Kauno Medicinos Universitetas
Kęstutis Petrikonis
Juosmens ir kryžmens šaknelių sindromo skausmo klinikinė
įtaka pacientų funkcinei būklei ir su sveikata susijusiai
gyvenimo kokybei
Daktaro disertacija
Disertacija rengta 2000-2004 metais Kauno medicinos universitete
Mokslinis vadovas: doc. dr. Arūnas Ščiupokas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07B)
Turinys
Santraupos...4
1. Įvadas...5
2. Darbo tikslas ir uždaviniai...10
3. Darbo naujumas ir praktinė reikšmė...11
4. Literatūros apžvalga...15
5. Tyrimo objektas ir metodai...43
6. Tyrimo rezultatai...55
7. Rezultatų aptarimas...114
8. Išvados...121
9. Literatūros sąrašas...123
Santraupos
ANS-apatinis nugaros skausmas CNS-centrinė nervų sistema KMI- kūno masės indeksas KT- kompiuterinė tomografija
MRT- magnetinio rezonanso tomografija N - tiriamųjų skaičius
p- statistinis patikimumas PI - pasikliautinieji intervalai
RMK- Roland-Moriss klausimynas kojai RMJ- Roland-Moriss klausimynas juosmeniui r- Spearman’o koreliacijos koeficientas SAS-skaičių analogijos skalė
ŠS- šansų santykis
VAS- vizualinės analogijos skalė VDS- verbalinių deskriptorių skalė TLK- 10 Tarptautinė ligų klasifikacija TDI – tarpslankstelinio disko išvarža
1. Įvadas
Apatinės nugaros dalies (juosmens ir kryžmens) skausmas (ANS) yra aktuali šiuolaikinės visuomenės problema. Jį per savo gyvenimą patiria keturi iš penkių planetos gyventojų, o dešimtadaliui iš jų nugaros skausmas tampa lėtiniu. Dėl didelio šios ligos paplitimo bei sergamumo sveikatos apsaugos sistemos patiria dideles išlaidas diagnostikai bei gydymui. Kartu įvertinus finansinius praradimus, susijusius su ligonių nedarbingumu, socialinio draudimo išmokomis ir kt. šios išlaidos pasidaro milžiniško-mis. Ne veltui, pastaruoju laiku, nugaros skausmas vertinamas jau ne kaip medicininė ar socialinė problema, o kaip sudėtingas biopsichosocialinis visuomenės reiškinys.
Kasdieninėje klinikinėje praktikoje, gydant pacientus, kurie kreipiasi dėl šios srities skausmo, būtinos kompleksinės neurologijos, skausmo medicinos, ortopedijos, reabili-tologijos, psichologijos ir kitų medicinos specialybių žinios. Nenuostabu, kad gydytojui praktikui yra nelengva rasti teisingą diagnostinę kryptį, pasirinkti reikalingą gydymą. Vienais sudėtingiausių nugaros skausmo klinikinėje praktikoje yra neuropatiniai sindro-mai, susiję su nervinių struktūrų: užpakalinės šaknelės, nugarinio nervo mazgo ar nervo šakų pažaida, lydintys iki 10 proc. visų nugaros skausmų, kurie apibendrinant vadinami šaknelių skausmo sindromais. Neuropatinis skausmas – tai skausmas, kuris yra inicijuo-tas ar sukelinicijuo-tas pirminio periferinės ar centrinės nervų sistemos sužalojimo ar disfunk-cijos [1]. Neuropatinių nugaros skausmo sindromų diagnostika ir gydymas yra specifi-niai, todėl bendros nugaros skausmų tyrimo ir gydymo schemos jiems nėra tinkamos [1].
Europos neurologų draugijų federacijos inicijuoto konsensuso, skirto neuropatinio skausmo diagnostikai ir gydymui, įvade teigiama, kad skausmas yra kompleksinis jutimas, kurį labai stipriai įtakoja ir pažintinės funkcijos, todėl būtina siekti, kad neurologai, kaip potencialūs skausmo specialistai, žymiai geriau suprastų nocicepcijos funkciją ir disfunkciją pagal šios dienos skausmo medicinos pasiekimais paremtą skausmo supratimą ir žinias [2]. Neuropatinis skausmas yra plačiausiai paplitęs neurologinis sindromas, todėl neurologai turėtų aktyviai dalyvauti šio sindromo diagnostikoje ir gydyme [2]. Manoma, kad pacientų, patiriančių neuropatinį skausmą galėtų būti iki 6-7,5 proc. populiacijos kiekvienoje šalyje [3]. Didžiausia dalis neuropatinio skausmo kyla dėl stuburo tarpslankstelinių diskų degeneracijos bei išvaržos(ų) pažeistų juosmens ir kryžmens šaknelių – radikulopatijų [4]. Šaknelinis skausmas (radikulalgija) labai dažnai (bet nebūtinai) lydi radikulopatiją, tačiau neretai įprasti klinikiniai tyrimai gali būti nepakankami jautrūs nustatant ir įrodant pastarosios buvimą, todėl skausmo priežastis ir kilmė gali įvertinamos ir interpretuojamos
neteisin-gai [4]. Tikslūs epidemiologiniai duomenys apie šaknelinio skausmo paplitimą kol kas nėra paskelbti. Tačiau skirtingų autorių duomenimis [5], suaugusių populiacijoje šis sindromas diagnozuojamas nuo 1 iki 40 proc. žmonių. M. Heliövaara ir kt. 1987 m. atliko tyrimą, kurio metu 5,1 proc. amžiaus vyrų virš 30 metų ir 3,7 proc. to paties amžiaus moterų diagnozuotos juosmens ir kryžmens tarpslankstelinių diskų išvaržos (TDI), kurios sukėlė radikulopatijas [6]. 1987 m. Suomijoje laikinai nedarbingi dėl juosmens ir kryžmens šaknelių sindromo buvo 14 proc. tirtų žmonių [6].
M. Pileckytės duomenimis Kauno mieste lėtinį juosmens skausmą patiria 12,3 proc., o lėtinį išplitusį skeleto raumenų 18,6 proc. 25-74 m. amžiaus pirminės sveikatos priežiūros centro bendrosios praktikos gydytojo apylinkės gyventojų [7]. Mūsų duomenimis 2000 m. šešiuose Kauno miesto ligoninių neurologiniuose staciona-ruose buvo gydyti 2863 (27,7 proc.) pacientai, kuriems buvo diagnozuotas juosmens ir kryžmens skausmo sindromas iš visų per tuos metus gydytų 10331 pacientų. Šaknelinis sindromas buvo diagnozuotas 2158 (75,38 proc.) pacientų [8]. Per pastaruo-sius 3 metus dėl naujų Ligonių kasų nustatytų stacionarinių paslaugų pacientams teikimo stacionare reikalavimų, tikėtina, kad šis stacionare gydomų pacientų skaičius jau yra mažesnis. Tačiau per šiuos metus daugelis ligoninių įsigijo kompiuterinės tomografijos (KT) ar magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) aparatus. Padaugėjo pacientų, kuriems iki tol kliniškai nustatoma radikulopatijos ir TDI ar stenozės diagnozė verifikuota radiologiniu tyrimu. Tikėtina, kad dėl to padaugėjo pacientų srautas pas neurochirurgus, kuriems keliamas klausimas ar yra galimybė nuo skausmo nugaroje ir/ar kojoje pasveikti skalpelio pagalba.
Nuo 1934 m., kai W. J. Mixter ir J. Barr, paskelbė, kad operaciniu būdu išoperavus TDI galima pagydyti šaknelinį skausmą ir kitus lydinčius neurologinius simptomus, šis požiūris pamažu išpopuliarėjo [4]. Tačiau problema nėra visai paprasta. Per pasku-tinius 10 metų požiūris į šaknelinio skausmo etiologiją labai pasikeitė. S. D. Boden ir kt. 1990 m paskelbė, kad magnetinio rezonanso tyrime 20 proc. pacientams iki 60 m randama. asimptominių TDI, o 35 proc. pacientų nuo 20 iki 39 m. amžiaus, kuriems nėra skaudėję nugaros ar kojos, randama bent vieno tarpslankstelinio disko degeneracija [9]. Vėliau tai patvirtino ir kiti autoriai [10]. 1997 ir 1999 metais D. D. Ohnmeiss [11, 12, 13] paskelbė apie tyrimo rezultatus, kuriuose parodoma, kad iki 25 proc. pacientų nesant TDI, tik atliekant elektrinę degeneravusio tarpslankstelinio disko stimuliaciją galimą sukelti skausmą kojoje, kuris pagal lokalizaciją galėtų priminti šaknelinį, nes jaučiamas išplintantis į koją žemiau kelio sąnario, kas iki tol nebuvo pastebėta ir įrodyta. Anksčiau prieš šį tyrimą S. D. Kuslich ir kt. 1991 [14] metais
paskelbė tyrimą, kuriame operacijos metu, taikant tik vietinę anesteziją ir prieinant iki pažeisto disko, buvo stimuliuojamas nugarinis nervas, užpakalinė šaknelė ar užpakalinis išilginis stuburo raištis. Pastebėta, kad vizualiai nepažeista nervinė struktūra (šaknelė ir nugarinis nervas) neskausminga, taip pat užpakalinio išilginio raiščio ar tarpslankstelinio disko fibrozinio žiedo dirginimas sukėlė tik lokalų skausmą, neišplintantį į koją. Šių abiejų tyrimų prieštaringi rezultatai iki šiol komentuojami taip, jog buvo taikomi skirtingi dirgikliai, vienu atveju išorinis, kitu vidinis – pačiame diske, kurio inervacija užsitęsusio skausmo metu yra pakitusi – įaugę nociceptorių. Skirtingomis sąlygomis panašus sudirginimas, gali sukelti mišrų skausmą lokalų apatinėje nugaros dalyje, šaknelinį ir atspindžio skausmą. R. F. McCarron 1987 [15], vėliau K. Olmaker [16] 1993 metais išplėtojo uždegiminę šaknelinio skausmo teoriją pagrindžiančią citokinų įtaką šaknelinio skausmo atsiradimui ir suteikiančią pagrindą vėliau pritaikyti gydymą tumoro nekrozės faktoriaus inhibitoriais [17, 18, 19]. 2003 m. 10 pacientų, dėl refrakte-rinės (6 mėn. trukmės) juosmens-kryžmens radikulopatijos, kurią sukėlė TDI, buvo taikomas neoperacinis gydymas. Infuzijos pagalba šiems pacientams sulašintas tumoro nekrozės faktoriaus inhibitoriaus - infliximabo preparatas. Po 3 mėn. visi 10 (100 proc.) pacientų lyginant su 62 proc. kontrolinės grupės pacientų, kuriems aplink šaknelę buvo suleistas izotoninis tirpalas sugrįžo dirbti [20]. Po 1 metų visi infliximabu gydyti pacientai dirbo įprastą darbą, statistiškai reikšmingai buvo sumažėjęs jų skausmas bei funkcijos sutrikimas [21]. Šių pacientų TDI rezorbcijos teigiama dinamika magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrime nesiskyrė nuo kontrolinės grupės pacientų, kuriems buvo atliekamos tik izotoninio tirpalo injekcijos į epidūrinį tarpą. Daroma išvada, kad reikalingi tolimesni atsitiktinės atrankos ir placebo kontroliuojami tyrimai, kurių metu paaiškėtų tokio konservatyvaus gydymo metodo efektyvumas. Taip pat šis tyrimas parodė, priešingai nei pacientai ir juos gydantys gydytojai dažnai galvoja, kad pacientų skausmo ir funkcijos sutrikimo lygis nėra priklausomas nuo etiologinio veiksnio – TDI dydžio. Pastaruoju metu populiarėja genetiniai TDI sukelto šaknelių skausmo tyrimai. Pradiniai jų rezultatai rodo, kad kolageno ir uždegiminių veiksnių produkcijos pokyčiai gali įtakoti TDI atsiradimą ir lydimą skausmą [22]. Be jau paminėtų operacinio ir eksperimentinio, taikant citokinų gamybą slopinantį gydymą, juosmens - kryžmens šaknelinio skausmo sindromo gydymui skiriami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, rečiau gliukokortikoidai, nes pastaruosius stengiamasi suleisti arčiau pažeidimo atliekant blokadą su vietiniais anestetikais bei kitų grupių analgetikai malšinantys ir gydantys skausmą skirtingų mechanizmų pagalba. Literatūroje randamas tik vienas šaltinis, kuriame atsietai nuo ANS įvertinama šaknelinio kojos skausmo eiga
[23]. Skiriant medikamentinį gydymą vaistais nuo uždegimo, nurodoma labai palanki šio skausmo prognozė, po 1 mėn. pasveiko 76 proc. pacientų.
