1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Daiva Garšvienė
KLINIKINIO, NEUROFIZIOLOGINIO
IR MORFOLOGINIO TYRIMO VERTĖ,
NUSTATANT POLINEUROPATIJĄ
PACIENTAMS SU GLIUKOZĖS
TOLERAVIMO SUTRIKIMU
Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai, medicina (06B) Kaunas, 20122
Disertacija rengta 2007–2011 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Neurologijos klinikoje.
Mokslinė vadovė
prof. dr. Nerija Vaičienė-Magistris (Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Neurologijos klinika, medicina 06 B)
3
TURINYS
SANTRUMPOS ... 4
1. ĮVADAS ... 5
1.1. Tiriamoji problema ir jos aktualumas ... 5
1.2. Darbo mokslinis naujumas ir praktinė reikšmė ... 6
1.3. Darbo tikslas ir uždaviniai ... 7
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8
2.1. Diabetinės ir prediabetinės neuropatijos sąsajos ... 8
2.2. Neuropatinių simptomų ir skausmo vertinimas pacientams su gliukozės toleravimo sutrikimu... 12
2.3. Diagnostiniai tyrimai ir jų galimybės, nustatant su gliukozės toleravimo sutrikimu susijusią neuropatiją ... . 13
2.4. Gliukozės toleravimo sutrikimo sukeltos polineuropatijos ankstyvųjų diagnostikos kriterijų paieška ... 25
2.5. Gliukozės toleravimo sukeltos polineuropatijos eigos stebėjimas ... 26
3. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI ... 28
3.1. Tiriamųjų atranka ir imtis ... 28
3.2. Tyrimo metodai ... 30
3.2.1. Subjektyvių ir objektyvių neuropatinių simptomų tyrimas ... 30
3.2.2. Nervo laidumo ir odos tyliojo periodo tyrimas ... 32
3.2.3. Intraepiderminių skaidulų tankio tyrimas odos ir poodžio biopsijoje ... 33
3.3. Statistinė duomenų analizė ... 34
4. TYRIMO REZULTATAI ... 35
4.1. Tiriamųjų grupių charakteristika ... 35
4.2. Subjektyvių ir objektyvių neuropatinių simptomų spektras pacientams su gliukozės toleravimo sutrikimu... 35
4.3. Nervo laidumo ir odos tyliojo periodo pokyčiai pacientams su gliukozės toleravimo sutrikimu... 42
4.4. Intraepiderminių skaidulų tankio pokyčiai pacientams su gliukozės toleravimo sutrikimu ... 46
4.5. Nervo laidumo tyrimo, odos tyliojo periodo ir odos bei poodžio biopsijos diagnostinė vertė ... 49
5. REZULTATŲ APTARIMAS... 50 6. IŠVADOS ... 60 7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 62 8. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 63 9. PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 75 10. PRIEDAI.... ... 76 PADĖKOS ... 100
4
SANTRUMPOS
CD – cukrinis diabetas KMI − kūno masės indeksas
GTS – gliukozės toleravimo sutrikimas GTM – gliukozės toleravimo mėginys ENMG – elektroneuromiografija
OTP – odos tylusis periodas LSP – lazerio sukelti potencialai IST – intraepiderminių skaidulų tankis
MNSK – Mičigano neuropatinių simptomų klausimynas NSK – neuropatinio skausmo klausimynas
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
n − absoliutus skaičius
p – statistinis reikšmingumas PI – pasikliautinasis intervalas proc. – procentas (-ai)
rs – Spearmano koreliacijos koeficientas
R – regresijos koeficientas SN – standartinis nuokrypis χ2 − chi kvadrato kriterijus
df – laisvės laipsniai
5
1. ĮVADAS
1.1. Tiriamoji problema ir jos aktualumas
Didėjantis gliukozės metabolizmo sutrikimo paplitimas yra viena aktualiausių XX–XXI a. visuomenės sveikatos problemų. Tarptautinės dia-beto federacijos duomenimis 2011 metais Pasaulyje cukriniu diabetu (CD) sirgo 366 milijonai (8,5 proc.), o Europoje 52,6 milijonai (8,1 proc.) 20–79 metų amžiaus žmonių. Nustatyta, kad Lietuva patenka į Europos šalių penketuką, kuriose CD paplitimas yra didžiausias [1]. Remiantis 2010 m. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Higienos instituto sveikatos informacijos centro duomenimis, įregistruota per 76 tūkstančius sergančių CD [2].
Pastaraisiais dešimtmečiais klinikinėje medicinos praktikoje didelio susidomėjimo sulaukė ne tik CD, bet ir prediabetas, t. y. sutrikusi glikemija nevalgius bei gliukozės toleravimo sutrikimas (GTS). GTS paplitimas yra panašus, kaip CD. Tarptautinės diabeto federacijos duomenimis Europoje 2011 metais GTS turėjo 63 milijonai (9,6 proc.) 20–79 metų Europos populiacijos [1]. Remiantis 2006–2007 metais įgyvendintos CD kontrolės programos duomenimis, GTS paplitimas Lietuvoje sudarė 10,6 proc. suau-gusiųjų populiacijos [2]. Diabetinės kilmės komplikacijos yra vienos dažniausių negalios, blogos gyvenimo kokybės ir mirties priežasčių. Komp-likacijų paplitimas nėra tiksliai žinomas dėl visuotinai priimtų diagnostinių standartų stokos, tačiau, manoma, kad apie pusė sergančiųjų patiria bent vieną diabeto komplikaciją. Taigi, didėjanti CD ir GTS pandemijos grėsmė skatina imtis priemonių, padedančių kuo anksčiau diagnozuoti gliukozės dismetabolizmą ir išvengti jo sukeltų padarinių. Klinikinė ar subklinikinė neuropatija yra viena dažniausių CD komplikacijų. Hipotezė, teigianti, kad periferinė neuropatija gali būti pirmasis prolonguotos hiperglikemijos požymis, buvo pasiūlyta daugiau nei prieš 50 metų. Šiuo metu nustatyta, kad intermituojanti hiperglikemija ar rezistentiškumas insulinui sąlygoja ankstyvą distalinių nervų pažeidimą [3–5]. Moksliniai darbai, tiriantys su GTS susijusią neuropatiją, vykdomi dviem kryptimis. Vieni jų nukreipti į GTS paiešką pacientams, turintiems idiopatinę neuropatiją, kiti tyrimai vykdomi, ieškant simptominės ar asimptominės neuropatijos tarp GTS turinčių pacientų. Beveik pusei idiopatinės neuropatijos atvejų randamas GTS [6, 7]. Neuropatinių komplikacijų paplitimas GTS populiacijoje yra labai įvairus, priklausomai nuo pasirinktos tyrimų metodikos (neuropatinė kohorta ar skriningas), bei nuo pacientų tyrimo skirtingose ligos stadijose (simptominėje ar ikisimptominėje). Be to, GTS neuropatijos paplitimą
6
sąlygoja ir atskirų tyrimo metodų jautrumas ir specifiškumas bei įvairių tyrimų deriniai. Ieškoma kuo patikimesnių GTS neuropatijos ankstyvosios diagnostikos kriterijų, tačiau iki šiol neprieita vieningos nuomonės. Ne-žiūrint to, kad su GTS susijusios neuropatijos diagnostikoje yra daug spra-gų, šiuo metu yra sukaupta pakankamai duomenų, įrodančių, kad GTS neuropatija dažniausiai pažeidžia smulkiąsias nervines skaidulas [6–12]. Deja, dėl budrumo stokos ir pacientų skundų, ypač susijusių su nemaloniais pojūčiais ir skausmu ignoravimo ar nepakankamo jų įvertinimo pirminės sveikatos priežiūros centruose, periferinių nervų pažaida GTS metu dažnai neįtariama ir netiriama, nepaisant jos didelio paplitimo ir panašumo į anks-tyvo CD metu atsiradusią skausmingą polineuropatiją.
Ankstyvojo periferinių nervų pažeidimo objektyvizavimui reikalingi jautrūs ir tikslūs tyrimai, atliekami tik specializuotuose centruose [13]. Tai svarbu ne tik nustatant neuropatiją, bet ir monitoruojant periferinių nervų regeneracijos galimybes, pritaikius terapines priemones. Vertinant stambių-jų ir smulkiųstambių-jų nervinių skaidulų funkciją GTS metu, buvo taikoma keleta tyrimo metodų: nervo laidumo tyrimas, simpatinių odos atsakų bei auto-nominės nervų sistemos tyrimai, lazerio sukeltųjų potencialų tyrimas ir kt. Odos ir poodžio biopsija tapo labai svarbiu morfologiniu tyrimu, leidžiančiu objektyvizuoti plonai mielinizuotų A δ ir nemielinizuotų C tipo nervinių skaidulų pažeidimą GTS metu. Visi šie tyrimai turi tam tikrų privalumų ir trūkumų, vienok, jie gali papildyti vienas kitą.
Nepaisant atsiradusių naujų tyrimo metodų, smulkiųjų skaidulų neu-ropatijos diagnostikoje, taip pat ir esant GTS, yra daug neatsakytų klausimų. Ieškoma patikimiausių tyrimų ar jų derinių, kurie padėtų anksti diagnozuoti neuropatiją ir įgalintų objektyvizuoti pažaidos progresavimą bei terapinių priemonių efektyvumą.
1.2. Darbo mokslinis naujumas ir praktinė reikšmė
Mūsų darbe pirmą kartą Lietuvoje atliktas visapusiškas pacientų, turinčių GTS, periferinės nervų sistemos ištyrimas, kurio metu vertinti neuropatiniai simptomai, skausmo fenotipai, motorikos ir jutimo sutrikimo simptomai. Neurofiziologinio tyrimo metu atliktas ne tik stambiųjų nervinių skaidulų funkciją atspindintis nervo laidumo tyrimas, bet ir odos tyliojo periodo (OTP) registravimas, leidžiantis gauti informaciją apie pačių smul-kiausių nervinių skaidulų funkciją. Mokslinių darbų, analizuojančių OTP parametrus pacientams su GTS pasaulinėse duomenų bazėse ir žurnaluose publikuota nebuvo. Pirmą kartą Lietuvoje pritaikyta smulkiųjų nervinių skaidulų ištyrimo metodika odos ir poodžio biopsijoje, kurios metu
7
įvertintas intraepiderminių skaidulų tankis (IST) pacientams su GTS ir kontrolinei grupei.
