MEDICINOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA
KRISTINA SAULIŪNAITĖ
SERGANČIŲJŲ GALVOS SMEGENŲ
INSULTU MEDICININIŲ KOMPLIKACIJŲ
ĮTAKA ANKSTYVOSIOS STACIONARINĖS
REABILITACIJOS EFEKTYVUMUI:
LITERATŪROS APŽVALGA
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas Prof. Raimondas Savickas
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 5
PADĖKA ... 7
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
SANTRUMPOS ... 8
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
1. TYRIMO METODIKA ... 11
1.1 Tyrimo tipas ... 11
1.2 Literatūros paieškos metodai ... 11
2. REZULTATAI ... 13
2.1 Medicininė reabilitacija po galvos smegenų insulto ... 13
2.2 Klinikinės ir funkcinės būklės įvertinimas ... 13
2.3 Insulto sunkumas ir komplikacijų sąsajos ... 15
2.4 Depresija: rizikos veiksniai, simptomai ir jos įtaka reabilitacijos efektyvumui ... 16
2.5 Uroinfekcija: apibrėžimas, rizikos veiksniai, profilaktika ir jos įtaka reabilitacijos rezultatams ... 19
2.6 Paralyžiuoto peties sąnario skausmas: rizikos veiksniai, prevencinės priemonės, gydymas, įtaka reabilitacijos efektyvumui ... 22
2.7 Venų tromboembolija: apibrėžimas, rizikos veiksniai, simptomai ir jos įtaka reabilitacijos efektyvumui ... 25
3. REZULTATŲ APTARIMAS ... 27
4. IŠVADOS ... 30
5. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 31
SANTRAUKA
Kristinos Sauliūnaitės magistro baigiamasis darbas „Sergančiųjų galvos smegenų insultu medicininių komplikacijų įtaka ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumui: literatūros apžvalga“. Mokslinis vadovas prof. Raimondas Savickas; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakulteto Reabilitacijos klinika. Kaunas, 2020.
Tyrimo tikslas: Atrinkti ir išanalizuoti publikacijas apie sergančiųjų galvos smegenų insultu medicininių komplikacijų įtaką ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumui.
Uždaviniai:
1. Įvertinti sergančiųjų galvos smegenų insultu tromboembolinių komplikacijų įtaką ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumui.
2. Įvertinti po galvos smegenų insulto išsivysčiusios depresijos įtaką ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumui
3. Įvertinti paralyžiuoto peties sąnario skausmo įtaką ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumui asmenims po galvos smegenų insulto.
4. Įvertinti sergančiųjų galvos smegenų insultu uroinfekcijos įtaką ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumui.
Metodai: Atlikta literatūros apžvalga naudojantis Pubmed paieškos sistema elektroninėje MEDLINE duomenų bazėje 2019.01.01 – 2020.03.01, kuriuose buvo vertinama medicininių komplikacijų įtaka sergančiųjų galvos smegenų insultu ankstyvosios reabilitacijos efektyvumui.
Rezultatai:
Į literatūros apžvalgą, remiantis įtraukimo ir atmetimo kriterijais, buvo įtraukti 17 straipsnių (n=82149). 2 publikacijose buvo nagrinėjama venų tromboembolinės komplikacijos (n=3844), 5 publikacijose – poinsultinės depresijos (n=699), 5 publikacijose – paralyžiuoto peties sąnario skausmo (n=424), 5 publikacijose – uroinfekcinės komplikacijos (n=77182) įtaka pacientų, persirgusių insultu, reabilitacijos efektyvumui. Nagrinėjamuose moksliniuose tyrimuose buvo naudojamos instrumentuotės (FNT, BI, mRS, ADL, K-MBI, BMR, EQ-5D-3L, FMMS) įvertinti medicininių komplikacijų įtaką pacientų funkcinei būklei, reabilitacijos rezultatams. 12 publikacijose iš 17, insulto komplikacijos turi statistiškai reikšmingai nepalankią įtaką pacientų funkcinės ir kognityvinės būklės atsigavimui, reabilitacijos rezultatams.
Išvados:
1. Venų tromboembolinė komplikacija neigiamai įtakoja pacientų, persirgusių insultu, ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumą
2. Depresija neigiamai įtakoja pacientų, persirgusių insultu, ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumą
3. Paralyžiuoto peties sąnario skausmingumas neigiamai įtakoja pacientų, persirgusių insultu, ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumą
4. Uroinfekcinė komplikacija neigiamai įtakoja pacientų, persirgusių insultu, ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumą.
Rekomendacijos tolimesniems tyrimams: reikalinga atlikti tyrimus su didesniu tiriamųjų skaičiumi, visiems tyrimų centrams taikyti tuos pačius poveikio vertinimo instrumentus.
SUMMARY
Kristina Sauliūnaitė. The Influence of Medical Complications on the After-stroke Early Inpatient Rehabilitation Efficiency: a literature review.
Aim of the study. To select and assess studies about the influence of post-stroke complications on the effectiveness of early inpatient rehabilitation of patients who suffered stroke.
Objectives:
1. To assess the influence of venous thromboembolism complications on early inpatient rehabilitation effectiveness in stroke patients.
2. To assess the influence of post-stroke depression on early inpatient rehabilitation effectiveness.
3. To assess the effect of paralytic shoulder joint pain on the effectiveness of early inpatient stroke rehabilitation.
4. To assess the influence of uroinfection in stroke patients on early inpatient rehabilitation effectiveness.
Methods. A literature review was performed by using Pubmed search system in electronic MEDLINE database, choosing articles written in English published from January 2019 to March 2020. 17 articles were included in the study based on inclusion and exclusion criteria.
Results:
In the literature review 17 articles were included based on inclusion and exclusion criteria. Results: 17 articles were included in the literature review based on inclusion and exclusion criteria (n = 82149). 2 publications examined the influence of venous thromboembolic complications (n = 3844), 5 publications - post-stroke depression (n = 699), 5 publications - paralyzed shoulder joint pain (n = 424), 5 publications - urinary tract complications (n = 77182) on the effectiveness of rehabilitation in stroke patients. Instrumentations (FIM, BI, mRS, ADL, K-MBI, BMR, EQ-5D-3L, FMMS) were used in the research to evaluate the impact of medical complications on patients' functional status and rehabilitation results. In 12 out of 17 publications, stroke complications have a statistically significant adverse effect on the recovery of patients' functional and cognitive status, rehabilitation results.
Conclusions:
1. Venous thromembolism negatively affects the effectiveness of early inpatient rehabilitation in stroke patients.
2. Depression negatively affects the effectiveness of early inpatient rehabilitation for stroke patients
3. Paralysed shoulder joint pain negatively affects the effectiveness of early inpatient rehabilitation in stroke patients
4. Urinary tract infection negatively affects the effectiveness of early inpatient rehabilitation in stroke patients.
Recommendations for further studies: It is necessary to carry out studies with a larger number of subjects, to apply the same impact assessment tools to all research centers.
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovui Profesoriui Raimondui Savickui už skirtą laiką ir pagalbą ruošiant baigiamąjį magistro darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė LSMU Bioetikos centras, pritarimo registracijos nr. BEC-MF-342, leidimo išdavimo data 2020 04 20.
SANTRUMPOS
ADL – (Activities of Daily Living) – kasdienė gyvenimo veikla BDI – (Beck Depression Inventory) – Beko depresijos klausimynas BI – Barthel indeksas
BMR – (Brunnstrom‘s stages of Motor Recovery) – Brunnstromo motorinė skalė
FMMS – (Fugl – Meyer Motor Scale) – Fugl-Meyer motorinės funkcijos vertinimo skalė FNT – funkcinio nepriklausomumo testas
GDS – geriatrinė depresijos skalė GSI – galvos smegenų insultas GVT – giliųjų venų trombozė
K-MBI – (the Korean version of the Modified Barthel index) – korėjietiškos versijos modifikuotas Barthel indeksas
K-BDI – (the Korean version of the Beck Depression Inventory) – korėjietiškos versijos Beko depresijos klausimynas
KT – kompiuterinė tomografija
MADRS – (Montgomery- Asberg Depression Rating Scale) - Montgomery- Asberg depresijos vertinimo skalė
ml – mililitrai
MMMH – mažos molekulinės masės heparinas mRS – modifikuota Rankino skalė
MRT – magnetinio rezonanso tomografija n - tiriamųjų skaičius
ng. – nanogramai
NIHSS – (National Institutes of Health Stroke Scale) - Nacionalinio sveikatos instituto insulto sunkumo skalė
p – reikšmingumo lygmuo PE – plaučių embolija
PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija ŠTI – šlapimo takų infekcija
vs. – (versus) – palyginti su VTE – venų tromboembolija
ĮVADAS
Pasaulinės organizacijos (PSO) duomenimis galvos smegenų insultas (GSI) - apibrėžiamas kaip staigus židininis neurologinis deficitas, trunkantis ilgiau negu 24 valandas. Smegenų parenchimoje yra tankiai išsidėstę milijonai neuronų, tačiau šių nervinių ląstelių funkciją gali sutrikdyti hemoraginis arba išeminis insultas, priklausomai nuo to, kurioje smegenų vietoje įvyko pažeidimas[1]. Gali sutrikti įvairios organizmo funkcijos: kalba, rijimas, pusiausvyra, šlapinimasis, tuštinimasis, rega, galūnių motorinė funkcija[1]. GSI yra antroji pagal dažnį (po širdies ir kraujagyslių sistemos ligų) mirties priežastis ir pagrindinė ilgalaikės negalios priežastis visame pasaulyje[2,3]. Mokslinio tyrimo duomenimis, išsivysčiusiose šalyse sergamumas GSI didėja, nes populiacijoje daugėja vyresnio amžiaus žmonių [4]. Asmenims, persirgusiems insultu, didėja medicininių komplikacijų išsivystymo rizika ūminės insulto fazės metu ir vėliau medicininės reabilitacijos laikotarpiu [5]. Medicininės komplikacijos prailgina pacientų, persirgusių insultu, hospitalizacijos trukmę, padidina sveikatos priežiūros išlaidas bei mirtingumą [6, 7, 8]. Dažniausi komplikacijų tipai yra šlapimo takų infekcija (ŠTI), paralyžiuoto peties sąnario skausmas ir depresija, rečiausi – venų tromboembolija[5,6,8]. Stengiantis išvengti medicininių komplikacijų insultą patyrusiems asmenims, svarbu žinoti, kokie yra komplikacijų atsiradimo rizikos veiksniai. Įvairūs moksliniai tyrimai rodo, kad insulto komplikacijos trukdo pacientams, persirgusiems GSI, įgyvendinti reabilitacijos uždavinius, tai lemia blogesnius funkcinės būklės rezultatus [5, 6, 7, 9]. Tačiau insulto komplikacijų blogų padarinių galima išvengti, jeigu yra taikomos ankstyvos prevencinės priemonės, anksti diagnozuojama ir veiksmingai gydoma [5, 6]. Pagrindinis šio darbo tikslas yra išanalizuoti paskutinių dešimties metų naujausias publikacijas apie sergančiųjų galvos smegenų insultu medicininių komplikacijų įtaką ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumui.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Atrinkti ir išanalizuoti publikacijas apie sergančiųjų galvos smegenų insultu medicininių komplikacijų įtaką ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumui.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti sergančiųjų galvos smegenų insultu tromboembolinių komplikacijų įtaką ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumui.
