IX CORSO DI
QUALIFICAZIONE ED AGGIORNAMENTO IN MEDICINA ASSICURATIVA
23.11.2007
THE KNEE, SHOULDER, HIP AND VERTEBRAL
PROSTHESIS: THE CLINICAL AND MEDICO LEGAL POINT OF VIEW
ORTOPEDICI E MEDICI LEGALI A CONFRONTO SULLE PROBLEMATICHE RELATIVE ALLE PROTESI DI
SPALLA, ANCA, GINOCCHIO E COLONNA VERTEBRALE
PROF. GIUSEPPE CIMAGLIA
Sovrintendente Medico Generale dell’Inail, Roma
Tagete 2-2008
Abstract
The author analyzes the clinical aspects and the medico legal evaluation of the prosthesis of the shoulder, hip, knee and vertebral spine. The author reminds that a correct medico legal evaluation of the prosthesis should be based on the patient’s age, the kind of the prosthesis, the functional outcome and the possibility of a replacement.
Intervento di artroprotesi:
target
E’ quello di restituire un’articolazione:
1. Non dolente 2. In asse
3. Sufficientemente mobile per poter eseguire
i più comuni gesti della vita quotidiana
Il recupero della funzionalità articolare attiva
Risulta non prevedibile con precisione ed in ogni caso condizionato da vari fattori:
Patologia di base
(il recupero è maggiore in interventi effettuati per artrosi primaria)
Qualità e quantità del programma riabilitativo
Collaborazione del paziente
La valutazione del danno biologico permanente
In caso di lesioni trattate con applicazione di artroprotesi deve essere effettuata :
Alla fine del percorso riabilitativo
In relazione al risultato raggiunto
In riferimento ad eventuali previsioni di
rinnovo della protesi
ANATOMIA DELLA SPALLA
Artrosi primitiva o secondaria
Artrosi post-traumatica
Fratture pluriframmentarie della testa omerale
Necrosi avascolare
Artrite reumatoide
Artropatia da lesione inveterata della cuffia dei rotatori
Neoplasie
Fallimenti di precedenti interventi protesici Protesi di spalla
Principali indicazioni all’intervento
Protesi di spalla: intervento
Protesi di spalla:
intervento consiste in
Resezione delle componenti articolari lese o deformate e prive di cartilagine
Sostituzione con componenti protesici artificiali composti da diverse leghe metalliche
Sostituzione, a seconda della situazione locale, della sola testa omerale (endoprotesi) o di entrambe le superfici articolari (artroprotesi)
L’ancoraggio all’osso delle componenti metalliche avviene abitualmente:
Con l’impiego di una speciale resina (cemento acrilico)
Mediante un semplice incastro che consentirà un successivo ancoraggio (protesi non cementate)
Protesi di spalla: intervento
La scelta dei diversi tipi di protesi
Viene effettuata in base a diversi fattori:
Qualità del tessuto osseo
Tipo di patologia
Grado di deformità articolare
Età del paziente
Protesi di spalla
Immagine radiografica
Complicanze intraoperatorie
Fratture durante le manovre chirurgiche (con conseguenti variazioni di tecnica)
Lesioni vascolari
Lesioni nervose a carico del nervo ascellare o di
altri rami del plesso brachiale
Complicanze postoperatorie
Lussazione della protesi
Infezione
Scollamento asettico della protesi
Sviluppo di ossificazioni periprotesiche (nei mesi successivi all’intervento per ragioni
sconosciute)
PROTESI DI SPALLA
Valutazione del Danno Biologico Permanente (Guida Orientativa M. Bargagna et al. - 2001)
Anchilosi scapolo-omerale (arto in posizione fisiologica) d. n.d.
Associata ad immobilità della scapola 30 25
Con scapola libera 24 20
Rigidità dell’articolazione scapolo-omerale d. n.d.
Elevazione e abduzione possibili fino a 45° 20 16 Elevazione ed abduzione possibili fino a 90° 12 9 Elevazione ed abduzione possibili fino a 135° 6 4
Limitazioni delle rotazioni della metà 5 4
Sindromi algiche con disfunzionalità limitate <_3 <_2
PROTESI DI SPALLA
Valutazione del Danno Biologico Permanente
N° VOCE Tabella Menomazioni INAIL (D.Lgs. 23 febbraio 2000 N. 38) % d. % n.d.