Šiame darbe buvo kompleksiškai išanalizuotas klinikinio, neurofizio-loginio bei morfoneurofizio-loginio tyrimo informatyvumas, nustatant su GTS susijusią polineuropatiją. Mokslinių darbų, apjungiančių pacientų su GTS klinikinius, nervo laidumo tyrimo duomenis, OTP parametrų vertinimą bei morfologinio tyrimo duomenis iki šiol nebuvo atlikta. Tai pirmasis tyrimas, kuriame nustatytas ir palygintas smulkiąsias nervines skaidulas analizuojančių ty-rimų (OTP ir odos bei poodžio biopsijos) jautrumas ir specifiškumas. Tiki-mės, kad mūsų tyrimo rezultatai papildys jau atliktų mokslinių tyrimų duo-menis, susijusius su prediabetinės polineuropatijos diagnostika, ir padės pritaikyti jautrius bei specifiškus tyrimo metodus, nustatant ankstyvą peri-ferinių nervų pažaidą.
1.3. Darbo tikslas ir uždaviniai
Darbo tikslas: nustatyti ir įvertinti klinikinio, neurofiziologinio ir
morfologinio tyrimo vertę, diagnozuojant polineuropatiją pacientams su gliukozės toleravimo sutrikimu.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti dažniausius subjektyvius ir objektyvius neuropatinius simp-tomus klinikinio tyrimo metu pacientams su gliukozės toleravimo su-trikimu.
2. Nustatyti ir įvertinti neuropatinio skausmo parametrus pacientams su gliukozės toleravimo sutrikimu.
3. Įvertinti nervo laidumo tyrimo ir odos tyliojo periodo pokyčius pa-cientams su gliukozės toleravimo sutrikimu bei nustatyti šių pokyčių sąsajas su objektyviais neuropatiniais simptomais.
4. Įvertinti intraepiderminių skaidulų tankio pokyčius ir jų dažnį pa-cientams su gliukozės toleravimo sutrikimu bei nustatyti sąsajas tarp objektyvių neuropatinių simptomų, nervo laidumo ir odos tyliojo pe-riodo bei intraepiderminių skaidulų tankio pokyčių.
5. Palyginti nervo laidumo, odos tyliojo periodo bei morfologinio tyrimo jautrumą ir specifiškumą, nustatant polineuropatiją pacientams su gliukozės toleravimo sutrikimu.
8
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Diabetinės ir prediabetinės neuropatijos sąsajosCD – viena dažniausių lėtinių ligų, kuriai būdingos įvairios, tame tarpe ir neurologinės komplikacijos, kurių galima išvengti anksti diagno-zavus metabolinius sutrikimus ir skiriant profilaktines priemones. Predia-beto terminu įvardinama tokia būklė, kai žmogaus kasa gamina pakankamai insulino, tačiau dėl receptorių jautrumo sutrikimo organizmo ląstelės negali jo panaudoti. Tai sutrikusi glikemija nevalgius bei gliukozės toleravimo sutrikimas (GTS). Gliukozės metabolizmo sutrikimą geriausiai atspindi gliukozės toleravimo mėginys (GTM). GTS rodo sutrikusią hepatinę gliu-koneogenezę bei po valgio atsiradusį lėtesnį gliukozės pernešimą iš kraujo į skeleto raumenis ir riebalinį audinį. Pastaruoju metu prediabetas sulaukė didelio susidomėjimo, nes, anksti nustačius gliukozės kiekio kraujyje svy-ravimus, galima ne tik išvengti CD ir jo negrįžtamų komplikacijų, bet ir pasiekti patologinio proceso regresą. Diabetinės kilmės neuropatija yra dažniausia bei daugiausiai problemų kelianti CD komplikacija. Į diabetinės neuropatijos terminą telpa visa eilė sindromų: ji gali būti židininė arba difu-zinė, proksimalinė arba distalinė, ji gali pažeisti periferinę bei autonominę nervų sistemą. Distalinė simetrinė polineuropatija yra dažniausia diabetinės neuropatijos forma, pažeidžianti smulkiąsias ir/ar stambiąsias nervines skaidulas. Nuo pažeistų skaidulų rūšies priklauso tiek klinikiniai simptomai, tiek pokyčiai neurofiziologinių tyrimų metu (2.1.1 lent.).
2.1.1 lentelė. Periferinės nervų sistemos skaidulų morfologija ir funkcija
Skaidul
ų tipas Klasė plitimo greitis (m/s) Nervinio impulso Diametras (µm) Funkcija
A α Mielinizuotos 100 12–20 Propriorecepcinė, somatomotorinė A β Mielinizuotos 30–70 5–12 Lietimo, spaudimo A γ Mielinizuotos 15–30 3–6 Motorinė į
raumenų verpstes A δ Mielinizuotos 12–30 2–5 Skausmo, šalčio,
lietimo B Mielinizuotos 3–15 < 3 Preganglinė
autonominė C Nemielinizuotos 0,5–2 0,4–1,2 Šilumos, skausmo,
Mechanorecepcinė C Nemielinizuotos 0,7–2,3 0,3–1,3 Postganglinė
9
Stambiųjų skaidulų neuropatija sukelia subjektyvius ir objektyvius periferinių nervų pažeidimo požymius bei pokyčius standartinių neurofi-ziologinių tyrimų metu. Tuo tarpu smulkiųjų skaidulų neuropatija yra dažnai lydima neuropatinio skausmo be aiškių raumenų jėgos, sausgyslės/antkaulio refleksų pokyčių ar laidumo sutrikimo nervo laidumo tyrimo metu (2.1.1 pav.).
2.1.1 pav. Diabetinės kilmės distalinės simetrinės polineuropatijos tipai,
priklausomai nuo pažeistų skaidulų rūšies bei jų klinikinė – neurofiziologinė išraiška. ENMG – elektroneuromiografija. Distalinė simetrinė polineuropatija Stambiųjų skaidulų neuropatija (storai mielinizuotos Aα/β skaidulos) Simptomai: • Raumenų silpnumas • Raumenų hipo/atrofija • Susilpnėję/išnykę sausgyslės antkaulio refleksai
• Vibracinio jutimo sutrikimas • Padėties jutimo sutrikimas
• Pakitimai standartinės ENMG metu
Smulkiųjų skaidulų neuropatija
(plonai mielinizuotos Aδ / nemielinizuotos
C skaidulos)
Simptomai:
• Neuropatinis skausmas • Autonominė disfunkcija • Normali raumenų jėga ir sausgyslės antkaulio refleksai • Temperatūros jutimo sutrikimas
• Pakitimų standartinės ENMG metu nėra
10
Smulkiųjų skaidulų neuropatija gali atsirasti ankstyvojoje CD sta-dijoje, esant GTS, metaboliniam sindromui ar dėl autoimuninių mecha-nizmų. Yra žinoma, kad gliukozės dismetabolizmas yra susijęs ne tik su makrovaskulinėmis, bet ir su mikrovaskulinėmis diabeto komplikacijomis, tokiomis kaip polineuropatija, retinopatija ar nefropatija. Azoto oksido sąlygotos vazodilatacijos slopinimas, endotelio pažeidimas dėl išsiskyrusių laisvų riebiųjų rūgščių ir adipocitokinų iš adipocitų bei tiesioginė metabolinė endotelio pažaida, – visa tai vaidina svarbų vaidmenį kraujagyslinių komplikacijų patogenezėje. Tiesioginis toksinis poveikis bei metabolinis pažeidimas ypač svarbūs diabetinės neuropatijos atsiradime [3]. Dėl tiesioginio toksinio poveikio sutrikdomas aksonalinis transportas, vyksta distalinė aksonų degeneracija, dėl gliukozės kaupimosi periferiniuose nervuose susidaro metabolitai, o dėl endoneuriumo hipoksijos atsiranda židininė juntamųjų ir motorinių nervų audinių išemija [4, 14]. Anomalų audinių atsistatymą sąlygoja gliukozės perteklius bei oksidacinis stresas, mitochondrijų disfunkcija užpakalinių šaknelių ganglijuose bei normalaus nervo augimo faktorių suardymas (2.1.2 pav.) [15].
2.1.2 pav. Periferinių nervų pažaidos patogenezė hiperglikemijos metu
(pagal Dobretsov M., 2007).
Tyrimai su gyvūnais ir žmonėmis parodė, kad maksimaliai padidė-jusio gliukozės kiekio kraujyje potencialus kenksmingas poveikis
peri-Hiperglikemija Insulinopenija Glijos ląstelės Demielinizacija, susilpnėjęs neurotrofizmas Skausmas, sutrikusi regeneracija Endotelio ląstelės Endoneuriumo cirkuliacija Hipoksija, išemija Neuronai Aksonopatija, neuronų degeneracija Neigiami neurologiniai simptomai Rezistentiškumas insulinui
11
feriniams nervams gali būti didesnis nei pastoviai nedaug padidėjusi gli-kemija [16, 17]. Ilgalaikio stebėjimo ir epidemiologinių tyrimų dėka pasiū-lyta koncepcija, teigianti, jog intermituojanti hiperglikemija ar rezisten-tiškumas insulinui, susiję su prediabetu, yra veiksniai, sąlygojantys dista-linių nervų pažeidimą [16].
