SLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

REABILITACIJOS KLINIKA

EDITA DANIKAUSKAITĖ

SKIRTINGŲ JUDESIŲ SUVARŽYMO METODŲ POVEIKIS

PATYRUSIŲJŲ GALVOS SMEGENŲ INSULTĄ PAŽEISTOS

RANKOS FUNKCIJOS ATGAVIMUI

Fizinės medicinos ir reabilitacijos magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovas Dr. R. Šakalienė

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

REABILITACIJOS KLINIKA

TVIRTINU:

Slaugos fakulteto dekanė Prof. Jūratė Macijauskienė 2013 05 22

SKIRTINGŲ JUDESIŲ SUVARŽYMO METODŲ POVEIKIS

PATYRUSIŲJŲ GALVOS SMEGENŲ INSULTĄ PAŽEISTOS

RANKOS FUNKCIJOS ATGAVIMUI

Fizinės medicinos ir reabilitacijos magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovas Dr. Rasa Šakalienė 2013 05 22

Recenzentas Darbą atliko Magistrantė

_____________ Edita Danikauskaitė 2013 05 23 2013 05 22

TURINYS

Galvos smegenų insultas, jo epidemiologija ir padariniai ... 11

1.1. 1.1.1. Galvos smegenų insultas ... 11

1.1.2. Galvos smegenų kraujotakos anatomija ... 11

1.1.3. Etiologija ir patogenezė ... 12

1.1.4. Galvos smegenų insulto padariniai ... 13

Rankos funkcija ir judesių valdymas ... 14

1.2. Rankos funkcijos sutrikimas patyrus galvos smegenų insultą... 16

1.3. 1.3.1 Pažeistos rankos kompensavimas liemeniu ... 16

Rankos funkcijos ištyrimo ir vertinimo metodai ... 17

1.4. 1.4.1 Rankos funkcijos lavinimo metodai ... 18

Judesių suvaržymo metodas ... 20

1.5. 1.5.1 Rankos judesių suvaržymo metodas ... 21

1.5.2 Liemens suvaržymo metodas ... 23

2. DARBO TIKSLAS ... 25

3. DARBO UŽDAVINIAI ... 26

4. TYRIMO METODAI IR ORGANIZAVIMAS ... 27

4.1 Tiriamieji ... 27

4.2 Tyrimo metodai ... 28

4.3 Tyrimo organizavimas ... 30

5. TYRIMO REZULTATAI ... 33

5.1 „Rankos veiksmų tyrimo testo“ dalių kaita ... 33

5.2 „Rankos veiksmų tyrimo testo“ vidurkių pokytis procentais po kineziterapijos... 36

5.3 „Wolf motorinio aktyvumo testo“ rodiklių kaita ... 37

5.4 „Wolf motorinio aktyvumo testo“ užduočių atlikimas grupėse prieš ir po kineziterapijos... 38

5.5 „Wolf motorinio aktyvumo testo“ vidurkių pokytis procentais po kineziterapijos ... 39

5.6 Tiriamųjų pažeistos rankos raumenų jėgos (pagal Lovett) rodiklių kaita ... 40

5.7 Tiriamųjų pažeistos rankos raumenų jėgos (pagal Lovett) vidurkių pokytis procentais po kineziterapijos ... 47

6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 49

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 53

PARENGTŲ PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 54

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 55

SANTRAUKA

E. Danikauskaitė. Skirtingų judesių suvaržymo metodų poveikis patyrusiųjų galvos smegenų insultą pažeistos rankos funkcijos atgavimui. Magistro baigiamasis darbas/ mokslinė vadovė dr. R.

Šakalienė; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto; Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2013.

Asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą (GSI), dažnai (43 – 69 proc.) sutrinka rankos funkcija. Praėjus 4 metams po GSI, net 67 proc. pacientų nenaudoja pažeistos rankos kasdienėje veikloje. Ieškoma kuo efektyvesnių kineziterapijos metodų pažeistos rankos funkcijai atgauti. Vienas iš šiuo metu aktualiausių kineziterapijos metodų, naudojamų pažeistos rankos funkcijai atgauti – judesių suvaržymo metodas – priverstinis ir ilgai trunkantis pažeistos rankos naudojimas, suvaržant sveikąją ranką ar liemenį

Tyrimo tikslas – nustatyti, kuris judesių suvaržymo metodas - liemens fiksavimo ar sveikosios rankos fiksavimo - turi didesnį poveikį patyrusiųjų galvos smegenų insultą pažeistos rankos funkcijos atgavimui.

Tyrimo metodai: Tyrimas buvo atliekamas LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikų Neurologijos skyriuje ir VšĮ „Privati slaugos tarnyba“ slaugos namuose. Tyrime dalyvavo 55 – 75 metų amžiaus asmenys patyrę GSI. Tiriamieji atsitiktiniu būdu buvo suskirstyti į dvi grupes – sveikosios rankos suvaržymo (n=12) ir liemens judesių suvaržymo (n=12). Sveikosios rankos suvaržymo grupės pacientams 2 savaites 5 kartus per savaitę 2 valandas per dieną buvo taikomas sveikosios rankos judesių suvaržymas. Ant sveikosios rankos buvo uždedama pirštinė, o su pažeista ranka buvo atliekami įvairūs į užduotį orientuoti pratimai. Liemens judesių suvaržymo grupės pacientai 2 savaites, 5 kartus per savaitę, 45 – 60 minučių per dieną buvo fiksuojami prie kėdės su diržais, kurie ribojo liemens judesius. Su pažeistąja ranka, pacientai atliko įvairius į užduotį orientuotus pratimus. Buvo matuojama pažeistos rankos raumenų jėga (plaštakos, dilbio tiesimas ir lenkimas, žasto tiesimas, lenkimas, atitraukimas bei pritraukimas), vertinami rankos funkciniai judesiai („Rankos veiksmų tyrimo testas“ (angl. Action research arm test), „Wolf motorinio aktyvumo testas“ (angl. Wolf-Motor test)).

Tyrimo rezultatai ir išvados: 1. Taikant liemens suvaržymo metodą, patyrusiųjų galvos smegenų insultą pažeistos rankos raumenų jėga ir funkcija reikšmingai pagerėjo (p<0,05). 2. Taikant sveikos rankos suvaržymo metodą, patyrusiųjų galvos smegenų insultą pažeistos rankos raumenų jėga ir funkcija taip pat reikšmingai pagerėjo (p<0,05). 3. Lyginant skirtingų judesių suvaržymo metodų poveikį pažeistos rankos funkcijos atgavimui po kineziterapijos tarp sveikos rankos suvaržymo ir liemens judesių suvaržymo grupių tiriamųjų statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05).

SUMMARY

E. Danikauskaitė. The effects of different constraint-induced movement therapies on poststroke upper extremity function recovery. Master thesis/supervisor doc.R.Šakalienė; Lithuanian

University of Health Science; Faculty of Nursing, Rebilitation Clinics. – Kaunas, 2013

Approximately 43% to 69% of people suffering from a stroke have upper extremity impairment, and 4 years after a stroke, 67% still experience non-use of the affected arm as a major problem. One of the most popular treatment methods is constraint-induced movement therapy, when forced and prolonged using of the affected arm by restricting the non-affected arm or trunk.

Aim of the study: To estimate, which constraint-induced movement therapy method is more effective for the affected arm recovery after stroke – the Trunk restraint method or the Non-affected arm restricting method.

Research methods: The research was done at the LSMU hospital Kaunas clinics Neurology department and at PI „Privati slaugos tarnyba“ nursing home. Twenty four individuals with stroke of age 55 – 75 were enrolled. Participants were randomly assigned to either the Non-affected arm restricting (n=12) or the Trunk restraint (n=12) group. The Non-affected arm restricting group participants for 2 weeks, 5 days a week and for 2 hours a day were applied non-affected arm restrict. For the movement restriction was used glove, which restricted the non-affected arm movement. For affected arm was applied task-specific exercise. Participants of the Trunk restraint group were seated with trunk motion restrained by a chest harness for 2 weeks, 5 days a week and for 45 – 60 minutes per day. For affected arm also was applied task-specific exercise. For research it was used: measurement of muscles strength (hand, forearm extension and flexion, shoulder flexion, extension, abduction and adduction) and functional arm movements (Action research arm test, Wolf-Motor test).

Results and conclusions: After the Trunk restraint method participants in this group showed significant differences (p<0,05) in affected arm muscles strength and functional arm movements. After the Non-affected arm restricting method participants in this group also showed significant differences (p<0,05) in affected arm muscles strength and functional arm movements. Compared the Non-affected arm restricting group participants with the Trunk restraint group participants after physiotherapy no statistically significant differences (p>0,05) between the groups were found.

SANTRUMPOS

FES – funkcinė elektros stimuliacija GSI – galvos smegenų insultas JSM – judesių suvaržymo metodas

LSMU Lietuvos sveikatos mokslų universitetas p – reikšmingumo lygmuo

RVTT – Rankos veiksmų tyrimo testas WMAT – Wolf motorinio aktyvumo testas

ŽODYNĖLIS

Praeinantis smegenų išemijos priepuolis – ūminis galvos smegenų ar tinklainės kraujotakos nepakankamumas, pasireiškiantis židininiais neurologiniais simptomais, visiškai išnykstančiais per

24 valandas nuo susirgimo pradžios.

Spontaninė subarachnoidinė kraujosruva – ūminis kraujo išsiliejimas po voratinkliniu galvos smegenų dangalu.

Spontaninė intracerebrinė kraujosruva – ūminis kraujo išsiliejimas į galvos smegenų parenchimą.

Smegenų infarktas – ūminis židininis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, pasireiškiantis židininiais neurologiniais simptomais, išliekančiais ilgiau kaip 24 val. nuo susirgimo pradžios.

Insultas – ūminis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, nepatikslintas kaip išeminis ar hemoraginis.

Ūminis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas – ūminis židininis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, pasireiškiantis apžiūros metu esančiais židininiais neurologiniais simptomais, kai nuo jų atsiradimo pradžios yra praėjusios mažiau kaip 24 val.

