ŠIRDIES IR KRAUJAGYSFUNKCINIŲ RODIKLIŲ IPACIENTAMS PO ŠIRDIE

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

ŠIRDIES IR KRAUJAGYS

FUNKCINIŲ RODIKLIŲ I

PACIENTAMS PO ŠIRDIE

Magistro studijų programos „

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA

GRETA BALEIŠYTĖ

ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ BEI KVĖPAVIMO SI

FUNKCINIŲ RODIKLIŲ IR FIZINIO PAJĖGUMO S

PACIENTAMS PO ŠIRDIES OPERACIJŲ

REABILITACIJOS ETAPU

Magistro studijų programos „SVEIKATINIMAS IR REABILITACIJA 621B30005) baigiamasis darbas

KAUNAS, 2017

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

LIŲ BEI KVĖPAVIMO SISTEMŲ

R FIZINIO PAJĖGUMO SĄSAJOS

ANTRUOJU

SVEIKATINIMAS IR REABILITACIJA“ (valst. kodas

Darbo vadovė

TURINYS

1.1. Širdies ir kraujagyslių ligos, rizika bei pasekmės ... 13

1.2. Širdies operacijos ... 14

1.3. Komplikacijos po širdies operacijų ... 15

1.3.1. Nestabilus krūtinkaulis po atviros širdies operacijos ... 16

1.4. Reabilitacija po širdies operacijų ... 18

1.4.1 Reabilitacija intensyvios terapijos skyriuje ... 19

1.4.2. Pirmasis reabilitacijos etapas ... 20

1.4.3. Antrasis reabilitacijos etapas ... 20

1.5. Kineziterapija po širdies operacijų ... 21

1.5.1. Kvėpavimo pratimai ... 23

1.5.2. Kvėpavimo raumenų treniravimo aparatas ... 24

1.6. Funkcinės būklės vertinimo metodai ... 25

2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA ... 28

2.1. Tyrimo organizavimas ... 28

2.2. Tiriamųjų kontingentas ... 28

2.3. Tyrimo eiga ... 32

2.4. Širdies ir kraujagyslių sistemos vertinimo metodai ... 32

2.5. Kvėpavimo sistemos vertinimo metodai ... 32

2.5.2. Krūtinės ląstos ekskursija ... 33

2.5.3. Henčo ir Štangės mėginys ... 33

2.6. Fizinio pajėgumo vertinimo metodas ... 33

2.7. Matematinė statistinė analizė ... 34

3. REZULTATAI ... 35

3.1. Tiriamųjų grupių rezultatų palyginimas prieš ir po įprastinės reabilitacijos bei reabilitacijos su kvėpavimo raumenų treniruotėmis ... 35

3.2. Tiriamųjų grupių širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų funkcinių rodiklių ir fizinio pajėgumo sąsajų rezultatai ... 48

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 50

IŠVADOS ... 53

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 54

MOKSLO PRANEŠIMŲ, PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 55

SANTRAUKA

Greta Baleišytė. Širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų funkcinių rodiklių ir fizinio

pajėgumo sąsajos pacientams po širdies operacijų antruoju reabilitacijos etapu. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė – dr. Lina Leimonienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. Kaunas, 2017; 64 p.

Darbo tikslas: nustatyti širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų funkcinių rodiklių ir

fizinio pajėgumo sąsajas pacientams po širdies operacijų antruoju reabilitacijos etapu.

Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti tiriamosios grupės pacientų širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų funkcinių rodiklių ir fizinio pajėgumo kaitą antruoju reabilitacijos etapu.

2. Nustatyti kontrolinės grupės pacientų širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų funkcinių rodiklių ir fizinio pajėgumo kaitą antruoju reabilitacijos etapu.

3. Palyginti tiriamosios ir kontrolinės grupių pacientų širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų funkcinių rodiklių ir fizinio pajėgumo kaitą antruoju reabilitacijos etapu.

4. Nustatyti sąsajas tarp širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų funkcinių rodiklių ir fizinio pajėgumo pacientams po širdies operacijų antruoju reabilitacijos etapu.

Tyrimo metodika: tiriamieji sistemingos atrankos metodu buvo suskirstyti į dvi grupes.

Tiriamosios grupės pacientams buvo vykdoma reabilitacija ir kvėpavimo raumenų stiprinimo treniruotė, o kontrolinės grupės pacientams buvo vykdoma tik reabilitacija. Ištyrimas buvo atliekamas prieš reabilitaciją ir po jos. Funkcinės būklės nustatymui buvo atliekami šie tyrimai: AKS, ŠSD, krūtinės ląstos ekskursijos matavimai, kvėpavimo dažnio nustatymas bei atliekami Henčo ir Štangės mėginiai, 6 min ėjimo testas.

Tyrimo dalyviai: pacientai po širdies operacijų. Į tyrimą įtraukti savanoriškai sutikę

dalyvauti asmenys prieš tai paaiškinus jiems tyrimo tikslą, metodus bei gavus jų raštišką sutikimą dalyvauti tyrime.

Darbo išvados:

1. Tiriamiesiems, kuriems buvo vykdoma tik įprastinė reabilitacija sumažėjo ramybės sistolinis ir diastolinis arterinis kraujo spaudimas, ramybės širdies susitraukimų dažnis, ramybės kvėpavimo dažnis, padidėjo krūtinės ląstos ekskursija, pailgėjo Henčo ir Štangės mėginių kvėpavimo sulaikymo trukmė bei per 6 minutes nueitas atstumas (p<0,05).

krūtinės ląstos ekskursija, pailgėjo Henčo ir Štangės mėginių kvėpavimo sulaikymo trukmė bei per 6 minutes nueitas atstumas (p<0,05).

3. Po įprastinių reabilitacijos procedūrų su papildomomis kvėpavimo raumenų stiprinimo treniruotėmis ramybės kvėpavimo dažnis sumažėjo ir per 6 minutes nueitas atstumas padidėjo daugiau negu po įprastinių reabilitacijos procedūrų, o ramybės diastolinis arterinis kraujo spaudimas sumažėjo labiau po įprastinių reabilitacijos procedūrų negu po įprastinių reabilitacijos procedūrų su papildomomis kvėpavimo raumenų stiprinimo treniruotėmis (p<0,05).

4. a) Po įprastinių reabilitacijos procedūrų buvo nustatyta vidutinio stiprumo atvirkštinė sąsaja tarp ramybės diastolinio kraujo spaudimo ir krūtinės ląstos ekskursijos bei vidutinio stiprumo tiesioginė sąsaja tarp per 6 minutes nueito atstumo ir Štangės mėginio kvėpavimo sulaikymo trukmės (p<0,05).

ABSTRACT

Greta Baleišytė. Cardiovascular and respiratory systems functional parameters and

physical capacity relationships for patients after open heart surgery at the second stage of rehabilitation. Master’s thesis. Supervisor – d. Lina Leimonienė. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Department of rehabilitation. Kaunas, 2017; 64 p.

The aim. To evaluate cardiovascular and respiratory systems functional parameters and

physical capacity relationships for patients after open heart surgery in the second stage of rehabilitation.

Tasks.

1. Evaluate patients of experimental group cardiovascular and respiratory systems functional parameters and physical capacity changes at the second stage of rehabilitation.

2. Evaluate patients of control group cardiovascular and respiratory systems functional parameters and physical capacity changes at the second stage of rehabilitation.

3. Compare patients of experimental and control groups cardiovascular and respiratory systems functional parameters and physical capacity changes at the second stage of rehabilitation.

4. Evaluate relations between cardiovascular and respiratory systems functional parameters and physical capacity for patients after open heart surgery at the second stage of rehabilitation.

Methodology. Subjects was divided into two groups. For the experimental group of

patients was applied rehabilitation and respiratory muscle training, and for a control group of patients was applied just rehabilitation. Examination was carried out before and after the rehabilitation. Functional status determination was made by the following tests: blood pressure, heart rate, chest excursion measurements, respiratory rate elatuation and by making Henco and Stange samples, 6-minute walk test.

