ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ SISTEMOS RODIKLIŲ BEI GYVENIMO KOKYBĖS POKYČIAI TAIKANT SKIRTINGAS KINEZITERAPIJOS METODIKAS PACIENTAMS, SERGANTIEMS MIOKARDO INFARKTU

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA

MARGARITA SOKOLOVSKA

ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ SISTEMOS RODIKLIŲ BEI

GYVENIMO KOKYBĖS POKYČIAI TAIKANT SKIRTINGAS

KINEZITERAPIJOS METODIKAS PACIENTAMS, SERGANTIEMS

MIOKARDO INFARKTU

Magistro studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija“ (valst. kodas 621B30005) baigiamasis darbas

Darbo vadovė Dr. Lina Leimonienė ___________ (parašas)

TURINYS

1.1 Miokardo infarkto etiologija ir patogenezė ... 13

1.2 Miokardo infarkto simptomai, klasifikacija ir rizikos veiksniai ... 14

1.2.1 Miokardo infarkto simptomai ir klasifikacija ... 14

1.2.2 Miokardo infarkto rizikos veiksniai ... 16

1.3 Širdies raumens ir jo funkcijų persitvarkymas ... 19

1.4 Gyvenimo kokybės pokyčiai sergant miokardo infarktu ... 20

1.5 Reabilitacija po miokardo infarkto ... 22

1.5.1 Reabilitacijos etapai po miokardo infarkto ... 22

1.5.2 Fizinių pratimų poveikis ŠKS... 26

1.5.3 Funkcinės būklės vertinimas po miokardo infarkto ... 28

1.5.4 Kineziterapija vandenyje ... 31

2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODAI ... 34

2.1 Tiriamųjų imtis ... 34

2.2 Tyrimo organizavimas... 35

2.3 Tyrimo metodai ... 39

2.4 Statistinės analizės metodai ... 44

3. TYRIMO REZULTATAI... 45

3.1. Tiriamųjų fizinės ir funkcinės būklės pokyčiai po reabilitacijos ... 45

3.1.1 Fizinio pajėgumo vertinimas ... 45

3.1.2. Funkcinės būklės vertinimas………...………....48

3.2. Tiriamųjų gyvenimo kokybės pokyčiai po reabilitacijos ... 56

3.2.1. Nerimo ir depresijos rodiklių vertinimas ... 56

3.2.2 Fizinės ir psichinės sveikatos vertinimas... 57

REZULTATŲ APTARIMAS ... 66

IŠVADOS ... 71

PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS ... 70

MOKSLO PRANEŠIMŲ, PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 73

SANTRAUKA

Margarita Sokolovska. Širdies ir kraujagyslių sistemos rodiklių bei gyvenimo kokybės pokyčiai taikant skirtingas kineziterapijos metodikas pacientams, sergantiems miokardo infarktu. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė – dr. Lina Leimonienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika, Kaunas, 2019; 79 p.

Darbo tikslas: Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu funkcinės būklės, fizinio pajėgumo ir gyvenimo kokybės pokyčius taikant skirtingus kineziterapijos metodus.

Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu, fizinio pajėgumo rodiklių pokyčius reabilitacijos metu ir įvertinti skirtingų kineziterapijos metodų poveikį.

2. Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu, funkcinės būklės pokyčius reabilitacijos metu ir įvertinti skirtingų kineziterapijos metodų poveikį.

3. Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu, gyvenimo kokybės pokyčius reabilitacijos metu ir įvertinti skirtingų kineziterapijos metodų poveikį.

Tyrimas buvo atliktas VšĮ Abromiškių reabilitacijos ligoninėje, kardiologijos skyriuje. Tyrime dalyvavo 38 tiriamųjų, kurie ne vėliau kaip prieš 20 dienų patirė įvairios lokalizacijos miokardo infarktą ir gydėsi antruoju reabilitacijos etapu.

Tyrimo metodai: 6 min. ėjimo testas, veloegnometrija, echokardiografija, BORG skalė, HAD skalė, SF-36 klausimynas.

Darbo išvados:

1. Po kombinuotos kineziterapijos ir kineziterapijos sausumoje pacientų, sergančių MI fizinis pajėgumas reikšmingai pagerėjo.

2. Po kombinuotos kineziterapijos ir kineziterapijos sausumoje pacientų, sergančių MI funkcinė būklė reikšmingai pagerėjo. Po kombinuotos kineziterapijos ir kineziterapijos sausumoje reikšmingai sumažėjo ramybės ŠSD. Po kombinuotos kineziterapijos reikšmingai sumažėjo sAKS. Po kineziterapijos sausumoje sAKS reikšmingai nepakito. Po kombinuotos kineziterapijos ir kineziterapijos sausumoje krūvio ŠSD ir dAKS reikšmingai nepakito.

3. Po kombinuotos kineziterapijos pacientų sergančių MI funkcinė būklė pagal NYHA FK

ABSTRACT

Author: Margarita Sokolovska. Title: Changes in the parameters of the cardiovascular system and quality of life using different physiotherapy methods in patients with myocardial infarction. Master's thesis. Head of the work – dr. Lina Leimoniene. Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Faculty of Nursing, Department of Rehabilitation, Kaunas, 2019; 79 p.

Aim of the research: to determine, patients with myocardial infarction, physical parameters and quality of life changes using different physical therapy methods.

Objectives of study:

1. To determine the functional state of patients with myocardial infarction during rehabilitation and to evaluate the effectiveness of different physical therapy methods.

2. To determine the changes in the physical capacity indicators of patients with myocardial infarction during rehabilitation and to evaluate the effectiveness of different physical therapy methods.

3. To determine the quality of life in patients with myocardial infarction during rehabilitation and to evaluate the effectiveness of different physiotherapy methods.

Methods of study: The study was carried out at the Abromiškės Rehabilitation Hospital, Department of Cardiology. The study involved 38 subjects who had a localization myocardial infarction at least 20 days and participated in the second phase of rehabilitation. The following methods were used in the study: 6 min walking test, veloergometry, echocardiography, BORG scale, HAD scale, SF – 36 questionnaire.

Conclusions:

1. After combined physical therapy and after physical therapy on the land, physical capacity of patients with MI significally improved.

2. After combined physical therapy and after physical therapy on the land significantly improved patients after MI functional status. Combined physical therapy and physical therapy on the land significantly decreased calm CBS. After combined physical therapy sABP decreased significantly. After physical therapy on the land sABP did not change significantly. After combined physical therapy and after physical therapy on the land dCBS krūvio ABP did not change significantly.

3. After combined physical therapy patient with MI had statistically significant imrpovement in NYHA FK status. After physical therapy on the land functional status by NYHA FK did not change significantly.

SANTRUMPOS

MI – miokardo infarktas

ŠKL – širdies kraujagyslių ligos ŪMI – ūminis miokardo infarktas ŠN – širdies nepakankamumas IŠL – išeminė širdies liga

ŠKS – širdies kraujagyslių sistema

MET – metabolinių vienetų kiekis, fizinio aktyvumo vienetas W – vatai, fizinio darbingumo vienetas

KT – kineziterapija

AKS – arterinis kraujo spaudimas ŠSD – širdies susitraukimo dažnis LŠN – lėtinis širdies nepakankamumas KS IF – kairio skilvelio išstūmimo frakcija VO2 – deguonies suvartojimas

KA – krūtinės angina CD – cukrinis diabetes

AŠA – Amerikos širdies asociacija EKD – Europos kardiologų draugija AKK – Amerikos kardiologų draugija WŠF – pasaulinė širdies federacija AH – arterinė hipertonija

SSSGK – su sveikata susijusi gyvenimo kokybė EKG – elektrokardiograma

PKI – perkutaninė koronarinė intervencija FA – fizinis aktyvumas

VF – veiklos apribojimas dėl fizinių negalavimų S – skausmas

BSV – bendras sveikatos vertinimas EG – energingumas/gyvybingumas SF – socialinė funkcija

PADĖKA

ĮVADAS

Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) 2016 m. duomenimis miokardo infarktas (MI) išlieka pagrindine mirties priežastimi daugelyje išsivyščiusių pasaulio šalių. Lietuva pagal širdies kraujagyslių ligų (ŠKL) sergamumą ir mirtingumą visada buvo vieną iš šalių, priklausančių didelės rizikos grupei [3]. 2013 m. sergamumas Lietuvoje nuo ŠKL siekė 23 943 atvejų iš 100 000 gyventojų, 272/100 000 gyventojų sirgo MI. Epidemiologiniai tyrimai rodo, kad didžiausias MI sergamumo rodiklis visame pasaulyje stebimas 50 – 59m. laikotarpyje. Sergančių moterų ir vyrų santykis yra nuo 1:2 iki 1:6 (jaunesniame amžiuje šis skirtumas matomas labiau nei vyresniame amžiuje), vyrų mirtingumas visose amžiaus grupėse yra 2 – 3 kartus didesnis nei moterų [8]. Europos kardiologų draugijos (EKD) duomenimis susirgimo prognozė bloga, nes daugiau nei 50 proc. pacientų, turinčių širdies nepakankamumą (ŠN) miršta 4 metų bėgyje po diagnozės nustatymo, 50 proc. turinčių sunkų ŠN miršta – 1 metų bėgyje [19]. MI yra viena iš dažniausių priežasčių, lemiančių suagusių žmonių mirtingumą ir dalinį arba visišką neįgalumą [12,13,1], todėl MI išlieka visuomeninė sveikatos problema ir didelė našta sveikatos priežiūros sistemai [1].

MI sergančių pacientų fizinį aktyvumą ir gyvenimo kokybę (GK) daugiausiai ribojantis faktorius yra ŠN. Mokslinėje literatūroje yra teigiama, kad sergant išemine širdies liga (IŠL), GK rodikliai pablogėja 2 – 2,5 karto. Tokius rezultatus lemia ligos patologinio proceso atsiradimas ir jo lydimi emociniai ir asmenybiniai sutrikimai. Taip pat postinfarktiniame laikotarpyje vyrauja skausminis sindromas, kuris yra reikšmingas faktorius, apsunkinantis šių pacientų sveikatos stabilizavimą [9].

Moklsininkai teigia, kad fizinis krūvis yra veiksmingiausia priemonė ŠKL prevencijai ir gydymui. [52]. Hansen D. ir kiti bendraautoriai (2010) atlikto tyrimo metu nustatė, kad kardiologinės reabilitacijos metu širdies kraujagyslių sistemos (ŠKS) treniruotumas tiesiogiai siejasis su kineziterapijos (KT) atlikimo dažniu. Dunlay S.M. et al. 2014 ir De Vries H. et al. 2015 atliktų tyrimų rezultatai parodė, kad asmenims po MI dalyvavusiems kardiologinėje reabilitacijoje stebimas pakartotino hospitalizavimo ir mirtingumo sumažėjimas.

