LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
Reabilitacijos klinika
DEIVIDAS RIMKUS
Kryžkaulinio klubakaulio sąnario ir nugaros skausmo sąsajos bei
reabilitacijos ypatumai
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovė
Doc. Dr. Gražina Krutulytė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. ABSTRACT ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1. Kryžkaulinis klubakaulio sąnarys ... 10
10.1.1. Kryžkaulinio klubakaulio sąnario anatomija ... 10
10.1.2. Kryžkaulinio klubakaulio sąnario kinematika [2] ... 12
10.1.3. Kryžkaulinio klubakaulio sąnario patologija ... 12
10.2. Apatinės nugaros dalies skausmas ... 13
10.2.1. Nugaros skausmo epidemiologija ... 13
10.2.2. Apatinės nugaros dalies skausmo priežastys ir rizikos veiksniai ... 13
10.3. Kryžkaulinio klubakaulio sąnario sukelto skausmo reabilitacijos galimybės ... 14
10.3.1. Kineziterapija ... 15
10.3.2. Manualinė terapija ... 15
10.3.3. Dubens diržas ... 15
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI... 16
11.1. Tyrimo tipas ... 16
11.2. Straipsnių įtraukimo ir atmetimo kriterijai ... 16
11.3. Elektroninės duomenų paieškos strategija ... 17
11.4. Straipsnių atrinkimo procesas ... 17
12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 19
12.1. Publikacijų, įtrauktų į literatūros apžvalgą, charakteristikos ... 19
12.2. Publikacijose pateiktų rezultatų analizė ... 20
12.2.1. Kryžkaulinio klubakaulio sąnario sąsajos su nugaros skausmu ... 20
12.2.2. Patologijos, sukeliančios skausmą ... 21
12.2.3. Reabilitacijos ypatumai ... 23
13. IŠVADOS ... 27
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 28
3
1. SANTRAUKA
Deividas Rimkus. Kryžkaulinio klubakaulio sąnario ir nugaros skausmo sąsajos bei
reabilitacijos ypatumai.
Tyrimo tikslas: Atlikti sisteminę mokslinių straipsnių apžvalgą ir analizę apie kryžkaulinio
klubakaulio sąnario ir nugaros skausmo sąsajas bei reabilitacijos ypatumus.
Tyrimo uždaviniai:
1. Išanalizuoti kryžkaulinio klubakaulio sąnario ir nugaros skausmo sąsajas;
2. Išsiaiškinti kryžkaulinio klubakaulio sąnario patologijas, kurios sąlygoja nugaros skausmą; 3. Apžvelgti kryžkaulinio klubakaulio sąnario patologijų bei jų sukelto nugaros skausmo
reabilitacijos ypatumus.
Tyrimo metodika: sisteminė literatūros analizė naudojantis PubMed paieškos sistema
elektroninėje MEDLINE duomenų bazėje, atrenkant straipsnius parašytus anglų kalba, publikuotus 2011 – 2021 metų laikotarpyje, t.y., ne senesnius nei 10 – ties metų. Paieška bus atlikta naudojant temos reikšminius žodžius.
Išvados: Šiame tyrime buvo nagrinėjami apžvalginiai straipsniai ir klinikiniai tyrimai, kuriuose buvo apžvelgtos temos susijusios su kryžkaulinio klubakaulio sąnario sukeliamu apatinės nugaros dalies skausmu ir jų gydymo būdai.
1. Kryžkaulinis klubakaulio sąnarys yra gausiai įnervuotas sąnarys ir bet koks jo pažeidimas gali sukelti skausmą. Didelė pasaulio žmonių dalis kenčia nuo apatinės nugaros dalies skausmo ir šį skausmą dažnai sąlygoja kryžkaulinio klubakaulio sąnario disfunkcija. Kryžkaulinio klubakaulio sąnario disfunkcijos sukeltas apatinės nugaros dalies skausmas yra rimta psichologinė, socialinė, medicininė ir ekonominė problema.
2. Apatinės nugaros dalies skausmą gali sukelti daug kryžkaulinio klubakaulio patologijų, jos dažniausiai skirstomos į dvi grupes: traumines ir ne traumines. Kryžkaulinio klubakaulio sąnario funkcijos sutrikimai gali atsirasti dėl sąnario kapsulės pažeidimo, metabolinių ligų, auglio, degeneracinių sąnario ligų, raiščių patempimo, raumenų uždegimo, kryžkaulio ar klubų kaulų lūžio, infekcijos.
3. Išanalizuota literatūra parodė, kad fiziniai pratimai, manualinė terapija ir dubens diržas yra efektyvūs reabilitacinio gydymo metodai, gydant kryžkaulinio klubakaulio sąnario disfunkcijos sukeltą apatinės nugaros dalies skausmą, todėl chirurginį gydymą reikėtų rinktis tik tada, kai visi kiti gydymo būdai yra išmėginti.
4
2. ABSTRACT
Devidas Rimkus. The sacroiliac joint and back pain interfaces and peculiarities of
rehabilitation.
The aim of the research: To perform a systematic review and analysis of scientific articles
on the connections between the sacroiliac joint and back pain and the peculiarities of rehabilitation.
Tasks of the research:
1. To analyse the connections between the sacroiliac joint and back pain; 2. To explore the pathologies of the sacroiliac joint, which cause back pain;
3. To review the pathologies of the sacroiliac joint and the peculiarities of the rehabilitation of back pain caused by them.
Research methodology: systematic analysis of the literature using the PubMed search system
in the electronic MEDLINE database, selecting articles written in English published in the period 2011 - 2021, i.e. not older than 10 years. The search will be performed using the keywords of the topic.
Conclusions: This study reviewed review articles and clinical trials that reviewed topics
related to lower back pain caused by the sacroiliac joint and their treatment options.
1. The sacroiliac joint is a richly nervous joint and any damage to it can cause pain. A large proportion of the world’s people suffer from lower back pain and it is often caused by dysfunction of the sacroiliac joint. Lower back pain caused by sacroiliac joint dysfunction is a serious psychological, social, medical, and economic problem
2. Lower back pain can be caused by various sacroiliac pathologies and they are usually divided into two groups: traumatic and non-traumatic. Disorders of the sacroiliac joint may result from damage to the joint capsule, metabolic diseases, tumours, degenerative diseases of the joints, sprains of the ligaments, inflammation of the muscles, fracture of the sacrum or hip bone, infection.
3. The analysed literature has shown that exercise, manual therapy and pelvic girdle are effective methods of rehabilitation treatment for lower back pain caused by dysfunction of the sacroiliac joint, therefore surgical treatment should be chosen only after all other treatments have been tried.
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovei Docentei Gražinai Krutulytei už skirtą laiką ir pagalbą, ruošiant baigiamąjį magistro darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Baigiamasis magistro darbas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-212. Išdavimo data: 2021-02-11.
6
6. SANTRUMPOS
ANDS – apatinės nugaros dalies skausmas KKS – Kryžkaulinis klubakaulio sąnarys MT – manualinė terapija
7
7. SĄVOKOS
Entezopatija – sausgyslės arba raiščio tvirtinimosi prie kaulo vietos pažeidimas.
Manualinė terapija – tai gydymo metodas, kuris su rankų pagalba, atkuria taisyklingą visos apimties sąnario ar slankstelio biomechaniką (fiziologinę padėtį) ir grąžina judesių laisvumą.
Makrosomija – vaisiaus svoris didesnis negu 4 kilogramai.
Propriocepcija – dar vadinama kinestezija, yra kūno gebėjimas pajusti savo vietą, judesius ir veiksmus. Tai yra priežastis, kodėl mes galime laisvai judėti, sąmoningai negalvodami apie savo aplinką.
Kinematika – mechanikos skyrius, nagrinėjantis geometrines judėjimo savybes, neatsižvelgiant į kūno masę ir jį veikiančias jėgas.
8
8. ĮVADAS
Moksliniai tyrimai rodo, jog šiuolaikinėje visuomenėje daugėja asmenų, susiduriančių su nugaros skausmais. Nugaros skausmą per savo gyvenimą patiria vidutiniškai nuo 49 % iki 90 % asmenų, apie 25 % patiria pasikartojantį nugaros skausmą vienerių metų laikotarpyje [8,9].
Apatinės nugaros dalies skausmas (toliau – ANDS) yra viena dažnai pasitaikančių kaulų bei raumenų sutrikimų problemų. Tai aktuali klinikinė, socialinė ir ekonominė sveikatos problema. Šio dažno sveikatos sutrikimo paplitimas išsivysčiusiose vakarų Europos šalyse siekia 30 % – 40 % gyventojų [10]. Tyrimai rodo, jog su apatinės nugaros dalies skausmu darbingo amžiaus asmenys susiduria Europos Sąjungoje apie 25 % [11], o Jungtinėse Amerikos Valstijose – apie 30 %. Manoma, jog ateityje apatinės nugaros dalies skausmą vienu ar kitu gyvenimo tarpsniu patirs nuo 70 % iki 95 % suaugusių dirbančių asmenų [12].