Polineuropatijos diagnostika ankstyvojo CD ir GTS metu turi bendrų diagnostinių principų, nes abiem atvejais tiriama smulkiųjų ir stambiųjų nervinių skaidulų būklė. Daugelyje mokslinių darbų yra ieškoma panašumų ir skirtumų tarp CD ir GTS sukeltos polineuropatijos, todėl tampa aktualu, kada gi diabetinės kilmės polineuropatija atsiranda, kada ją reikėtų įtarti ir kurie gi tyrimo metodai padėtų anksčiausiai nustatyti nervinių skaidulų pažeidimą. Hipotezė, teigianti, kad periferinė neuropatija gali būti pirmasis prolonguotos hiperglikemijos požymis, buvo pasiūlyta daugiau nei prieš 50 metų, tačiau ši teorija ilgą laiką buvo labai kontraversiška [18]. Tyrimai su gyvūnais ir ląstelių kultūromis nustatė, kad intermituojanti hiperglikemija sukelia juntamųjų neuronų ir smulkiųjų nervinių skaidulų pažeidimą [16, 19–21]. Polineuropatija, susijusi su GTS dažniausiai yra simetrinė, distalinė juntamųjų nervų neuropatija, lydima ryškaus neuropatinio skausmo [6]. Fenotipiškai ji yra labai panaši į ankstyvo CD metu atsiradusią polineu-ropatiją: jos abi yra juntamųjų nervų neuropatijos, vyraujant smulkaus diametro nemielinizuotų nervinių skaidulų ar plonai mielinizuotų aksonų pažeidimui, sąlygojančiam stiprų neuropatinį skausmą bei ankstyvą auto-nominės nervų sistemos disfunkciją [7, 12]. Tiek diabetinės, tiek ir kitos kilmės smulkiųjų nervinių skaidulų pažeidimas ar netekimas gali sukelti ne tik skausmą, bet ir deginimo, dilgčiojimo, tirpimo, elektros šoko ar adatėlių badymo jausmą, dažniausiai juntamą distalinėse galūnių dalyse. Minėti požymiai paprastai sustiprėja naktį ir dažnai sąlygoja miego sutrikimą. Klinikinio tyrimo metu stebima alodinija, hiperalgezija ar susilpnėjęs adatos dūrio bei temperatūros jutimai pažeistose vietose. Ankstyvos diabetinės neuropatijos metu vyraujantį juntamųjų nervų pažeidimą patvirtina atliktas tyrimas, kuriame iš 669 ankstyvu CD sergančių pacientų klinikinio tyrimo metu juntamųjų nervų pažeidimas stebėtas 60 proc., autonominė disfunkcija 50 proc., motorinės funkcijos sutrikimas tik 12 proc. tirtųjų asmenų [22]. Vienok, nežiūrint didelio tarpusavio panašumo, GTS sąlygota polineu-ropatija yra ne tokia ryški kaip CD metu [23]. Dėl šios priežasties ir dėl budrumo stokos periferinių nervų pažaida GTS metu dažnai neįtariama ir nediagnozuojama, nepaisant jos didelio paplitimo tarp idiopatinės neuro-patijos atvejų ir panašumo į ankstyvo cukrinio diabeto metu atsiradusią skausmingą polineuropatiją.
12
2.2. Neuropatinių simptomų ir skausmo vertinimas pacientams su gliukozės toleravimo sutrikimu
GTS atvejai neuropatinėse kohortose pirmą kartą paminėti Lazzarino ir bendraautorių 1991 aisiais, kai, ištyrus 23 pacientus su neaiškios kilmės šlauninio nervo neuropatija, 15 pacientų nustatytas GTS [24]. 2001 metais
Singleton su bendradarbiais paskelbė duomenis apie 107 pacientų
pro-spektyvinį tyrimą, kuriame GTS paplitimas skausmingos juntamųjų nervų neuropatijos kohortoje buvo tris kartus didesnis, lyginant su kontroline grupe [7]. Tais pačiais metais Novella su kolegomis nustatė, kad GTS atvejų skaičius buvo didesnis pacientų, besiskundžiančių skausmingu jutimo sutrikimu galūnėse, grupėje, lyginant su asimptominiais pacientais ar kontrolinės grupės tiriamaisiais (p<0,02). Panašius duomenis paskelbė ir kiti mokslininkai [6, 7, 11, 25].
GTS atvejai ne neuropatinėse kohortose, o skriningo tyrimuose, pirmą kartą paminėti labai panašiu metu, kaip ir kohortiniuose tyrimuose – 1990 metais. JAV atliktas didelis populiacinis San Luis Valley Diabeto tyrimas (JAV), kuriame prediabetinė polineuropatija nustatyta remiantis klinikiniais bei vibracinio jutimo tyrimo duomenimis. Kiek vėliau atliktas Monica/Kora Augsburg S2 ir S3 populiacinis tyrimas (Vokietija), kuriame diabetinė ir prediabetinė polineuropatija diagnozuota, remiantis atsakymais į Mičigano neuropatinių simptomų klausimyną (MNSK) bei instrumentinio tyrimo rezultatais (pėdų apžiūra, opų nustatymas, Achilo refleksų tyrimas, vibracinio jutimo tyrimas) [26, 27]. Šiuose GTS skriningo tyrimuose jutimo sutrikimais besiskundžiančių pacientų skaičius buvo žymiai mažesnis, nei neuropatinėse kohortose. Visgi, daugelis populiacinių skriningo tyrimų buvo nukreipti į stambiųjų, o ne smulkiųjų nervinių skaidulų disfunkcijos išaiš-kinimą. Bėgant laikui, paskelbti ir kiti moksliniai darbai, analizavę įvairius GTS klinikinius aspektus. Su GTS susijusios neuropatijos diagnostika tapo ypatingai aktuali tema diabetologijos ir neurologijos sandūroje, kai vis didesnis dėmesys skiriamas komplikacijų prevencijai bei ankstyvajai diag-nostikai.
Smulkiųjų skaidulų neuropatijos, kuriai priklauso ir GTS polineu-ropatija, klinikoje vyrauja „teigiami“ arba „neigiami“ sensoriniai simptomai, atsirandantys priklausomai nuo C ir Aδ skaidulų funkcijos sutrikimo ar jų netekimo. „Teigiami“ sensoriniai simptomai pasireiškia spontaniškai (pa-restezija, dizestezija, skausmas) arba gali būti sukelti išorės dirgiklio (alo-dinija, hiperalgezija). Smulkiųjų C ir A δ nervinių skaidulų pažaidą labai dažnai lydi skausmas. Singleton su bendraautoriais nustatė, kad visi GTS pacientai patyrė neuropatinį skausmą, kurio stiprumas pagal vizualinės analogijos skalę buvo 37±19 mm [8]. Skausmo jutimas išgaunamas dviejų
13
fazių dėka, priklausomai nuo aktyvuotų skaidulų rūšies. Pirmoje skausmo fazėje dalyvauja Aδ skaidulos, antroje – polimodalinės C tipo skaidulos. Pirmosios fazės metu juntamas staigus, intensyvesnis skausmas, kai tuo tarpu antroji fazė yra ilgesnės trukmės, jos metu skausmas būna silpnesnis, tačiau su nemaloniais sensoriniais ir emociniais „atspalviais“. Skausmą, kuris yra dominuojantis neuropatijos simptomas, pirmiausiai atsirandantis distalinėse pėdų/kojų dalyse, nurodo nuo 20 proc. iki 92 proc. pacientų, turinčių GTS [11, 28–33]. Smulkiųjų skaidulų neuropatijos klinikai yra būdinga tai, kad dominuojantys spontaniniai arba stimulo sukelti teigiami simptomai neretai užmaskuoja smulkiųjų skaidulų netekimą [34]. Smulkiųjų nervinių skaidulų pažeidimas ar netekimas sukelia ne tik skausmą, bet ir parastezijas ar dizestezijas, dažniausiai juntamas distalinėse galūnių dalyse [6, 10, 13, 35, 36]. Ligai progresuojant, sunykus smulkiosioms skaiduloms, „teigiamus“ sensorinius simptomus keičia „neigiami“ (hipoestezija, hipoal-gezija) [7, 12, 37].
Kruopštus neuropatinių simptomų ir skausmo vertinimas bei objek-tyvus pacientų ištyrimas, ieškant klinikinių simptomų, leidžiančių įtarti GTS neuropatiją bei atrinkti pacientus detalesniam ištyrimui, turėtų būti pirmuoju žingsniu savalaikėje prediabetinės polineuropatijos diagnostikoje.
2.3. Diagnostiniai tyrimai ir jų galimybės, nustatant su gliukozės toleravimo sutrikimu susijusią neuropatiją
Periferinių nervų pažaidos objektyvizavimas atliekamas dviem kryp-timis – tiriant funkcinius sutrikimus bei struktūrinius pakitimus. Funkcinių sutrikimų diagnostikoje taikomi įvairūs neurofiziologiniai tyrimai, o struk-tūrinių pokyčių vertinimui – morfologiniai tyrimai.
Ankstyvoje periferinių nervų pažeidimo diagnostikoje, tame tarpe ir esant GTS, tarp neurofiziologinių tyrimų svarbią vietą užima elektroneuro-miografija (ENMG). Nustatyta, jog ankstyvojo CD metu juntamojo nervo atsako amplitudė sumažėja dar nesant klinikinių neuropatijos simptomų [38]. Su GTS susijusi polineuropatija pirmą kartą literatūros šaltiniuose paminėta 1980-aisiais, tačiau tyrimų, analizuojančių GTS pacientų nervo laidumo tyrimo duomenis, yra gana nedaug. Pirmieji moksliniai darbai, tyrinėję polineuropatijos paplitimą GTS populiacijoje, rėmėsi nervo laidumo tyrimu, kaip pagrindiniu diagnostiniu metodu. Fujimoto su bendraautoriais ieškojo periferinių nervų pažaidos požymių ENMG tyrimo metu vyrams, sergantiems CD ir turintiems GTS [39]. Periferinės neuropatijos požymiai stebėti tik 4 proc. pacientų su GTS, kai tuo tarpu CD grupėje pakitimai nervo laidumo tyrime rasti 46,2 proc. tiriamųjų. Praėjus ketveriems metams nuo pirmojo tyrimo tie patys mokslininkai atliko analogišką tyrimą moterų
14
populiacijoje, kur periferinės neuropatijos požymiai nervo laidumo tyrimo metu nustatyti tik 1,5 proc. tiriamųjų su GTS [40]. 1994 metais buvo paskelbtas mokslinis darbas, kurio metu pacientams su 12–15 metų trukmės GTS buvo atliktas nervo laidumo tyrimas [41]. Nustatyta, kad periferinių nervų funkcija nesiskyrė, lyginant tiriamąją ir kontrolinę grupes. Tai leido mokslininkams daryti prielaidą, kad GTS nėra susijęs su periferinių nervų disfunkcija. Praėjus devyneriems metams, Sumner su kolegomis, tirdami GTS ir CD neuropatiją, nustatė blauzdos odos nervo atsako amplitudės sumažėjimą bei laidumo greičio sulėtėjimą, ryškesnį CD pacientų grupėje [6]. Apie blauzdos odos nervo pažeidimą GTS metu paskelbė ir kiti tyrėjai [28, 42, 43]. Publikuoti keli tyrimai, kurių metu, atliekant nervo laidumo tyrimą GTS pacientams, taip pat rasti šeivinio ir blauzdinio nervų motorinių skaidulų pakitimai [28, 43, 44]. Vienok, kituose tyrimuose pacientams su GTS nerasta jokių nervo laidumo pokyčių [37, 41, 45]. Tai leido tyrėjams kelti prielaidą, kad GTS neuropatijos metu nukenčia smulkiosios, bet ne stambiosios nervinės skaidulos, kurių pakitimų nervo laidumo tyrimo metu nustatyti nepavyksta.