Mokslininkai pastebėjo, kad vandenyje galima pasiekti aukštų fiziologinių reakcijų be didesnių pastangų lyginant su KT atlikimu sausumoje, kurios metu norint pasiekti aukšto fiziologinio atsako reikia didesnių fizinių pastangų [45]. Vandens aplinka yra vieta malonių, lengvų pratimų atlikimui, ir veiksminga siekiant stiprinti ŠKS ir gerinti bendrą funkcinę būklę asmenims su ŠKL [26,30,32,39,66]. Moksliniuose straipsniuose yra teigiama, kad KT vandenyje yra veiksminga priemonė siekiant padidinti fizinį pajėgumą ir normalizuoti AKS pacientams sergantiems hipertenziją. Taip pat KT vandenyje gerina psichoemocinę būklę, mažina nerimą, depresiją, skausmą. Tačiau yra atliktų tyrimų, kurių rezultatai rodo KT vandenyje neigiamą poveikį ŠKS žmonėms sergantiems ŠKL. Dėl tyrimų stokos šiuolaikinėje medicinoje pacientų sergančiu MI gydymas grįstas vandens terapija kardiologinėje reabilitacijoje nėra plačiai naudojamas arba naudojamas labai atsargiai.

Darbo tikslas: Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu funkcinės būklės, fizinio pajėgumo ir gyvenimo kokybės pokyčius taikant skirtingus kineziterapijos metodus.

Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu, fizinio pajėgumo rodiklių pokyčius reabilitacijos metu ir įvertinti skirtingų kineziterapijos metodų poveikį.

2. Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu, funkcinės būklės pokyčius reabilitacijos metu ir įvertinti skirtingų kineziterapijos metodų poveikį.

3. Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu, gyvenimo kokybės pokyčius reabilitacijos metu ir įvertinti skirtingų kineziterapijos metodų poveikį.

1.

LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Miokardo infarkto etiologija ir patogenezė

MI yra širdies raumens nekrozė dėl ūmaus ir išreikšto neatitikmens tarp miokardo deguonies poreikio ir vainikinių kraujagyslių gebėjimo išgauti reikiamą deguonies kiekį, kad būtų užtikrintas medžiagų apykaitos procesas. [6]

MI gali sukelti koronarogeniniai ir nekoronarogeniniai (išsivysto miokardo metabolinių procesų sutrikimo pasekoje) veiksniai. Pagrindinė MI priežastis yra vainikinių arterijų trombozė, kuri išsivysto aterosklerozės pasekoje. Nustatyta, kad 97 – 98 proc. asmenų MI vystymosi priežastis yra vainikinių arterijų aterosklerozė, retais atvejais MI išsivystymą lemia vainikinių kraujagyslių embolija, uždegiminiai procesai pasireiškiantys vainikinių arterijų spazmu ir kt. [6]

Priklausomai nuo vainikinių arterijų užakimo laipsnio ir kolateralinės kraujotakos vystimosi sąlygų gali atsirasti šie širdies kraujotakos sutrikimai: 1) pilnas vainikinių kraujagyslių spindžio uždarymas be kolateralinės kraujotakos – įvyksta transmuralinis MI su pilnu širdies raumens pažeidimu nuo endokardo iki perikardo; 2) nepilna vainikinių kraujagyslių okliuzija, kurios metu trombas gali sukelti emboliją distalinėje vainikinės arterijos dalyje, ko pasekoje išsivysto nestabili krūtinės angina (KA); 3) esant pertraukiamai okliuzijai su anksčiau susiformavusia kolateraline kraujotaka įvyksta netransmuralinis MI. Tokiu atveju nekrozė būna subendokardo arba miokardo dalyje, nepasiekiant epikardo.

MI gali atsirasti dėl kitų priežasčių, tokių kaip nekoronarogeninė miokardo nekrozė, kurios priežastys gali būti: vainikinių arterijų spazmai, embolizacija, vainikinių arterijų arba aortos anomalijos, kraujagyslių spindžio uždarymas intravaskuliniu naviku ir kt.

Nepriklausomai kokio pabūdžio veiksniai sukelė MI, nekrozė įvyksta kairiajame skilvelyje (KS), taip yra todėl, kad KS lyginant su dešiniuoju turi didesnę raumenų masę, atlieka reikšmingesnį darbą, todėl reikalauja geresnio aprūpinimo krauju.

1.2

Miokardo infarkto simptomai, klasifikacija ir rizikos veiksniai

1.2.1 Miokardo infarkto simptomai ir klasifikacija

Ūmus miokardo infarktas (ŪMI) gali išsivystyti staiga be jokių provokacinių priežasčių, bet daugelių atvejų prieš MI išsivysto „priešinfarktinė būsena“, kurios metu lėtinės IŠL klinikiniai simptomai paūmėja. Simptomai pasireiškia padažnėjusia, pasunkėjusia KA ir pasikeitusia jos eiga: stebimas tolerancijos fiziniam krūviui sumažėjimas, vaistų vartojamų esant KA neveiksmingumas, trumpo veikimo nitratų poreikio padidėjimas, KA jaučiamos fizinio krūvio metu jutimas ramybėje, arba pirmą kartą gyvenime gali ištikti KA priepuolis [4].

Priešinfarktinė būsena medicinoje vadinama nestabilia KA, kuri gali tęstis apie keturias savaites. Nestabili KA gali regresuoti arba pereiti į ženkliai sunkesnes būsenas tokias kaip: stabili KA, staigi mirtis arba MI išsivystimas. Priklausomai nuo klinikinių simptomų išskiriami keletas MI pradinio periodo tipų: simptominis (lydimas KA skausmo) tipinis ir atipinis MI bei besimptomis (beskausmis) MI [3].

Tipinis simptonimis MI: išreikštu simptomu laikomas skausmas. Skausmas intensyvus, dažnai spaudžiančio pobūdžio, nepasiduodantis nitroglicerinui, gali trukti nuo 20 min. iki keletos valandų, skausmas lokalizuojasi krūtinkaulyje su galima skausmo įradijacija į petį, tarpumentį, apatinį žandikaulį, kaklą ir kt. Taip pat skausmą lydi staigus silpimas, šaltas prakaitas, oro trūkumas, kuris iššaukia nerimą, atsiranda mirties baimė. Kai kuriems žmonėms atsiranda galvos svaigimas, periodinis, trumpas sąmonės praradimas, jaučiamas skausmas kintantis nuo intensyvaus iki silpno. Simptominis MI vidutiniškai pasireiškia 50 proc. žmonių. Asmenims, sergantiems cukriniu diabetu (CD), su pakartotinu MI arba senyvo amžiaus žmonėms skausmas gali būti mažiau išreikštas [9].

Kartais MI gali pasireikšti atipiniais simptomai:

 Kraujotakos sutrikimai – aukštas kraujospūdis, širdies ritmo ir širdies laidumo sutrikimas, pulso asimetrija, arterinio nepakankamumo požymiai, „trombozinis dupletas“ – miokardo infarkto ir išeminio galvos smegenų insulto (GSI) derinys.

 Objektyvūs būklės pablogėjimo požymiai – skausmas lydimas dusuliu, tachikardija ir hipoksemija. Tam tikrais atvejais šio tipo forma pasireiškia pykinimu, vėmimu ir viduriavimu, vyrauja silpnumas, odos blyškumas, galvos svaigimas, galimas samonės netekimas.

Besimptominis MI: sergantysis neišsako jokių nusiskundimų, liga vystosi be simptomų. Šio tipo MI galima aptikti tik atsitiktinai atlieknt elektrokardiogramos (EKG) tyrimą, kurio metu aptinkama surandėjusių širdies plotų. Besimptomis MI pasitaiko 10 proc. visų ligos atvejų [14].

Remiantis Europos kardiologų draugijos (EKD), Amerikos kardiologų kolegijos (AKK), Amerikos širdies asociacijos (AŠA) ir Pasaulinės širdies federacijos (PŠF) rekomendacijomis (2012) buvo pasiūlyta universali MI klasifikacija. Klasifikacijoje yra aprašyti klinikiniai MI atvejai, kurie padalinti į 5 MI tipus:

 1 tipas – MI įvyksta spontaniškai;

Šį MI iššaukia aterosklerozinės plokštelės plyšimas, išopėjimas, išsiardimas arba išsisluoksniavimas, kuris predisponuoja vienos arba kelių arterijų intrakoronarinės trombozės vystymąsi. Atsiranda kraujotakos apribojimas žemiau pažeistos vietos, bei kraujagyslių užakimas, dėl kurio gali išsivystyti miokardo nekrozė [4,5,6].

 2 tipas – MI dėl išeminio disbalanso;

Miokardo pažeidimo priežastis nesusijusi su IŠL. Šio tipo MI gali išprovokuoti paciento kritinės būklės: vainikinių kraujagyslių spazmas, endotelio disfunkcija, vainikinių arterijų embolizacija, tachi/bradi aritmija, kvėpavimo nepakankamumas, sisteminė hipotenzija arba hipertenzija esant KS hipertrofijai ir be jos. Taip pat MI gali įvykti po chirurginės (bet ne kardiochirurginės) intervencijos [7,8,9].

 3 tipas – MI pasibaigęs mirtimi, bet biologinių žymeklių nustatymas neįmanomas; Šiam tipui priklauso asmenys, kurie staiga miršta dėl simptomų, panašių į miokardo išemiją su tipiniais jai EKG pokyčiais, kai mirtis įvyksta iki kraujo tyrimo ir nėra duomenų apie kardiospecifinių fermentų padidėjimą. Tai yra viena iš sunkiai diagnozuojamų pacientų kategorijų [2].

 4 a) tipas – MI dėl perkutaninės koronarinės intervencijos (PKI);

Miokardo pažeidimas įvyksta po PKI. Pacientams, kurių prieš tai troponino lygis buvo normalus, aptinkamas jo padidėjimas (aukščiau 5х99 procentilių) arba asmenims, kurių troponino lygis jau iš pradžių buvo padidintas stebimas jo titro padidėjimas 20 proc.

MI pažeidimas įvyksta dėl anksčiau įstatyto stento trombozės. MI patvirtinamas atliekant koronografiją ir išryškėjus miokardo išemijos simptomatikai. Atsiranda tipinė kardiospecifinių fermentų dinamika.