Analizuojant situaciją Lietuvoje, matoma, jog 2014 m. atliktuose tyrimuose Lietuvos gyventojų sveikatos statistinių tyrimų rezultatų duomenimis, kas ketvirtas 15 m. bei vyresnis asmuo nurodė, jog per vienerius metus iki apklausos (27 % moterų ir 23 % vyrų) jautė ANDS. Apatinės nugaros dalies skausmą, kaip dažniausiai pasitaikančią sveikatos problemą, nurodė 46 % gyventojų (51 % moterų ir 37 % vyrų) [13].
Kryžkaulinio klubakaulio sąnario (toliau – KKS) disfunkcija yra viena iš labiausiai paplitusių lėtinio nugaros skausmo priežasčių, sudarančių 15–30 % pacientų, kuriems pasireiškia lėtinis juosmens skausmas. Apskaičiuota, kad 29 % pacientų KKS skausmas, atsiranda dėl nesėkmingos nugaros operacijos. Šis sąnarys taip pat yra labiausiai tikėtina juosmens skausmo priežastis pacientams, kuriems buvo atliktos juosmens arba juosmens–kryžmens sintezės operacijos. Nors dėl KKS patologijos atsiranda didelė dalis lėtinių apatinės nugaros dalies skausmų, jis dažniausiai būna nepakankamai įvertintas dėl skausmo etiologijos įvairovės ir sunkaus šio sąnario ištyrimo [24].
Temos aktualumas: nugaros skausmas daro didelę įtaką mūsų gyvenimo kokybei, jis daro neigiamą įtaką ne tik fizinei būklei, bet ir psichologinei. Taip pat nugaros skausmas kenkia ir profesinei veiklai. Šiuo metu nugaros skausmas yra viena iš pagrindinių nedarbingumo priežasčių pasaulyje. Ieškant nugaros skausmo priežasties, dažnai yra užmirštamas KKS, dėl panašių simptomų į juosmeninės stuburo dalies patologijos ir sudėtingo KKS patologijos ištyrimo. Todėl svarbu priminti sveikatos priežiūros specialistams, kad neradant nugaros skausmo priežasties,
9 skausmas gali būti sukeltas KKS patologijos. Taip pat norima atkreipti dėmesį į tai, kad gydant skausmą, susijusį su KKS, pirmiausiai reiktų teikti pirmenybę konservatyviems gydymo būdams.
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas – atlikti sisteminę mokslinių straipsnių apžvalgą ir analizę apie KKS ir
nugaros skausmo sąsajas bei reabilitacijos ypatumus.
Darbo uždaviniai:
1. Išanalizuoti kryžkaulinio klubakaulio sąnario ir nugaros skausmo sąsajas;
2. Išsiaiškinti kryžkaulinio klubakaulio sąnario patologijas, kurios sąlygoja nugaros skausmą; 3. Apžvelgti kryžkaulinio klubakaulio sąnario patologijų bei jų sukelto nugaros skausmo
10
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Kryžkaulinis klubakaulio sąnarys
10.1.1. Kryžkaulinio klubakaulio sąnario anatomija
Kryžkaulis yra apversto trikampio formos, kuris išlinksta į priekį. Jis priskiriamas prie stuburo, bet taip pat įeina į dubens kaulų sudėtį, nes jungdamasis su klubakaulių ausiniais paviršiais taip sudaro KKS ir riboja dubens ertmę [1]. KKS, sujungdamas stuburą su klubakauliais, perduoda svorį iš viršutinės kūno dalies į apatinę [3]. Patį kryžkaulį sudaro 5 susijungę į vieną kaulą kryžmens slanksteliai, bet tik trijų iš jų paviršiai sudaro KKS (S1, S2, S3). Pagal tai, jis gali būti dalinamas į tris dalis. S1 sudaro didžiausią sąnario paviršiaus dalį, S2 – vidutinį, o S3 – mažiausią [1]. Klubinis sąnarinis paviršius yra dengiamas skaidulinės kremzlės, o kryžkaulinis yra padengtas hialinine kremzle. Šis sąnarys yra apsuptas sąnarinės kapsulės [2].
Sąnarys yra sutvirtintas trumpų ir stiprių raiščių, kurie eina nuo kryžkaulio ir tvirtinasi prie keturių pirmųjų kryžmens slankstelių ataugų. Raiščius sustiprina fibroziniai keturkampio juosmens, tiesiamojo nugaros, didžiojo sėdmens, mažojo sėdmens, kriaušinio ir klubinio raumenų pluoštai. Fascijos labiau sutvirtina posteriorinę dalį, nei anteriorinę [2].
Raiščiai einantys tiesiogiai per KKS [2]:
Priekinis kryžkaulinis klubakaulio raištis lig. sacroiliacum anterius, platus plokščias raištis priekinėje sąnario pusėje, sutvirtina priekinę ir apatinę kapsulės dalis. Gray anatomijoje priekiniai raiščiai aprašomi, kaip kapsulės raiščiai, nes jie tvirtinasi prie priekinio apatinio sąnarinės kapsulės krašto. Moterų priekinis kryžkaulinis klubakaulio raištis stipresnis nei vyrų.
Tarpkaulinis kryžkaulinis klubakaulio raištis lig. sacroiliacum interosseum, sudarytas iš labai stiprių trumpų skaidulų, kurios užpildo tarpą tarp užpakalinio ir viršutinio sąnario dalies kraštų. Raištis stipriai suriša kryžkaulį su klubakauliu. Užpakalinis kryžkaulinis klubakaulio raištis lig. sacroiliacum posterius,
skirstomas į dvi dalis – ilgąjį ir trumpąjį. Ilgasis raištis riboja kryžkaulio judesius žemyn. Jis vertikaliai jungia užpakalinį viršutinį klubakaulio dyglį su apatine kryžkaulio dalimi. Trumpasis raištis riboja kryžkaulio judesius pirmyn. Jis įstrižai jungia užpakalinį viršutinį kryžkaulio paviršių su klubakauliu.
11 Klubinis juosmens raištis lig. iliolumbale, svarbus stabilizuojant kryžmeninę stuburo jungtį, jo skaidulos susipina su priekinio kryžkaulinio klubakaulio raiščio skaidulomis ir sutvirtina priekinę sąnario kapsulės dalį. Raištis prilaiko stuburą, neleidžia nuslinkti nuo kryžkaulio pamato.
Taip pat yra du raiščiai, kurie neina per kryžkaulinį klubakaulio sąnarį tiesiogiai, tačiau jie prisideda prie sąnario stabilizavimo ir neleidžia stuburo spaudžiamam kryžkauliui suktis, jo viršūnei tolstant nuo dubenkaulių [1]:
Kryžmeninis gumburo raištis lig. sacrotuberale – tai trikampio formos raištis, kuris eina nuo kryžkaulio iki sėdynkaulio šiurkštumos. Raištis yra labai stiprus ir riboja kryžkaulio sukimąsi pirmyn.
Kryžmeninis dyglio raištis lig. sacrospinale – tai trikampis raištis, kuris yra už kryžkaulio gumburo raiščio ir jungia apatinę šoninę kryžkaulio ir užpakalinę uodegikaulio pusę su sėdynkaulio dygliu. Jis netiesiogiai stabilizuoja KKS.
Juosmeninė nugaros fascija fascia thoracolumbalis ypač ryški juosmens srityje, atlieka svarbią funkciją, mechaniškai stabilizuojant juosmeninę stuburo dalį kartu su kryžkauliniu klubakaulio sąnariu. Fascija susideda iš trijų lapelių – priekinio,vidurinio ir užpakalinio. Priekinis ir vidurinis fascijos lapeliai, taip pavadinti dėl savo padėties keturkampio juosmens raumens atžvilgiu. Abu lapeliai medialinėje pusėje prisitvirtina prie skersinių juosmeninių slankstelių ataugų, inferiorinėje pusėje – prie kryžkaulio. Užpakalinis fascijos lapelis dengia posteriorinę nugaros tiesiamojo raumens pusę, superficialiau plačiausią nugaros raumenį. Šis lapelis tvirtinasi prie visų juosmeninės stuburo dalies slankstelių keterinių ataugų, kryžkaulio ir prie klubakaulio užpakalinio viršutinio klubakaulio dyglio srityje. Toks tvirtinimasis suteikia stabilumo kryžkauliniam klubakaulio sąnariui, be to stabilumas dar sustiprinamas didžiojo sėdmens raumens ir plačiausio nugaros raumens tvirtinimusi. Užpakalinis ir vidurinis fascijos lapeliai susijungia lateralinėje pusėje ir susipina su skersinio pilvo raumens fascija ir su vidinio įstrižinio raumens fascija [2].
Kryžkaulinio klubakaulio sąnario inervacija [5]:
Į užpakalinę KKS dalį sensorinė inervacija ateina iš S1-S3 segmento nervų šakų lateralinių šaknelių ir L4-L5 segmento nervų medialinių šaknelių.
Priekinė KKS dalis sensorinę inervaciją gauna iš juosmeninio kryžmens rezginio pirminių užpakalinių šakų lateralinių šaknelių einančių iš L2-S2 segmentų.