Su GTS susijusios polineuropatijos diagnostika yra neatsiejama nuo smulkiųjų skaidulų, t.y. plonai mielinizuotų A δ ir nemielinizuotų C tipo nervinių skaidulų pažaidos diagnostikos. Keleta neurofiziologinių tyrimo metodų, tokių, kaip simpatinio odos atsako, sudomotorinio aksono reflekso, nocicepcinio fleksinio reflekso registravimas buvo taikyti tiriant įvairios kilmės smulkiąsias nervines skaidulas, tačiau jų pritaikymą ribojo nepa-kankamas tyrimų jautrumas ar specialios įrangos poreikis [13, 46, 47]. Taigi, pradėta ieškoti patikimesnių ir klinikinėje praktikoje lengviau pri-taikomų diagnostikos metodų. Smulkiųjų skaidulų neuropatijos diagnosti-koje daug vilčių teikė dar vienas neurofiziologinis tyrimo metodas – odos tylusis periodas (OTP), kurio dėka tapo įmanoma ištirti smulkiųjų A δ nervinių skaidulų funkciją. OTP – tai slopinamojo spinalinio reflekso su-keltas trumpalaikis elektromiografinio aktyvumo išnykimas valingo rau-mens susitraukimo metu stimuliuojant periferinį juntamąjį nervą skausmin-ga elektros srove (2.3.1 pav.) [48].
15
2.3.1 pav. Odos tylusis periodas, užregistruotas nuo priekinio blauzdos
raumens, stimuliuojant odos blauzdos nervą (pagal Švilpauskaitę J., 2006).
OTP pirmą kartą buvo aprašytas Hoffman 1922 metais [cituota 49]. Tam tikros aksonų fiziologinės savybės leidžia suprasti OTP esmę. Yra žinoma, kad mišraus periferinio nervo sudėtyje esantys aksonai, kurie yra aktyvuojami tiesiogiai elektrinio stimulo dėka, perduoda impulsus dviem priešingomis kryptimis – į nugaros smegenis ir į raumenį. Kylanti srovė sudaryta iš ortodrominio juntamojo ir antidrominio motorinio impulsų, kai tuo tarpu nusileidžianti – iš ortodrominio motorinio ar antidrominio juntamojo impulso. Elektrinio stimulo aktyvuojami mišraus nervo ar odos nervo sudėtyje esantys aksonai skiriasi savo diametru, gebėjimu perduoti impulsą, laidumo greičiu, aktyvacijos slenksčiu. Visame šiame procese yra labai svarbus „susidūrimo“ (angl. „collision“) terminas, kuriuo apibūdi-nama dviejų veikimo potencialų, plintančių iš skirtingų pusių vienas kito link toje pačioje nervinėje skaiduloje, tarpusavio sąveika. Šių veikimo potencialų refrakterinis periodas, sustabdydamas juos, atlieka apsauginę funkciją [50, 51].
Pastaruoju metu sukaupta pakankamai tyrimų ir įrodymų, kad OTP objektyviai ir jautriai atspindi smulkiųjų skaidulų pažeidimą. Publikuoti duomenys apie OTP pakitimus įvairių periferinių juntamųjų neuropatijų metu [50–63]. Jau 1992 bei 1994 aisiais metais Leis su kolegomis paskelbė du mokslinius tyrimus, analizavusius OTP parametrus pacientams su juntamųjų nervų neuropatija [52, 63]. Antrojo tyrimo metu stebėti OTP
16
pradinės latencijos pokyčiai leido mokslininkui daryti prielaidą, kad OTP tyrimas yra vertingas, nustatant periferinių nervų laidumo sutrikimą tais atvejais, kai nervo laidumo tyrimas yra neinformatyvus [63]. Vėliau OTP tirtas įvairių smulkiųjų skaidulų neuropatijų metu: esant Fabry ligai [54], paveldimai juntamąjai autonominei neuropatijai [55], Friedreicho ataksijai [50], žmogaus imunodeficito sukeltai neuropatijai [56], abetalipopro-teinemijai [62]. Tyrimų metu stebėta sutrumpėjusi ar prailgėjusi atsakų trukmė, prailgėjusi pradinė latencija [54–56]. 2006 metais Lietuvoje buvo atliktas tyrimas, kurio metu nustatyti OTP normatyvai, pradinės latencijos ir trukmės pokyčiai sergantiems įvairios kilmės, tame tarpe ir diabetinės, polineuropatija. Tyrimo metu nustatyta, kad visose pacientų su polineu-ropatija grupėse OTP pradinė latencija ilgėjo, kai tuo tarpu trukmės pokyčiai priklausė nuo polineuropatijos rūšies: demielinizuojančios polineuropatijos metu ji buvo prailgėjusi, o aksonalinės – sutrumpėjusi [64]. Praėjus metams nuo pastarojo tyrimo, buvo paskelbta daugiau tyrimų, analizavusių OTP parametrus CD metu. Pacientams su CD nustatytas statistiškai reikšmingas OPT pradinės latencijos prailgėjimas [57–59], OTP trukmės sutrumpėjimas [58] ar trukmė buvo nepakitusi [57]. OTP reikšmė diagnozuojant smulkiųjų nervinių skaidulų pažeidimą ir toliau kėlė mokslininkų susidomėjimą. 2011 metais Koytak su kolegomis paskelbė mokslinį tyrimą, kurio metu analizuotas OTP pacientams su kliniškai įtarta smulkiųjų skaidulų neuro-patija. Rankose OTP rodikliai tiek tiriamojoje, tiek kontrolinėje grupėje buvo panašūs, tačiau tiriamosios grupės kojose stebėtas OTP pradinės latencijos prailgėjimas (p=0,018), bei trukmės sutrumpėjimas (p<0,001) [60]. Analizuojant OTP jautrumą ir specifiškumą kitų ligų metu, jautrumas įvairiuose moksliniuose tyrimuose svyravo nuo 30 proc. iki 50 proc., specifiškumas – nuo 90 iki 96,7 proc. [60, 65, 66]. Paskelbtų tyrimų, ana-lizuojančių OTP GTS pacientams, kol kas nėra.
Ieškant naujų smulkiųjų skaidulų funkcijos sutrikimo diagnostikos metodų, 2000 metais publikuotas tyrimas apie lazerio sukeltųjų potencialų (LSP) taikymą, kuriame teigiama, kad LSP yra pakankamai jautrus bei patikimas smulkiųjų (A δ) skaidulų funkcijos tyrimo metodas, leidžiantis nustatyti subklinikinę šių skaidulų disfunkciją [67]. Taigi, LSP galėtų būti naudojamas ir GTS sąlygotai neuropatijai diagnozuoti. LSP tyrimo metu lazerio impulsai selektyviai sujaudina laisvąsias nervines galūnes, esančias paviršiniuose odos sluoksniuose, sukeldami su smulkiosiomis skaidulomis susijusius smegenų potencialus. Visgi, LSP tyrimas turi ribotumų ir nėra labai plačiai taikomas, nes šio tyrimo metu neįmanoma atskirti centrinio ir periferinio laidumo laiko [68]. Europos neurologų draugijų federacija siūlo LSP naudoti kaip papildomą metodą, vertinant neuropatinį skausmą [45]. Atliktas tyrimas, kurio metu analizuoti pokyčiai LSP tyrimo metu
17
pacientams, sergantiems I ir II tipo CD. Nustatyta, kad LSP latencijos nesiskyrė abiejose grupėse, tačiau su smulkiosiomis skaidulomis susijusio vėlyvojo N240–P350 komponento amplitudės II tipo CD metu mažėjo [69]. Struktūrinių pokyčių objektyvizavimas morfologinių tyrimų metu suteikia naujas galimybes anksti diagnozuojant smulkiųjų skaidulų neuro-patiją. Elektroninė mikroskopija – labai informatyvus periferinių nervų tyrimo metodas, leidžiantis nustatyti smulkiųjų nervinių skaidulų pažaidą. Visgi šio tyrimo metodo praktinė vertė yra ribota, nes jis yra susijęs su invazija (odos blauzdos nervo biopsija) ir didelėmis laiko sąnaudomis [36].
Ragenos konfokalinė mikroskopija – vienas naujesnių, greitų bei neinvazinių tyrimo metodų, leidžiančių nustatyti smulkiųjų nervinių skai-dulų pažaidą. Ragenos konfokalinės mikroskopijos metu, tiriant ragenos centrinės dalies Bowman sluoksnį, gali būti nustatytas ragenos nervinių skaidulų tankis bei ilgis. Ši ragenos dalis turi ryšį su neuropatiniais poky-čiais, nes joje randasi pagrindinių nervų rezginys, inervuojantis ragenos epitelį. 2003 metais Malik ir bendraautoriai pirmą kartą pristatė ragenos konfokalinę mikroskopiją, kaip neinvazinį tyrimą, leidžiantį nustatyti smul-kiųjų nervinių skaidulų pažeidimą bei atsistatymą pacientams, sergantiems CD [70]. 2010 metais atliktas tyrimas, kurio tikslas buvo nustatyti nervinių skaidulų pažeidimą ragenos konfokalinės mikroskopijos metu pacientams, kuriems įtariama idiopatinė smulkiųjų skaidulų neuropatija. Tyrimo metu paaiškėjo, kad GTS galėtų būti svarbiu veiksniu nervų pažeidimo genezėje [71].
Odos ir poodžio biopsija – tyrimo metodas, kuriuo pakankamai patikimai galima nustatyti intraepiderminių A δ ir C tipo nervinių skaidulų pažeidimą. Ankstyviausiuose odos inervacijos tyrimuose analizuotas Meis-nerio kūnelių tankis ir pasiskirstymas. 1980-aisiais atrastas būdas anti-kūnams prieš proteino geno produktą, PGP-9.5 neurono ubikvitino hidro-lazę, nustatyti leido jautriu imunohistocheminiu metodu vizualizuoti odos nervines skaidulas [72–74]. PGP-9.5 – tai neurono citoplazminis baltymas, kuris išsiskiria odos ir poodžio nervinėse skaidulose bei periferinių nervų mielinizuotuose ir nemielinizuotuose aksonuose [72]. Odos ir poodžio ner-vinių skaidulų vizualizavimas patvirtino, kad daugelis odos skaidulų yra nemielinizuotos, o tik 10 proc. yra mielinizuotos, slypinčios plaukuotoje odos dalyje (2.3.2 pav.) [73]. Nemielinizuotos juntamosios skaidulos, sudarydamos didžiąją dalį odos skaidulų, nusitęsia į poodinį sluoksnį, kur formuoja nervinių skaidulų rezginį. Iš šio rezginio skaidulos eina link odos paviršiaus, kirsdamos odos – poodžio jungtį. Skaidulos, įeidamos į poodį, netenka Švano sincitijos ir nusitęsia tarp keratinocitų ir Langerhanso ląstelių, sudarydamos laisvas nervines galūnes.