Hemiparezė – vienos kūno pusės judesių silpnumas dėl inervacijos sutrikimo. Hemiplegija – vienos kūno pusės paralyžius.

ĮVADAS

Galvos smegenų insultas (GSI) yra trečioji pagal dažnį (po širdies ir kraujagyslių sistemos ligų bei vėžio) mirties priežastis aukšto ekonominio lygio šalyse [9]. GSI pristatomas kaip vienas iš labiausiai sukeliančių neurologinius sutrikimus ligų [18]. Kasmet insultu suserga 0,2 proc. bendros populiacijos gyventojų ir daugiau kaip 1 proc. vyresnių nei 65 metų asmenų. Maždaug trečdalis insultų atvejų baigiasi mirtimi [2]. Didžiausi mirtingumo rodikliai yra Rytų Europos ir Azijos šalyse. Daugelyje išsivysčiusių šalių nuo XX a. vidurio mirtingumas ištikus insultui pradėjo mažėti – vidutiniškai po 2 - 3 proc. kasmet [7], tačiau insultas yra trečia pagal dažnumą mirties, antra – demencijos ir dažniausia nuolatinio neįgalumo priežastis [10].

Galvos smegenų insultas – tai ūminis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, nepatikslintas kaip infarktas ar hemoraginis [3]. Insultas gali sukelti įvairaus laipsnio fizinę ar psichinę negalią ir biosocialinių funkcijų sutrikimus: paralyžių, skausmą, kalbos, protinių funkcijų ir nuotaikos sutrikimus, sutrikdyti daugelį kasdienio gyvenimo funkcijų, skatinti kraujagyslinės demencijos progresavimą [10].

Pasak M. Poškienės [13], aukštas sergamumas galvos smegenų insultu yra aktuali ir daug dėmesio reikalaujanti sveikatos problema, lemianti didelį medicininių bei socialinių priemonių mastą. Tobulėjant medicinos teorijos ir praktikos srityse, sparčiai vystosi ir smegenų kraujotakos ligų diagnostika, įdiegiama nemažai naujų profilaktikos ir gydymo priemonių, visuomenė labiau susipažįsta su šia problema. Taikant reabilitaciją, kurios sudėtinė dalis yra kineziterapija, ligoniai gali atgauti sutrikusias judėjimo ir apsitarnavimo funkcijas. Gebėjimas kineziterapeuto praktikoje taikyti naujausius kineziterapijos metodus, kineziterapijos priemonių arsenalo kūrimas bei kuo efektyvesnis jų naudojimas reabilitacijos metu tampa būtinybe.

Kaip teigia E. Jeraczewska ir C. Long [36], asmenims, kuriems diagnozuotas GSI, dažnai nusilpsta įvairūs raumenys (arba pasireiškia jų jėgos disbalansas), sutrinka kūno padėties ir judesių valdymas, pakinta laikysena. Kaip teigia A. Siebers ir kt. [61], patyrusiems GSI, dažnai (43 – 69 proc.) sutrinka rankos funkcija. Praėjus 4 metams po GSI, net 67 proc. pacientų nenaudoja pažeistos rankos kasdienėje veikloje. Rankos funkcija yra labai svarbus gyvenimo kokybės užtikrinimo komponentas – rankų pagalba galime manipuliuoti daiktais darbinėje aplinkoje, tad optimalus rankos funkcijos atsigavimas yra labai svarbus [13].

N. Bonifer ir K.M. Anderson [21] teigia, kad patyrusieji GSI iš pradžių stengiasi judinti ar naudoti pažeistą kūno pusę ar jos dalis. Patyrę nesėkmę ar nusivylimą, jie dažniausiai kompensuoja judėjimo trūkumą naudodami sveikas galūnes arba liemenį. Kompensavimo strategijos tampa įpročiu ir galiausiai individas nededa jokių pastangų, tam kad pajudintų pažeistą galūnę netgi tada, kai tai yra įmanoma. Pacientas išmoksta nenaudoti pažeistos galūnės.

Vienas iš šiuo metu aktualiausių kineziterapijos metodų, naudojamų pažeistos rankos funkcijai atgauti – judesių suvaržymo metodas – priverstinis ir ilgai trunkantis pažeistos rankos naudojimas, suvaržant sveikąją ranką ar liemenį [46, 63].

Tyrimo tikslas - nustatyti, kuris judesių suvaržymo metodas - liemens suvaržymo ar sveikosios rankos suvaržymo - turi didesnį poveikį patyrusiųjų galvos smegenų insultą asmenų pažeistos rankos funkcijos atgavimui.

Hipotezė - sveikosios rankos suvaržymo metodas turi didesnį poveikį nei liemens suvaržymo metodas patyrusiųjų galvos smegenų insultą asmenų pažeistos rankos funkcijos atgavimui.

Tyrimo uždaviniai:

1. Įvertinti tiriamųjų pažeistos rankos raumenų jėgą ir funkciją prieš ir po kineziterapijos, taikant liemens suvaržymo metodą.

2. Įvertinti tiriamųjų pažeistos rankos raumenų jėgą ir funkciją prieš ir po kineziterapijos, taikant sveikos rankos fiksavimo metodą.

3. Palyginti skirtingų judesių suvaržymo metodų poveikį pažeistos rankos funkcijos atsigavimui.

1.

LITERATŪROS APŽVALGA

Galvos smegenų insultas, jo epidemiologija ir padariniai

1.1.

1.1.1. Galvos smegenų insultas

Pagal įprastą neurologinėje praktikoje taikytą apibrėžimą galvos smegenų insultu buvo vadinamas greitai besivystančiais klinikiniais simptomais ir/arba židininiais požymiais, galvos smegenų funkcijos sutrikimais, trunkantis ilgiau negu 24 valandas (arba sukeliantis mirtį) ir esantis kraujagyslinės kilmės, o praeinančia išemijos ataka ar praeinančiu smegenų išemijos priepuoliu – ūmus tinklainės ar galvos smegenų kraujotakos nepakankamumas, pasireiškiantis židinine neurologine simptomatika, regresuojančia greičiau negu per 24 valandas nuo susirgimo pradžios [15]. Tačiau pagal koreguotą apibrėžimą galvos smegenų insultas – tai ūminis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, nepatikslintas kaip infarktas ar hemoraginis[3]. Taip pat E. Barkausko ir kt. [3] autorių teigimu, „Praeinantis smegenų išemijos priepuolis – ūminis galvos smegenų ar tinklainės kraujotakos nepakankamumas, pasireiškiantis židininiais neurologiniais simptomais, visiškai išnykstančiais per ≤24 valandas nuo susirgimo pradžios. Spontaninė subarachnoidinė kraujosruva – ūminis kraujo išsiliejimas po voratinkliniu galvos smegenų dangalu. Spontaninė intracerebrinė kraujosruva – ūminis kraujo išsiliejimas į galvos smegenų parenchimą. Smegenų infarktas, smegenų išeminis insultas – ūminis židininis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, pasireiškiantis židininiais neurologiniais simptomais, išliekančiais ilgiau kaip 24 val. nuo susirgimo pradžios“.

1.1.2. Galvos smegenų kraujotakos anatomija

Smegenų arterijos, aprūpinančios smegenis krauju ir reikalingomis medžiagomis yra aortos ir jos šakų (Kairiosios vidinės miego arterijos; Dešiniosios vidinės miego arterijos ir Slankstelinės arterijos) tąsa [1].

Smegenų arterijos susijungia ir sudaro arterinį žiedą. Vidinės miego arterijos šakos dalijasi sudarydamos priekinę ir vidurinę smegenų arterijas, ir maitina priekinę smegenų dalį. Kairioji ir dešinioji Slankstelinės arterijos (stambiausios poraktikaulinės arterijos šakos) susijungia ir sudaro Pamatinę arteriją, kuri vėliau šakojasi į kairę ir dešinę užpakalines smegenų arterijas. Priekinės smegenų arterijos susijungia priekine arterine smegenų jungtimi, o užpakalinės su priekinėmis smegenų arterijomis susijungia užpakaline smegenų jungtimi ir taip sudaro arterinį žiedą. Tai palengvina smegenų aprūpinimą krauju, jei kuri nors stambi kraujagyslė užsikemša [1].

Bet koks kraujo srovės sumažėjimas per vieną iš vidinės miego arterijos sukelia priekinės smegenų skilties funkcijos pablogėjimą. Šis pablogėjimas gali būti tirpimo, silpnumo ar pusės kūno paralyžiaus priežastimi prieš arterijos kliūtį.

Vienos iš slankstelinės arterijos užsikimšimas gali sukelti daug rimtų pasekmių (nuo aklumo iki paralyžiaus).

Sutrikus kraujotakai, priekinės (karotidinės) cirkuliacijos ar užpakalinės (vertebrobazilinės) cirkuliacijos baseine pasireiškia būdingi klinikiniai simptomai. Tuo pagrįstas klinikinis insultų skirstymas į priekinės cirkuliacijos ir užpakalinės cirkuliacijos insultus [15]. Pagal klinikinę Bamfordo klasifikaciją [19] skiriami šie galvos smegenų infarkto pogrupiai: visiškas priekinės cirkuliacijos insultas, dalinis priekinės cirkuliacijos insultas, užpakalinės cirkuliacijos insultas ir lakūninis infarktas. Maždaug pusė visų galvos smegenų infarktų įvyksta dėl arterioarterinės embolizacijos iš aterosklerozinių plokštelių, esančių aortoje, pre- ir intrakranijinėse arterijose [15].

1.1.3. Etiologija ir patogenezė

Mirtys nuo insulto ar jo komplikacijų sudaro apie 10 proc. visų mirčių. Didžiausi mirtingumo rodikliai yra Rytų Europos ir Azijos šalyse. Daugelyje išsivysčiusių šalių nuo 20 a. vidurio mirtingumas nuo insulto pradėjo mažėti - vidutiniškai po 2-3 proc. kasmet [7], tačiau jis vis dar tebėra antra pagrindinė mirtingumo priežastis pasaulyje [24, 6]. A. Juocevičius ir kt. [6] teigia, kad užsienio autorių duomenimis, nuo insulto miršta 20 proc. pacientų, daugiau nei 50 proc. sirgusiųjų insultu ir išgyvenusiųjų tampa laikinai ar visam laikui neįgalūs, tik 20 proc. darbingo amžiaus žmonių grįžta į darbą, apie 10 proc. sirgusių pacientų reikia slaugos.