2. Įvertinti po galvos smegenų insulto išsivysčiusios depresijos įtaką ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumui.
3. Įvertinti paralyžiuoto peties sąnario skausmo įtaką ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumui asmenims po galvos smegenų insulto.
4. Įvertinti sergančiųjų galvos smegenų insultu uroinfekcijos įtaką ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumui.
1. TYRIMO METODIKA
1.1 Tyrimo tipas
Šio tyrimo tipas yra literatūros apžvalga.
1.2 Literatūros paieškos metodai
Atlikta klinikinių studijų paieška ir analizė naudojantis Pubmed paieškos sistema elektroninėje MEDLINE duomenų bazėje, atrenkant straipsnius parašytus anglų kalba, publikuotus 2019.01.01- 2020.03.01. Naudoti raktiniai žodžiai "urinary tract infection" ar " venous thromboembolism " ar "depression" ar "shoulder pain" ir "stroke" ir "rehabilitation" arba "rehabilitation outcome". Duomenų bazėje naudoti filtrai: 10 years, humans.
Įtraukimo kriterijai:
1. Atsitiktinės imties tyrimai.
2. Prospektyviniai ir retrospektyviniai tyrimai. 3. Publikacijos anglų kalba.
4. Ne senesnės nei 10 metų senumo publikacijos. 5. Publikacijos, kurių prieinamas pilnas tekstas. 6. Tiriamieji suaugusieji, persirgę insultu.
7. Publikacijos, kuriose pacientams pasireiškė insulto komplikacijos (uroinfekcijos, paralyžiuoto peties sąnąrio skausmo, venų tromboembolijos, depresijos) ir kuriose buvo taikytas ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos gydymas.
8. Publikacijos, kuriose pateiktas atsako į taikomą gydymą vertinimas.
Tyrime naudoti publikacijų atmetimo kriterijai: 1. Publikacijos, kuriose taikyta vėlyvoji reabilitacija.
2. Publikacijos, kuriose nebuvo analizuotos insulto komplikacijos (uroinfekcijos, paralyžiuoto peties sąnąrio skausmo, venų tromboembolijos, depresijos).
3. Klinikiniai atvejai ir atvejų serijos. 4. Literatūros apžvalgos ir meta-analizės. 5. Publikacijos ne anglų kalba.
6. Anksčiau nei prieš 10 metų išleistos publikacijos. 7. Publikacijos, kurių neprieinamas pilnas tekstas.
Naudojant pasirinktus raktažodžius ir jų derinius PubMed (Medline) duomenų bazėje ieškota straipsnių. Filtruojant buvo aktyvuotas filtras, kurio dėka straipsniai nebuvo senesni nei 10 metų senumo ir kuriuose tiriamieji buvo žmonės. Analizei atrinktos publikacijos buvo skelbiamos recenzuojamuose medicinos žurnaluose: Sage Journals, Medicine – LWW journals – Wolters Kluwer, Journals from Springer, AHA (American heart association) Journals, Elsevier, Hindawi. Taikant įtraukimo ir atmetimo kriterijus iš viso atrinkti 17 straipsnių, kurie buvo įtraukti į šią literatūros apžvalgą.
2. REZULTATAI
2.1 Medicininė reabilitacija po galvos smegenų insulto
Medicininė reabilitacija – tai kompleksinis medicininių reabilitacijos priemonių (ergoterapijos, logoterapijos, fizioterapijos, kineziterapijos, ortopedinių priemonių, psichologinės pagalbos, gydymo vaistais, mitybos priežiūros, pacientų ir jų artimųjų mokymo) taikymas siekiant maksimaliai atstatyti pacientų, persirgusių insultu, sutrikusias funkcijas [60]. Fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas įvertina paciento funkcinę būklę, komplikacijų riziką, reabilitacijos priemonių kontraindikacijas, sudaro ir skiria pacientams, persirgusiems insultu, reabilitacijos programą. GSI patyrusių pacientų tinkamumo reabilitacijai kriterijai yra: stabili medicininė būklė, funkcinio deficito buvimas, pakankama fizinio krūvio tolerancija, gebėjimas sėdėti be atramos, gebėjimas mokytis, aktyviai dalyvauti reabilitacijos programoje [5].
Medicininės reabilitacijos paslaugos Lietuvoje teikiamos keliais etapais:
I - etapas. Medicininės reabilitacijos paslaugos pacientams, kurie turi biosocialinių funkcijų sutrikimų, pradedamos teikti ambulatorinio ar stacionarinio gydymo metu. Jei po pirmojo reabilitacijos etapo biosocialinių funkcijų sutrikimai neišnyksta, medicininė reabilitacija tęsiama antruoju etapu [61]. II - etapas. Medicininės reabilitacijos paslaugos pacientams po labai sunkių ligų teikiamos specializuotose stacionariniuose reabilitacijos skyriuose [61].
III - etapas. Ambulatorinės reabilitacijos paslaugos. Paslaugos skiriamos, kai biosocialinės funkcijos neatsistato po antrojo stacionarinės reabilitacijos etapo ir paciento būklė atitinka trečiojo etapo ambulatorinės reabilitacijos reikalavimus arba kai pacientų biosocialinės funkcijos neatsistato po pirmojo reabilitacijos etapo, tačiau nebūtina stacionarinė reabilitacija [61].
2.2 Klinikinės ir funkcinės būklės įvertinimas
Dažniausiai moksliniuose tyrimuose naudojami įvairūs testai įvertinti medicininių komplikacijų įtaką pacientų funkcinei būklei, reabilitacijos rezultatams.
Nacionalinio sveikatos instituto insulto sunkumo skalė (NIHSS) – tai visame pasaulyje naudojama kiekybinė standartizuota skalė pacientų, persirgusių insultu, neurologinės būklės sunkumui
įvertinti. Šiuo testu vertinama pacientų sąmonė, orientacija, paliepimų vykdymas, žvilgsnis, akiplotis, motorinė funkcija, galūnių ataksija, jutimai, kalba, dizartrija, pažeistos kūno pusės neigimo sindromas. Minimali NIHSS balų suma – 0, maksimali balų suma - 42. Didesnė balų suma rodo sunkesnę neurologinę būklę [58].
Publikacijose dažnai buvo naudojama Barthel indeksas (BI), funkcinio nepriklausomumo testas (FNT), modifikuota Rankino skalė (mRS) tiriamųjų funkcinės būklės ir reabilitacijos efektyvumo įvertinimui.
Naudojant BI, vertinamas pacientų gebėjimas atlikti pagrindinius apsitarnavimo veiksmus: pavalgyti, persikelti iš vežimėlio į lovą ir atgal, maudytis, atlikti asmeninės higienos veiksmus (nusiprausti rankas, veidą, susišukuoti plaukus, išsivalyti dantis, nusiskusti), apsirengti ir nusirengti, kontroliuoti žarnyno ir šlapimo pūslės funkcijas, eiti lygiu paviršiumi, lipti laiptais. Minimali BI suma – 0 balų, maksimali – 100 balų. 0 – 20 balų – pacientas visiškai priklausomas, 21-60 balų – pacientas beveik visiškai priklausomas, 61-90 balų – pacientas vidutiniškai priklausomas, 100 balų – pacientas savarankiškas [59].
FNT naudojamas 13 motorinių funkcijų ir 5 kognityvinių funkcijų srityse. Motorinių funkcijų vertinimą sudarė gebėjimas: valgyti, atlikti asmens higieną, maudytis, apsirengti viršutinę ir apatinę kūno dalį, pasinaudoti tualetu, kontroliuoti šlapimo bei tuštinimosi funkcijas, persikelti ant kėdės, neįgaliojo vežimėlį, persikelti tualete, persikelti į vonią ar dušą, eiti, važiuoti vežimėliu, lipti laiptais. Kognityvinių funkcijų vertinimą sudarė gebėjimas: suvokti, reikšti mintis, spręsti problemas, bendrauti, atsiminti. Minimali FNT bendra balų suma – 18 balų, maksimali – 126 balai. Minimali motorinės funkcijos FNT balų suma - 13 balų, maksimali – 91 balas. Minimali kognityvinės funkcijos FNT balų suma – 5 balai, maksimali – 25 balai [59].
