REABILITACIJOS KATEDRA
Tadas Baltraitis
ERGOTERAPIJOS ĮTAKA LIGONIŲ, PERSIRGUSIŲ GALVOS SMEGENŲ
INFARKTU, SMULKIOSIOS MOTORIKOS LAVĖJIMUI ANKSTYVUOJU
REABILITACIJOS LAIKOTARPIU
Ergoterapijos magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovė
Dr. D. Petruševičienė
SLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KATEDRA
TVIRTINU
Slaugos fakulteto dekanas Prof.
2008 m. mėn. d.
ERGOTERAPIJOS ĮTAKA LIGONIŲ, PERSIRGUSIŲ GALVOS SMEGENŲ
INFARKTU, SMULKIOSIOS MOTORIKOS LAVĖJIMUI ANKSTYVUOJU
REABILITACIJOS LAIKOTARPIU
Ergoterapijos magistro baigiamasis darbas
VadovėDr. Daiva Petruševičienė 2008 m. ...mėn…..d.
Recenzentas Atliko
... 1gr. studenas Tadas Baltraitis 2008 m. …... mėn…..d. 2008 m. ... mėn….d.
SANTRAUKA ...4
SANTRUMPOS ...8
ĮVADAS ...9
Darbo tikslas ir uţdaviniai ...10
1. LITERATŪROS APŢVALGA ...11
1.1. Galvos smegenų infarktas ... ...11
1.2. Problemos susijusios su galvos smegenų infarktu ...12
1.3. Sergančiųjų galvos smegenų infarktu reabilitacija ...13
1.4. Sergančiųjų galvos smegenų infarktu ergoterapija ...15
1.5. Smulkiosios motorikos sutrikimai po galvos smegenų infarkto ...17
1.6. Ligonių po galvos smegenų infarkto ergoterapinis vertinimas ...22
2. KONTINGENTAS IR DARBO METODIKA ...24
3. TYRIMO REZULTATAI ...27
3.1. Tyrimo kontingentas...27
3.2. Ligonių po galvos smegenų infarkto funkcinės būklės bei paţintinių funkcijų vertinimas....28
3.3. Ligonių po galvos smegenų infarkto smulkiosios motorikos vertinimas...35
4. REZULTATŲ APTARIMAS...48
5. IŠVADOS...50
6. PRAKTINIAI PASIŪLYMAI IR REKOMENDACIJOS...51
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS...52
Santrauka
Baltraitis T. Ergoterapijos įtaka ligonių, persirgusių galvos smegenų infarktu, smulkiosios motorikos lavėjimui ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu. Magistro baigiamasis darbas. Mokslinė vadovė Dr. D. Petruševičienė; Kauno medicinos universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2008. – 55 p.
Insultas – ūminis fokalinis galvos smegenų ar tinklainės kraujotakos nepakankamumas, pasireiškiantis ţidininiais neurologiniais simptomais, trunkančiais ilgiau kaip 24 valandas [9]. Insultas yra ne tik didelė socialinė, bet ir ekonominė problema. Išsivysčiusių šalių duomenimis, 50% persirgusių insultu ţmonių lieka laikinai arba nuolat neįgalūs, apie 10% reikia slaugos ir tik 20% ligonių vėl būna darbingi [4]. Ergoterapijos taikymas, atsiţvelgiant į vyraujančius veiklos sutrikimus, yra neatskiriama kompleksinės reabilitacijos dalis. Ergoterapeutas yra reabilitacijos komandos narys, todėl nuolat konsultuodamasis su kitais jos nariais gali parinkti tinkamas ligoniui ergoterapijos priemones bei metodiką [7]. Apibendrinant literatūros duomenis galima pasakyti, kad ankstyvas ir kartojamas rankos aktyvinimas lėmė kliniškai svarbų, ilgai išliekantį poveikį. Ligoniai po GSI turėtų būti drąsinami, skatinami intensyviai lavinti paţeistą ranką [22].
Tyrimas buvo atliktas Apskrities ligoninės ir Kauno antros klinikinės ligoninės fizinės medicinos ir reabilitacijos poskyriuose. Tyrime dalyvavo 30 ligonių, patyrusių galvos smegenų infarktą, iš jų 11 (37%) vyrų ir 19 (63%) moterų. Ligonių amţiaus vidurkis – 70,5 ± 1,7 metų. Vyrų amţiaus vidurkis buvo 63,6 ± 2,9 metų, moterų amţiaus vidurkis buvo 74,5 ± 1,5 metų. Visiems tyrime dalyvavusiems ligoniams buvo nustatytas smulkiosios motorikos sutrikimas. Ligoniai buvo atrinkti naudojant ergoterapeuto apklausos anketą, kurią sudarė 10 uţduočių, įvertinančių smulkiąją motoriką. Buvo lyginami testavimo rezultatai prieš ergoterapiją ir po. Ligonių funkcinę būklę reabilitacijos eigoje vertinome FNT testu, o paţintinių funkcijų sutrikimus – TPBT testu. Tyrime dalyvavusių ligonių vidutinis FNT testo įvertinimas reabilitacijos pradţioje buvo 83,1 ± 1,7 balai, pabaigoje – 111,2 ± 1,1. Visiems ligoniams ankstyvosios reabilitacijos pabaigoje, taikant ergoterapiją, savarankiškumas statistiškai reikšmingai pagerėjo (p<0,05). Vidutinis pagerėjimas buvo 28,1 balo, 95 proc. pasikliautinas intervalas (26; 30) balų.
Darbo tikslas – įvertinti ergoterapijos įtaką ligonių, persirgusių galvos smegenų infarktu, smulkiosios motorikos lavėjimui ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu.
Gauti rezultatai parodė, kad ergoterapija teigiamai įtakojo smulkiosios motorikos lavėjimą ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu. Visų ligonių FNT balų vidurkis reabilitacijos pabaigoje buvo 111,2
balų vidurkis reabilitacijos pabaigoje buvo 109,8 ± 1,4. (p<0,05).
Vertinant smulkiąją motoriką ligonių buvo prašoma atlikti 10 uţduočių. Vienų uţduočių atlikimas buvo vertinamas laikui (s), kitos uţduotys buvo vertinamos balais. Taigi, atlikus smulkiosios motorikos tyrimą ligoniams, persirgusiems galvos smegenų infarktu, galima teigti, kad ergoterapija turi teigiamos įtakos smulkiosios motorikos lavėjimui. Atlikus pakartotiną smulkiosios motorikos vertinimą, gautas reikšmingas uţduočių atlikimo pagerėjimas. Atlikę tyrimą gavome šias išvadas: 1) sergančiųjų funkcinė būklė reabilitacijos pradţioje buvo įvertinta 83,1 ± 1,7 balo, o reabilitacijos eigoje statistiškai reikšmingai pagerėjo (p<0,05) ir ankstyvosios reabilitacijos pabaigoje siekė 111,2 ± 1,1 balo; 2) visiems ligoniams ankstyvosios reabilitacijos pradţioje buvo smulkiosios motorikos sutrikimai. Prieš ergoterapiją lengviausiai atliekama buvo ketvirta uţduotis laikui: „pagal nurodytą pavyzdį suverti spalvotas kaladėles ant pagaliuko“. Sunkiausiai ligoniams sekėsi atlikti pirmą uţduotį taip pat vertinamą laikui: „iš indo išrinkti smulkesnes pupas iš stambesnių ir perdėti į šalia esantį indą“; 3) vertinant ligonių po GSI smulkiąją motoriką nustatėme, kad ankstyvosios reabilitacijos eigoje uţduočių vertinamų laikui (s) atlikimas reikšmingai pagerėjo nuo 26,5 ± 0,4s iki 21,1 ± 0,4s (p<0,05), o uţduotys vertinamos balais reikšmingai pagerėjo nuo 3,5 ± 0,1 iki 4,8 ± 0,1 balo (p<0,05); 4) lytis smulkiosios motorikos atsistatymui ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu reikšmingos įtakos neturėjo (p>0,05).
Taigi, išanalizavę gautus rezultatus galime teigti, kad ergoterapija teigiamai įtakoja smulkiosios motorikos atsistatymą.
Summary
Baltraitis T. Occupational therapy influence for fine motor development for patients after stroke in the early stage of rehabilitation. Master work. Research manager PhD. D. Petruševičienė; Kaunas University of Medicine; Nursing faculty; Rehabilitation clinic. – Kaunas, 2008. – 54p.
Stroke is sudden deficiency of blood circulation in brain that shows itself in focal neurological symptoms lasting more than 24 hours [9].
Stroke is not only social but and economic problem. Due to economicaly developed countrys data approximately 50% patients after stroke statys disabled temporary or for a life time, 10% needs nursing and only 20% patients can work again [4]. Occupational therapy is a inseperable part of rehabilitation. Occupational therapist is a member of a rehabilitation team therefore by consulting with other team member he can choose the best devices and methodics for the patient [7]. In concluding the literature it should be said that early and repetitive activation of the hand can cause clinicaly important and long lasting effect. Patients after stroke should be encouraged to train the affected arm [22].
This research was accomplished at District hospital and 2-nd Kaunas clinical hospital corporal medical department. There were tested 30 patients: 11 (37%) men and 19 (63%) women. The patients age average was – 70,5 ± 1,7 years. Mens age average was 63,6 ± 2,9 years and womens age average was – 74,5 ± 1,5 years. All patients who took part in this research were right-habded and had disorder of fine motor skills.
For this research patients were screened by using a questionnaire. This questionnaire consisted of 10 tasks which helped occupational therapist to assess fine motor skills. The assessment of fine motor skills was done when the patients arrived to the department of rehabilitation and later before leaving. Patients for this research were screened by using test of Functional Independency Measure and Mini Mental State Exam. For patients who took part in this research the average of FIM was 83,1 ± 1,7 in the begining of the rahabilitation and 111,2 ± 1,1 before leaving. For all patients occupational therapy increased independency in activities of daily living (p<0,05).
The aim of work: to evaluate how occupational therapy helps to improve fine motor skills for patients after stroke in the early stage of rehabilitation.