Participants. Patients after open heart surgery. The study included voluntarily agreed to

participate persons with their written consent to participate in the study after the explanation about the study aim and methods.

Conclusions.

1. In subjects undergoing only conventional rehabilitation, decreased resting systolic and diastolic arterial blood pressure, resting heart rate, resting breathing rate, elevated thoracic excursion, prolonged Henco and Stange samples for respiration and a 6 minute walking distance (p <0.05 )

resting breathing rate, elevated thoracic excursion, prolonged Henco and Stange samples for respiration and a 6 minute walking distance (p <0.05).

3. After conventional rehabilitation with additional respiratory muscle strengthening training, respiratory rate decreased and the 6 minute walking distance prolonged more than after conventional rehabilitation procedures, but diastolic arterial blood pressure decreased more after conventional rehabilitation than after conventional rehabilitation with additional respiratory muscle strengthening training (p <0.05).

4. a) After the conventional rehabilitation procedures, the average coherence were determined between the diastolic blood pressure and thoracic excursion, and also between the duration of the 6 minute walking distance and the duration of the breathing retention of the Stange sample (p <0.05).

PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju magistro darbo vadovei dr. Linai Leimonienei už pagalbą ir suteiktas žinias rašant diplominį darbą.

SANTRUMPOS

AKS – arterinis kraujo spaudimas; AH – arterinė hipertenzija;

CD – cukrinis diabetas; EKG – elektrokardiograma;

KRTA – kvėpavimo raumenų treniravimo aparatas; PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija;

ŽODYNĖLIS

ĮVADAS

Mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių sistemos (ŠKS) ligų yra pirmoje vietoje tarp visų mirties atvejų. Pagal Pasaulio sveikatos organizaciją 53-jose Europos regiono šalyse kasmet miršta 4,35 milijonai žmonių. Lietuvoje nuo ŠKS ligų miršta beveik du kartus daugiau žmonių negu vidutiniškai Europos sąjungos šalyse. Vyrų mirtingumas yra du kartus didesnis negu moterų nuo ŠKS ligų [1].

Pagal sveikatos statistiką 2016 m. beveik 1 tūkst. gyventojų iš 100 tūkst. buvo atliktos širdies ir kraujagyslių sistemos operacijos. Atvira širdies operacija yra kompleksinė procedūra, kuri nulemia susilpnėjusią plaučių funkciją bei sumažina kvėpuojamųjų raumenų jėgą. Kvėpavimo raumenų treniruotės tampa efektyviu būdu pagerinti raumenų jėgą bei pagerinti fizinį aktyvumą [2].

Apžvelgiant literatūros šaltinius, neteko rasti tyrimų, kurie palygintų įprastinės reabilitacijos ir reabilitacijos su papildomomis kvėpavimo raumenų stiprinimo treniruotėmis poveikį asmenims po širdies operacijų, antruoju reabilitacijos etapu. Todėl šiame darbe atliktos širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų funkcinių rodiklių ir fizinio pajėgumo palyginamosios ir sąsajų analizių duomenys gali būti svarbūs lyginant papildomų kvėpavimo raumenų stiprinimo treniruočių poveikį asmenims po širdies operacijų, antruoju reabilitacijos etapu. Papildomos kvėpavimo raumenų treniruotės buvo atliekamos su nauju kvėpavimo raumenų stiprinimo aparatu, kuris antruoju reabilitacijos etapu dar nebuvo taikytas, todėl šis tyrimas gali būti svarbus naujo aparato pritaikomumui reabilitacijoje.

Šiame darbe atlikta palyginamoji analizė asmenims po širdies operacijų, vykdant įprastinę reabilitaciją su papildomomis kvėpavimo raumenų stiprinimo treniruotėmis ir vykdant tik įprastinę reabilitaciją antruoju reabilitacijos etapu, vertinant širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos funkcinius rodiklius matuojant AKS, ŠSD, krūtinės ląstos ekskursiją, kvėpavimo dažnį, atliekant Henčo ir Štangės mėginius, vertinant fizinį pajėgumą atliekant 6 min. ėjimo testą prieš ir po reabilitacijos.

Darbo tikslas: nustatyti širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų funkcinių rodiklių ir

fizinio pajėgumo sąsajas pacientams po širdies operacijų antruoju reabilitacijos etapu.

Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti tiriamosios grupės pacientų širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų funkcinių rodiklių ir fizinio pajėgumo kaitą antruoju reabilitacijos etapu.

3. Palyginti tiriamosios ir kontrolinės grupių pacientų širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų funkcinių rodiklių ir fizinio pajėgumo kaitą antruoju reabilitacijos etapu.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Širdies ir kraujagyslių ligos, rizika bei pasekmės

Širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) yra dažniausia mirties priežastis pasaulyje, sukelianti beveik 17 milijonų mirčių kasmet. Tai pagrindinė vidutinio amžiaus Lietuvos gyventojų mirties priežastis bendroje ŠKL struktūroje. Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) prognozuoja, kad 2020 metais ŠKL pirmaus mirties priežasčių sąraše [3].

Daug įvairių faktorių gali nulemti ŠKL išsivystymą ir pabloginti jų eigą. Mokslinėje literatūroje minimi rizikos veiksniai, tokie kaip amžius, arterinė hipertenzija (AH), nutukimas, cukrinis diabetas (CD) bei stresas [4].

Stresas yra dažniausias rizikos veiksnys tarp sergančiųjų ŠKL. Stresas sukelia daug įvairių širdies ir kraujagyslių ligų bei stabdo atsigavimą reabilitacijoje. Yra įrodyta, kad streso mažinimo programa gali net padėti padidinti kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją, kas būtent pagerina paciento funkcinę būklę bei fizinį pajėgumą. Įvairaus pobūdžio streso mažimas turi teigiamą poveikį širdžiai [5].

Rūkymas yra visas amžiaus grupes paveikiantis rizikos veiksnys. Aktyvus rūkymas, kai yra surūkoma 20 cigarečių per dieną 100 proc. kelia riziką susirgti ŠKL, o jei yra rūkoma pasyviai, rizika siekia 30 proc. Laboratoriniai tyrimai rodo, kad net trumpas poveikis dūmais gali sukelti trombocitų agregaciją ir hemodinaminius pakitimus [6].

ŠKS ligų mirtingumo, mirštamumo, hospitalizacijos ir medicinės priežiūros skaičiai yra didžiausi visame pasaulyje. Kalcio trūkumas kardiomiocituose sukelia širdies nepakankamumo simptomatiką. Atliktame tyrime buvo įrodyta, kad pakankamas kalcio kiekis padeda pagerinti širdies funkcinį pajėgumą bei padidinti pacientų išgyvenamumą susirgus širdies nepakankumu [7].

O štai depresija dažnai pasireiškia asmenims, sergantiems koronarine širdies liga ir yra susijusi su padidėjusiu mirtingumu nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Yra įrodyta, kad depresija pablogina sergančiųjų širdies ir kraujagyslių ligomis prognozę. Depresijai gydyti galima pasitelkti ne tik medikamentus, bet ir kardiologinėje reabilitacijoje taikomą metodą – aerobinę treniruotę. Treniruojantis ne tik gerėja pacientų širdies ir kraujagyslių sistemos būklė, bet taip pat gerėja fizinis pajėgumas, didėja pasitikėjimas savimi, kas padeda mažinti depresijos poveikį [8].

Pacientams sergantiems ŠKL gali atsirasti būtinybė kreiptis į skubiosios pagalbos skyrių. Ūmus išeminis koronarinis sindromas, endokarditas, vožtuvų ligos, ūmi aortos disekacija, ūmi kraujagyslių embolija gali pareikalauti skubiosios arba planinės širdies ir kraujagyslių operacijos. Laiku nesikreipus pagalbos ir neatlikus intervencijos gali ištikti mirtis [10].

Daugelyje literatūros šaltinių yra pateikiami rizikos faktoriai, kurie ne tik didina tikimybę susirgti ŠKL, bet kurie taip pat gali padidinti ir širdies operacijų laukiančių asmenų sąrašą. Todėl daugelis autorių nagrinėja ne tik pačių rizikos faktorių sąsajas su sergamumu ŠKL, bet ir ieško atsakymų kaip būtų galima sumažinti juos ir įveikti.