Riziką susirgti pirmuoju galvos smegenų infarktu lemia daug įvairių faktorių: patvirtintų (turinčių pakankamai akivaizdžių įrodymų (tinkamai dokumentuotų), nevisiškai patvirtintų (blogiau dokumentuotų), modifikuojamų (kardiovaskulinės ligos – koronarinė širdies liga, širdies ydos, periferinių arterijų liga; hipertenzija, rūkymas, cukrinis diabetas, asimptominė karotidinė stenozė, pjautuvinė anemija, dislipidemija, nutukimas, fizinis neaktyvumas, postmenopauzinių hormonų terapija), galimai modifikuojamų (metabolinis sindromas, alkoholizmas, narkomanija, hiperhomocisteinemija, hiperkoaguliacinės būklės, oraliniai kontraceptikai, uždegiminiai procesai, ūmi infekcija, migrena, miego kvėpavimo sutrikimai) ir nemodifikuojamų (amžius, rasė, lytis, mažas gimimo svoris, šeiminė insulto/praeinančių smegenų insultų priepuolių anamnezė) [15]. Taip pat J. Dawson ir M. R. Walters [28] teigia, kad meteorologiniai veiksniai, pavyzdžiui, aplinkos temperatūros ir barometrinio slėgio pakitimai, sukelia nepaaiškinamą pavojų. Be to, šie aplinkos faktoriai gali daryti

įtaką tradiciniams rizikos veiksniams ir paaiškinti, kodėl cerebrovaskuliniai įvykiai pasireiškia tam tikru metu.

1.1.4. Galvos smegenų insulto padariniai

Insultas gali sukelti įvairaus laipsnio fizinę ar psichinę negalią ir biosocialinių funkcijų sutrikimus: paralyžių, skausmą, kalbos, protinių funkcijų ir nuotaikos sutrikimus. Taip pat - sutrikdyti daugelį kasdienio gyvenimo funkcijų, skatinti kraujagyslinės demencijos progresavimą [10]. Insulto simptomai ir požymiai skiriasi, priklausomai nuo pažeistos smegenų srities. Dažnai pasireiškiantys simptomai yra [7]:

1. paralyžiai. Dažniausias GSI padarinys – hemiparezė ar hemiplegija, sutrikdanti judesius ir judėjimą (po ūminio periodo – 81,2 proc.): hemiplegija – 11,2 proc.; grubi hemiparezė – 11,1 proc.; lengva hemiparezė – 58,9 proc. Judėjimo sutrikimai intensyviausiai atsistato per pirmus 6 - 9-12 mėn.

2. paralyžuotų galūnių raumenų tonuso pakitimai. Raumenų tonusas paprastai būna padidėjęs – centrinio piramidinio tipo, retai stebima hipotonija (dažniausiai kojose). Spastiškumas didėja pirmais mėnesiais; nevykdant jo prevencijos vystosi kontraktūros.

3. trofikos pakitimai. Dažnai išsivysto įvairūs trofiniai pakitimai: paralyžuotų galūnių sąnarių artropatijos, „skausmingo peties sindromas“, raumenų atrofijos, pragulos. Artropatijos predisponuoja kontraktūrų susidarymą.

4. jutimo sutrikimai. Didžiausią svarbą turi giliųjų jutimų sutrikimai (1/3 ligonių, patyrusių GSI).

5. centrinis skausminis sindromas. Iki 3 proc. ligonių, patyrusių GSI atsiranda centrinės kilmės skausmas. Stebimas astenodepresinis sindromas su ryškiais nuotaikos svyravimais.

6. kalbos sutrikimai. Afazija nustatoma 1/3 ligonių. Paprastai afazijas lydi agrafija ir aleksija.

7. aukštosios nervinės veiklos sutrikimai. Be kalbinių sutrikimų stebimi kognityvinių funkcijų (atmintis, intelektas, dėmesys), emocijų – valios, veiklos (jutimai, koordinacija), skaičiavimo, erdvinio suvokimo pažeidimai. Esant pažeidimui kaktinėje skiltyje, vystosi apatinis - abuliminis sindromas, kuriam būdingas neveiklumas, apatija, valios nebuvimas, intelekto ir kritikos stoka. Plačiau pažeidus dešinį pusrutulį, stebimi psichikos ir judėjimo sutrikimai, anozognozija (pažeistos pusės neigimas), emocijų labilumas, saikingumo ir taktiškumo praradimas. Tokie ligoniai nemotyvuoti reabilitacijai.

9. bulbariniai sutrikimai. Pažeidus galvinių nervų IX, X ir XII branduolius pailgosiose smegenyse – pasireiškia bulbariniai pažeidimai: disfagija, disfonija, dizartrija, nelieka ryklės reflekso. Pažeidus galvinių nervų IX ir X nebranduolinius ryšius – pseudobulbariniai pažeidimai: disfagija, disfonija, dizartrija bei išlieka refleksai, atsiranda nevalingas juokas, ašaros.

10. sąmonės sutrikimai ir sumišimas; diplopija, galvos svaigimas (vertigo), nistagmas, ataksija.

Rankos funkcija ir judesių valdymas

1.2.

Normali rankų funkcija – tai pagrindas smulkiosios motorikos manipuliaciniams įgūdžiams. Rankų funkcija labai svarbi ir stambiajai motorikai – ėjimui, pusiausvyros išlaikymui ir kūno apsaugojimui nuo galimų traumų. Jeigu prarandama pusiausvyra, rankomis galima atsiremti ir nenukristi [8].

Plaštaka atlieka įvairias funkcijas. Pagrindinėmis laikomos lytėjimas ir sugriebimas, o antrinės – gestikuliacija, komunikacija, maisto tiekimas (į burną), apsauga, puolimas, higiena, pusiausvyra, termoreguliacija ir daugelis kitų, susijusių su kasdienine žmogaus veikla. Esminiai judesių komponentai yra šie: plaštakos atitraukimas kartu su riešo tiesimu, riešo tiesimas ir lenkimas, nykščio priešpastatymas, nykščio priešpastatymas su kiekvienu pirštu atskirai, tiesimas ir lenkimas plaštakos ir pirštų savuosiuose sąnariuose ir dilbio nugręžimas ir atgręžimas [13].

Viršutinės galūnės pagrindinė funkcija kasdienėje aplinkoje yra daiktų siekimas ir griebimas [41]. Norint paimti stiklinę vandens, žmogaus smegenys turi atlikti begalę sudėtingų procesų.

Visų pirma, žmogus turi identifikuoti stiklinę ir jos vietą erdvėje. Šis pirmas žingsnis apima daugybę vizualinių ir percepcinių vyksmų. Vėliau, kad stiklinė pasiektų burną, žmogus privalo sudaryti veiksmų, kurių jis imsis planą [4]. Ž. Brazys [4] teigia, kad atliekant šį žingsnį yra tiksliai nustatoma, kuri kūno dalis reikalinga ir kuria kryptimi ji turėtų judėti. Norėdamas tai atlikti, žmogus privalo įvertinti stiklinės vietą savo plaštakos ir kūno atžvilgiu. Ši informacija padeda motorinei sistemai nustatyti reikiamą plaštakos trajektoriją. Paskutinis žingsnis yra veiksmas. Smulkiai išskaičiuojant laikiną raumenų veiklos seką, jėgas, reikalingas veiksmui atlikti, sąnario kampų pasikeitimus, plaštakos judesio kryptį (orientaciją), atitinkančią stiklinę, ir peties bei distalinės rankos dalies koordinaciją taip, kad būtų užtikrinama, jog plaštaka sugriebs stiklinę kontakto metu be jokio delsimo, judinamiesiems neuronams siunčiamos daugialypės komandos. Atliekant šiuos tris žingsnius dėl vizualinių disfunkcijų arba praktikos stokos gali kilti įvairių problemų.

Daikto sugriebimo būdą gali lemti įvairios fizinės savybės (aplinka, daiktas, kurį imame, ir mūsų kūnas), ir poveikis (aplinkos, daikto, ir mūsų pačių), kuris daromas tam daiktui [56]. D. A. Rosenbaum ir kt. autoriai [55] išskyrė tokius griebimo reiškinius:

1. kai plaštaka siekdama daikto atsiveria, plaštakos pirštai juda intensyviau nei nykštys. 2. tarpas tarp pirštų ir nykščio plačiausiai atsiveria antroje judesio pusėje.

3. siekimo judesio greitėjimo fazė yra trumpesnė nei lėtėjimo fazė. 4. alkūnės ir pečių kampai greitėjimo metu paprastai įgauna varpo formą.

5. nors tarpas tarp pirštų didėja išilgai objekto dydžio – tarp dviejų kintamųjų mažėja („tiesinė regresija“).

6. plačiausias tarpas tarp pirštų atsiranda daug vėliau, kai siekiama didesnio daikto. 7. plačiausias tarpas tarp pirštų nepriklauso nuo siekiamo daikto atstumo ir rankos. 8. plačiausias tarpas tarp pirštų turi tendenciją didėti, kai didėja judesio greitis.

9. žemo greičio fazė yra matoma kai kuriuose siekimo judesiuose, bet kitur – ne. Pavyzdžiui, minėti autoriai nustatė, kad greičio profilio formos buvo skirtingos siekiant teniso kamuoliuko ir elektros lemputės. Lėtėjimo žemyn etapas siekiant lemputės truko daug ilgiau nei siekiant teniso kamuoliuko.

Viršutinės galūnės sutrikimai patyrus GSI gali būti: silpnumas, skausmas, jutimų praradimas, sutrikęs vikrumas, koordinacijos nebuvimas, taip pat sumažėjęs raumenų aktyvumas, jų silpnumas, nenormali nervų sąveika tarp peties ir alkūnės raumenų, kurie riboja judesių amplitudę, sutrikdyta tarpsąnarinė koordinacija, pablogėjęs sklandus judesys ir siekimo bei griebimo judesio diskoordinacija [41, 31]. Norėdami atlikti fizinę užduotį, pvz., atsigerti iš stiklinės, pacientai, sveikstantys po insulto, nusprendžia naudoti labiau pažeistą arba nepažeistą ranką (sprendimai neturi būti priimami sąmoningai) [60].