223 Anchilosi completa articolazione scapolo-omerale con arto in posizione favorevole
25 20
224 Limitazione articolazione scapolo-omerale ai gradi estremi
3
N° VOCE Tabella Menomazioni R.C.A. 10-100 % (D.Lgs. n. 209/05)
% d. % n.d.
128 Anchilosi completa della scapolo-omerale in posizione favorevole (arto abdotto fra 20° e 50° ed elevato tra 20° e 40°) con perdita del
movimento anche della scapolo-toracica 25 20
129 Anchilosi completa della scapolo-omerale in posizione favorevole (arto abdotto al fianco ed elevato fra 20° e 40°) con perdita del
movimento anche della scapolo-toracica 30 25
130 Escursione articolare della scapolo-omerale limitata globalmente della metà (Ad esempio: elevazione possibile per 70°, abduzione
per 80° e rotazioni per 1/2 senza limitazione della scapolo- toracica)
13 11
ANATOMIA DELL’ ANCA
PROTESI DI ANCA
Intervento di sostituzione protesica dell’anca
1. Sostituzione parziale (endoprotesi): prevede di preservare l’acetabolo o cotile naturale, utilizzata quasi esclusivamente in caso di frattura del collo del femore.
2. Sostituzione totale (artroprotesi): prevede di intervenire su entrambe le componenti articolari (femorale e acetabolare).
3. Reintervento (revisione): sostituzione di una protesi precedentemente impiantata.
Protesi d’anca: Indicazioni
Atrite
Patologie articolari degenerative (artrosi primaria e secondaria)
Osteonecrosi (idiopatica, postraumatica, secondaria)
Artrite settica od osteomielite
Tubercolosi
Sublussazione o lussazione congenita
Artrodesi e pseudoartrosi
Fallimento di precedenti interventi
Tumore osseo (coinvolgente femore prossimale o l’acetabolo)
Patologie ereditarie (acondroplasia)
Fratture del collo del femore
Protesi d’anca:
complicanze locali e a distanza
Infezione
Smottamento
Osteolisi
Calcificazioni
PROTESI D’ANCA
ASPETTI MEDICO LEGALI
La durata prevedibile di una protesi d’anca allo stato attuale è mediamente 12-15 anni.
Le possibilità di reimpianto sono concrete ma condizionate dallo stato della cavità acetabolare e della diafisi femorale.
Valutazione del Danno Biologico Permanente:
Parametri da considerare
1.
Tipo di protesi
2.
Possibilità di carico e deambulazione
3.
Trofismo muscolare
4.
Articolarità
5.
Eterometria
6.
Rotazioni eccessive
7.
Riscontro radiografico
PROTESI D’ANCA
Valutazione del Danno Biologico Permanente
Guida Orientativa M. Bargagna et al. - 2001
I GRUPPO: 15-20 %
Assenza di dolore, non deficit articolari apprezzabili, solo cadenza deambulatoria, lieve ipotrofia. In caso di età inferiore ai 50 anni tali percentuali indicative dovranno essere più elevate.
PROTESI D’ANCA
Valutazione del Danno Biologico Permanente
Guida Orientativa M. Bargagna et al. - 2001
II GRUPPO 20-25 %
Dolore sensibile ai farmaci, modesti deficit articolari, possibile la deambulazione cautelata, lieve ipotrofia, eterometria inferiore a cm 3, osteoporosi con artrosi controlaterale.
PROTESI D’ANCA
Valutazione del Danno Biologico Permanente
Guida Orientativa M. Bargagna et al. - 2001
III GRUPPO 25-35 %
Dolore costante, limitata l’articolarità, deambulazione limitata per tempo e possibile con bastone, eterometria superiore a cm 3, ipotrofia marcata, osteoporosi, malposizionamento protesico, artrosi controlaterale.