Šaknelinio skausmo metu turėtų vyrauti neuropatiniam skausmui būdingi simptomai, tačiau klinikinėje praktikoje stebima, ypač lėtinio skausmo (virš 3 mėn. trukmės) metu, jog tai mišrus skausmas, papildomai sudarytas ir iš nocicepciniam bei psichogeniniam (emociniam) skausmui būdingų komponentų [4]. Nėra aišku, kodėl dalis pacientų, nepaisant įprastos klinikinės simptomatikos ir ligos eigos, nepasveiksta ir lieka gyventi su lėtiniu skausmu, kuris tęsiasi virš 3 mėnesių. Taikant chirurginį ar konservatyvų gydymą, gydymo atokieji rezultatai po 5 ir 10 metų pacientų stebėjimo beveik nesiskiria. Maine Lumbar Spine Study tyrime [24] stebėta, kad praėjus 5 metams po tarpslanks-telinio disko operacijos gydymo rezultatais patenkinti 63 proc. pacientų, nors į darbą grįžo 91 proc., neoperuotų grupėje patenkintų yra mažiau – 46 proc., dirbančių 86 proc. Tik 56 proc. neoperuotų pažymėjo, kad skausmas sumažėjo ir kojoje, ir juosmenyje. Daugiau tokių pacientų – 70 proc. buvo operuotųjų grupėje. Pažymėtina, kad operuoti pacientai prieš operaciją patyrė stipresnį skausmą ir didesnį funkcijos sutrikimą, todėl jų skausmo sumažėjimo dydis skiriasi nuo neoperuotų. Po operacijos skausmas visiškai praėjo 28 proc., neoperuotiems – 12 proc. pacientų. Iš operuotų invalidumo kompensacijas gavo 27 proc., neoperuotųjų grupėje 50 proc. Per 5 metus pakartotinai reikėjo išoperuoti 19 proc. sergančiųjų, iš jų 92 proc. dėl disko sekvestro atsiradimo. Stebint tuos pačius pacientus 10 metų [25], pasveikę jautėsi 56 proc. operuotų ir 40 proc. neoperuotų, 71 proc. operuotų ir 56 proc. neoperuotų buvo patenkinti savo būkle. 69 proc. pacientų sakė, kad priešoperaciniai nusiskundimai pagerėjo, tuo pačiu 61 proc. neoperuotų jautėsi pagerėję. Pažymėtina, kad po 25 proc. pacientų kiekvienoje grupėje buvo operuoti bent po kartą – arbą pirmą arba pakartotinai. Tyrėjai padaro išvadą, kad operuoti pacientai, nors nežymiai, tačiau buvo geresnėje būklėje, nei neoperuoti. Tiksliai nežinoma, kodėl po tiek metų ligos dalies pacientų būklė pagerėjo. Pabrėžiama, kad nepaisant tokių rezultatų, dalinai pabrėžiančių chirurginio gydymo naudą, kiekvienam pacientui gydymo taktiką reiktų parinkti individualiai. G. A. Loupasis [26] ištyręs pacientus, kuriems po operacijos praėjo nuo 7 iki 20 metų, daro panašias, tačiau žymiai kategoriškesnes išvadas – atokesni operacijos rezultatai labai nepatenkinami, nes trečdalis pacientų yra nepatenkinti rezultatais, ketvirtadalis turi reikšmingą liekamąjį skausmą. Šioje grupėje sunkus pacientų fizinis darbas, žemesnis išsilavinimas neigiamai veikė gydymo rezultatus. M. Hasenbring 1994 m. paskelbė, kad diskogeniniam juosmens ir kryžmens skausmui virsti lėtiniu reikia šių rizikos veiksnių – didesnio disko išvaržos dydžio, neigiamų psichologinių veiksnių
(depresijos, kentėjimo su vengimu judėti elgsenos strategijos, socialinės paramos ieškojimas ir neverbalinis skausmo elgesys), taip pat kitų socialinių veiksnių – blogesnės socialinė padėties, sėdimo darbo {27]. M. Karppinen 2001 metais [28] paneigė hipotezę, kad MRT tyrime stebimi išreikšti tarpslankstelinio disko pokyčiai susiję su didesniu skausmo įvertinimu ar ir paciento patiriamu funkcijos sutrikimu.
Lietuvoje, kaip ir daugelyje šalių, sergamumas ir invalidumas dėl ANS ir susijusių neuropatinių sindromų nesustodamas didėja. Mūsų šalyje šiuo metu yra sunku suskaičiuoti šios ligos įtakotus ekonominius nuostolius, tačiau problemos mąstą parodo pastovaus nedarbingumo lygio nenumaldomas didėjimas. 2002 m Lietuvoje [29] dėl dorzopatijų invalidais pirmą kartą pripažinti 1850, už 1 metų 2003 m – 2064 asmenys. 2002 metais pirmą kartą kreipėsi dėl invalidumo pripažinimo 2974, o 2003 metais 3390 pacientų. 2003 metais Kauno mieste naujai pripažintų invalidais buvo 439 (116/100000 gyventojų), Vilniuje 185 (33,4/100000 gyventojų), o Lietuvoje (59/100000 gyventojų). 2003 m. 51,3 proc. naujai pripažintų invalidais buvo 45-60 m. amžiaus, 31,9 proc. 30-44 metų amžiaus. Apibendrinant, galima teigti, kad šaknelinis skausmas turi savitumus, kurių neturi nekomplikuotas mioskeletinio nugaros skausmo sindromas, kuriam nėra būdingi aiškiai apibrėžti (specifiniai, radiologiniai požymiai). Šaknelinio skausmo metu neuropatinis pažeidimas ir iš to kylantis skausmas yra artimai susijęs su griaučių raumenų sistemos struktūromis bei galimu gretutiniu jų skausmu. Neuropatinis skausmas, labiau nei nocicepcinis (mioskeletinis), veikia paciento funkcinę būklę, elgseną bei nulemia gyvenimo kokybės lygį. Kokios klinikinės juosmens-kryžmens šaknelinio skausmo sindromo charakteristikos stipriausiai sąveikauja su skausmo patyrimu ir kitais skausmo parametrais, koks visų jų ryšys su fizine ir emocine funkcine būkle, kaip ši liga veikia gyvenimo kokybę, kokie funkcinės būklės sutrikimo ir lėtinio skausmo išsivystymo prognoziniai veiksniai, tai pagrindiniai klausimai kyla nagrinėjant šią problemą. Atsižvelgiant į minėtas problemas, ir į tai, kad Lietuvoje iki šiol beveik netaikytos daugiadimensinės skausmo vertinimo metodikos buvo suformuluotas darbo tikslas ir uždaviniai.
2. Darbo tikslas ir uždaviniai
2. 1. Darbo tikslas
Šio darbo tikslas – nustatyti ūminio ir lėtinio juosmens ir kryžmens šaknelių sindromų klinikines charakteristikas, patiriamo skausmo kiekybinius ir kokybinius parametrus bei jų ryšį su paciento funkcine būkle ir su sveikata susijusia gyvenimo kokybe.
2.2 Uždaviniai
1. Išanalizuoti juosmens ir kryžmens šaknelių sindromų klinikinių simptomų ir neuropatinio skausmo ypatumus ūminio ir lėtinio ligos periodo metu.
2. Apibrėžti juosmens ir kryžmens šaknelių sindromo metu pacientų patiriamo skausmo parametrus kiekybiniais ir kokybiniais klinikinio tyrimo metodais.
3. Nustatyti ūminio ir lėtinio juosmens ir kryžmens šaknelių sindromo metu skausmo įtakojamos fizinės funkcijos būklės pokyčius, ir subjektyvių vertinimo skalių (Roland-Moriss, Oswestry) taikymo šiam tikslui pagrįstumą ir patikimumą..
4. Ištirti juosmens ir kryžmens šaknelių sindromo sukelto skausmo ryšį su pacientų fizinės ir emocinės funkcijos sutrikimu.
5. Įvertinti fizinės funkcijos sutrikimo bei lėtinio juosmens ir kryžmens šaknelių sindromo skausmo prognozinius veiksnius.
6. Nustatyti juosmens ir kryžmens šaknelių sindromo sąlygotus gyvenimo kokybės pokyčius ūminio ir lėtinio ligos periodo metu.
3. Darbo naujumas ir praktinė reikšmė
3.1. Darbo naujumas
Lietuvoje dar labai mažai mokslinėje literatūroje tyrinėti skausmo kaip simptomo vertinimo aspektai, panaudojant ne tik kiekybinio, bet ir kokybinio vertinimo skales. Tik pradedamas vertinti skausmo parametrų ryšys su Lietuvoje dar nevalidizuotais standartiniais funkcinės būklės klausimynais. Tuo metu, kai buvo pradėtas šis darbas lietuvių kalba nebuvo paruošta vienadimensinių skausmo skalių taikymo ir vertinimo rekomendacijų, buvo validizuotas tik kokybinis A. Pakulos skausmo vertinimo klausimynas (1986), tačiau ir jo aprašymas bei taikymo metodika iki šiol dar nėra publikuota. Per darbo atlikimo laikotarpį (2000-2004) vienas iš sunkiausių šio darbo aspektų buvo pritaikyti ir adaptuoti tokius skausmo vertinimo instrumentus, kurie būtų suprantami pacientui, kolegoms.