12
10.1.2. Kryžkaulinio klubakaulio sąnario kinematika [2]
Kryžkaulinis klubakaulio sąnarys su dubens sąvarža sudaro uždarą kinematinę grandinę, bet koks judesys dubens sąvaržoje yra lydimas judesio kryžkauliniame klubakaulio sąnaryje ir atvirkščiai. Judesiai yra nedidelės amplitudės ir sunkiai išmatuojami. Judesiai kryžkauliniame klubakaulio sąnaryje vyksta dėka sąnarinių kremzlių suspaudimo ir nežymių judesių tarp sąnarinių paviršių.
Kryžkaulinio klubakaulio sąnario judesiams apibūdinti naudojami specialūs terminai – nutacija ir kontranutacija.
Nutacija (lot. nutatio lingavimas) – kryžkaulio pamato judėjimas anteriorine ir inferiorine kryptimi, kai uodegikaulis juda posteriorine kryptimi, klubakaulio atžvilgiu. Kontranutacija – priešingas judesys, kryžkaulio pamato viršūnė juda aposteriorine ir superiorine kryptimi, kai uodegikaulis juda anteriorine kryptimi klubakaulio atžvilgiu.
Kryžkaulio padėties kitimas, vykstant nutacijai ir kontranutacijai, keičia dubens krašto ir atvaros diametrą. Nutacijos metu, anteriorinis posteriorinis dubens krašto diametras sumažėja, dubens atvara padidėja. Vykstant kontranutacijai, diametras kinta atvirkščiai. Dubens diametro kitimai yra svarbūs nėštumo ir gimdymo metu. Manoma, kad kryžkaulinio klubakaulio sąnario judesiai galimi būtent šiomis aplinkybėmis. Tada sąnario struktūros, veikiamos hormonų, suminkštėja.
Nutacija ir kontranutacija gali vykti, kaip kryžkaulio klubakaulio atžvilgiu, klubakaulio kryžkaulio atžvilgiu ar abu judesiai kartu.
10.1.3. Kryžkaulinio klubakaulio sąnario patologija
KKS sąnario patologija gali būti sąlygota daugybės etiologinių veiksnių. KKS patologija dažniausiai pasireiškia funkcijos sutrikimu (gali pasireikšti netinkamais judesiais, dideliu arba mažu nestabilumu arba judesių ribojimu). Tai gali padidinti apkrovą aplinkinėms struktūroms tokioms, kaip KKS kapsulė, raiščiai, minkštieji audiniai, o tai gali sąlygoti vietinį skausmą arba skausmas gali plisti į juosmens arba dubens sritį ar net šlaunį [6]. KKS funkcijos sutrikimai gali atsirasti dėl sąnario kapsulės pažeidimo, metabolinių ligų, auglio, degeneracinių sąnario ligų, raiščių patempimo, raumenų uždegimo, kryžkaulio ar klubų kaulų lūžio, infekcijos. Taip pat KKS patologijai išsivystyti rizikos faktoriai yra: buvusios apatinių nugaros slankstelių sujungimo
13 operacijos, skoliozė, nevienodas kojų ilgis, nėštumas, sero-neigiamos HLA-B27 spondiloartropatijos arba netaisyklinga eisena [6, 7].
10.2. Apatinės nugaros dalies skausmas
10.2.1. Nugaros skausmo epidemiologija
Apatinės nugaros dalies skausmas gali būti ūminis (4 savaitės), poūmis (nuo 4 iki 12 savaičių) ir lėtinis (> 12 savaičių) [15, 17]. Ūmus skausmas gali praeiti savaime, tačiau 30 %, žmonių, praėjus metams po skausmo epizodų, dar gali jausti nepastovų skausmą; 15 % žmonių apibūdina kaip stiprų; 75 % žmonių, nors kartą patyrusių ūmų skausmą, susiduria su pasikartojimais. Didžioji dalis nugaros skausmų praeina per savaitę po pažeidimo, tačiau, jei skausmas tęsiasi ilgiau nei 3 mėnesius, gijimas tampa ilgesnis ir sudėtingesnis. 2–7 % atvejų ūmus skausmas tampa lėtiniu [18].
Apatinės nugaros dalies skausmas yra viena dažnai pasitaikančių kaulų bei raumenų sutrikimų problemų. Tai aktuali klinikinė, socialinė ir ekonominė sveikatos problema. Šio dažno sveikatos sutrikimo paplitimas išsivysčiusiose vakarų Europos šalyse siekia 30 % – 40 % gyventojų [10]. Tyrimai rodo, jog su apatinės nugaros dalies skausmu darbingo amžiaus asmenys susiduria Europos Sąjungoje apie 25 % [11], o Jungtinėse Amerikos Valstijose – apie 30 %. Manoma, jog ateityje apatinės nugaros dalies skausmą vienu ar kitu gyvenimo tarpsniu patirs nuo 70 % iki 95 % suaugusių dirbančių asmenų [12].
Analizuojant situaciją Lietuvoje, matoma, jog 2014 m. atliktuose tyrimuose Lietuvos gyventojų sveikatos statistinių tyrimų rezultatų duomenimis, kas ketvirtas 15 m. bei vyresnis asmuo nurodė, jog per vienerius metus iki apklausos (27 % moterų ir 23 % vyrų) jautė ANDS. Apatinės nugaros dalies skausmą, kaip dažniausiai pasitaikančią sveikatos problemą, nurodė 46 % gyventojų (51 % moterų ir 37 % vyrų) [13].
10.2.2. Apatinės nugaros dalies skausmo priežastys ir rizikos veiksniai
ANDS gali atsirasti dėl daugelio priežasčių. Didžiajai daliai žmonių ANDS eiga yra palanki ir reiškia paprastą nugaros patempimą, sukeltą mechaninės apkrovos, arba ūminį skausmą, sietiną su psichosocialine įtampa. Pagal priežastingumą, nugaros skausmai gali būti skirstomi į
14 specifinius ar nespecifinius. Specifinį nugaros skausmą sukelia konkretus, nustatomas struktūrinis ar organinis pažeidimas, pavyzdžiui, infekcija, uždegimas, slankstelio lūžis, navikas, ankilozuojantis spondilitas, pilvinės aortos aneurizma [19]. Šios patalogijos sudaro apie 15 % atvejų, likusiems 85 % atvejams nereikalingos specifinės intervencijos, pacientai pasveiksta gydomi konservatyviai, nebent skausmas pereina į lėtinį [20]. Nespecifiniam skausmui priskiriami atvejai, kuomet objektyviais tyrimo metodais neįmanoma nustatyti jokios stuburo patologijos ar skausmo priežasties. Dažniausiai jis yra dėl juosmens raumenų ir skeleto sistemos pažeidimo, dėl neteisingos biomechanikos, nesilaikant ergonomikos [21].
Besitęsiančio ilgą laiką apatinės nugaros skausmo priežastimi gali būti amžiniai degeneraciniai anatominių stuburo struktūrų pokyčiai. Dažniausiai jie atsiranda trijose anatominėse srityse: tarpslanksteliniuose diskuose, juosmens tarpslanksteliniuose sąnariuose, kryžmeniniuose klubų sąnariuose [14], apie pastaruosius šiame darbe kalbėsime plačiau. Nugaros skausmu gali pasireikšti ir daugybė su stuburu nesusijusių ligų, pavyzdžiui aortos aneurizma, inkstų uždegimas, dubens organų infekcijos ir ligos, apendicitas, pankreatitas ir kitos virškinamojo trakto ligos [14].
Analizuojant rizikos veiksnius, darančius įtaką nugaros skausmui, literatūroje nurodoma pastovus didėjančios apkrovos stuburui veiksnys, neretai susijęs su profesine ar darbine veikla. Taip pat nuolatinis sėdėjimas ar stovėjimas, netaisyklingas sunkaus objekto kėlimas, ilgai trunkanti priverstinė padėtis (darbas pasilenkus, ilgalaikė vibracija dirbant, darbas ilgai laikant iškėlus ar atitraukus rankas) siejami su nugaros skausmo atsiradimo rizikos veiksniais [20, 22]. Dirbant sėdimą darbą ir ilgą laiką nekeičiant kūno pozos, gali išsivystyti liemens raumenų jėgos bei ištvermės pusiausvyros sutrikimai, išsivystyti degeneraciniai stuburo pakitimai [23].
Apatinės dalies nugaros skausmą gali sąlygoti: netaisyklingas fizinis aktyvumas, rūkymas, nutukimas, amžius, moteriška lytis, stresas, psichologiniai faktoriai, paveldimumas, antropometriniai duomenys, netinkama laikysena, sunkus fizinis darbas, liemens ir pilvo giliųjų raumenų silpnumas [16].
Atsižvelgiant į tai, siekiant suvaldyti ligą bei išvengti jos perėjimo į lėtinę formą, labai svarbu išsiaiškinti, įvertinti ir keisti modifikuojamus veiksnius.
10.3. Kryžkaulinio
klubakaulio
sąnario
sukelto
skausmo
reabilitacijos galimybės
15 Ankstyvas KKS patologijos gydymas gali būti suskirstytas į tris fazes: ūmią fazę (nuo 1 d. iki 3 d.), kurios metu stengiamasi nejudinti sąnario ir yra naudojamas šaltis; atsigavimo fazė (nuo 3 d. iki 8 sav.), kurios metu yra stabilizuojamas sąnarys ir atliekama kineziterapija; palaikomoji fazė, užtikrinanti teisingą laikysenos dinamiką [27]. Pirmiausiai turėtų būti išbandyti visi konservatyvūs būdai, gydant KKS patologijos sukeltą ANDS, prieš pasirenkant chirurginį gydymo būdą. Į KKS reabilitaciją įeina kineziterapija, manualinė terapija. Taip pat, kai kuriems pacientams su KKS nestabilumu, gali padėti dubens diržas, kuris stabilizuoja sąnarį [26].