Eveluating fine motor skills patients were asked to accomplish 10 tasks. Some of the tasks were measured for time (s) and some were measured by points. Thus after accomplishing the research how occupational therapy helps to improve fine motor skills for patients after stroke in the early stage of
repeated measure of fine motor skills for patients after stroke we noticed that accomplishing tasks increased significanlty. After the research we made these findings: 1) For patients who took part in this research the average of FIM was 83,1 ± 1,7 in the begining of the rahabilitation and 111,2 ± 1,1 before leaving (p<0,05); 2) All patients at the begining of rehabilitation had problems with fine motor skills. Before occupational therapy, the task to string the logs according to the shown sample was accomplished the best. Before occupational therapy the heardest task was to pick smaller beans from the bigger; 3) After assessing the fine motor skills we discovered that patients in the end of rehabilitation showed better tasks accomplishing times at the begining it was 26,5 ± 0,4s and before leavin it was 21,1 ± 0,4s (p<0,05) and tasks which were measured by points during rehabilitation incresed from 3,5 ± 0,1 at the begining of rehabilitation to 4,8 ± 0,1 point (p<0,05); 4) sex didn„t influenced the fine motor skills rehabilitation (p>0,05).
Thus, after analyzing the results of this research , it can be statei that occupational therapy improved fine motor skills for patients after stroke.
Santrumpos
FNT – funkcinio nepriklausomumo testas TPBT – trumpas protinės būklės tyrimas CNS – centrinė nervų sistema
GSI – galvos smegenų insultas p – pasikliovimo lygmuo
Įvadas
Insultas – ūminis fokalinis galvos smegenų ar tinklainės kraujotakos nepakankamumas, pasireiškiantis ţidininiais neurologiniais simptomais, trunkančiais ilgiau kaip 24 valandas [9].
Lietuvoje iš 10 tūkst. gyventojų insultu suserga maţdaug 4-5 per metus [9]. JAV kasmet stacionare insultu suserga apie 35 000 ţmonių, gydytų nuo kitų ligų, bet maţai ţinoma apie šių ligonių klinikines charakteristikas. Studijų duomenys rodo, kad hospitalizuotų ligonių sergamumas ir mirštamumas yra aukštesni, lyginant su populiacinių studijų analogiškais rodikliais [5].
Nepaisant GSI rizikos veiksnių nustatymo, kovos su jais, sergamumas insultu Lietuvoje vis dar didėja ir, Lietuvos visuomenės informacijos centro duomenimis, siekia apie 17 000 atvejų per metus [12].
Insultas yra ne tik didelė socialinė, bet ir ekonominė problema. Išsivysčiusių šalių duomenimis, 50% persirgusių insultu ţmonių lieka laikinai arba nuolat neįgalūs, apie 10% reikia slaugos ir tik 20% ligonių vėl būna darbingi [4].
Sergančiųjų GSI gydymo ir reabilitacijos klausimus nagrinėja daugelis praktikuojančių gydytojų ir mokslininkų, dirbančių šioje srityje, tačiau duomenų apie ilgalaikės reabilitacijos po GSI efektyvumą nepakanka. Daugelio civilizuotų šalių patyrimas rodo, kad ankstyva reabilitacija ir jos tęstinumas yra efektyvus, nes pagerėja ligonio savarankiškumas ir funkcinė būklė [11].
Ergoterapijos taikymas, atsiţvelgiant į vyraujančius veiklos sutrikimus, yra neatskiriama kompleksinės reabilitacijos dalis. Ergoterapeutas yra reabilitacijos komandos narys, todėl nuolat konsultuodamasis su kitais jos nariais gali parinkti tinkamas ligoniui ergoterapijos priemones bei metodiką [7].
Ergoterapija taikoma kompleksiškai. Praktika apima stebėjimą, standartizuotų ir nestandartizuotų vertinimo priemonių naudojimą, problemų nustatymą, ergoterapijos tikslų suformulavimą ir individualios ergoterapijos programos sudarymą [32].
Ligonių po GSI ergoterapijos efektyvumo įvertinimas yra būtinas uţtikrinant reabilitacijos kokybę, tiriant naujų gydymo metodų efektyvumą ir veiksmingumą, taip pat vertinant ar efektyviai panaudojami turimi ištekliai [37].
smulkiosios motorikos lavėjimui ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu.
Hipotezė:
Ergoterapija teigiamai įtakoja ligonių, persirgusių galvos smegenų infarktu, smulkiosios motorikos lavėjimą ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu.
Uţdaviniai:
1. Nustatyti sergančių galvos smegenų infarktu funkcinės būklės pokytį ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu.
2. Įvertinti sergančiųjų galvos smegenų infarktu smulkiosios motorikos sutrikimus ankstyvosios reabilitacijos pradţioje ir išsiaiškinti, kurios smulkiosios motorikos uţduotys prieš ergoterapiją buvo atliekamos lengviausiai ir sunkiausiai.
3. Įvertinti ligonių smulkiosios motorikos pokyčius ankstyvosios reabilitacijos eigoje. 4. Nustatyti lyties įtaką smulkiosios motorikos atsistatymui ankstyvuoju reabilitacijos
1. LITERATŪROS APŢVALGA
1.1. GALVOS SMEGENŲ INFARKTAS
Insultas – ūminis fokalinis galvos smegenų ar tinklainės kraujotakos nepakankamumas, pasireiškiantis ţidininiais neurologiniais simptomais, trunkančiais ilgiau kaip 24 valandas [9].
Galvos smegenų insultas – viena svarbiausių mirties bei neįgalumo prieţasčių ir Lietuvoje, ir visame civilizuotame pasaulyje [3].
Šiaurės Amerikoje ir Europos šalyse insultas yra trečia pagal daţnumą mirtingumo prieţastis. Insultas yra pagrindinė invalidumo prieţastis ţmonių, vyresnių kaip 40 metų [9]. Insultas, remiantis Pasaulinės sveikatos organizacijos statistika, yra viena iš pagrindinių sergamumo ir daţniausia ilgalaikės negalios prieţastis, antroji pagal daţnį suaugusiųjų mirties prieţastis Europoje bei kitose pramoninėse valstybėse [12]. Kasmet Europoje insultu perserga apie 1 mln. ţmonių [4]. GSI yra trečia pagal daţnumą mirties prieţastis JAV po širdies ligų ir vėţio, ir bene daţniausia suaugusių neįgalumo prieţastis [52].
Lietuvoje iš 10 tūkst. gyventojų insultu suserga maţdaug 4-5 per metus [9]. JAV kasmet stacionare insultu suserga apie 35 000 ţmonių, gydytų nuo kitų ligų, bet maţai ţinoma apie šių ligonių klinikines charakteristikas. Studijų duomenys rodo, kad hospitalizuotų ligonių sergamumas ir mirštamumas yra aukštesni, lyginant su populiacinių studijų analogiškais rodikliais [5].
Nepaisant GSI rizikos veiksnių nustatymo, kovos su jais, sergamumas insultu Lietuvoje vis dar didėja ir, Lietuvos visuomenės informacijos centro duomenimis, siekia apie 17 000 atvejų per metus [12].
Išeminė širdies liga (IŠL) bei galvos smegenų insultas (GSI) yra pagrindinės vidutinio amţiaus Lietuvos gyventojų mirties prieţastys širdies ir kraujagyslių ligų struktūroje. Be to, šios ligos yra vienos pagrindinių darbingo amţiaus ţmonių invalidumo prieţasčių. Lietuvoje kaip ir kitose Rytų Europos šalyse pastaraisiais dešimtmečiais sergamumas ūminiu miokardo infarktu (ŪMI) ir GSI didėjo [10].
Jų daţnis įvairiose šalyse nevienodas ir svyruoja nuo 100 iki 300 atvejų 100 000 gyventojų per metus. Pastaraisiais dešimtmečiais daugelyje Vakarų Europos šalių sergamumas insultu nekito, o kai kur netgi šiek tiek padidėjo. Lyginant su kitomis šalimis, Lietuvoje sergamumas insultu yra didelis. MONICA programos duomenimis, Kauno 35-64 metų vyrų bendrasis sergamumas insultu – 308/100 000 gyventojų, to paties amţiaus moterų – 159/100 000 [1].
Galvos smegenų insultas (GSI), nepaisant didelių šios ligos profilaktikos, diagnostikos, gydymo ir reabilitacijos laimėjimų, ir toliau lieka viena iš pagrindinių sveikatos problemų, ypač tarp pagyvenusio amţiaus ţmonių [13].
Ši problema yra svarbi ne tik medicinos, bet ir socialiniu bei ekonominiu poţiūriu, nes Lietuvoje po insulto tik apie 20% iki tol dirbusių ţmonių grįţta į darbą, nes dauguma jų tampa neįgaliais [7]. GSI yra pasaulinio masto problema, sąlygojanti daţną negalią ir didţiules išlaidas [47].
Insultas yra ne tik didelė socialinė, bet ir ekonominė problema. Išsivysčiusių šalių duomenimis, 50% persirgusių insultu ţmonių lieka laikinai arba nuolat neįgalūs, apie 10% reikia slaugos ir tik 20% ligonių vėl būna darbingi [4].
Lietuvoje apie 80 proc. ligonių, persirgusių GSI, tampa neįgaliais dėl paţintinių, motorinių funkcijų paţeidimų, sutrikdančių jų kasdieninę veiklą bei darbingumą [8].
GSI yra daţnai pasitaikanti ir labai silpninanti liga. Daugumai ligonių (41 - 45%) išlieka ilgalaikiai judesių pakenkimai ir kasdieninės veiklos sutrikimai net ir po reabilitacijos programos. Ligoniai, persirgę GSI, daţnai tampa priklausomi nuo kitų asmenų ankstyvosios reabilitacijos eigoje, todėl yra svarbu optimizuoti judesių atsistatymą po GSI [27].
1.2. PROBLEMOS SUSIJUSIOS SU GALVOS SMEGENŲ INFARKTU
Beveik visi pojūčiai, kuriuos mes patiriame ar sprendimai, kuriuos mes priimame baigiasi judesiu. Tokie judesiai kaip: siekti stiklinės vandens, vaţiuojant automobiliu perjungti pavaras iš pirmos į antrą ar glostyti šunį - atliekami lengvai, be didelio mąstymo. Bet tam, kad judesys būtų tinkamai atliktas ir galėtumėm paglostytum šunį, smegenys turi apdoroti daugybę informacijos, apimant pradinę rankos padėtį ir greitį, jėgos poreikį, taip pat šuns poziciją erdvėje. Todėl smegenys turi integruoti sensorinę informaciją iš kelių šaltinių – regėjimo, lytėjimo ir netgi vidinius raumenų ir sąnarių jutimus tam, kad būtų judesys tinkamai atliktas [28].
Vienas mechanizmas, atsakingas uţ daugybės biologinių procesų reguliavimą yra grįţtamasis ryšys [28].