Modifikuota Rankino skalė (mRS) padeda įvertinti pacientų, persirgusių insultu, negalios ir funkcinio deficito laipsnį. Šioje skalėje 6 balai reiškia mirtį, dėl įvykusio insulto ar jo komplikacijos, 5 balai – sunkią negalią, reikalaujančią nuolatinės slaugos ir priežiūros, 4 balai – vidutinę - sunkią negalią, pacientas negali visiškai apsitarnauti, tačiau gali vaikščioti be asmens pagalbos, 3 balai – vidutinę negalią, reikalinga nedidelė pagalba, tačiau pacientas geba vaikščioti be pagalbos, 2 balai – lengvą negalią, ligoniui išlikęs gebėjimas pasirūpinti savimi, tačiau pacientas negali atlikti visų ankstesnių veiklų, 1 balas – nėra reikšmingos negalios, tačiau išlikę keli, nežymūs insulto simptomai, pacientas gali atlikti visas įprastas kasdienes veiklas, 0 balų – nėra insulto simptomų, pacientas sveikas [59].
2.3 Insulto sunkumas ir komplikacijų sąsajos
1 pav. Ryšys tarp komplikacijų skaičiaus ir funkcinės būklės atsigavimo po reabilitacijos [5].
B.Janus-Laszuk ir kolegos 2016 m. Varšuvoje atliko prospektyviąją studiją, kurios tikslas buvo įvertinti komplikacijų dažnį pacientams, persirgusiems insultu, ir nustatyti komplikacijų ir insulto baigčių po ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos ryšį. Šiame tyrime iš viso dalyvavo 1029 pacientai, kurie patyrė insultą, jiems buvo taikoma multidisciplininė reabilitacijos programa, kurią sudarė kineziterapijos, ergoterapijos, logopedinės bei neuropsichologinės terapijos užsiėmimai. Tyrime buvo įvertinta, kad pacientai, kuriems po insulto nustatyta sunki negalia (Barthel indeksas < 6 balai), patyrė 2,5 karto daugiau komplikacijų negu pacientai turintys lengvą negalią (Barthel indeksas >15 balai). Toliau nagrinėjamos dvi kraštutinės grupės: sunkiausią negalią turinti grupė ir lengviausią negalią turinti grupė. Sunkiausią negalią turinčioje grupėje, pacientams dažniau pasireiškė komplikacijos ŠTI (43,3 %), depresijos (27,9%), GVT ir PE (2,4%), peties skausmo (24,0%), o lengviausią negalią turinčioje pacientų grupėje komplikacijos pasireiškė rečiau - ŠTI (8,1%), depresija (9,7%), GVT ir PE (0,8%), peties skausmas (7,3%). Taip pat pacientai su sunkia negalia ( prieš reabilitaciją Barthel indeksas BI_0 buvo < 6 balai) po reabilitacijos vidutiniškai surinko Barthel indekso (BI_1) 5 balais daugiau negu pacientai su sunkia negalia ir papildomai turintys komplikacijų. Tačiau pacientų, turinčių lengvą negalią
(prieš reabilitaciją Barthel indeksas BI_0 > 15 balai ) be komplikacijų, funkcinė būklė reabilitacijos pabaigoje reikšmingai nesiskyrė nuo pacientų turinčių lengvą negalią su viena, dviem, trim ar daugiau komplikacijų (atitinkamai p=0,34, p=0,40 ir p=0,45). Tačiau lengvą negalią turinčių pacientų grupėse, komplikacijos turėjo mažesnę įtaką reabilitacijos efektyvumui, o pacientų grupėse su sunkia negalia komplikacijos turėjo didesnę neigiamą įtaką funkcinės būklės atsigavimui po stacionarinės reabilitacijos [5].
2.4 Depresija: rizikos veiksniai, simptomai ir jos įtaka reabilitacijos
efektyvumui
Depresija yra vienas labiausiai paplitusių neuropsichiatrinių sutrikimų, kuris atsiranda trečdaliui pacientų, patyrusių insultą [10]. Depresijos simptomai: pesimizmas, praeities nesėkmės, kaltės, bausmės jausmas, nepasitikėjimas savimi, perdėtas kritiškumas sau, suicidinės mintys, anhedonija, beviltiškumo jausmas, liūdesys, susierzinimas, verkimas, neryžtingumas, interesų praradimas, miego sutrikimai, energijos stoka, dirglumas, susikaupimo stoka, apetito stoka, silpnumas, sumažėjęs domėjimasis seksu [17]. Dėl poinsultinės depresijos simptomų atsiradimo pacientai būna mažiau motyvuoti dėti dideles pastangas į reabilitacijos gydymo procesą [12]. Veiksniai didinantys poinsultinės depresijos atsiradimą ir depresijos sunkumą yra: moteriška lytis, amžius < 65metai, vienatvė, socialinės problemos, didelis smegenų pažeidimas, kairės pusės galvos smegenų pusrutulio pažeidimas [13, 14, 15]. Ištirta, kad poinsultinė depresija (PSD) daro neigiamą įtaką sergančiųjų GSI funkcinės būklės atsigavimui, didina pacientų sergamumą, mirtingumą, ilgina hospitalizacijos trukmę, blogina gyvenimo kokybę [12]. PSD dažnai būna per vėlai arba nepakankamai diagnozuojama ir veiksmingai negydoma [1]. Jei poinsultinė depresija negydoma, ji neigiamai įtakoja reabilitacinio gydymo eigą. [12]. Dauguma poinsultine depresija sergančių pacientų buvo stipriai susirūpinę dėl to, ar jie sugebės dirbti, suteikti financinį stabilumą sau ir savo šeimai, dalyvauti kasdienėje veikloje, savarankiškai funkcionuoti[16]. Slaugančių artimųjų palaikymas mažina pacientų, persirgusių insultu, depresijos simptomus, todėl reabilitacijos komanda turėtų į tai atsižvelgti ir apgalvoti kaip įtraukti šeimos narius į gydymo programą. [13, 16].
Kenji Tsuchiya ir kolegos 2016m. Japonijoje retrospektyviojo tyrimo metu tyrė poinsultinės depresijos įtaką pacientų kasdienei veiklai, funkcinės būklės atsigavimui stacionarinės reabilitacijos laikotarpiu. Stebėti 108 pacientai, kuriems funkcinė būklė vertinta taikant funkcinio nepriklausomumo testą (FNT) prieš ir po reabilitacijos. Ligoniai pagal GDS (geriatrinės depresijos skalės) reikšmes buvo suskirstyti į dvi grupes: 1) 0–6 balai (poinsultine depresija nesergantys); 2) 6–12 balai (poinsultine
depresija sergantys). Tyrėjai nustatė, kad reabilitacijos pradžioje (kognityvinio ir motorinio) FNT balų vidurkiai reikšmingai nesiskyrė tarp pirmos ir antros tiriamųjų grupių. Tačiau reabilitacijos pabaigoje (kognityvinio ir motorinio) FNT balų vidurkiai statistiškai reikšmingai skyrėsi grupėse (p<0,01): pirmoje (110,1 ± 6,7); antroje (91,2 ± 25,2). Poinsultinės depresijos sergančiųjų FNT balai buvo mažesni, funkcinė būklė blogesnė negu persirgusių insultu, bet depresija nesergančių pacientų. Tyrimo duomenimis, pacientų, kuriems nustatyta poinsultine depresija, funkcinės būklės atsigavimas po reabilitacijos yra statistiškai reikšmingai blogesnis [12].
Elena Amaricai ir Dan V. Poenaru 2016 m. atliko aprašomąjį skerspjūvio tyrimą, kurio tikslas nustatyti poinsultinės depresijos įtaką pacientų, persirgusių insultu, funkcinės būklės atsigavimui ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos laikotarpiu. Tyrime dalyvavo 72 pacientai patyrę galvos smegenų insultą. Jiems buvo taikomos reabilitacijos priemonės (funkcinė elektrinė stimuliacija, masažas, fizinės terapijos treniruotės, ergoterapija, psichologo konsultacijos). Pacientai buvo vertinami pagal kasdienio gyvenimo veiklos indeksą (angl. Activities of Daily Living – ADL index) ir Beko depresijos klausimyną (angl. Beck Depression Inventory – BDI). Beko depresijos klausimyną sudaro 21 klausimas apie depresijos simptomų pasireiškimą, iš kurių kiekvienas vertinamas balais nuo 0 iki 3 (0 – nėra simptomo, 3 – labai stipriai pasireiškiantis simptomas). Balų suma (1 – 10) rodo, kad depresijos nėra, (11 – 16) - lengvą nuotaikos sutrikimą, (17 – 20) - lengvą depresiją, (21 – 30) – vidutinę, (31 – 40) – vidutinę – sunkią, (40 – 63) – sunkią depresiją. Fizinei būklei įvertinti buvo naudojamas kasdienio gyvenimo veiklos ADL indeksas, kuris padeda įvertinti, ar gali pacientas savarankiškai valgyti, maudytis, rengtis, naudotis tualetu, rūpintis asmenine higiena, kontroliuoti šlapimo pūslės bei žarnyno veiklą, persikelti nuo lovos ant kėdės, vaikščioti, lipti laiptais. ADL indeksas varijuoja nuo 0 iki 20, surinktas mažesnis balų skaičius reiškia padidėjusią negalią. Tyrimo duomenys rodo, kad pacientų, persirgusių insultu, kuriems nebuvo diagnozuota depresija, funkcinė būklė yra statistiškai reikšmingai geresnė nei pacientų, kuriems diagnozuota poinsultinė depresija. Pacientams, nesergantiems poinsultine depresija kasdienės gyvenimo veiklos indeksas buvo statistiškai reikšmingai didesnis (moterų ADL indekso vidurkis 14,5 balai, vyrų - 13,33 ± 0,57) nei pacientų, kuriems buvo diagnozuota vidutinė - sunki depresija (moterų ADL indekso vidurkis 7 balai, vyrų – 9,44 ± 2,55). Taigi, galima daryti išvadą, kad depresija turi neigiamos įtakos pacientų, persirgusių insultu, funkcinės būklės atsigavimui po reabilitacijos. [17].