Pasak M. C. Cirstea ir M. F. Levin [25], judėjimo stoka yra būdinga galūnei, dažniausiai esančiai priešingoje pusėje nei ištiko galvos smegenų insultas. Tai pasireiškia konkrečių raumenų silpnumu, nenormaliu raumenų tonusu, nenormaliu padėties reguliavimu, mobilumo trūkumu tarp pečių juostos ir dubens srities struktūrų bei netiksliu laiku tarp judėjimo modelio ir tarpsąnarinės koordinacijos komponentų.

Viršutinės galūnės judesių valdymas yra paveiktas somatosensorinio sutrikimo. Pasireiškus šiam sutrikimui paveikiamas gebėjimas išlaikyti atitinkamą raumenų jėgos lygį griebimo metu, tikslus griebimas, manipuliavimas daiktu ir išmokstami/įgudę judesiai [22].

Rankos funkcijos sutrikimas patyrus galvos smegenų insultą

1.3.

Pasak M. L. Židonienės [16], įvykus GSI dauguma pacientų praranda galimybę judinti ranką. Skiriamos šios pagrindinės problemos:

• silpni mentės judesiai ir pastoviai nuleistas pečių lankas;

• silpnas peties sąnario raumenų valdymas, t. y. nėra žasto atitraukimo ir lenkimo – nesugebama išlaikyti šių padėčių. Pacientas tai gali kompensuoti per dideliu pečių lanko kėlimu ir liemens šoniniu lenkimu;

• per didelis ir nereikalingas lenkimas alkūnės sanaryje, žasto vidinė rotacija ir dilbio pronacija.

• sunku suimti daiktą, kai riešas yra ištiestas. Jei raumenys, tiesiantys riešą, neaktyvūs, ilgasis pirštų lenkiamasis raumuo lenkia riešą kartu su pirštais;

• sunku atlikti tiesimą ir lenkimą plaštakos pirštakaulių sanariuose, kai tarppirštakauliniai pirštų sąnariai iš dalies sulenkti. Tokia yra pirštų padėtis, kai norima suimti ir paleisti daiktą;

• sunku atitraukti ir pasukti nykštį suimant daiktą ir jį paleidžiant; • nesugebėjimas paleisti daikto nelenkiant riešo;

• per didelis pirštų ir nykšcio tiesimas paleidžiant daiktą (paprastai tai atliekama kartu su riešo lenkimu);

• tendencija per daug pronuoti dilbį, kai norima išlaikyti ar pakelti daiktą; • negalėjimas išlaikyti daikto atliekant judesius ranka.

Daugiau kaip 80 proc. pacientų po galvos smegenų insulto nustatoma hemiparezė (vienos kūno pusės judesių silpnumas dėl inervacijos sutrikimo) [5]. Todėl daugeliui asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, pažeistos rankos judesiai yra riboti [52]. 70 proc. ligonių, kuriems buvo nustatyta rankos hemiparezė, šis sutrikimas išlieka visam laikui. Rankos funkcijos sutrikimai po GSI gali būti šie: rankos raumenų jėgos sumažėjimas, jutimų sutrikimai, skausmas, rankos judesių koordinacijos sutrikimai. Tik apie 15 proc. ligonių po GSI atgauna buvusią rankos funkciją [5].

Viršutinė galūnė reikšmingai prisideda prie kasdienės gyvenimo veiklos, o sutrikimai gali apsunkinti net ir lengviausias užduotis [31].

1.3.1 Pažeistos rankos kompensavimas liemeniu

Asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą, siekimas pažeista ranka dažniausiai asocijuojasi su liemens pagalbiniais judesiais dėl ribotų rankos judesių [67]. Kai sveiki asmenys siekia daikto, vyksta sklandus judesys tarp alkūnės ir peties, tuo tarpu liemuo – beveik nejuda [48]. S. M.

Michaelsen ir M. F. Levin [47] teigia, kai asmuo po GSI siekia objekto, padėto atstumu per rankos ilgį, liemuo juda pernelyg daug, padėdamas rankai tolygiai judėti. Taip pat liemeniu pacientas gali nukreipti ranką link objekto, siekdamas lengviau sugriebti daiktą [47, 39]. Šis kompensavimas gali sumažinti pažeistos rankos funkcijų atgavimą [46].

Pasak M. F. Levin ir kt. autorių [37], asmenys, sergantys hemipareze, negali tiksliai atlikti sudėtingų judesių dėl nekoordinuotų rankos, liemens ir plaštakos judesių. Pavyzdžiui, naudojantis liemeniu ir siekiant daikto, kuris padėtas atstumu per rankos ilgį, pacientas gali netiksliai atlikti judesį nuo pat pradžios dėl papildomų rankos ir liemens judesių. Vienas judesio kompensavimas padidina liemens judėjimą, kuris gali būti naudojamas tam, kad padėtų ranką ir nukreiptų plaštaką bei nustatytų/orientuotų plaštaką griebimui [38]. Taip pat M. F. Levin ir kt. [38] autoriai teigia, kad nors papildomų judesių įtraukimas gali pagerinti funkcines galimybes (pvz., atsigerti iš puodelio), tačiau užduotis gali būti atlikta naudojant netipišką judėjimo struktūrą. Pavyzdžiui, kad pasiektų puodelį, pacientas gali kūną lenkti pirmyn, užuot sulenkęs ranką per alkūnės sąnarį, ir gali pakelti petį, kad pakeltų ranką aukštyn, vietoj to, kad lenktų ranką per peties sąnarį.

Įdomus šios koordinacijos aspektas yra susietas su liemens ir rankos dalių inercijos skirtumu. Būdamas labiau masyvesnis, liemuo negali judėti taip greitai kaip ranka, todėl, kad įveiktų šį skirtumą ir liemuo bei ranka judėtų sinchroniškai, judesių valdymo lygiai gali sulėtinti rankos judėjimą [57].

Rankos funkcijos ištyrimo ir vertinimo metodai

1.4.

Norėdami įvertinti viršutinės galūnės pokyčius po galvos smegenų insulto, gydytojai gali pasirinkti iš daugybės standartizuotų klinikinių bandymų [20]. Pasak J. Higgins ir kt. [32], labai svarbu parinkti atitinkamus testus ir rodiklius siekiant įvertinti viršutinės galūnės funkciją po GSI. Testai pateikia daugybę rezultatų, stebint individo pakitimus, sekant gydytojų patarimus ir įvertinant reabilitacijos programas. Rankos ištyrimo ir vertinimo metodai, tiriantys ir vertinantys efektyvumą bei rezultatus prieš ir po reabilitacijos, turėtų būti patikimi ir pagrįsti [27].

Nagrinėjant literatūrą, galima rasti straipsnių, kuriuose aprašomi atlikti tyrimai, siekiant nustatyti, kurie rankos funkcijos ištyrimo ir vertinimo metodai yra patikimi ir labiausiai pagrįsti.

2004 metais E. Croarkin ir kt. autoriai [27] atliko literatūros šaltinių analizę, norėdami nustatyti dažniausiai naudojamus rankos funkcijos ištyrimo ir vertinimo testus literatūroje. Autoriai šį tyrimą atliko peržvelgdami 2 duomenų bazes. Literatūra buvo vertinama pagal 4 kriterijus: vertinimo patikimumą, klausimyno patikimumą pakartotinių tyrimų atžvilgiu, konvengentinį bei konkurencinį validumą ir prognozuojamajį kriterijaus patikimumą.

Tyrėjai išsiaiškino, jog 9 rankos funkcijos vertinimo testai atitinka daugelį keliamų kriterijų, tačiau ne visus iš jų. 3 kriterijus iš 4 atitiko „Devynių skylučių Peg testas“ (angl. Nine-Hole Peg Test). Po 2 iš 4 kriterijų – „Motricity indeksas“ ir „Judesių vertinimo skalė“ bei „Rankos veiksmų tyrimo testas“, „Chedoke-McMaster insulto įvertinimo testas“ ir „Fugl-Meyer motorinės funkcijos sutrikimo testas“. Po vieną kriterijų atitiko „Modifikuota judesių įvertinimo skalė“, „Motor Club įvertinimo testas“ ir „Rivermead judesių įvertinimo skalė“.

1.4.1 Rankos funkcijos lavinimo metodai

Kineziterapeuto mąstymas ir specifinės žinios turi didelės įtakos tam tikros metodikos pasirinkimui. Tai lemia kineziterapijos rezultatus. Iki šiol nėra bendro sutarimo, kokia metodika yra tinkamiausia, norint pasiekti optimalių kineziterapijos rezultatų, gydant pacientus po insulto [12].

Nagrinėjant literatūros šaltinius pastebima, jog yra daugybė rankos funkcijos lavinimo metodų. Vieni naudojami jau daugelį metų, kiti – dar nauji ir tik bandomi.

S. Mangold ir kt. [43] mini, jog norint pagerinti pažeistos rankos funkciją yra naudojamos standartinės intervencijos tokios kaip: Bobato terapija, judesių suvaržymo metodas ir į užduotį orientuotos judesių mokymosi programos.

Tačiau S. Patel ir kt. autoriai [50] teigia kad, pagrindiniai ir dažniausiai naudojami metodai, norint pagerinti viršutinės galūnės funkcijos atsistatymo rezultatus yra:

1. Intensyvi viršutinės galūnės mankšta pratimais; 2. Funkcinė elektros stimuliacija;

3. Robotų naudojimas; 4. Virtuali tikrovė;

5. Judesių suvaržymo metodas.

Funkcinė elektros stimuliacija. Vienas iš įdomesnių rankos funkcijos lavinimo metodų yra funkcinė elektros stimuliacija (FES). FES yra elektros srovės panaudojimas audinių ir organų funkcijai aktyvinti bei stiprinti. Atliekant funkcinę elektros stimuliaciją, siunčiamas valdymo signalas į periferines judėjimo sistemas, kurioms yra iškilęs pavojus po centrinės nervų sistemos pažeidimo (galvos smegenų insultas, nugaros smegenų pažeidimas ir kt.) [42]. Pasak D. M. Taylor [65], FES yra reguliuojamas elektros srovės nukreipimas į periferinius nervus, norint sukelti naudingus raumens susitraukimus, esant nervų sistemos funkcijos sutrikimui.