Pirmais metais po pirmo patirto GSI (75%) ligonių pastebimi veiklos sutrikimai ir net 66% jų priklauso nuo kitų asmenų. Ligoniams reikalinga reabilitacija, kurios tikslas yra ligos padarinių maţinimas ir kasdieninės veiklos atlikimo gerinimas. Ergoterapijos tikslas yra palengvinti kasdieninių uţduočių atlikimą, lavinant svarbius įgūdţius, ar mokant ligonį naujų reikalingų įgūdţių. Ligonio savęs prieţiūros mokymas, laisvalaikio planavimas ir pagalbinių (kompensacinės technikos) priemonių pritaikymas yra trys daţniausiai naudojamos ergoterapijos metodikos,
ligoniams po GSI. Ergoterapeutas taip pat dalinasi informacija su šeimos nariais ir kitais specialistais apie ligonio būklę ir kaip jam tinkamai padėti [46].
Rankos funkcijos atsistatymas po GSI yra lydimas aktyvumo tinklo viduje persiskirstymo paraleliai veikiančių galvos smegenų ţievės motorinių zonų. Įdomiausia tai, kad įsivaizduojant atlikti tam tikri rankos judesiai pasireiškia kelių smegenų zonų aktyvacija, kuriose padidėjęs aktyvumas buvo pastebėtas po rankos funkcijos atsistatymo [27]. Ligoniams po GSI daţnai sutrinka jautrumas ir sensomotorinės informacijos apdirbimas, kuris pasireiškia vėluojančia reakcija atliekant uţduotis [26].
Judesių ir mobilumo problemos taip pat yra labai daţnos po GSI. Ligoniams po GSI prieš pradedant gydymą yra labai svarbu patikimai ir kruopščiai įvertinti judesių funkciją [39]. GSI yra daţniausia sunkios fizinės negalios prieţastis, o reabilitacija yra pats efektyviausias gydymas. Motorinės, sensorinės, paţintinės reabilitacijos principai yra nukreipti į uţduotį orientuotas veiklas. Taip pat gali būti pritaikoma ligonio aplinka, kad būtų sukurtos optimalios sąlygos sėkmingai reabilitacijai. Keletas daug ţadančių naujų reabilitacijos poţiūrių, paremtų neuropsichologija ir technologine paţanga, buvo išvystytos kaip papildoma terapija, kuri leidţia išnaudoti galvos smegenų gabumus atsigaunant po GSI [24].
1.3. SERGANČIŲJŲ GALVOS SMEGENŲ INFARKTU REABILITACIJA
Ilgą laiką prioritetinė medicinos kryptis buvo ūminių ligų diagnostika, gydymas ir profilaktika. Tačiau ilgėjant gyventojų amţiui pradėjo vyrauti lėtinės ligos, kurių profilaktika ir gydymo efektyvumas yra daug maţesnis negu ūminių ligų. Be to, medicinos paţanga, kurios dėka vis daugiau ţmonių išlieka gyvi po sunkių traumų ir ligų, lemia tai, kad gydytojams vis daţniau tenka susidurti su ligų ir traumų pasekmėmis, kurios sutrikdo pagrindines ţmogaus biosocialines funkcijas. Jų sugrąţinimui ar korekcijai būtinas ne tik medicininių, bet ir socialinių, pedagoginių, profesinių priemonių kompleksas. Todėl sergančiųjų GSI reabilitacijai skiriama vis daugiau dėmesio [6].
Sergančiųjų GSI gydymo ir reabilitacijos klausimus nagrinėja daugelis praktikuojančių gydytojų ir mokslininkų, dirbančių šioje srityje, tačiau duomenų apie ilgalaikės reabilitacijos po GSI efektyvumą nepakanka. Daugelio civilizuotų šalių patyrimas rodo, kad ankstyva reabilitacija ir jos tęstinumas yra efektyvus, nes pagerėja ligonio savarankiškumas ir funkcinė būklė. Įvairiose šalyse dėl skirtingų sveikatos prieţiūros kokybės ir organizacinių ypatumų labai sudėtinga atlikti standartizuotus prospektyvinius, randomizuotus multicentrinius tyrimus. Todėl nėra visuotinai priimtų gairių, nurodančių optimalų reabilitacijos laiką, intensyvumą ir trukmę [11].
Reabilitacija remiasi smegenų „plastiškumu“, o tai reiškia, kad įmanoma moduliuoti ar palengvinti smegenų reorganizaciją išoriniais dirgikliais [24].
Daugelis autorių savo moksliniuose tyrimuose pabrėţia GSI sergančių ligonių ankstyvosios reabilitacijos svarbą, nes ji turi didelę įtaką tolesnei ligos eigai, sąlygoja geresnę gyvenimo kokybę [7].
Literatūros duomenimis, kompleksinė reabilitacija grąţina arba kompensuoja ligonio biosocialines funkcijas, jos dėka ligonis pasiekia didesnį funkcinį savarankiškumą ir gali grįţti į visavertį gyvenimą [4].
Daugelis autorių akcentuoja ankstyvos reabilitacijos svarbą ligoniams, sergantiems ūminiu galvos smegenų insultu [9, 48, 49]. M. Limburg, M. K. Tuut teigia, jog ankstyva sergančiųjų galvos smegenų insultu reabilitacija didina prarastų funkcijų atkūrimo arba kompensavimo galimybę. C. Ballinger, A. Aschburn, J. Low, P. Roderick teigia, kad reabilituojant sergančiuosius galvos smegenų insultu turi būti taikoma ergoterapija [9].
GSI yra liga, pasiţyminti aukštu mirtingumo ir nedarbingumo lygiu tarp išgyvenusių asmenų. GSI sukelia ligoniui nepatogumų dėl pakenkimo laipsnio ir nedarbingumo, kuris riboja ar trukdo kasdieninių uţduočių atlikimui (priklausomai nuo amţiaus, lyties, socialinių ir kultūrinių faktorių), kurie yra normalūs tam individui. Negalia po GSI yra sutrikęs gebėjimas atlikti veiklą ar uţduotį, kurias ţmogus buvo įpratęs atlikti [48].
Apibendrinant galima pasakyti, kad nors ir dauguma ligonių po GSI per reabilitacijai skirtą laiką ir pagerino kasdieninės veiklos įgūdţius, tačiau daugeliui vis dar išlieka sunkumų daugelyje kasdieninės veiklos uţduočių [48].
Negalia yra daţnai pasitaikanti problema po GSI ir jos sumaţinimas yra pagrindinis reabilitacijos tikslas [49].
Ligoniams po GSI rankos funkcijos atsistatymas yra apsunkintas. Ergoterapija yra nukreipta į viršutinių galūnių funkcijos pagerinimą, buvo pirmiausia ištirtas ligoniams su lėtiniu GSI [21].
Feys ir kt. atliko keletą studijų, kurių metu buvo ištirta hemipleginės rankos funkcijos atsistatymas ligoniams po GSI. Apie 85% ligonių buvo pastebėtas rankos funkcijos pakenkimas. Nuo 3mėn., iki 6mėn., šios problemos išliko nuo 55% iki 75% ligonių. Kol rankos funkcijos atsistatymas yra menkas daugeliui ligonių, pasirodė, kad kojos funkcija atsistato daug greičiau. Nuo 75% iki 83% ligonių po GSI vėl išmoksta vaikščioti. Šis nesutapimas gali būti dėl kelių prieţasčių, nes ¾ visų galvos smegenų infarktų įvyksta vidurinės smegenų arterijos regione, ko pasekoje viršutinė galūnė bus paţeista daugeliui pacientų. Rankos funkcijos atsistatymas apima sugriebimo, laikymo, manipuliavimo objektais gebėjimus, kurie reikalauja viršutinės galūnės raumenų kompleksinės integracijos nuo peties iki pirštų [21].
Kitas veiksnys, kuris gali sumaţinti tikimybę sugrąţinti viršutinių galūnių funkciją yra spontaniškos stimuliacijos trūkumas, atliekant funkcines uţduotis. Kiekvienam persikėlimui ir kiekvienam mėginimui stovėti ar eiti reikia abipusės kojų aktyvacijos. Atliekant uţduotis, skirtas viršutinėms galūnėms, ligonis gali naudoti nepaţeistą ranką. Yra daug būdų, skirtų viršutinių galūnių atstatymui, tačiau, atsistatymo efektyvumas išlieka diskusijų objektu [21].
1.4. SERGANČIŲJŲ GALVOS SMEGENŲ INFARKTU ERGOTERAPIJA
Ergoterapija – tai gydymo būdas, kai ţmogaus sveikata ir savijauta gerinama pasitelkiant uţimtumą, t.y. veiklą. Pagrindinis ergoterapijos tikslas – padėti ţmogui uţsiimti tokia veikla, kuri jo gyvenimui suteiktų prasmę, grąţintų gyvenimo dţiaugsmą ir norą kelti ir siekti naujų uţsibrėţtų tikslų. Ergoterapeutai – specialistai, turintys įgūdţių, reikalingų dirbti su įvairaus amţiaus ţmonėmis, turinčiais fizinę ar dvasinę negalią, kuri trukdo jiems vykdyti įprastinę kasdienę veiklą [2].
Ergoterapija yra į ligonį orientuota specialybė, kurios metu naudojamos prasmingos veiklos, kad būtų sumaţinti ligonių kasdieninės veiklos apribojimai, atsiradę po GSI. Ergoterapeutai taip pat pritaiko kompensacines priemones, kad būtų pasiektas maksimalus savarankiškumas kasdieninėje veikloje. Ergoterapijos uţsiėmimai yra nukreipti į reedukacijos procesą ir skirti padrąsinti ligonį lavinti naujus įgūdţius [24].
Ergoterapijos taikymas, atsiţvelgiant į vyraujančius veiklos sutrikimus, yra neatskiriama kompleksinės reabilitacijos dalis. Ergoterapeutas yra reabilitacijos komandos narys, todėl nuolat konsultuodamasis su kitais jos nariais gali parinkti tinkamas ligoniui ergoterapijos priemones bei metodiką [7].