1.2. Širdies operacijos

Širdies operacijos yra skirstomos į atviras širdies operacijas ir uždaras širdies operacijas. Uždaros širdies operacijos yra atliekamos, kai reikia šalinti miokardo išemijos židinį. Jeigu vainikinių širdies kraujagyslių pažaida, okliuzija yra nedidelio laipsnio, tada galima taikyti perkutaninę koronarinę intervenciją, kurios metu yra atveriama pažeista kraujagyslė ir įvedamas stentas kraujagyslės spindžio atstatymui.

Atviros širdies operacijos yra atliekamos, kai chirurgui reikia tiesiogiai pasiekti širdį ir atlikti tokias chirurgines procedūras kaip – širdies vožtuvų protezavimas, aortos jungčių suformavimas, koronarinių širdies kraujagyslių šuntavimas. Atviros operacijos metu yra atliekamas pjūvis vidurinėje krūtinės dalyje ir atveriamas krūtinkaulis tam, kad būtų įmanoma pasiekti širdį (žr. 1 pav.) [11].

1 pav. Atviros širdies operacijos pavyzdys

garantuoti daugelį organizmo funkcijų: ventiliaciją, oksigenaciją. Tačiau dirbtinės apytakos palaikymas gali sukelti komplikacijas pooperaciniame laikotarpyje, tokias kaip mikroembolija, plaučių arterijos tromboembolija, kvėpavimo nepakankamumas, uždegiminiai procesai [12].

Širdies operacijos metu yra labai svarbu sekti paciento būklę, monitoruoti funkcinius rodiklius tokius kaip: ŠSD, AKS, EKG, centrinį veninį spaudimą, temperatūrą, kvėpavimo dažnį, perkutaninę deguonies saturaciją. Kvėpavimo sistemos stebėjimo tikslas išvengti hipoksemijos ir hiperkapnijos [13].

Po širdies operacijos pacientas yra perkeliamas į reanimacijos skyrių, kuriame prasideda pooperacinis laikotarpis. Šio laikotarpio tikslas yra ligonio pasveikimas, o trukmė priklauso nuo operacijos sunkumo, rūšies, bendros paciento būklės [14].

Nagrinėjant literatūros duomenis yra pastebima, kad atvira širdies operacija yra pakankamai sudėtinga, po kurios yra nemaža tikimybė, kad išsivystys pooperacinės komplikacijos. Tačiau komplikacijų išsivystymą gali paskatinti, net ir rizikos faktoriai – amžius, lytis, sergamumas CD ar lėtine obstrukcine plaučių liga.

1.3. Komplikacijos po širdies operacijų

 Širdies ritmo sutrikimai;

 Kraujavimas pooperaciniu laikotarpiu;  Insultas;

 Skystis pleuroje;  Žaizdos infekcija;  Trombozė.

Pooperacinis prieširdžių virpėjimas yra dažnai pasikartojanti komplikacija po širdies operacijų, ją patiria nuo 30 iki 50 procentų visų pacientų. Ši komplikacija padidina mirštamumo riziką ir padidina smegenų insulto riziką pooperaciniame laikotarpyje. Taip pat literatūros duomenimis šios komplikacijos išsivystymo riziką didina amžius, kairiojo prieširdžio padidėjimas, vožtuvų operacija bei metabolinis sindromas. Gydytojai norėdami išvengti prieširdžių virpėjimo arba jį išgydyti turi imtis medikamentinio gydymo [15].

turi didelę riziką infekcijos atsiradimui, tai būtent nutukimą turintys pacientai, sergantys CD ar lėtine obstrukcine plaučių liga [16].

Literatūros šaltinyje yra pateikiama, kad pankreatito išsivystymas yra rimta komplikacija po širdies operacijų ir ypač dažna po širdies transplantacijos operacijos. Pagrindinės priežastys dėl ko išsivysto pankreatitas, tai, kad transplantuota širdis dirba mažesniu pajėgumu, išstumia mažiau kraujo ir imunosupresantų vartojimas [17].

Ūmus inkstų nepakankamumas yra dažniausiai pastebima komplikacija po širdies operacijų. Ūmus inkstų pažeidimas vystosi dėl operacijos metu sumažėjusio kraujo spaudimo ir hipotermijos. Dėl šios komplikacijos 3-8 kartus padidėja mirštamumo tikimybė pooperaciniame laikotarpyje ir ilgėja laikas praleidžiamas intensyvios terapijos skyriuje. Didesnę riziką turi pacientai sergantys CD ir lėtine obstrukcine plaučių liga. Įtakos išsivysti ūmiam inkstų pažeidimui taip pat turi ir amžius bei lytis [18].

Moksliniuose šaltiniuose taip pat yra pateikiama, kad po širdies operacijų gali išsivystyti ūmus kvėpavimo sutrikimo sindromas, kurio metu atsiranda hipoksemija ir kaupiasi infiltratas plaučiuose. Dažniausiai šis simptomas pasireiškia pacientams, kuriems būna atliekama vainikinių arterijų šuntavimo operacija. Pagrindinė problema, kurią sukelia šis sindromas, tai, kad pacientai negali būti ekstubuojami ir tai prailgina jų pooperacinį laikotarpį intensyvios terapijos skyriuje [19]. Literatūros autorių nuomone, komplikacijos, išsivystančios po širdies operacijų, yra opi problema, kuri gali ne tik prailginti paciento praleidžiamą laiką ligoninėje, bet gali lemti ir didesnę mirties tikimybę.

1.3.1. Nestabilus krūtinkaulis po atviros širdies operacijos

Nors po sternotomijos krūtinkaulio komplikacijos nėra tokia dažna problema, tačiau vis dar pasitaiko 3-5 procentai atvejų, kai jos išsivysto. Hematoma, infekcija, nestabilumas, skausmas, žaizdos iširimas – tai sternotomijos komplikacijos, kurios gali padaryti didelę įtaką paciento atsigavimui po operacijos [20] [21].

Krūtinkaulio sienos nestabilumas - daug nepatogumų pacientui sukelianti komplikacija. Pacientai skundžiasi krūtinės skausmu kvėpuojant, kosint ar atliekant judesius pečių juostos srityje. Krūtinkaulis dažniausiai nesugyja po vidurinės išilginės sternotomijos [22]. Nestabilus krūtinkaulis dažniausiai yra gydomas operaciniu metodu, kai kaulas yra sutvirtinamas metalinėmis plokštelėmis [23].

Norint apsaugoti krūtinkaulį, rekomenduojama šešias savaites arba iki tol, kol kitaip pasakys sveikatos priežiūros specialistas:

 Nekelti alkūnių aukščiau pečių lygio, vienintelė išimtis – kelti abi rankas kartu į priekį;

 Neatlikinėti liemens rotacinių ir lenkimosi į šonus judesių.

Reikia laikytis ir atsikėlimo iš lovos bei atsigulimo atgal į lovą specialios technikos, norint apsaugoti krūtinkaulį (žr. 2 pav.). Rekomenduojama tiek keliantis, tiek atsigulant apsikabinti pagalvę, kad būtų stabilizuojamas krūtinkaulis ir kuo mažiau naudotis viršutinės dalies raumenų jėga [24].

2 pav. Atsikėlimo iš lovos technika [24]

Literatūros duomenimis, skirtingi gydytojai gali siūlyti skirtingas metodikas, siekiant apsaugoti krūtinkaulį. Vieni teigia, kad rankų judesiai gali būti neriboti, o kiti, kad reikia laikytis taisyklės – nekelti rankų aukščiau pečių linijos. Vieni gydytojai siūlo nekelti 4,5 kilogramų svorio 4 savaites, kiti - 6 savaites, o dar kiti pratęsia šį laikotarpį net iki 8 savaičių trukmės. Ta pati taisyklė galioja ir dėl kūno judesių ribojimo – vieni gydytojai neriboja pacientų, o štai kiti nerekomenduoja pacientams net lenktis į priekį [24].