 5 tipas – MI susijęs su aortokoronarinių šuntavimu.

MI susijęs su vainikinių arterijų šuntavimo operacija, kai aptinkamas padidėjęs troponino kiekis arba jo titro papidėjimas 20 proc. ir daugiau nuo pradinių duomenų.

4 ir 5 tipo MI, gali įvykti PKI arba šuntavimo metu. Padidintas troponino kiekis gali būti registruojamas skirtingu laiku po minėtų procedūrų [2].

Diagnozė turi socialinę reikšmę jos kodavime, ligos kompensacijos ir nedarbingumo nustatymo klausimuose, sveikatos priežiūros statistikai. Todėl vienas iš svarbiausių klinikinio darbo tikslų yra tikslus diagnozės nustatymas [3]. Nepakanka diagnozuoti tik MI, svarbu charakterizuoti MI tipą, išsivystymo lygį, IŠL sunkumą ir kitus rizikos faktorius.

1.2.2 Miokardo infarkto rizikos veiksniai

Išsamūs tyrimai nustatė faktorius, kurie padidina žmonių riziką susirgti IŠL, o taip pat ir MI. Kai kuriuos rizikos faktorius galima kontroliuoti, kai kuriuos negalima. AŠA pateikia pagrindinius rizikos faktorius, kurie didina riziką susirgti IŠL arba MI, ir juos skirsto į 3 grupes:

Pagrindiniai nepriklausomi rizikos faktoriai:

Amžius – vyresnio amžiaus žmonės turi didesnę tikimybę mirti nuo širdies ligų. Nustatyta, kad sergamumas MI laipsniškai didėja populiacijai senstant ir pasiekia aukščiausius rodiklius 60 m. ir vyresnio amžiaus laikotarpyje. Tačiau didžiausias sergamumo rodiklis beveik visame pasaulyje stebimas 50 – 59m. laikotarpyje. Mokslininkų atliktų tyrimų rezultatai rodo, kad susirgti aterosklerozę rizika padidėja net iki 10 kartų 35 – 44 metų ir 65 – 74 metų laikotarpyje.

Lytis – vyrai turi didesnę rizika susirgti MI jaunesniame amžiuje, nei moterys. Sergančių moterų ir vyrų santykis yra nuo 1:2 iki 1:6 (jaunesniame amžiuje šis skirtumas stebimas labiau nei vyresniame amžiuje). Pasak Ž. Petrulionienės (2010) MI susirgimo rizika didėja vyrams nuo 45 m., o moterims nuo 55 m. Anot autorės moterų tarpe MI skaičius padidėja pomenopauziniame laikotarpyje, tačiau net ir tuomet vyrų sergamumas yra didesnis [5].

Rizika susirgti ŠKL didesnė yra afroamerikiečiams nei kaukaziečiams, nes jų arterinis kraujo spaudimas (AKS) yra aukštesnis. Taip pat prie didesnės rizikos ŠKL priskiriami ir Meksikos amerikiečiai, amerikonų indėnai, Havajų vietiniai gyventojai ir kai kurie Azijos kilmės amerikiečiai. Manoma, taip yra todėl, kad jų sergamumas CD ir nutukimu yra didesnis [5].

Genetiniai faktoriai – širdies kraujagyslių rizikos faktorių išsamus genetinis molekulinis tyrimas parodė, kad: MI geno lokusas (vieta genetinėme chromosomų paveiksle) yra unikalus ir nesikerta su jau žinomais rizikos faktorių genų lokusais; širdies kraujagyslių rizikos veiksniai, tokie kaip lipoproteinas (a), CD, kraujo serumo lipidai arba hipertenzija turi didelį genetinį potencialą. Šie rezultatai neatmeta širdies kraujagyslių rizikos faktorių vaidmenį potogenezeje, bet parodo, kad rizikos faktoriai gali veikti kaip pamaininis pagrindinio susirgimo mechanizmas [1].

Modifikuojami rizikos faktoriai:

Rūkymas – rūkymas laikomas stipriu MI, aterosklerozės, širdies netikėtos mirties rizikos faktoriumi. Sąveikoje su kitais rizikos faktoriais rūkymas reikšmingai padidina IŠL susirgimo riziką, o taip pat paankstina vidutiniškai 7 metais numatytą susirgimą. Pasyvus rūkymas taip pat didina riziką susirgti ŠKL [1,5].

Fizinis aktyvumas – sėslus gyvenimo būdas (hipodinamija) yra veiksnys, lemiantis IŠL išsivystymą [1]. Fizinis aktyvumas gali sumažinti cholesterolio kiekį kraujyje, kontroliuoti nutukimą ir CD, o taip pat sumažinti AKS [5]. Reguliari fizinė mankšta nuo vidutinio intensyvumo iki intensyvaus (60 - 100% Vo2max) padeda sumažinti ŠKL riziką. Daugelių autorių nuomonė, nuo mažo iki vidutinio intensyvumo (40% - 60% Vo2max) treniravimasis bent kartą per savaitę ir daugiau yra efektyvesnis būdas mažinant mirtingumą pacientų, sergančių hipertenzija, nei gydymas vaistais [5,6].

DTL ir trigliceridų lygis – trigliceridai yra labiausiai paplitęs riebalų tipas organizme. Padidėjus trigliceridų ir mažo tankio lipoproteino (MTL) (blogojo cholesterolio) kiekiui organizme, cholesterolis veikia kaip predisponuojantys veiksnys MI. Per didelis trigliceridų kiekis organizme su bendru padidintu cholesterolio kiekiu organizme laikomas stipriu ir nepriklausomu veiksniu lemiančiu būsimo MI išsivystymą. Taip vyksta todėl, kad didelio tankio lipoproneino (DTL) (gerojo cholesterolio) lygio sumažėjimas, ir trigliceridų lygio padidėjimas organizme iššaukia metabolinių procesų sutrikimus ir sukelia palankias sąlygas ligos vystymuisi [5].

Nutukimo laipsnis/KMI – kūno masės indekso (KMI) padidėjimas tiesiogiai susijęs su MI susirgimo dažniu, o didelio laipsnio nutukimas pripažintas MI rizikos faktoriumi [1]. Antuševo ir kitų autorių (2009) teigimu koronarinės širdies ligos (KŠL) susirgimo rizika du, tris kartus didesnė nutukusiems asmenims [47].

Rizika susirgti MI arba GSI padidėja, esant vyraujančiam abdominaliniam nutukimui, nesant kitų rizikos faktorių. Nustatyta, kad svorio netekimas nuo 3 iki 5 % kūno masės, gali reikšmingai sumažinti AKS, cholesterolio ir gliukozės kiekį kraujyje ir kai kuriuos ŠKL rizikos faktorius [5].

Cukrinis diabetas – tyrimai rodo, kad apie 68 proc. žmonių >65 amžiaus, sergančių CD miršta nuo vienos arba kitos širdies ligų formos ir 16 proc. miršta nuo GSI [6]. Nustatyta, kad kontroliuojamas gliukozės kiekis kraujyje sergant CD taip pat padidina ŠKL ir GSI susirgimo riziką, tačiau rizika dar labiau padidėja, jeigu gliukozės kiekis nekontroliuojamas. [1].

Agati ir kitų bendraautorių (2007) tyrimo rezultatai parodė, jog neseniai CD diagnozuotam vyrui buvo nustatytas toks pats rizikos profilis, kaip ir sergantiems CD asmenims. Mokslininkai nustatė, kad rūkymas sergančių CD asmenų šeimos istorijoje, buvo pripažintas dominuojančių MI rizikos faktoriumi lyginant su asmenimis nesergantiems CD [4] .

Hipertenzija – tai vienas iš pagrindinių rizikos faktorių, formuojančių vainikinių kraujagyslių aterosklerozę, širdies atakas o pasėkoje ir MI [1]. Padidinto AKS metu širdies raumuo gauna didesnį krūvį, nei įprastai, todėl jo sienelė sustorėja (hipertrofuoja). KS hipertrofija yra pavojingiausia komplikacija, kurios metu širdis reikalauja didesnio maitinimo, tačiau sergant hipertenzija dar labiau apkraunama ŠKS, todėl padidėja rizika susirgti ŠKL ir MI [4]. Nustatyta, kad asmenims, sergantiems MI, kurie normalizuoja AKS mirties rizika sumažėja 20 proc. [24]

Psichosocialinis stresas – psichosocialiniai rizikos faktoriai, tokie, kaip stresas ir psichologiniai negalavimai daro neigiamą poveikį sveikatai. Atsakymas į klausimą, kuris streso pobūdis turi didžiausią poveikį ŠKL nėra vienareikšmis [2]. Nustatyta, kad psichologinis stresas gali turėti įtakos veniniams kraujagyslių procesams (aterosklerozinės plokštelės formavimuisi, endotelio funkcijai, vazomotoriniam tonusui). Stresas taip pat neigiamai veikia ŠKS ligas ir tolimesnius įvykius po MI.

Seropian ir jo kolegų tyrimo (2014) duomenimis, pacientai, sergantys ŪMI, kurie patiria vidutinio ir sunkaus lygio įtampą miršta 2 metais ankščiau, o vyresnio amžiaus asmenys 1 metais vėliau lyginant su pacientais, kurie patiria lengvo lygio stresinės įtampos arba visai jų nepatiria [3].

Mažiau svarbūs rizikos faktoriai:

kepenų ląstelėse. Padidėjusi homocisteino koncentracija kraujyje yra galvos smegenų, periferinių ir širdies kraujagyslių aterosklerozės rizikos faktorius ir tokiu būdu padidina MI susirgimo riziką [1].

1.3 Širdies raumens ir jo funkcijų persitvarkymas

Širdis labai jautriai reaguoja į organizme vykstančius procesus. Širdies ritmas, širdies susitraukimo stiprumas reguliuojamas per vegetacines nervų sistemos simpatinius ir parasimpatinius komponentus, kurie labai jautrūs bet kokiems išoriniams pokyčiams.

MI metu atsiranda disbalansas tarp miokardo deguonies poreikio ir pristatymo į vainikines kraujagysles, todėl užblokuotoje širdies raumens dalyje išsivysto išemija, o vėliau kardiomiocitų nekrozė. Jau per pirmąsias valandas po kardiomiocitų nekrozės infarktinėje raumens dalyje išsivysto uždegimas ir fibroblastų bei kolageno sankaupų poliferacija – rando formavimas. Pažeistos miokardo dalies kontraktiliškumo funkcijos išjungimas reikalauja ŠKS adaptacijos prie naujų funkcionavimo sąlygų, prasideda remodeliacija [26].