Ahn DH ir kiti bendraautoriai 2015 m. atliko retrospektyvųjį tyrimą Korėjoje, kurio tikslas įvertinti poinsultinės depresijos įtaką reabilitacijos efektyvumui. Ištirta 226 pacientų, persirgusių insultu, kurių funkcinė būklė vertinta taikant korėjietiškos versijos modifikuotą Barthel indeksą (angl. K-MBI -
Korean version of the Modified Barthel Index) ir modifikuotą Rankino skalę (angl. mRS – modified Rankin Scale), prieš ir po reabilitacijos. Bendroji K-MBI skalės vertinimo suma varijuoja nuo 0 ( visos
paciento, persirgusio insulto, funkcinę būklę. Modifikuotos Rankino skalės vertinimo balas svyruoja nuo 0 iki 6, aukšta balų suma reiškia blogą paciento funkcinę būklę. Poinsultinei depresijai įvertinti buvo naudojama korėjietiškos versijos Beko depresijos klausimynas (angl. K-BDI – Korean version of the
Beck Depression Inventory) praėjus 3 – 4 savaitėms nuo patekimo į reabilitacijos skyrių. Didelė K-BDI
balų suma rodo, kad pacientas serga sunkia poinsultine depresija. Tyrimo duomenimis, poinsultine depresija sergančių pacientų funkcinė būklė blogesnė negu persirgusių insultu, bet depresija nesergančių pacientų. Gauta reikšmingai neigiama koreliacija rodo, kad didėjant K-BDI balui (didėjant depresijos simptomų raiškai), mažėja K-MBI balas (blogėja paciento funkcinė būklė) (β = -0,473 p <0,001), reikšmingai teigiama koreliacija rodo , kad didėjant K-BDI balui( didėjant depresijos simptomų raiškai), didėja mRS balas (blogėja paciento funkcinė būklė) (β = 0,316, p <0,001). Gautas statistiškai reikšmingas koreliacinis ryšys tarp depresijos ir funkcinės būklės atsigavimo išrašant iš reabilitacijos skyriaus. Gauti rezultatai parodė, kad poinsultinė depresija statistiškai reikšmingai neigiamai įtakoja ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumą [11].
2 pav. A – neigiamas koreliacinis ryšis tarp K-BDI ir K-MBI, B – teigiamas tarp K-BDI ir mRS [11].
Amal B. Abdul-Sattara ir Tarek Godabb 2013 metais Saudo Arabijoje atliko prospektyvinį tyrimą, kuriame tyrė poinsultinės depresijos įtaką ligonių, persirgusių insultu, ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumui. Ištirta 180 pacientų, persirgusių GSI, kurių funkcinė būklė vertinta FNT, o depresija – geriatrine depresijos skale (GDS). Pacientai pagal FNT reikšmes buvo suskirstyti į tris grupes: 1) 18-55 (sunki funkcinė būklė); 2) 56-74 (vidutinio sunkumo funkcinė būklė); 3) 75-126
(nesunki funkcinė būklė). Tyrėjai nustatė , kad pacientų funkcinė būklė, kuri vertinama remiantis FNT (po reabilitacijos), padeda įvertinti reabilitacijos efektyvumą. Šiame tyrime poinsultinė depresija diagnozuota tuomet, kai GDS ≥ 5 balai. Pacientų, persirgusių insultu, bet depresija nesergančių bendras FNT balų vidurkis reabilitacijos pabaigoje buvo (90,7 ± 23), o poinsultine depresija sergančių pacientų bendras FNT balų vidurkis reabilitacijos pabaigoje buvo reikšmingai mažesnis (65,2 ± 19), nustatytas statistiškai reikšmingas FNT balų skirtumas tarp šių grupių (p<0,01). Šio tyrimo autoriai patvirtino, kad po GSI pasireiškianti depresija yra susijusi su blogesniais funkcinės būklės rezultatais ir turi neigiamos įtakos reabilitacijos rezultatams. [19].
Chollet Francois ir kiti bendraautoriai 2011 m. atsitiktinių imčių dvigubai koduoto placebu kontroliuojamo tyrimo metu tyrė 113 pacientų, patyrusių insultą ir kuriems buvo kliniškai diagnozuota depresija. 57 pacientams buvo paskirtas gydymas antidepresantu fluoksetinu (20 mg vieną kartą per dieną, peroraliai), ir kitai daliai 56 pacientams paskirtos placebo tabletės 90 dienų, visiems buvo taikoma insulto reabilitacijos programa. Po 90 dienų buvo vertinami rezultatai abiejose grupėse. Tyrimo duomenys parodė, kad fluoksetino grupė surinko vidutiniškai 34,0 balus pagal Fugl-Meyer motorinės funkcijos vertinimo skalę (angl. Fugl-Meyer motor scale - FMMS), kai tuo tarpu placebo grupė surinko statistiškai reikšmingai mažiau - vidutiniškai 24,3 balus, (p = 0,003). Fluoksetino poveikis depresijos mažinimui akivaizdus, tai parodė reikšmingas Montgomery-Asberg depresijos vertinimo skalės ( angl.
Montgomery-Asberg Depression Rating Scale; MADRS) balų pokyčių skirtumas tarp abiejų grupių,
depresija buvo mažesnė fluoksetiną vartojusiųjų grupėje. Pacientams, kuriems depresija buvo gydoma, jų funkcinės būklės atsigavimas po reabilitacijos buvo statistiškai reikšmingai didesnis negu tų pacientų, kuriems depresija nebuvo gydyta. Šio tyrimo rezultatais galima daryti išvadą, kad depresija turi neigiamą poveikį reabilitacijos efektyvumui, tačiau medikamentinis gydymas gali kompensuoti šį poveikį. [18].
2.5 Uroinfekcija: apibrėžimas, rizikos veiksniai, profilaktika ir jos įtaka
reabilitacijos rezultatams
Uroinfekcija yra viena dažniausių komplikacijų, pasireiškiančių po GSI [20]. Uroinfekcija tai – patogeninių mikroorganizmų kliniškai reikšmingo kiekio nustatymas šlapimo pasėlyje, kai yra šlapimo takų infekcijos požymiai (karščiavimas >380C, dažnas, skausmingas šlapinimasis, staigus šlapimo nelaikymas) [5]. Rizikos veiksniai, turintys įtakos atsirasti uroinfekcijai po insulto yra: padidėjusi imunosupresija, šlapimo pūslės disfunkcija (šlapimo nelaikymas arba susilaikymas), dažnas ir ilgas Foley kateterių naudojimas, sunki fizinė negalia, liekamasis šlapimo tūris >100 ml [20, 22, 23, 24]. Po GSI asmenims sumažėja mobilumas, pasireiškia kalbėjimo sutrikimai, atsiranda psichinės būklės
pokyčiai, todėl pacientai negali pranešti apie poreikį šlapintis, slaugos patogumui atsiranda didelis poreikis šlapimo pūslės kateterizacijai [25]. Įkišus kateterį į šlapimo pūslę, mikroorganizmams atsiranda galimybė patekti į sterilią šlapimo kanalo aplinką [25]. Išvengti infekcijos urogenitalinėje sistemoje padeda adekvatus šlapimo pūslės kateterių naudojimas [26]. Šlapimo takų infekcijos profilaktika: vengti vidinės šlapimo pūslės kateterizacijos, mažinti jos trukmę, o esant būtinybei stebėti diurezę, pirmiausiai patartina naudoti intermituojančią kateterizaciją bei šlapimo rinkiklius (prezervatyvų tipo išorinius kateterius vyrams, priklijuojamus šlapimo surinkimo maišelius moterims) [25]. ŠTI yra ilgai trunkanti, gyvybei pavojinga komplikacija, dėl kurios ilgėja persirgusiųjų GSI hospitalizacijos trukmė, didėja gydymo išlaidos bei mirtingumas[27].
Yee Sien Ng ir bendraautoriai 2013m. Singapūre prospektyviojoje studijoje analizavo pacientų, persirgusių insultu, ŠTI įtaką funkcinei būklei ir ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumui. Šiame tyrime iš viso buvo tiriami 1332 pacientai, persirgę insultu, iš kurių 283 (21.2%) sirgo ŠTI. Stacionarinės reabilitacijos metu paciento, persirgusio GSI, funkcinė būklė vertinta FNT instrumentu reabilitacijos pradžioje ir pabaigoje. Pacientai, persirgę insultu, kurie neturėjo ŠTI komplikacijos bendro FNT rezultatų pokytis buvo statistiškai reikšmingai didesnis tai yra: funkcinės būklės atsigavimas buvo daug geresnis nei poinsultine uroinfekcija sergančių ligonių, (p=0,001). Gauti rezultatai atskleidė, kad uroinfekcinė komplikacija turi neigiamos įtakos pacientų, persirgusių insultu, funkcinės būklės ir reabilitacijos efektyvumo rezultatams [28].
Chen CM ir bendraautoriai 2012m. Taivane atliko retrospektyvinį tyrimą, kurio tikslas įvertinti sergančiųjų GSI uroinfekcinių komplikacijų įtaką ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos rezultatams. Ištirta 341 pacientų, persirgusių insultu, kurių viršutinių ir apatinių galūnių motorinė funkcija vertinta taikant Brunnstromo motorinę skalę (angl. BMR - Brunnstrom‘s stages of motor recovery) prieš ir po reabilitacijos.. Iš viso yra 6 BMR stadijos (1 stadija rodo – visišką galūnės paralyžių (nėra galūnės judesio), o 6 stadija rodo – normalią galūnės funkciją). Didėjant BMR stadijai, didėja galūnės motorinės funkcijos atsistatymas. 62 (18,2%) pacientams pasireiškė ŠTI. Tyrimo duomenimis, ŠTI turintiems pacientams galūnių judesiai pagerėjo mažiau palyginus su tais, kurie neturėjo šlapimo takų infekcijos, tačiau tai nepasiekė statistinės reikšmės, skirtumas tarp grupių (p>0,05). Pacientų su ŠTI hospitalizacijos trukmė reabilitacijoje buvo ilgesnė palyginus su pacientais, kuriems ŠTI nebuvo, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių (32 d. vs. 20 d., p <0,001). Tyrėjai nustatė, kad po insulto šlapimo takų infekcija sergantiems pacientams dažniau pasireiškė sąmonės sutrikimas, negu persirgusiems insultu, bet ŠTI nesergantiems pacientams, (66,1% vs. 38% , gautas statistiškai reikšmingas skirtumas p < 0,001) [27].