PROTESI D’ANCA
Valutazione del Danno Biologico Permanente
Guida Orientativa M. Bargagna et al. - 2001
IV GRUPPO 35-45%
Grave coxalgia, articolarità impossibile, eterometria superiore a cm 5, carico limitato, grave sofferenza scheletrica, mobilità protesica con impossibilità di ricorso ad altro intervento.
PROTESI DI ANCA
Valutazione del Danno Biologico Permanente
N° VOCE Tabella Menomazioni INAIL
(D.Lgs. 23 febbraio 2000 N. 38 ) %
307 Artroprotesi di anca, non comprensiva del danno funzionale,a seconda dell’età.
Fino a 5
309 Accorciamento arto intorno a cm 5, (a seconda dell’efficacia del presidio ortopedico)
Fino a 6
N° VOCE Tabella Menomazioni R.C.A. 10-100 %
(D.Lgs. n. 209/05) %
211
Esiti di protesizzazione di anca non complicata, con recupero di autonomia deambulatoria, in rapporto a tipo
di protesi, età e ripresa della mobilità. 15-25
212 Accorciamento di cm 8 15
COMMENTO VOCE N° 307 INAIL
Trattasi di esiti limitati esclusivamente alla persistenza di mezzo metallico che limita di per se stesso alcune estrinsecazioni del vivere comune, indipendentemente dal pregiudizio funzionale del segmento interessato.
La componente menomativa tabellata nella suddetta voce, unitamente al danno anatomico osseo ed a quello relativo alla limitazione funzionale concorrerà a delineare il pregiudizio complessivo conseguente alla protesizzazione d’anca.
Tanto più grave è il danno conseguente alla limitazione funzionale e tanto meno rilevante sarà l’importanza valutativa del danno da protesi puro.
PROTESI DI GINOCCHIO
PROTESI GINOCCHIO INDICAZIONI
Osteoartrosi
Artrite reumatoide
Artrosi post-traumatica
Necrosi avascolare
Lesioni dirette dell’articolazione
Deformazioni
PROTESI DI GINOCCHIO
COSTITUITA DA DUE COMPONENTI DISTINTE
:
COMPONENTE TIBIALE (con polietilene)
COMPONENTE FEMORALE (metallica - lega di cromo e cobalto) che viene impiantata a livello del femore. Il femore scivola in tal modo sulla tibia
PROTESI DI GINOCCHIO Sottotipi
Protesi Monocompartimentale
Protesi Totale
Protesi da Revisione
PROTESI MONOCOMPARTIMENTALE
Sostituisce la cartilagine di un solo compartimento femoro-tibiale del ginocchio.
La resezione ossea è minima.
Può essere proposta a pazienti che presentano un’artrosi monolaterale, un legamento crociato anteriore sano, una minima deformazione angolare dell’arto inferiore.
PROTESI TOTALE
E’ quella più diffusa.
Sostituisce la cartilagine usurata a livello del femore e della tibia e, se necessario, a livello della rotula.
PROTESI DA REVISIONE
Sono le più voluminose.
Vengono applicate in casi particolari (Revisione di protesi, artrosi in stato avanzato con perdita ossea, deformità importante dell’arto inferiore, lassità legamentosa, tumori del ginocchio)
La resezione ossea è pronunciata.
RX GINOCCHIO ARTROSICO
Prima Dopo intervento di Protesi Totale
PROTESI TOTALE GINOCCHIO
PROTESI DI GINOCCHIO
ASPETTI MEDICO LEGALI
La durata prevedibile di una protesi di ginocchio allo stato attuale dipende dal tipo adottato, modalità di applicazione, condizioni generali el soggetto, etc.( 10 - 15 anni )
Le possibilità di reimpianto sono molto contenute e condizionate dal grado di compromissione dei siti di ancoraggio del dispositivo protesico.