Skirtingų krūtinkaulio metodikų platinimas yra susijęs su sveikatos priežiūros specialistais. Atliktos apklausos rezultatai parodė, kad net 64 proc. gydytojų teikdami informaciją remiasi klinikine patirtimi, 35 proc. gydytojų remiasi darbo vietos nustatytu protokolu, o 23 proc. – įrodymais grįsta praktika. Šios apklausos metu paaiškėjo skirtingos gydytojų nuomonės priežastis [25].

Cahalin su kolegomis sudarė algoritmą, kuris padėtų susikoncentruoti į paciento charakteristiką, rizikos faktorius ir funkcijas, tam kad nustatyti kokių saugojimosi priemonių reikia pacientui, kad būtų išvengiama sternotomijos komplikacijų [28] [70].

Krūtinkaulio apsaugojimas po operacijos gali palengvinti pooperacinį laikotarpį, sumažinti skausmą, pagerinti fizinį aktyvumą, ko pasekoje pagerėtų ir gyvenimo kokybė.

1.4. Reabilitacija po širdies operacijų

Kardiologinės reabilitacijos terminas remiasi koordinuotomis, daugialypėmis intervencijomis skirtomis optimizuoti kardiologinio paciento fizinį, psichologinį ir socialinį funkcionavimą. Reabilitacija skirta stabilizuoti, sulėtinti arba sumažinti aterosklerozinio proceso progresavimą, sumažinti sergamumą ir mirtingumą. Iš esmės kardiologinė reabilitacija yra išsami programa susidedanti iš mokymų, kineziterapijos, rizikos veiksnių nustatymo, koregavimo ir konsultacijų. Visa tai padeda apriboti fiziologinius ir psichologinius poveikius, kurie sukelia ŠKS ligas, sumažinti riziką joms pasikartoti bei pagerinti profesinę ir psichosocialinę pacientų būklę [29].

Moderni kardiologinė reabilitacija turi būti:  Visapusiška, plati;

 Pradedama kuo ankščiau;  Nepertraukiama ir ištisinė;  Išskirstyta etapais;

 Individualizuota pagal paciento būklę [30].

Reabilitacijos specialistų komandą sudaro ne tik gydytojas kardiologas, bet ir kineziterapeutas, psichologas, socialinis darbuotojas, dietologas. Pagrindinis komandos tikslas yra sukurti individualų gydymo planą, kuris pagerintų fizinę, psichologinę bei socialinę paciento būklę [30].

Pacientai po operacijos dėl atliko pjūvio torokalinėje dalyje ir dėl drenažinių vamzdelių įvedimo jaučia skausmą. Jis ne tik trukdo pacientui būti mobiliu, bet kartu ir neleidžia atsikosėti, todėl yra labai svarbu mažinti skausmą. Moksliniame tyrime yra teigiama, kad šiam skausmui mažinti labai tinka fizioterapijos procedūra su transkutaniniu elektriniu nervų stimuliatoriumi (TENS). Yra įrodymų, kad jis ne tik sumažiną skausmą, bet gali padėti sumažinti opioidinių vaistų nuo skausmo naudojimą pooperaciniame laikotarpyje [32].

1.4.1 Reabilitacija intensyvios terapijos skyriuje

Reabilitacijos intensyvios terapijos skyriuje tikslai: • mažinti tromboembolijų pavojų;

• mažinti hipostazinio plaučių uždegimo pavojų; • mažinti žarnyno atonijos pavojų;

• gerinti periferinę ir vainikinę kraujotaką; • gerinti prisitaikymą prie ortostatinių poveikių; • didinti fizinį pajėgumą;

• mažinti nervinę įtampą [33].

Literatūros šaltiniuose rasta tokių duomenų, kad reabilitacijos intensyvios terapijos skyriuje pacientai jau pirmą dieną po operacijos yra skatinami atsisėsti ant lovos krašto, atsistoti iš lovos, pažingsniuoti vietoje arba net paeiti koridoriumi. Tokios programos tikslas, kad pacientai jau 4 parą po operacijos galėtų savarankiškai vaikščioti be pagalbos [34].

Ankstyva mobilizacija ir gilaus kvėpavimo pratimai yra taikomi norint padidinti kvėpuojamąjį plaučių tūrį, įsotinimą deguonimi ir sumažinti kvėpavimo sistemos komplikacijų riziką [35].

Literatūros šaltinio duomenimis, ankstyva reabilitacijos programa yra tokia pat efektyvi ir saugi kaip ir vėlesniu laikotarpiu atliekama tradicinė reabilitacija. Ankstyva reabilitacija padidina nueinamą nuotolį, pageriną funkcines galimybes [38].

1.4.2. Pirmasis reabilitacijos etapas

Pirmojo reabilitacijos etapo metu pacientai aktyvinami ir skatinami pradėti gyventi produktyviai. Reabilitacijos programa susideda iš mažo intensyvumo pratimų, streso valdymo mokymo ir švietimo programos, kuri skirta pacientų mokymams kaip koreguoti rizikos faktorius. Šio reabilitacijos etapo tikslas išleisti pacientus kuo geresnės fizinės ir psichologinės būklės, kad jie galėtų vėl pradėti gyventi visavertį gyvenimą [33].

Pooperaciniu laikotarpiu pacientus dėl atverto krūtinkaulio vargina skausmas, ko pasekoje jiems yra sunku giliai įkvėpti. Dėl skausmo kvėpavimas tampa paviršutinis, silpsta kvėpavimo raumenys [39]. Kvėpavimo raumenys nusilpsta ir dėl sumažėjusio funkcinio pajėgumo ir kvėpuojamųjų raumenų netreniravimas prailgintų kvėpavimo sistemos atsigavimą ir fizinio pajėgumo didėjimą. Todėl pirmuoju reabilitacijos etapu ypatingai svarbus kvėpavimo raumenų treniravimas. Jis turi teigiamą poveikį plaučių ventiliacijai, funkciniam pajėgumui ir gyvenimo kokybei [40].

Kadangi skausmas pirmuoju reabilitacijos etapu yra opi problema pacientams, dėl kurios nukenčia pacientų gyvenimo kokybė, literatūros duomenimis, svarbu ieškoti skausmo mažinimo būdų. Osteopatija yra vienas iš skausmo mažinimo ir gydymo būdų. Šis gydymo būdas ne tik sumažina skausmą, bet ir pagerina krūtinės ląstos mobilumą, ko pasekoje gerėja ir plaučių funkcija [41].

1.4.3. Antrasis reabilitacijos etapas

Antrasis reabilitacijos etapas kai kuriose Europos šalyse prasideda pacientui išvykus iš ligoninės ir tęsiasi 3 arba net 6 mėnesius. Šio etapo metu pacientų treniravimosi programa yra individualizuojama pagal paciento funkcinę būklę. Pratimų programoje yra didelis dėmesys sutelkiamas į intensyvumą, pratimo atlikimo trukmę, pratimo pakartojimų skaičių, pratimų pobūdį bei progresiją. Pagrindinis antrojo reabilitacijos etapo tikslas sugrąžinti pacientą į socialinę bei darbinę veiklą [33].

reabilitacija gali būti sudaryta iš ėjimo, važiavimo dviračiu, plaukimo, irklavimo, lipimo laiptais, elipsinio treniruoklio ir aerobinių šokių, mažo intensyvumo pratimų, 3-5 kartus per savaitę. Viršutinės kūno dalies treniravimas gali prasidėti tik tada, kai krūtinkaulis yra stabilus [41].

Antruoju reabilitacijos etapu taip pat yra svarbus kvėpavimo raumenų treniravimas. Taikant juos ir aerobinę treniruotę, pikinis VO2 padidėja labiau negu taikant tik aerobinę treniruotę [40].