18
2.3.2 pav. Odos inervacija: nemielinizuoti eferentiniai simpatiniai nervai,
inervuojantys arterioles, ekrinines ir apokrinines liaukas, plauko pakeliamąjį raumenį, bei mielinizuoti somatiniai juntamieji nervai, kurie inervuoja Meisnerio ir Pačini kūnelius, Merkelio ląsteles, plaukų folikulus,
ir laisvąsias nervines galūnes (pagal Glossary of UmmsDermatology).
Odos ir poodžio nervinių skaidulų funkcija yra temperatūrinio, me-chaninio ir skausmo jutimo perdavimas. Šios skaidulos yra klasifikuojamos kaip somatinės skaidulos, kurių dauguma ekspresuoja kapsaicino receptorių TRPV1 (transient receptor potential vanilloid type-1), ir tai rodo, kad skaidulos yra nocicepcinės [75, 76]. Žalingas karščio poveikis aktyvuoja TRPV1 receptorių, taip pat, kaip jį aktyvuoja kapsaicinas, esantis čili pi-piruose [76]. Uždegiminiai mediatoriai taip pat aktyvuoja šiuos receptorius [77]. Daugelis nervinių skaidulų, esančių odoje yra polimodalinės, todėl gali būti aktyvuojamos kitų receptorų perduoti signalus į centrinę nervų sistemą. Mielinizuotos nervinės skaidulos yra odoje ir baigiasi plaukų folikuluose bei kraujagyslėse. Tai Aδ nervinės skaidulos, kurios perduoda temperatūrinį stimulą bei skausmą. Šių skaidulų terminalės, eidamos į epidermį netenka mielino dangalo ir struktūriškai yra neatskiriamos nuo epidermio C skaidulų [78].
19
Naudojamos dvi nervinių skaidulų tyrimo metodikos odos ir poodžio biopsijos metu: blisterio metodika ir biopsija, naudojant prakalą. Blisterio metodika atliekama naudojant specialią kapsulę, kurios pagalba poodis atskiriamas nuo odos, sudarant neigiamą slėgį (2.3.3 ir 2.3.4 pav.) [79, 80]. Šio tyrimo metodo metu nėra naudojamas vietinis nuskausminimas, išvengiama kraujavimo, gali būti tiriamas didelis epidermio plotas. Visgi, informacija apie nervines skaidulas, gauta blisterio metodu, yra skurdi, nes nėra įmanoma nustatyti nervinių skaidulų morfologijos, bei trūksta duomenų apie pačios odos inervaciją.
2.3.3 pav. Poodžio bioptato paėmimas, naudojant blisterio metodiką
20
2.3.4 pav. Smulkiosios nervinės skaidulos epidermyje
(bioptatas paimtas naudojant blisterio metodiką, pagal Kennedy, 1997).
Nervinių skaidulų tyrimas odos ir poodžio biopsijos metu, naudojant specialų instrumentą, prakalą, yra paplitęs daug plačiau. Atlikus vietinį nuskausminimą, odos ir poodžio bioptatas tyrimui imamas iš distalinės kojos dalies (2.3.5 pav.) [81].
21
2.3.5 pav. Po odos ir poodžio biopsijos procedūros, atliktos
naudojant prakalą (pagal Lauria, 2007).
Detali odos ir poodžio bioptato paėmimo technika, naudojant prakalą, pavaizduota 2.3.6 paveiksle [72].
2.3.6 pav. Odos ir poodžio bioptato paėmimo technika,
naudojant prakalą.
Atlikus odos ir poodžio biopsiją, naudojant prakalą, skirtingai nuo blisterio metodikos, galima įvertinti ne tik poodžio, bet ir odos inervaciją, bei nustatyti nervinių skaidulų morfologiją. Galimos komplikacijos yra vietinis kraujavimas, lokali infekcija, galimas nemalonus jutimas bioptato paėmimo vietoje.
22
Odos ir poodžio bioptatas yra tiriamas imunohistocheminiu būdu, naudojant anti-PGP-9.5. Šio metodo pagalba vizualizuojamos smulkiosios nervinės skaidulos (2.3.7 pav.) [82].
A B
2.3.7 pav. A – sveiko tiriamojo epidermio inervacija, B – cukriniu diabetu
sergančio paciento epidermio inervacija (pagal Malik, 2008).
Intraepiderminių skaidulų tankio (IST) skaičiavimo metodikos gali būti įvairios, reagentai, bioptato paruošimas bei rezultatų interpretacija taip pat gali skirtis, todėl nuspręsta, jog turi būti nustatyti atskirų laboratorijų IST normatyvai [83]. Naudojant 5 percentilių metodą neuropatijos rodme-niu, IST turėtų būti lygus ar mažesnis nustatytam normatyvui. Skirtinguose tyrimuose IST šlaunies bioptate kito nuo 6,7 iki 8 skaidulų/mm [84], blauzdoje – nuo 5 iki 6,7 skaidulų/mm [84, 85] .Pateikiame odos ir poodžio biopsijos iš distalinės kojos dalies normatyvus ilgio vienete, gautus įvairių tyrimų metu (2.3.1 lent.).
2005 metais patobulinta IST skaičiavimo metodika, nustatanti ner-vinių IST ploto vienete, kuria naudojosi keletas tyrėjų [87, 92].
Analizuojant ir vertinant IST, tapo aktualu ne tik nustatyti IST normatyvus, bet ir jų tankio priklausomybę nuo demografinių rodiklių. Mc Arthur su kolegomis, analizavę IST ryšį su suaugusių tiriamųjų amžiumi, lytimi, rase, ūgiu ir svoriu statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatė [83]. Jo nenustatė ir keletas kitų tyrėjų [93, 94]. Vienok, buvo paskelbta tyrimų, kurie parodė, kad IST su amžiumi mažėja [91, 95–97]. Analizuojant IST priklausomybę nuo lyties, daugelyje tyrimų statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių nestebėta [83, 91, 93, 95], tačiau kitame tyrime nustatyta, kad vyrai kiekviename 20–70 metų dešimtmetyje turi mažesnį nervinių skaidulų skaičių nei moterys [98].
23
2.3.1 lentelė. Intraepiderminių skaidulų tankio normatyvai odos ir poodžio
biopsijos metu
Tyrėjas Tiriamųjų skaičius Skaidulų tankis /mm SN
McArthur et al. 1998[83] 98 13,8 6,7 Pan et al. 2001[86] 55 12,9 5,3 Koskinen et al. 2005 [87] 52 5,3 1,8 Loseth et al. 2006[89] 75 6,4 3,8 Umapathi et al. 2006[89] 84 15 5 Walk et al. 2007[90] 106 13,9 7,7 Devigili et al. 2008[13] 47 9,8 3,6 Nebuchennykh et al. 2008 [28] 98 12,4 4,5 Lauria et al. 2010 [91] 550 8,4 moterys
6,1vyrai –
SN – standartinis nuokrypis.
Atlikti moksliniai tyrimai įrodė, kad anti-PGP-9.5 yra puikus akso-nalinis citoplazminis žymuo odos nervo terminalių bei periferinių nervų aksonų degeneracijai nustatyti [99–105]. Esant smulkiųjų nervinių skaidulų pažeidimui, stebimas sumažėjęs IST, nervo paburkimas ar nervo išsiša-kojimo pokyčiai [106–109]. Odos ir poodžio biopsija naudinga, nustatant periferinę smulkiųjų skaidulų neuropatiją CD metu [102], sisteminės rau-donosios vilkligės metu [110], esant Sjogreno sindromui [111], žmogaus imunodeficitui [112], net nuo ilgio priklausančioms juntamosioms ar junta-mosioms – motorinėms neuropatijoms [83] .
Atlikus odos ir poodžio biopsijos tyrimus, nustatyta, kad ankstyvos diabetinės neuropatijos metu pirmiausia degeneruoja smulkiosios nervinės skaidulos, o esant pažengusiam CD labiau būdingas ne tik smulkiųjų, bet ir stambiųjų skaidulų pažeidimas [113]. 2010 m. Europos neurologų draugijų federacija išleido peržiūrėtas ir pakoreguotas 2005 m. odos ir poodžio biopsijos rekomendacijas smulkiųjų skaidulų polineuropatijai diagnozuoti. Rekomenduota tiriamąją medžiagą odos ir poodžio bioptatui imti 10 cm virš
malleolus lateralis, fiksuojant ją 2 proc. paraformaldehido lizino periodatu
arba Zamboni fiksatoriumi (2 proc. paraformaldehidas, pikro rūgštis). Rekomenduota IST skaičiuoti ilgio vienete bent trijuose pjūviuose. Reko-mendacijose teigiama, kad odos ir poodžio biopsija yra patikimas tyrimo metodas smulkiųjų skaidulų neuropatijai diagnozuoti (A lygio
rekomen-24
dacija). Rekomenduota pacientų IST rezultatus palyginti su laboratorijose nustatytais kontrolinės grupės rezultatais (A lygio rekomendacija). Suma-žėjęs IST yra susijęs su neuropatinio skausmo atsiradimo rizika, tačiau jis nekoreliuoja su skausmo intensyvumu (B lygio rekomendacija). Pakartotina odos ir poodžio biopsija galėtų būti naudinga, nustatant nervinių skaidulų degeneraciją ir regeneraciją (C lygio rekomendacija) [45]. Skirtingai nuo klinikinio ar OTP tyrimo, kur labai svarbus gydytojo ir paciento bend-radarbiavimas, odos ir poodžio biopsija galima ir kognityvinės funkcijos sutrikimą turintiems pacientams [87]. Visgi, šis tyrimas nėra toks vertingas smulkiųjų skaidulų neuropatijos etiologijos nustatatymui [45]. Odos ir poodžio biopsija ypač svarbi, kai klinikiniai ir standartiniai neurofizio-loginiai tyrimai nėra pakankamai informatyvūs. Įvairių autorių duomenimis, naudojant 5 percentilių metodiką, odos ir poodžio biopsijos jautrumas svyruoja nuo 45 iki 90 proc., specifiškumas nuo 90 iki 97 proc. [45, 86–88, 114, 115].