Kaip vienas iš su atliktu darbu susijusių rezultatų yra LR Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugpjūčio 26 d. paskelbto įsakymo Nr.V-608 : „DĖL BŪTINOSIOS MEDICINOS PAGALBOS IR BŪTINOSIOS MEDICINOS PAGALBOS PASLAUGŲ TEIKIMO TVARKOS BEI MASTO PATVIRTINIMO PAKEITIMO“ priede publikuojamos skausmo vertinimo skalės. Šiame įsakyme yra nurodoma teikiant būtinąją medicinos pagalbą ir vertinant skausmą, taikyti kiekybines vienadimensines skausmo intensyvumo vertinimo skales (skaičių analogijos, žodžių analogijos ir veidų skales). Labai svarus argumentas parenkant ir rekomenduojant skales buvo tai, kad mūsų tyrime paaiškėjo, kad skaičių analogijos skalė yra ir patikima, ir tinkama įvertinant ne tik sensorinį, bet ir emocinį skausmo komponentą. Nustatytas šios skalės ryšys ir su kokybiniais skausmo parametrais, objektyviais ir subjektyviai įvertintais funkcijos sutrikimo požymiais. Stebint stipresnį ryšį tarp skaičių analogijos skalės bei funkcijos sutrikimo skalių ir 4 verbalinių skausmo deskriptorių (žodinės skalės) pasirinkta ši, o ne iki tol siūlyta 5 žodžių skalė. Pagal šio darbo rezultatus ir įvertinant, tai skausmas neturi tiesinės priklausomybės su funkcijos sutrikimu, yra pasiūlytas, o po šio įsakymo paskelbimo, įdiegtas skausmo balų sugrupavimas į silpną, vidutinį, stiprų ir nepakeliamą, kuris atspindi skausmo ryšį su funkcijos apribojimu.
Kitas šio darbo naujumo Lietuvoje aspektas yra ne tik skausmo, bet ir funkcijos sutrikimo skalių, taikomų skausmo pacientams, validizavimas Lietuvoje. Atlikus šį darbą, kitiems tyrėjams, tyrinėjantiems vieną iš labiausiai paplitusių skausmo sindromų apatinį nugaros, taip pat juosmens-kryžmens šaknelinį skausmą nebereiks rūpintis klausimynų adaptavimu ir validizavimu, bus galima ieškoti kitų skausmo aspektų ar vertinti gydymo metodų efektyvumą.
Gyvenimo kokybės tyrimų Lietuvoje daugėja, tačiau skausmo ir gyvenimo kokybės tyrimų iki šiol nebuvo atlikta, todėl manome, kad labai svarbi yra šio darbo dalis, kurioje palyginami pacientų, sergančių ligomis (odos ir akių), nesukeliančiomis ilgiau nei savaitę trunkančio skausmo, gyvenimo kokybė su pacientų, kuriuos vargina šaknelinis skausmas, gyvenimo kokybės aspektais. Savo darbe panaudojome metodiką, kai greta daugiakomponenčių skausmo vertinimo skalių panaudojamos specifiškos funkcinės skalės konkrečiai patologijai (mūsų darbe – Roland-Moriss, Oswestry) bei skalės, kurios leidžia palyginti konkretaus skausmo įtaką su kitų ligų sąlygotu skausmu (SF-36 gyvenimo kokybės klausimynas, HAD skalė). Ši metodika šiuo metu laikoma „auksiniu“ skausmo klinikinių tyrimų standartu, nes tokiu būdu galima sumažinti vertinimo paklaidas tuo pasiekiant geresnį tyrimo tikslumą.
Kiti šio darbo naujumo aspektai paaiškėja palyginant jį su pasaulinėse duomenų bazėse ir žurnaluose publikuojamais darbais. Pasirinkdami ūminio skausmo pacientus, į ūminio skausmo grupę įtraukėme tik tuos, kuriems šaknelinis kojos skausmas pasireiškė pirmą kartą gyvenime arba po 3 metų pertraukos. Taip siekėme išvengti lėtinio pasikarto-ujančio skausmo priskyrimo ūminio skausmo kategorijai, ko neišvengia dalis tyrėjų, ypač atlikdami klinikinius šaknelinio skausmo tyrimus. Įvertindami neabejotinai subjektyvaus, nemalonaus ir individualaus potyrio – skausmo neuropatinį komponentą mes rėmėmės klinikinio neurologinio tyrimo ir skausmo lokalizacijos bei kokybiniais neuropatiniam skausmui būdingais parametrais, įtrauktais į Neuropatinio skausmo klausimyną. Mūsų tyrimo pradžioje pastarasis klausimynas buvo vienintelis, skirtas šiam tikslui. Per paskutinius 2 metus buvo sukurti bent 5 nauji skirtingi neuropatinio skausmo klausimynai, kurie, kaip ir mūsų naudotas klausimynas iki šiol nėra taikyti šaknelinio skausmo atskyrimui nuo lokalaus somatinio ir atspindžio skausmo kojoje. Iki šiol nėra publikuota darbų apie ūminio ir lėtinio juosmens ir kryžmens šaknelių sindromo neuropatinio skausmo ypatumus.
Mūsų darbe gauti faktorinės Neuropatinio skausmo klausimyno analizės rezultatai, kai ūminis šaknelinis kojos skausmas pagal neuropatinį skausmą atitinkančius skausmažodžius suklasifikuojamas į paviršinį (odos), gilų (raumenų, kaulo) ir neaiškiai lokalizuojamą (buką), o lėtinį tik į paviršinį (odos) ir gilų (kaulų, raumenų), palaiko tą grupę tyrėjų, kurie teigia, kad pagal verbalinius ir paprastus klinikinius skausmo simptomus galime spręsti, apie skausmo mechanizmus (kokio tipo nervinės skaidulos pažeistos, koks dirgiklis iššaukia skausmą). Tuo galime remtis kasdieninėje klinikinėje praktikoje, ypač, kai neprieinami sudėtingi neurofiziologiniai tyrimai. Šaknelinio skausmo vienas svarbiausių skiriamųjų požymių yra jo lokalizacija atitinkamame odos plote – dermatome. Pagal šio tyrimo rezultatus matyti, kad pacientai labiau kenčia nuo gilaus, blogai lokalizuojamo skausmo,
kuris lydi paviršiuje patiriamą skausmą ir yra svarbesnis prognozuojant didesnį funkcijos sutrikimą
Šio darbo naujumas yra ir tai, kad neuroninių tinklų analizės metodikos pagalba atlikome ūminio ir lėtinio šaknelinio skausmo klasifikaciją, panaudodami kokybinius skausmą apibūdinančius skausmažodžius. Ūminis šaknelinis skausmas atskirtas nuo lėtinio pagal skausmažodžius pavartotus kojos skausmui nusakyti 68,4 proc. tikslumu, didžiausią diskriminacinį pajėgumą turėjo pjaunančio spaudimo (aštrus, pjaunantis, skeliantis pusiau), terminiai (perštintis, karštas, deginantis, nuplikantis) ir trijų grupių emociniai skausmažodžiai. Ūminį šaknelinį skausmą nuo lėtinio pagal apatinėje nugaros dalyje patiriamo skausmo skausmažodžius atskyrėme 65 proc. klasifikavimo tikslumu. Tokios šakneliniam skausmui atliktos klasifikacijos literatūros šaltiniuose neradome.
Turėdami šaknelinio skausmo vertinimo duomenis, kurie surinkti pagal Vakarų šalyse pateikiamas rekomendacijas, ateityje juos galėsime lyginti su kitų šalių duomenimis, taip pat stebėti pokyčius, kuriuos sukels besikeičiantis gyvenimo būdas, kultūrinės tradicijos, individualus ir aplinkos suformuotas (išmoktas) skausmo patyrimas.
3.2. Darbo praktinė reikšmė
Šiame darbe panaudotą skausmo ir funkcinės būklės tyrimo metodiką mes įdiegėme į praktiką. Ją naudojame atlikdami ir kitos lokalizacijos skausmų vertinimą. Tačiau bendrosios praktikos gydytojams siūlome naudoti labai supaprastintą šios metodikos formą. Jutiminį (sensorinį) skausmo komponentą siūlome vertinti skaičių analogijos skalės pagalba, prašant įvertinti kiek stiprus yra per paskutinę parą patirtas skausmas (nuo 0 iki 10 balų). Emocinį (įvertinamąjį) skausmo komponento stiprumą siūlome vertinti ta pačia skaičių analogijos skale, nuo 0 iki 10 balų įvertinant, kiek skausmas yra nemalonus. Nerimo ir depresijos, lydinčių skausmą pojūtį, pradinį dydį siūlome nustatyti, užduodant bet kurį iš Klinikiniame nerimo ir depresijos klausimyne vartojamų klausimų, nes suminiai nerimo ir depresijos įverčiai turi stiprų ryšį su visais jais. Rastas objektyvaus judesių amplitudės įverčio patikimas ryšys su subjektyviai atliekamu funkcinės būklės vertinimu, ypač su kai kuriais klausimais, gali padėti išsamiai ištirti ligonį, nesugaištant daug laiko. Pvz., suminė juosmens fleksijos-ekstenzijos amplitudė turi vidutinį neigiamą ryšį su paciento teiginiu, kad dėl kojos skausmo jis dažnai gula į lovą ir ilsisi, todėl nesant galimybių atlikti judesių amplitudės tyrimų, galime paklausti apie poreikį atsigulti, siekiant sumažinti skausmą. Tiriant neuropatinį skausmą būtina išsiaiškinti apie paviršinės ir/ar gilios lokalizacijų skausmo buvimą. Praktikos gydytojui rekomenduojame pamatuoti kiekvieno jų stiprumą
skaičių analogijos skale. Taip sužinomi dar du skausmo komponentai, galima jų įtaka apribojant funkciją (gilus skausmas yra ir nemalonesnis, labiau išsekinantis, taip pat labiau riboja pacientų judėjimo funkcinę būklę). Svarbu, kad turint tokio standartizuoto tyrimo rezultatus, galima individualizuoti gydymą, vertinti jo efektyvumą.
Pagal mūsų gautus rezultatus lėtinio šaknelinio skausmo prognozavimui didesnę reikšmę turi nemalonus skausmo komponentas juosmenyje, kuris neabejotinai susijęs su emocine sfera, ir šio skausmo sąlygoti funkcijos apribojimai. Todėl, jei šaknelinį (kojos) skausmą lydi proksimalinis, t.y. juosmens ir kryžkaulio srityje kylantis skausmas, gydymui turėtų būti taikomi adekvatūs gydymo metodai – stuburo stabilizavimo (kineziterapiniai ir operaciniai), kūno masės mažinimo metodai.
Labai svarbu atkreipti dėmesį į spontaninius neuropatijos simptomus (parestezijas, dizestezijas), kurių buvimas pagal mūsų tyrimo rezultatus padidina lėtinio šaknelinio skausmo tikimybę 2,5 karto. Pastebėjus šiuos simptomus ir koregavus atitinkamomis priemonėmis, pvz., vaistais nuo epilepsijos, galėtumėme išvengti tokios nepageidaujamos ligos baigties.
Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės tyrimo rezultatai rodo, kad šaknelinis skausmas, ypač tapęs lėtiniu, neigiamai įtakoja visas gyvenimo kokybės klausimyno poskales. Todėl kompleksinis skausmo, funkcinės būklės ir gyvenimo kokybės tyrimas turėtų būti privalomai atliekamas, nustatant pacientų ilgalaikio nedarbingumo laipsnį. Siekiant išvengti galimų subjektyvaus vertinimo netikslumų tikslinga panaudoti daugiakomponentinei diskriminantinei analizei tinkamą neuroninių tinklų analizės metodą..
4. Literatūros apžvalga
4.1.Nugaros skausmų klasifikacija
Išskiriamos 2 nugaros skausmą sukeliančių priežasčių grupės [43}:
medicininės (stuburo infekcijos, neoplazmos, uždegiminės/reumatologinės priežastys, visceralinės ir neorganinės (psichogeninės kilmės)).
mechaninės (priekinio, užpakalinio judamojo segmento bei mišrios etiologijos, taip pat stuburo ligos be nugaros skausmo – sukeliančios skausmą atokesnėje vietoje (sėdmenyje kojoje)).
Medicininės nugaros skausmo priežastys pasitaiko rečiau [30], joms nustatyti sukurtos “raudonųjų vėliavėlių” kategorijos (4.1.1 lentelė). Pažymėtina, kad šie požymiai visų pirma turi būti įvertinti kliniškai, nes pvz., plačiai taikomi rentgenologiniai tyrimai ir eritrocitų nusėdimo greičio tyrimas nėra nei jautrūs, nei specifiški, todėl juos atlikus ligos pradžioje, gali atsirasti “klaidingo saugumo” pojūtis [31]. Būtinas geras anamnezės surinkimas ir kruopštus klinikinis ištyrimas.
Suradus “raudonas vėliavėles” turinčius simptomus ar įtariant kitas vidaus ir dubens organų ligas, dėl kurių gali kilti apatinės nugaros dalies skausmas kryptingai atliekami paraklinikiniai tyrimai nustatant medicininę pirminę priežastį, kuri sukelia skausmą [32]. Arklio uodegos sindromas yra reta, tačiau rimta būklė. Labiausiai jautri šiam sindromui klinikinė būklė yra šlapimo retencija (jautrumas 90 proc., specifiškumas 95 proc.) [33].
Onkologinė etiologija randama ne daugiau 1 proc. patiriančiųjų nugaros skausmą. To paties autoriaus duomenimis šią etiologiją būtina įtarti radus bent vieną iš šių požymių: vyresnis nei 50 metų amžiaus pacientas (apie 80 proc. onkologines etiologijos pacientų pakliūna į šią grupę), buvusi onkologinė anamnezė (specifiškumas 98 proc.), svorio netekimas, neefektyvus daugiau 1 mėnesio trukmės konservatyvus gydymas. Neretai užmirštama įvertinti infekcinę apatinės nugaros dalies skausmo priežastį, kuri gali būti šlapimo takuose (šlapimo tako kateterizacija), odoje, kraujyje (intraveninis, intraraumeninis vaistų vartojimas). Karščiavimas (specifiškumas 98 proc.), susijęs su skausmu perkutuojant stuburą virš skaudamos srities (perkusijos jautrumas 86 proc.) gali padėti įtarti stuburo ar aplinkinių audinių infekcinę ligą [33]. Tačiau, nors karščiavimas yra specifiškas infekcijai, apie 2 proc. pacientų, kurių nugaros skausmo etiologija yra mechaninė, gali karščiuoti dėl virusinės infekcijos [34].
4.1.1 lentelė. Raudonųjų vėliavėlių simptomai, kuriuos radus tikslingi papildomi tyrimai (pagal N. Bogduk [4])
Mikrotrauma susijusi su: Osteoporoze Amžiumi > 50 metų Kortikosteroidų vartojimu Infekcija: Karščiavimas Imunosupresijos požymiai Ryškiai padidėjęs ENG
Taikytos diagnostinės/gydomosios intervencijos Onkologinės ligos:
Apsunkinta anamnezė
Nepaaiškinamas svorio kritimas Padidėjęs ENG
Ankilozuojantis spondilitas:
(jei 4 iš 5 didelis jautrumas ir specifiškumas): Rytinis sukaustymas
Pagerėja pasimankštinus Pradžia < 40 metų Lėta pradžia Trukmė > 3 mėn.
Neurologiniai simptomai (Arklio uodegos simptomai): Skausmas ar parestezijos abejose kojose
Šlapinimosi/tuštinimosi sutrikimai Balno (tarpvietės) srities nejautra
Neorganinio (psichogeninio, mediciniškai nepaaiškinamo) nugaros skausmo suradimui skirtas G. Waddell klausimynas [35, 36], kuris paruoštas įvertinus 26 dažniausius neorganinius nusiskundimus, rastus ištyrus 350 pacientų. G.Waddell klausimyne šie simptomai sugrupuoti į 5 kategorijas: 1) plačiai už skaudamos srities išplitęs paviršinis jautrumas, 2) skausmo išprovokavimas judesiais, kurie biomechaniškai to padaryti neturėtų, 3) pernelyg dideli skirtumai tarp skausmo atsiradimo lygiaverčiose padėtyse, 4) neadekvatus regioninis raumenų jėgos ir/ar jutimų sutrikimas, 5) neadekvati reakcija į skausmą. Paprastai pacientai, sergantys organiniu ANS, turi vieną iš tokių simptomų arba jų neturi nei vieno. Radus simptomus iš 3 ar daugiau grupių galima įtarti neorganinį ANS arba vyraujantį neorganinį skausmą šalia objektyviai randamų simptomų. Neorganiniu skausmu vadinami ir: 1) skausmo simuliacija (tikintis materialinės/nematerialinės naudos), 2) Miunchauzeno sindromas (nemotyvuotas siekimas lankytis pas gydytojus ir atlikti tyrimus, neretai invazinius, nors gydymas dažnai nebūna pagrindinis tikslas), 3) psichosomatiniai sutrikimai (psichologiniai sutrikimai manifestuoja somatiniais simptomais). Tiriant ir gydant pacientus, sergančius lėtiniu ANS, ypač operuotus (dar dažniau, jei daugkartiniai) dėl skausmo
miofascinis ir neuropatinis lėtinio skausmo komponentai neturi aiškių, patikimų bei nusistovėjusių kriterijų. P.F. McCombe ir kt. ir D.A. Fishbaine ir kt. ištyrė, kad neadekvatus regioninis sensorinis ar motorinis sutrikimas (visoje kojoje) ir padidintas paviršinis jautrumas yra nepatikimi požymiai [37, 38]. Jie gali atsirasti dėl dalinio sensorinių ar motorinių nervų pažeidimo. Šiuos simptomus galėtų sąlygoti ir spinalinė stenozė. Tokie neorganinio skausmo kriterijai yra labai netikslūs, naudotini su didele atsarga, tačiau padeda identifikuoti padidintą tokio skausmo riziką turinčius pacientus. Būtinas papildomas paciento tyrimas, ir psichologinis, norint įvertinti, kokią dar sudedamąją dalį be organinio skausmo pastarasis pacientas turi. Taip būtina įvertinti ir psichosocialinius lėtinio skausmo rizikos veiksnius – “geltonųjų vėliavėlių” sąlygas (darbinius santykius, lūkesčius ir įsitikinimus, elgesį, emocines sąlygas) predisponuojančius lėtinio nugaros skausmo išsivystymą) (4.2 lentelė). Šie veiksniai silpnai koreliuoja su skausmo parametrais, tačiau stipriai su funkcijos sutrikimu [39].
4.1.2 lentelė. Pagrindinės „geltonosios vėliavėlės“ stebimos lėtinio nugaros skausmo metu. (pagal Bogduk N, Govind J [43])
Darbas
Įsitikinimas, kad norint sugrįžti į darbą skausmas visiškai turi pranykti
Galvojimas, kad skausmas sustiprės nuo mažiausio judesio ar darbinės veiklos Tokio skausmo sustiprėjimo baimė Įsitikinimas, kad sergant stuburo liga negalima dirbti
Bloga darbinė anamnezė (bedarbystė, darbas nepilnu etatu ir kt.)