Gydomoji FES sistema sudaryta iš keturių porų santykinai didelio paviršiaus elektrodų, kurie sukuria sąsają tarp elektrinio stimuliautoriaus ir audinių. Kai yra įjungiami elektrodai, aktyvuojasi daugybė motorinių neuronų. Jei elektrodai nebus uždėti tinkamai - pageidaujamas judesys nevyks [65].

Tyrimai rodo, kad šis metodas pagreitina pasyvios judesių amplitudės ir pažeistos rankos funkcijos sensomotorikos atsistatymo pagerėjimą [61].

S. Mangold ir kt. autoriai [43] atliko tyrimą norėdami išsiaiškinti, ar tradicinė kineziterapija kartu su funkcine elektros stimuliacija yra efektyvesnė nei vien tik tradicinė kineziterapija viršutinės galūnės funkcijos atsistatymui ir peties skausmo sumažinimui.

Buvo ištirti 23 pacientai po galvos smegenų insulto. Tyrimas vyko 4 savaites, kurių metu buvo atlikta 12 procedūrų. Atlikus tyrimą paaiškėjo, kad tiriamojoje grupėje ženkliai pagerėjo pasipriešinimas pasyviam piršto ir riešo lenkimui. Tačiau peties skausmas beveik nepakito. Autorių teigimu, norint pasiekti didesnių rezultatų skirtumų, reikia padvigubinti procedūrų skaičių.

Robotų naudojimas. Pasak L. Pignolo [51], tradicinė mankšta turi būti intensyvi ir ilgalaikė. Jei pratimai yra kartojami netinkamai, judesio užbaigimo taškas pacientams yra sunkiai pasiekiamas, ir dėl to gali būti prarandamas pasiryžimas ir noras dirbti. Kineziterapeutas vienu metu gali užsiimti tik su vienu pacientu.

Vykstant fizinei reabilitacijai, robotai gali reikšmingai prisidėti prie geresnio judesių atsistatymo asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą [17].

Robotai suteikia galimybę kontroliuoti judesius ir įvertinimo patikimumą. Visa tai juos paverčia tobulais instrumentais, padedančiais neurologams ir kineziterapeutams spręsti problemas, iškylančias neuroreabilitacijoje [34].

1 pav. Egzoskeleto vaizdavimas su susijusiu potencialiu laisvės laipsniu (A, B) ir naudojamos mašinos pavyzdys su mokomuoju grįžtamuoju ryšiu ekrane (C). [V. S. Huang ir J. W.

Krakauer, 2009, ROBOTICS IN NEURO-REHABILITATION]

H. A. Abdullah ir kt. autoriai [17] 2011 metais atliko tyrimą, norėdami palyginti efektyvumą tarp roboto panaudojimo galimybių pažeistos rankos po galvos smegenų insulto funkcijos atsistatymo ir tradicinės mankštos (1 pav.).

Autoriai ištyrė 20 pacientų, kurie buvo suskirstyti į dvi grupes (tiriamąją ir kontrolinę). Pabaigus tyrimą paaiškėjo, kad abiejų grupių pažeistos rankos funkcija pagerėjo. Tiriamojoje grupėje pagerėjo funkcinės užduotys 62 proc., o tuo tarpu kontrolinėje grupėje tik 30 proc. Judesių pagerėjimas

pažeistoje rankoje buvo panašus abiejose grupėse. Taigi, autoriai padarė išvadą, kad atliekant tik roboto metodą, atsistatymo rezultatai prilygsta ar net kartais lenkia tradicinę kineziterapiją.

Virtuali tikrovė. Vienas iš naujausių metodų yra virtuali tikrovė. Tai yra rankos judesių kartojimas įvairių technologijų pagalba [13]. Kaip teigia G. Saposnik ir kt. autoriai [58], virtuali tikrovė yra kompiuteriu pagrįsta technologija, kuri leidžia pacientams sąveikauti su multisensorine imituota aplinka ir gauti "realiuoju laiku vykstantį" grįžtamąjį ryšį (2 pav.). Šio metodo pratimo pritaikymas suteikia galimybę atlikti tiesiogiai susijusias neuroplastiškumo sąveikas (t. y. kartojimas, intensyvumas ir į užduotį orientuota veikla pažeistai galūnei).

2 pav. Virtualios tikrovės metodas

(http://news.medill.northwestern.edu/chicago/news.aspx?id=201800)

Pasak M. Poškienės [13], „virtualios tikrovės“ pagalba yra sukuriama aplinka, kurioje pacientas gali atlikti įvairius rankos funkciją gerinančius pratimus. Šios sistemos dėka jis daro pratimus ir jaučia grįžtamąjį ryšį, reikalingą maksimaliam judesių atsistatymui. Virtuali aplinka pacientui suteikia motyvacijos užduočiai, kintantiems ir sunkėjantiems aukšto lygio judesių valdymo elementams atlikti, padeda jausti optimalų atliekamų judesių grįžtamąjį ryšį.

Judesių suvaržymo metodas

1.5.

Daugelis reabilituojamų pacientų, kuriems paralyžiuota viena pusė, daugiau dėmesio skiria prarastos funkcijos kompensavimui, o ne pažeistos rankos funkcijos atgavimui. Pacientai mokomi naudotis sveika ranka, siekiant savarankiškumo kasdienėje veikloje [11]. Judesių suvaržymo metodas (JSM) tapo labai populiarus ir vertingas esant pažeistos rankos hemiparezei po GSI [69]. JSM yra fizinės reabilitacijos technika, kuri labiau orientuota į darbą su pažeista viršutine galūne, norint įveikti „išmoktą nesinaudojimo“ (angl. learned non-use) fenomeną po galvos smegenų insulto [68].

1.5.1 Rankos judesių suvaržymo metodas

Daugelis reabilituojamų pacientų, kuriems paralyžiuota viena kūno pusė, daugiau dėmesio skiria prarastos funkcijos kompensavimui, o ne paveiktos rankos funkcijos atgavimui. Pacientai mokomi naudotis nepaveiktą ranką kasdienėje veikloje [8]. Todėl atsiranda “išmokto nesinaudojimo” fenomenas [66].

E. Taub 1980 m. pirmasis pavartojo terminą „išmoktas nesinaudojimas“ [4] „Išmokto nesinaudojimo“ fenomenas pirmą kartą buvo ištirtas su primatais, o vėliau – pritaikytas asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą [66]. Kaip teigia Ž. Brazys [4], E. Taub pateikė hipotezę, kad kai kurių žmonių, patyrusių GSI, nesinaudojimas arba ribotas naudojimasis pažeistąja ranka atsiranda dėl daugybės bandymų atlikti kokią nors veiklą, kuri baigiasi neigiamu rezultatu.

„Išmoktas nesinaudojimas“ - tai viršutinių motorinių neuronų pažeidimo rezultatas, kuris slopina centrinę nervų sistemą ir motorinį aktyvumą [21].

Judesių suvaržymo metodas apima GSI pažeistos rankos intensyvų judesių treniravimą tuo pačiu metu ribojant sveikąją galūnę [59]. Gydymas šiuo metodu apima įtvaro ir diržo naudojimą, norint suvaržyti mažiau pažeistą ranką, su kombinuota 6 valandų treniruote per dieną dirbant pažeista galūne [52]. Šis metodas yra tinkamiausias pacientams, kurie turi gerą potencialą atsistatyti po ligos, neturi pernelyg didelės spastikos ir yra pasirengę bendradarbiauti. Judesių suvažymo metodas yra paremtas teorija „išmoktas nesinaudojimas“ ir turi du pagrindinius principus [26]:

1. priverstinis pažeistos rankos naudojimas suvaržant sveikąją ranką pratimų ir įprastinės kasdienės veiklos metu.

2. koncentruota praktika (keletas valandų pratimų) pažeistai rankai, atliekant kartojimo (angl. shaping) metodą, kurį taikant, kartojimas siejamas su įprastiniu instrumentiniu poveikio metodu, padedančiu elgesio tikslą (šiuo atveju judesio) priartinti prie vis sunkėjančių užduočių.

Siebers ir kt. autoriai [62] teigia, kad judesių suvaržymo metodas apima intensyvų mokymą įvairiausiais pratimais, kurie gali būti atliekami net esant įsisenėjusiam galvos smegenų insultui. Metodas apima pažeistos rankos intensyvų treniravimą ir sveikosios suvažymą 6 valandas per dieną, 5 dienas per savaitę ir taip 2 – savaites. Tačiau kiti autoriai pastebi, kad galima rankos judesių suvaržymą taikyti nuo 3 iki 9 valandų per dieną ir – nuo 2 iki 10 savaičių [21, 30, 63, 70]. Pasak K. Porter ir S. Lord [54], šis metodas turėtų būti taikomas pacientams 90 proc. jų aktyvios veiklos laiko.

Daugelis kineziterapijos metodų, taikomų persirgus galvos smegenų insultu, yra nukreipti pažeistos funkcijos kompensavimui ir nepriklausomybės kasdieniniame gyvenime atgavimui. Pacientai dažniausiai mokomi naudotis nepaveikta ranka bei įvairiomis kompensacinėmis priemonėmis, tuo tarpu judesių suvaržymo metodo paskirtis yra maksimaliai grąžinti prarastas ir pagerinti esamas funkcijas [8].