Rizaldy Taslim Pinzon ir Vincent Ongko Wijaya 2020 metais Indonezijoje atliko retrospektyvųjį tyrimą, kuriame tyrė pacientų, persirgusių hemoraginiu insultu, ŠTI įtaką funkcinės būklės atsigavimui po reabilitacijos. Pacientams (n = 480), kuriems diagnozuota hemoragija į galvos
smegenis, negalia buvo įvertinta pagal mRS (modifikuotą Rankino skalę) išrašymo iš reabilitacijos metu. Pacientai pagal mRS reikšmes buvo suskirstyti į tris grupes: 1) 0-1 balai (pacientai funkciškai savarankiški); 2) 2-5 balai (pacientai turintys negalią, priklausomi nuo kitų asmenų); 3) 6 balai (pacientai, kurie mirė hospitalizacijos metu). Tyrėjai diagnozavo, kad poinsultine ŠTI sergančiųjų buvo n=8 (1,7%). Tyrimo duomenimis, 100% poinsultine ŠTI sergančių pacientų buvo priklausomi nuo kitų asmenų (pagal mRS 2-5 balai), o persirgusių insultu, bet ŠTI nesergančių pacientų, priklausomų nuo kitų asmenų, buvo 95,4%, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p>0,05). Tačiau šiame tyrime nustatyta, kad ŠTI yra statistiškai reikšmingas rizikos faktorius, kuris prailgina pacientų, persirgusių insultu, buvimo trukmę ligoninėje (p < 0,04). Tyrėjai nustatė, kad po insulto išsivysčiusi ŠTI yra veiksnys, kuris neigiamai veikia pacientų, persirgusių hemoraginiu insultu, funkcinės būklės atsigavimą po reabilitacijos [29].
Aaron S. Lord ir kiti autoriai 2014 m. neuroreabilitacijos skyriuje atliko kohortinę studiją ir analizavo pacientų, persirgusių hemoraginiu insultu, ŠTI įtaką ligos baigtims. Tyrime iš viso dalyvavo 800 pacientų, kuriems nustatytas hemoraginis galvos smegenų insultas, iš jų 125 pacientai turėjo ŠTI. Tyrėjai atlikę tyrimą, nustatė, kad pacientams, persirgusiems hemoraginiu insultu, kuriems nustatyta ŠTI buvo statistiškai reikšmingai blogesnis funkcinės būklės atsigavimas (mRS ≥ 3, rodo blogą funkcinę būklę), lyginant su pacientais, kuriems nepasireiškė ŠTI, (p<0,05). Tiems, kuriems pasireiškė ŠTI nustatoma didesnė negalios ir mirtingumo rizika po reabilitacijos. Po insulto ŠTI sergančių pacientų funkcinė būklė yra blogesnė, mirtingumas didesnis negu persirgusių insultu, bet ŠTI nesergančių [30].
Maiko Yagi ir kiti bendraautoriai 2017 m. Japonijoje retrospektyvinėje kohortinėje studijoje tyrė pacientų, persirgusių išeminiu insultu, ŠTI įtaką funckinės būklės atsigavimui po ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos. Ištirta 74 229 pacientų, kuriems diagnozuotas išeminis insultas, jų funkcinė būklė vertinta taikant Barthel indeksą (BI) prieš ir po reabilitacijos. Poinsultine ŠTI sergančių ligonių funkcinės būklės pagerėjimas buvo mažesnis (BI balai po reabilitacijos buvo mažesni) negu persirgusių išeminiu insultu, bet uroinfekcija nesergančių pacientų, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių (p<0,001). Šioje studijoje taip pat buvo nustatyta, kad pacientams, persirgusiems insultu, kuriems buvo taikoma ankstyvoji reabilitacija, ŠTI paplitimas buvo mažesnis negu tiems kuriems buvo taikoma vėlyvoji reabilitacija. Ankstyvojoje reabilitacijoje ŠTI pasireiškė (3%) pacientams, o vėlyvojoje reabilitacijoje (3,9%), (p<0,001). Autoriai, padarė išvadą, kad uroinfekcinė komplikacija turi nepalankią įtaką pacientų, persirgusių išeminiu insultu, funkcinės būklės atsigavimui bei ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos rezultatams. [31].
2.6 Paralyžiuoto peties sąnario skausmas: rizikos veiksniai, prevencinės
priemonės, gydymas, įtaka reabilitacijos efektyvumui
Peties skausmas yra dažna komplikacija, kuri gali atsirasti iš karto po insulto, jos negydant blogėja gyvenimo kokybė, ilgėja hospitalizacijos trukmė [21, 32, 33, 34]. Veiksniai, kurie gali sukelti hemipleginio peties sąnario skausmo atsiradimą yra: ilgas laiko tarpas praėjęs nuo insulto pradžios iki patekimo į reabilitacijos skyrių, stipriai sutrikę hemipleginės rankos judesiai, sumažėjęs peties sąnario judesio diapazonas, pakitęs peties raumenų tonusas (hipotonija), peties glenohumeralinio sąnario subliuksacija (dislokacija), sąauginis kapsulitas, rotatorių manžetės plyšimas, dvigalvio žasto raumens sausgyslės uždegimas (tendinitas), padidėjęs spastiškumas, jutimo sutrikimai [35,36]. Sumažėjus raumenų tonusui peties sąnario srityje, dėl gravitacijos poveikio pasireiškia šio sąnario subliuksacija, todėl yra svarbu parinkti tinkamus peties sąnarį palaikančius įtvarus [55]. Dažnai paralyžiuoto peties sąnario skausmas pasireiškia dėl neatsargaus poelgio (keliant, sodinant, statant pacientą, naudojant nesaugias technikas pacientui verčiantis) [53]. Pacientams skausmas trukdo judėti, dalyvauti reabilitacijos programose, neigiamai įtakoja funkcinės būklės atsigavimą [37]. Literatūroje pateikiama, kad pacientai, persirgę insultu, kurie jaučia vidutinio stiprumo ar stiprų paralyžiuoto peties sąnario skausmą, sunkiau gali dalyvauti reabilitacijos programose [37]. Paralyžiuoto peties sąnario skausmo prevencinės rekomendacijos: pacientui padedant verstis lovoje, užtikrinti tinkamą peties sąnario ir mentės padėtį, po pažeista ranka naudoti pagalvę ar įtvarą, dažnai keisti rankos padėtį, užtikrinti, jog judinant ranką, kartu juda ir mentė [53]. Paralyžiuoto peties sąnario skausmo gydymui rekomenduojama skirti: elektrostimuliaciją [57], botulino toksino injekcijas [38], rankos atramą, tvirtinamą ant neįgaliojo vežimėlio [54], peties sąnarį palaikantį įtvarą, [55], fizinius pratimus, statinį tempimą [56]. Reabilitacijos gydytojams svarbu išmanyti peties sąnario skausmo atsiradimo riziką didinančius veiksnius, kuo ankščiau diagnozuoti, efektyviai gydyti bei rasti būdų kaip užkirsti kelią šios komplikacijos atsiradimui. Jei skausmas tinkamai gydomas, tuomet pacientai gali efektyviai dalyvauti reabilitacijos programoje ir pasiekti gerų funkcinės būklės rezultatų [38].
Nickel Renato ir kiti bendraautoriai 2017 metais Brazilijoje tyrė paralyžiuoto peties sąnario skausmo įtaką pacientams, persirgusiems GSI, funkcinės būklės atsigavimui po reabilitacijos. Stebėti 58 pacientai, kuriems funkcinė būklė vertinta taikant funkcinio nepriklausomumo testą (FNT), o peties sąnario skausmo intensyvumas buvo įvertintas vizualia analogijos skale (VAS 1-10 balai), kurioje ,,0’’ reiškia ,,skausmo nėra, ,, 8-10’’ - ,,nepakeliamą skausmą’’. Pacientai, persirgę GSI, pagal skausmo intensyvumo interpretavimą buvo suskirstyti į dvi grupes: 1) pacientai jaučiantys peties sąnario skausmą; 2) pacientai nejaučiantys peties sąnario skausmo. Peties sąnario skausmo grupėje bendro FNT rezultatai buvo reikšmingai mažesni palyginti su pacientų grupe, kurie nejaučia peties sąnario skausmo ( bendro
FNT balų vidurkis - 1 grupės: (91,06 ± 14,65), 2 grupės: (114,62 ± 2,27), matyti, kad skirtumas taip grupių statistiškai reikšmingas, p<0,001). Tyrėjai padarė išvadą, kad paralyžiuoto peties sąnario skausmas turi neigiamos įtakos pacientų, persirgusių, funkcinės būklės atsigavimui po reabilitacijos [39].
Erkan Mesci ir Nilgün Mesci 2014 m. Stambulo fizinės medicinos ir reabilitacijos klinikoje atliko tyrimą, kurio tikslas įvertinti pacientų, persirgusių insultu, paralyžiuoto peties sąnario skausmo įtaką reabilitacijos rezultatams. Iš viso tyrimo metu buvo ištirta 40 pacientų, kuriems įvyko GSI, 50 % iš jų pasireiškė skausmingas paralyžiuotas peties sąnarys, likusiai pacientų daliai 50% peties sąnario skausmo nebuvo. Pacientų funkcinė būklė vertinta FNT, o skausmas vertintas SF – 36 klausimynu, trumpa sveikatos apklausos forma (angl. Short Form 36 Medical Outcomes Study questionnaire). Paralyžiuoto peties sąnario skausmo grupėje bendras FNT balų vidurkis – (94.15 ± 12.7), o pacientų, persirgusių insultu, kurie nejautė paralyžiuoto peties sąnario skausmo bendras FNT balų vidurkis - (109,2 ± 18,1), nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp šių dviejų grupių prieš reabilitaciją p= 0,008). Tačiau po 6 savaičių trukusios reabilitacijos peties skausmo grupėje FNT pagerėjimo pokytis buvo (4,84 ± 1,1), o grupėje be peties skausmo FNT pagerėjimo pokytis buvo (5,50 ± 1,63), abiejose grupėse bendras FNT balų padidėjimas buvo panašus, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p= 0,985). Tyrėjai padarė išvadą, kad hemipleginis peties sąnario skausmas daro neigiamą poveikį paciento, persirgusio insultu, funkcinei būklei bei reabilitacijos rezultatams, tačiau naudojant veiksmingą skausmo gydymą neigiamas poveikis būna pašalintas [40].