10.3.1. Kineziterapija
Kineziterapija yra dažnai naudojama gydyti raumenų ir kaulų ligas ir gali būti naudojama KKS skausmui malšinti. Kineziterapija yra naudingiausia esant ūminio skausmo fazės metu, siekiant pašalinti jėgos, propriocepcijos ir lankstumo trūkumus. Taip pat, stiprinant pagrindinius raumenis dubens srityje yra naudinga dėl jų prisirišimo prie KKS komplekso, dėl to jis pasidaro stabilesnis [26].
10.3.2. Manualinė terapija
Pastaraisiais metais manualinė terapija (toliau – MT) yra dažniausiai naudojamas fizioterapijos metodas gydant ANDS. MT yra atliekama rankomis stengiantis atkurti taisyklingą visos apimties sąnario ar slankstelio fiziologinę padėtį ir gražinti judesių laisvumą. Manoma, kad MT yra veiksmingas gydymo būdas pacientams, kenčiantiems tiek nuo ūminio nugaros skausmo, tiek nuo lėtinio [29].
10.3.3. Dubens diržas
Dubens diržas yra naudojamas stabilizuoti sąnarį, taip siekiant sumažinti jo sukeliamą ANDS. Stabilizavus sąnarį diržu, yra sumažinamas krūvis raumenims, supantiems sąnarį. Taip pat, yra įrodyta, kad tai pagerina pacientų, kuriems pasireiškia apie KKS sukeliamą skausmą, rezultatus [28]. Dubens diržą rekomenduojama naudoti trumpą laiko tarpą, kad išvengti raumenų silpnumo ir pripratimo prie mažesnės apkrovos, kas gali sąlygoti raumenų atrofiją. Diržas gali būti naudingas nėščiosioms, kurioms pasireiškia stiprus skausmas kylantis iš KKS, nes nėštumo metu gali būti ribojamas medikamentinis nuskausminimas [26].
16
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI
11.1. Tyrimo tipas
Šio tyrimo tipas yra sisteminė mokslinės literatūros apžvalga. Literatūros paieška ir analizė buvo atlikta pasinaudojus “PubMed” paieškos sistema, MEDLINE duomenų bazėje. Į tyrimą buvo įtraukti straipsniai ar kita mokslinė literatūra publikuota laikotarpiu tarp 2011-01-01 ir 2021-01-01.
Paieškoje buvo naudojami raktiniai žodžiai ir jų deriniai: „sacroiliac joint“, „sacroiliac joint dysfunction“, „lower back pain“, „back pain“, „management“, „rehabilitation“, „treatment“ .. Duomenų bazėje panaudoti filtrai: “english”, “free full text”, “2011-01-01-2021-01-01”.
11.2. Straipsnių įtraukimo ir atmetimo kriterijai
Įtraukimo kriterijai:
1. Publikacijos anglų kalba.
2. Publikacijos ne senesnės negu 10 metų. 3. Publikacijos, kurių prieinamas pilnas tekstas.
4. Publikacijose tiriami asmenys patiria ANDS susijusį su KKS patologija. 5. Publikacijos, kuriose aprašomas ANDS reabilitacinis gydymas.
6. Atvira prieiga prie pilno teksto publikacijos iš LSMU kompiuterių tinklo.
Tyrime naudoti publikacijų atmetimo kriterijai:
1. Publikacijos ne anglų kalba.
2. Publikacijos, kuriuose ANDS yra sukeliamas ne KKS patologijos.
3. Publikacijos, kuriuose nėra KKS sukelto ANDS reabilitaciniai gydymo būdų. 4. Publikacijos, kurios buvo publikuotos anksčiau negu 2011-01-01.
17
11.3. Elektroninės duomenų paieškos strategija
Į duomenų bazę suvedus raktinių žodžių derinius iš viso gauti 719 bibliografiniai įrašai. Mokslinės publikacijos buvo atrenkamos trimis etapais. Pirmojo etapo metu, pritaikius minėtus filtrus atmesti straipsniai, išleisti seniau nei prieš 10 metų ir parašyti ne anglų kalba. Tuomet, vykdytas antrasis etapas, kurio metu, atsižvelgiant į pavadinimą ir santrauką, įtrauktos publikacijos potencialiai atitinkančios įtraukimo kriterijus. Paskutinio etapo metu, perskaitytas pilnas tekstas, atlikta jo analizė ir atmestos nustatytų atrankos kriterijų neatitinkančios publikacijos.
11.4. Straipsnių atrinkimo procesas
Straipsniai atrinkti naudojantis „PubMed“ paieškos sistema, MEDLINE duomenų bazėje iš viso buvo identifikuoti 719 straipsniai (Žr. 1 pav. Mokslinių publikacijų atrankos schema). Tuomet atmesti 492 straipsniai, parašyti ne anglų kalba, publikuoti anksčiau nei 2011-01-01 bei dublikatai. Perskaičius likusių publikacijų pavadinimus ir santraukas, buvo atmesti dar 174 straipsniai, neatitinkantys šio darbo metu iškelto klinikinio klausimo ir uždavinių, o 53 atrinkti, kaip galimai tinkantys. Tuomet atlikta kiekvieno straipsnio pilno teksto analizė ir atmesti dar 44 straipsnių, remiantis atmetimo kriterijais: publikacijos kuriuose ANDS yra sukeliamas ne KKS patologijos, publikacijos, kuriuose nėra KKS sukelto ANDS konservatyvaus gydymo būdų, negauta prieiga prie pilno teksto publikacijoms iš LSMU kompiuterių tinklo. Galutiniam vertinimui buvo įtrauktos 9 publikacijos. Visa straipsnių atrankos procedūra parengta pagal PRISMA Flow diagramą, kuri pavaizduota 1 paveiksle.
18 1 pav. Mokslinių publikacijų atrankos schema
Pirminė paieška „PubMed“ sistemoje naudojant raktinius žodžius (n=719)
Atranka naudojant filtrus (English, 2011.01.01-2021.01.01, full text) ir atmetus dublikatus (n=227)
Pagal pavadinimą ir santrauką atrinkti straipsniai (n=53) Tinkami straipsniai (n=9) Naudota straipsnių (n=9) Atmesti pilni straipsniai, kurie neatitiko kriterijų (n=44) Id entifi kacija Atran ka Tikrinim as Įtr aukim as
19
12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
12.1. Publikacijų, įtrauktų į literatūros apžvalgą, charakteristikos
Galutinei analizei atrinkimo kriterijus atitiko 9 publikacijos [31-39]. Į apžvalgą buvo įtrauktos publikacijos, kuriuose kalbama apie KKS sąsajas su ANDS bei aptariamos reabilitacijos galimybės. Įtrauktos trys publikacijos iš JAV, dvi iš Didžiosios Britanijos, po vieną iš Irano ir Taivano ir viena tarptautinė publikacija, sudaryta ekspertų iš įvairių pasaulio šalių (Švedija, Belgija, Vokietija, Italija).
Keturios publikacijos yra klinikiniai tyrimai, kurių imtys varijuoja nuo 34-148 tiriamųjų. Dvi publikacijos yra klinikiniai tyrimai, kurie vertina skirtumą tarp konservatyvaus gydymo būdo ir minimaliai invazinio KKS chirurginio gydymo – viena iš jų sudaryta ekspertų iš įvairių pasaulio šalių 2017 metais [33], kita publikacija sudaryta JAV 2015 metais [31]. Kitos dvi publikacijos, kuriose atlikti klinikiniai tyrimai vertina konservatyvių gydymų efektyvumą. Vienoje publikacijoje, kuri sudaryta D. Britanijoje 2015 metais – vertinamas dubens diržo efektyvumas [32], kitoje sudarytoje Irane 2019 metais – vertinama fizinių pratimų ir MT efektyvumas [34].
Taip pat įtrauktos penkios publikacijos yra apžvalginiai straipsniai: po vieną iš Kinijos (2019 m.), Taivano (2019 m.) ir Didžiosios Britanijos (2021 m.), bei dvi iš Jungtinių Amerikos Valstijų (2020 m.) – apžvelgiančios KKS patologijas, jų sąsajas su ANDS, bei gydymo būdus [35, 36, 37, 38, 39].
1 lentelė. Publikacijų, įtrauktų į sisteminę literatūros apžvalgą, aprašymas Eil.
Nr. Straipsnio pavadinimas ir metai
Tiriamųjų
imtis Šalis Metodika
1.
Randomized Controlled Trial of Minimally Invasive Sacroiliac Joint
Fusion Using Triangular Titanium Implants vs Nonsurgical Management
for Sacroiliac Joint Dysfunction: 12-Month Outcomes, 2015. 148 JAV Klinikinis atsitiktinių imčių tyrimas 2.
