turėtų būti aktyvi-namas bent 3 valandas per dieną mažiausiai 5 dienas per savaitę (taikant ki-neziterapiją, ET, o logoterapiją pagal poreikį) [194].
Vienas svarbių reabilitacijos uždavinių yra reguliarus paciento būklės vertinimas bei tinkamų reabilitacijos priemonių parinkimas. Dažnėja naudojimasis alternatyviomis reabilitacijos priemonėmis, atsižvelgiant į tai, kad standartinė GSI reabilitacija ne visada yra pakankamai veiksminga gerinant funkcinę paciento būklę [127, 177, 182].
Vienoje literatūros apžvalgoje teigiama, kad tradiciniai reabilitacijos pratimai gali būti nuobodūs dėl jų pasikartojančio pobūdžio [166]. O paciento motyvacija reabilitacijos metu yra labai svarbus reabilitacijos sėk-mės veiksnys, dažnai lemiantis gaunamus rezultatus [166].
Taigi, reabilitacija – tai holistinis procesas, kuris asmeniui po patirto GSI turėtų prasidėti kiek įmanoma anksčiau, siekiant kuo aktyvesnio jo įsitraukimo į veiklą. Nes veikla ir aktyvus dalyvavimas joje paprastai yra pagrindinis reabilitacijos tikslas, o šie aspektai yra gyvybiškai svarbūs geri-nant asmenų gyvenimo kokybę ir drauge mažigeri-nant ekonomines išlaidas [4]. Todėl būtina kuo anksčiau individualizuoti skiriamas reabilitacijos priemo-nes pagal kiekvieno asmens poreikius ir lemiamus veiksnius [154, 188]. Kaip nurodoma rekomendacijose, visiems, GSI patyrusiems pacientams, kuo skubiau turi būti skiriama reabilitacija, kai tik jie būna jai pasirengę ir leidžia jų somatinė būklė (A lygio įrodymas) [76, 83, 127, 194].
Apibendrinę galime teigti, kad visapusiška reabilitacijos programa būti-na norint sumažinti po GSI atsiradusias pasekmes. Šią programą sudaro kompleksas tarpusavyje susijusių skirtingų reabilitacijos priemonių, kurio-mis skatinamas asmenų po GSI funkcinės būklės atsigavimas bei nepriklau-somumo atliekamose veiklose siekimas.
1.2.1. Asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, pažinimo funkcijų lavinimas
Literatūroje naudojami keli terminai apibūdinantys pažinimo funkcijų gerinimo intervencijas. Tai – pažinimo funkcijų reabilitacija (angl. cognitive
rehabilitation), pažinimo funkcijų stimuliacija (angl. cognitive stimulation)
ir pažinimo funkcijų lavinimas (angl. cognitive training) [34, 133]. Paži-nimo funkcijų reabilitacija – tai mokslu grįstas metodas, nukreiptas į
pažini-21
mo funkcijų sutrikimų, atsirandančių dėl galvos smegenų pažeidimų ar disfunkcijų, gydymą ir lavinimą [173]. Paprastai pažinimo funkcijų reabi-litacija ir pažinimo funkcijų stimuliacija reiškia grupinį asmenų dalyvavimą veikloje, kuria siekiama nespecifiškai pagerinti pažinimo ir socialines funkcijas. Pažinimo funkcijų lavinimą sudaro sisteminės standartizuotos pažinimo funkcijas lavinančios užduotys [34, 118]. Pažinimo funkcijų lavi-nimas gali būti skiriamas keliais būdais – tai gali būti procesas, kuriam svarbu kartojimas, susijęs su konkrečiomis užduotimis, arba jo strategiška pozicija, t. y. individualizuota intervencija, pagrįsta kurios nors pažinimo funkcijos formavimo strategija [95]. Neuroreabilitacijos rekomendacijos re-miasi (fokusuojasi) kompensacinės strategijos taikymu mokymo procese (pažinimo funkcijų lavinimo metu) [30]. Šių strategijų tikslas – ne atkurti smegenų funkcijas, bet kompensuoti prarastas funkcijas išnaudojant likusias nepažeistas funkcijas.