Nepalankios paciento būklei darbo sąlygos (psichologiniai, fiziniai veiksniai)
Įsitikinimai
Skausmas pavojingas, todėl susiformavęs baimės-vengimo elgesys, katastrofavimas, galvojimas apie blogiausia
Klaidingas somatinių simptomų vertinimas Bloga nuomone apie fizinius pratimus Technofiksacija-pasitikėjimas tik operacijomis ir intervencijomis
Elgesys
Pasyvus dalyvavimas reabilitacijoje Pernelyg ilgas ilsėjimasis
Kasdieninės veiklos vengimas Dėl skausmo sutrikęs miegas
Piktnaudžiavimas alkoholiu ir kitomis medžiagomis nuo susirgimo pradžios Emocijos
Depresija
Nereikalingumo, nenaudingumo jausmas
Sudirgimas
Nerimas dėl sustiprėjusių pojūčių Nusilpęs ar išnykęs domėjimasis socialiniu gyvenimu
Per didelė gyvenimo partnerio ar šeimos priežiūra
Sunkiai pakeliamas gyvenimo partneris ar šeimos nariai
Nėra pagalbos ar dėmesio pasikalbant apie problemas (ir skausmą)
Mechaninėmis nugaros skausmo priežastys, vadinamos tikintis, kad visi specialistai, vartojantys šį terminą, supranta, kad nugaros ir kojos skausmas kyla dėl mechaninių ūminių ar pasikartojančių dirgiklių, kurie perkrauna ar sužaloja stuburą ar jį palaikančius audinius. Perkrovos gali būti per didelės sveikiems audiniams ar įprastas krūvis gali būti per didelis
audiniui, kurio struktūra pakenkta. Klinikinėje diagnostikoje, įtariant mechaninę nugaros skausmo kilmę, visada tikslinga identifikuoti simptomus, kuriuos galima paaiškinti tam tikrų struktūrų sujudinimu, sudirginimu. Mechaniniam skausmui būdinga, kad šis sustiprėja ar sumažėja tam tikrose padėtyse [32]. Jei pacientas teigia, kad tokių padėčių jis neranda, būtina įvertinti skausmo sumažėjimo gradientą, padėtis, kuriose pacientas bent šiek tiek jaučiasi geriau. Medicininių priežasčių sukeltam skausmui tokių skausmo sumažėjimo gradientų randama labai nedaug arba skausmas yra pastovus. Kitas labiausiai svarbus mechaninio skausmo simptomas – skausmas, atsiradęs dėl mechaninio tam tikros struktūros pažeidimo turi būdingus požymius. Jei laiko ir erdvės sistemoje simptomų paaiškinti negalima būtina ieškoti nemechaninių skausmo priežasčių. Funkciškai stuburo judamąjį segmentą – du slankstelius tarpusavyje jungia trijų sąnarių kompleksas, tarpslankstelinis diskas ir du tarpslanksteliniai (facetiniai) sąnariai [4]. Slanksteliai, jų galinės plokštelės ir tarpslankstelinis diskas sudaro priekinę segmento dalį, užpakalinę jo dalį sudaro slankstelio lankas, kojytės, facetiniai sąnariai, tarpsąnarinė dalis, skersinės ir keterinė ataugos. Tarp priekinės ir užpakalinės segmento dalių išsidėsčiusios skausmą perduodančios struktūros nugaros smegenys ir nugarinių nervų šaknelės ir jų dangalai. Priekinės segmento struktūros atsakingos už aksialinio krūvio paskirstymą, o užpakalinės – už judesio nukreipimą. Kaulinės struktūros turi ribotą savitąjį stabilumą, kurį padidina statinę stabilizaciją palaikantys raiščiai, o dinaminę stabilumo kontrolę ilgieji ir trumpieji paravertebraliniai raumenys. Bet kurios iš paminėtų struktūrų pažeidimas gali būti lydimas skausmo. Iš nugarinio nervo atsišakojusios ventralinės šakos įnervuoja ne tik kojų audinius, bet labiausiai į priekį nuo stuburo nutolusius raumenis klubinį juosmens m. iliopsoas ir kvadratinį juosmens m. quadratus lumborum. Kitus paravertebralinius m. erector spinae (m. iliocostalis, m. longisimus thoracis) raumenis įnervuoja nugarinio nervo šakų dorzalinės lateralinės šakelės, išskyrus dauginį raumenį m. multifidus, kurį įnervuoja medialinės šakelės. Pastarosios įnervuoja ir facetinius sąnarius bei tarpketerinį raištį lig. interspinosus. Sinuvertebralinis nervas, kitaip grįžtamasis kietojo dangalo nervas n. meningeus recurens susidaręs iš pilkųjų komunikančių, sudarydamas išplitusias anastomozes įnervuoja, slankstelio antkaulį, užpakalinį išilginį raištį lig. longitudinalis posterior, išorinį tarpslankstelinio disko skaidulinio žiedo anulus fibrosus trečdalį, priekinį kietojo dangalo paviršių ir kietojo dangalo rankovę, supančią nugarinį nervo šakneles (vėliau vadinamos šaknelėmis) [4]. Prieš 10 metų atlikta fluoroskopiškai kontroliuojama nugarinių nervų blokada anestetikais, pakeitė iki tol nusistovėjusį dermatomų išsidėstymo juosmenyje ir kryžkaulyje vaizdą, kuris buvo atrastas, tiriant pacientus, sergančius Herpes Zooster ir po užpakalinių šaknelių rizotomijų. Sveikiems pacientams atlikti tyrimai parodė, kad L4, L5 ir
S1 dermatomų dydis, santykis tarpusavyje labai varijuoja [40]. Kiekvienas iš šių trijų dermatomų gali prasidėti nuo stuburo, tačiau nedaugelis pacientų turi L4 ir L5 dermatomus liemenyje. Pastovesnis yra S1 dermatomas, kuris beveik visada prasideda nuo kryžkaulio [1 priedas]. Dermatomų įnervaciją užtikrina nugarinių nervų ventralinės šakos. Taip paaiškinama, hipotezė, kad juosmens, viršutinės kryžkaulio dalies ir lateralinių sėdmenų dalių odą įnervuoja liumbalinio pirmojo, antrojo dalinai trečiojo ir sakralinio pirmojo – trečiojo nugarinių nervų dorsalinių šakų lateralinės šakelės. Sėdmenyse S1 dorzalinių šakų įnervaciją turi 92 proc. pacientų, L5 – 44 proc., o L4 – 42 proc.).
Dėl tokios painios įnervacijos, esant stuburo priekinio ar užpakalinio segmentų bei raumenų pažeidimui skausmo lokalizacija apatinėje nugaros dalyje gali būti sunkiai nustatoma, skausmas gali būti jaučiamas kitoje, nei pažeidimas pusėje, tuo paaiškinami ir skausmo atspindžiai. Ypač sunkiai lokalizuojamas sinuvertebralinio nervo įnervuojamų struktūrų pažaidos skausmas [4]. Kietojo dangalo ir nugarinio nervo dangalo uždegiminę nociceptorių stimuliacija sukelia skausmą, kuris jaučiamas nugaroje ir atspindžio skausmas kojoje, lydintis šaknelinį skausmą – nocicepcinis nervo skausmas.
4.2. Definicijos problema
Apatinis nugaros skausmas
Žinoma, kad net patyrę specialistai dažnai nesusitaria ar pacientas jaučia nugaros ar kitos vietos skausmą. P.F. McCombe ir kt. ištyrė, kaip dėl 83 pacientų nusiskundimų nugaros skausmais sutaria 2 ortopedai chirurgai bei fizioterapeutas [37]. Abiejose tyrėjų porose sutarimo dėl skausmo lokalizacijos kappa skaičius atitinkamai buvo 0,16 ir 0,18. Nugaros skausmo teisingo atpažinimo klausimas yra kertinis, pradedant tokiu skausmu besiskundžiančio paciento ištyrimą. Kitų vietų skausmo neatpažinimas, gali įtakoti, ne tik diagnozės klaidingą nustatymą, bet ir nereikalingus tyrimus ir paciento kančias. Dėl šių priežasčių Tarptautinė skausmo studijų asociacija (TSSA) [1, 41] labai atsakingai ir kruopščiai apibūdino nugaros skausmą. Apibrėžimas remiasi skausmo topografija.
TSSA gydytojams rekomenduoja pradžioje paklausti ir paprašyti tiksliai nurodyti vietą, kurioje jaučiamas skausmas, nekreipiant pradžioje dėmesio į jo atsiradimo aplinkybes ar priežastis. Net jei vėlesni tyrimai įrodo, kad skausmą sukėlusi priežastis glūdi visai kitoje, nei skauda, vietoje, turi būti nurodoma vieta, kurioje pacientas jaučia skausmą. Jau minėta H. Merskey ir N. Bogduk [1, 41,] skausmo taksonomija neišskiria labiau šnekamajai ar populiariai medicinos spaudai tinkamo termino “nugaros skausmas”. Joje išskiriamos stuburo (vertebrogeninio) skausmo formos.
Liumbalinis (juosmens) stuburo skausmas (liumbalgija) – skausmas jaučiamas regione apribotame iš viršaus horizontalios linijos, einančios per apatinio krūtininio slankstelio keterinės ataugos viršūnę, iš apačios horizontalios linijos einančios per pirmojo kryžkaulio slankstelio keterinės ataugos viršūnę. Lateraliai šio skausmo regioną riboja vertikalios statmenos linijos, kurios ribojasi su nugaros tiesiamojo raumens m. erector spinae lateraliniu kraštu.
Sakralinis (kryžkaulio) stuburo skausmas (sakralgija.) patiriamas regione proksimaliai ribojamame horizontalios linijos, einančios per kryžkaulio pirmos dyglinės ataugos viršūnę, o distaliai – linijos, einančios skersai per kryžkaulio-uodegikaulio sąnarius, lateraliai apribotame įsivaizduojamos vertikalios linijos, jungiančios viršutinį su apatiniu dubenkaulio užpakaliniu spygliu spina iliaca posterios superior et inferior. Ši sritis beveik sutampa su kryžkaulio kaulo ribomis.
Šios dvi definicijos pasiūlytos norint, kad praktikos gydytojas nepriskirtų liumbaliniam stuburo skausmui sakralinio mechaniškai, kaip atspindžio skausmo, ir kryžkaulio srities skausmas būtų vadinamas kryžkauliniu stuburo skausmu, tol kol neįrodyta kitaip. Skausmui, kuris peržengia kiekvieno iš čia paminėtų regionų ribas yra nustatyti kiti apibrėžimai:
Liumbosakralinis skausmas yra apibūdinamas regione, kuris apima apatinį trečdalį liumbalinio ir viršutinį sakralinio trečdalį.
Liumbalinio, sakralinio, liumbosakralinio skausmo ir pirmųjų dviejų derinys gali praktinėje medicininėje kalboje turėtų būti vadinami low back pain [42]. Lietuvių medicininėje kalboje ANS nėra prigijęs, todėl ir šiame darbe, ir apklausdami pacientus, apatinę nugaros dalį kaip sinonimu vadinome juosmeniu, o ANS juosmens skausmu. Pacientams paaiškinome, kad klausdami apie juosmens skausmą turime galvoje juosmens anatominę sritį ir kryžkaulį, išskyrus sėdmenis).
Kai kada šiam skausmui priskiriami kitų nugaros sričių skausmai.
Ne apatinis nugaros skausmas
Kitų, su apatinės nugaros dalies sritimi beribojančių, sričių skausmai, išskyrus aukščiau paminėtas, neturėtų būti priskiriami ANS. Tokių sričių skausmai turėtų būti atitinkamai vadinami: torakalinis (krūtininis) stuburo skausmas, kai skauda virš torakalinio 12 slankstelio, bet žemiau cervikalinio 7 keterinės ataugos ir lateraliai apribotame nugaros tiesiamojo raumens. Kitaip šios vietos skausmą galėtume vadinti užpakalinės krūtinės ląstos sienos skausmu. Šalia apatinės nugaros dalies esančioje sėdmeninėje srityje gluteus, kurios centre esančio didžiojo gūbrio trochanter major kontūrai yra apibrėžiami įsivaizduojama linija, jungiančia priekinį viršūtinį ir apatinį užpakalinį spyglius spina iliaca anterior
superior et posterior inferior, jaučiamas skausmas turėtų būti vadinamas sėdmens skausmu arba glutealgija [1,41,42].
Nugarinėje liemens dalyje, tačiau lateraliau tiesiamojo nugaros raumens, jaučiamas skausmas galėtų būti vadinamas šoniniu juosmens skausmu (autoriaus siūlomas terminas) lumbalgia lateralis (kasdieninėje kalboje – strėnų) skausmu. Pastarojo išskyrimas svarbus dėl to, kad tokio skausmo apibūdinimas visada turėtų reikalauja didesnio gydytojo dėmesio patikslinant visceralinę jo kilmę, negaištant, tuo metu brangaus laiko, stuburinio skausmo priežasčių paieškai ir gydymui.
Glutealgia – tai skausmas, kuris lengviausiai ir dažniausiai klaidingai priskiriamas prie ANS [42,43]. Šių autorių nuomone, neabejotina, kad šioje srityje labai dažnai atsispindi stuburo skausmas iš juosmens dalies. Nesant liumbalgijos tuo pačiu metu, glutealgija turėtų būti vertinamas kaip savarankiškas lokalaus skausmo sindromas. Pavyzdžiui, nepatogiai pakėlus sunkų daiktą, kai kuriems pacientams “nudiegia” į sėdmenis. Šis skausmas, susietas su paciento nurodytu kėlimo veiksmu, o neišsiaiškinus tikslios skausmo vietos, klaidingai galėtų būti priskirtas stuburiniam juosmens ar kryžkaulio struktūrų pažeidimo skausmui, nors skausmo priežastis, glūdi patemtuose sėdmenų raumenyse, kuriuos reiktų ištirti, o įsitikinus diagnoze gydyti. Toks griežtas anatominių sričių išskyrimas nėra priimtinas visiems be išimties specialistams. Pavyzdžiui, “Europinių ūminio nespecifinio apatinio nugaros skausmo gydymo pirminėje sveikatos priežiūroje rekomendacijų” rengimo darbo grupės pirminiame spausdintame variante apatinis nugaros skausmas apibrėžiamas šalia apimant visą juosmeninę, nugaros sritį, kryžkaulį ir sėdmenis [44].