Širdies remodeliacija, tai kompleksinis širdies raumens struktūrinis ir funkcinis procesas, kuris įvyksta kaip atsakas į miokardo perkrovimą arba jo funkcionavimo praradimą. Remodeliacijos procesas įjungia tris svarbius persitvarkymo elementus: 1) struktūros pokyčiai; 2) geometrijos pokyčiai; 3) funkcijos pažeidimai [26].

Po MI širdies remodeliacijos metu širdies darbo kompensacijos ir dekompensacijos pasekoje vyksta pakitimai tiek pažeistoje dalyje, tiek nepažeistame širdies plote. Iš pradžių infarktinės raumens dalies pakitimo procesai turi kompensacinį pobūdį, vėliau pasikeičia į hiperfunkciją. Širdies hiperfunkcija lemia patologinį širdies išsiplėtimą, ertmių geometrinius pakitimus, ko pasėkoje atsiranda išreikšta miokardo disfunkcija [24].

Nustatyta, kad širdies ertmių ir struktūrų jautrumas į pažeidimus po MI yra nevienodas. Esant priekinės lokalizacijos MI, nekrozės plotas yra didesnis, dažniau formuojasi aneurizma su priesienine tromboze, esant šiam pažeidimui labiau išreikšta KS susitraukimo funkcija, dažniau išsivysto sinusinė tachikardija ir kairės pusės skilvelinis nepakankamumas. Sergant MI, priekinės lokalizacijos prognozė yra blogesnė nei sergant apatinės lokalizacijos MI [13, 14, 15].

KS sienelės, tūrio ir širdies kameros formos (geometrijos) struktūriniai pokyčiai daro įtaką ŠN klinikinių požymių išsivystymui, lemia širdies veiklos dekompensaciją ir neigiamai veikia GK ir sergančiųjų išgyvenamumą [8, 9].

susirgimo prognozė gana bloga, nes daugiau nei 50 proc. pacientų, turinčių ŠN miršta 4 metų bėgyje po diagnozės nustatymo, o 50 proc. turinčių sunkų ŠN miršta 1 metų bėgyje [19].

Širdies remodeliacijos metu gyvybingos širdies ląstelės reaguoja į pasikeitusias sąlygas, tai lemia struktūrinius ir funkcinius KS pokyčius - nepažeistos KS sienelės hipertrofiją.

Miokardo hipertrofija – reikšmingas kompensacinis faktorius esant širdies raumens pažeidimui. Hipertrofijos dėka pavyksta kompensuoti iki 50 proc. miokardo masės, netekusios dėl MI [23]. Širdies darbo kompensacijos metu vyksta krūvio paskirstymas į likusį gyvybingą miokardą, tam kad būtų išsaugotas širdies išstūmimas į periferinę kraujotaką. Todėl KS remodeliacija yra vienas iš svarbiausių lėtinio ŠN patogenezės rodiklių pacientams po ŪMI, kuris glaudžiai susijęs su ligos komplikacijos ir nepageidaujamų pasekmių rizika.

Pacientams, sergantiems ŪMI komplikacijos išsivystymo riziką lemia daugelis faktorių [6, 7]. Tačiau pačiu svarbiausiu rodikliu, atspindinčiu ilgalaikį išgyvenamumą po ŪMI laikomas KS dydis ir disfunkcijos laipsnis. KS išstūmimo frakcija (IF) – rodiklis, plačiai naudojamas klinikinėje praktikoje miokardo funkcinės būklės vertinime ir išlieka svarbiausiu rodikliu vertinant širdies komplikacijos rizikos išsivystymą [4, 5]. Nustatyta, kad KS IF ŪMI periode sumažėja, ir palankios ligos eigoje palaipsniui didėja. Vėliau, jeigu ligos eigoje išsivysto negatyvios pasekmės, ŠN atveju IF nekinta arba net sumažėja [1, 2]. Be to, nustatyta, kad esant net ir nežymiam KS galinio sistolinio arba diastolinio tūrio padidėjimui, mirties rizika po ŪMI padidėja 4-5 kartus. Efektyvaus poveikio metodai, orientuoti į šio proceso išvengimą arba apribojimą, palankiai veikiantys KS topografijos pokyčius, sumažins ŠN išsivystymo riziką ir pagerins išgyvenamumą, pacientų, sergančių MI [3].

1.4 Gyvenimo kokybės pokyčiai sergant miokardo infarktu

GK sąvoka jau seniai naudojama medicinoje ir buvo svarbi visuomeniniame raidos procese. PSO GK apibrėžia kaip, individo vietos gyvenime vertinimą kultūros ir vertybių sistemos, kurioje jis gyvena kontekste, susijusį su jo tikslais, viltimis, standartais ir interesais [1].

Statistika rodo, kad ŪMI skatina sveikatos būklės blogėjimą, o taip pat savarankiškumo bei fizinio pajėgumo sumažėjimą. Nustatyta, kad sergant IŠL, GK rodikliai pablogėja 2 – 2,5 karto. Tokius rezultatus lemia ligos patologinio proceso atsiradimas ir jo lidimi emociniai bei asmenybiniai sutrikimai [16]. Tačiau šiems rezultatams didžiausią įtaką turi fizinis sveikatos komponentas. Rebiatova V. (2016) teigia, kad „po MI sumažėja tolerancija fiziniam krūviui, organizmas negali pilnai kompensuoti funkcinių sutrikimų, žmogaus veikla tampa ribota, mažėja jo darbingumas kasdienėje veikloje, žmogus jaučia nepilnavertiškumo jausmą, pasekoje blogėja jo gyvenimo kokybė“ [9].

Širdies ligomis sergantiems pacientams dažnai pasireiškia kardiofobinės reakcijos, nerimo ir depresijos požymiai dėl funkcinių sutrikimų. Kardiofobinės reakcijos metu pacientai patiria baimę dėl galimo MI pasikartojimo ir staigios mirties dėl širdies priepuolio. Tokie pacientai yra pernelyg atsargūs reabilitacijos metu bandant didinti fizinį krūvį ir keičiant funkcinį rėžimą. Taip pat šie pacientai jaučia didelę baimę, kuri neretai lydima kūno drebėjimu, silpnumu, prakaitavimu, tachikardija, oro trūkumu [3]. Burg M. M. et al (2003) tyrimo duomenimis 15 – 25 proc. pacientų, sergančių MI nustatoma sunki depresija ir 27 proc. pacientams atsiranda lengvos depresijos požymiai. Nerimas yra registruojamas 50 proc. pacientams, kuriems yra ūmus koronarinis sindromas, ši būklė kelia grėsmę pacientų GK sumažėjimui ir darbingumui [54].

Daugelis tyrimų, kurių metu SF – 36 klausimyno pagalba buvo vertinama GK pacientų, sergančių ŠKL rodo, kad GK rodikliai vyresniems nei 60 metų žmonėms yra reikšmingai mažesni, nei jaunesnio amžiaus žmonėms visose srityse. Chan L. ir kiti bendraautoriai (2013) atliko tyrimą kurio metu vertino socialdemografinių veiksnių įtaką GK pacientų, sergančių ŠKL. Tyrimo rezultatai parodė, kad didelę įtaką pacientų, GK turėjo kasdienis aktyvumas (darbo pobūdis). Lytis, išsilavinimas ir šeimyninė padėtis taip pat darė įtaką pacientų GK. Aukštesnį išsilavinimą turinčių ir gyvenančių šeimoje pacientų GK buvo geresnė, GK moterys vertino praščiau nei vyrai [21].

Ilgiau nei 2 savaites trunkantis nuolatinis miego sutrikimas, bloga nuotaika, sulėtinta ligonio būsena gali rodyti depresiją. Tyrimai rodo, kad sergant depresija dėl simpatinės antiksčių sistemos hiperaktyvumo gali išsivystyti širdies kraujotakos nepakankamumas, arterinė hipertonija (AH), o taip pat KS sistolinė disfunkcija net pacientams nesergantiems IŠL. Pacientams, turintiems depresijos požymių nustatomi žymiai blogesni GK įvertinimai, jie vėliau sugrįžta į darbą, jaučia mažesnį įsipareigojimą gydytis ir dalyvauti reabilitacijos programoje [44].

Pirmaisiais gydymo mėnesiais tarp dažniausiai pasireiškiančių problemų sergant MI, pacientai įvardija: emocinį stresą ir fizinės būklės negalavimo simptomus. Nustatyta, kad nuovargis yra labiausiai varginantis simptomas, turintis neigiamos įtakos paciento gerovei, susijusiai su sveikata. Fredriksson-Larsson U. (2015) tyrimas parodė, kad nuovargis, kuris tęsėsi du mėnesius buvo susijęs su kitais simptomais, tokiais kaip dusulys ir stresas [7].

LŠN yra dažniausia MI komplikacija, kuri turi svarbų vaidmenį pacientų būklės ir ligos eigos progresavimo prognozėje postinfarktiniame laikotarpyje. Teigiama kad, LŠN yra veiksnys, turintis įtakos fizinės sveikatos pablogėjimui, o pacientams turintiems infarktinę kardiosklerozę daro neigiamą poveikį GK ir sukelia depresiją [3].

Klinikinė praktika rodo, kad MI sukelti tiek fiziniai, tiek emociniai sveikatos padariniai išlieka dar ilgą laiką. 2012 m. JAV tyrimo rezultatai, kuriame buvo analizuojamas 2 tūkst. asmenų, sergančių MI savarankiškumas ir fizinė būklė parodė kad, praėjus metams po ligos daugiau nei 40 proc. pacientų yra nesavarankiški, o jų fizinė būklė išlieka bloga [7].

Todėl kardiologinės reabilitacijos gydymas privalo būti formuojamas pagal multidisciplininius principus, kuriame svarbų vaidmenį reabilitacijos komandoje turėtų atlikti psichologas/psichoterapeutas. Nustatyta, kad psichologo pagalba derinama su pacientų ir jų artimųjų mokymu pagerina pacientų, sergančių MI ligos prognozę [25].

Nustatyta, kad reabiltacijos metodai postinfarktiniame periode statistiškai reikšmingai pagerina pacientų GK, sergančių IŠL. Pačių pacientų teigimu GK pagerėja dėl ligos simptomų ir jų sukeltų pasėkmių sumažėjimo. Bet labiausiai GK lygio padidėjimą lemia padidėjusios funkcinės galimybės ir sąmoningumas (psichoemocinis suvokimas) [16].