Pelvic Belt Effects on Health Outcomes and Functional Parameters of Patients
with Sacroiliac Joint Pain, 2015. 34
D.
Britanija Klinikinis tyrimas
3.
1-Year Results of a Randomized Controlled Trial of Conservative Management vs. Minimally Invasive
103 Švedija, Belgija, Vokietija, Klinikinis atsitiktinių imčių tyrimas
20 Surgical Treatment for Sacroiliac Joint
Pain, 2017.
Italija.
4.
Effectiveness of Exercise Therapy and Manipulation on Sacroiliac Joint Dysfunction: A Randomized Controlled
Trial, 2019. 51 Iranas Klinikinis atsitiktinių imčių tyrimas 5.
The Chinese Association for the Study of Pain (CASP): Consensus on the
Assessment and Management of Chronic Nonspecific Low Back Pain,
2019.
- Kinija Apžvalginis
straipsnis
6.
Diagnosis and interventional pain management options for sacroiliac joint
pain,2019
- Taivanas Apžvalginis straipsnis
7. Sacroiliitis, 2020 - JAV Apžvalginis
straipsnis
8. Sacroiliac Joint Pain, 2021 - D.
Britanija
Apžvalginis straipsnis
9. Sacroiliac Joint Injury, 2020 - JAV Apžvalginis
straipsnis
12.2. Publikacijose pateiktų rezultatų analizė
12.2.1. Kryžkaulinio klubakaulio sąnario sąsajos su nugaros skausmu
Lėtinis nespecifinis ANDS yra rimta medicininė ir socialinė problema, kuri dažnai sumažina žmogaus darbingumą. Nors daugelyje literatūros tyrimų daugiausia dėmesio skiriama lėtiniam nespecifiniam ANDS dažniui ir paplitimui, tikslių duomenų apie ligos dažnumą trūksta, nes iki šiol nebuvo pasiektas sutarimas dėl jos apibrėžimo. Kinijoje ANDS yra labiausiai paplitusi liga ortopedijos, reabilitacijos medicinos ir skausmo medicinos skyriuose, tenka 1/3 kasdienių ambulatorinių apsilankymų, antroje vietoje yra viršutinių kvėpavimo takų infekcijos. Šiuo metu ANDS medicininio gydymo kaina yra didesnė, nei koronarinės širdies ligos, diabeto, artrito ir smegenų kraujagyslių ligų. ANDS nebėra paprasta medicininė problema, ji gali sukelti sudėtingą psichologinę problemą ir rimtą socialinę, medicininę ir ekonominę naštą pacientams [35].
ANDS per visą savo gyvenimą patiria apie 85 % visų pasaulio žmonių ir dalį jų gali generuoti KKS patalogijos. Nagrinėjamuose apžvalginiuose straipsniuose, buvo minima, kad didelė dalis pacientų, kurie skundžiasi ANDS, skausmas yra sąlygotas KKS patologijos – nuo 10 iki 30 % visų ANDS [35-39].
21 KKS patologijos yra labiausiai paplitusios tarp suaugusiųjų. Ši patologija pasireiškia dviem pikais – pirmasis būna jaunesniame amžiuje ir tai būna labiau susiję su sportinėmis traumomis arba nėštumu, o antrasis pasireiškia vyresniame amžiuje dėl amžinių pakitimų [38].
KKS priekinė inervacija ateina iš L5 iki S2 nervų šaknų priekinių šakų. Šoninės šakelės S1 - S4 nervų šaknų nugarinių šakų įnervuoja užpakalinę KKS dalį. Imunohistologiniai tyrimai parodė nociceptorius visoje sąnario kapsulėje, raiščiuose ir subchondriniame kaule. Bet kurios iš šių struktūrų sužalojimas ar uždegimas gali sukelti ANDS [35, 36, 38].
KKS yra gausiai įnervuotas sąnarys ir bet koks jo pažeidimas gali sukelti skausmą. Didelė pasaulio žmonių dalis kenčia nuo ANDS ir ją dažnai sąlygoja KKS disfunkcija. KKS disfunkcijos sukeltas ANDS yra rimta psichologinė, socialinė, medicininė ir ekonominė problema.
12.2.2. Patologijos, sukeliančios skausmą
Etiologinės KKS skausmo priežastys skirstomos į traumines ir netraumines. Trauminės skausmo priežastys yra dubens žiedo lūžiai, minkštųjų audinių pažeidimai, nukritus ant sėdmenų, netiesioginis sužalojimas, susidūrus motorinei transporto priemonei, staigus ir pasikartojantis sąnario įtempimas, sukimas ar sunkių svorių kilnojimas. Netrauminės – spondiloartropatija, entopezija, osteoartritas, infekcijos, juosmens suliejimas, nėštumas, kojos ilgio neatitikimas, skoliozė.
Patologinės KKS skausmo priežastys gali taip pat būti suskirstytos į dvi grupes: intra-sąnarinis (infekcija, spondiloartropatija ir artritas) ir extra-intra-sąnarinis (lūžiai, miofascialinis skausmas, entezopatija ir raiščių patempimas) [35, 36].
Trauminės priežastys
Apie 80 % visų KKS pažeidimų yra dėl ūminių traumų arba pasikartojančių nedidelių sąnario traumų. Trauminiai KKS sąnario pažeidimai dažniausiai pasitaiko tarp sportininkų ir jaunų žmonių dėl didesnio fizinio aktyvumo. Dubens žiedo sužalojimas yra vienas iš KKS trauminių pažeidimų pavyzdys. Dubens žiedo traumos apima tris pagrindines kategorijas: įskaitant anteroposteriorinį suspaudimą, šoninį suspaudimą ir vertikalius plieštinio tipo sužalojimus. Be to, KKS sužalojimai apima nepilnus KKS išnirimus, pilnus KKS išnirimus ir KKS lūžių-išnirimus [39].
22 Taip pat yra trijų rūšių lūžiai, susiję su KKS sužalojimais. Pirmasis tipas yra priekinės S2 angos mažasis lūžis. Šis lūžis sukuria didelį pusmėnulio formos lūžio fragmentą, kuris yra stabilus. Lūžis apima mažiau nei trečdalį viso sąnario ir pažeidžia mažiausiai raiščių iš visų trijų lūžių tipų. Antro tipo lūžiai įvyksta tarp S1 ir S2 priekinio paviržiaus angų. Šis lūžis sukuria mažesnį pusmėnulio formos fragmeną, lyginant su pirmojo tipo lūžiu. Antrojo tipo lūžiai atsiranda, kai dalyvauja nuo vieno trečdalio iki dviejų trečdalių sąnario. Paskutinis trečio tipo lūžis apima viršutinę ir užpakalinę KKS dalį iki pat S1 nervo šaknies. Apima daugiau negu du trečdalius KKS ir ir sužaloja didžiąją dalį raiščių. Tačiau pats lūžis paprastai yra mažiausiais iš visų trijų. Užpakalinis KKS lūžio išnirimas gali sukelti įvairių KKS raiščių sužalojimų [39].
Netrauminės priežastys
Nėštumas yra dar viena iš KKS uždegimo priežasčių, atsirandanti dėl hormono relaksino, dėl kurio atsipalaiduoja, išsitempia ir gali išsiplėsti SI sąnarys (-iai). Padidėjęs nėštumo svoris taip pat sukelia papildomą mechaninį sąnario įtempimą, dėl kurio jis dar labiau nusidėvi ir plečiasi. Sąnarys tampa vis mobilesnis. Nėščioji gali jausti skausmą klubo sukimo metu arba padidinus KKS apkrovą. Rizikos faktoriai išsivystyti KKS sutrikimui nėštumo metu yra intensyvūs sąrėmiai, vaisiaus makrosomija, gimdymo metu naudojamos replės. Taip pat tiesioginis arba netiesioginis KKS apkrovimas gali sąlygoti sąnario sužalojimą ir ANDS atsiradimą [36, 39].
Anatominiai pokyčiai taip pat gali sužeisti SI sąnarį. Juosmens lordozės padidėjimas, kaip ir priekinis pakrypimas į dubenį gali sukelti SI sąnario disfunkciją. Pacientams, kurių raumenys neišsivystę, gali išsivystyti laikysenos disbalansas, pavyzdžiui, trumpa koja [39].
Ankstesnė stuburo operacija, yra dažnai pražiūrima KKS disfunkcijos priežastis. Pavyzdžiui, dėl padidėjusio sąnario įtempimo po stuburo sintezės operacijos. Raj M.A. ir kiti [38] apžvelgė anksčiau darytus tyrimus, kurių rezultatai parodė, kad KKS degeneracija padidėjo du kartus po sintezės operacijos, lyginant su kontroliniais pacientais.
Osteoartritas gali sukelti sąnario degeneraciją, taip sukeldamas sąnario patologiją ir sutrukdydamas normalų sąnario judrumą. KKS osteoartrito sąlygoti pakitimai gali būti matomi rengenu. Dažniausiai matoma sąnarinio tarpo sumažėjimas, osteofitų formavimasis ir KKS sklerozė [39].