Tyrimų duomenimis, reabilitacijos metu yra svarbi atsipalaidavimo terapija. Ji sumažina nerimo epizodus pacientams po operacijos. Joga yra viena iš treniruočių formų, kuri gali pagelbėti reabilitacijos metu. Atliktų tyrimų metu buvo pastebėta, kad taikant tik tradicines kardiologinės reabilitacijos priemones yra pastebimas nerimo ir depresijos padidėjimas, o taikant jogą, depresija ir nerimas sumažėja. Jogos taikymas padeda sumažinti organizme kortizolio kiekį, kas sumažina ir streso pasireiškimą. Taigi reabilitacijos metu svarbu atsižvelgti ne tik į funkcinių rodiklių gerinimą, bet ir į emocinius rodiklius, nes stresas, depresija gali paskatinti komplikacijų atsiradimą ir taip pat prailginti gijimo periodą [42].

Reabilitacijos metu taip pat galima taikyti ir masažą. Masažas padeda mobilizuoti ne tik raumenis ir minkštuosius audinius, bet taip pat ir pagerinti limfos tekėjimą, palengvinti kraujo tekėjimą venomis. Masažo poveikis ir atpalaiduojantis, mažinantis stresą, nerimą ir skausmą. Taip pat yra mokslinių įrodymų, kad taikant masažą pagerėja miego kokybė ir mažėja nuovargis [43].

Daug literatūros šaltinių teigia, kad reabilitacija yra naudinga priemonė norint padėti pacientui po širdies operacijų grįžti į kasdieninį gyvenimą. Reabilitacija yra efektyvi, ir vykdant ją pagal rekomendacijas, galima pasiekti ir teigiamų funkcinės būklės pokyčių, ir pagerinti pacientų psichologinę būklę.

1.5. Kineziterapija po širdies operacijų

Prieš pradedant kineziterapijos procedūras, svarbu: 1. Surinkti paciento anamnezę;

2. Išsitestuoti pacientą;

3. Išanalizuoti gautus duomenis; 4. Išsikelti tikslus;

5. Sudaryti programos planą.

Kineziterapijos tikslas yra ne tik mokyti, kaip reikia keisti gyvenimo būdą, bet ir parodyti, kaip reikia būti fiziškai aktyviais. Kineziterapija turi prasidėti kuo ankščiau po atliktos širdies operacijos. Kineziterapija yra taikoma tikslu išvengti pooperacinių komplikacijų ir galimų ŠKL pasikartojimo įvykių. Atsiranda vis daugiau mokslinių straipsnių, kurie įrodo, kad kineziterapija net pirmame reabilitacijos etape turi būti sudaryta ne tik iš aerobinių treniruočių, bet ir jėgos treniravimo. Tačiau tyrimo metu paaiškėjo, kad jėgos treniruotės taikymas antruoju reabilitacijos etapu, padeda pagerinti tik fizinį pajėgumą, o kvėpavimo sistemos funkciniams rodikliams didesnės įtakos negu įprastos kineziterapijos taikymas neturi [45].

Raumenų stiprinimo pratimus kardiologinėje reabilitacijoje yra vengiama taikyti, nes baiminamasi, kad jie sukels riziką išsivystyti aritmijoms ir labai greitai padidins AKS. Tačiau atliekant mokslinius tyrimus su pacientais, kurie yra priskirti mažos rizikos grupei nebuvo pastebėta aritmijų atsiradimo epizodų ar kairiojo skilvelio funkcijos sutrikimų. Atliekant mažo intensyvumo dinaminius jėgos pratimus, galima ne tik padidinti raumenų jėgą, bet ir padidinti VO2 [46].

Literatūros duomenimis, jėgos treniruotės sumažina ramybės ŠSD ir submaksimalų ŠSD. Koordinuota simpatinės ir parasimpatinės nervų sistemos veikla padeda reguliuoti ŠSD atsistatymą po treniruotės [47].

Kineziterapijos metu dažnai yra taikoma treniruotė veloergometru. Tai saugus būdas treniruoti pacientus ir pirmajame reabilitacijos etape. Kadangi pacientai po operacijos yra silpni, yra nusilpusi raumenų jėga, sutrikusi pusiausvyra, todėl padidėja griuvimo rizika. Treniruotė su veloergometru sumažina šią riziką, nes pacientas aerobinę treniruotę atlieka sėdėdamas. Be to visos treniruotės metu yra stebima paciento AKS, ŠSD, deguonies įsotinimas bei užrašoma elektrokardiograma. Šios treniruotės metu yra pakankamai lengva stebėti, kaip kinta paciento funkcinė būklė ar neatsiranda jokių išemijos požymių, neatsiranda aritmijų epizodų. Veloergometras taip pat padeda lengvai dozuoti fizinį krūvį ir suteikia galimybę treniruoti pacientus, turinčius gretutinių neurologinių ar ortopedinių sutrikimų [48].

Vienu iš kineziterapijos metodų galima pavadinti Tai-Chi, kuris taip pat pradėtas taikyti pacientams po širdies operacijų. Tai-chi - tai senovės Kinijos kovos menas, kuris yra kombinacija – lengvo fizinio aktyvumo, meditacijos ir kvėpavimo. Šis metodas yra taikomas dėl savo poveikio širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemoms ir fiziniam pajėgumui. Be to, taikant Tai-Chi yra lengva atlikti intensyvumo modifikacijas. Tačiau šį metodą rekomenduojama taikyti antruoju reabilitacijos etapu, kai pacientas yra pakankamai stiprus [50].

Kineziterapija yra neatsiejama reabilitacijos sudedamoji dalis, kurios taikymas, pasak autorių, yra skirtas ne tik pagerinti pacientų funkcinę būklę, bet ir išmokyti pacientus, kaip reikės gyventi toliau, kaip reikės išlikti fiziškai aktyvais ir rūpintis savo sveikata.

1.5.1. Kvėpavimo pratimai

Po širdies operacijų gali išsivystyti kvėpavimo sistemos komplikacijos – atelektazė, bronchospazmas, kosulys, dusulys, pneumonija, kvėpavimo sistemos nepakankamumas ir kitos ūmios kvėpavimo sistemos būklės. Atviros širdies operacijos metu yra sutrikdomi normalūs krūtinės ląstos judėjimo mechanizmai, kas paveikia kvėpavimo sistemos funkciją. Dėl šios priežasties kineziterapijos metu yra taikomi kvėpavimo pratimai [51].

Kvėpavimo pratimai skirti didinti kvėpavimo raumenų jėgą, oro tūrį įkvėpimo ir iškvėpimo metu, gerinti plaučių ventiliaciją, įsotinimą deguonimi. Kvėpavimui gerinti yra taikomi kvėpavimo pratimai, juos galima atlikti ir su mechaniniais prietaisais. Kvėpavimo pratimų metu reikia įkvėpti orą pro nosį ir iškvėpti pro burną. Kuo gilesnis įkvėpimas atliekamas, tuo žemiau esančias plaučių dalis užpildo oras. Atliekant gilų įkvėpimą taip pat rekomenduojam šiek tiek užlaikyti įkvėpimo fazę prieš iškvepiant, nes įkvėpimo užlaikymas kelias sekundes padeda išsiplėsti alveolėms ir dėl to pagerėja dujų apykaita. Iškvėpimas turėtų būti atliekamas lėtai ir užbaigiamas paliekant šiek tiek oro plaučiuose [52].

Literatūros duomenimis [35], kvėpavimo pratimų atlikimas stovint turi didesnę teigiamą reikšmę įsotinimui deguonimi ir kvėpavimo kokybei nei pratimų atlikimas sėdint, todėl kvėpavimo pratimais atsistojus siūloma treniruoti ypač tuos pacientus, kuriems po širdies operacijos yra pasireiškusi hipoksemija.

1.5.2. Kvėpavimo raumenų treniravimo aparatas

Kvėpavimo raumenų treniravimo aparatas (KRTA) tai ergonomiškas ir patogus kvėpavimo terapijos prietaisas. Jis buvo sukurtas bendradarbiaujant su Ciuricho Federaliniu Techniniu Universitetu ir Buch‘o Technologijų kolegija.

Plaučių ligomis sergantiems ir knarkimo problemų turintiems asmenims pastovus KRTA naudojimas garantuoja ženklų gyvenimo kokybės pagerinimą. Ligos ir reabilitacijos atvejais KRTA gali būti naudojamas tik su gydytojo rekomendacija ir medicinos personalo priežiūra.