1.5 Reabilitacija po miokardo infarkto

1.5.1 Reabilitacijos etapai po miokardo infarkto

MI – fizinių, emocinių ir finansinių resusrsų reikalaujanti problema, liečianti ne tik patį serganti asmenį bei jo artimuosius, bet ir visą šalį visumoje.

Pagrindinis reabilitacijos tikslas, asmenų patirusių MI arba po kardiochirurginių operacijų yra fizinių parametrų atkurimas iki maksimalaus lygio reabilitacijos komplekso pagalba. Ši piemonė turi sumažinti pakartotino MI riziką, sulėtinti širdies disfunkcijos progresavimą ir sumažinti mirtingumą [24]. Dunlay S.M. et al., 2014; de Vries H. et al., 2015 tyrimai rodo, kad asmenims po MI dalyvavusiems kardiologinėje reabilitacijoje stebimas pakartotino hospitalizavimo ir mirtingumo sumažėjimas [19].

Fizinis aktyvumas yra labai veiksminga ŠKS ligų prevencijos ir gydymo priemonė. Todėl fizinių pratimų užsiėmimai užima vieną svarbiausių vietų reabilitacijos programose pacientams, turintiems ŠKS patologiją.

Kardiologinė reabilitacija turi būti pradedama kuo anksčiau bei atliekama etapais ir kompleksiškai. Svarbu, kad kiekviename etape pacientų reabilitacijos programa būtų individualizuojama ir sudaryta pagal jų fizinio pajėgumo lygį.

Pacientų sergančių MI pirminės reabilitacijos pagrindinės užduotys:  Atkurti pacientų fizinį darbingumą.

 Adaptuoti pacientus psichologiškai prie pasikeitusių gyvenimo sąlygų.  Didinti pacientų savarankiškumą [25].

Reabilitacijos organizavimas.

Norint maksimaliai pagerinti prarastus organizmo gebėjimus, reabilitacijos priemonės turi būti taikomos nuo paciento hospitalizavimo momento intensyviosios terapijos skyriuje ir tęsiamos visą gyvenimą. Išskiriami trys reabilitacijos etapai:

1 etapas – stacionarinis. Reabilitacija atliekama reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje, arba ligoninės kardiologijos skyriuje. Šiame etape svarbu įvertinti kuriai iš rizikos grupių priklauso pacientas. Tikslus paciento būklės sunkumo nustatymas yra labai svarbus, nes leidžia reabilitacijos priemones panaudoti su didesniu efektyvumu ir saugumu.

Labiausiai informatyvūs metodai, nustatantys pacientų sveikatos būklę yra: bendra paciento būklė, KA priepuolio nebuvimas, EKG ir hemodinamikos duomenys.

Fizinius pratimus galima pradėti taikyti, jeigu paciento reakcija į fizinį krūvį yra:  Nuovargis – vidutinis arba ryškus, bet greitai (5 min. bėgyje) praeinantis.  Uždusimas – nėra arba neryškus, greitai praeinantis (po 3-5 min.).

 Širdies skausmas – nėra arba nereguliarus, lengvai praeina be nitroglicerino.

 ST segmento nuokrypis – ≤0,5 mm; išeminis, iki 1mm, kuris normalizuojasi 3 -5 min. bėgyje.

 Aritmija – nėra; pavienės ekstrasistolės (4:40).

 Pralaidumo pažeidimai – nėra; intraventrikulinis pažeidimas, kai QRS ne daugiau 0,12 sek.

Per 2-3ią parą galima atlikti pirmos pakopos KT, kurį sudaro: kvėpavimo pratimai bei pratimai smulkiosioms kojų ir rankų raumenų grupėms. KT turi būti atliekama gulint ant nugaros 10-15 min. kineziterapeuto priežiūroje [24].

Kai fizinė būklė pagerėja, pacientas perkeliamas į palatą, o tuo pačių į antrą pakopą – judėjimo rėžimas palatos ribose. Tuo metu KT uždaviniai nukreipti į raumenų grupių stiprinimą, dalyvaujančių vaikščiojime ir prisėdimuose, tam kad pacientas galėtų naudotis tualeto kėde ir vaikščioti šalia lovos.

Tryjų savaičių bėgyje KT metu pasiekus maksimalų fizinį krūvį širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) neturi viršyti daugiau nei 20 k./min. per pirmas 3 min. krūvio metu ir 3 min. po jo, o kvėpavimas neturi viršyti daugiau nei 6 k./min. Sistoliniam AKS lyginant su pradinių rodiklių duomenimis leidžiama pakilti ≤40 mmHg, o diastoliniam AKS ≤12 mmHg. Kai kuriems pacientams atvirkščiai gali būti stebimas ŠSD surietėjimas ir AKS sumažėjimas (≤10 k/min. ir ≤10mmHg) normos ribose. Pasireiškus fizinio krūvio netoleravimo požymiams KT nutraukiama arba sumažinamas jos intensyvumas [36].

Priklausomai nuo individualios prognozės ir reakcijos į didėjantį krūvį po 3-7 dienų pacientas perkeliamas į trečią pakopą – koridoriaus rėžimą. Šiame etape pacientui leiždžiama laisvai judėti palatos ribose, naudotis kambario tualetu ir dušu bei išeiti į koridorių. Nueitas atstumas gali padidėti iki 200 m, kurį po pertraukos galima pakartoti nuo 2-3 k./d iki 5-6 k./d. Likus 2-3 d. iki išsirašymo pacientas mokinamas lipti laiptais.

Didelės rizikos pacientai pradėda nuo nusileidimo iki pirmojo aukšto ir keliauja į ankstesnį aukštą liftu (2-3 k. KT metu). Mažos rizikos pacientai kineziterapeuto kontrolėje gali lipti ir leistis 1 aukšto ribose. Pakartotinai kilti laiptais galima tik po 5-10 min., kai bus iki galo atkurti ŠSD ir AKS bei normalizuotas kvėpavimas [21].

Pacientas turi būti apmokytas savikontrolės metodams, kad galėtų tinkamai reaguoti į pasikeitusią būseną. Paskirtas fizinis krūvis turi atitikti paciento funkcinę būklę ir ne sukelti neigiamus pojūčius bei diskomfortą.

2 etapas – stacionarinė reabilitacija, kuri atliekama reabilitacijos ligoninės kardiologijos skyriuje arba sanatorijoje kardiologijos skyriuje iki 28 parų.

 Tęsti pacientų fizinio darbingumo didinimą.

 Tęsti paciento psichologinę adaptaciją prie pasikeitusių gyvenimo sąlygų.  Didinti pacientų savarankiškumą.

 Vykdyti antrinę KŠL prevenciją.

 Formuoti sveikos gyvensenos įpročius ir gerinti paciento GK pagal individualius poreikius.

 Paruošti pacientą profesiniai veiklai [25].

Šiame etape reabilitacijos ir gydymo aspektai apima: tęstinį medikamentinį gydymą pagal Lietuvos Respublikos reglamentuojančius aktus Nr. VP1-4.3-VRM-02-V-05-015, sąrašas 2017, laipsnišką fizinio krūvio didinimą, dozuotą ėjimą, darbą su treniruokliais (pacientas yra supažindinamas su treniruokliais, dviračiais, bėgimo takeliu, steperiu ir kt.), paciento mokymą KT pratimų. Taip pat į reabilitacijos programa įtraukiamos papildomos gydymo priemonės tokio kaip: fizioterapija, masažas, ergoterapija, psichoterapija, užimtumo terapijos.

Pacientus reabilitacijos metu svarbu supažindinti su ligoninės teritorija, tam kad būtų lavinami įgūdžiai atvirame plote, nelygiu paviršiumi bei būtų atliekamas dozuotas ėjimas. Kardiologinės reabilitacijos metu pacientams, turintiems psichologinių sutrikimu būtina paskirti psichoterapeuto/psichologos konsultacijas ir užsiėmimus [19].

Paciento buvimo laikotarpis reabilitacijoje priklauso nuo atliktos trombolizės arba PKI sekmės, prognozės sunkumo, komplikacijų ir gretutinių ligų sunkumo. Sergant ŪMI su ST rekomenduojama reabilitacijos trukmė – 16 ar daugiau dienų, priklausomai nuo ligos sunkumo ir prognozės [42].

3 etapas – ambulatorinis. Gydymas atliekamas poliklinikoje arba specializuotose centruose apie 2 mėn., o vėliau tęsiamas pagal programą savarankiškai namuose reabilitologo priežiūroje.

Ambulatorinė reabilitacija priklausomai nuo paciento būklės sunkumo gali tęstis nuo 7-10 d. iki 14-18 d., o pacientai su didele ŠKS susirgimo rizika, gydymą tęsia pagal individualų grafiką.

Ambulatorinis reabilitacijos etapas yra pats svarbiausias, nes tęsiasi visą likusį gyvenimą ir reikalauja multidisciplininio sprendimo. Šiame etape pacientui sudaroma reabilitacinė programa, kurią sudaro: kontroliuojamos fizinės treniruotės, švietimo programos sergantiems ŪMI ir jų artimiesiems, psichologo ir socialinio darbuotojo pagalba (pagal indikacijas), rizikos veiksnių modifikavimo programos su dietologu ir rūkymo specialistu [24].

dislipidemijos korekcija - MTL cholesterolis <1,8 mmol / l: raumenų-skeleto skausmo kontrolė; fizinė apkrova vidutinio lygio 30-60 minučių 3 d./sav.

Pasibaigus aktyviam lankimosi laikotarpiui į gydymo istaigą pacientui leidžiama atlikti nekontroliuojamą fizinę treniruotę savarankiškai namuose. Pacientams rekomenduojama tęsti dozuotą ėjimą, kilti laiptais, o šiais laikais populiaru užsiimti ir šiaurietišku ėjimu. Asmenys sergantys MI, po šuntavimo operacijų, PKI, su stabilia KA ir LŠN turi atlikti vidutinio intensyvumo aerobinius pratimus, kurių trukmė 30-40 min. ≥ 3 k./sav. Tačiau vis dar turi būti tęsiama rizikos faktorių modifikavimo programa, medikamentinis gydymas, kuris jungia: antrinę profilaktiką, AKS, ritmo sutrikimo/pralaidumo bei LŠN ir šalutinių ligų gydymą [36].