Ankilozuojantis spondilitas yra labiausiai paplitęs KKS uždegiminis artritas. Laikui bėgant, gali atsirasti sąnario erozija, dėl kurios pacientas patiria skausmus. Subchondrinė edema yra
23 ankstyviausias sakroilito požymis vaizdiniuose tyrimuose. Ankilozuojantis spondilitas sukelia KKS kaulų erozijas. Sąnario irimo metu sąnario erdvė plečiasi ir tampa sklerotiška. Laikui bėgant, sąnarys susijungia, nes erozija atsiranda visame sąnaryje [39].
ANDS kylantį iš KKS yra labai sunku diagnozuoti, todėl būtina gydytojams, susiduriantiems su pacientais besiskundžiančiais ANDS, žinoti, kas gali sukelti KKS disfunkciją ir kad ji yra viena iš dažniausių ANDS priežasčių.
12.2.3. Reabilitacijos ypatumai
Pradinis konservatyvus KKS disfunkcijos gydymo etapas yra panašus į bet kokio ašinio juosmens skausmo gydymą. Esant ūminiai traumai, reikia šaldyti ir skirti NVNU, nebent tai būtų kontraindikuotina. Jei trauma yra antrinė, galima būtų skirti raumenis atpalaiduojančių vaistų. Esant uždegiminiui sacroilitui, galima gydyti TNFi. KKS reabilitacija būtų į pratimus orientuota stuburo stabilizavimo / tempimo programa. Taip pat panašų poveikį KKS sukeltam skausmui gydyti, turi ir dubens diržas, kuris dažniausiai naudojamas nėštumo sukeltai KKS patologijai. Terapinės manipuliacijos, manualinis osteopatinis gydymas ir chiropraktinis koregavimas taip pat turi naudos KKS sukelto ANDS gydymui [38].
Kineziterapija – labai naudinga, jei skausmas atsiranda dėl hipermobilumo. Terapija gali padėti stabilizuoti ir sustiprinti juosmens raumenis. Stabilizuojančių pratimų rezultatai parodė 50 % sumažėjusį neįgalumo lygį, pacientams su KKS disfunkcija. Jei skausmą sukelia nejudrumas, kineziterapija gali padėti padidinti SI sąnario mobilizaciją [39].
Manualinė KKS terapija malšina skausmą ir pagerina pacientų funkcinę būklę trumpuoju laikotarpiu (1 mėn.), tačiau ilgalaikis poveikis nėra didelis.
Nejati P. ir kiti [34] atliko klinikinį tyrimą, kuriuo siekė išsiaiškinti fizinių pratimų ir MT efektyvumą, gydant ANDS dėl KKS disfunkcijos. Tyrime dalyvavo 51 pacientas, jie buvo suskirstyti į tris grupes: fizinių pratimų grupę, MT grupę ir į grupę, kurioje buvo taikyti abu gydymo būdai. Skausmas ir negalia buvo įvertinti praėjus 6, 12 ir 24 savaitėms po intervencijos.
Rezultatai parodė, kad visų trijų grupių skausmo ir negalios balų skaičius reikšmingai pagerėjo, lyginant su pradiniu (P<0,05). Nustatyta, kad šių terapinių grupių skirtumai priklauso nuo laiko. Praėjus 6 sav. MT parodė gerus rezultatus, tačiau 12 savaitę fizinių pratimų grupė pralenkė MT. Galiausiai 24 savaitę reikšmingų skirtumų tarp tiriamų grupių nepastebėta.
24 Iš gautų rezultatų galime daryti išvadą, kad tiek fiziniai pratimai, tiek MT veiksmingai mažina skausmą ir negalią, pacientams su KKS disfunkcija. Tačiau, šių dviejų terapijų derinys neparodė reikšmingai geresnių rezultatų už terapijų taikomų atskirai.
Dubens diržas gali sumažinti KKS judėjimą, taip sumažindamas ANDS. Mažai tyrimų yra padaryta apie dubens diržo efektyvumą. Hammer N. Ir kitų [33] atliktas tyrimas vertino dubens diržo įtaką pacientų sveikatos rezultatams ir funkciniams parametrams, kuriems pasireiškia KKS skausmai. Tyrimas vyko 6 sav., kuriame dalyvavo 34 pacientai: 17 pacientų, turinčių KKS disfunkciją ir 17 kontrolinių pacientų.
Rezultatai parodė, kad trumposios pacientų apklausos metu pastebėtas reikšmingas pagerėjimas, ypač fizinės sveikatos pogrupiuose. Nedidelis sumažėjimas buvo pastebėtas ir vertinamoje skaitinėje skausmo skalėje. Su diržu susiję raumenų aktyvumo ir kintamumo pokyčiai pacientams su KKS disfunkcija ir kontroliniams pacientams buvo panašūs, išskyrus vieną išimtį: tiesiojo šlaunies raumens aktyvumas žymiai sumažėjo pacientams, kurie vaikščiojo su diržu. Taip pat pagerėjo abiejų grupių eisenos ritmas ir greitis.
Dubens diržas gerina su sveikata susijusią gyvenimo kokybę ir gali būti siejamas su sumažėjusiu skausmu, kylančiu iš KKS. Į diržo poveikį įeina sumažėjęs pacientų šlaunų aktyvumas ir pagerėjęs laikysenos stabilumas judėjimo metu. Todėl dubens diržas gali būti laikomas ekonomiškai efektyviu ir mažai rizikos keliančiu KKS skausmo gydymu.
Kojų ilgio neatitikimas gali ne tik pasunkinti KKS patologiją, bet ir ją sukelti. Tikrojo kojų ilgio neatitikimo (5 mm. ar daugiau) paplitimas bendroje populiacijoje padidėjo iki 43,5 %, tuo tarpu pacientams, besiskundžiantiems ANDS padidėjo net iki 75 %. Individualūs keliamieji batai gali būti naudingi pacientams, kuriems yra tikras kojų ilgio neatitikimas. Kita vertus, pacientams su funkciniu kojų ilgio neatitikimu, gali padėti kineziterapija [36].
Kiti reabilitacijos būdai nėra tokie efektyvūs KKS disfunkcijos sukeltam ANDS gydyti, kaip anksčiau minėti būdai. Masažas gali trumpam palengvinti poūmį ir lėtinį ANDS ir pagerinti paciento funkciją. Masažą taikant kartu su mankšta, yra tikimybė, pasiekti geresnį gydomąjį poveikį. Kalbant apie gydymą ultragarsu, dėl vertinimo metodų nenuoseklumo esamoje literatūroje, nebuvo rasta vertingų įrodymų, kad ultragarsas veiksmingai malšintų skausmą. TENS – sisteminė apžvalga nenustatė reikšmingo skirtumo tarp TENS ir akupunktūros trumpalaikiam ar ilgalaikiam skausmo malšinimui. Žemo intensyvumo lazerio terapija, lyginant su placebo gydymo grupe, parodė nežymų funkcijos pagerėjimą. Žemo intensyvumo lazerio terapija gali palengvinti skausmą,
25 tačiau poveikis yra ribotas. Traukos terapija, lyginant su placebu, fiktyviu traukimu arba netraukimu, traukos terapija neturi reikšmingo poveikio skausmui malšinti ar fizinei funkcijai gerinti. Psichologinė terapija – ANDS sergantys pacientai, neturėtų ignoruoti psichologinio gydymo. Laipsniškas atsipalaidavimas gali palengvinti skausmą ir skatinti funkcinį pagerėjimą. Elektromiografinis grįžtamasis ryšys ir operantų terapija gali palengvinti skausmą, tačiau yra neveiksmingi, gerinant fizinę funkciją. Kognityvinė terapija neturi reikšmingos naudos ANDS gydymui [35].
Daugiadisciplininė reabilitacija – į daugiadalykę reabilitaciją įeina fizinė, biologinė, psichologinė ir socialinė terapija, kurioje dalyvauja įvairių disciplinų ekspertai. Tyrimai parodė, kad daugiadisciplininė reabilitacija gali pagerinti fizinę funkciją ir palengvinti trumpalaikį ir ilgalaikį skausmą. Vykdydami reabilitaciją, pacientai gali turėti galimybę grįžti į savo įprastą gyvenimo ritmą [35, 36].
Lyginant konservatyvų gydymo būdą su minimaliai invazyviu KKS sujungimo trikampiais titano implantais, gydant KKS disfunkcijos sukeltą ANDS buvo apžvelgti du klinikiniai tyrimai [31, 33].
Polly D. W. ir kitų [31] tyrime dalyvavo 148 pacientai su KKS disfunkcija, kurie buvo atsitiktine tvarka išskirstyti į dvi grupes: konservatyvaus gydymo grupę (n=48) ir minimaliai invazinio KKS sujungimo trikampiais titano implantais grupę (n=102). Tyrimo pradžioje ir 1, 3, 6, 12 mėnesiais buvo surinkti duomenys balais apie skausmą, negalią ir gyvenimo kokybę. Rezultatai buvo lyginami, taikant Bayesian metodą. Po šešių mėnesių nuo tyrimo pradžios, konservatyviai gydytiems pacientams buvo leista pereiti prie chirurginio gydymo.