Siebers ir kt. autoriai 2010 m. [62] atliko tyrimą, kurio tikslas judesių suvaržymo metodo efektyvumo pažeistai rankai dėl spastiškumo ir funkcinio pritaikymo naudojant realią kasdienę aplinką klinikoje, pacientams su spastine įsisenėjusia hemiplegija ištyrimas. Tyrime dalyvavo 20 pacientų (22 – 67 m.). Jie buvo ištirti prieš ir po 2 savaičių, atlikus judesių suvaržymo metodą ambulatorinėje reabilitacijos klinikoje. Pakartotinai pacientai buvo tiriami praėjus 6 mėnesiams po gydymo. Tirta naudojant „Modifikuotą Ashworth skalę“, aktyvią judesių amplitudę, griebimo jėgą, „Motorinio aktyvumo logoritmą“, „Sollermano rankos funkcijos testą“ bei „Dėžutės ir kubiukų testą“.

Atlikus tyrimą, buvo pastebėtas pagerėjimas. Sumažėjo spastika. Sumažėjimas buvo stebimas po 2 savaičių ir po 6 mėnesių. Pagerėjimas taip pat buvo matomas aktyvioje judesių amplitudėje, griebimo jėgoje ir funkciniame pažeistos rankos pritaikyme jau po 2 savaičių. Pagerėjimai išliko ir po 6 mėnesių, išskyrus Sollermano rankos funkcijos testo rezultatus. Jie gerėjo ir toliau.

Taigi, šis tyrimas parodė, kad modifikuotas judesių suvaržymo metodas ambulatorinėje klinikoje gali sumažinti spastiškumą ir padidinti funkcinį pažeistos rankos pritaikymą, esant spastinei įsisenėjusiai hemiplegijai. Pagerėjimas išlieka ir toliau po 6 mėnesių.

Siekiant išsiaiškinti, kokie veiksniai labiausiai nulemia JSM efektyvumą, buvo atlikti tyrimai, kurių metu JSM buvo taikoma įvairaus amžiaus, abiejų lyčių, skirtingą dominuojančią ranką turintiems pacientams, patyrusiems galvos smegenų insultą skirtinguose pusrutuliuose, ūmiu ir poūmiu bei liekamųjų reiškinių laikotarpiu. Tyrimų metu buvo nustatyta, kad tik amžius yra vienintelis ir labiausiai JSM rezultatus lemiantis veiksnys [8]. N. Katkienė [8] teigia, kad šie tyrimų rezultatai įrodo, jog lytis, dominuojanti ranka, laikas po insulto, insulto lokalizacija negali būti atmetimo kriterijais atrenkant asmenis JSM.

Ž. Brazys [4] savo darbe pastebi, kad autoriai Dromerick, Edwards ir Hahn 2003 metais atliko apklausą, ar JSM programa galėtų būti atlikta pacientams, esantiems ūmaus insulto stadijoje (2 savaitės po insulto), ir ar šis metodas efektyvesnis už tradicinius metodus per ūmųjį laikotarpį. Pasak autoriaus [4], buvo tiriami 23 ligoniai, atrinkti atsitiktiniu būdu. Tyrimo metu buvo lyginami JSM ir kitos tradicinės terapijos. Gydymo planai buvo sudaryti taip, kad užtikrintų, jog abiejoms grupėms bus skiriama vienodos trukmės laiko ir intensyvumo gydymas. Gydymo programą prižiūrėjo profesionalūs kineziterapeutai. Pacientams buvo atliekamos kasdienės reabilitacijos procedūros (2 valandas per dieną, 5 dienas per savaitę ir 2 savaites iš eilės), taikomos individualios programos. procedūros grupės, kuriai taikyta JSM, rezultatai buvo žymiai geresni, atliekant „Rankos veiksmų tyrimo testą“. Autoriai nustatė, kad esant ūmiai stadijai JSM yra tikslinga. Be to, tyrimo pabaigoje JSM buvo pripažintas kaip mažinantis rankos negalią metodas.

JSM apima priverstinį pažeistos rankos naudojimą, taip pat yra siejamas su mokymu 6 valandas per dieną keletą savaičių, kartojant praktines užduotis (taip vadinamu „shapingu“) [69]. E. Taub ir kt. autoriai [66] teigia, kad pagerėjimas po šio metodo naudojimo yra įdomus tuo, jog gydymas

perkeliamas į gyvenimiškas situacijas ir jo pasiekti rezultatai išlieka daugiau nei 2 metus. S.L. Wolf [69] toliau patvirtina, kad kartojamos užduotys remiasi nepertraukiamomis pastangomis atlikti judesius, kurie kartojami dažniausiai, pavyzdžiui, valgymas, savęs priežiūra, dantų valymasis. Dedant tokias pastangas, judesių kinematika gali kisti (labiau reikalauti pastangų) dėl naujai išmokstamų judesių valdymo. Todėl tik atsirandantys trukdžiai gali užduočių atlikimą padaryti lengvesnį arba sunkesnį.

1.5.2 Liemens suvaržymo metodas

Liemens pastūmimas į priekį po insulto, kad būtų pajudintos abi rankos, su pažeista ranka siekiant daikto ar rankos nukreipimas link objekto, yra dažniausiai naudojamas kompensacinis judesys [46, 64]. Kai liemuo yra naudojamas tam, kad ranka pasiektų objektą, liemens judesių įtaka rankos padėčiai yra nuslopinama dėl atitinkamų pakitimų rankos sąnarių kampuose, todėl rankos trajektorijos koordinacija išlieka nepakitusi ir yra vadinama „kompensacine rankos – liemens bendra veikla[57].

Ankstesnės studijos su pacientais, turintiems hemiparezę, parodė pernelyg didelį liemens ar pečių juostos judėjimą, kuomet rodoma ar siekiama/griebiama paimti daiktus, padėtus arti kūno. Autoriai sutiko, kad šis pastiprinimas yra kompensacinis mechanizmas, kuriuo centrinė nervų sistema gali pailginti rankos siekimo judesį, kai kontroliuojama aktyvi judesių amplitudė yra [48].

Pasak S. M. Michaelsen [48], kompensuojamųjų liemens judesių suvaržymas gali paskatinti pažeistos rankos „normalų“ siekimą, kai padėti siekiami daiktai yra rankos ilgio atstumu. Liemens suvaržymo metu gerėja aktyvus alkūnės sąnario tiesimas, peties judesių amplitudė ir tarpsąnarinė koordinacija siekiant.

Liemens suvaržymui naudojami saugos diržai, kad fiksuotų liemens ir mentės judesius [35]. S. M. Michaelsen ir kt. autoriai [46] atliko tyrimą, kurio tikslas buvo nustatyti, ar į užduotį orientuotas mokymas suvaržant liemenį duos geresnius rezultatus pažeistos rankos pagerėjimui ir funkcijai, nei mokymas be liemens suvaržymo pacientams su įsisenėjusia hemipareze. Tyrime dalyvavo 30 pacientų, kuriems buvo nustatyta įsisenėjusi rankos hemiparezė. Tiriamoji grupė (liemens suvaržymo grupė) gavo vis sunkėjančias su daiktais susijusias siekimo – griebimo užduotis ir jiems buvo suvaržyti liemens judesiai. Kontrolinė grupė atliko užduotis be liemens judesių suvaržymo. Pagrindiniai siekimo – griebimo judesių vertinimo testai buvo Fugl – Meyer rankos vertinimo skalė, Viršutinės galūnės funkcijos testas senyvo amžiaus žmonėms (angl. TEMPA - Upper Extremity Function Test for the Elderly) ir judesių kinematika (liemens poslinkis, alkūnės tiesimas). Vertintojai pateikė vertinimą prieš, iškart po ir praėjus 1 mėnesiui po tyrimo.

Atlikus tyrimą buvo gauti tokie rezultatai: tiriamojoje grupėje pastebėtas ryškesnis pagerėjimas pažeistoje rankoje ir funkcijoje nei kontrolinėje grupėje. Pagerėjimas buvo lydimas išaugusios aktyvios judesių amplitudės ir jis buvo ryškesnis pacientams, kurie iš pradžių negalavo stipriau. Šiems pacientams sumažėjo liemens judesiai ir padidėjo alkūnės tiesimas, kai tuo tarpu kontrolinė grupė turėjo priešingą efektą (padidėjo kompensaciniai judesiai). Tiriamąjai grupei pakitimai rankos funkcijoje koreliavo su pakitimais rankos ir liemens kinematikoje.

Liemens suvaržymo efektyvumo tyrimai parodė, kad pasikartojantys į užduotį orientuoti pratimai gali pagerinti funkcinių judesių rezultatus [38].

2. DARBO TIKSLAS

Tyrimo tikslas - nustatyti, kuris judesių suvaržymo metodas - liemens suvaržymo ar sveikosios rankos suvaržymo - turi didesnį poveikį patyrusiųjų galvos smegenų insultą asmenų pažeistos rankos funkcijos atgavimui.

Hipotezė - sveikosios rankos suvaržymo metodas turi didesnį poveikį nei liemens suvaržymo metodas patyrusiųjų galvos smegenų insultą asmenų pažeistos rankos funkcijos atgavimui.

3. DARBO UŽDAVINIAI

1. Įvertinti tiriamųjų pažeistos rankos raumenų jėgą ir funkciją prieš ir po kineziterapijos, taikant liemens suvaržymo metodą.

2. Įvertinti tiriamųjų pažeistos rankos raumenų jėgą ir funkciją prieš ir po kineziterapijos, taikant sveikos rankos fiksavimo metodą.

3. Palyginti skirtingų judesių suvaržymo metodų poveikį pažeistos rankos funkcijos atgavimui.

4. TYRIMO METODAI IR ORGANIZAVIMAS

4.1 Tiriamieji

Tyrimas, kuriame dalyvavo 24 patyrusieji galvos smegenų insultą, buvo atliktas LSMU ligoninės Kauno klinikose, Neurologijos skyriuje bei VšĮ „Privati slaugos tarnyba“ slaugos namuose. Tiriamieji buvo supažindinti su tyrimo tikslais, metodais, procedūra ir rezultatų anomiškumu. Buvo gautas raštiškas tiriamųjų sutikimas jų sveikatos duomenis panaudoti magistro baigiamajame darbe.

Pacientai atsitiktinės atrankos būdu buvo suskirstyti į 2 grupes: sveikos rankos judesių suvaržymo – 12 pacientų, kuriems 2 savaites (10 procedūrų) buvo suvaržomi sveikos rankos judesiai 2 valandoms; ir liemens judesių suvaržymo grupę – 12 pacientų, kuriems 2 savaites (10 procedūrų) buvo ribojami liemens judesiai po 40 – 45 min. per dieną.