Adey-Wakeling ir kiti bendraautoriai, 2016 m. atliko prospektyvinį tyrimą Pietų Australijoje, kurio tikslas įvertinti GSI komplikacijos, paralyžiuoto peties sąnario skausmo, įtaką ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos rezultatams. 195 Pacientai, persirgę insultu, dalyvavo reabilitacijos programoje ir buvo vertinami pagal gyvenimo kokybės (angl. Euro Quality of life; EQ-5D-3L) indeksą. EQ-5D-3L susideda iš : vizualinės analoginės skausmo skalės (VAS balais nuo 0-100, 0- nėra skausmo, 100 – nepakeliamas skausmas ) ir 5 gyvenimo sričių (1-mobilumo, 2- rūpinimosi savimi, 3- įprastos kasdienės veiklos, 4 - skausmo arba diskomforto, 5-nerimo arba depresijos) įvertinimo. EQ-5D-3L indekso balai varijuoja nuo - 0,217 iki 1, žemiau 0 gautas balas reiškia, kad paciento sveikatos būklė labai bloga, 1 balas gaunamas tada, kai pacientas visiškai sveikas. Tyrimo duomenimis, didėjant paralyžiuoto peties sąnario skausmo intensyvumui, blogėja paciento funkcinė būklė. Iš viso 58 pacientai jautė peties sąnario skausmą šiame tyrime. Atliktas tyrimas parodė, kad pacientų, kurie jautė paralyžiuoto peties sąnario skausmą, gyvenimo kokybė buvo blogesnė po reabilitacijos negu pacientų, kurie neturėjo šios komplikacijos, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių (p<0,001) [41].
Karaahmet OZ ir kiti bendraautoriai 2014 m. atliko tyrimą, kurio tikslas buvo nustatyti pacientų, persirgusių insultu, hemipleginio peties sąnario skausmo įtaką reabilitacijos efektyvumui. Hemipleginis
peties skausmas buvo nustatytas tuomet, kai pacientai skundėsi hemipleginio peties sąnario skausmu, atsirandančiu ramybės metu arba atliekant pasyvaus judesio diapazoną. 55 pacientai, persirgę GSI buvo suskirstyti į dvi grupes: 62 % (n=34) pacientai jaučiantys peties sąnario skausmą (1 grupė) ir 38 % (n=21) pacientai nejaučiantys peties sąnario skausmo (2 grupė). Reabilitacijos metu su pacientais buvo dirbama pagal Bobath metodą, kurio tikslas yra gerinti pažeistos kūno pusės peties sąnario judesių kokybę taip, kad abu peties sąnariai dirbtų kiek įmanoma harmoningai. Taip pat paciento giminaičiai ar globėjai buvo apmokomi technikų, kaip saugiai kelti, sodinti, versti pacientą, kad būtų kuo mažiau traumuojamas paralyžiuotas peties sąnarys. Peties sąnario imobilizacijai buvo naudojami įtvarai. Peties skausmui mažinti buvo atliekami specialūs fiziniai pratimai bei leidžiamos analgetikų injekcijos į skausmingą peties sąnarį. Tiek pirmoje, tiek antroje grupėje FNT balas buvo statistiškai reikšmingai didesnis po reabilitacijos negu prieš reabilitaciją. Reabilitacijos efektyvumas abejose grupėse vertintas pagal bendro FNT balų pokytį (FNT balo pagerėjimas nuo reabilitacijos pradžios iki reabilitacijos pabaigos). Bendro FNT balų pokytis po reabilitacijos abejose tiriamųjų grupėse buvo panašus, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo (p= 0,0690). Autoriai, atlikę lyginamuosius tyrimus, padarė išvadą, kad hemipleginis peties sąnario skausmas neturi neigiamos įtakos pacientų, persirgusių GSI funkcinės būklės atsistatymui ir reabilitacijos efektyvumui, tik tuomet, kai paralyžiuoto peties sąnario skausmas yra veiksmingai gydomas [42].
Tomas Būbnelis 2018 metais Kauno klinikose, neureabilitacijos skyriuje atliko tyrimą, kurio tikslas įvertinti reabilitacijos efektyvumą asmenims po GSI, kuriems išsivystė hemipleginio peties sąnario skausmas. Tyrime dalyvavo 76 pacientai, persirgę insultu, kuriems buvo taikoma reabilitacija. Tiriamųjų funkcinės būklės atsigavimas buvo vertinamas pagal FNT balus, o peties skausmas pagal VAS skalę (balų suma nuo 0-10, ,,0‘‘ - nėra skausmo, ,,10‘‘ - nepakeliamas skausmas). Ligoniai, persirgę insultu, buvo suskirstyti į dvi grupes: 1 grupė (pacientai jaučiantys peties sąnario skausmą), 2 grupė (pacientai, nejaučiantys peties sąnario skausmo). Nustatyta, kad pirmoje ligonių grupėje rodiklių pokyčiai buvo tokie: bendras FNT balų vidurkis padidėjo nuo (52,90 ± 13,43) iki (79,80 ± 10,68), FNT atvykus buvo 52 balai, išvykstant 79 balai. Antroje ligonių grupėje rodiklių pokyčiai buvo tokie: FNT balų vidurkis išvykstant padidėjo nuo (59,11 ± 13,81) iki (93,33 ± 17,58) balų, bendra FNT balų suma atvykus buvo 59, išvykstant 93 balai. Gauti rezultatai parodė, kad ligoniams, kuriems po GSI neišsivystė peties sąnario skausmas, funkcinis nepriklausomumas vertintas testu (FNT) statistiškai reikšmingai labiau pagerėjo funkcinis nepriklausomumas nei pacientams, persirgusiems insultu, ir turintiems peties sąnario skausmą. Ligoniams, persirgusiems insultu ir jaučiantiems peties sąnario skausmą reabilitacija buvo mažiau efektyvi [43].
2.7 Venų tromboembolija: apibrėžimas, rizikos veiksniai, simptomai ir jos
įtaka reabilitacijos efektyvumui
Venų tromboembolija (VTE) apima dvi sunkias būkles – giliųjų venų trombozę (GVT) ir plaučių emboliją (PE). Tai yra gyvybei pavojingos komplikacijos [44]. GVT – kraujo krešuliai formuojasi kojų venose dėl nejudrumo, kuris atsiranda po insulto sutrikus judėjimo funkcijoms [47]. PE atsiranda, kai giliųjų venų trombai atitrūksta nuo venų sienelių ir su kraujo tėkme pasiekia plaučius bei užkemša plaučių kraujotakos spindį [45]. Pacientams, persirgusiems insultu, rizikos veiksniai, kurie didina GVT vystymąsi yra: sunki fizinė negalia, dehidratacija, vyresnis amžius, piktybinis navikas, ankstesnis GVT įvykis ligos istorijoje, krešėjimo sutrikimai[46]. Dažniausi GVT simptomai: stiprus kojos skausmas, kojos patinimas, kojos patinimo vietoje šiluma, paryškėjęs odoje matomų venų piešinys[47]. Pagrindiniai PE simptomai yra: staigus dusulys, krūtinės skausmas, kosulys su krauju, padažnėjęs kvėpavimas[47]. PE reikšmingai didina pacientų, persirgusių insultu, sergamumą ir mirtingumą [49,50]. Venų tromboembolijų veiksmingai profilaktikai užtikrinti skiriama profilaktinės antikoaguliantų dozės MMMH arba nefrakcionuoto heparino [45,46,47]. Vienas iš veiksmingų būdų kaip užkirsti kelią GVT išsivystymui nejudriems pacientams po insulto yra intermituojanti pneumatinė kompresija, kuri cikliškai keičia spaudimą kojose ir taip pagerina jų kraujotaką [48]. Laiku skiriama kompleksinė reabilitacija gali pagerinti šių pacientų funkcinę būklę, gyvenimo kokybę [51].
Dale Ding ir kiti bendraautoriai 2018m. retrospektyviojo tyrimo metu tyrė 2815 pacientų, kuriems įvyko hemoragija į galvos smegenis, tromboembolinių komplikacijų dažnį bei įtaką funkcinei būklei po ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos. Tromboembolinių komplikacijų dažnis pasireiškė 87 pacientams, iš kurių GVT – 57 , PE – 18, GVT ir PE – 11 pacientų. Tyrimo duomenys rodo, kad pacientų, persirgusių hemoraginiu insultu, kuriems vystėsi venų tromboembolinės komplikacijos, funkcinė būklė buvo statistiškai reikšmingai blogesnė (mRS ≥ 4 balai reabilitacijos pabaigoje) nei pacientų, kuriems tromboembolinių komplikacijų nebuvo (p<0,0001). Tyrėjai išvadoje nurodė, kad pacientų, persirgusių hemoraginiu insultu, blogiems funkcinės būklės rezultatams įtakos turi venų tromboembolinės komplikacijos. Pacientai, kurie turi didelį neurologinį deficitą po insulto, išlieka ilgai nejudrūs, todėl padidėja venų tromboembolinių komplikacijų išsivystymo rizika [52].