Įvertinus ligonio funkcinę būklę yra sudaromas ergoterapijos planas. Ergoterapijos planas turi būti tiesiogiai susijęs su ligonio įpročiais, poreikiais, gyvenimo būdu ir t.t. [2]. Ypač GSI gali paveikti ligonio kasdieninės veiklos atlikimą, bet kurioje gyvenimo sferoje. Kasdieninės veiklos atlikimas yra būtinas, kad ţmogus galėtų išgyventi. Tai apima tokias uţduotis, kurias kiekvienas iš mūsų atlieka kiekvieną dieną tam, kad galėtų save tinkamai priţiūrėti, pvz: valgymas, rengimasis, prausimasis, persikėlimas į/iš lovos, veţimėlį ir t.t. Instrumentinės kasdieninės veiklos atlikimas, kuri yra būtina gyvenimo palaikymui tam tikroje socio – kultūrinėje aplinkoje, pvz: valgio ruošimas, lengva namų ruoša, finansų valdymas, apsipirkimas. Taip pat darbinė veikla (apmokamas darbas) ir t.t. [33].
Buvo publikuota daug straipsnių, kuriuose buvo vertinami įvairūs gydymo metodai, skirti rankos funkcijos pagerinimui ligoniams po GSI. Daugelyje studijų terapinės intervencijos
buvo taikomos lėtiniams GSI ligoniams, tačiau reabilitacijos pastangos daţniau yra koncentruojamos į ūmią fazę po GSI [22].
Labai svarbūs randomizuoti tyrimai įvertino intensyvesnės terapijos naudą. Suderland ir kiti nustatė statistiškai patikimą judesių ir funkcinį pagerėjimą po intensyvesnio reabilitacijos gydymo reţimo. Studijoje, atliktoje Kwakkel ir kitų, didesnis terapijos intensyvumas lėmė vikrumo pagerėjimą po gydymo [22].
Apibendrinant literatūros duomenis galima pasakyti, kad ankstyvas ir kartojamas rankos aktyvinimas lėmė kliniškai svarbų, ilgai išliekantį poveikį. Ligoniai po GSI turėtų būti drąsinami, skatinami intensyviai lavinti paţeistą ranką [22].
Įvairios studijos siūlo, kad ergoterapija po GSI turi būti intensyvi, kartojama ir orientuota į tikslą [22].
Cauraugh ir kiti teigia, kad ligoniai po GSI su daliniu paralyţium turi išmokti atlikti tikslingus valingus judesius [16].
Remiantis kartojamu kasdieniniu lavinimu, ligoniai sugebėjo sumaţinti savo uţduočių atlikimo trūkumus abiejose judesio fazėse reikšmingai. Gauti duomenys parodė, kad vienos rankos lavinimas yra šiek tiek efektyvesnis negu abiejų rankų lavinimas. Šie duomenys rodo, kad net kliniškai nedideli judesių sutrikimai gali būti pagerinti naudojant struktūrizuotą paţeistos rankos lavinimą [43].
Viršutinių galūnių hemiparezė po GSI yra daţnas pakenkimas, kuris gali apriboti ligonių nepriklausomumą kasdieniniame gyvenime. Nors funkcinio nepriklausomumo atsistatymas gali būti veiksmingesnis naudojant tradicines kompensacines priemones, bet šis metodas daţniausiai neskatina pacientų naudotis paţeista ranka. Atsistatymui po GSI taip pat akcentuojama paţeistos galūnės integracija atliekant uţduotis [14].
Siekimo judesiai, atliekami ligonių su hemipareze paţeista ranka daţnai yra lydimi kompensacinių liemens ar pečių juostos judesių, kurie pagerina siekimo judesių atlikimą [38].
Kai sveiki ţmonės siekia objektų, kurie yra nutolę per rankos atstumą, alkūnės ir peties judesiai būna sklandţiai koordinuoti, o liemuo beveik nejuda. Kontroliuojamam siekimui yra būtinas koordinuotas rankos perkėlimas nuo kūno, aktyvuojant tinkamus raumenis, kad būtų stabilizuotas liemuo ir mentė. Iš kitos pusės, jei siekiamas objektas yra uţ rankos ilgio, liemuo įgyja aktyvią rolę pernešant ranką [38].
Atliekant įvairius pratimus po GSI, liemuo taip pat yra įtraukiamas, prieš įtraukiant rankos sąnarius, todėl liemuo ligoniui padeda judėti dar prieš tiesiant ranką ir gali judėti net tada, kai ranka jau būna pasiekusi tikslą. Siekimo apribojimai, apibūdinantys ribą tarp siekimų, kurie įtraukia ar neįtraukia į judesius liemenį, pasireiškia ligoniui siekiant objektų, kurie yra padėti uţ maţdaug 80% - 90% rankos ilgio ir gali būti ligonio sugriebti [38].
Ankstesnės studijos, tiriančios ligonius, kuriems po GSI pasireiškė hemiparezė, nurodė, kad ligoniai naudoja liemens ir pečių juostos judesius, siekdami objektų, kurie yra arti kūno. Levin ir kolegos pasiūlė, kad toks elgesys yra kompensacinis mechanizmas, kurį naudodami ligoniai gali pagerinti siekimo atlikimą, kai judesių kontrolė yra apribota [38].
Kai kurie autoriai teigia, kad ligoniai, kuriems pasireiškia hemiparezė naudoja nenormalias tarpsąnarines sinergijas, kad atliktų rankų judesius. Rankos judesiai atliekant siekimo judesius yra charakterizuojami mentės pakėlimu ir pailginimu kartu su peties tiesimu, pritraukimu ir vidiniu pasukimu, alkūnės tiesimu ir riešo lenkimu [38].
Teigiama, kad pagrindiniai judesių kontrolės modeliai nėra visiškai prarasti po GSI ir, kad tinkama reabilitacija pagerina rankų funkcijos atsistatymą [38].
Naujausios literatūros apţvalgos rezultatai parodė, kad ligonių su hemipareze rankos funkcijų atsistatymas gali pagerėti, kai yra naudojamos pasikartojančios uţduotys ir ligonio galūnė aktyviai įtraukiama į uţduočių atlikimą [38].
Būtina sąlyga veiksmingai reabilitacijai bei ergoterapijai po GSI yra mechanizmų supratimas, lemiančių motorikos sutrikimus šiems ligoniams. Studijos parodė, kad ligoniams po GSI tarpsąnariniai rankų judesiai yra charakterizuojami sumaţėjusiu greičiu ir padidėjusiu judesių nepastovumu, padidėjus judesių segmentacijai (skaidymuisi) ir sutrikusia erdvės ir laiko koordinacija tarp gretimų rankos sąnarių palyginus su sveikais ţmonėmis [17].
1.5. SMULKIOSIOS MOTORIKOS SUTRIKIMAI PO GALVOS SMEGENŲ INFARKTO
Viršutinių galūnių funkcijos sutrikimas po GSI yra vienas iš daţniausių ir sunkiausių padarinių, ribojančių ligonių savarankiškumą kasdieninėje veikloje. Judesių apribojimai yra ryškiausi viršutinėje galūnėje priešingoje pusėje negu įvykęs GSI ir yra charakterizuojami kaip raumenų silpnumas, nenormalus raumenų tonusas, nenormali laikysena, mobilumo trūkumas pečių juostoje, netikslus ir lėtas judesių atlikimas, ir prasta judesių tarpsąnarinė koordinacija [17].
Ligonių po GSI judesiai yra apibūdinami kaip lėti, pertraukiami ir netikslūs. Judesių modelių skirtumai tarp ligonių po GSI ir sveikų ţmonių gali būti dėl tarpsąnarinės koordinacijos sutrikimų, kurie atspindi CNS judesių kontrolės trūkumus. Visiems Cirstea ir kt. tiriamiesiems buvo kairiojo smegenų pusrutulio paţeidimai, kuris, kaip yra manoma, vaidina svarbesnę rolę negu dešinysis pusrutulis atliekant smulkius, greitus ir sudėtingus judesius. Kitos funkcijos, priskiriamos kairiajam galvos smegenų pusrutuliui apima sensorinės informacijos integraciją, judesių kontrolę ir tinkamos judesių programos parinkimą [17].
Sumaţėjęs rankų miklumas pasitaiko daugeliui sveikų vyresnio amţiaus ţmonių, daţnai įtakodamas jų gyvenimo kokybę ir galimybę nepriklausomai gyventi. Su amţiumi susiję rankų funkcijos pokyčiai yra aiškiai įrodyti matuojant pirštų jėgą, naudojamą objektų sugriebimui ir pakėlimui [20].
Vyresnių suaugusiųjų sugriebimo jėga ir „saugumo riba“ (sugriebimo jėgos perteklius, naudojamas tam, kad objektas neišslystų) yra dvigubai didesnė negu jaunų suaugusiųjų. Vyresni ligoniai demonstravo ilgesnius uţdelsimus tarp objekto sugriebimo ir jo pakėlimo. Šis elgesys yra pastovus, bet neįrodantis odos jautrumo sutrikimų. Vyresni suaugusieji gali palaikyti stabilią statinę jėgą objekto sugriebimo pirštų galais metu, bet įrodymai nurodo, kad jie moduliuoja savo sugriebimo ir pakėlimo jėgas ne taip sklandţiai kaip jauni suaugusieji [20].
Literatūroje pasigendama duomenų apie pamatinius mechanizmus, įtakojančius su amţiumi susijusius pirštų jėgos pokyčius. Didesnės saugumo ribos gali atsirasti dėl padidėjusio odos slidumo, kuris atsiranda senstant [20].
Nuo 30% iki 66% visų išgyvenusių po GSI negali naudotis paţeista ranka atlikdami kasdieninės veiklos uţduotis [31].
Apytiksliai 80% ligonių išgyvena ūmią fazę ir beveik visi atgauna gebėjimą vaikščioti, bet nuo 30% iki 66% ligonių po GSI negali naudotis paţeista ranka. Viršutinių galūnių atsistatymas daţniausiai yra lėtesnis negu apatinių galūnių. Remiantis teorija, pasikartojantis nusivylimas, stengiantis naudotis paţeista ranka, ūmioje ir poūmėje fazėse gali vesti prie neigiamų emocijų [31].