Trečiame paveiksle pateiktas tiriamųjų kontingento pasiskirstymas pagal lytį.

3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį, išreiktas procentais

Abiejose grupėse – sveikos rankos suvaržymo bei liemens judesių suvaržymo – buvo po 6 vyrus ir 6 moteris.

Tiriamųjų amžius buvo nuo 55 iki 75 m. Amžiaus vidurkis 69,8±1,1 metų (mediana – 72,5). Kontrolinės ir tiriamosios grupės tiriamųjų amžiaus vidurkis ir bendras tiriamųjų amžiaus vidurkis pavaizduotas 4 paveiksle.

50%

50% Moterys

4 pav. Tiriamųjų amžiaus vidurkis

4.2 Tyrimo metodai

Tyrimui pasirinkti pacientai turėjo atitikti kriterijus: 1. Sergantieji galvos smegenų insultu.

2. Pažeistos pusės rankos raumenų jėga ne mažesnė nei 3 balai (Lovett’o 5 balų vertinimo sistema).

3. Trumpas protinės būklės vertinimo testas (MMSE) ne mažiau 11 balų. 4. Tiriamųjų amžius ne vyresni kaip 75 metai.

Pacientai buvo tiriami prieš kineziterapiją, kurios metu buvo taikomi suvaržymo metodai ir po kineziterapijos. Ištyrimui buvo naudojama:

1. Manualinis raumenų jėgos įvertinimas (Lovett‘o 5 balų vertinimo sistema). 2. Rankos veiksmų tyrimo testas (angl. Action research arm test).

3. Wolf motorinio aktyvumo testas (angl. Wolf-Motor test).

Rankos veiksmų tyrimo testas

Rankos veiksmų tyrimo testas (RVTT) [45] yra stebimasis tyrimas naudojamas nustatyti pažeistos rankos funkcines galimybes. Jis pirmą kartą buvo apibūdintas 1981 metais, kaip ankščiau

69,8 69,9 _69,8 69,65 69,7 69,75 69,8 69,85 69,9 69,95

Sveikos rankos judesių

suvaržymo grupė (n=12) Liemens judesių suvaržymogrupė (n=12)

Bendrai (n=24) Am žius , m etais

naudoto Viršutinės galūnės funkcijos testo (angl. Upper extremity function test) modifikacija ir buvo sukurtas siekiant įvertinti pažeistos rankos funkcijos pagerėjimą po galvos smegenų pažeidimo.

Testo atlikimas užtrunka apie 10 minučių. Nors nereikia specialaus pasiruošimo jį atlikti, testui yra būtini nestandartiniai daiktai (įvairaus dydžio mediniai kubeliai, kriketo kamuolys, akmuo, ąsotėlis ir stiklinė, vamzdelis, poveržlė ir varžtas, rutulinis guolis bei marmuras) (5 pav.). Tyrimas susideda iš 19 dalių, kurios suskirstytos į 4 grupes („Pagriebimas“, „Sugriebimas“, „Sužnybimas“ ir „Stambus rankos judesys“) ir kiekviena dalis yra vertinama 4 balų skalėje nuo 0 (nėra judesio) iki 3 (judesys atliktas normaliai) (žiūrėti 3 priedą). Kiekvienoje grupėje pirmoji užduotis yra sunkiausia. Jei tiriamasis už pirmą užduotį gauna didžiausią įvertinimą (3 balus), tada jam nereikia atlikti kitų tos grupės užduočių. Užduotys taip pat įvertinamos didžiausiu balu. Jei pirmoje užduotyje įvertinimas mažiau nei 3, tada tiriamasis turi atlikti antrą užduotį, kuri yra lengviausia. Jei už ją gauna daugiau nei 0, jis turi atlikti likusias užduotis grupėje. Jei tiriamasis už pirmą užduotį gauna 0 balų, kitos užduotys taip pat įvertinamos 0. Tiriamasis turi pereiti prie sekančios grupės užduočių.

Pavyzdžiui, užduočių grupėje „Pagriebimas“ pirmoji užduotis yra paimti ir padėti ant paaukštinimo 10 cm3

medinį kubelį. Antroji grupės užduotis yra paimti 2 cm3 medinį kubelį. Jei už pirmą užduotį pacientas įvertinamas mažiau nei 3 balais ir daugiau nei 0 balų už antrą užduotį, jis turi atlikti likusias užduotis. Maksimalus testo įvertinimas už visas užduotis yra 57 balai.

5 pav. Rankos veiksmų tyrimo testui reikalingi daiktai (http://saliarehab.com/actionresearcharmtestarat.html)

Wolf motorinio aktyvumo testas

Wolf motorinio aktyvumo testas (WMAT) [71] – testas naudojamas rankos funkcijai įvertinti. Užduotys yra išdėstytos sudėtingumo tvarka (žiūrėti 4 priedą). Vertinama nuo artimųjų (proksimalinių)

iki tolimųjų (distalinių) sąnarių judesių. Testui atlikti nereikia specialaus apmokymo. Jis sudarytas iš 15 tyrimo punktų. Iš jų šešiais įvertinamas rankos vieno ar daugiau sąnarių judesiai, kitų devynių – funkcinės užduotys. Kiekvienos testo užduoties atlikimo kokybė vertinama nuo 0 iki 6 balų: 0 – pacientas užduoties negali atlikti, 6 – užduotis atlikta teisingai. Taip pat matuojamas laikas veiklai atlikti. Užduotys turi būti atliktos per 120 sek. Jei pacientas per šį laiką užduoties atlikti nespėja, laikoma, kad jos atlikti negali.

Matematinė statistika

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS 13.0 statistinį paketą. Priklausomų imčių duomenys lyginti naudojant Stjudento kriterijų dviems priklausomoms imtims.

Analizuojant duomenis, buvo skaičiuojamos aprašomosios statistikos (vidurkis, standartinė paklaida, standartinis nuokrypis, mažiausia, didžiausia reikšmė) tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių dažnumų bei požymių tarpusavio priklausomumo.

Statistinių hipotezių reikšmingumui įvertinti pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo p. Rodiklių skirtumai laikyti reikšmingais, kai p<0,05.

Pateikiant rezultatus grafiškai naudota „MS Excel programa”.

4.3 Tyrimo organizavimas

Tyrimas buvo atliekamas 2011 – 2013 metais LSMUL Kauno klinikose, Neurologijos skyriuje bei VšĮ „Privati slaugos tarnyba“ slaugos namuose. Tyrime dalyvavo patyrusieji galvos smegenų insultą.

Raumenų jėga bei pažeistos rankos funkcija buvo vertinami 2 kartus – prieš kineziterapiją ir po jos. Sveikosios rankos judesių suvaržymo grupės pacientams 2 savaites 5 dienas per savaitę iki 2 valandų per dieną buvo taikomas sveikosios rankos judesių suvaržymas. Ant sveikosios rankos buvo uždedama pirštinė (6 pav.), o su pažeista ranka buvo atliekami pasyvūs judesiai per pažeistos rankos sąnarius bei įvairūs aktyvūs į užduotį orientuoti pratimai (pvz., siekti įvairaus dydžio ir svorio daiktų padėtų per rankos ilgį ir juos paėmus perkelti į kitą vietą, perdėti įvairaus dydžio pagaliukus, sagas, varžtelius ar rutuliukus iš vieno dubenėlio į kitą, spausti mažą kamuoliuką su pažeistos rankos pirštais ir kt.). Pirštinė buvo nusiimama tik atliekant higieninius reikalus ir atliekant veiklą, kuriai reikalinga sveikoji ranka (pvz., lipant laiptais arba valgant, jei sveikoji ranka yra dominuojanti).

6 pav. Sveikos rankos judesių suvaržymas uždėjus pirštinę

Liemens judesių ribojimo grupės pacientai 2 savaites 5 dienas per savaitę 45 – 60 minutes per dieną buvo fiksuojami prie kėdės su diržais (7 pav.), kurie ribojo liemens judesius. Pažeistai rankai buvo atliekami pasyvūs judesiai per sąnarius. Su pažeistąja ranka, pacientai taip pat atliko įvairius aktyvius į užduotį orientuotus pratimus kaip ir sveikos rankos suvaržymo grupė.

Visi pacientai gavo po 10 kineziterapijos procedūrų. Tyrimo organizavimo schema pateikta 8 paveiksle.

8 pav. Tyrimo organizavimo schema

Sergantys galvos smegenų insultu

(n=24)

Sveikos rankos suvaržymo metodas iki 2 valandų per

dieną (n=12)

Liemens judesių suvaržymo metodas 45 – 60 min. per

dieną (n=12)

Rezultatų palyginimas I ištyrimas

II ištyrimas

Aktyvūs bei pasyvūs pratimai pažeistai rankai; Skirtingų daiktų siekimas irpaėmimas su pažeista ranka. 10 procedūrų

Aktyvūs bei pasyvūs pratimai pažeistai rankai; Skirtingų daiktų siekimas irpaėmimas su pažeista ranka. 10 procedūrų

5. TYRIMO REZULTATAI

5.1 „Rankos veiksmų tyrimo testo“ dalių kaita

„Pagriebimas“. Šios testo dalies metu tiriamieji su pažeista ranka po GSI turėjo pagriebti ir perkelti į kitą vietą įvairaus dydžio ir svorio kubelius (10 cm, 7,5 cm, 5 cm ir 2,5 cm), 7,5 cm skersmens kamuoliuką bei 10 x 2,5 x 1 cm dydžio akmenį. Šios testo dalies metu daugiausiai buvo galima surinkti 18 balų. Sveikos rankos suvaržymo grupėje mažiausias surinktas balų skaičius buvo 0 (3 tiriamieji), didžiausias – 18 (1 tiriamasis). Liemens judesių suvaržymo grupėje mažiausias surinktas balų skaičius taip pat buvo 0 (4 tiriamieji) ir didžiausias – 18 balų (1 tiriamasis). Sveikos rankos suvaržymo grupė prieš tyrimą surinko 8,75 ± 3,06 balų, liemens judesių suvaržymo grupė – 6,33 ± 2,83 balų. Po kineziterapijos abiejų grupių – sveikos rankos suvaržymo bei liemens judesių suvaržymo – tiriamųjų rezultatai statistiškai reikšmingai padidėjo (sveikos rankos suvaržymo grupė surinko 14,33 ± 2,17 balų; p<0,05, liemens judesių suvaržymo grupė surinko 13,83 ± 1,72 balų; p<0,05), tačiau tarp abiejų grupių (sveikos rankos suvaržymo bei liemens judesių suvaržymo) tiriamųjų šioje testo dalyje reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05) (9 pav).