Ilgalaikė, kompleksinė, kontroliuojama kardiologinė reabilitacija duoda teigiamą ir ilgalaikį poveikį, kuris jau pastebimas per pirmuosius dvejus metus. Tyrimai rodo, kad po reabilitacijos sumažėja bendras, taip pat ir nuo ŠKL mirtingumas, sumažėja hospitalizacijų skaičius, dažnėja pacientų grįžimas į darbą ir pagerėja jų GK [18].

1.5.2 Fizinių pratimų poveikis ŠKS

ŠKS kаrtu su kitomis orgаnizmo sistemomis ir organаis išlaiko orgаnizmo vidаus terpės pаstovumą – homeostаzę. Tačiаu pasikeitus sąlygoms, kuriаs gаli įtаkoti fizinis dirgiklis, ŠKS gebа reаguoti ir pаdidinti funkcines orgаnizmo gаlimybes, šis procesаs vаdinаmаs greitoji аdаptаcijа. Šiame skyrelyje аpžvelgsim kaip į fizinį krūvį reаguojа pаgrindiniai ŠKS rodikliаi: ŠSD, AKS, minutinis širdies tūris (MŠT) [64].

 ŠSD аtsаkаs į fizinį krūvį.

Atliekаnt fizinius krūvius deguonies, energetinių medžiаgų poreikiаi pаdidėja, аtsiranda tаm tikras jų srаutų perskirstymas, kuriuos аtlieka reguliuojamieji mechаnizmai. Širdies funkcijos reguliavimаs vykstа dėkа simpatinės nėrvų sistemos greitųjų reguliuojamųjų mechаnizmų, kurie labai greitаi reаguoja į organų ir аudinių deguonies ir energijos poreikius [64].

Refleksinis širdies ir visos kraujotаkos sistemos reguliavimo lygis pаdeda skirstyti krаują, kintant kraujotakаi dėl įvairių poveikių, pаdeda pаlаikyti nuolatinį perfuzijos spаudimą. ŠSD ir AKS аtsakas fizinio krūvio metu proporcingаi didėja, priklausomаi nuo išorinio krūvio dydžio.

 AKS atsakas į fizinį krūvį.

Fizinės veiklos metu sistolinis AKS didėjа proporcingаi pratimo intensyvumui, diаstolinis AKS nekinta аrbа sumаžėja. Prаdžioje AKS didėja, padidėjus minutiniam krаujo tūriui, padаžnėjus ŠSD, o prаėjus klаjoklio nervo poveikiui, AKS didėjа dėl simpatinės аktyvacijos. Iš karto po fizinės veiklos nutraukimo sistolinis (diastolinis – labiau neprognozuojamas) kraujo spaudimas sumažėja dėl simpatinės nervų sistemos poveikio ir bendro periferinio pasipriešinimo sumаžėjimo [64].

Dinаminio fizinio krūvio metu sistolinio AKS reakcijа į krūvį yra normаli, kai sistolinis AKS didinant darbo intensyvumą tolygiai didėja, tаčiau didžiаusioji jo reikšmė, pasiekus tokį krūvio dydį, kai darbas dėl аtsirаdusio nuovаrgio toliau nebegаli būti tęsiаmas, skirtingų аutorių duomenimis, neturi viršyti 180–240 mm Hg [64].

AKS rodiklių kаita priklаuso nuo fizinio krūvio pobūdžio. Atliekant izometrinius pratimus, padidėjа sistolinis ir diastolinis AKS, bei ŠSD. Izometrinių pratimų sukeltas AKS padidėjimаs yra glaudžiаi susijęs su rаumenų aprūpinimu krauju ilgalaikio susitrаukimo metu. Sveikų žmonių orgаnizme izometrinio prаtimo metu AKS padidėjimаs yra susijęs su padidėjusiu širdies minutiniu tūriu ir šiek tiek pakitusiu kraujagyslių pаsipriešinimu.

AKS didėja proporcingai aktyvuojančių raumenų masei ir krūvio intensyvumui. AKS padidėja labiau, kai atliekant jėgos pratimus dalyvauja stambesnės raumenų grupės, ir esant didesniam pratimo intensyvumui (didžiausiojo valingo susitraukimo). Dalyvaujant didelėms raumenų grupėms fizinio krūvio metu, simpatinė aktyvacija turi didelę reikšmę, palaikant AKS, apribodama kraujo tėkmę į dirbančius raumenis. Esant vienodam deguonies suvartojimo lygiui, didesnis AKS būna tada, kai pratimo metu aktyviai dirba viršutinių, o ne apatinių galūnių raumenys [64].

 Minutinio širdies tūrio atsakas į fizinį krūvį.

MŠT – tai kraujo kiekis, kurį širdis išstumia į kraujo apytaką per minutę. Jis priklauso nuo amžiaus, lyties, kūno padėties, aplinkos sąlygų, asmens treniruotumo ir emocinės būsenos. Fizinio krūvio metu širdies minutinis tūris didėja didėjant ŠSD ir sistoliniam tūriui, kurie priklauso nuo treniruotumo. Atliekant pakopomis didėjantį fizinį krūvį, nesportuojantiems asmenims sistolinis tūris didėja krūvio pradžioje, bet sunkėjant krūviui , ir ypač atliekant krūvį didžiausioms pastangomis, sistolinis tūris mažėja. Fizinio krūvio metu MŠT gali padidėti 5-6 kartus, priklausomai nuo fizinio krūvio pobūdžio [64].

laiką bei galimus EKG pokyčius ir patologinės aritmijos požymius [16]. S. P. Letunovas (1937) išskiria pagrindinius 5 reakcijos tipus į fizinį krūvį: adekvati, hipotoninė, hipertoninė, ribinė, patologinė.

 Adekvati reakcija į fizinį krūvį - pasireiškia adekvačiu ŠSD ir sistoliniu AKS atsaku (kilimu) į krūvio mėginį, o taip pat greitu (3-5 min bėgyje) AKS ir ŠSD atsistatymu fiziniam krūvio mėginiui pasibaigus. Šios reakcijos metu, fizinio krūvio metu ir po jo nepasitebimi EKG pakitimai ir patologinės aritmijos. Šis reakcijos tipas būdingas sveikiems žmonėms.

 Hipotoninė reakcija į fizinį krūvį – kai esant ryškiai išreikštam ŠSD padidėjimui stebimas nedidelis sistolinis AKS pakilimas, o diastolinis AKS nekinta. Sulėtintas ŠKS rodiklių atsistaymas. Ši reakcija gali pasireikšti pervargimo metu arba astetiniu sindromu sergant tam tikromis ligomis.

 Hipertoninė reakcija į fizinį krūvį – stebimas labai aukštas kraujospūdis (iki 220 mmHg) su ŠSD pakilimo tendencija (iki 170-180 k./min). Širdies kraujagyslių sistemos rodikliai atsistato per ilgesnį laiko tarpą. Pakyla visi AKS rodikliai. Dažniausiai ši reakcija būdinga pagyvenusiems žmonėms pradinės hipertonijos stadijoje retkarčiais viršijant savo fizines galimybęs.

 Ribinė arba laiptinė reakcija į fizinį krūvį – dėl kraujotakos reguliacijos sutrikimo atsigavimo metu AKS ir toliau didėja, o maksimalią reikšmę pasiekia per 2-3 min. Šio tipo reakcija gali pasireikšti esant persitempimui, bet gali būti stebima ir dėl kitų būklių, susijusių su kraujotakos nepakankamumu fizinio krūvio metu.

 Patologinė arba sąlyginai patologinė reakcija į fizinį krūvį – pasireiškia AKS kritimu arba neadekvačiu pakilimu krūvio mėginio arba atsistaymo metu, ši reakcija gali pasireikšti ryškiu EKG pakitimu ir kliniškai reikšmingą aritmija krūvio metu ir po jo [10].

1.5.3 Funkcinės būklės vertinimas po miokardo infarkto

Reabilitacijos metu be KŠL paūmėjimo rizikos ir kitų ligų (LŠN, tromboembolija ir kt.) komplikacijų vertinamos ir funkcinės pacientų galimybės. Toks vertinimas leidžia ne tik patikslinti prognozes, parengti tolimesnio gydymo planą, bet ir įvertinti pacientų galimybes prieš ir po reabilitacijos, kurie atsapindi jų gyGK ir prisitaikymą prie naujų gyvenimo sąlygų.

Pacientams, sergantiems MI funkcinius streso testus galima atlikti ne ankščiau 9-10 dienų nuo fizinio aktyvumo pradžios, o išrašant iš stacionaro 2-3 dienas prieš. Pacientams, kuriems pagal GRACE skalę nustatoma didelė mirtingumo rizika, streso testus galima atlikti po 14-16 dienų nuo MI pradžios. Po PKI pacientams, sergantiems MI su ST saugu streso testus atlikti po 7-14 dienų [15].

Krūvio mėginio pasirinkimas priklauso nuo paciento ŠKS funkcinės būklės, tolerancijos fiziniam krūviui, bei papildomos įrangos poreikio arba tyrimo rezultatų įvertinimo būdų. Bet pagrindinis apkrovos testų reikalavimas, tai saugumas juos atliekant.

ŠKS funkcinės būklės vertinimo metodai skirstomi į streso-testus (krūvio testai) ir be streso. Streso krūvio mėginiai gali būti atliekami dviems būdais, naudojant: veloergometrijos (VEM, dviračio) testą arba treadmill (slenkančio takelio) testą. Atliekant funkcinio krūvio testą nustatomas pacientų fizinis pajėgumas, KA funkcinė klasė, ŠKS reakcjos tipas į fizinį krūvį ir tolerancija fiziniam krūviui. Krūvio testo atlikimui reikalingas dviratis/slenkantis takelis ir elektrokardiografijos tiesioginis įrašymas su kraujo spaudimo matavimo aparatūra. EKG įrašoma padėtyje sėdint (dviračio ergometras) arba stovint (slenkantis takelis) [26].

Lietuvos praktika rodo, kad VEM testas naudojamas dažniau. Jis turi keletą privalūmų lyginant su treadmill testu: kiekybinis atlikto darbo įvertinimas vatais (W), mėginio saugumas, aukštesnė kokybė EKG įrašų, mažesnė įranga ir kt.

Funkcinio krūvio mėginius kontraindikuotina atlikti pacientams su postinfarktine KA, išreikštu ŠN ir aritmija, esant ekstrakardiniams veiksniams, ribojantiems fizinius gebėjimus ir kitoms kontraindikuotinoms fizinio krūvio būklėms [12].