Svarbiausia užsiėmimų metu treniruoti ir perėjimo / perkėlimo elemen-tą.Užsiėmimų metu svarbu lavinti ne tik vieną konkrečią pažinimo funkciją, bet ir gerinti pažinimo lankstumą, kuris priskiriamas aukštesnio lygio pažinimo funkcijoms ir yra būtinas norint atlikti daugelį užduočių. Dėl to tikėtina, kad mokymas skatins pagerėti ir kitas su tuo susijusias funkcijas [186, 187]. Tyrimų rezultatai rodo, kad pažinimo funkcijų lavinimas gali padėti pagerinti dėmesingumą vyresnio amžiaus žmonėms [12].
Pasak H. Y. Cho ir kt., nustatytų sutrikusių pažinimo funkcijų gerini-mas susijęs su kasdiene žmogaus veikla, tad, siekant kuo didesnio asmens po GSI savarankiškumo kasdienėje veikloje, būtina lavinti šias sutrikusias sritis[25]. Kaip nurodo atlikti tyrimai, dėmesio, atminties, regimojo suvoki-mo, sprendimų priėmimo pagerėjimas reabilitacijos metu pagerina asmens kasdienę veiklą bei jo ir šeimos narių gyvenimo kokybę [22, 25]. Atlikta 13 tyrimų sisteminė apžvalga nustatė, kad asmenims po GSI taikant pažini-mo funkcijų reabilitaciją pagerėja atmintis kasdieniame gyvenime iš karto po gydymo, tačiau ilgalaikio reikšmingo poveikio nenustatoma [38].
Anot Y. Bogdanova, vykdomųjų funkcijų ir dėmesio tobulinimas prisi-deda ir prie kitų sričių funkcijų atsigavimo [15]. Svarbu tinkamai įvertinti vykdomųjų funkcijų būklę po GSI, nes jų sutrikimas gali turėti įtakos nepriklausomumui ir dalyvavimui kasdieniame gyvenime. Tyrimų, kuriuose būtų analizuojamas taikomų terapinių intervencijų veiksmingumas, tikslu pagerinti vykdomąsias funkcijas po GSI, yra nedaug. Norint pagerinti vyk-domąsias funkcijas, šalia strateginio mokymo, kompensacinio metodo, užsiėmimų metu taikytinas ir vaizdo įrašų naudojimas pasitelkus VR [156]. D. S. Sherman, atlikęs tyrimą, nustatė reikšmingą intervencijų poveikį atminčiai ir atkreipė dėmesį į tai, kad tikslingesnės intervencijos yra veiks-mingesnės nei daugiafunkcinės [168].
22
Atlikti tyrimai parodė, kad, esant lengvam pažinimo funkcijų sutriki-mui, kartais reabilitacijos metu įprastos medicininės ir farmakologinės prie-monės nėra veiksmingos, todėl ligos progresavimą mėginama sustabdyti ir kitomis priemonėmis: kompensacine pažinimo strategija, „smegenų mankš-tos žaidimais“ ar gyvenimo būdo pokyčiais (mityba, fizinis aktyvumas ir kt.)[19, 168, 170].
Kai kurie tyrimai nurodo, kad fizinis aktyvumas gali teigiamai paveikti pažinimo funkcijas. Tačiau A. Tang su kolegomis atlikto tyrimo metu nusta-tė, kad pratimai gali turėti skirtingą poveikį skirtingoms pažinimo funkcijų sritims po GSI. Dėl aerobinės treniruotės gali pagerėti bendrosios pažinimo funkcijos, susijusios su budrumu ir dėmesiu, o aukštesnio lygio pažinimo funkcijoms (pvz., vykdomosioms) gali prireikti sudėtingesnių intervencijų nei vien tik aerobinės treniruotės. Fiziniai pratimai gali būti kaip papildomas komponentas, veiksmingas pažinimo funkcijų reabilitacijos programai [175].
Pasak C. Jiang, pažinimo funkcijų sutrikimai yra susiję su motorikos atsistatymu [84], ir manoma, kad jie yra svarbūs veiksniai reabilitacijoje parenkant po GSI tinkamą motoriką lavinančią priemonę [139].
Anot T. Li, pažinimo funkcijų lavinimas gali skatinti ir sveikų vyresnio amžiaus žmonių neuronų funkcinių jungčių plastiškumą, o tai rodo, kad pažinimo funkcijų lavinimas yra efektyvus [109]. Daugelio autorių nuomo-ne, įvairiapusiškų treniravimo metodų naudojimas reabilitacijoje skatina neuroplastiškumą [165, 168, 171, 206].