Atspindžio skausmai
Atspindžio skausmas, tai skausmas, kuris jaučiamas regione, išplitusiame ar nutolusiame nuo tikrosios skausmo kilimo vietos. Šiuo metu laikomasi tokio atspindžio skausmo apibrėžimo: “Atspindžio skausmas, tai skausmas, kuris jaučiamas regione, kurį įnervuoja kiti, nei pažeistos vietos nervai [1,41]. Atspindžio skausmo išskyrimas, esant apatinės nugaros dalies skausmui yra svarbus, atskiriant somatinį atspindžio skausmą,
stuburo ir jį supančių minkštųjų audinių sukeltą skausmą nuo nugarinio nervo, jo mazgo ar šaknelės skausmo, renkantis tyrimus, kurie patikslintų įtarimus, taip pat pasirenkant gydymo taktiką, t.y. gydyti konservatyviai ar nukreipti operacijai. Visceralinio atspindžio skausmo, kylančio dėl vidaus organų ar stambiųjų kraujagyslių pažeidimo, požymius svarbu atskirti nuo somatinio skausmo išplitimo į apatinę nugaros dalį ar koją, pirmojo paciento vizito pas gydytoją metu, nes šių ligų ypatumai, eiga ir gydymo taktika labai skiriasi nuo mioskeletinio skausmo. Dažniausiai diferencijuojama tarp kasos, inkstų, mažojo dubens organų, gimdos,
šlapimtakių, prostatos, aortos ir jos šakų, pilvaplėvės ligų, kurių sukeltas skausmas gali atsispindėti apatinėje nugaros dalyje, sėdmenyje, kirkšnyje, proksimalinėje šlaunies dalyje. Išskiriami šie, apatinį nugaros skausmą lydintys, atspindžio skausmai (pagal H. Merskey, N. Bogduk) [1, 41]:
1. Šoninis juosmens skausmas (strėnos) 2. Sėdmens skausmas
3. Kirkšnies skausmas
4. Šlaunies priekinės, nugarinės, vidinės, išorinės srities skausmas 5. Blauzdos priekinės, nugarinės, vidinės, išorinės srities skausmas 6. Čiurnos priekinės, nugarinės, vidinės, išorinės srities skausmas 7. Pėdos priekinės, nugarinės, vidinės, išorinės srities skausmas.
Eksperimentuose su sveikais savanoriais ir klinikinių tyrimų metu nustatyta, kad somatinis atspindžio skausmas gali kilti iš įvairių juosmeninės stuburo dalies ir kryžkaulio struktūrų. Skausmo impulsai iš apatinių juosmeninių tarpslankstelinių (facetinių) sąnarių gali sukelti skausmą, ne tik juosmenyje, bet ir sėdmenyje, šlaunyje, blauzdoje, net pėdoje [12,45-47]. Atliekant diskografiją ir tarpslankstelinio disko elektrinę stimuliaciją, pastebėta, kad skausmas jaučiamas ir sėdmenyje, šlaunyje, blauzdoje bei pėdoje [48]. Diskogeninis skausmas gali būti jaučiamas tik blauzdoje [11,12]. Atliekant klubinio juosmens art. sacroiliaca sąnario stimuliaciją skausmingais impulsais skausmas sukeltas sėdmens srityje [49,50]. Nors nėra įrodyta eksperimentuose, tačiau kliniškai yra pagrindžiamas klubinio juosmens sąnario skausmo atspindys ir žemiau sėdmens [4] (4.2.1. paveikslas).
a) b)
4.2.1 paveikslas: Somatinio atspindžio skausmo lokalizacija a) iš facetinio sąnario, b) iš klubinio juosmens sąnario (pagal N. Bogduk, J.Govind [43]).
Visais šiais atvejais skausmas kojoje jaučiamas dėl “klaidingo” skausmo juosmens ar kryžkaulio lokalizavimo CNS. Tradiciškai šis skausmas iki šiol pavadinamas ischialgia (išialgija), dėl sėdimojo nervo eigą kojoje primenančio skausmo pojūčio. Klaidingos atspindžio kojos skausmo kaip šaknelinio, diagnostikos problema yra labai sena ir neišspręsta iki šiol. Šaknelinis skausmas lyginant su atspindžio skausmu kojoje yra rečiau pasitaikantis, todėl pirmiausiai, žvelgiant iš epidemiologinės pusės turėtų būti įvertinama pastarojo buvimo tikimybė [1].
Kliniškai šaknelinio ir atspindžio skausmo kojoje simptomai skiriasi lokalizacija ir skausmo parametrais:
• Šaknelinis skausmas, dažniau nei atspindžio, jaučiamas distaliau kelio sąnario [51]. • Šaknelinis skausmas dažniau būna šaudantis, veriantis, elektrinis [51]. Somatinis
atspindžio skausmas tipiniu atveju bukas, gilus, maudžiantis ar spaudžiantis [52,53]. • Šaknelinis skausmas dažniausiai jaučiamas siaura 5-6 cm pločio juostele (nebūtinai
atitinkančia dermatomą) [51,52]. Dėl didelio ektopiškai aktyvinamų odos aferentinių skaidulų skaičiaus šaknelinis skausmas jaučiamas daugiau odos paviršiuje nei giliai. Atspindžio skausmas būna platesnis, blogai lokalizuojamos skausmo ribos, tačiau skausmo centrinė dalis gerai lokalizuojama, neturi paviršinio – odos skausmo komponento (sklerotominis). [46-48].
• Šaknelinis skausmas jaučiamas tarsi išplintantis į koją, judantis per ją. Atspindžio skausmas paprastai būna lokalizuotas vienoje vietoje, nors pradžioje gali būti jaučiamas, kaip į koją išplintantis spaudimas, kuris vėliau užima tam tikrą plotą. Pastarojoje vietoje skausmo intensyvumas gali tai didėti, tai mažėti, tačiau lokalizacija mažai keičiasi [54-56].
• Klinikiniai eksperimentai rodo, kad tik šaknelinį skausmą, kurio požymiai aprašyti aukščiau, galima sukelti stimuliuojant nugarinio nervo užpakalinę šaknelę [53, 54], todėl tik šaknelinį skausmą, kaip sinonimą, galima pavadinti ischialginiu (išialginiu) [41,42, 57,58].
Somatinis atspindžio (sklerotomo skausmas) skausmas gali būti jaučiamas tik kojoje, be stuburinės (nugarinės) pradinės lokalizacijos, tačiau klinicistų laimei tai būna labai retai, nes priešingu atveju dar labiau apsunkintų kojos skausmų diferencinę diagnostiką [43].
Skausmas, kuris lokalizuotas kojoje pirmiausiai turi būti atskirtas nuo lokalių skausmo priežasčių – periferinių kraujagyslių ligų, mononeuropatijų, klubo ir kelio sąnarių ligų, taip pat kojos raumenų ligų, tik po to rekomenduojama patikslinti šaknelinio skausmo galimybę, o dar vėliau atspindžio skausmą iš stuburo ar kitų liemens audinių. Panaši diferencinės diagnostikos
seka turi būti išlaikoma, esant tik sėdmens skausmui be apatinio nugaros ar kojos skausmo – tikslinama klubo sąnario, sėdmenų patologija [43], vėliau periferinės neuropatijos ir šaknelinio skausmo galimybė, dar vėliau atspindžio skausmo sėdmenyje galimybė iš stuburo ir kryžkaulinio dubens sąnario.
Neurogeninis apatinės nugaros dalies ir kojos skausmas
Neurogeninis skausmas – tai skausmas, kuris yra inicijuotas ar sukeltas pirminio periferinės ar centrinės nervų sistemos sužalojimo, disfunkcijos ar praeinančio sutrikimo [1,41].
Neuropatinis skausmas – tai skausmas, kuris yra inicijuotas ar sukeltas pirminio periferinės ar centrinės nervų sistemos sužalojimo ar disfunkcijos [1,41]. Šioje klasifikacijoje išskiriami periferinis neuropatinis ir centrinis skausmas. Neuralgija – tai nervo skausmas [1,41]. Neuropatija – tai nervo funkcijos sutrikimas ar patologiniai jo pokyčiai [1,41].
Neurogeninio apatinės nugaros dalies skausmo skausmo problema mokslinėje literatūroje, išskyrus pavienius mokslinius straipsnius [59] ir mokslines konferencijas [60] iki šiol nėra nagrinėta. B.S. Galer su bendraautoriais 2002 m. [61] atliktame darbe pastebėta, kad juosmens srityje uždėtas lidokaino pleistras malšina ne tik paviršinius, bet giliuosius skausmo komponentus. Pastarasis autorius iškėlė hipotezę, kad kai kada lėtinis apatinis nugaros skausmas, įgauna neuropatinio skausmo mechanizmus, kuriuos reikia pastebėti, įvertinti, o gydymui taikyti neuropatinio skausmo gydymo metodus. TSSA išleistoje skausmo sindromų taksonomijoje tokio apibūdinimo nėra. Šiame leidinyje išskiriamas šaknelinis (radikuliarinis) skausmas ir radikulopatija, kurie su spinaliniu skausmu yra susiję netiesiogiai. Jie nebūtinai egzistuoja tuo pačiu metu, todėl šaknelinį skausmą klasifikuoti kaip spinalinio skausmo formą neteisinga ir nepagrįsta [1]. Spinalinis skausmas turėtų būti klasifikuojamas atskirai, prie kurio galėtų būti priskiriamas, kai jis yra, šaknelinis skausmas. Panašiai su radikulopatija, kurią rekomenduojama priskirti prie jau suklasifikuoto spinalinio skausmo, o ne vertinti kaip spinalinio skausmo tam tikrą formą. Spinalinio skausmo klasifikacijoje atspindžio skausmas taip pat vertinamas tik kaip simptomas, pažymint jo buvimą, taip pat priežastį, (jei žinome ir ji skiriasi nuo spinalinio skausmo), kuri šį skausmą sąlygojo [1].
Šaknelinis (radikuliarinis) skausmo sindromas, radiculalgia – tai skausmas, kylantis galūnėje, ar liemenyje, kurį sukelia spinalinio nervo ar jo šaknelių aferentinių skaidulų ektopinė nocicepsinė aktyvacija ar kiti neuropatiniai mechanizmai. Šakneliniam skausmui
būdingas paroksizminis pobūdis, gali būti grįžtamas, ar epizodinis, priklausomai nuo jį sustiprinančių ar susilpninančių veiksnių [41].