Alternatyvias sugriebimo strategijas daţnai naudoja ligoniai, turintys sensomotorinių sutrikimų, norėdami manipuliuoti daiktais. McDonnell ir kt. ištyrė 10 sveikų suaugusių ţmonių. Jų buvo paprašyta sugriebti ir pakelti nedidelius smulkius daiktus, naudojant tradicinį sugriebimą (šoninį gnybį), gnybį pirštais orientuotais ţemyn ir „rakto sugriebimą“ – gnybį tarp nykščio ir rodomojo piršto šono. Sugriebimo tipo ir dešinės ar kairės rankos naudojimo nuoseklumas buvo parenkamas atsitiktinai po dešimties pakėlimų. Kiekvienam sugriebimo tipui reikia skirtingos jėgos. Tyrimai parodė, kad „rakto sugriebimui“ tiriamieji naudojo daugiausia jėgos, o sugriebimas, kurio metu pirštai nuleisti ţemyn, pareikalavo maţiausiai jėgos. Cross – koreliacinė analizė atskleidė, kad gebėjimas tiksliai apskaičiuoti sugriebimo jėgą ir apkrovos pokyčius buvo ţemiausias sugriebime pirštais orientuotais ţemyn. Ši uţduotis taip pat buvo siejama su laiku tarp dviejų artimiausių sugriebimų, paţymint, kad tiksli kontrolė, keliant objektus, sumaţėja pritaikant šią sugriebimo strategiją. Šio tyrimo metu buvo pastebėtas skirtumas tarp rankų atliekant bet kurį sugriebimą. Atliekant judesį su kaire nedominuojančia ranka, prireikė didesnės jėgos kėlimo fazėje ir maţesnės jėgos laikymo fazėje. Toliau lyginant dešinę ranką su kaire buvo pastebėta, kad kairė ranka nesumaţino sugriebimo jėgos visų dešimties pakėlimų metu, todėl galima teigti, kad nedominuojanti ranka negreitai išmoksta optimizuoti sugriebimui naudojamą jėgą. Tuo galima
paaiškinti jėgos kontrolės sutrikimą objekto manipuliavimo metu ligoniams, persirgusiems GSI [36].
Nors su amţiumi susijęs GSI paplitimas gali būti maţėjantis, GSI yra pati daţniausia ilgalaikės negalios prieţastis. Negalios ir pakenkimo paplitimo daţnis kinta, bet ūmioje GSI stadijoje apytiksliai pusei išgyvenusių po GSI sutrinka funkcijos (atsiranda problemų kasdieninėje veikloje). Tik nuo 5% iki 20% ţmonių su pradiniu viršutinių galūnių pakenkimu pilnai atgauna rankų funkciją, o nuo 30% iki 66% pacientų išvis neatgauna plaštakos funkcijos net ir po 6mėn. [23].
Viršutinių galūnių ištyrimo reabilitacijos eigoje apţvalgos teigia, kad ligoniams naudingi pratimai, kuriuose uţduotys yra tiesiogiai susijusios su veikla [23].
Daugelis ergoterapijos aspektų apima judesių kartojimą. Egzistuoja hipotezė, kad pasikartojantys judesiai sumaţina raumenų silpnumą ir spastiškumą, bei formuoja fiziologinį pagrindą judesių išmokimui, tuo tarpu sensomotorinis ryšys prisideda prie adaptacijos ir atsistatymo. Aktyvus ligonio paţintinių funkcijų lavinimas ir ţinios, kaip visa tai atlikti, sustiprina naujų judesių išmokimą [23].
F. Landi ir kt. atliktų tyrimų rezultatai parodė, kad ligoniai po GSI, kuriems buvo taikomos ergoterapijos procedūros, pasiekė didesnį nepriklausomumo lygį kasdieninėje veikloje greičiau negu tie, kuriems ergoterapija nebuvo taikyta [29].
Ergoterapijos po GSI vienas iš tikslų yra ir viršutinių galūnių judesių lavinimas [15]. Kasdieninių veiklos uţduočių atlikimas yra būtinas, kad ligonis galėtų išgyventi, tai apima: „tokias uţduotis, kurias mes visi atliekame kiekvieną dieną, kad galėtume visapusiškai funkcionuoti“, valgymą, rengimąsi, judėjimą ir t.t. [32].
Ergoterapijos procedūrų metu tikslinga veikla naudojama tam, kad būtų pasiekti rezultatai, kurie gerintų ligonio sveikatą, apsaugotų nuo galimų traumų ir tuo pačiu gerintų, palaikytų ar sugrąţintų nepriklausomumą veikloje. Kasdieninės veiklos uţduotys ir jų atlikimas yra svarbus veiksnys ligonių, persirgusių GSI, ergoterapijoje. Nepriklausomumo lygis kasdieninėje veikloje yra svarbus GSI reabilitacijos efektyvumo matas [32].
Ligoniai po GSI, kuriems buvo taikoma ergoterapija, paremta kasdieninių veiklos uţduočių atlikimu, pasiekė aukštesnį nepriklausomumo lygį negu ligoniai, kuriems ergoterapijos uţsiėmimų nebuvo [32].
Ergoterapija taikoma kompleksiškai. Praktika apima stebėjimą, standartizuotų ir nestandartizuotų vertinimo priemonių naudojimą, problemų nustatymą, ergoterapijos tikslų suformulavimą ir individualios ergoterapijos programos sudarymą [32].
Ergoterapija po GSI yra efektyvi, nes pagerina ţmonių gebėjimus atlikti kasdieninės veiklos uţduotis [32].
Nepaisant akivaizdaus pirštų kontrolės lavinimo specifiškumo trūkumų, bendras poveikis abipusio rankų lavinimo programos smulkiosios motorikos koordinacijai gali atspindėti centrinius judesių kontrolės mechanizmus, viršutinės galūnės koordinacijai, kurie gali įtakoti rankos funkcijos pagerėjimą po GSI [34].
Ligoniai su susilpnėjusiu rankų jautrumu daţnai kalba apie tai, kad jiems kyla problemų naudojantis įvairiais įrankiais ar uţsisegant sagas. Maţiausiai du kontroliuojami procesai nulemia sugriebimo jėgą valingo manipuliavimo objektu metu. Numatomas jėgos kontroliavimas tiksliai nusako motorines komandas, remiantis prognoze apie fizines objekto savybes ir apie mūsų veiksmų pasekmes. Sensorinės informacijos grįţtamasis ryšys iš galūnių pateikdamas mechaninius įvykius odos – objekto paviršių sąveikas, automatiškai pritaiko sugriebimo jėgą pagal tikrąjį apkrovimo poveikį ir informuoja sensomotorinę atmintį sustiprinti numatomą sugriebimo jėgos kontrolę. Nowak ir kt. ištyrė 9 ligonių su vidutiniškai sutrikusiu pirštų taktiliniu jautrumu sugriebimo jėgos kontrolę, bei lygino juos su sveikais asmenimis. Sveikų tiriamųjų grupėje sugriebimo jėga buvo adekvačiai paskirstyta pagal keliamo objekto svorį. Sugriebimo jėga buvo suprogramuota taip, kad sklandţiai kistų paraleliai su apkrovimo jėga per visus pakėlimo judesius. Svarbu tai, kad sugriebimo jėgos lygis buvo reguliuojamas ekonominiu būdu taip, kad visada būtų šiek tiek didesnis negu reikalaujamas minimalus tam, kad objektas neišslystų. Laikinas ryšys tarp sugriebimo ir krūvio jėgos trumpai apibūdina pasiektą tikslumą su maksimaliu sugriebimo ir apkrovos jėgos sutapimu laike. Sugriebimo jėgos laikinas reguliavimas apibūdina ligonių su sutrikusiu taktiliniu jautrumu išlaikytą koordinaciją tarp proksimalinių rankos raumenų [41].
Atlikdamas daugelį kasdieninės veiklos uţduočių ţmogus naudoja ranką objektų sugriebimui ir manipuliavimui. Viena rankos pirštų konfigūracija yra vadinama „prizminiu“ sugriebimu, kai keturi pirštai yra priešais nykštį. Naujos studijos apie „prizminį“ sugriebimą parodė, kad pirštai yra orientuojami į uţduotis (pagal uţduoties specifiškumą), kurios stabilizuoja svarbius atlikimo kintamuosius, tokius kaip suminė sugriebimo jėga ir pan. Tokios sinergijos yra išmokstamos per gyvenimą ir susiejamos su koordinuotais signalais iš vidinių plaštakos raumenų. Skirtingi su amţiumi susiję pokyčiai, tokie kaip pakitusi vidinių plaštakos raumenų sugriebimo jėga, gali paţeisti pirštų jėgos pusiausvyrą atliekant sugriebimą.
Daugelis kasdieninių uţduočių, tokių kaip valgymas su šaukštu, gėrimas iš stiklinės ar rašymas rašikliu reikalauja tikslios pirštų kontrolės. Jei ši kontrolė yra paţeista, gėrimas bus išlietas, maistas išdrabstytas, o rašysena bus sunkiai įskaitoma [44].
Nors dauguma ligonių atgauna motorinius įgūdţius po GSI pakankamus kasdieninių veiklų atlikimui, tačiau rankos ir plaštakos judesių apribojimai gali išlikti. Siekimo ir sugriebimo judesių lėtumas ir nerangumas lemia ligonių po GSI negalią. Kinematinė judesių analizė yra jautri ir charakterizuoja nenormalius judesius po GSI. Siekimo-sugriebimo judesiai reikalauja tikslaus
planavimo ir atlikimo rankos pernešimo link objekto ir jo sugriebimo, prisitaikant prie objekto savybių. Siekimo – sugriebimo judesiai su paţeista ranka po GSI yra lėtesni ir ne tokie tikslūs. Objektui sugriebti ir pakelti reikia tiksliai koordinuoti sugriebimo jėgą. Palyginus su sveikais suaugusiaisiais, ligonių po GSI sugriebimo jėga yra maţesnė ir maţiau koordinuota [40].
Po GSI, įvykusio vidurinėje smegenų arterijoje, hemiparėzė daţniausiai ir labiausiai paţeidţia plaštakos raumenis ir maţiau išreikšta proksimaliniuose raumenyse. Tiriant smulkiąją motoriką po GSI, yra svarbu išanalizuoti sugriebimą, priklausomą nuo tikslaus jo suformavimo ir sugriebimo jėgos matavimo, ir siekimo komponentą, kuris atspindi proksimalinių rankos raumenų funkciją [40].
Stebėtina, tačiau dauguma ankstesnių studijų dėmesį išimtinai skyrė arba judesių siekimo, arba sugriebimo jėgos tyrimui, nors abu procesai yra tampriai susiję, o po GSI abu gali būti skirtingai paţeisti [40].
Galiausiai, patofiziologijos supratimas, kuris lemia smulkiosios motorikos sutrikimus po GSI yra svarbus vystant tinkamus įgūdţių atgavimo modelius [40].
Literatūroje paţymima, kad matavimai susiję tarp siekimo ir sugriebimo komponentų koordinacijos atliekant uţduotį ir sugriebimo jėgos efektyvumas koreliuoja su propriorecepcijos ir odos jautrumo sumaţėjimu paţeistoje rankoje [40].