Egzistuojančios sisteminės apžvalgos ir metaanalizės, taikytų interven-cijų pažinimo funkcijoms lavinti naudą pateikia nevienodą. Interveninterven-cijų poveikį pažinimo funkcijų sritims, mokymo pobūdį ar intervencijų turinį sunku apibrėžti dėl atliekamų tyrimų heterogeniškumo, šališkumo bei mažų imčių [49]. Mokslinių tyrimų analizes apriboja nedidelis atliekamų tyrimų skaičius, mažos tiriamųjų imtys, naudojimas įvairių intervencijų ir mokymo tipų (kai kurie iš dalies sutampa) [168]. Sisteminės apžvalgos nurodo, kad daugelis paskelbtų intervencinių tyrimų pasižymi dideliais planavimo ar analizės trūkumais, dėl kurių negalima daryti galutinių išvadų apie lavinimo efektyvumą ir apibrėžti aiškias išvadas apie lavinimo metodų naudą kasdienei veiklai [170].
Pagrindinė problema – rasti būdą paskatinti pacientus aktyviai dalyvauti reabilitacijos programoje [166]. Anot R. M. Van de Ven, mokymasis gali turėti didesnį poveikį asmenims, patyrusiems GSI, nei sveikiems žmonėms, kadangi jie labiau motyvuoti atkurti prarastas funkcijas [184].
Apibendrinant galima teigti, kad pažinimo funkcijų sutrikimai daro didelę įtaką asmenų, patyrusių GSI, reabilitacijos efektyvumui ir gali būti panaudoti mėginant pagerinti pacientų funkcinį savarankiškumą bei gyveni-mo kokybę.
23
1.2.2. Kompiuterinių pažinimo funkcijas lavinančių programų taikymas asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą
Šiuolaikinės reabilitacijos technologijos tampa vis tikslesnės ir efekty-vesnės [8, 38, 67, 97, 182]. Pažinimo funkcijų lavinimas reabilitacijos metu apima veiklas, kurios reikalauja asmens dėmesio koncentracijos ir atminties; tradicines pažinimo funkcijų lavinančias „pieštuko-popieriaus“ užduotis bei KPLP. Šiuolaikinės technologijų naujovės sudaro sąlygas kompiuterizuotam pažinimo funkcijų lavinimui bei VR priemonių taikymui, o tai savo ruožtu užtikrina ekonomiškesnes, prieinamas, lanksčias ir visapusiškas interven-cijas [7, 8, 34, 38, 67, 97, 182]. Per pastaruosius du dešimtmečius GSI paty-rusių pacientų pažinimo funkcijų reabilitacija naudojantis kompiuterinėmis technologijomis klinikinėje praktikoje padarė pažangą [21, 169, 189]. Ta-čiau Amerikos širdies asociacijos / Amerikos insulto asociacijos rekomen-dacijose pažinimo funkcijų reabilitacija nėra aiškiai apibrėžta, B–C įrodymų lygio diapazonas nėra vienodas [194].
Pasak L. Bherer, pažinimo funkcijų lavinimui naudojant kompiuterines mokymo programas, suteikiama galimybė smegenims prisitaikyti prie naujų sudėtingesnių kintančių situacijų [12]. Nurodoma, kad kompiuterinės paži-nimo programos yra veiksmingas pažinimui, atskiroms jo sritims gerinti parinktas metodas, o kartu tai ir psichosocialinis veiksnys žmonėms, turin-tiems lengvą pažinimo funkcijų sutrikimą [78]. Lietuvoje techninės pagal-bos neįgaliesiems centras vykdo asmenų po GSI aprūpinimą pažinimo funk-cijų pagalbine priemone – interaktyvia pažinimo funkfunk-cijų lavinimo progra-mine įranga, kurios pagalba galima lavinti atmintį, dėmesį, vizualinę-moto-rinę koordinaciją, regėjimo lauką. Šią programą pacientai gali naudoti na-muose.
Tyrimai atskleidžia, kad naudojant kompiuterizuotą pažinimo funkcijų mokymą, svarbu sukurti sistemą, kurią sudarytų keturi pagrindiniai kompo-nentai: būklė, procesas, veikla ir rezultatas [166]. Literatūroje nurodomi trys metodai, kuriais siekiama sustiprinti pažinimo funkcijas naudojant kompiu-terį: tai – galvos smegenų treniravimo programos, darbinės atminties ir vaizdo žaidimų mokymosi programos [16].
Tyrimai atskleidžia, kad intervencinių programų struktūriniai elementai ir mokymo (treniravimo) mechanizmas gali turėti mažesnį poveikį nei nau-dojamų įprastinių intervencijų turinys [168].