Radikulopatija, radiculopathia – tai objektyviai nustatytas sensorinės ir/ar motorinės nugarinio nervo ar jo šaknelių aksono funkcijos sutrikimas, sukeliantis laidumo bloką [41]. Pagrindiniai radikulopatijos požymiai yra yra jutimo sutrikimai (nejautra, parestezijos, dizestezijos), motorikos sutrikimai – atitinkamų raumenų silpnumas, autonominiai simptomai (odos spalvos, temperatūros, trofikos pokyčiai), kuriuos patikslina klinikinis neurologinis tyrimas ir neurofiziologiniai metodai. Šaknelės pažeidimą dažniausiai sukelia KT ar MRT indentifikuojama stuburo patalogija – TDI, stuburo kanalo ar intervertebrinės angos stenozė, spondilolistezė ar šių patologijų deriniai. Kaip aprašėme įvade iki 25 proc. pacientų radiologinė priežastis gali būti ir nerasta, tuo metu tikslinga ieškoti infekcinio veiksnio ar simptomus priskirti diskogeniniam pažeidimui, sukeliančiam uždegimą [42]. Radikulopatija gali būti nustatoma kaip savarankiška liga, ji gali lydėti atspindžio ar spinalinį skausmą. Radikulopatija ir radikulalgija nėra sinonimai, tai būklės kurios gali būti diagnozuojamos vienu metu, radikulalgija gali išsivystyti progresuojant pažaidai po radikulopatijos. Radikulalgija be radikulopatijos ypač reta, tuo atveju turėtume nerasti jokių skaidulų pakenkimo požymių, o tai turint šiuolaikinius kiekybinius jutimo tyrimo aparatus, neįmanoma [60]. Todėl manytume, kad radikulalgijos diagnozė yra geriausiu atveju klinikinė. Abi šios būklės gali būti diagnozuojamos šalia spinalinio, taip pat ir atspindžio skausmo. Atliktame darbe būklę, kuri apima radikulopatiją ir radikulalgiją, spinalinį
juosmens ir kryžmens bei atspindžio skausmus, susijusius su degeneracine stuburo liga (TDI ar stenoze) vadinome juosmens ir kryžmens šaknelių sindromu. Skausmą patiriamą kojoje radikulopatijos metu – šakneliniu.
4.3. Skausmo trukmė
Įprasta išskirti ūminį, poūmį ir lėtinį skausmą. Skirtingų specialybių autoriai šiuos skausmo trukmės laikotarpius skirsto nevienodai. ANS ir šakneliniam skausmui TSSA nedaro jokių išimčių. Lėtinis skausmas vadinamas tada, kai užsitęsia ilgiau 3 mėn. [1,41]. Epidemiologiniuose moksliniuose tyrimuose, kai pacientai yra apklausiami, bet neatliekamas klinikinis tyrimas, lėtiniam skausmui apibūdinti, norint nepadaryti klaidų imamas 6 mėn laikotarpis [41]. Kiti autoriai, kaip G. Waddell [62], lėtiniu skausmu vadina skausmą, kuris užtrunka ilgiau nei 1 mėn., nei įprastas tam tikrai ligai pasveikimo periodas ir skausmas, kuris nepasiduoda gydymui. Ūminis skausmas plačiąja prasme tęsiasi iki 3 mėn. Neretai, norint išskirti užsitęsusį skausmą, kuris vadinamas poūmiu skausmu, ūminis
skausmas siaurąja prasme skiriamas iki 4-6 sav. M.W.Van Tulder atlikdamas sisteminę literatūros apžvalgą, skirtą ANS pastebi, kad poūmis skausmas dažniausiai vadinamas, kai tęsiasi 5-7 savaites [63]. Šiame darbe pasirinkau populiariausią šiuo metu skausmo laikotarpių skirstymą: ūminis skausmas – iki 6 sav., poūmis 6-12 sav., lėtinis daugiau 12 sav. Toks skausmo laikotarpių išskyrimas svarbus, skiriant gydymą, stebint pacientų funkcijos sutrikimą, rekomenduojant nedarbingumo trukmę. Skausmo ir jo priežasties diagnostika, kai pacientas kreipiasi į gydytoją ūminio ir lėtinio skausmo stadijoje labai skirtinga. Žymiai sunkiau suklasifikuoti būkles, kai ANS kartojasi, pvz. kas 3-6 mėn. – tai lėtinis pasikartojantis ANS. Kita sunkiau suklasifikuojama situacija: skausmas apatinėje nugaros dalyje nepraėjo po ūminio epizodo, tačiau likęs nestiprus skausmas nevargino emociškai, tik dalinai ribojo kasdieninę veiklą. Po didesnio fizinio krūvio skausmas labai sustiprėjo pacientas tapo nedarbingas. Pirmuoju atveju tikslinga skausmo epizodą vertinti, kaip ūminį, jei tarpai tarp epizodų yra ilgesni kaip 3 mėn., o antruoju atveju skausmas yra tapęs lėtiniu, tačiau jis gali sustiprėti, nes gali išsivystyti kitos mioskeletinio skausmo priežastys [43]. Jei skausmas kartojasi labai dažnai, gydytojui sunku išsiaiškinti skausmo kategoriją, rekomenduojama nurodyti skausmo pasikartojimo dažnumą [42].
4.4. Natūrali ligos eiga
Daugelyje šalių ANS yra tapęs epidemija. Metinis sergamumas siekia 5 proc.[64]. 90 proc. gyventojų patiria šios srities skausmą bent kartą gyvenime [65]. Tas pats autorius nurodo, kad 1 mėn. trukmės ANS paplitimas yra didesnis, nei 43 proc. Pas bendrosios praktikos gydytojus dėl ANS pacientai kreipiasi pagal dažnumą antroje vietoje po peršalimo ligų [66]. Daugelis šių skaičių sunku patikrinti praktikoje, nes vien definicijos problemos gali šiuos skaičius padidinti ar sumažinti keliomis dešimtimis procentų. Aišku, kad ligos mastas didėja, didėjant šalies išsivystymo lygiui. Gerėjant komunikacijai, gerėja ligos pažinimas, tačiau atsiranda psichosocialiniai veiksniai, kurie stumia pacientus į lėtinės ligos glėbį. Pabrėžtina, kad nespecifinis ANS turi labai gerą natūralią eigą – 90 proc. pacientų pasveiksta per 2 mėn.[67,68], kiti autoriai J. Coste ir kt. teigia, kad 90 proc. pacientų pasveiko per 2 sav, tačiau stebėjo juos tik 4 sav [69]. Kiti autoriai tokių duomenų nepatvirtino per 2 sav. pasveiko 62 proc. [70], 28 proc. [71] ir 33 proc. sergančiųjų [72]. L. Klenerman ir kt. studija, kur 123 pacientai stebėti 12 mėn. padarė išvadą, kad pacientų būklė 2 mėn. nuo ANS pradžios yra jų būklės indikatorius po 12 mėn [73]. M. Van Korff ir kt. [74] skirtingai nei anksčiau apžvelgti tyrimai teigia, kad 40 proc. ūminio ANS pacientų praėjus 6 mėn., 62 proc. sergančiųjų, nepasant trumpalaikio pasveikimo skausmas
pasikartojo vienerių metų bėgyje. Peržiūrėjus šiuos duomenis, matyti, kad beveik 50 proc. pacientų skausmas nebuvo visiškai praėjęs, kadangi jis sąlygojo nežymų funkcijos sutrikimą, todėl buvo vertinami kaip pasveikę po 6 mėn., tačiau pakartotinai ištyrus šiuos pacientus po 6 mėn. paaiškėjo, kad skausmai išliko, todėl tai buvo įvertinta, kaip skausmo pasikartojimas. P.R. Croft ir kolegų Anglijoje atliktas tyrimas [75] parodė, kad gydytojai klaidingai galvoja, kad jei pacientas neatvyko pakartotinai konsultacijai, tai reiškia, kad jis pasveiko. Ištyrus 463 pacientus, kuriems pasikartojo ANS, paaiškėjo, kad 59 proc. tiriamųjų pas gydytoją kreipėsi tik vieną kartą. 32 proc. kreipėsi 3 mėn praėjus nuo pirmojo vizito. Po pakartotinų interviu, praėjus 3 ir 12 mėn nuo ANS pasikartojimo, paaiškėjo, kad tik atitinkamai 21 ir 25 proc. jautėsi pasveikę. Olandijoje atliktame tyrime [76] ištyrus 463 pacientus, paaiškėjo, kad 70 proc. pacientų po 4 sav. jautė skausmą, 48 proc. jautė po 8 sav., 35 proc. po 12 sav. po 12 mėn. 10 proc. pacientų ANS buvo nepranykęs. Pastebėtas labai didelis skausmo pasikartojimo dažnis tų metų bėgyje – 76 proc. Skausmo pasikartojimo mediana siekė 2 sav, pasikartojimo trukmės mediana 3 sav. pirmajam, 2 sav. antrajam ir trečiajam, 1 sav. ketvirtajam pasikartojimui. 2001 m. paskelbtame Australijoje atliktame tyrime [77] iš 547 ūminio ANS pacientų gydyti specialistų, o 101 pacientas gydyti įprastai bendrosios praktikos gydytojų. Po 3 mėn. 67 proc. specializuotos klinikos pacientų ir 49 proc. bendrosios praktikos gydytojų pacientų visiškai pasveiko. Po 12 mėn. pasveikusiųjų skaičius abejose grupėse atitinkamai buvo 71 proc. ir 56 proc. Pasikartojimo dažnis po 6 mėn atitinkamai buvo 16 proc. ir 6 proc., o po 12 mėn. – 7 proc. ir 27 proc. Europoje ir Australijoje atliktų studijų rezultatai galbūt skiriasi todėl, kad Australijoje iš tyrimo buvo pašalinti pacientai, kurie turėjo interesų darbdavių kompensacijoms už patirtą traumą ar ligą darbe. Iš pateiktų tyrimų rezultatų matyti, kad nekomplikuotas (ne neuropatinis) iki 2 mėn. trukmės, ANS turi gerą natūralią eigą, ypač jei gydantys pacientus specialistai sugeba kontroliuoti simptomus ir identifikuoti bei koreguoti galimus rizikos veiksnius. Tačiau sunku prognozuoti tokio skausmo pasikartojimą. Pacientams, kurie nepasveiko po 2 mėn gydymo, tikslinga taikyti labiau specializuotą gydymą. 10-15 proc. susirgusiųjų ūminiu ANS, po 12 mėn išlieka žymus funkcijos sutrikimas.