Autorių teigimu, nenormalus sugriebimo formavimas atliekant siekimo – sugriebimo judesius ir perdėtas jėgos naudojimas buvo pakartotinai susieti su jautrumo sumaţėjimu rankose [40].
Tyrimų rezultatai rodo, kad pasikartojantys pratimai lemia rankos judesių pagerėjimą, bet judesių atsistatymo mechanizmai priklauso nuo individualaus ligonio galvos smegenų paţeidimo lygio [19].
Siekimo ir sugriebimo atlikimo laikai buvo ilgesni hemiparetinėje grupėje lyginant su kontroline. Lang ir kt. atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad judesių netikslumai buvo šiek tiek didesni atliekant sugriebimą negu siekimą [30].
Dauguma ligonių po GSI atgauna savo gebėjimus ir gali atlikti kasdieninės veiklos uţduotis, bet nepaisant to turi kiekybinių judesių apribojimų, tokių kaip sumaţėjęs judesių greitis ir tikslumas. Nerangūs ir lėti judesiai gali būti negalią lemiantys veiksniai, jei reikia atlikti smulkiosios motorikos judesius. Rankos pirštų judesiai yra būtina sąlyga vikrių judesių atlikimui, tačiau ligoniams po GSI pirštų judesiai atsistato vėliausiai [53].
Daugelis autorių gvildena klausimą kaip įvertinti veiksnius, įtakojančius rankos negalią. Tokie gebėjimai kaip smulkių daiktų sugriebimas ir pakėlimas reikalauja daugybės judesių atlikimo tikslumo. Todėl smulkiosios motorikos paţeidimų atstatymui reikalinga judesių ir jėgos analizė. Ligonio siekimas ir sugriebimas gali būti išmatuotas naudojant kinematinę analizę [53].
Laikas, sugaištas atliekant skirtingas judesių fazes, judesio trajektorija ir precizinio sugriebimo formavimas yra subtilūs indikatoriai vertinant smulkiosios motorikos sutrikimus po GSI. Objekto sugriebimas ir pakėlimas, naudojant precizinį sugriebimą reikalauja iš ligonio subtilios pusiausvyros jėgos panaudojimo, kad būtų išvengta objekto išslydimo ar sutraiškymo. Neseniai Hermsdorfer su kolegomis aprašė sumaţėjusi judesių greitį ir perdėtą sugriebimo jėgos naudojimą pacientų grupėje po GSI. Tačiau, trūksta studijų, aprašančių smulkiosios motorikos koordinaciją atliekant sugriebimą [53].
Autorių teigimu, ligoniui po GSI, siekiant daikto rankos greitėjimas buvo sklandus ir neuţsitęsęs, tuo tarpu lėtėjimas ir galutinė sugriebimo fazė buvo aiškiai pakitę. Ankstyvoji ligonių rankos sugriebimo fazė buvo sulėtėjusi, nors pakėlimo laikas ir jėga buvo normali. Taigi, lėtumas buvo tose fazėse kai buvo formuojamas sugriebimas ir stabilizavimas, tuo tarpu rankos judesių pradţia ir vertikalaus pakėlimo jėga nebuvo pakitę [53].
Ligoniai su kairiojo smegenų pusrutulio paţeidimu ergoterapijos procedūrų metu daţnai būdavo lėti atlikdami uţduotis, skirtas smulkiajai motorikai. Daugelis tyrimų rodo, kad kairiojo galvos smegenų pusrutulio paţeidimai ligoniams po GSI lemia daugiau problemų negu dešiniojo, atliekant tokias uţduotis, kurioms atlikti reikia greito ir tikslaus atsako [45].
Literatūros duomenimis, ligoniams su sunkia rankos hemipareze kilo problemų keičiant alkūnės judesių kryptį iš lenkimo į tiesimą ir koordinuojant šiuos judesius su peties judesiais. Daikto siekimo pabaigoje, ligoniai su sunkia hemipareze turėjo trūkumų atlikdami alkūnės tiesimą. Aktyvių judesių atlikimas buvo ţymiai sumaţėjęs ligoniams po GSI palyginus su tokio pat amţiaus sveikais ţmonėmis. Galiausiai analizė atskleidė patikimą ryšį tarp specifinių paţeistos tarpsąnarinės koordinacijos aspektų ir judesių pakenkimo lygio ir teigia, kad tai gali būti naudingas įrankis identifikuojant specifinius judesių trūkumus ligoniams po GSI, ir tai gali būti nukreipta į rankos judesių ergoterapiją [18].
1.6. LIGONIŲ PO GALVOS SMEGENŲ INFARKTO ERGOTERAPINIS VERTINIMAS
Ligonių po GSI ergoterapijos efektyvumo įvertinimas yra būtinas uţtikrinant reabilitacijos kokybę, tiriant naujų gydymo metodų efektyvumą ir veiksmingumą, taip pat vertinant ar efektyviai panaudojami turimi ištekliai. Mirtingumas yra paprasčiausias rezultatas, kurį lengva pamatuoti, bet tai suteikia tik ribotą informaciją apie gydymo efektyvumą ar teikiamų paslaugų kokybę. Pasekmės, tokios kaip negalia ar kiti sutrikimai tyrėjams suteikia daugiau informacijos, tačiau net ir daţnai naudojamos vertinimo priemonės gali būti skirtingai interpretuojamos [37].
Pagal 2001 metais PSO parengtą Tarptautinę funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikaciją yra skiriamas veiklos sunkumas arba lengvumas, kuris gali būti įvairių elgsenų sudedamuoju komponentu. Veiklos sutrikimai – tai asmens lygmens veiklos sutrikimai. Pagal klasifikaciją išskiriami veiklos pobūdţio, trukmės ir kokybės ribotumai. Į klasifikaciją yra įtraukta veiklos ir dalyvumo sutrikimai, kurių įvertinimas yra labai svarbus ugdant ţmogaus sugebėjimus veikti [54].
Literatūros duomenimis ergoterapijos efektyvumui įvertinti yra taikomi įvairūs testavimo metodai [25; 35; 51; 50]. Jie padeda išaiškinti ar ergoterapijos uţsiėmimai išties gali padėti sumaţinti negalią ir padidinti aktyvumą kasdieninėje veikloje. Walker, Gladman bei kiti nagrinėjo ligonių, sergančiųjų GSI ir gydomų ne reabilitacijos centre ergoterapijos efektyvumą. Barthel indeksu buvo įvertinta pacientų kasdieninė veikla, bei nustatyta, kad ergoterapija palengvina negalią bei padeda būti nepriklausomu kasdieninėje veikloje [51].
Remiantis testavimo metodų jautrumu nustatyta, kad FNT motorinės skalės įvertinimas jautriausiai atspindi pacientų funkcinės būklės kitimą [35,50].
FNT sukurtas JAV 1993 m., yra daţniausiai naudojamas ligonių funkcinei būklei įvertinti. Jį sudaro 18 punktų, kiekvieno maksimali reikšmė- 7 balai, minimali-1 balas. Bendra balų suma gali svyruoti nuo 18 iki 126 balų. Funkcinis nepriklausomumas, vertinamas remiantis FNT duomenimis, skirstomas į apsitarnavimą (valgymas, viršutinės kūno dalies tualetas, maudymasis, apsirengimas, apsiavimas, tualetas), sfinkterių kontrolę (šlapinimosi ir tuštinimosi kontrolė), per-sikėlimą iš vienos vietos į kitą (lovoje, nuo kėdės ar veţimėlio, tualete, duše ar vonioje), judėjimą (vaikščiojimas arba vaţiavimas veţimėliu, lipimas laiptais), bendravimą (gebėjimą suvokti ir atsakyti) ir psichosocialinį paţinimą (socialinis bendravimas, problemų sprendimas, atmintis) [39].
2. KONTINGENTAS IR DARBO METODIKA
Tyrimui atlikti buvo gautas Kauno Medicinos Universiteto Bioetikos centro komisijos leidimas Nr. BC – SLF (M) – 89, išduotas 2007-02-26.
Tyrime dalyvavo 30 ligonių, patyrusių GSI, kurie buvo reabilituoti 2007-2008 metais Apskrities ligoninės ir Kauno antros klinikinės ligoninės fizinės medicinos ir reabilitacijos poskyriuose. Tyrime dalyvavo 30 asmenų, iš jų 11 (37%) vyrų ir 19 (63%) moterų. Ligonių amţiaus vidurkis – 70,5 ± 1,7 metų (vidurkis ± standartinė paklaida). Jauniausias ligonis buvo 47 metų, vyriausias – 84 metų. Vyrų amţiaus vidurkis buvo 63,6 ± 2,9 metų, moterų amţiaus vidurkis 74,5 ± 1,5 metų. Reabilitacija vidutiniškai truko 46,0 ± 2,0 dienas, o kiekvienam ligoniui vidutiniškai buvo atliktos 35 ergoterapijos procedūros.
Pacientams ergoterapijos uţsiėmimai vyko 5 kartus per savaitę. Uţsiėmimo trukmė 30-40 minučių.
Pagal sudarytą tyrimo anketą buvo vertintas: 1. Ligonių amţius.
2. Lytis (vyras/moteris).
3. Funkcinė būklė ir veiklos sutrikimai (FNT). 4. Smulkioji motorika.
5. Paţintinės funkcijos (TPBT).
1. Vertinant ligonių savarankiškumą taikėme Funkcinio Nepriklausomumo Testą (FNT), kurį sudaro 18 veiklų: apsitarnavimas (valgymas, asmens higiena, maudymasis, viršutinės kūno dalies apsirengimas, apatinės kūno dalies apsirengimas, tualetas), sfinkterių kontrolė (šlapinimosi ir tuštinimosi kontrolė), persikėlimas (lova, kėdė, veţimėlis, tualetas, dušas, vonia), judėjimas (vaikščiojimas arba vaţiavimas veţimėliu, lipimas laiptais), kognityvinės funkcijos (supratimas, išraiška, socialiniai santykiai, problemų sprendimas, atmintis).Kiekviena veikla vertinta balais nuo 1 iki 7. 1 – absoliuti pagalba (apsitarnavimas 0%), 2 – maksimali pagalba, 3 – vidutinė pagalba (savarankiškumas 50%), 4 – minimali pagalba (savarankiškumas 75%), 5 – prieţiūra, 6 – dalinai savarankiškas (gali naudoti pagalbines priemones), 7 – visiškai nepriklausomas. Savarankiškumas buvo vertinamas FNT testo suminiu balu. Visos FNT testo veiklų balų sumos galimos reikšmės apima intervalą 18 – 126. Didesnis suminis balas parodė didesnį savarankiškumą (ţr. priedas Nr. 2). 2. Vertinant smulkiąją motoriką ligonių buvo prašoma atlikti 10 uţduočių. Vienų uţduočių atlikimas buvo vertinamas laikui (s). Laikui buvo vertinamos 1, 4, 6, 7 ir 10 uţduotys. Kuo uţduoties atlikimo laikas buvo artimesnis duotajam laikui, tuo ligonis uţduotį atliko geriau. Pirma uţduotis buvo: „iš indo, kuriame sumaišytos smulkios ir stambios pupos atrinkti 20 smulkesnių ir
perdėti į kitą indą“. Ketvirta uţduotis buvo: „pagal nurodytą pavyzdį suverti spalvotas kaladėles ant pagaliuko“. Ši uţduotis buvo vertinama laikui. Šios uţduoties atlikimo norma - 10s. Šešta uţduotis buvo: „suskaičiuoti 20 kortų imant po vieną“. Ši uţduotis buvo vertinama laikui. Uţduoties atlikimo norma - 25s. Septinta uţduotis buvo: „iš vienos dėţės į kitą perkelti 15 kaladėlių keliant po vieną“. Ši uţduotis buvo vertinama laikui. Atlikimo laikas turėtų būti iki 25s. Dešimta uţduotis buvo: „sudėti vieną ant kitos tris šaškes“. Ji vertinama pagal atlikimo laiką. Šios uţduoties atlikimo norma - 10s. (ţr. priedas Nr. 1).