KPLP yra struktūruotos, standartizuotos, sudarytos iš įvairaus sudėtin-gumo lygių ir užduočių. Palyginti jas su tradiciniais pažinimo funkcijas lavi-nančiais metodais, šios programos turi keletą pranašumų: vizualiai patrauk-lesnės, produktyvesnės, turi kintamą pristatymą; galima nuolat keisti moky-mo turinį ir sudėtingumoky-mo lygį [65, 100, 165]; nereikia tiesioginio šalia
esan-24
čio mentoriaus [99, 165]; intervencijos leidžia žmonėms sutelkti dėmesį tik į tas sritis, kurias reikia lavinti [99, 165].
Pagrindinis veiksnys, lemiantis nesuderinamumus tarp paciento ir gali-mų technologijų, yra nepakankamas paciento poreikių ir pageidavigali-mų nustatymas ir įvertinimas [166]. Sunkumas rasti paciento ir technologijų suderinamumą kyla ne tik iš jo pažinimo funkcijų, jutimų ir fizinių galimy-bių bei gebėjimų derinio, bet priklauso ir nuo paciento lūkesčių bei reakcijos į naujų technologijų intervencijas. Šios reakcijos kyla iš asmeninių pageida-vimų, poreikių ir ankstesnės patirties susijusios su technologijomis [160, 166]. Žaidimais paremti reabilitacijos užsiėmimai yra veiksmingiausi tada, kai atitinka paciento poreikius ir galimybes, bet ne tada, kai tiesiog skiriami tik konkrečiai pažinimo funkcijai ir / ar motorikos sutrikimui lavinti [166, 171].
Atliktos metaanalizės rezultatai rodo, kad asmenys, turintys lengvą pa-žinimo funkcijų sutrikimą, buvo lavinami taikant daugialypes (daugiakom-ponentes) mokymo formas, nukreiptas į keleto pažinimo funkcijų (įskaitant gyvenimo būdo pokyčius) lavinimą. Po atliktų intervencijų ankstyvuoju po GSI laikotarpiu asmenų pažinimo funkcijos akivaizdžiai pagerėjo [168]. Be to, pastebėta, kad daugiamoduliniai pratimai labiau pagerina pažinimo funkcijas nei vienmoduliniai metodai [42].
Mokslinėje literatūroje kyla diskusijų dėl KPLP periodiškumo bei taikymo trukmės. Programų taikymo trukmė ir intensyvumas nurodomas la-bai skirtingas. Analizuojamoje mokslinėje literatūroje trūksta tikslių gairių, kurios apibrėžtų kiekvienos kompiuterinės programos taikymo intensyvumą, trukmę atskirų ligų atveju. Kaip rodo atliktos apžvalgos, kai kuriuose tyri-muose ta pati kompiuterinė programa taikoma skirtingu intensyvumu – nuo 2 iki 5 kartų per savaitę ir nuo 240 iki 1080 minučių poveikio trukmės [6, 26, 95, 201]. Atliktos metaanalizės rezultatai parodė, kad trumpos sesijos (sveikiems vyresnio amžiaus žmonėms taikant programas namuose), kurių trukmė trumpesnė nei 30 min., gali būti neveiksmingos dėl nepakankamos sinapsinio plastiškumo stimuliacijos (labiau tikėtinas rezultatas po 30– 60 min.) [100]. Tačiau D. S. Sherman su kolegomis atliktas tyrimas parodė, kad intervencijos trukmė (valandų skaičius) mažai turėjo įtakos gautų rezul-tatų reikšmingumui ir derėjo su kitais tyrimais, kuriuose nebuvo nustatytas intervencijos taikymo ryšys tarp trukmės ir naudos [168].
Atlikti moksliniai tyrimai atskleidžia, kad kompiuterinės technologijos pagerina GSI patyrusių asmenų emocinę ir protinę būklę bei sukelia susido-mėjimą, tačiau būtina atkreipti dėmesį į tai, kad gali sukelti ir nuovargį, kuris mažina aktyvumą [21]. W. E. Mansbach su kolegomis atlikę tyrimą pabrėžė nuovargio reikšmę ir, remdamasis sisteminės apžvalgos rekomen-dacija [117], nurodė, kad, norint, jog KPLP būtų rentabilesnės ir nesukeltų
25
nuovargio asmenims, turintiems lengvą pažinimo funkcijų sutrikimą, tikslin-ga taikyti trumpesnės trukmės 6–20 treniravimo sesijas [117]. Atlikta kita analizė nurodė, kad pažinimo funkcijų lavinimas KPLP daugiau nei tris kartus per savaitę neutralizuoja kompiuterinių programų veiksmingumą [100]. Gali būti, kad tai ir yra maksimali dozė, kitu atveju gali pasireikšti pažinimo funkcijų nuovargis [79], kuris trukdys lavinimui. Tačiau anot B. Klimovos, mokymai, kad taptų veiksmingi, turi būti intensyvūs [95].