Odos ir poodžio biopsijos tyrimas turi keleta ribotumų. Tyrimui atlikti reikalingas kvalifikuotas specialistas bei speciali laboratorija. Be to, odos ir poodžio biopsijos tyrimas, kaip ir kiekvienas kitas tyrimas, gali turėti klaidingai teigiamus ar klaidingai neigiamus rezultatus. Naudojant 5 pro-centilių metodą, odos ir poodžio biopsijos jautrumas, kaip minėta auksčiau, yra gana įvairus, nors specifiškumas yra aukštas. Pacientų su simptomine smulkiųjų skaidulų neuropatija klaidingai neigiamų rezultatų procentas kinta, priklausomai nuo tyrimo jautrumo. Esant jautrumui 90 proc., klaidingai neigiamų rezultatų procentas yra žemas (10 proc.). Kai tyrimo jautrumas nukrenta iki 45 proc., klaidingai neigiamų rezultatų procentas išauga iki 55 proc. Tarp pacientų su smulkiųjų skaidulų neuropatija klai-dingai neigiamų rezultatų procentas yra didesnis tose grupėse, kuriose subjektyvūs neuropatiniai simptomai nebuvo lydimi objektyvių pokyčių neurologinio tyrimo metu [114, 115]. Tokios išvados galima buvo tikėtis, kadangi, esant smulkiųjų skaidulų neuropatijai, įvairių ligų metu stebėtas ryšys tarp IST sumažėjimo ir skausmo jutimo sutrikimo [90, 116]. Neigiami odos ir poodžio biopsijos rezultatai neatmeta smulkiųjų skaidulų neuro-patijos, todėl visi rezultatai turėtų būti interpretuojami kartu su klinikinio bei kitų tyrimų duomenimis [92, 114, 115, 117].
Odos ir poodžio biopsija yra minimali invazinė procedūra, todėl pasiūlyta ją kartoti, siekiant stebėti ligos progresą ar monitoruoti gydymą [114, 118]. Per pastaruosius keletą metų odos ir poodžio biopsiją ypač dažnai imta taikyti smulkiųjų skaidulų neuropatijos diagnostikoje, todėl tapo aktualu nustatyti, ar pakitimai serijinių odos ir poodžio biopsijų metų yra reikšmingi.
25
2.4. Gliukozės toleravimo sutrikimo sukeltos polineuropatijos ankstyvųjų diagnostikos kriterijų paieška
Prediabetinės neuropatijos diagnostikos galimybės prasiplečia deri-nant ne vieną, o keletą tyrimo metodų, nes atskirų tyrimų specifiškumas nėra pakankamas. Smith su bendraautorais [119], ištyrę 32 pacientus, kuriems diagnozuotas GTS, nustatė, kad visi pacientai skundėsi įvairaus laipsnio neuropatinio pobūdžio skausmu, tačiau šalčio jutimo slenkstis buvo pakitęs 64 proc., vibracinio jutimo slenkstis – 56 proc., nervo laidumo ty-rimo tyty-rimo metu odos blauzdos nervo amplitudė sumažėjusi 29 proc., odos blauzdos nervo atsakų negauta 36 proc., sumažėjusi šeivinio nervo mo-torinių nervų atsakų amplitudė stebėta 37 proc., sulėtėjęs laidumo greitis – 39 proc. tiriamųjų. Odos ir poodžio bioptatuose, paimtuose iš distalinės kojos dalies, 83 proc. stebėtas IST sumažėjimas, likusios dalies pacientų odos ir paodžio bioptatuose, kuriuose buvo normalus IST, stebėti morfo-loginiai skaidulų pokyčiai.
Atsirandant naujiems tyrimo metodams bei tobulėjant diagnostikos galimybėms, mėginama ieškoti kuo patikimesnių diagnostikos kriterijų smulkiųjų skaidulų neuropatijai nustatyti. 2008 m. Milane atliktas tyrimas, analizavęs įvairios kilmės smulkiųjų skaidulų neuropatijos diagnostikos kriterijus. Ištirti 124 pacientai, kuriems nustatyta juntamųjų nervų neuropatija, remiantis klinikiniu tyrimu, kiekybiniu jutimų tyrimu ir odos biopsijos rezultatais. Diagnostikos standartu laikyta mažiausiai dviejų tyrimų patologinių rezultatų derinys. Smulkiųjų skaidulų neuropatija buvo diagnozuota 67 pacientams, radus bent du patologinius rezultatus šiuose tyrimuose: klinikiname (skausmo ir temperatūros jutimų susilpnėjimas ir/ar alodinija ir/ar hiperalgezija pėdose), kiekybiniame jutimų tyrime (sutrikęs temperatūros ir/ar šalčio jutimų slenkstis pėdose) ir odos biopsijoje (sumažėjęs IST distalinėse kojų dalyse). Smulkiųjų skaidulų neuropatija atmesta, nustačius nors vieną stambiųjų nervinių skaidulų pažeidimo požymį (švelnaus lietimo ir/ar vibracinio ir/ar proprioreceptorinio jutimo sutrikimas ir/ar sausgyslių refleksų nebuvimas), nors vieną motorinių skai-dulų pažeidimo požymį (raumenų atrofija ir/ar silpnumas) ar juntamųjų ir motorinių nervų laidumo pakitimus nervo laidumo tyrimo metu. Pakitimai klinikiniame bei odos biopsijos tyrimuose stebėti 43,3 proc. pacientų, odos biopsijoje ir kiekybiniame jutimų tyrime – 37,3 proc. pacientų, klinikiniame ir kiekybiniame jutimų tyrimuose – 11,9 proc. pacientų, kai tuo tarpu pakitimai visuose tyrimuose rasti tik 7,5 proc. tirtų pacientų. Nustatytas odos biopsijos diagnostinis efektyvumas – 88,4 proc., klinikinio tyrimo – 54,6 proc. ir kiekybinių jutimo tyrimų – 46,9 proc. [13].
26
Ieškant kuo patikimesnių smulkiųjų nervinių skaidulų pažeidimo diagnostikos kriterijų, bandoma ieškoti koreliacijos tarp įvairių simptomų bei tyrimų rodiklių. Deja, koreliacija tarp neuropatinio skausmo ir IST vis tik yra neaiški [100, 120]. Analizuojant koreliaciją tarp odos blauzdos nervo atsako amplitudės nervo laidumo tyrimo metu bei odos ir poodžio biopsijos duomenų, gauti prieštaringi rezultatai ir tai greičiausiai yra susiję su nevienoda ligos pradžia bei su skirtingu neuropatijos tipu (stambiųjų skai-dulų neuropatija, smulkiųjų skaiskai-dulų neuropatija ar mišri neuropatija) [100]. Ieškant koreliacijos tarp odos ir poodžio bei odos blauzdos nervo biopsijos rezultatų, nustatyta, kad odos nervinių skaidulų netekimas koreliuoja su smulkiųjų skaidulų netekimu, stebimu odos blauzdos nervo biopsijos metu. Be to, yra nuomonių, kad odos ir poodžio nervinių skaidulų tyrimas galimai net jautresnis nei odos blauzdos nervo biopsija [45, 100, 120].
2.5. Gliukozės toleravimo sukeltos polineuropatijos eigos stebėjimas
Svarbus GTS sukeltos polineuropatijos diagnostikos aspektas yra būtinybė stebėti pakitimus dinamikoje, naudojant tiek klinikinius, tiek funkcinius bei morfologinius tyrimus. Siekdamas nustatyti smulkiųjų skaidulų neuropatijos diagnostikos kriterijus, Devigili su bendraautoriais atliko mokslinį tyrimą, analizavusį įvairios kilmės smulkiųjų skaidulų pažaidą, tame tarpe ir esant GTS. Tyrimo metu 46 pacientams pakartotinai atlikus klinikinį bei neurofiziologinį tyrimą, praėjus dviems metams po diagnozės nustatymo, 45,6 proc. būklė nepakito ir tik 13 proc. išsivystė ir stambiųjų skaidulų pažeidimas. Skausmo intensyvumas padidėjo 30,4 proc. tiriamųjų, ir tik 10,9 proc. jis sumažėjo arba išnyko [13].
Nežiūrint ligos eigoje atsiradusių pokyčių klinikinio ir neurofizio-loginio tyrimo metu, odos ir poodžio biopsija išlieka vienas jautresnių diagnostikos metodų, vertinant neuropatijos progresavimą ar atžangą [36, 119, 120]. Morfologinių pakitimų vertinimui yra labai svarbi tiriamosios medžiagos paėmimo vieta. Nors distalinės kojos dalies biopsija puikiai koreliuoja su kitais neuropatijos rodikliais (pvz, pakitę periferinių juntamųjų ir motorinių nervų laidumo rodikliai nervo laidumo tyrimo metu), ji yra ne tokia tiksli įvertintinant periferinių nervų pažaidą ligos eigoje. Taigi, planuojant atlikti odos ir poodžio biopsiją dinamikoje gydymo efektyvumui nustatyti, rekomenduojama atlikti ne tik distalinės, bet ir proksimalinės kojos dalies odos ir poodžio biopsiją [13, 45]. Be to, pačiose anksty-viausiose smulkiųjų nervinių skaidulų pažeidimo stadijose IST odos biop-sijos metu gali būti visiškai normalus, todėl tyrimą rekomenduojama kartoti po 6–12 mėnesių [121]. Taigi, neradus sumažėjusio IST odos ir poodžio biopsijos metu, negalima atmesti polineuropatijos diagnozės. Visgi, radus
27
pakitimų, svariai padidėja polineuropatijos tikimybė [13, 114, 122].
Polydefkis ir bendraautoriai atliko tyrimą, kurio metu vertino odos biopsijos
pokyčius, praėjus keletui metų po pirmojo odos ir poodžio biopsijos tyrimo. Buvo ištirti trijų grupių pacientai – sergantys CD, turintys GTS, sergantys idiopatine neuropatija bei kontroliniai tiriamieji. Visiems iš jų buvo pa-kartotinai atlikta odos biopsija po 4,4 metų. IST ryškiausiai sumažėjo pirmoje pacientų grupėje, kiek mažiau antroje bei trečioje grupėse. IST liko iš esmės nepakitęs sveikiems kontroliniams asmenims [22]. Vertinant prediabetinę neuropatiją dinamikoje, ne mažiau svarbūs ir nervų laidumo pokyčiai neurofiziologinių tyrimų metu. Atliekant nervo laidumo tyrimą dinamikoje po dviejų metų, buvo rastas reikšmingas nervinio impulso plitimo greičio sulėtėjimas apie 1,2 m/sek [119, 123]. Šie duomenys leidžia manyti, jog neuropatijos dėl GTS eiga yra lėtinė, pamažu progresuojanti.