Kitos uţduotys buvo vertinamos balais. Tai 2, 3, 5, 8 ir 9 uţduotys. Minimalus balas – 1, maksimalus – 5. 1 – uţduoties neatlieka, 2 – didesnę veiksmų dalį atlieka su kita ranka, 3 – atlieka su minimalia pagalba (pats atlieka 75% veiksmų), 4 – atlieka pats tik reikalauja daugiau pastangų ir laiko, 5 – uţduotį atlieka pats (ţr. priedas Nr. 2). Antra uţduotis buvo: „perkelti limpančius kamuoliukus nuo vieno stalo krašto prie kito“. Ši uţduotis buvo vertinama balais nuo 1 iki 5. Trečia uţduotis buvo: „sukryţiuoti rodomąjį pirštą su didţiuoju“. Ši uţduotis buvo vertinama balais nuo 1 iki 5. Penkta uţduotis buvo: „paimti į ranką daugiau negu vieną daiktą (raktą, pieštuką, kamuoliuką)“. Ši uţduotis buvo vertinama balais nuo 1 iki 5. Aštunta uţduotis buvo: „į cilindro formos indą sumesti vienodo skersmens verţles.“ Ši uţduotis buvo vertinama balais nuo 1 iki 5. Devinta uţduotis buvo: „tris kartus apversti kortelę“. Ši uţduotis buvo vertinama balais nuo 1 iki 5.
3. Ligonių paţintinės funkcijos buvo vertinamos naudojant TPBT. Tyrimui atrinktų ligonių testo balų suma negalėjo būti maţesnė kaip 21 balas. TPBT testu paprastai ir greitai įvertinamos paţintinės funkcijos, tokios kaip orientacija, įsiminimas, dėmesys, trumpalaikė atmintis, konstrukcinės galimybės ir kalba. Kad ligoniai galėtų dalyvauti tyrime, jų TPBT testo rezultatų suma turėjo būti ne maţiau kaip 21 balas (ţr. priedas Nr. 3).
Statistinei analizei buvo naudojamas Stjudento t - testas priklausomoms imtims ir Stjudento t - testas nepriklausomoms imtims. Duomenys analizuoti naudojant statistinį paketą „SPSS 13.0“ ir ,,Excel 2003”. Buvo skaičiuojami imčių vidurkiai, minimumai, maksimumai.
Vidurkių tarp dviejų grupių palyginimui naudotas Stjudento t - testas
2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 1 1 ) 2 ( 1 1 n n n n n n s n s n y x t 1
n - pirmosios imties tūris, n - antrosios imties tūris, 2 x ir y- imčių vidurkiai, s12 ir s22- imčių dispersijos (2 nepriklausomų grupių vidurkių skirtumui).
Jei imtys yra priklausomos (tų pačių ligonių duomenys prieš ir po reabilitacijos), tai šiuo atveju reikia nagrinėti reikšmių skirtumus
n n n x y y x y x1 1, 2 2 2, , 1
ir tikrinti hipotezę, ar šie skirtumai priklauso populiacijai, turinčiai nulinį vidurkį. Jei ji teisinga, tai
skirtumas tarp lyginamų vidurkių nėra statistiškai patikimas. Jei ši hipotezė klaidinga, tai aišku, kad
minėtas skirtumas yra statistiškai patikimas, t.y. nagrinėjami vidurkiai nėra lygūs. Šiuo atveju
taikoma formulė:
n s
t , čia - dydţių 1, 2,, n aritmetinis vidurkis, s - jų vidutinis kvadratinis nuokrypis. Jei
2 P 1 t
t , tai tikrinamoji hipotezė teisinga, jei
2 P 1 t t - hipotezė atmetama.
Ergoterapijos efektyvumui įvertinti skaičiuoti savarankiškumo balų atvykus ir išvykstant, vidurkiai ir jų 95 proc. pasikliautinieji intervalai.
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1. TYRIMO KONTINGENTAS
Tyrimas atliktas Kauno miesto Apskrities ligoninėje ankstyvos fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje ir Kauno antroje klinikinėje ligoninėje fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje. Tyrime dalyvavo 30 ligonių, patyrusių galvos smegenų infarktą, iš jų 11(37%) vyrų ir 19(63%) moterų (1pav.).
Ligonių pasiskirstymas pagal lytį
19 (63%)
11 (37%)
vyrai moterys
1 pav. Ligonių pasiskirstymas pagal lytį
Ligonių amţiaus vidurkis – 70,5 ± 1,7 metų (vidurkis ± standartinė paklaida). Jauniausias ligonis buvo 47 metų, vyriausias – 84 metų. Vyrų amţiaus vidurkis buvo 63,6 ± 2,9 metų, moterų amţiaus vidurkis buvo 74,5 ± 1,5 metų. Skirtumas tarp vyrų ir moterų amţiaus vidurkių statistiškai reikšmingas (p<0,05). Moterys buvo vidutiniškai 10 metų vyresnės uţ vyrus. (2pav).
Ligonių amžiaus vidurkiai 63,6* 74,5* 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 vyrai moterys m e ta i vyrai moterys
2 pav. Ligonių amţiaus vidurkiai priklausomai nuo lyties * - p<0,05
3.2. LIGONIŲ PO GALVOS SMEGENŲ INSULTO FUNKCINĖS
BŪKLĖS BEI PAŢINTINIŲ FUNKCIJŲ VERTINIMAS
Ligonių atrankai tolimesniam tyrimui buvo naudojamas TPBT. Tolimesniame tyrime dalyvavo ligoniai, kurių testo balų suma buvo ne maţesnė kaip 21 balas. Reabilitacijos pradţioje mūsų tirtų ligonių TPBT balų vidurkis buvo vidutiniškai 25,2 ± 0,5 balo. Vyrų grupėje TPBT balų vidurkis buvo 25,4 ± 0,7 balo. Moterų grupėje TPBT balų vidurkis buvo 25,1 ± 0,6 balo. Reikšmingų skirtumų tarp vyrų ir moterų TPBT testo rezultatų nenustatyta (p>0,05) (3pav).
TPBT vidurkiai 25,4 25,1 23 23,5 24 24,5 25 25,5 26 26,5 vyrai moterys TP B T B a la i vyrai moterys
Ligoniai ankstyvosios reabilitacijos eigoje (atvykus ir išvykstant) buvo vertinami Funkciniu Nepriklausomumo Testu (FNT) (ţr. 1 lentelė).
Ankstyvosios reabilitacijos pradţioje ligoniams po GSI vertinant FNT sunkiausiai sekėsi lipti laiptais (2,8 balo ± 0,3) bei maudytis (3 balai ± 0,3) Atliekant šias veiklas ligoniams reikėjo maksimalios ar vidutinės kito asmens pagalbos. Atliekant tokias veiklas kaip: valgymas (4,9 balo ± 0,8), asmens higiena (4,6 balo ± 0,1), viršutinės kūno dalies apsirengimas (4,4 balo ± 0,1), apatinės kūno dalies apsirengimas (4,2 balo ± 0,1), persikėlimas (lova, kėdė) (4,7 balo ± 0,1), persikėlimas tualete (4,6 balo ± 0,1), vaikščiojimas (4,4 balo ± 0,2) ligoniams reikėjo minimalios kito asmens pagalbos.
1 lentelė
Ligonių po GSI veiklų ir funkcinės būklės dinamika ankstyvosios reabilitacijos eigoje (n=30).
Ankstyvosios reabilitacijos pabaigoje ligonių gebėjimai atlikti veiklas reikšmingai (p<0,05) pagerėjo, jie buvo dalinai savarankiški valgydami (6,3 balo ± 0,8), apsirengdami viršutinę kūno dalį (6,1 balo ± 0,1), persikeliant (lova, kėdė) (6,1 balo ± 0,1), persikeliant tualete (6 balai ± 0,1) maudantis jiems reikėjo kito asmens prieţiūros (5,1 balo ± 0,2), apsirengdami viršutinę kūno dalį buvo taip pat dalinai savarankiški (6,1 balo ± 0,1). Ankstyvosios reabilitacijos pabaigoje ligoniams po GSI apsirengiant apatinę kūno dalį (5,8 balo ± 0,1), lipant laiptais, (5 balai ± 0,2), maudantis vis dar buvo reikalinga kito asmens prieţiūra. Kitose veiklose ligoniai po galvos smegenų insulto ankstyvosios reabilitacijos pabaigoje buvo beveik. Visų veiklų pokytis reabilitacijos eigoje buvo statistiškai reikšmingas (p<0,05).Visiems ligoniams ankstyvosios reabilitacijos pabaigoje, taikant ergoterapiją, savarankiškumas statistiškai reikšmingai padidėjo (p<0,05) (1 lentelė).