Mokslo įrodymais grįstose rekomendacijose teigiama, kad, lavinant dė-mesį KPLP, geriau atliekamos atskiros dėmesio užduotys (ribotas įrodymų skaičius) [177]. Dėmesys yra vienas pagrindinių aspektų, padedančių asme-nims po GSI atgauti funkcinę būklę reabilitacijos metu bei perkelti išmoktus veiksmus į kasdienę veiklą [56].
Atlikti tyrimai teigia, kad kompiuterizuotas mokymas gali pagerinti pažinimo funkcijas, ypač darbinę atmintį bei dalyvių motyvaciją [95]. Šis mokymas turėtų būti atliekamas ilgiau, nes trumpalaikis pažinimo funkcijų lavinimas daugiausia įtakos daro tik trumpalaikei atminčiai ir turi laikiną poveikį.
C. Jiang ir kt. atliko 2016 m. 12 savaičių trukmės tyrimą, kurio metu analizavo asmenų po GSI pažinimo funkcijų pagerėjimą taikant KPLP ir akupunktūrą. Atliktas tyrimas parodė, kad pažinimo funkcijos labiau page-rėjo asmenims, kuriems akupunktūra buvo derinama su kompiuterine pro-grama, nei taikant šias intervencijas atskirai [84].
Mokslininkai nustatė, kad naudojantis KPLP pagerinamas kalbos sklan-dumas [23] ir ilgalaikė bei trumpalaikė atmintis [42], dėmesys, darbinė at-mintis, planavimo įgūdžiai [157].
Sisteminės apžvalgos ir tyrimų metaanalizės rodo, kad, taikant KPLP, pagerėjo asmenų, turinčių lengvą pažinimo funkcijų sutrikimą, pažinimo funkcijos bei funkcinės galimybės [15, 34, 165, 180, 183]. Anot L. Hellg-ren, lavinant asmenų po GSI darbinę atmintį pasitelkus kompiuterizuotą programą, ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu galima pagerinti jų pažini-mo funkcijas ir gebėjimą atlikti kasdienes veiklas [77]. Vykdopažini-mosios funk-cijos ir sprendimų priėmimo sparta yra glaudžiai susijusios su kasdienio gyvenimo veiklomis ir susilpnėja su amžiumi, todėl viena pagrindinių už-duočių vyresnio amžiaus žmonių pažinimo funkcijų lavinimo srityje yra tobulinti vykdomąsias funkcijas ir jų apdorojimo spartą [8, 130].
Atliktoje mokslinių tyrimų apžvalgoje pabrėžiama, kad vyresnio amžiaus žmonėms pažinimo funkcijų gerinimo intervencijos dažniausiai skiriamos atminčiai lavinti. Tyrimai šioje srityje remiasi galimu senstančiu smegenų neuroplastiškumu [107], senėjančios populiacijos heterogeniškumu ir pri-klausomybe nuo sudėtingos biopsichosocialinės aplinkos [42]. Pažinimo funkcijų gerėjimas dėl kompiuterinių programų siejamas su
neuroplastiš-26
kumu [107, 129]. Šis pažinimo funkcijų lavinimas paprastai susideda iš už-programuotų užduočių, kurios gali pakoreguoti mokymosi sudėtingumą pagal vartotojo gebėjimus. Ši užprogramuota stimuliacija naudinga smegenų neuroplastiškumui [165, 171].
Kompiuterinės programos yra susijusios ir su depresijos simptomų ma-žėjimu ir kasdienio gyvenimo veiklų skatinimu [124]. Atliktoje metaanali-zėje teigiama, kad KPLP daro vidutinio stiprumo poveikį pažinimo funkci-joms ir nerimui bei nedidelio stiprumo poveikį depresijai asmenims, sergan-tiems demencija [65]. Tačiau šio tyrimo metu nebuvo nustatytas reikšmin-gas poveikis kasdienės gyvenimo veikloms.