KRTA sudaro du komponentai: rankoje laikomas prietaisas ir bazinė dalis (žr. 3 pav.). Bazinė dalis – tai kompiuterizuotas įtaisas, kuris savo atmintyje išsaugo informaciją, kuri padeda reguliuoti įkvėpimą ir iškvėpimą, kontroliuoti kvėpavimą. Jis turi apšviestą pultą ir akustinius signalus, kurie padeda laikytis pasirinkto kvėpavimo ritmo, o ekrane pateikiama skaitmeninė informacija, kuri lydi viso terapijos seanso metu. Bazinėje dalyje taip pat įrašomi terapijos seanso duomenys.

Rankoje laikomas įtaisas su savo įmontuota KRTA vožtuvo technologija ir kvėpavimo maišeliu užtikrina gerą apsaugą nuo hiperventiliacijos, hipoventiliacijos ir galvos svaigimo, jeigu tik aparatu naudojamasi pagal instrukcijas.

3 pav. Kvėpavimo raumenų stiprinimo aparatas

KRTA aparatu galima naudotis tik gydytojui rekomendavus. Aparatas turi būti naudojamas pagal paskirtį ir teisingai. Atsiradus sveikatos būklės pakitimams, kaip galvos svaigimas, skausmas, pykinimas, kvėpavimo praradimas, būtina nutraukti terapiją ir kreiptis į gydytoją.

 Kvėpavimo raumenų stiprinimas;  Plaučių funkcijos gerinimas;

 Plaučiuose susikaupusio sekreto pasišalinimo palengvinimas;  Gyvenimo kokybės gerinimas.

Kontraindikacijos treniravimuisi KRTA aparatu:  Asmenys jaunesni negu 6 metai;

 Nėštumas;

 Ūmios kvėpavimo takų ligos;

 Spontaninis arba trauminis pneumotoraksas;  Plaučių hipertenzija;

 Dirbtininis kvėpavimas;  Sinusitas;

 Ausies būgnelio pažeidimas;  Šviežios žaizdos krūtininėje dalyje;  Kaulų lūžiai krūtininėje dalyje;  Ūmi fazė po miokardo infarkto;  Ūmus širdies nepakankamumas.

KRTA veikimas yra pagrįstas forsuotu kvėpavimu su kontroliuojamu CO2 įkvėpimu. Terapiją rekomenduoja atlikti 4-5 kartus per savaitę po 30 minučių, nebent gydytojas nurodė kitaip. Priklausomai nuo indikacijų, procedūrų skaičius per savaitę ir trukmė gali keistis. Treniruojantis su KRTA galima pasiekti šių rezultatų:

 Padidinti kvėpavimo raumenų jėgą;  Padidinti bendrą fizinį pajėgumą;  Sumažinti streso poveikį;

 Sutrumpinti atsigavimo laiką po treniruočių;  Pagerinti skeleto raumenų aprūpinimą deguonimi;  Pagreitinti laktato išskaidymą raumenyse;

 Pagerinti kvėpavimo sistemos veiklos koordinaciją stresinėse situacijose;  Sustiprinti kaklo, pilvo ir nugaros raumenis [54].

Kvėpavimo pratimai ir kvėpavimą gerinantys treniruokliai, literatūros duomenimis, yra skirti ne tik pagerinti pacientų kvėpavimo sistemos veiklą, bet taip pat pagerinti gyvenimo kokybę, padidinti fizinį pajėgumą ir sumažinti komplikacijų išsivystymo riziką.

Pacientams po širdies operacijos funkcinio pajėgumo įvertinimui taikomas 6 min. ėjimo testas (gydymo pradžioje ir pabaigoje). Testas skirtas įvertinti funkcinio pajėgumo submaksimalų lygį (parodo funkcinio pajėgumo lygį kasdieniniame gyvenime). Mėginio metu matuojamas paciento per 6 min. nueitas atstumas. Mėginio metu įvertinamas visų sistemų atsakas į fizinį krūvį. Kontraindikacijos testo atlikimui – nestabili krūtinės angina, ŠSD daugiau kaip 120 k./min, AKS ramybės metu daugiau kaip 180/100 mm Hg. Testas yra nutraukiamas, jeigu pacientas pajunta skausmą krūtinėje, atsiranda stiprus dusulys, kojų mėšlungis, pusiausvyros sutrikimai, šalto prakaito pylimas, išbalimas ar papilkėjimas, galvos skausmas, svaigimas, didelis nuovargis, bendras silpnumas. Mėginio metu yra vertinami dusulys, bendras nuovargis (remiantis Borgo skale), AKS, ŠSD pokyčiai, nueitas nuotolis. Pagal nueitą nuotolį fizinis pajėgumas skirstomas į:

 Blogą, kai nueinama <150m;

 Patenkinamą, kai nueinama 150 – 450m;  Gerą, kai nueinama >450m [55] [56].

Karvoneno metodas – ŠSD rezervo metodas, kuris taikomas norint nustatyti optimalų ŠSD procedūros metu. Karvoneno formulė rodo priklausomybę tarp pulso ir organizmui reikalingo deguonies kiekio, nustatant optimalų širdies susitraukimų dažnį treniruočių metu. Karvoneno formulė:

ŠSD rezervas = ŠSD max – ŠSD ramybės metu; ŠSD max = 220 – amžius (metais);

Veiksmingiausiai lavinama bendroji ištvermė, kai ŠSD yra 70 – 80 proc. ŠSD rezervo, o lavinamasis poveikis yra, kai ŠSD ne mažiau 50 proc. ŠSD rezervo. Jei žmogus buvo fiziškai neaktyvus, tai pirmą savaitę turime skirti pratimus tokiu intensyvumu, kad ŠSD krūvio metu būtų 50 proc. rezervo ir tik po kelių savaičių didinti intensyvumą, kad ŠSD būtų 70 – 80 proc. rezervo [57].

Borgo skalė yra naudojama siekiant nustatyti fizinio krūvio ir dusulio intensyvumą. Fizinio krūvio metu deguonies suvartojimas ir ŠSD kilimas yra tiesiogiai susiję ir tai leidžia įvertinti intensyvumą. Borgo skalė yra vertinama nuo 6 iki 20:

 6, 7, 8 – labai, labai lengvas intensyvumas;  9, 10 – labai lengvas;

 11, 12 – lengvas;  13, 14 – vidutinis;  15, 16 – sunkus;  17, 18 – labai sunkus;

Kvėpavimo sistemos funkcinei būklei nustatyti taikomas spirometrijos mėginys, tačiau šis mėginys turėtų būti atliekamas pakankamai stipriems pacientams. Spirometrijos mėginys yra fiziologinis testas, kurio metu yra nustatomas, koks yra paciento iškvepiamas plaučių tūris. Tyrimo atlikimo metodika – pacientas maksimaliai įkvepia deguonies ir iš visos jėgos išpučia orą į aparatą [59].

Literatūros šaltiniuose taip pat teigiama, kad yra svarbu įvertinti ir paciento psichoemocinę būklę. Jos nustatymui galima naudoti SF-36 klausimyną. SF-36 klausimynas – gyvenimo kokybės klausimynas, kuris susideda iš 36 klausimų, atspindinčių 8 gyvenimo sritis: fizinį aktyvumą, veiklos apribojimą dėl fizinių negalavimų ir emocinių sutrikimų, socialinius ryšius, emocinę būseną, energingumą, skausmą ir bendrąjį sveikatos vertinimą. Naudojant šį klausimyną yra įvertinama pastarųjų keturių savaičių savijauta. Klausimyno jautrumas pokyčiui rodo jo gebėjimą aptikti įvykusį pacientų sveikatos būklės pasikeitimą. SF-36 yra jautrus pokyčiui, todėl gali būti naudojamas prieš ir po gydymo. Šis klausimynas buvo sėkmingai naudojamas sergantiems įvairiomis ligomis, o tarp jų ir sergantiems IŠL [60].