PROTESI DEL GINOCCHIO Complicanze locali e a distanza
Infezione
Smottamento
Compromissione dello SPE
Disallineamento dell’arto
Osteoporosi dell’interfaccia osso-protesi
Usura della protesi (soprattutto per quelle
in polietilene)
PROTESI DI GINOCCHIO
Valutazione del Danno Biologico Permanente Parametri da considerare
1. Tipo di protesi e prevedibile durata
2. Possibilità di carico e deambulazione
3. Trofismo muscolare
4. Articolarità
5. Asse di carico
6. La stabilità
7. Articolarità
8. Plausibile soggettività (Dolore – Insicurezza al carico)
PROTESI DI GINOCCHIO
VALUTAZIONE DEL DANNO BIOLOGICO PERMANENTE
GUIDA ORIENTATIVA (M. Bargagna et. al. - 2001)
PROTESI DI GINOCCHIO 15-25 %
Anchilosi in estensione completa 25 %
Deficit della flessione con arresto tra 180° e 135° 20-25 %
Deficit della flessione con arresto tra 135° e 90° 8-20 %
Deficit della flessione con arresto oltre 90° < 8 %
Deficit dell’estensione inferiori ai 25° <_ 8 %
Deficit dell’estensione superiori a 25° impongono trattamenti correttivi i
cui esiti vanno valutati a seconda del risultato ?
N° VOCE TABELLE INAIL (D.Lgs. 23 febbraio 2000 N. 38)
308 Artroprotesi di ginocchio, non comprensiva del
danno funzionale,a seconda dell’età. Fino a 4 %
PROTESI DI COLONNA VERTEBRALE
LE PROTESI DISCALI CERVICALI
Il primo modello di protesi ed il più utilizzato è
la protesi di Bryan che consente anche di
ammortizzare i carichi.
LE PROTESI DISCALI LOMBARI
Le protesi discali oggi consentono di fornire una risposta solamente parziale alle esigenze della sostituzione discale; essse infatti pur ripristinando le caratteristiche di motilità inter- vertebrale, non sono in grado di adempiere al secondo compito dei dischi: l’assorbimento dei carichi.
Maverik Prodisc Charitè
Protesi IPD
Interspinous Process Decompression
Per il trattamento di algie alla schiena causate da compressione spinale
Protesi in titanio X-Stop
Viene inserita nel tratto lombare della colonna vertebrale, tra due processi di vertebre contigue fra cui esiste una stenosi
per la chirurgia correttiva mini-invasiva delle stenosi del canale vertebrale
Procedura valutativa impostata su criteri fondati quasi esclusivamente sugli aspetti disfunzionali del rachide.
Gli aspetti puramente anatomici trovano adeguata considerazione nel senso di integrare e meglio definire la valutazione che deve però essere incentrata sulle ripercussioni che gli esiti determinano a livello della funzione statico- dinamica del rachide.
PROTESI DI COLONNA VERTEBRALE
Valutazione del Danno Biologico Permanente Schema orientativo
PROTESI DI COLONNA VERTEBRALE Valutazione del Danno Biologico Permanente
Parametri di riferimento
Continuità dell’asse scheletrico.
Conservazione delle fisiologiche curve di carico.
Stabilità.
Articolarità.
Ciascuno di questi parametri difficilmente potrà
essere interessato da solo.
PROTESI DI COLONNA VERTEBRALE Valutazione del Danno Biologico Permanente
VOCE TABELLE INAIL (D.Lgs. 23.02.2000 N. 38) %
191 Anchilosi del rachide in toto, a seconda del coinvolgimento nervoso Fino a 60
195 Anchilosi del rachide cervicale in posizione favorevole > 25
200 Anchilosi del tratto dorsale 10
204 Anchilosi del tratto lombare con risentimento trofico-sensitivo, a seconda
dei disturbi motori Fino a 25
VOCE R.C.A. 10-100 % (D.Lgs. N. 209/05) %
94 Artrodesi cervicale, a seconda del N. di metameri interessati e di
complessiva lim. funz.,fino a perdita dei movimenti del capo e del collo 15 - 25 100 Artrodesi dorsale (Escluso D11 e D12), a seconda del numero di
metameri interessati e della complessiva limitazione funzionale 10 - 15 106 Artrodesi lombare, a seconda del numero di metameri interessati e della
complessiva limitazione funzionale, fino alla perdita dei movimenti del tronco
15 - 25