Tyrimai atskleidė, kad dalyvių, kurie naudodami kompiuterį tik žaidė nespecializuotus žaidimus, pažinimo funkcijos patobulėjo, bet ne tiek, kiek pagerėjo asmenų, kuriems buvo taikomos KPLP [65].
Anot A. Shapi’i, motyvacija ir įsitraukimas į žaidimu grindžiamą moky-mą bus pasiektas, jei pacientas tikės sėkmingu galutiniu žaidimo rezultatu [166]. Šis suvokimas sustiprina paciento pasitikėjimą ir gali paskatinti jį dėti daugiau pastangų siekiant numatyto žaidimo tikslo. Tai gali atsispindėti jo rezultatuose. Be to, rezultatai leidžia užfiksuoti pacientų įgūdžių pokyčius, galimybes, jų užduočių atlikimo lygį ir emocines reakcijas [166].
Mokymas gali būti adaptuojamas atsižvelgiant į individualius asmens gebėjimus, numatant tinkamą užduočių kiekį. Kompiuterinio mokymo pro-gramų privalumas yra ir tas, kad užduotis galima atlikti namuose [67] nau-dojantis internetu ir, palyginti su farmakologiniais metodais, toks moky-masis turi minimalų šalutinį poveikį [187].
Pasak Ch. X. Chen, erdviniam suvokimui lavinti naudojant kompiute-rines programas, esančias internete, galima koreaguoti užsiėmimų turinį pa-renkant režimą žaidimų, kurie yra ne tik įdomūs, bet ir lankstūs, kartu page-rina pacientų sukalbamumą bei susidomėjimą [21].
Literatūros analizė rodo, kad ir elektroninio pašto / interneto naudoji-mas gali sumažinti pažinimo nuosmukį [198]. Sisteminė apžvalga teigia, kad sveiki tyrimų dalyviai, naudojantys individualizuotą KPLP, taip pat gerokai reikšmingiau patobulino pažinimo funkcijas, palyginti su dalyviais, kurie naudoja įprastus kompiuterinius žaidimus [15]. Taigi, priemonės (in-tervencijos), kurios padeda tobulinti pažinimo funkciją, suteikia galimybę gerokai pagerinti vyresnio amžiaus žmonių sveikatą ir gyvenimo kokybę [18, 165, 171]. Atlikti tyrimai atskleidžia, kad, taikant KPLP, pagerėja ir sveikų vyresnio amžiaus (>65 m.) žmonių atmintis ir dėmesys [171]. Pasak atliktos metaanalizės, taikant KPLP, paremtą smegenų plastiškumu, svei-kiems žmonėms pagerėjo atmintis ir sprendimų priėmimo sparta, bet ne vykdomosios funkcijos, tad nurodoma, kad KPLP gali būti taikoma kaip alter-natyvi priemonė gerinant susilpnėjusias pažinimo funkcijas, susijusias su
27
amžiumi [165, 171, 206]. A. Lampit ir kt. atlikta sisteminė apžvalga parodė, kad KPLP bendras poveikis pažinimo funkcijoms sveikų vyresnio amžiaus žmonių veiklai yra teigiamas, bet mažas ir visai neveiksmingas verbalinei atminčiai [100]. Veiksmingumas priklauso nuo pažinimo funkcijų būklės ir daugiausia nuo siekiamo tikslo.
Sisteminė apžvalga apie KPLP taikymo galimybes asmenų po GSI paži-nimo funkcijoms gerinti pateikta D. Baltaduonienės, R. Kubiliaus ir S. Min-gailos publikacijoje [6]. Ši apžvalga suteikia informacijos apie naujų inova-tyvių technologijų naudojimą reabilitacijoje bei kompiuterinių intervencijų vykdymą. Nagrinėtuose tyrimuose buvo analizuojamos pažinimo funkci-jos – dėmesys, vykdomoji funkcija, kalba, atmintis, erdvinis-vizualinis su-vokimas, kalbos sklandumas, darbinė atmintis ir kt. Atlikta sisteminė de-šimties pasirinktų tyrimų apžvalga padėjo identifikuoti asmenų po galvos smegenų insulto KPLP poveikio efektyvumą pažinimo funkcijoms gerinti. Kaip nurodoma apžvalgoje, dabartiniai įrodymai apie šių intervencijų veiks-mingumą, siekiant pagerinti pažinimo funkcijas asmenims, patyrusiems GSI, yra riboti. Dauguma šios apžvalgos tyrimų parodė, kad intervencijos gali prisidėti prie pažinimo funkcijų gerinimo, ypač dėmesio koncentracijos ir atminties. Tačiau ne visuose tyrimuose buvo pastebėtas reikšmingas skir-tumas tarp tyrimo grupių [6].