ANS, komplikuotas disko išvaržos sukeltu šakneliniu skausmu, būna iki 1-5 proc. visų ANS pacientų [78]. R.A. Deyo JAV atlikto tyrimo duomenimis ne daugiau 12 proc. visų ANS atvejų turi bet kokį (radiologinį ar klinikinį) disko išvaržos įrodymą [79]. Literatūroje yra labai mažai duomenų, įvertinančių pacientų, sergančių ANS komplikuojančiu šakneliniu skausmu, natūralią ligos eigą. H. Weber ir bendradarbių atliktame tyrime [80] paaiškėjo, kad per pirmą mėnesį iki 69 proc. skausmo ir 57 proc. funkcijos sutrikimo sumažėjo pacientams su šakneliniu kojos skausmu. Kaip jau aptarėme
įvade, stebint pacientus, kurie jautė šaknelinį kojos skausmą 10 metų [25], pasveikę jautėsi 56 proc. operuotų ir 40 proc. neoperuotų, 71 proc. operuotų ir 56 proc. neoperuotų buvo patenkinti savo būkle. 69 proc. pacientų sakė, kad priešoperaciniai nusiskundimai pagerėjo, tuo pačiu 61 proc. neoperuotų jautėsi pagerėję. Pažymėtina, kad po 25 proc. pacientų kiekvienoje grupėje buvo operuoti bent po kartą – arbą pirmą, jei ne operuoti, arba pakartotinai. Pabrėžtina, kad, nepaisant glaudaus ryšio tarp mechaninio ANS ir šaknelinio sindromo, perkelti visų ypatumų negalima, tačiau atsižvelgti būtina.
4.5. Lėtinio skausmo rizikos veiksniai
“Geltonųjų vėliavėlių” sąlygos, kaip jau aptarėme, 4.1.2 lentelė, predisponuoja lėtinio nugaros skausmo išsivystymą. Šie psichosocialiniai veiksniai silpnai koreliuoja su skausmo parametrais, tačiau stipriai su funkcijos sutrikimu [38]. Šie autoriai nustatė, kad lėtinio skausmo išsivystymą 69 proc. lemia psichologiniai veiksniai. Pvz., įvykių sureikšminimas -„katastrofavimas“ 7 kartus stipresnis prognozinis veiksnys, nei geriausi klinikiniai ar anamneziniai veiksniai. Kiti autoriai, atlikę išsamią literatūros analizę, pasiūlė psichosocialinius veiksnius taikyti kaip atrankinius, nustatant pacientus, kurie turi didesnę riziką, nei kiti lėtinio nugaros (apatinės dalies) išsivystymui [81,82]. Kiek vėliau aprašyti psichosocialiniai darbiniai veiksniai, kurie turi įtakos lėtinio persistuojančio skausmo išsivystymui. P.M Bongers. [83] nustatė, kad socialinės paramos nebuvimas turi įtakos nugaros skausmo persistavimui, pastebėjo labai stiprius įrodymus, turinčius socialinės apsaugos ir pasitenkinimo darbu įtaką, lyginant su darbo tempu, reikalavimais, darbo turiniu ir kontrole darbo vietoje. Vienas žymiausių šios srities specialistų L.S Linton.[84-86] patvirtina, kad šie psichosocialiniai veiksniai, ypač darbiniai, svarbūs lėtiniam nugaros skausmui, tačiau kol kas nėra žinoma, kaip jie veikia lėtinio skausmo perėjimą iš ūminio. Manoma, kad tai gali būti savotiškas psichologinių vertybių „perkainavimo” susiejimas su fiziniais simptomais [87]. Psichologinių ir socialinių rizikos veiksnių identifikavimas yra svarbus dvejopai. Pirma, jei šie veiksniai gali nulemti ateities problemas, juos galima stengtis identifikuoti kuo anksčiau, taip nustatant lėtinio skausmo riziką turinčius pacientus. Antra, suradus silpnąsias vietas, stengtis jas koreguoti. Šis požiūris iki šiol nėra plačiai paplitęs, nes yra labai naujas – pirmieji moksliniai straipsniai paskelbti prieš 11-12 metų. Iki šiol ir dabar mioskeletinio skausmo profilaktikoje vyravo biomedicinių ir biomechaninių rizikos veiksnių kontrolės požiūris. Naujo požiūrio įdiegimas į kasdieninę praktiką yra labai logiškas. N. Bogduk [43] aprašydamas lėtinio ANS rizikos veiksnius, apibendrindamas 20 autorių duomenis, gautus pritaikius regresinius analizės metodus, išskiria koreguojamus
(biologinius: rūkymas, kūno masės indeksas (KMI), negalėjimas atsisėsti, darbas reikalaujantis ištvermės, funkcijos sutrikimas; psichosocialinius: simptomų neatitikimas, nesupratingumas, depresija, nesugebėjimas kentėti, baimė, įsitempimas); dalinai koreguojamus (biologinius: skausmo stiprumas, darbo ypatumai, kojos skausmas; psichosocialinius: kompensavimas, nedarbas, atlyginimas, kai kurios specialybės, somatizavimas, nepasitenkinimas darbu, neišsilavinimas, asmenybiniai sutrikimai); nekoreguojamus (biologinius: pasikartojimų dažnumas, suaugusių sportas, nugaros skausmo trukmė, nugaros skausmo gydymas anamnezėje; psichosocialinius: vedybinis gyvenimas, šeimyninė situacija). Tą patvirtina ir seniau atlikti tyrimai [88]. Lėtiniam šakneliniam kojos skausmui išsivystyti rizikos veiksniai paprastai atskirai neišskiriami, arba įvertinami, kai reikia prognozuoti skausmą, kuris nepakito po operacijos. M. Hasenbring [89] paskelbė, kad diskogeniniam juosmens-kryžmens skausmui virsti lėtiniu reikia šių rizikos veiksnių – didesnio disko išvaržos dydžio, neigiamų psichologinių veiksnių (depresijos, kentėjimo su vengimu judėti elgsenos strategijos, socialinės paramos ieškojimas ir neverbalinis skausmo elgesys), taip pat kitų socialinių veiksnių – blogesnės socialinė padėties, sėdimo darbo. J.Karppinen 2001 m. [27] paneigė hipotezę, kad MRT tyrime stebimi išreikšti tarpslankstelinio disko pokyčiai susiję su didesniu skausmo vertinimu ar ir funkcijos sutrikimu, įrodydamas, kad skausmo šaltinis gali tik “paleisti rankenėlę”, po ko pradės vystytis savarankiški procesai organizme. Lėtinio šaknelinio skausmo prognozavimas iki šiol nebuvo paremtas neuropatinio skausmo simptomais.
4.6. Skausmo matavimas
4.6.1. Skausmo komponentai
Skausmas yra subjektyvus patyrimas, turintis somatosensorinį, emocinį, pažintinį, elgsenos, gyvenimo būdo bei socialinį – kultūrinį komponentus [90]. TSSA skausmą apibrėžė šiek tiek supaprastintai “kaip subjektyvų nemalonų jutiminį ir emocinį patyrimą, susijusį su esamu, galimu audinių pažeidimu arba apibūdinamą kaip toks pažeidimas” [41,42]. Sensorinis skausmo komponentas apibūdinamas kokybiškai – kaip skauda, kiekybiškai kaip stipriai skauda, kur skausmas juntamas, kur jis išplinta, kaip dažnai pasikartoja. Emocinis komponentas nusakomas kiek skausmas nemalonus, susijęs su išgyvenimais, baimėmis. Skausmas gali veikti nuotaiką, gali kilti depresija. Pažintinis komponentas atspindi kaip skausmas veikia mąstymą, požiūrį į ligą, nuostatas. Jam priskiriami lūkesčiai, įveikos įgūdžiai, strategijos [91]. Elgsenos komponentas apima su elgesiu susijusias skausmo priežastis ir skausmo sąlygotas elgesio apraiškas. Tam tikras
elgesys mažina skausmą, kai kurios elgesio apraiškos išduoda skausmą. Šio komponento aspektai-fizinis aktyvumas, vaistų vartojimas, gydymo intervencijų ieškojimas. Gyvenimo būdo komponentas-tai šeimos, sutuoktinių tarpusavio santykio sąlygoti skausmo modeliai. Socialinis kultūrinis komponentas apima etno kultūrinius, demografinius, dvasinius, profesinius ir kitus veiksnius, susijusius su skausmo suvokimu, reakcijas, ankstesnes diagnozes ir gydymą. Kasdieniniame darbe medikai, susidurdami su skausmo potyriu, privalo įvertinti pirminį sensorinį ir emocinį-pažintinį Pagal J. Katz ir R. Melzack “tai toks subjektyvus patyrimas, kurį jaučia tik pats pacientas, ir tik kuris gali jį pamatuoti ar pasverti [92]. “Skausmas yra visada, kai jaučiantis jį nurodo, jis yra toks kokį jį nurodo” [93]. Skausmo komponentus reikia atskirti vieną nuo kito, įvertinant lydinčius skausmą veiksnius. Skausmo vertinimas, skirtingai nuo kitų fiziologinių matavimų apima ir jam suteikiamą subjektyvią prasmę. Palyginant su regėjimo aštrumo ar klausos ištyrimu, kurių tyrimo rezultatai visada yra subjektyvūs, skausmo vertinimas ir matavimas gydytojams išlieka “labai subjektyvus” ir nepatikimas. Tačiau nepaisant išbandytų laboratorinių matavimų (odos varžos, prakaitavimo, kraujospūdžio, raumenų tonuso) įrodyta, kad jie visiškai nekoreliuoja su klinikiniu skausmu, o parodo organizmo reakciją į stresą [94]. Sensorinį diskriminacinį skausmo komponentą intensyviai pradėta vertinti pirmiausiai psichofizikiniais metodais po Antrojo Pasaulinio karo. Tuo metu labai populiaru buvo tirti skausmo slenkstį, kuris turėjo sugraduoti pacientus, kuriems skauda ir kuriems neskauda, tačiau pakankamai greitai šis metodas buvo sukritikuotas dėl labai skirtingų vidutinių reikšmių ir šiuo metu taikomas kiekybiniam jutimų tyrimui, nustatant tam tikro tipo nervinių skaidulų pakenkimą [95,96]. Aprašytas palpometrijos metodas, kurio pagalba nustatomas paciento skausmo slenkstis spaudimui, jį pacientas turi įvertinti 0-9 balų intensyvumo skalėje [96]. Šis metodas labiau tinkamas skirtingų kūno vietų skausmo slenksčio palyginimui, ypač kai tiriama dėl išplitusios hiperalgezijos pvz., fibromialgijos metu [97]. Pats naujausias atradimas, tai odos skausmo slenksčio ir skausmo tolerancijos matavimas atliekant elektrinę stimuliaciją specialiu portatyviniu aparatu, paprašant palyginti patiriamą skausmą su skausmu, kuris jaučiamas odos stimuliacijos vietoje. Šio metodo pagalba gauti labai patikimi rezultatai, palyginant su vizualinės analogijos skausmo skalėmis, pastebėtas mažesnis rezultatų kitimas atliekant pakartotinus tyrimus [98]. Kyla klausimas ar pacientas skirtingo pobūdžio skausmą (odos ir visceralinį) gali patikimai palyginti. Tačiau pastarasis metodas teikia daugiausiai vilčių tikintis objektyvizuoti ir standartizuoti bent to paties paciento skausmo vertinimus, kas labai svarbu moksliniuose ir klinikiniuose vaistų tyrimuose.