2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA

2.1. Tyrimo organizavimas

Tyrimas buvo vykdomas LSMUL VšĮ Kauno Klinikų filiale Kulautuvos reabilitacijos ligoninėje nuo 2017-04-01 iki 2017-08-01. Tiriamųjų širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų funkciniai rodikliai ir fizinis pajėgumas buvo vertinami antrojo reabilitacijos etapo pradžioje prieš pradedant reabilitaciją ir pabaigoje po reabilitacijos. Visi tiriamieji prieš pradedant tyrimą turėjo pasirašyti Bioetikos komisijos sudarytą dalyvavimo tyrime sutikimo ir informavimo formas (žr. 1 priedas).

2.2. Tiriamųjų kontingentas

4 pav. Tyrimo organizavimas TIRIAMIEJI

(n=30 )

Pacientai po širdies operacijos dalyvaujantys antrąjame

reabilitacijos etape

TIRIAMOJI GRUPĖ (n=15 )

Pacientai, kuriems vykdoma įprastinė reabilitacija ir papildomos kvėpavimo raumenų treniruotės su KRTA. KONTROLINĖ GRUPĖ (n=15 )

Pacientai, kuriems bus vykdoma tik įprastinė

reabilitacija IŠTYRIMAS PRIEŠ

AKS, ŠSD, krūtinės ląstos ekskursijos matavimai, kvėpavimo dažnio nustatymas, Henčo ir Štangės mėginiai, 6 min

ėjimo testas.

IŠTYRIMAS PO AKS, ŠSD, krūtinės ląstos

ekskursijos matavimai, kvėpavimo dažnio nustatymas, Henčo ir Štangės mėginiai, 6 min

Tiriamųjų įtraukimo į tyrimą kriterijai:  Atvira širdies operacija;

 Vyrai ir moterys;

 Amžius – 50 ir daugiau metų;

 Dalyvavimas II-ame reabilitacijos etape. Tiramųjų atmetimo kriterijai:

 Nesugijusi žaizda krūtininėje dalyje;  Nestabilus krūtinkaulis;

 Kvėpavimo sistemos komplikacijos (skystis pleuroje, plaučių uždegimas ir kt.);  Aritmijos;

 Pacientai, kurie nesugebėjo ateiti iki treniruočių salės.

Tiriamieji, prieš pradedant kineziterapijos procedūras, buvo supažindinti su tyrimo tikslais, metodais ir procedūra. Lentelėje pateikiami duomenys kaip tiriamieji pasiskirstė grupėse pagal amžių (vidurkis (±standartinis nuokrypis)) ir lytį (žr. 1 lentelė), o paveikslėlyje pateikiama kaip tiriamieji pasiskirstė pagal rūkymą (žr. 5 pav.). Taip pat pateikiami duomenys apie pacientų šeiminę anamnezę – kiek vidutiniškai artimųjų šeimoje buvo sergantys širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis (žr. 6 pav.)

1 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių ir lytį. Tiriamoj grupė Kontrolinė grupė

Amžius 67,40 (±7,59) 66,67 (±6,51)

Vyrai Moterys Vyrai Moterys

2.3. Tyrimo eiga

Kineziterapija buvo taikoma visiems tiriamiesiems, kuriems buvo atlikta atvira krūtinės operacija, 5 dienas per savaitę, 1 kartą per dieną po 30 min. Poveikio grupės tiriamiesiems dar papildomai buvo taikoma kvėpavimo raumenų treniruotė su KRTA, 5 dienas per savaitę, 1 kartą per dieną vidutiniškai po 20 min.

Kineziterapijos procedūrų metu buvo taikoma:

1. Širdies ir kraujagyslių sistemos, kvėpavimo sistemos funkcinės būklės gerinimo pratimai;

2. Periferinės kraujotakos gerinimo pratimai; 3. Aerobinio pobūdžio treniruotės dviračiu.

Kvėpavimo treniruotės vyko popietinėje dienos pusėje, praėjus 2 valandoms po pietų meto. Treniruočių pradžioje pacientams buvo nustatytas mažas kvėpavimo dažnis – 10 kartų per minutę bei skirtas 2 litrų tūrio kvėpuojamasis maišelis. Pagal pacientų išsakomą subjektyvią nuomonę kvėpavimo dažnio parametrai ir maišeliai buvo keičiami.

2.4. Širdies ir kraujagyslių sistemos vertinimo metodai

Širdies ir kraujagyslių sistemos rodikliai buvo vertinami matuojant AKS ir ŠSD prieš antro reabilitacijos etapo kineziterapijos procedūras ir po jų.

AKS ir ŠSD rodiklių pokytis parodo pacientų organizmo toleranciją fiziniam krūviui. Ištvermės, dinaminiai jėgos pratimai mažina sistolinį ir diastolinį kraujo spaudimą. Šių rodiklių sumažėjimas rodo kineziterapijos efektyvumą ir pacientų tolerancijos į fizinį krūvį padidėjimą [61].

2.5. Kvėpavimo sistemos vertinimo metodai

2.5.1. Kvėpavimo dažnis

Kvėpavimo dažnis buvo matuojamas skaičiuojant paciento įkvėpimus per vieną minutę ramybės metu prieš antro reabilitacijos etapo kineziterapijos procedūras ir po jų.

2.5.2. Krūtinės ląstos ekskursija

Krūtinės ląstos ekskursija buvo matuojama su centimetrine juostele. Buvo fiksuojami rodmenys, kai pacientas maksimaliai įkvėpdavo ir maksimaliai iškvėpdavo, rezultatą atspindėjo šių rodmenų skirtumas. Matavimai buvo atliekami prieš antro reabilitacijos etapo kineziterapijos procedūras ir po jų.

Krūtinės ląstos ekskursijos matavimas yra paprastas ir labai naudingas kvėpavimo sistemos vertinimo metodas [64]. Literatūros šaltiniuose teigiama, kad krūtinės ląstos ekskursijos sumažėjimas parodo kvėpuojamųjų raumenų jėgos, plaučių ventiliacijos bei atsikosėjimo galimybės sumažėjimą [52].

2.5.3. Henčo ir Štangės mėginys

Henčo ir Štangės mėginiai atspindi dujų apykaitos ir deguonies pasisavinimo procesus. Henčo mėginys atliekamas paprašius pacientą įkvėpti oro, tada maksimaliai iškvėpti visą orą ir sulaikyti kvėpavimą. Nuo tos akimirkos, kai pacientas sulaiko kvėpavimą iki tos akimirkos, kai pacientas pajunta lengvą oro trūkumą yra sekamas laikas chronometre. Henčo mėginio trukmė turėtų būti ne mažesnė 15-20 sekundžių.

Štangės mėginys atliekamas paprašius pacientą iškvėpti visą orą, tada maksimaliai įkvėpti ir sulaikyti kvėpavimą. Nuo tos akimirkos, kai pacientas sulaiko kvėpavimą yra sekamas laikas chronometre iki tos akimirkos, kai pacientas nebegali išlaikyti įkvėpto oro ir jį iškvepia. Štangės mėginio trukmė turėtų būti ne mažesnė 30-40 sekundžių.

2.6. Fizinio pajėgumo vertinimo metodas

2.7. Matematinė statistinė analizė

3. REZULTATAI

3.1. Tiriamųjų grupių rezultatų palyginimas prieš ir po įprastinės

reabilitacijos bei reabilitacijos su kvėpavimo raumenų treniruotėmis

Abiejų grupių tiriamųjų sistolinis kraujo spaudimas statistiškai reikšmingai nesiskyrė (U= -1,376; p=0,169).

Pacientų, kurie priklausė kontrolinei grupei, sistolinis kraujo spaudimas prieš reabilitaciją buvo 130 (120 – 210; 136,73) mm Hg, o po reabilitacijos – 120 (110 – 130; 118,07) mm Hg. Sistolinis kraujo spaudimas po įprastinės reabilitacijos statistiškai reikšmingai sumažėjo (Z= -3,416; p=0,001).

Pacientų, kurie priklausė tiriamajai grupei, sistolinis kraujo spaudimas prieš reabilitaciją su kvėpavimo raumenų treniruotėmis buvo 130 (120 – 170; 130,33) mm Hg, o po reabilitacijos su kvėpavimo raumenų treniruotėmis – 115 (105 – 130; 114,67) mm Hg. Sistolinis kraujo spaudimas po reabilitacijos su kvėpavimo raumenų treniruotėmis statistiškai reikšmingai sumažėjo (Z= -3,324; p=0,001) (žr. 7 pav.).