Apibendrindami galime teigti, kad naudoti KPLP yra saugu, efektyvu, patrauklu, produktyvu ir gali būti nebrangu, tačiau jų poveikis pažinimo funkcijoms gerinti dar plačiai neišanalizuotas, trūksta vieningų gairių, ilgiau trunkančių tyrimų.
1.2.3. Virtualios realybės reabilitacijos sistemos ir jų naudojimo galimybės asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą
Atsiranda vis daugiau mokslo įrodymais grįstų naujų intervencijų susi-jusių su žmonių persirgusių GSI reabilitacija. Vienos jų – interaktyvios VR priemonės – tampa vis prieinamesnės, priimtinesnės [102, 145], perspek-tyvesnės [113] ir plačiau naudojamos įvairiose sveikatos priežiūros srityse. VR reabilitacija, arba virtuali reabilitacija, pateikiama literatūroje kaip saugi, įtraukianti, į pacientą orientuota ir santykinai nebrangi reabilitacijos priemonė [3].
Nuo to laiko, kai J. Lanier 1989 m. pirmą kartą pavartojo sąvoką „virtualioji realybė“, jos apibrėžimas labai pasikeitė, nes atsirado naujų 3 dimensijų (3D) technologijų.
Literatūroje nurodomas ne vienas VR apibrėžimas. Ji įvardinama kaip interaktyvių modelių, sukurtų pasitelkiant kompiuterinę techninę bei pro-graminę įrangą, naudojimas, suteikiant vartotojams galimybę įsitraukti į
28
aplinką, kuri yra panaši į realaus pasaulio objektus ir įvykius [33, 97]. VR apibrėžiama kaip pažangi žmogaus ir kompiuterio sąveikos forma, kuri leidžia vartotojui natūraliai sąveikauti bei įsitraukti į kompiuteriu sukurtą aplinką [3].
VR – tai dirbtinė aplinka, sukurta pasitelkus programinę įrangą ir pateikta vartotojui tokiu būdu, kad vartotojas šį potyrį įsisavina kaip realią aplinką. Dar kitaip vadinama – trijų dimensijų, stereoskopinė, interaktyvi kompiuterinė grafika – yra kompiuteriu sukuriama aplinka, kuri gali atkar-toti fizinę būtį virtualiuose pasauliuose, tokiu būdu stimuliuodama asmens sensorinę patirtį [120]. Vartotojai sąveikauja su rodomais vaizdais, atlieka judesius ar manipuliuoja virtualiais daiktais bei atlieka veiksmus, kurie sukuria buvimo virtualioje erdvėje jausmą. VR gali imituoti tikrąją aplinką, o tai yra naudinga vertinant ir gydant pažinimo funkcijų ir elgesio sutriki-mus [97].
Pasitelkiant VR reabilitacijoje, vartotojas vaizdinę informaciją apie ap-linką ir objektus gali stebėti per VR akinius, projektorių arba per ekraną. Yra daugybė įvairių sąsajų saveikai su virtualia aplinka: nuo paprasčiausių prietaisų (pelė, klaviatūra, valdymo rankena) iki sudėtingesnių įrenginių su judesio fiksavimo sistemomis ar net liečiamaisiais prietaisais, kurie suteikia apčiuopiamą grįžtamąjį ryšį ir padeda vartotojams jaustis taip, lyg jie val-dytų tikrą objektą [3, 186]. VR aplinka priklauso nuo naudojamo įrenginio ir programinės įrangos [144].
Anot A. Aminov, VR sistemas ir įrenginius galima klasifikuoti į 2 kate-gorijas: trimatės VR sistemos visiškai įtraukia vartotoją į virtualią aplinką [3], jis mato tiktai kompiuteryje pateiktus vaizdus, paprastai pasitelkiamas prietaisas, kuris blokuoja realaus pasaulio suvokimą (šiuo metu dažniausiai naudojamos trimatės sistemos yra šios: Glasstrom, IREX, ir PlayStation); pusiau trimatės ir ne trimatės VR sistemos yra tos, kuriose vartotojas suvokia tiek realųjį pasaulį, tiek virtualiosios aplinkos dalį. Naudojant šias sistemas vartotojas nėra visiškai įtrauktas į virtualią aplinką. Šiuo metu yra plačiausiai naudojamos sistemos yra šios: Virtual Teacher, Cyberglobe,
Virtual Reality Motion, Pneumoglobe, ir Nintendo-Wii [3, 144].