Pacientams ŪMI periodu (5-30 parų) atliekant veloergometrijos testą siūlomas nenutrūkstamas laipsniškai didėjantis krūvis, prasidėdantis nuo 10- 25 W, kai vienos pakopos trukmė yra 3 min., o po to seka 5 min. petrauka. Tyrimą tęsiant krūvis kas 3 min. didėja kol pasiekia 50 W, 100 W arba tol, kol atsiranda fizinio krūvio netoleravimo požymių. Asmenims, nesant apkrovų sustabdymo požymių, protokolas turėtų būti liminuotas submaksimaliu apkrovos lygiu (bet ne daugiau kaip 100 W) per 3 minutes arba subjektyviu netoleravimo simptomų atsiradimu [46].

Testo rezultatų nutraukimo kriterijai su submaksimaliu krūviu: - ŠSD 120 tv./min. arba 70 proc. nuo max pagal amžiu; - 5 MET (metaboliniai vienetai);

- KA priepuolio arba uždusimo atsiradimas; - ST sumažėjimas ≥ 1 mm;

- 3 ar daugiau nuoseklių skilvelių ekstrasistolių (nepastoviosios skilvelinės tachikardijos paroksizmas) [25].

Pasak Shepard J., (2012) nesant aukščiau išvardintiems ŠSD reakcijos netoleravimo požymiams į fizinį krūvį, tyrimas turi būti nutrauktas pasiekus submaksimalų ŠSD. Tie pacientai, kurių ŠSD dėl nuovargio ar dusulio nepasiekia submaksimalios apkrovos yra priskiriami prie didelės rizikos grupės, net jei apkrova nesukelia išemijos [16].

Atsistatymo periodas po fizinio krūvio mėginio. Pastebėta, kad kai kurios EKG ir hemodinamikos patologinės reakcijos išryškėja tik pabaigus krūvio mėginį, atsistatymo metu. Nustatyta, kad patologiniai EKG pakitimai atsirandantis atsigavimo fazėje išryškėja net 85 proc. pacientų. Dažniausiai patologinės reakcijos prasideda per 5-6 atsigavimo minutes . Todėl EKG monitoringas turi būti tęsiamas 6-8 min. po krūvio arba kol atsisatys AKS, ŠSD, ir segmentas ST į pradinę būseną [26].

Be EKG monitoringo patariama fiksuoti ir krūtinės ląstos reogramą, kuri registruoja parametrus, atspindinčius hemodinamikos aprūpinimą krūvio metu. Reogramos poreikis aiškinamas tuo, kad fizinio pajėgumo sumažėjimas asmenims, sergantiems MI, LŠN ir kt. gali būti didesnę dalimi dėl nepakankamos miokardo kontraktilinės funkcijos, nei dėl koronarinės kraujotakos nepilnavertiškumo [26].

Spiroveloergometrija, tai kardiopulmoninis streso testas, vienas iš VEM ir tredmilo rūšių, kuris be tradicinių rodiklių matavimo atlieka plaučių ventiliacijos, deguonies (VO2) suvartojimo bei anglies dioksido (CO2) išskyrimo vertinimą. Tai dujų apykaitos ir plaučių ventiliacijos tyrimo metodas fizinio krūvio metu. Tyrimo metu pagrindinis kūno energijos tiekimo būdas yra aerobinis. Geriausiai aerobinį organizmo produktyvumą atspindi maksimalus deguonies suvartojimas (MDS) per vieną minutę [19].

PSO rekomenduoja šį rodiklį laikyti kaip vieną iš patikimiausių vertinant sveikų ir sergančių žmonių sveikatą. Deguonies suvartojimas proporcingai didėja su krūvio didėjimu, tačiau šį priklausomybė išlieka tik iki tam tikro fizinio darbo krūvio. Kai deguonies aprūpinimo sistemos rezervai išnaudojami, krūviui didėjant deguonies suvartojimas nustoja didėti, tai ir yra tam tikro asmens MDS lygis. Todėl spiroveloergometrija yra puiki priemonė reabilitacijos praktikoje, leidžianti dideliu tikslumu vertinti pacientų būklės dinamiką. Tyrimo metu gaunami šie svarbūs duomenis: MDS, VO2, maxŠSD, MET [12].

subjektyvus nuovargio ir dusulio lygis pagal BORG skalę (nuo 6 iki 20 b.). Taip pat 6 min. testas naudojamas siekiant įvertinti individualų fizinio krūvio intensyvumą [14].

Be stresiniai metodai. Svarbų vaidmenį pacientų tyrime taip pat turi ir papildomi vertinimo metodai. Papildomi metodai naudojami norint nustatyti miokardo išemiją ir su ją susijusius dalykus. Prieš išrašant svarbu atlikti širdies ultragarso tyrimą, siekiant įvertinti bendrą ir lokalią kontraktilinę funkciją, širdies ertmių geometriją, vožtuvų reguliacinę funkciją ir krešulį KS ertmėje. Jeigu dėl paciento anatominių ypatybių echokardiografija neįmanoma, galima atlikti širdies magnetinio rezonanso tyrimą [25].

Pacientų funkcinės būklės vertinimas yra privaloma reabilitacijos sąlyga, nes po ištyrimo pacientui paskiriamas vienas iš tryjų fizinio krūvio rėžimų: tausojantis, tausojantis- treniruojantis arba treniruojantis, nuo kurio priklauso kokiu tikslumu bus sudaryta individuali paciento KT programa.

1.5.4 Kineziterapija vandenyje

Nors kineziterapija vandenyje, kaip reabilitacijos priemonė naudojama daug metų, tačiau kardiologinės reabilitacijos praktikoje atsirado palyginus ne taip seniai [1,2,3,4]. Vandens terapijos pradininku laikomas daktaras Charles Leroy, kuris (1911) metais pradėjo naudoti vandens terapiją, kaip gydymo priemonę sergant įvairiais susirgimais [9]

Kiti mokslininkai dešimtmečiais vengė taikyti mankštą vandenyje, o ypač plaukimą pacientams su ŠN dėl fiziologinių širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos (kardiorespiratorinių) pakitimų bei mažai atliktų tyrimų, įrodančių KT vandenyje efektyvumą sergant ŠKL [42]. Šiuo metu reabilitacijos mokslinė praktika rodo, jog per pastarąjį dešimtmetį, tyrimų, įrodančių KT vandenyje teigiamą poveikį sergant ŠKL tyrimų vis daugėja [8,42,58,64].

Tyrimai rodo, kad KT užsiėmimai vandenyje turi teigiamą poveikį ne tik fiziologiniams sveikatos komponentams, bet ir dėl relaksacinio poveikio teigiamai veikia psichoemocinę būklę. Nustatyta, kad reabilitacjos programos pasekoje į kuria įėjo KT užsiėmimai vandenyje moterims sergančioms depresija, sumažėjo nerimas, pagerėjo savikontrolė, atsirado siekimas į savo gerbūvį [54].

Taip pat yra įrodyta, kad KT vandneyje turi teigiamą poveikį skausmo mažinimui. Nustatyta, kad dėka vandens temperatūrai ir turbulencijai didėja skausmo slenkstis ir tuo pačiu gaunamas gydomasis poveikis.

KT sausumoje pradinėse reabilitacijos etapuose reikalauja daugiau valios ir pastangų, todėl pacientams su mažu fiziniu aktyvumu tai gali sukelti diskomfortą ir tuo pačiu motyvacijos sumažėjimą. Pasak daugelių autorių vandens aplinka yra puiki vieta malonių, lengvų pratimų atlikimui, kurie stiprina ŠKS, o taip pat naudingi sveikatai [8,26], todėl turi privalumų lyginant su KT užsiėmimais sausumoje.

Pagrindinės vandens fizinės savybės įtakojančios fiziologiniams pokyčiams organizme yra: tankis, plūdurumas, hidrostatinis slėgis ir termodinamika.

Tankis ir plūdurumas– vandens tankis ir plūdurumas padeda sumažinti žmogaus kūno tankį ir

svorį, todėl žmogus sportuojant ilgesnį laiką vandenyje jaučia didesnį komfortą nei sportuojant sausumoje. Be to sportuojant vandenyje sumažėja traumų rizika, nes dirbantys raumenys tuo pačiu ir bendras organizmas gauna mažiau streso [53,55].

Kai žmogus brenda į vandenį, dėka vandens plūdurumo vyksta palaipsnis sąnarių nukrovimas, o taip pat mažėja ŠSD ir VO2max. [6,32]. Dėl šios savybės KT vandenyje idealiai tinka žmonėms su nutukimu, artritu, su hipodinamija ir vyresnio amžiaus žmonėms [40,59]. Taip pat pastebėta, kad vanduo dėl plūdurumo priklausomai nuo kūno panirimo gylio krūvio metu skirtingai paskirsto jėgas, tenkančias tam tikroms kūno dalims. Skiriami du pagrindiniai gyliai tinkantys KT vandens užsiėmimams: panirimas iki dubens (klubo sąnario); ir panirimas iki krūtinės (kardinės ataugos).

Panirimas iki dubens reikalauja mažesnių sąnaudų raumens aktyvume, kraujotakos ir deguonies panadojime nei sausmoje. Bet lyginant su panirimo gyliu iki krūtinės, panirimas iki dubens reikalauja didesnių sąnaudų išvardintose fiziologinėse reakcijose [4]. Taip yra dėl to, kad šiame gylyje kūno plūdurumas yra mažas, ir kūno gravitacijos jėga lemia didesnį raumenų aktyvumą [12,38].

Panirimas iki krūtinės dėl didėsnio plūdurumo poveikio padidina judesių lasvę, sumažina kūno svorį ir yra labai tinkamas asmenims su sąnarių skausmais, arba judesių apribojimais. Pastebėta, kad panirimas iki krūtinės reikalauja mažesnių VO2max ir ŠSD sąnaudų nei panirimas iki dubens ir bėgimas slenkančiu taku sausumoje, dėl to teigiamai veikia ŠKS [43].

Hidrostatinis slėgis ir termodinamika – hidrostatinis slėgis, tai vandent spaudimo jėga tenkanti

gylyje tenka 88,9 mmHg slėgio. Hidrostatinis slėgis, palengvina kraujo nutekėjimą iš periferijos į širdį, todėl pagerėja organų mityba.

Dėl hidrosistatinio slėgio poveikio asmenims su LŠN mokslininkų nuomonės išsiskyria. Vieni mokslininkai mano, kad bet koks sukeliamas slėgis šiems asmenims yra rizikos faktorius. Yra tyrimų, kurių metu buvo nustatyta, kad vandens hidrostatinis slėgis padidina širdies išsiplėtimą ir sukūria apsunkintas sąlygas širdies vožtuvams užsidaryti [19]. Šis faktas kelia susirūpinimą dėl ŠN turinčių pacientų, kurių ligos pasekoje sumažėja KS susitraukimai.