9 pav. Sveikos rankos suvaržymo ir liemens judesių suvaržymo grupių tiriamųjų „Rankos veiksmų tyrimo testo“ dalies „Pagriebimas“ pažeistos rankos įverčiai prieš ir po kineziterapijos.

*– p <0,05, lyginant sveikos rankos suvaržymo grupės tiriamųjų rodiklius prieš ir po kineziterapijos; # - p<0,05, lyginant liemens judesių suvaržymo grupės tiriamųjų rodiklius prieš ir po kineziterapijos.

8,75 14,33 6,33 13,83 0 5 10 15 20 B al ai

Sveikos rankos suvaržymo grupė Liemens judesių suvaržymo grupė

Prieš tyrimą Po tyrimo

* _#

„Sugriebimas“. Šios testo dalies metu abiejų grupių tiriamieji turėjo su pažeista ranka po GSI perpilti iš vienos stiklinės į kitą vandenį, ant strypų užmauti vamzdelius (2,5 cm skersmens bei 1 x 16 cm) ir ant varžto užmauti 3,5 cm skersmens poveržlę. Šioje dalyje daugiausia buvo galima surinkti 12 balų. Sveikos rankos suvaržymo grupėje mažiausias surinktas balų skaičius buvo 0 (5 tiriamieji), didžiausias – 8 (2 tiriamieji). Liemens suvaržymo grupėje didžiausias surinktas balų skaičius buvo taip pat 8 (2 tiriamieji), mažiausias – 0 (4 tiriamieji). Prieš tyrimą sveikos rankos suvaržymo grupės tiriamieji surinko 3,50 ± 1,67 balų, liemens suvaržymo grupės tiriamieji surinko – 3,75 ± 1,53 balų. Po kineziterapijos abiejų grupių tiramųjų rezultatai statistiškai reikšmingai pagerėjo – sveikos rankos suvaržymo grupė surinko 8,67 ± 1,07 balų (p<0,05), liemens suvaržymo grupė surinko 9,08 ± 0,75 balų (p<0,05). Lyginant abiejų grupių tiriamuosius – sveikos rankos suvaržymo bei liemens judesių suvaržymo – tarp grupių reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05) (10 pav.).

10 pav. Sveikos rankos suvaržymo ir liemens judesių suvaržymo grupių tiriamųjų „Rankos veiksmų tyrimo testo“ dalies „Sugriebimas“ pažeistos rankos įverčiai prieš ir po kineziterapijos.

*– p <0,05, lyginant sveikos rankos suvaržymo grupės tiriamųjų rodiklius prieš ir po kineziterapijos; # - p<0,05, lyginant liemens judesių suvaržymo grupės tiriamųjų rodiklius prieš ir po kineziterapijos.

„Sužnybimas“. Šios „Rankos veiksmų tyrimo testo“ dalies metu abiejų grupių tiriamieji turėjo atlikti užduotis, kuriomis buvo galima įvertinti pincetinį sužnybimą pažeistos rankos pirštais. Tiriamieji turėjo bevardžiu pirštu ir nykščiu, didžiuoju pirštu ir nykščiu bei smiliumi ir nykščiu paimti ir perkelti į kitą vietą 6 mm skersmens rutulinį guolį ir 1,5 cm skersmens marmuro gabalėlį. Didžiausias galimas surenkamų balų skaičius buvo 18. Sveikos rankos suvaržymo grupėje mažiausias surinktų balų skaičius buvo 6 (1 tiriamasis), didžiausias – 14 (1 tiriamasis). Liemens judesių suvaržymo grupėje mažiausias surinktų balų skaičius buvo – 0 (3 tiriamieji), didžiausias – 12 (3

3,50 8,67 3,75 9,08 0 2 4 6 8 10 12 Bal ai

Sveikos rankos suvaržymo grupė Liemens judesų suvaržymo grupė

Prieš tyrimą Po tyrimo

Prieš kineziterapiją Po kineziterapijos

tiriamieji). Prieš tyrimą sveikos rankos suvaržymo grupės tiriamieji surinko 9 ± 1,41 balų, liemens judesių suvaržymo grupės tiriamieji surinko 7,67 ± 2,41 balų. Po kineziterapijos abiejų grupių tiriamųjų rezultatai statistiškai reikšmingai padidėjo. Sveikos rankos suvaržymo grupės tiriamieji po kineziterapijos surinko 15,50 ± 0,69 balų (p<0,05), liemens judesių suvaržymo grupės tiriamieji po kineziterapijos surinko 13,50 ± 2,41 balų (p<0.05). tačiau tarp skirtingų grupių po kineziterapijos reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05) (11 pav.).

11 pav. Sveikos rankos suvaržymo ir liemens judesių suvaržymo grupių tiriamųjų „Rankos veiksmų tyrimo testo“ dalies „Sužnybimas“ pažeistos rankos įverčiai prieš ir po kineziterapijos.

*– p <0,05, lyginant sveikos rankos suvaržymo grupės tiriamųjų rodiklius prieš ir po kineziterapijos; # - p<0,05, lyginant liemens judesių suvaržymo grupės tiriamųjų rodiklius prieš ir po kineziterapijos.

„Stambus judesys“. Šios testo dalies metu tiriamieji turėjo atlikti užduotis, kurios reikalauja įtraukti pažeistos rankos stambiąja motoriką. Abiejų grupių pacientai turėjo pažeistąją ranką padėti už galvos, ant galvos ir prie lūpų. Šioje testo dalyje daugiausia buvo galima surinkti 9 balus. Prieš tyrimą sveikos rankos suvaržymo grupėje mažiausias surinktas balų skaičius buvo 0 (2 tiriamieji), didžiausias – 9 (1 tiriamasis). Liemens judesių suvaržymo grupėje mažiausias surinktų balų skaičius buvo taip pat 0 (2 tiriamieji), didžiausias – 8 balai (2 tiriamieji). Prieš kineziterapiją sveikos rankos suvaržymo grupės tiriamieji surinko 5,17 ± 1,57 balų, liemens judesių suvaržymo grupės tiriamieji – 4,25 ± 1,30 balų. Po kineziterapijos abiejų grupių – tiek sveikos rankos suvaržymo, tiek liemens judesių suvaržymo – tiriamųjų rezultatai statistiškai reikšmingai pagerėjo. Sveikos rankos judesių suvaržymo grupės tiriamieji po kineziterapijos surinko 7,75 ± 0,80 balų (p<0,05), liemens judesių suvaržymo grupės tiriamieji po kineziterapijos surinko 7,08 ± 1,25 balų (p<0,05). Po kineziterapijos lyginant abiejų grupių tiriamuosius reikšmingo skirtumo nepastebėta (p>0,05) (12 pav.).

9,00 15,50 7,67 13,50 0 5 10 15 20 Bal ai

Sveikos rankos suvaržymo grupė Liemens judesių suvaržymo grupė

Prieš tyrimą Po tyrimo

* #

12 pav. Sveikos rankos suvaržymo ir liemens judesių suvaržymo grupių tiriamųjų „Rankos veiksmų tyrimo testo“ dalies „Sužnybimas“ pažeistos rankos įverčiai prieš ir po kineziterapijos.

*– p <0,05, lyginant sveikos rankos suvaržymo grupės tiriamųjų rodiklius prieš ir po kineziterapijos; # - p<0,05, lyginant liemens judesių suvaržymo grupės tiriamųjų rodiklius prieš ir po kineziterapijos.

5.2 „Rankos veiksmų tyrimo testo“ vidurkių pokytis procentais po kineziterapijos

Vertinant abiejų tiriamųjų grupių pažeistos rankos po GSI vidurkių pokyčius procentais po kineziterapijos (13 pav.), pastebimas žymus pagerėjimas abiejose grupėse – sveikos rankos judesių suvaržymo grupėje bei liemens judesių suvaržymo grupėje.

Lyginant vidurkius prieš kineziterapiją ir po jos, „Pagriebimas“ testo dalis sveikos rankos suvaržymo grupėje rezultatai pagerėjo 63,8 proc., o liemens judesių suvaržymo grupėje – net 118,4 proc. Šioje testo dalyje labiau pagerėjo liemens suvaržymo grupės tiriamųjų rezultatai po kineziterapijos, tačiau šis skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05) .

„Sugriebimas“ testo dalyje rezultatai po kineziterapijos žymiai išaugo abiejose tiriamųjų grupėse (sveikos rankos judesių suvaržymo grupėje rezultatai pagerėjo 147,6 proc., o liemens judesių suvaržymo grupėje – 142,2 proc.). Tačiau lyginant abi tiriamųjų grupes po kineziterapijos, reikšmingo skirtumo tarp grupių „Sugriebimas“ testo dalyje nematyti (5,4 proc. geresni rezultatai sveikos rankos suvaržymo grupėje, tačiau tai nėra statistiškai reikšmingas skirtumas (p>0,05)).

„Sužnybimas“ testo dalyje tiriamųjų rezultatai abiejose grupėse po kineziterapijos taip pat padidėjo (sveikos rankos suvaržymo grupėje rezultatai pagerėjo 72,2 proc, o liemens judesių suvaržymo grupėje – 76,1 proc.). Nežymiai geresni (3,9 proc.) liemens judesių suvaržymo grupės

5,17 7,75 4,25 7,08 0 2 4 6 8 10 B alai

Sveikos rankos suvaržymo grupė Liemens judesių suvaržymo grupė

Prieš tyrimą Po tyrimo

* _#