Savalaikė ankstyva diabetinės neuropatijos diagnostika yra svarbi siekiant išvengti galimų komplikacijų bei mažinant periferinių nervų pažeidimą. Nustatyta, kad gyvenimo būdo keitimas efektyviai mažina CD atsiradimą pacientams, turintiems GTS, tuo tarpu gydymas metforminu yra mažiau vertingas [9, 119, 124]. Dietos korekcija ir fizinis aktyvumas, gerinant gliukozės toleranciją, skatina odos reįnervaciją. Rasta, kad po 1 metų gyvensenos korekcijos, taikant diabeto prevencijos programą, didėjo IST, silpnėjo neuropatinis skausmas bei didėjo odos blauzdos nervo atsako amplitudė nervo laidumo tyrimo metu [119]. Taigi, gyvenimo būdo korekcijos ir medikamentinio gydymo efektyvumo vertinimas dinamikoje yra labai svarbus, įrodant periferinių nervų pažaidos regresą [12, 119, 125].
Apibendrinant atliktus mokslinius tyrimus galima teigti, kad sukaupta pakankamai įrodymų, kad polineuropatija gali atsirasti jau ankstyvoje gliukozės dismetabolizmo stadijoje, esant GTS. Deja, ji nepakankamai diagnozuojama ne tik dėl budrumo stokos, bet ir todėl, kad anksčiausioje stadijoje pažeidžiamos smulkiosios nervinės skaidulos, kurių įvertinimas yra sudėtingas. Ankstyva diabetinės kilmės polineuropatijos diagnostika turėtų būti kompleksinė, todėl ieškoma klinikinių, neurofiziologinių ir morfo-loginių kriterijų, kurie leistų patikimai įvertinti periferinių nervų pažaidą ir ją stebėti.
28
3. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI
3.1. Tiriamųjų atranka ir imtisMomentinis tyrimas atliktas, gavus Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimą (protokolas Nr. BE-2-10, priedas 1) ir Valstybinės duomenų inspekcijos leidimą atlikti asmens duomenų tvarkymo veiksmus mokslinio medicininio tyrimo tikslais (Nr. 2R-2158 (2.6.1)). Visi tiriamieji raštištiškai patvirtino sutikimą dalyvauti tyrime, prieš tai susipažinę su viso tyrimo ir jo atskirų dalių tikslu ir metodika (priedai 2–9).
Statistiškai patikimoms išvadoms gauti apskaičiuotas minimalus im-ties tūris pagal formulę:
2 2 (1 ) ∆ − = z ν ν n
ν – įvykio dažnis; z – normaliojo skirstinio N (0,1)
2 1 P+
kvantilis; Δ – tikimybės įvertinimo tikslumas (maksimali paklaida, numatyta tyrėjo);
Su GTS susijusios neuropatijos tikimybei P=0,95 (z=1,96) įvertinti Δ=0,05 tikslumu, reikiamas minimalus tyrimų skaičius yra:
23 05 , 0 ) 015 , 0 1 ( 015 , 0 96 ,1 2 2 = − ⋅ ⋅ = n
Kadangi į mūsų tyrimą buvo įtraukta ir daugiau tyrimo metodų, padedančių jautriau ir tiksliau diagnozuoti su GTS susijusią neuropatiją, ėmėme dvigubai didesnį imties tūrį nei literatūroje nurodytas mažiausias neuropatijos paplitimo procentas GTS kohortoje – 47 pacientai (3,2 proc.).
Tiriamąją imtį sudarė 94 tiriamieji: 47 pacientai su GTS ir 47 kontrolinės grupės tiriamieji. Į tiriamąją grupę buvo įtraukiami 30 m. ir vyresni vyrai ir moterys, kurie buvo atsiųsti į Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos (LSMU MA) Neurologijos kliniką šeimos gydytojų ar endokrinologų ištyrimui dėl įtariamos GTS sukeltos polineuropatijos (n=40) bei savanoriai, kuriems LSMU MA Kauno klinikų laboratorijoje, atlikus GTM, buvo nustatytas GTS (n=7), atitinkantys įtrau-kimo ir neįtrauįtrau-kimo kriterijus. Visiems šeimos gydytojų ir endokrinologų atsiųstiems pacientams LSMU MA Kauno klinikų laboratorijoje buvo pakartotinai atliktas GTM pagal Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) patvirtintą metodiką [126]. Pirmą kartą gliukozės kiekis veninio kraujo
29
plazmoje tirtas asmenims, kurie tyrimo metu jautėsi sveiki, buvo nebadavę, nesilaikę dietos, 12 valandų iki tyrimo nevalgę, negėrę gėrimų, išskyrus vandenį, 2 valandas iki tyrimo nerūkę, nevartojantys gliukozės metabolizmą veikiančių medikamentų. Antrą kartą gliukozės kiekis kraujo plazmoje vertintas po 2 valandų išgėrus 75 g ištirpintos gliukozės. Glikemija tirta „Synchron“ tyrimo sistema biocheminėje laboratorijoje. GTS nustatytas tuomet, kai gliukozės kiekis kraujo plazmoje nevalgius buvo <7 mmol/l, o po 2 valandų išgėrus 75 g gliukozės – ≥7,8 ir <11,1 mmol/l.
Kontrolinę grupę sudarė 30 m. ir vyresni savanoriai vyrai ir moterys, kuriems atlikus GTM LSMU MA Kauno klinikų laboratorijoje, gliukozės metabolizmo sutrikimo nerasta.
Pacientų ir kontrolinės grupių įtraukimo ir neįtraukimo kriterijai išvardinti 3.1.1 lentelėje.
3.1.1 lentelė. Įtraukimo ir neįtraukimo į tyrimą kriterijai Pacientų su GTS įtraukimo kriterijai:
− 30 m. ir vyresni vyrai ir moterys; − nustatytas GTS.
Kontrolinės grupės įtraukimo kriterijai:
− 30 m. ir vyresni vyrai ir moterys; − GTS nėra.
Pacientų su GTS atmetimo kriterijai
− kitos kilmės polineuropatija; − radikulopatija.
Kontrolinės grupės atmetimo kriterijai:
− ligos, susijusios su polineuropatija;
− subjektyvūs ir objektyvūs polineuropatijos požymiai; − radikulopatija.
Kitos kilmės polineuropatijos atmetimui, taikytas klausimynas (prie-das 10). Į tyrimą neįtraukti tiriamieji, kurie nurodė, kad sirgo lėtinėmis metabolinėmis ligomis (CD, inkstų, kepenų, skydliaukės ligomis), jungia-mojo audinio ligomis (reumatoidiniu artritu, sistemine raudonąja vilklige, Sjogreno sindromu, krioglobulinemija, Vegenerio granulomatoze, sklero-dermija, vaskulitu), infekcinėmis ligomis (tuberkulioze, laimo liga, difterija, žmogaus imunodeficito viruso infekcija), uždegiminėmis ligomis (Guillain Barre sindromu, lėtine uždegimine demielinizuojančia poliradikuloneu-ropatija), kitomis sisteminėmis ligomis (sarkoidoze, naviku), kraujo ligomis,
30
ilgesnį laiką buvo susidūrę su toksiniais faktoriais (sunkiaisiais metalais, švinu, gyvsidabriu, dažais, klijais ar kt.), vartojantys kai kuriuos medi-kamentus (citostatikus/imunosupresantus, antineoplastinius medimedi-kamentus, statinus, antituberkuliozinius medikamentus), sergantys periferinę nervų sistemą pažeidžiančiomis paveldimomis ligomis (paveldima sensomotorine polineuropatija, amiloidoze), turintys mitybos sutrikimų ar piktnau-džiaujantys alkoholiu.
Tiriamieji, kurie atitiko minėtus kriterijus, buvo įtraukti į tyrimą. Pirmo apsilankymo metu, pacientams atlikau šiuos tyrimus: klinikinį neurologinį tyrimą, nervo laidumo ir OTP tyrimą. Nervo laidumo bei OTP tyrimas atliktas visiems tiriamiesiems abiejose kojose ir rankose. Suti-kusiems toliau dalyvauti tyrime, antro apsilankymo metu buvo atliekama odos ir poodžio biopsija, kurią atliko kvalifikuotas gydytojas dermato-venerologas ir vertino kvalifikuotas gydytojas patologas.
Abiems tiriamosioms grupėms buvo registruotas amžius, lytis, kūno masės indeksas (KMI), apskaičiuotas pagal ūgį ir svorį. KMI vertintas pagal PSO rekomendaciją: per mažas kūno svoris, kai KMI iki 18,4 kg/m2,
normalus KMI 18,5−24,9 kg/m 2, antsvoris − KMI 25,0− 29,9 kg/m2 ir
nutukimas − KMI≥30 kg/m2 [127].
3.2. Tyrimo metodai
3.2.1. Subjektyvių ir objektyvių neuropatinių simptomų tyrimas
Subjektyvūs neuropatiniai simptomai tirti ir vertinti, naudojant adaptuotą Mičigano neuropatinių simptomų klausimyną (MNSK) bei skausmo skales, skirtas skausmo kiekybinių ir kokybinių parametrų vertinimui.
GTS pacientai užpildė MNSK, atsakydami į 15 pateiktų klausimų. Neigiami atsakymai į 7-ą ir 13-ą klausimus bei teigiami atsakymai į likusius buvo vertinti po 1 balą (priedas 11) [128].
Pacientams buvo užduotas atskiras klausimas apie tai, ar jaučia skausmą distalinėse galūnių dalyse, ir kiek laiko skausmas trunka. Skausmas vertintas kaip ūminis, jei be pertraukos tęsėsi iki 3 mėnesių ir lėtinis, jei skausmas tęsėsi ilgiau kaip 3 mėnesius. Skausmo parametrų vertinimas buvo atliktas tiems pacientams, kurie nurodė, kad patiria skausmą galūnėse. Skausmo intensyvumui vertinti naudojome skaičių analogijos skalę (SAS) (priedas 12) [129, 130]. SAS buvo sudaryta iš 11 skaičių nuo 0 iki 10, sužymėtų kas 1 cm. Kairiame kampe buvo parašyta „neskauda“, o dešiniame „stipriausias skausmas, kokį galima įsivaizduoti“. Pacientai buvo paprašyti pažymėti skaičių, kuris geriausiai nurodytų dažniausiai patiriamo
31
skausmo intensyvumą. SAS skalėje silpnas skausmas atitiko 1–3 balus, vidutinis – 4–5, stiprus – 6–8, nepakeliamas – 9–10 balų. Kokybiniai skausmo parametrai vertinti, taikant lietuvišką A. Pakulos sudarytą McGill skausmažodžių klausimyno analogą (Lietuviškasis skausmo klausimynas, A.