Kiti mokslininkai mato šios vandens savybės pranašumą, ir hidrostatinį slėgį laiko puikia alternantyva farmakologiniams preparatams, ir skysčių reguliavimui organizme [53]. Tyrimo rezultatai rodo, kad dėl sukurto spaudimo, padidėja širdies kraujagyslių slėgis, kurio pasekoje padidėja kraujo tūris ir slėgis aplink širdį, kraujotaka centralizuojasi, tokiu būdu sumažinamas širdžiai tenkamas krūvis [6,53,59].

Temperatūra yra svarbus aplinkos faktorius, kuris turi įtaka kūno temperatūrai, ir žmogaus organizmo fiziologiniams procesams. Baseine temperatūra gali svyruoti nuo 25 iki 36,2 laipsniu Celsijaus. Pagal Aquatic Exercise Association (2008) vandens temperatūra nuo 28 iki 30 laipsnių Celsijaus yra standartas, tinkantis fitneso programoms [56]. Tačiau pastebėta, pacientams su LŠN ir vyresnio amžiaus žmonėmis termo-neutralios temperatūros vanduo turi didesnę naudą fiziologinėms reakcijoms (26,53). Termo-neutrali temperatūra (32-35 laipsnių pagal Celsijaus) palaiko kūno šilumą, mažina ŠSD ir AKS (8,53,60). Pastebėta ŠSD ir AKS rodiklų linijinė priklausomybė nuo vandens temperatūros: kuo ji žemesnė už termo-neutralią temperatūrą, tuo ŠSD ir AKS yra didesni, ir atvirkčiai [8,26].

Svealv ir kiti (2009) pastebėjo, kad pacientai su stabilių LŠN, turintys sunkią KS disfunkciją ir VO2max ≤ 15 ml/kg/min. gali saugiai atlikti mankšta termo-neutraliame vandenyje [53]. Tačiau šiuo klausimu mokslininkų nuomonės išsiskyria, vieni mano, kad šiltesniame vandenyje dėl fiziologinių nestresinių reakcijų, dirbant mažesnių intensyvumu KT užsiėmimus galima atlikti ilgesnį laiko tarpą [16], kiti mano, kad ilgiau dirbant mažesniu intensyvumu greičiau pavargstama [61].

Tyrimai rodo, kad VO2 geriausias termo-neutralioje arba lengvai šiltoje vandens temperatūroje, todėl vandens velotreniruotė geriausia esant šiai temperatūrai [60].

2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODAI

2.1 Tiriamųjų imtis

Tyrime dalyvavo 38 tiriamieji, kurie patyrė MI ir atitiko žemiau pateiktus pagrindinius atrankos kriterijus:

 Amžius nuo 45-79 m.;

 Asmenys ne vėliau nei prieš 20 dienų patirę MI;

 ŠKS funkcijos ir fizinio pajėgumo rodikliai indikuotini veloergometrijos krūvio mėginiui;  NYHA funkcinės klasės: I, II, III;

 Gebėjimas suprasti, bei atsakyti į tyrimo metu naudojamus testus ir klausimynus.

Tiriamųjų grupių homogeniškumo įvertinimui buvo renkami antrapometriniai duomenys (lytis, amžius, KMI) ir darbo pobūdis. Tyrime dalyvavo 10 moterų ir 28 vyrų, kurių amžiaus vidurkis buvo 60,5 metų, o bendras KMI vidurkis 32,3.

Lyginant antropometrinius duomenis tarp grupių nustatėme, jog duomenų vidurkiai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Išsamesniam tyrimui charakteristika pateikiama 1 lentelėje.

1 lentelė. Tiriamųjų antrapometriniai rodikliai

Tiriamieji

Tiriamoji grupė Kontrolinė grupė

p reikšmė V±SN V±SN Amžius (metai) 59,8±7,1 61,2±6,6 p>0,05 KMI 34,8±10,9 29,8±6,9 p>0,05 Vyrai n=15 n=13 p>0,05 Moterys n=4 n=6 p>0,05

p – Vilkoksono kriterijus priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis, n – absoliutus skaičius

2 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal darbo pobūdį Tiriamųjų charakteristika Tiriamoji gr. p reikšmė Kontrolinė gr. p reikšmė Vyrai (n=15) Moterys (n=4) Vyrai (n=13) Moterys (n=6) n (proc.) Kasdienis aktyvumas Fizinis darbas Sėdimas darbas Nedirba 2 (13,3) 6 (40,0) 7 (46,7) 1(25,0) 2 (50,0) 1 (25,0) p>0,05 4 (30,8) 4 (30,8) 5 (38,5) 1 (16,7) 1 (16,7) 4 (66,7) p>0,05

p – reikšmė, remiantis χ² testu nepriklausomoms imtims, n – absoliutinis skaičius

2.2 Tyrimo organizavimas

Prieš atliekant tyrimą buvo gautas LSMU bioetikos komisijos leidimas (4 priedas). Tyrimas buvo pradėtas VšĮ Abromiškių reabilitacijos ligoninėje, kardiologijos skyriuje nuo 2016 m. liepos 1 d. ir buvo baigtas 2016 m. rugsėjo 22 d.

Tyrime dalyvavo 38 tiriamųjų, kurie ne vėliau kaip prieš 20 dienų patirė MI. Tiriamieji buvo atrinkti vadovaujantis šiais kriterijais: amžius nuo 45-79 m., indikacija veloergometrijos krūvio mėginiui; samoningumas dalyvaujant tyrime. Pagrindiniai atmetimo kriterijai buvo:

 Nestabili ir blogai kontroliuojama hemodinamika;  kraujagyslių šuntavimo operacija;

 NYHA funkcinė klasė: IV;  Širdies stimuliatorius;

 Atsisakymas dalyvauti tyrime.

Tyrimo dalyviams susipažinus su visa reikalinga informacija ir gavus raštiską sutikimą dalyvauti tyrime buvo pradėtas pirminis ištyrimas.

Testavimo metu buvo surinkti antropometriniai duomenys, darbo pobūdis, NYHA FK, siekiant užtikrinti tiriamųjų homogeniškumą; atliktas 6 min. ėjimo testas, siekiant nustatyti fizinio krūvio toleranciją; BORG, siekiant įvertinti subjektyvų fizinio krūvio intensyvumo vertinimą; HAD, siekiant įvertinti psichoemocinę būklę ir SF-36, siekiant įverinti tiriamųjų gyvenimo kokybę.

Po pirminio ištyrimo tyrimo dalyviai atsitiktine tvarka buvo paskirstyti į dvi grupes: tiriamąja (kombinuota) (n=19) ir kontrolinę (n=19).

Kontrolinės grupės tiriamieji atliko kineziterapiją sausumoje 5k./sav. (2k./d. po 30min) iš viso 30 KT užsiėmimų. Visa treniruotė buvo suskirstyta į tris dalis: apšilimo, kurį truko 5 min., jos metu pacientai atliko pagrindinių raumenų grupių aktyvius amplitudės ir tempimo pratimus, palaipsniui įjungiant kvėpavimo dinaminius pratimus. Pagrindinėje mankštos dalyje, kurios trukmė 20 min. pacientai atliko jėgos pratimus, naudojant papildomas priemones: gumas, treniruoklių svarmenimis, kurie buvo orientuoti į pagrindinių raumenų grupių (pečių juostos, krūtinės, nugaros, pilvo, višutinių ir apatinių galūnių r.) stiprinimą. Taip pat į šią dalį įėjo kardiotreniruotė, kurią sudarė važiavimas rankų ir kojų dviračiu, vaikščiojimas bėgimo takeliu. Baigiamojoje dalyje, kurios trukmė 5 min. pacientai mažino pagrindinės dalies intensyvumą, kol įrenginių ekranose funkciniai rodikliai (ŠSD, AKS) rodė skaičius, artėjančius ramybės būsenos.

Tiriamoji grupė 1k./d. 30 min. atliko kineziterapiją sausumoje, kurios progroma nesiskyrė nuo kontrolinės grupės programos ir 1k./d. 30 min. atliko kineziterapiją vandenyje. Tiriamoji grupė programą vykdė 5 k./sav. iš viso 30 d. Kineziterapinius užsiėmimus vandenyje sudarė įvadinė (apšilimas), pagrindinė (treniruojamoji dalis) ir baigiamoji (atsivėsimas) dalys, kurios truko santykiu 5/20/5 min. Į vandens terapijos programą įėjo jėgos pratimai: aktyvūs dinaminiai pratimai, kurių metu buvo naudojamos papildomos pasipriešinimo priemonės tokios, kaip vandens hanteliai (įvairaus sunkūmo lygio) ir vandens lazdos (makaronai). Šių priemonių pagalba pacientai stiprino kojų, viršutinės kūno dalies, nugaros, bei pilvos raumenis. Taip pat į šią dalį įėjo aerobiniai pratimai, kuriuos pasak Sanders (2000) juos galima išskirti į šešes grupes: ėjimas, bėgimas, supimasis, spyrimas, šokimas, žirklės. Kiekvienas šis judesys turėjo keletą jo atlikimo variantų. Užsiėmimas buvo baigiamas žingsniavimu įjungiant kvėpavimo dinaminius pratimus. Žingsniavimo trukmė - 5 min.

Kineziterapijos užsiėmimu tiek sausmoje, tiek vandenyje metu fizinis krūvis buvo atsakingai kontoliuojamas ir mažinamas jeigu:

1. Bet kuriuo metu širdies susitraukimo dažnis viršija nustatytas 60-80% (atsižvelgiant į funkcinė kl. pagal NYHA) norma nuo maxŠSD;

2. Atsirado širdies permušimai;

3. Sistolinio kraujo spaudimas lyginant rodiklius prieš krūvį >30 mm Hg; 4. Pacientas jaučia nuovargį pagal Borg skalę >15 b.;

5. Sutrinka kvėpavimo dažnis >40k./min.; 6. Pradeda svaigti galva;

7. Atsiranda gausus šaltas prakaitavimas; 8. Pradeda pykinti [2].

Į tiriamųjų reabilitacijos programą taip pat buvo įtraukti: medikamentinis gydymas, ergoterapijos užsiėmimai, fizioterapijos procedūros, psichologo konsultacijos, masažas ir pagal pasirinkimą muzikos arba kvapų terapiją.