1990 m. viduryje VR technologijos pirmą kartą buvo panaudotos sie-kiant išspręsti testavimo užduotis, vėliau pradėtos naudoti ir kaip reabilita-cijos bei gydymo priemonės [81]. VR naudojama vertinant pažinimo ir sen-sorines funkcijas, skirtas koordinacijai, rankos judesių greičiui ir judesių amplitudei treniruoti [81, 102], gerinant eiseną bei lavinant kasdienio gyve-nimo veiklas [27].
Pasak S. Choa, VR leidžia reabilitacijoje sukurti įvairias virtualias aplinkas, užtikrinančias virtualių objektų sąveiką bei gebėjimą stebėti
atlie-29
kamą judesį [28]. Reabilitacijos metu VR suteikia galimybę asmeniui daž-niau kartoti atliekamas užduotis nei tradiciniai gydymo būdai [33, 52].
Virtualioji tikrovė vaidina svarbų vaidmenį skatinant funkcinį atsiga-vimą [3] po GSI, nes integruojant multisensorinį stimuliaatsiga-vimą sukuriama reali aplinka, gerinama motyvacija [101].
Didėjant VR populiarumui pastebima daugybė pranašumų: gebėjimas sukurti saugią bei įdomią aplinką [90]; tiesioginis grįžtamasis ryšys [3, 27] apie rezultatus, taip skatinant motyvaciją [52]; kartojamų užduočių moky-mas su kiekybiškai išreikštu nuolatiniu mokymų tęstinumu [178].
Naudojant naująsias technologijas imituojami realaus pasaulio elementai [27]. Kaip teigia atlikti tyrimai, labai svarbu VR aplinkoje išmoktus veiks-mus, judesius vėliau gebėti perkelti į realaus pasaulio ekvivalentą [3, 51].
Remiantis atlikta sistemine apžvalga nustatyta, kad VR gerokai veiks-mingiau padeda gerinti viršutinių galūnių funkciją nei įprasti metodai [101] ir taip pagerina kasdienio gyvenimo veiklą [97]. Nepaisant to, įrodymai, kad VR terapija yra geresnė už įprastus tradicinius pažinimo funkcijų gydymo po GSI metodus, yra šiek tiek riboti [101, 178].
Mokslinėje literatūroje taip pat diskutuojama dėl VR taikymo periodiš-kumo bei trukmės reabilitacijos metu. Ankstesnių tyrimų apžvalgos nurodo, kad VR intervencijos trukmė svyruoja nuo 6 iki 18 valandų visos reabili-tacijos metu, paskirstant laiką po 30–60 min. 3–5 kartus per savaitę [52, 64, 89, 93].
Interaktyvūs vaizdo žaidimai skatina gerokai tikslesnius rankos judesius esant didesniam atliekamų judesių intensyvumui [101, 148] bei padidina bendrą fizinį aktyvumą [149]. Žinoma, kad fizinis aktyvumas pagerina vyresnio amžiaus tiek sergančių GSI [36, 194], tiek sveikų žmonių vykdo-mąsias funkcijas be tiesioginio poveikio šioms funkcijoms [203], tačiau, interaktyvius vaizdinius žaidimus naudojant kaip terapinę priemonę, galima pagerinti ir vykdomąsias funkcijas [156]. Atlikti tyrimai tvirtina, kad VR gali būti naudojama kaip papildoma priemonė reabilitacijoje po GSI, jos veiksmingumas akivaizdus registruojant treniravimo parametrus [3]. KPLP ir VR daro vidutiniškai veiksmingą poveikį ilgalaikiam pažinimo funkcijų gerinimui tiems asmenims, kurie turi didelę šių funkcijų susilpnėjimo riziką [34].
Virtuali reabilitacijos sistema pacientui suteikiama trijų skirtingų tipų informacija: apie judesio vizualizaciją [58], apie grįžtamąjį ryšį ir apie situaciją [161]. Judėjimo stebėjimas atlieka svarbų vaidmenį CNS sensori-kos stimuliacijai, kaip ir veidrodžio terapija ar protinės būklės lavinimas; kūno judesių stebėjimas ir įsivaizdavimas palengvina motorikos atsigavimą [186].