Rezultatai po šešių mėnesių parodė, kad sėkmės rodikliai buvo geresni chirurginėje grupėje (81,4 % lyginant su 26,1 %). Kliniškai reikšmingas (15 ir daugiau taškų) Oswestry neįgalumo indekso pagerėjimas po 6 mėn. buvo pas 73,3 % pacientų, kuriems buvo atlikta KKS sujungimo operacija prieš 13,6 % pacientų gydytų konservatyviai. (P<0,001). Po 12 mėn. chirurginės grupės pacientams Oswestry neįgalumo indekso rodiklių pagerėjimas ir sumažėjęs skausmas išliko. Tų pacientų, kurie perėjo į chirurginę grupę, skausmas, gyvenimo kokybė ir neįgalumo laipsnis pagerėjo iki panašaus lygio, kaip pacientų, kurie buvo chirurginėje grupėje nuo pat pradžių. Nepageidaujami reiškiniai buvo šiek tiek dažnesni chirurginėje grupėje (1,3 ir 1,1 įvykiai vienam tiriamąjam; P=0.31).
26 Kitas klinikinis tyrimas buvo padarytas Danger J. ir kitų [33] 2017 metais. Tyrime dalyvavo 103 pacientai su KKS disfunkcijos sukeltu ANDS. Pacientai buvo išskirstyti atsitiktine tvarka į dvi grupes: konservatyvaus gydymo grupę (n=51) ir minimaliai invazinio KKS sujungimo trikampiais titano implantais grupę (n=52). Pirmiausia pacientams reikėjo įvertinti ANDS pokyčius per 6 mėnesius, naudojant 0–100 skausmo skalę (VAS). Kiti veiksmingumo ir saugumo galutiniai tikslai, įskaitant kojos skausmą, negalią, naudojant Oswestry negalios indeksą (ODI), gyvenimo kokybę naudojant EQ-5D ir KKS funkciją, naudojant aktyvų tiesių kojų pakėlimo testą (ASLR), buvo įvertinti iki 12 mėnesių.
Per 12 mėnesių vidutiniškai ANDS pagerėjo 41,6 VAS balo chirurginėje grupėje, palyginti su 14,0 balais konservatyvaus gydymo grupėje (gydymo skirtumas 27,6 balo, P <0,0001). Oswestry neigalumo indeksas pagerėjo vidutiniškai 25,0 balais chirurginėje grupėje, palyginti su 8,7 balais konservatyvaus gydymo grupėje (P <0,0001). Vidutinis kojų skausmo ir EQ-5D balas daugiau pagerėjo po chirurginio gydymo. Pacientams, kurie gydėsi konservatyviai ir nejautė jokio pagerėjimo, po 6 mėn. buvo leista pereiti į chirurginę grupę. Po perėjimo perėjusių pacientų rezultatai buvo panašūs į tų, kurie buvo chirurginėje grupėje nuo pat pradžių.
Tyrimai skyrėsi savo pasirinktomis reabilitacijos priemonėmis, autorių Polly D. W. ir kitų tyrime buvo labiau vadovaujamasi JAV įprasta gydymo praktika. Jie reabilitacijos ir gydymo procese naudojo antiuždegiminius ir nuskausminamuosius vaistus, kineziterapiją, intraartikulines KKS steroidinių hormonų injekcijas bei kryžkaulinio nervo šakos šoninių šakelių radio dažninę ableciją. Autorių Danger J. ir kitų tyrime buvo vadovaujamasi Europoje priimtomis gairėmis. Jų tyrimas apsiribojo vaistų vartojimu, individualia kineziterapija. Tyrimo metu nebuvo leidžiama intervencinės procedūros, tokios kaip, intraartikulinės KKS steroidinių hormonų injekcijos bei radio dažninės ablecijos.
Abiejų tyrimų rezultatai rodo, kad minimaliai invazinis KKS sujungimas trikampiais titano implantais yra labiau efektyvesnis gydymo būdas, gydant ANDS, kilusį dėl KKS disfunkcijos.
Apžvelgus straipsnius ir klinikinius tyrimus, galime matyti, kad neabejotinai yra efektyvių konservatyvių ir reabilitacinių būdų gydyti KKS disfunkciją sukeliančią ANDS. Nors atliktų tyrimų rezultatai rodo, kad chirurginis gydymas yra efektyvesnis negu konservatyvus, vis tik reikėtų jį rinktis tik tada, kai visi kiti gydymo būdai yra neveiksmingi, nes chirurginis gydymas yra susijęs su didesne rizika.
27
13.
IŠVADOS
Šiame tyrime buvo nagrinėjami apžvalginiai straipsniai ir klinikiniai tyrimai, kuriuose buvo apžvelgtos temos, susijusios su kryžkaulinio klubakaulio sąnario sukeliamu, apatinės nugaros dalies skausmu ir jų gydymo būdai.
1. Kryžkaulinis klubakaulio sąnarys yra gausiai įnervuotas sąnarys ir bet koks jo pažeidimas gali sukelti skausmą. Didelė pasaulio žmonių dalis kenčia nuo apatinės nugaros dalies skausmo ir ją dažnai sąlygoja kryžkaulinio klubakaulio sąnario disfunkcija. Kryžkaulinio klubakaulio sąnario disfunkcijos sukeltas apatinės nugaros dalies skausmas yra rimta psichologinė, socialinė, medicininė ir ekonominė problema. 2. Apatinės nugaros dalies skausmą gali sukelti daug kryžkaulinio klubakaulio patologijų,
jos dažniausiai skirstomos į dvi grupes: traumines ir netraumines. Kryžkaulinio klubakaulio sąnario funkcijos sutrikimai gali atsirasti dėl sąnario kapsulės pažeidimo, metabolinių ligų, auglio, degeneracinių sąnario ligų, raiščių patempimo, raumenų uždegimo, kryžkaulio ar klubų kaulų lūžio, infekcijos.
3. Išanalizuota literatūra parodė, kad fiziniai pratimai, manualinė terapija ir dubens diržas yra efektyvūs reabilitacinio gydymo metodai, gydant kryžkaulinio klubakaulio sąnario disfunkcijos sukeltą, apatinės nugaros dalies skausmą. Nors chirurginį gydymą rekomenduojama rinktis tik tada, kai visi kiti gydymo būdai yra išmėginti, tačiau po chirurginių intervencijų, Danger J. ir kiti bei Polly D. W. ir kiti, atkliktuose klinikiniuose tyrimuose, gavo geresnius atokiuosius rezultatus po 12 mėn., lyginant su konservatyviu gydymu.
28
14.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Rekomenduojama fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojams, dirbantiems su pacientais, kuriems pasireiškia apatinės nugaros dalies skausmas dėl kryžkaulinio klubakaulio sąnario difunkcijos, pirmiausia savo pacientams skirti fizinius pratimus, manualinę terapiją ir dubens diržą. Taip pat vertinti reabilitacijos efektyvumą po 3, 6 ir 12 mėn. Pacientams, kuriems gydymas nėra efektyvus – pasiūlyti chirurginį gydymą.
2. Gydymo efektyvumui įvertinanti, rekomenduojama naudoti Vizualinių analogų skalę (VAS), Oswestry negalios indekso klausimyną (ODI), gyvenimo kokybės klausimyną (EQ-5D), gyvenimo kokybės klausimyno trumpąją formą (SF-36), aktyvus ištiestos kojos kėlimo testas (ASLR), „atsistokite ir eikite“ testas, tam, kad pacientui būtų įvertinta ne tik fizinė, bet ir socialinė bei psichologinė būklė.
29
15.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Vleeming, A., Schuenke, M. D., Masi, A. T., Carreiro, J. E., Danneels, L., &Willard, F. H.
(2012). Thesacroiliacjoint: anoverviewofitsanatomy,
functionandpotentialclinicalimplications. Journalofanatomy, 221(6), 537–567.
2. Donald A. Neumann, PT, Ph.D., FAPTA Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Rehabilitation 3rd Edition, 2016
3. Polly DW Jr. TheSacroiliacJoint. NeurosurgClin N Am. 2017 Jul;28(3):301-312. doi: 10.1016/j.nec.2017.03.003. PMID: 28600004.
4. Poilliot AJ, Zwirner J, Doyle T, Hammer N. A
SystematicReviewoftheNormalSacroiliacJointAnatomyandAdjacentTissuesforPainPhysician s. PainPhysician. 2019 Jul;22(4):E247-E274. PMID: 31337164.
5. Soto Quijano DA, Otero Loperena E. Sacroiliac Joint Interventions. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2018 Feb;29(1):171-183. doi: 10.1016/j.pmr.2017.09.004. PMID: 29173661.
6. Cohen SP, Chen Y, Neufeld NJ. Sacroiliac joint pain: a comprehensive review of epidemiology, diagnosis and treatment. Expert Rev Neurother. 2013 Jan;13(1):99-116. doi: 10.1586/ern.12.148. PMID: 23253394.
7. Barros G, McGrath L, Gelfenbeyn M. Sacroiliac Joint Dysfunction in Patients With Low Back Pain. Fed Pract. 2019 Aug;36(8):370-375. PMID: 31456628; PMCID: PMC6707638. 8. Balagué F, Mannion AF, Pellisé F, Cedraschi C. Non-specific low back pain. Lancet. 2012
Feb 4;379(9814):482-91. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60610-7. Epub 2011 Oct 6. PMID: 21982256.