Pakula, 1986) [131] (priedas 13), dar vadinamą Pakulos-McGill
klausi-mynu. Šiame klausimyne skausmažodžiai, skausmo deskriptoriai, suskirstyti į 14 poskalių: 8 sensorines – laiko, erdvės, taškinio spaudimo, pjaunančio spaudimo, slegiančio spaudimo, tempiančio spaudimo, terminę, nenusa-komo ploto ir 6 emocines – emocinės įtampos, vegetacinių reakcijų, baimės, kankinimo, reakcijos, skausmo įvertinimo. Kiekvienas klausimyne esantis skausmažodis turi tam tikrą „svorį“, t. y. skaitinį įvertį maksimaliai 10 balų. Pagal sensorinių ir emocinių skausmo skausmažodžių skaitinius įverčius, susumavus iš kiekvieno poklasio jų maksimalias skaitinio įverčio reikšmes, išvestas sensorinis, emocinis ir bendras kokybiniai skausmažodžių indeksai. Kokybiniai skausmo parametrai papildomai vertinti, naudojant neuropatinio skausmo klausimyną (NSK) (priedas 14) [132, 133]. Bendras NSK 10 sudarytas iš visų 10 SAS skalių, parodančių atskirų skausmo kokybinių komponentų bei jų sumos vertinimą balais. Pacientai įvertino ne tik bendrą skausmo intensyvumą, bet ir atskirų skausmo komponentų- aštraus, karšto, buko, šalto, padidinto odos jautrumo, niežtinčio, nemalo-naus, gilaus bei paviršinio skausmo intensyvumą balais nuo 0 iki 10. Detalesniam skausmo kokybinių parametrų įvertinimui atliktas ir kitų skalių vertinimas balais: NSK 8, NSK 4, nealodininio (NSK NA) ir alodininio skausmo skalių (NSK A) vertinimas. NSK 8 sudaro atskiros aštuonios SAS. NSK 8 padeda specifiškiau įvertinti skausmo pobūdį, nes neturi skausmo intensyvumo ir nemalonumo komponenčių. NSK NA, gauta iš bendros skalės atėmus odos jautrumo ir paviršinio skausmo skalių įverčius, yra skirta gilesnio skausmo įvertinimui. NSK A skirta odoje patiriamam skausmui įvertinti, jos įvertis gautas iš NSK 10 įverčio atėmus NSK NA įvertį balais. NSK 4 geriausiai atspindinti raumenų ir kaulų skausmą, sudaryta iš aštraus, karšto, buko ir gilaus skausmo SAS balų sumos [132–134].
Objektyviems neuropatiniams simptomams įvertinti atliktas klinikinis neurologinis ištyrimas (priedas 15). Kojų proksimalinių ir distalinių raumenų jėga vertinta pagal MRC (Medical Reseach Council) 5 balų skalę, kur 0 – plegija, 1 – matomas raumens susitraukimas be judesio, 2 – judesys, neįveikiantis gravitacijos jėgos, 3 – silpnas judesys, įveikiantis gravitacijos jėgą, 4 – aktyvus judesys, nugalint lengvą pasipriešinimą, 5 – normali jėga [135]. Ištirti ir įvertinti sausgyslių refleksai kojose (normalūs, girnelės refleksai stipresni nei Achilo, refleksai negauti ar asimetriški). Ištirti ir įvertinti jutimai kojose: lietimas, skausmas, spaudimas, temperatūros ju-timas, vibracinis juju-timas, propriorecepcinis jutimas. Lietimo jutimas atliktas
32
braukiant šepetėliu, skausmas tirtas, naudojant vienkartinį aštrų pagaliuką (medinį dantų krapštuką), šalčio ir šilumos jutimas tirtas, naudojant Tip Therm lazdelę. Šiuos jutimus vertinome, lygindami proksimalinę ir distalinę galūnių dalis: hiperesteziją, hipoesteziją, hiperalgeziją, hipoalgeziją. Hiper-esteziją vertinome tuomet, kai pacientas, tiriant galūnes šepetėliu ar Tip Therm lazdele nurodė sustiprėjusį jutimą. Hipoesteziją vertinome tuomet, kai pacientas, tiriant galūnes šepetėliu ar Tip Therm lazdele nurodė su-silpnėjusį jutimą. Hiperalgeziją vertinome tuomet, kai pacientas, nurodė sustiprėjusį jutimą aštriam dūriui. Hipoalgeziją vertinome tuomet, kai pacientas, nurodė susilpnėjusį jutimą aštriam dūriui. Spaudimo jutimo tyrimas atliktas naudojant Semmes-Weinstein 10g monofilamentą. Spaudimo jutimo tyrimas vertintas kaip patologinis, jei pacientas nejautė spaudžiamo monofilamento į pėdos nykščio nugarinį paviršių jėga, verčiančia monofilamentą sulinkti. Vibracinio jutimo tyrimas atliktas naudojant 128 Hz kamertoną, kuris buvo priglaudžiamas prie kojos nykščio (proksimaliau nago). Buvo nustatomas laikas (sekundės), per kurį tiriamasis jautė kamertono virpesius. Vibracinis jutimas buvo nesutrikęs, kai tiriamasis jautė virpesius 10 sekundžių ir daugiau. Propriorecepcinis jutimas tirtas, atliekant nedidelės amplitudės kojų pirštų lenkimą ir tiesimą. Propriorecepcinio jutimo sutrikimu laikyta, jei tyrimo metu pacientas nesugebėjo atskirti judesio krypties.
3.2.2. Nervo laidumo ir odos tyliojo periodo tyrimas
GTS turinčių pacientų bei kontrolinės grupės neurofiziologinis ištyrimas atliktas, naudojant standartinį elektrodiagnostinį aparatą Viking NT (Nicolet, Madison Wisconsin, USA).
Juntamojo nervo laidumo tyrimai buvo atlikti, naudojant žiedinius elektrodus, registruojant antidrominį juntamąjį vidurinio nervo veikimo potencialą nuo II piršto ir alkūninio nervo nuo V piršto. Žiediniai elektrodai buvo dedami ant piršto vidurinės ir proksimalinės falangų. Nervas buvo stimuliuojamas riešo srityje ir delne. Diskiniai paviršiniai elektrodai buvo naudojami antidrominio juntamojo veikimo potencialo registravimui nuo blauzdos odos ir paviršinio šeivinio nervų, stimuliuojant juos blauzdoje.
Motorinio nervo laidumo tyrimai buvo atlikti, naudojant paviršinius diskinius elektrodus, atliekant standartinį raumens-sausgyslės registravimą. Rankose tirtas vidurinis ir alkūninis, kojose šeivinis ir blauzdinis nervai. Vidurinis nervas buvo stimuliuojamas riešo srityje, 55 mm atstumu nuo katodo iki aktyvaus registruojančio elektrodo, kuris buvo uždėtas ant nykščio trumpojo atitraukiamojo raumens, bei alkūnės linkio srityje. Alkū-ninis nervas buvo stimuliuojamas rieše 55 mm nuo aktyvaus registruojančio
33
elektrodo, žemiau ir virš alkūnės. Aktyvus elektrodas buvo uždėtas ant mažylio atitraukiamojo raumens. Šeivinis nervas buvo stimuliuojamas kulkšnies srityje ir ties šeivikaulio galvute, registruojant atsakus nuo pirštų trumpojo tiesiamojo raumens. Blauzdinis nervas buvo stimuliuojamas kulkšnies srityje bei pakinklyje, registruojant atsakus nuo kojos nykščio atitraukiamojo raumens. Atliekant nervo laidumo tyrimą, buvo matuojama odos temperatūra (ne mažesnė nei 34°C) bei vertinti šie parametrai: distalinė latencija, atsako amplitudė, laidumo greitis.
OTP tyrimas kojose atliktas, naudojant paviršinius elektrodus. OTP buvo registruotas nuo priekinio blauzdos raumens, stimuliuojant paviršinį šeivinį nervą šoninės kulkšnies vidinėje pusėje [priedas 16]. Maksimalaus valingo raumens susitraukimo metu pavieniais stiprėjančio intensyvumo ir 0,3 ms trukmės stimulais buvo dirginamas paviršinis šeivinis nervas tol, kol būdavo užregistruojamas aiškios latencijos ir trukmės OTP. Esant reikalui, stimulo intensyvumas didintas po 0,1 ms iki 1,0 ms. OTP latencija ir trukmė buvo nustatyta pagal 4 registravimų vidurkį. OTP pradinė ir galinė laten-cijos buvo nustatytos vizualiai, pagal staigų EMG aktyvumo sumažėjimą ir atsistatymą. OTP trukmę atspindėjo atstumas tarp pradinės ir galinės latencijų.
3.2.3. Intraepiderminių skaidulų tankio tyrimas odos ir poodžio biopsijoje
Odos ir poodžio biopsiją atliko LSMU MA Odos ir Venerinių ligų
klinikoje dirbantis kvalifikuotas gydytojas dermatovenerologas, gavęs
rašytinį tiriamojo sutikimą. Odos ir poodžio biopsija buvo atliekama pro-cedūrų kabinete, dezinfekavus procedūros vietą 10 proc. betadino tirpalu. Gydytojas dermatovenerologas, atlikęs biopsijos srities infiltracinį nuskaus-minimą su 2 proc. lidokaino tirpalu ir įsitikinęs, kad anestezuojanti me-džiaga pradėjo veikti, vienkatiniu steriliu 3 mm diametro prakalu suka-maisiais judesiais paėmė odos ir poodžio gabalėlį iš distalinės dešinės kojos dalies (pagal Europos neurologų draugijų federacijos metodologines reko-mendacijas) [45]. Vienkartinio sterilaus pinceto ir vienkartinio sterilaus peiliuko pagalba iškeltą bioptatą ir įdėjo į mėgintuvėlį su paruoštu buferiniu 10 proc. formalino tirpalu. Po procedūros pjūvio vietą gydytojas dezin-fekavo 10 proc. betadino tirpalu, uždėjo sterilų tvarstį ir jį fiksavo steriliu pleistru. Kraujavimo procedūros metu nebuvo nė vienam tiriamajam. Lokali infekcija stebėta 9 tiriamiesiems (9,6 proc.) (7 GTS turinčių pacientų grupėje, 2 kontrolinėje). Paimtas odos ir poodžio bioptatas buvo siunčiamas į LSMU MA Patologinės anatomijos kliniką. Biopsinę medžiagą tyrė ir vertino kvalifikuotas gydytojas patologas, kuris nežinojo ar tiriamoji