Veiklos vertinimas pagal FNT Veiklos Atvykus Išvykstant P Vidurkis Vidurkis Valgymas 4,9±0,8 6,3±0,8 p<0,05 Asmens higiena 4,6±0,1 6,1±0,6 p<0,05 Maudymasis 3,0±0,3 5,1±0,2 p<0,05 Vkd apsirengimas 4,4±0,1 6,1±0,1 p<0,05 Akd apsirengimas 4,2±0,1 5,8±0,1 p<0,05 Tualetas 4,2±0,1 5,9±0,1 p<0,05 Šlapinimosi kontrolė 5,3±0,1 6,6±0,1 p<0,05 Tuštinimosi kontrolė 5,5±0,1 6,7±0,1 p<0,05
Persikėlimas: lova, kėdė, veţimėlis 4,7±0,1 6,1±0,1 p<0,05
Persikėlimas: tualetas 4,6±0,1 6,0±0,1 p<0,05
Persikėlimas: dušas, vonia 4,6±0,1 6,0±0,1 p<0,05
Vaikščiojimas /judėjimas veţimėliu 4,4±0,2 5,8±0,1 p<0,05
Lipimas laiptais 2,8±0,3 5,0±0,2 p<0,05 Supratimas 5,3±0,1 6,8±0,1 p<0,05 Išraiška 5,2±0,1 6,8±0,1 p<0,05 Socialiniai santykiai 5,2±0,1 6,8±0,1 p<0,05 Problemų sprendimas 5,1±0,1 6,70±0,1 p<0,05 Atmintis 5,2±0,1 6,70±0,1 p<0,05
Visų ligonių FNT balų vidurkiai 83,1 111,2 0 20 40 60 80 100 120
Prieš reabilitaciją Po reabilitacijos
FN T B a la i Prieš reabilitaciją Po reabilitacijos
4 pav. Visų ligonių FNT balų vidurkiai
Prieš atliekant reabilitacijos procedūras visų ligonių FNT balų vidurkis buvo 83,1±1,7, o reabilitacijos eigoje statistiškai reikšmingai padidėjo (p<0,05) ir ligoniams išvykstant siekė 111,2 ± 1,1 balo.
Vyrams persirgusiems GSI ankstyvosios reabilitacijos pradţioje vertinant FNT testu sunkiausiai sekėsi lipti laiptais (2,9 balo ± 0,6) ir maudymasis (2,6 balo ± 0,5). Atliekant šias veiklas jiems reikėjo maksimalios kito asmens pagalbos. Atliekant kitas veiklas, tokias kaip: valgymas (4,8 balo ± 0,2), viršutinės kūno dalies apsirengimas (4,5 balo ± 0,2), apatinės kūno dalies apsirengimas (4,2 balo ± 0,2), gebėjimas pasinaudoti tualetu (4,2 balo ± 0,2), persikėlimas (4,7 balo ± 0,2), persikėlimas (duše, vonioje) (4,6 balo ± 0,2), vaikščiojimas (4,5 balo ± 0,2) ligoniams buvo reikalinga tik minimali kito asmens pagalba (ţr. 2 lentelė).
2 lentelė
Vyrų po galvos smegenų infarkto (n=11) veiklų dinamika ankstyvajame reabilitacijos etape.
Vyrams ankstyvosios reabilitacijos pabaigoje, taikant ergoterapiją, savarankiškumas statistiškai reikšmingai padidėjo (p<0,05. Vidutinis pagerėjimas vertinant pagal FNT buvo 30,5 balų, 95 proc. pasikliautinas intervalas (28; 33) balų.
Ergoterapijos procedūrų metu ligoniai buvo mokomi savarankiškai valgyti, rengtis ir atlikti kitas veiklas, ko pasekoje ankstyvosios reabilitacijos pabaigoje vyrų atliekamos veiklos reikšmingai (p<0,05) pagerėjo (ţr. 2 lentelė). Jie galėjo savarankiškai pavalgyti, apsirengti viršutinę kūno dalį ir apatinę kūno dalį, persikelti, tačiau maudantis, vaikštant ir lipant laiptais jiems dar reikėjo minimalios kito asmens pagalbos ar prieţiūros.
Veiklos vertinimas pagal FNT Veiklos Atvykus Išvykstant P Vidurkis Vidurkis Valgymas 4,8±0,2 6,3±0,1 p<0,05 Asmens higiena 4,5±0,2 6,2±0,1 p<0,05 Maudymasis 2,6±0,5 5,1±0,4 p<0,05 Vkd apsirengimas 4,5±0,2 6,3±0,1 p<0,05 Akd apsirengimas 4,2±0,2 6,1±0,2 p<0,05 Tualetas 4,2±0,2 6,1±0,2 p<0,05 Šlapinimosi kontrolė 5,4±0,2 6,8±0,1 p<0,05 Tuštinimosi kontrolė 5,7±0,2 7,0±0,0 p<0,05
Persikėlimas: lova, kėdė, veţimėlis 4,7±0,2 6,4±0,2 p<0,05
Persikėlimas: tualetas 4,7±0,2 6,2±0,2 p<0,05
Persikėlimas: dušas, vonia 4,6±0,2 6,1±0,2 p<0,05
Vaikščiojimas /judėjimas veţimėliu 4,5±0,2 5,9±0,2 p<0,05
Lipimas laiptais 2,9±0,6 5,3±0,4 p<0,05 Supratimas 5,4±0,2 6,8±0,1 p<0,05 Išraiška 5,1±0,2 6,7±0,1 p<0,05 Socialiniai santykiai 5,2±0,1 6,8±0,1 p<0,05 Problemų sprendimas 4,9±0,2 6,7±0,1 p<0,05 Atmintis 5,1±0,2 6,8±0,1 p<0,05
Ankstyvosios reabilitacijos pradţioje moterims sunkiausiai sekėsi lipti laiptais (2,7 balo ± 0,4). Atliekant šią veiklą joms reikėjo maksimalios kito asmens pagalbos (ţr. 3 lentelė). Vidutinės kito asmens pagalbos reikėjo ligonėms maudantis (3,2 balo ± 0,4). Minimali pagalba buvo reikalinga joms apsirengiant viršutinę kūno dalį (4,3 balo ± 0,2) ir apatinę kūno dalį (4,2 balo ± 0,2), persikeliant (lova, kėdė) (4,6 balo ± 0,2) persikeliant tualete (4,6 balo ± 0,2) ir persikeliant (duše, vonioje) (4,5 balo ± 0,2), vaikštant ar judant veţimėliu (4,4 balo ± 0,2). Valgymo (5,0 balo ± 0,1) veiklai atlikti ligonėms buvo reikalinga tik specialus paruošimas ar kito asmens prieţiūra.
3 lentelė Moterų po galvos smegenų infarkto (n=19) veiklų dinamika ankstyvajame reabilitacijos etape.
Moterims ankstyvosios reabilitacijos pabaigoje, taikant ergoterapiją, savarankiškumas statistiškai reikšmingai padidėjo 26,7 balų (p<0,05). 95 proc. pasikliautinumo ribos (24; 29) balai.
Veiklos vertinimas pagal FNT Veiklos Atvykus Išvykstant P Vidurkis Vidurkis Valgymas 5,0±0,1 6,3±0,1 p<0,05 Asmens higiena 4,6±0,1 6,1±0,1 p<0,05 Maudymasis 3,2±0,4 5,1±0,2 p<0,05 Vkd apsirengimas 4,3±0,2 6,0±0,1 p<0,05 Akd apsirengimas 4,2±0,2 5,7±0,1 p<0,05 Tualetas 4,2±0,2 5,8±0,1 p<0,05 Šlapinimosi kontrolė 5,3±0,2 6,5±0,1 p<0,05 Tuštinimosi kontrolė 5,4±0,1 6,5±0,1 p<0,05
Persikėlimas: lova, kėdė, veţimėlis 4,6±0,2 6,0±0,1 p<0,05
Persikėlimas: tualetas 4,6±0,2 5,8±0,2 p<0,05
Persikėlimas: dušas, vonia 4,5±0,2 5,8±0,2 p<0,05
Vaikščiojimas /judėjimas veţimėliu 4,4±0,2 5,8±0,1 p<0,05
Lipimas laiptais 2,7±0,4 4,9±0,3 p<0,05 Supratimas 5,3±0,1 6,7±0,1 p<0,05 Išraiška 5,3±0,1 6,8±0,1 p<0,05 Socialiniai santykiai 5,3±0,1 6,8±0,1 p<0,05 Problemų sprendimas 5,2±0,2 6,7±0,1 p<0,05 Atmintis 5,2±0,2 6,6±0,1 p<0,05
Ergoterapijos procedūrų metu moterys, taip pat kaip ir vyrai, buvo mokomos savarankiškai atlikti įvairias veiklas ir to pasekoje ankstyvosios reabilitacijos pabaigoje moterų atliekamos veiklos reikšmingai (p<0,05) pagerėjo. Geriausiai joms sekėsi savarankiškai valgyti (6,3 balo ± 0,1), bei apsirengti viršutinę kūno dalį (6,0 balo ± 0,1). Prieţiūros ar paruošimo reikėjo maudantis (5,1 balo ± 0,1), apsirengiant apatinę kūno dalį (5,7 balo ± 0,1), atliekant tualetą (5,8 balo ± 0,1), persikeliant iš įvairių padėčių (atitinkamai: 6,0 ± 0,1; 5,8 ± 0,2; 5,8 balo ± 0,2), vaikštant (5,8 balo ± 0,1). Tačiau lipant laiptais (4,9 balo ± 0,3) vis dar buvo reikalinga minimali kito asmens pagalba.
Ergoterapijos įtaka ligonių savarankiškumui buvo analizuota kartotinių matavimų dispersinės analizės būdu. Į modelį įtraukiant amţiaus poţymį, kad pašalintume amţiaus įtaką analizės rezultatams. Pagal pateiktus duomenis galima spręsti, jog ergoterapija teigiamai įtakoja ligonių savarankiškumą. Vyrų grupėje FNT suminis balas reabilitacijos pradţioje buvo 83,0 ± 2,7, o reabilitacijos pabaigoje - 113,5 ± 2,0. Moterų grupėje FNT suminis balas reabilitacijos pradţioje buvo 83,1 ± 2,3, o reabilitacijos pabaigoje - 109,8 ± 1,4. FNT balų kitimas laike yra statištikai patikimas (p<0,05). FNT balų kitimas laiko atţvilgiu yra nevienodas tarp vyrų ir moterų grupių. Pastebima statistiškai reikšminga priklausomybė tarp FNT balų kitimo ir lyties. Todėl galima teigti, jog ir pačios ergoterapijos efektas bus priklausomas nuo ligonių lyties (5 pav.)
moterys vyrai Lytis 120 100 80 60 14 7 FNT balu suma po ergoterapijos FNT balu suma pries ergoterapija