9. Edwards J, Hayden J, Asbridge M, Gregoire B, Magee K. Prevalence of low back pain in emergency settings: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Apr 4;18(1):143. doi: 10.1186/s12891-017-1511-7. PMID: 28376873; PMCID: PMC5379602.
10. Sakalauskienė G. Apatinės nugaros dalies skausmo nemedikamentinė korekcija pavienėmis bei kompleksinėmis medicininės reabilitacijos priemonėmis ir jų poveikio įvertinimas. Medicina 2009; 45 (9): 739-749
11. Harms MC, Peers CE, Chase D. Low back pain: what determines functional outcome at six months? An observational study. BMC Musculoskelet Disord. 2010 Oct 13;11:236. doi: 10.1186/1471-2474-11-236. PMID: 20942925; PMCID: PMC2973928.
12. Powers CM, Beneck GJ, Kulig K, Landel RF, Fredericson M. Effects of a single session of posterior-to-anterior spinal mobilization and press-up exercise on pain response and lumbar
30 spine extension in people with nonspecific low back pain. Phys Ther. 2008 Apr;88(4):485-93. doi: 10.2522/ptj.20070069. Epub 2008 Feb 7. PMID: 18258767.
13. Lietuvos statistikos departamentas Statistics Lithuania. 2014 m. Lietuvos gyventojų sveikatos statistinio tyrimo rezultatai. Vilnius, 2015; 19 – 20 [žiūrėta 2020-09-25].
14. Souter A, Cregg R, Chang S. Nugaros skausmas. Vilnius:Vaistų žinios; 2017.
15. Chou R. In the clinic. Low back pain. Ann Intern Med. 2014 Jun 3;160(11):ITC6-1. doi: 10.7326/0003-4819-160-11-201406030-01006. PMID: 25009837.
16. Barr KP, Griggs M, Cadby T. Lumbar stabilization: a review of core concepts and current literature, part 2. Am J Phys Med Rehabil. 2007 Jan;86(1):72-80. doi: 10.1097/01.phm.0000250566.44629.a0. PMID: 17304690.
17. Allegri M, Montella S, Salici F, Valente A, Marchesini M, Compagnone C, Baciarello M, Manferdini ME, Fanelli G. Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and therapy. F1000Res. 2016 Jun 28;5:F1000 Faculty Rev-1530. doi: 10.12688/f1000research.8105.2. PMID: 27408698; PMCID: PMC4926733.
18. Verkerk K, Luijsterburg PA, Ronchetti I, Miedema HS, Pool-Goudzwaard A, van Wingerden JP, Koes BW. Course and prognosis of recovery for chronic non-specific low back pain: design, therapy program and baseline data of a prospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2011 Nov 2;12:252. doi: 10.1186/1471-2474-12-252. PMID: 22047019; PMCID: PMC3221649.
19. Bardin LD, King P, Maher CG. Diagnostic triage for low back pain: a practical approach for primary care. Med J Aust. 2017 Apr 3;206(6):268-273. doi: 10.5694/mja16.00828. PMID: 28359011.
20. Will JS, Bury DC, Miller JA. Mechanical Low Back Pain. Am Fam Physician. 2018 Oct 1;98(7):421-428. PMID: 30252425.
21. Hides JA, Donelson R, Lee D, Prather H, Sahrmann SA, Hodges PW. Convergence and Divergence of Exercise-Based Approaches That Incorporate Motor Control for the Management of Low Back Pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2019 Jun;49(6):437-452. doi: 10.2519/jospt.2019.8451. Epub 2019 May 15. PMID: 31092126.
22. Taylor JB, Goode AP, George SZ, Cook CE. Incidence and risk factors for first-time incident low back pain: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 2014 Oct 1;14(10):2299-319. doi: 10.1016/j.spinee.2014.01.026. Epub 2014 Jan 23. PMID: 24462537.
31 23. Margevičiūtė R, Norkienė S. Pilates pratimų poveikis sėdimą darbą dirbančių žmonių apatinės nugaros dalies funkcinei būklei ir skausmui. Sveikatos mokslai 2015; 25(6): 111-115
24. Chuang CW, Hung SK, Pan PT, Kao MC. Diagnosis and interventional pain management options for sacroiliac joint pain. Ci Ji Yi Xue Za Zhi. 2019 Sep 16;31(4):207-210. doi: 10.4103/tcmj.tcmj_54_19. PMID: 31867247; PMCID: PMC6905244.
25. Dreyfuss P, Dreyer SJ, Cole A, Mayo K. Sacroiliac joint pain. J Am Acad Orthop Surg. 2004 Jul-Aug;12(4):255-65. doi: 10.5435/00124635-200407000-00006. PMID: 15473677. 26. Rashbaum, Ralph F. MD; Ohnmeiss, Donna D. Dr.Med.; Lindley, Emily M. PhD; Kitchel,
Scott H. MD; Patel, Vikas V. MD Sacroiliac Joint Pain and Its Treatment, Clinical Spine Surgery: March 2016 - Volume 29 - Issue 2 - p 42-48
27. Schmidt, Gary L. MD; Bhandutia, Amit K. MD; Altman, Daniel T. MD Management of Sacroiliac Joint Pain, Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons: September 1, 2018 - Volume 26 - Issue 17 - p 610-616
28. Hammer N, Möbius R, Schleifenbaum S, et al: Pelvic belt effects on health outcomes and functional parameters of patients with sacroiliac joint pain. PLoS One 2015;10: e0136375. 29. Ulger, O., Demirel, A., Oz, M., & Tamer, S. (2017). The effect of manual therapy and
exercise in patients with chronic low back pain: Double blind randomized controlled trial. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 30(6), 1303–1309. doi:10.3233/bmr-169673
30. Dengler J, Kools D, Pflugmacher R, Gasbarrini A, Prestamburgo D, Gaetani P, Cher D, Van Eeckhoven E, Annertz M, Sturesson B. Randomized Trial of Sacroiliac Joint Arthrodesis Compared with Conservative Management for Chronic Low Back Pain Attributed to the Sacroiliac Joint. J Bone Joint Surg Am. 2019 Mar 6;101(5):400-411. doi: 10.2106/JBJS.18.00022. PMID: 30845034; PMCID: PMC6467578.
31. Polly DW, Cher DJ, Wine KD, Whang PG, Frank CJ, Harvey CF, Lockstadt H, Glaser JA, Limoni RP, Sembrano JN; INSITE Study Group. Randomized Controlled Trial of Minimally Invasive Sacroiliac Joint Fusion Using Triangular Titanium Implants vs Nonsurgical Management for Sacroiliac Joint Dysfunction: 12-Month Outcomes. Neurosurgery. 2015 Nov;77(5):674-90; discussion 690-1. doi: 10.1227/NEU.0000000000000988. PMID: 26291338; PMCID: PMC4605280.
32. Hammer N, Möbius R, Schleifenbaum S, Hammer KH, Klima S, Lange JS, Soisson O, Winkler D, Milani TL. Pelvic Belt Effects on Health Outcomes and Functional Parameters of Patients with Sacroiliac Joint Pain. PLoS One. 2015 Aug 25;10(8):e0136375. doi:
32 10.1371/journal.pone.0136375. Erratum in: PLoS One. 2015;10(10):e0140090. PMID: 26305790; PMCID: PMC4549265.
33. Dengler JD, Kools D, Pflugmacher R, Gasbarrini A, Prestamburgo D, Gaetani P, van Eeckhoven E, Cher D, Sturesson B. 1-Year Results of a Randomized Controlled Trial of Conservative Management vs. Minimally Invasive Surgical Treatment for Sacroiliac Joint Pain. Pain Physician. 2017 Sep;20(6):537-550. PMID: 28934785.
34. Nejati P, Safarcherati A, Karimi F. Effectiveness of Exercise Therapy and Manipulation on Sacroiliac Joint Dysfunction: A Randomized Controlled Trial. Pain Physician. 2019 Jan;22(1):53-61. PMID: 30700068.
35. Ma K, Zhuang ZG, Wang L, Liu XG, Lu LJ, Yang XQ, Lu Y, Fu ZJ, Song T, Huang D, Liu H, Huang YQ, Peng BG, Liu YQ. The Chinese Association for the Study of Pain (CASP): Consensus on the Assessment and Management of Chronic Nonspecific Low Back Pain. Pain Res Manag. 2019 Aug 15;2019:8957847. doi: 10.1155/2019/8957847. PMID: 31511784; PMCID: PMC6714323.
36. Chuang CW, Hung SK, Pan PT, Kao MC. Diagnosis and interventional pain management options for sacroiliac joint pain. Ci Ji Yi Xue Za Zhi. 2019 Sep 16;31(4):207-210. doi: 10.4103/tcmj.tcmj_54_19. PMID: 31867247; PMCID: PMC6905244.
37. Buchanan BK, Varacallo M. Sacroiliitis. 2020 Aug 11. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 28846269.
38. Raj MA, Ampat G, Varacallo M. Sacroiliac Joint Pain. 2021 Jan 29. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 29261980.
39. Dydyk AM, Forro SD, Hanna A. Sacroiliac Joint Injury. 2020 Oct 24. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 32491804.