B. Janus- Laszuk ir kiti autoriai 2016 m. Lenkijoje, medicinos universitete atliko prospektyviąją studiją, kurios tikslas įvertinti plaučių embolijos įtaką pacientų, persirgusių GSI, funkcionalumui ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos metu. Šiame tyrime iš viso dalyvavo 1029 pacientai, kurie patyrė insultą, jiems buvo taikoma multidisciplininė reabilitacijos programa, ir jų funkcinė būklė buvo vertinta taikant BI. GVT buvo diagnozuota remiantis GVT simptomais, D-dimero padidėjimu kraujyje (>500ng/ml), doplerio ultragarsiniu tyrimu, PE – PE simptomais, D-dimero padidėjimu kraujyje
(>500ng/ml), krūtinės KT. GVT dažnis buvo 1,5 %, PE – 0,7%. Tyrimo duomenimis, pacientams, persirgusiems insultu, kuriems diagnozuota plaučių embolija, BI balai reabilitacijos pabaigoje buvo blogesni, negu GSI patyrusių pacientų, bet PE nesergančių, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta (p<0,0683). Tyrėjai padarė išvadą, kad PE neigiamai veikia pacientų, persirgusių insultu, funkcijų atsigavimą ir reabilitacijos rezultatus [5].
Apibendrinus ištirtas publikacijas, galima teigti, kad po ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos ligoniams, persirgusiems insultu, ir turintiems komplikacijas (ŠTI, depresiją, paralyžiuoto peties sąnario skausmą, VTE) vyrauja motorikos ir pažinimo funkcijų sutrikimai, kurie neigiamai veikia ligonių kasdienę veiklą. Taikant individualias kompleksines reabilitacijos priemones, ligonių funkcinė būklė gerėja, tačiau reabilitacijos pabaigoje dalis ligonių išlieka priklausomi nuo kitų asmenų. Kad reabilitacija būtų kuo efektyvesnė, reikalinga taikyti ankstyvas prevencines priemones, diagnostiką, veiksmingą gydymą, nes daugumą šių komplikacijų galima išvengti arba visiškai išgydyti, jei jos yra pastebimos pakankamai anksti.
3. REZULTATŲ APTARIMAS
5 iš 17 atsirinktų straipsnių autoriai nagrinėjo poinsultinės depresijos įtaką pacientų funkcinės būklės atsigavimui po ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos. Visose 5 publikacijose poinsultine depresija sergančių pacientų ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos pabaigoje buvo statistiškai reikšmingai blogesni funkcinės būklės rezultatai ir sunkesni kognityviniai sutrikimai negu persirgusių insultu, bet depresija nesergančių. Kenji Tsuchiya ir bendraautorių publikacijoje poinsultinės depresijos grupės rezultatai lyginti su kontroline grupe (atitinkamai bendro FNT balų vidurkiai: 91,2 ± 25,2 vs. 110,1 ± 6,7, gautas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių; p<0,01). Elena Amaricai ir Dan V. Poenaru tyrime vidutine-sunkia depresija sergančių ADL indekso balų vidurkiai moterų - 7, vyrų – 9,44 ± 2.55 vs. depresija nesergančių moterų ADL indekso balų vidurkiai moterų 14,5 balai, vyrų - 13,33 ± 0,57. Ahn DH ir bendraautorių tyrime gauta reikšmingai neigiama koreliacija tarp K-BDI ir K-MBI (β = -0,473 p <0,001 ir reikšmingai teigiama koreliacija tarp K-BDI ir mRS (β = 0,316, p <0,001), tai reiškia, kad didėjant depresijos simptomų raiškai blogėja pacientų, persirgusių insultu, funkcinė būklė. Amal B. Abdul- Sattara ir Tarek Godabb tyrime bendro FNT balų vidurkiai depresija sergančių grupėje 65.2 ± 19 vs. kontrolinėje grupėje 90,7 ± 23, statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių (p<0,01). Chollet Francois ir bendraautorių tyrime FMMS balų vidurkiai antidepresantą - fluoksetiną vartojusiųjų grupėje 34,0 balai vs. placebą vartojusiųjų grupėje 24,3 balai, statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių p = 0,003.
5 iš 17 atsirinktų straipsnių autoriai nagrinėjo uroinfekcijos įtaką pacientų funkcinės būklės atsigavimui po ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos. Uroinfekcija sergančių pacientų ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos pabaigoje buvo blogesni funkcinės būklės rezultatai ir sunkesni kognityviniai sutrikimai, ilgesnė hospitalizacijos trukmė negu persirgusių insultu, bet uroinfekcija nesergančių pacientų. Yee Sien Ng ir bendraautorių tyrime uroinfekcija sergančių pacientų funkcinė būklė blogesnė, bendras FNT balų vidurkis statistiškai reikšmingai mažesnis negu pacientų, persirgusių insultu, bet uroinfekcija nesergančių, p=0,001. Chen CM ir bendraautorių tyrime uroinfekcija sergančiųjų funkcinė būklė blogesnė, BMR balų vidurkis mažesnis palyginus su kontroline grupe, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustayta p > 0,05. Uroinfekcija sergančių sąmonės sutrikimas dažnesnis, hospitalizacijos trukmė ilgesnė palyginus su kontroline grupe, atitinkamai - 66,1% vs. 38% , p < 0,001, 32 d. vs. 20 d, p < 0,001. Rizaldy Taslim Pinzon ir Vincent Ongko Wijaya tyrime 100% ŠTI sergantys pacientai buvo priklausomi nuo kitų (pagal mRS 2-5 balai) vs. kontroline grupe 95,4%, p > 0,05, tiriamųjų hospitalizacijos trukmė ilgesnė vs. kontroline grupe, p < 0,04. Aaron S. Lord ir bendraautorių tyrime tiriamųjų grupės funkcinė būklė blogesnė, mRS balai didesni vs. kontroline grupe, skirtumas tarp grupių p < 0,05. Maiko Yagi ir bendraautorių tyrime tiriamųjų grupės funkcinė būklė
blogesnė, BI balų vidurkis mažesnis vs. su kontroline grupe, statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių, p < 0,001. Chen CM ir bendraautorių bei Rizaldy Taslim Pinzon ir Vincent Ongko Wijaya šiuose 2 tyrimuose gautas statistiškai nereikšmingas skirtumas tarp grupių, tokius nevienodus tyrimų rezultatus galėjo nulemti skirtingi funkcinės ir kognityvinės būklės matavimo testai, skirtinga tiriamųjų imtis, nevienodas judėjimo funkcijos sutrikimo laipsnis reabilitacijos pradžioje.
5 iš 17 atsirinktų straipsnių autoriai nagrinėjo hemipleginio peties sąnario skausmo įtaką pacientų funkcinės būklės atsigavimui po ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos. Peties sąnario skausmą jaučiančių pacientų ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos pabaigoje buvo blogesni funkcinės būklės rezultatai ir sunkesni kognityviniai sutrikimai, negu persirgusių insultu, bet peties sąnario skausmo nejaučiančių pacientų. Nickel Renato ir bendraautorių tyrime skausmo grupėje bendro FNT balų vidurkiai - 91,06 ± 14,65 vs. kontroline grupe - 114,62 ± 2,27, statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių p<0,001. Erkan Mesci ir Nilgün Mesci tyrime skausmo grupėje bendro FNT balų pokytis reabilitacijos pabaigoje mažesnis 4,84 ± 1,1 vs. kontroline grupe 5,50 ± 1,63, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nėra, p= 0,985. Adey-Wakeling ir bendraautorių tyrime skausmo grupėje funkcinė būklė blogesnė, EQ-5D-3L indekso balai mažesni vs. kontroline grupe, statistiškai reikšmingas skirtumas, p<0,001. Karaahmet OZ ir bendraautorių tyrime skausmo grupėje bendro FNT balų pokytis reabilitacijos pabaigoje buvo truputį mažesnis vs. kontroline grupe, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta, p= 0,690. Tomo Būbnelio ir kitų autorių tyrime skausmo grupėje FNT balų pokytis buvo mažesnis 27 vs. kontroline grupe 34, gautas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių. 2 iš 5 publikacijų, Erkan Mesci ir Nilgün Mesci bei Karaahmet OZ ir bendraautoriai nenustatė statistiškai reikšmingo neigiamo skirtumo tarp tiriamųjų ir kontrolinių grupių. Nevienodi publikacijų rezultatai gali būti dėl skirtingų naudotų funkcinės ir kognityvinės būklės matavimo priemonių, skirtingo imties dydžio, nevienodo judėjimo funkcijos sutrikimo laipsnio reabilitacijos pradžioje, skirtingo peties sąnario skausmo intensyvumo, skirtingų peties sąnario skausmo gydymo būdų
2 iš 17 atsirinktų straipsnių autoriai nagrinėjo tromboembolinių komplikacijų įtaką pacientų funkcinės būklės atsigavimui po ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos. Tromboembolinių komplikacijų turinčių pacientų ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos pabaigoje buvo blogesni funkcinės būklės rezultatai ir sunkesni kognityviniai sutrikimai, didesnis mirtingumas negu persirgusių insultu, bet tromboembolinių komplikacijų neturinčių pacientų. Dale Ding ir bendraautorių tyrime VTE komplikacijų grupėje funkcinė būklė blogesnė, mirtingumas didesnis, mRS balai aukštseni vs. kontroline grupe, gautas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių p<0,0001. B. Janus- Laszuk ir bendraautorių tyrime PE sergančių pacientų, funkcinė būklė blogesnė, mažesni BI vidurkio balai vs. kontroline grupe, negautas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių p<0,0683. Nevienodi publikacijų rezultatai gali būti dėl skirtingo imties dydžio, skirtingų naudotų funkcinės būklės instrumentuočių, nevienodo funkcijos sutrikimo laipsnio reabilitacijos pradžioje.
Šios apžvalgos trūkumai: analizuotuose straipsniuose taikyti nevienodi funkcinės ir kognityvinės būklės vertinimo instrumentai, nevienodos tiriamųjų imtys, nevienodi komplikacijų gydymo metodai.
4. IŠVADOS
1. Tromboembolinė komplikacija neigiamai įtakoja pacientų, persirgusių insultu, ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumą.
2. Uroinfekcinė komplikacija neigiamai įtakoja pacientų, persirgusių insultu, ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumą.
3. Depresija neigiamai įtakoja pacientų, persirgusių insultu, ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumą.
4. Paralyžiuoto peties sąnario skausmingumas neigiamai įtakoja pacientų, persirgusių insultu, ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos efektyvumą.
5. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Ligoniams, patyrusiems insultą, sudarant individualias ankstyvosios stacionarinės reabilitacijos programas ir numatant tolesnę pacientų priežiūrą, būtina atsižvelgti į medicininių komplikacijų išsivystymo rizikos veiksnius, juos koreguoti. Siekiant užkirsti kelią medicininių komplikacijų atsiradimui reikalinga taikyti ankstyvas prevencines priemones. Stengiantis išvengti medicininių komplikacijų blogų padarinių pacientų, persirgusių insultu, funkcinei būklei, reikalinga taikyti ankstyvą komplikacijų diagnostiką ir veiksmingą gydymą.
6. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Bartoli F, Lillia N, Lax A, Crocamo C, Mantero V, Carra G, Agostoni E, Clerici M. Depression after stroke and risk of mortality: a systematic review and meta-analysis. 2013; 2013:862978.
2. The top 10 causes of death. World Health Organization. Prieiga per internetą: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death
3. Katan M, Luft A. Global Burden of Stroke. 2018: 38(2):208-211.
4. Donkor ES. Stroke in the 21st century: a snapshot of the burden, epidemiology, and quality of life. 2018; 27;2018:3238165
5. Janus-Laszuk B, Mirowska-Guzel D, Sarzynska-Dlugosz I, Czlonkowska A. Effect of medical complications on the after-stroke rehabilitation outcome. 2017;40(2):223-232.
6. Civelek GM, Atalay A, Turhan N. Medical complications experienced by first-time ischemic stroke patients during inpatient, tertiary level stroke rehabilitation. 2016; 28(2):382-91.
7. Lui SK, Nguyen MH. Elderly Stroke Rehabilitation: Overcoming the Complications and Its Associated Challenges. 2018.
8. Ingeman A, Andersen G, Hundborg HH, Svendsen ML, Johnsen SP. In-hospital medical complications, length of stay, and mortality among stroke unit patients. 2011; 42(11):3214-8. 9. Kim BR, Lee J, Sohn MK, Kim DY, Lee SG, Shin YI, Oh GJ, Lee YS, Joo MC, Han EY, Kim YH.
Risk Factors and Functional Impact of Medical Complications in Stroke. 2017; 41(5):753-760. 10. National Stroke Association. Depression. 2019. Prieiga per internetą:
https://www.stroke.org/we-canhelp/survivors/stroke-recovery/ post-stroke-conditions/emotional/ depression.
11. Ahn DH, Lee YJ, Jeong JH, Kim YR, Park JB. The effect of post-stroke depression on rehabilitation outcome and the impact of caregiver type as a factor of post-stroke depression. 2015; 39(1):74-80. 12. Tsuchiya K, Fujita T, Sato D, Midorikawa M, Makiyama Y, Shimoda K, Tozato F. Post-stroke
depression inhibits improvement in activities of daily living in patients in a convalescent rehabilitation ward. 2016; 28(8): 2253–2259.
13. McCarthy MJ, Sucharew HJ, Alwell K, Moomaw CJ, Woo D, Flaherty ML, Khatri P, Ferioli S, Adeoye O, Kleindorfer DO, Kissela BM. Age, subjective stress, and depression after ischemic stroke. 2016; 39(1):55-64.
14. Alajbegovic A, Djelilovic-Vranic J, Alajbegovic S, Nakicevic A, Todorovic L, Tiric-Campara M. Post stroke depression. 2014; 68(1): 47–50.
15. Gozzi SA, Wood AG, Chen J, Vaddadi K, Phan TG. Imaging predictors of poststroke depression: methodological factors in voxelbased analysis. 2014.
16. Oni OD, Olagunju AT, Olisah VO, Aina OF, Ojini FI. Post-stroke depression: Prevalence, associated factors and impact on quality of life among outpatients in a Nigerian hospital. 2018; 22;24:1058. 17. Amaricai E, Poenaru DV. The post-stroke depression and its impact on functioning in young and
adult stroke patients of a rehabilitation unit. 2016; 25(2):137-41.
18. Chollet F, Tardy J, Albucher JF, Thalamas C, Berard E, Lamy C, Bejot Y, Deltour S, Jaillard A, Niclot P, Guillon B, Moulin T, Marque P, Pariente J, Arnaud C, Loubinoux I. Fluoxetine for motor recovery after acute ischaemic stroke (FLAME): a randomised placebo-controlled trial. 2011; 10(2):123-130.
19. Abdul-sattar AB, Godab T. Predictors of functional outcome in Saudi Arabian patients with stroke after inpatient rehabilitation. 2013; 33(2):209-216
20. Smith C, Almallouhi E, Feng W. Urinary tract infection after stroke: A narrative review. 2019; 15;403:146-152.
21. Civelek GM, Atalay A, Turhan N. Medical complications experienced by first-time ischemic stroke patients during inpatient, tertiary level stroke rehabilitation. 2016; 28(2):382-91.
22. Bogason E, Morrison K, Zalatimo O, Ermak DM, Lehman E, Markley E, Cockroft K. Urinary Tract Infections in Hospitalized Ischemic Stroke Patients: Source and Impact on Outcome. 2017; 6;9(2):e1014.
23. Kim BR, Lim JH, Lee SA, Kim JH, Koh SE, Lee IS, Jung H, Lee J. The Relation between Postvoid Residual and Occurrence of Urinary Tract Infection after Stroke in Rehabilitation Unit. 2012; 36(2):248-53.
24. Yan T, Liu C1, Li Y, Xiao W, Li Y1, Wang S. Prevalence and predictive factors of urinary tract infection among patients with stroke: A meta-analysis. 2018; 46(4):402-409.
25. Poisson SN, Johnston SC, Josephson SA. Urinary tract infections complicating stroke: mechanisms, consequences, and possible solutions. 2010; 41(4):e180-4.
26. Kumar S, Selim MH, Caplan LR. Medical complications after stroke. 2010; 9(1):105-18.
27. Chen CM, Hsu HC, Tsai WS, Chang CH, Chen KH, Hong CZ. Infections in acute older stroke inpatients undergoing rehabilitation. 2012; 91(3):211-9.
28. Ng YS, Astrid S, De Silva DA, Tan MLD , Tan YL, Chew E. Functional Outcomes after Inpatient Rehabilitation in a Prospective Stroke Cohort. 2013; 22(3), 175-182.
29. Pinzon RT, Wijaya VO. Complications as Poor Prognostic Factors in Patients with Hemorrhagic Stroke: A Hospital-Based Stroke Registry. 2020.
30. Lord AS, Langefeld CD, Sekar P, Moomaw CJ, Badjatia N, Vashkevich A, Rosand J, Osborne J, Woo D, Elkind MS. Infection after intracerebral hemorrhage: risk factors and association with outcomes in the ethnic/racial variations of intracerebral hemorrhage study. 2014; 45(12):3535-42.
31. Yagi M, Yasunaga H, Matsui H, Morita K, Fushimi K, Fujimoto M, Koyama T, Fujitani J. Impact of Rehabilitation on Outcomes in Patients With Ischemic Stroke: A Nationwide Retrospective Cohort Study in Japan. 2017; 48(3):740-746.
32. Murie-Fernández M, Carmona Iragui M, Gnanakumar V, Meyer M, Foley N, Teasell R. Painful hemiplegic shoulder in stroke patients: causes and management. 2012; 27(4):234-44.
33. Blennerhassett JM, Gyngell K, Crean R. Reduced active control and passive range at the shoulder increase risk of shoulder pain during inpatient rehabilitation post-stroke: an observational study. 2010;56(3):195-9.
34. Joy AK, Ozukum I, Nilachandra L, Khelendro T, Nandabir Y, Kunjabasi W. Prevalence of hemiplegic shoulder pain in post-stroke patients – a hospital based study. 2012.
35. Roosink M, Renzenbrink GJ, Buitenweg JR, Van Dongen RT, Geurts AC, IJzerman MJ. Persistent shoulder pain in the first 6 months after stroke: results of a prospective cohort study. 2011; 92(7):1139-45.
36. Lindgren I, Lexell J, Jönsson AC, Brogardh C. Left-sided hemiparesis, pain frequency, and decreased passive shoulder range of abduction are predictors of long-lasting poststroke shoulder pain. 2012; 4(8):561-8.
37. Blennerhassett JM, Gyngell K, Crean R. Reduced active control and passive range at the shoulder increase risk of shoulder pain during inpatient rehabilitation post-stroke: an observational study. 2010;56(3):195-9.
38. Kasapoğlu-Aksoy M, Aykurt-Karlıbel İ, Altan L. Comparison of the efficacy of intramuscular botulinum toxin type-A injection into the pectoralis major and the teres major muscles and suprascapular nerve block for hemiplegic shoulder pain: a prospective, double-blind, randomized, controlled trial. 2020.
39. Nickel R, Lange M, Stoffel DP, Navarro EJ, Zetola VF. Upper limb function and functional independence in patients with shoulder pain after stroke. 2017;75(2):103-106.
40. Mesci E, Mesci N. Effects of shoulder problems on functional status, quality of life and rehabilitation outcomes in stroke patients. 2014; 29(3):176-181.
41. Adey-Wakeling Z, Liu E, Crotty M, Leyden J, Kleinig T, Anderson CS, Newbury J. Hemiplegic shoulder pain reduces Quality of life after acute stroke: a prospective population-based study. 2016; 95(10):758-63.
42. Karaahmet OZ, Eksioglu E, Gurcay E, Karsli PB, Tamkan U, Bal A, Cakcı A. Hemiplegic shoulder pain: associated factors and rehabilitation outcomes of hemiplegic patients with and without shoulder pain. 2014; 21(3):237-45.
43. Būbnelis T, Varžaitytė L, Kriščiokaitytė J. The Effect of paralytic arm pain in the shoulder joint on the effectiveness of rehabilitation after stroke. 2018.