Pacientų, kurie priklausė kontrolinei grupei, diastolinis kraujo spaudimas prieš reabilitaciją buvo 80 (60 – 110; 79,07) mm Hg, o po reabilitacijos – 70 (60 – 80; 70,73) mm Hg. Diastolinis kraujo spaudimas po įprastinės reabilitacijos statistiškai reikšmingai sumažėjo (Z= -2,803; p=0,005).

Pacientų, kurie priklausė tiriamajai grupei, diastolinis kraujo spaudimas prieš reabilitaciją su kvėpavimo raumenų treniruotėmis buvo 70 (60 – 90; 74,27) mm Hg, o po reabilitacijos su kvėpavimo raumenų treniruotėmis – 65 (60 – 70; 63,33) mm Hg. Diastolinis kraujo spaudimas po reabilitacijos su kvėpavimo raumenų treniruotėmis statistiškai reikšmingai sumažėjo (Z= -3,195; p=0,001) (žr.8 pav.).

Abiejų grupių tiriamųjų širdies susitraukimų dažnis statistiškai reikšmingai skyrėsi (U= -2,220; p=0,026).

Pacientų, kurie priklausė kontrolinei grupei, širdies susitraukimų dažnis prieš reabilitaciją buvo 72 (60 – 88; 72,13) k./min, o po reabilitacijos – 64 (56 – 80; 65,27) k./min. Širdies susitraukimų dažnis po įprastinės reabilitacijos statistiškai reikšmingai sumažėjo (Z= -2,720; p=0,007) (žr. 9 pav.).

Abiejų grupių tiriamųjų krūtinės ląstos ekskursija statistiškai reikšmingai skyrėsi (U= -3,252; p=0,001).

Abiejų grupių tiriamųjų kvėpavimo dažnis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (U= -1,068; p=0,286).

Pacientų, kurie priklausė kontrolinei grupei, kvėpavimo dažnis prieš reabilitaciją buvo 20 (14 – 24; 19,47) k./min, o po reabilitacijos – 16 (14 – 24; 17,33) k./min. Kvėpavimo dažnis po įprastinės reabilitacijos statistiškai reikšmingai sumažėjo (Z= -2,694; p=0,007).

Abiejų grupių tiriamųjų kvėpavimo dažnio pokyčio rezultatai statistiškai reikšmingai skyrėsi (U= -2,814; p=0,005).

Kontrolinės grupės pacientų kvėpavimo dažnio pokytis buvo 2 (-2 – 6; 2,13).

Abiejų grupių tiriamųjų Henčo mėginio rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (U= -1,100; p=0,272).

Pacientų, kurie priklausė kontrolinei grupei, Henčo mėginio rezultatai prieš reabilitaciją buvo 16,56 (9,22 – 27,80; 18,00) s, o po reabilitacijos – 24,46 (9,22 – 36,01; 23,19) s. Henčo mėginio rezultatai po įprastinės reabilitacijos statistiškai reikšmingai padidėjo (Z= -3,296; p=0,001).

Abiejų grupių tiriamųjų Štangės mėginio rezultatai statistiškai reikšmingai skyrėsi (U= -2,427; p=0,015).

Abiejų grupių tiriamųjų 6 min ėjimo testo rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (U= -0,270; p=0,787).

Pacientų, kurie priklausė kontrolinei grupei, 6 min ėjimo testo rezultatai prieš reabilitaciją buvo 250 (120 – 424; 247,40) metrai, o po reabilitacijos – 380 (212 – 480; 346,33) metrai. 6 min ėjimo testo rezultatai po įprastinės reabilitacijos statistiškai reikšmingai padidėjo (Z= -3,417; p=0,001).

Abiejų grupių tiriamųjų per 6 minutes nueito atstumo pokyčiai statistiškai reikšmingai skyrėsi (U= -2,966; p=0,003).

Kontrolinės grupės pacientų per 6 minutes nueito atstumo pokytis buvo 90 (40 – 150; 98,93).

3.2. Tiriamųjų grupių širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų

funkcinių rodiklių ir fizinio pajėgumo sąsajų rezultatai

4. REZULTATŲ APTARIMAS

Šio tyrimo metu buvo atlikta asmenų po širdies operacijų širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų funkcinių rodiklių ir fizinio pajėgumo palyginamoji analizė bei sąsajų analizė vykdant reabilitaciją ir taikant papildomas kvėpavimo raumenų stiprinimo treniruotes antrajame reabilitacijos etape. Širdies ir kraujagyslių sistemos funkciniai rodikliai buvo vertinami matuojant ramybės sistolinį ir ramybės diastolinį kraujo spaudimą, ramybės širdies susitraukimų dažnį. Kvėpavimo sistemos funkciniai rodikliai buvo vertinami matuojant krūtinės ląstos ekskursiją, kvėpavimo dažnį ir atliekant Henčo ir Štangės mėginius. Fizinis pajėgumas buvo vertinamas atliekant 6 minučių ėjimo testą. Testavimas buvo atliekamas prieš ir po reabilitacijos procedūrų. Taip pat buvo įvertintas pacientų pasiskirstymas grupėse pagal lytį, amžių, rūkymą ir šeiminę anamnezę.

Tyrimo duomenimis iš viso tyrime dalyvavo 30 pacientų, 15 pacientų dalyvavo įprastinėse reabilitacijos procedūrose ir papildomose kvėpavimo raumenų stiprinimo treniruotėse, o 15 pacientų dalyvavo tik įprastinėse reabilitacijos procedūrose. Bendras pacientų amžius pasiskirstė tarp 53 ir 79 metų, tyrime dalyvavo 23 vyrai ir 7 moterys. Įprastinėse reabilitacijos procedūrose su papildomomis kvėpavimo raumenų stiprinimo treniruotėmis dalyvavo 12 vyrų, kurių amžiaus vidurkis 66,00 (±6,84) ir 3 moterys, kurių amžiaus vidurkis 69,33 (±5,13). Įprastinėse reabilitacijos procedūrose dalyvavo 11 vyrų, kurių amžiaus vidurkis 65,55 (±7,58) ir 4 moterys, kurių amžiaus vidurkis 72,50 (±5,45).

Iš 15 pacientų, kurie dalyvavo įprastinėse reabilitacijos procedūrose su papildomomis kvėpavimo raumenų stiprinimo treniruotėmis, rūkė 4, o šeiminės anamnezės rezultatai parodė, kad 6 pacientai, neturėjo artimųjų sergančiųjų širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, 4 pacientai, turėjo po 1 sergantįjį, o 5 pacientai turėjo 2 sergančiuosius artimuosius.

Iš 15 pacientų, kurie dalyvavo įprastinėse reabilitacijos procedūrose, rūkė 5, o šeiminės anamnezės rezultatai parodė, kad 8 pacientai, neturėjo artimųjų sergančiųjų širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, 4 pacientai, turėjo po 1 sergantįjį, 2 pacientai turėjo 2 sergančiuosius artimuosius, o vienas turėjo net 4 artimuosius, kurie sirgo širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis.

sistolinis kraujo spaudimas ramybėje prieš buvo 130 mm Hg, o po 120 mm Hg, sumažėjo 10 mm Hg, diastolinis kraujo spaudimas ramybėje prieš buvo 80 mm Hg, o po 70 mm Hg, sumažėjo 10 mm Hg, statistiškai reikšmingas pokytis buvo tiek sistolinio kraujo spaudimo ramybėje, tiek diastolinio kraujo spaudimo ramybėje (p<0,05). Literatūros duomenimis lėti kvėpavimo pratimai mažina ramybės arterinį kraujo spaudimą, tai vyksta dėl kvėpavimo pratimų poveikio centrinei autonominei kontrolei, kurios dėka yra reguliuojama širdies ir kraujagyslių sistemos funkcija [66].

Atlikus širdies susitraukimo dažnio matavimus buvo gauti statistiškai reikšmingi rezultatai, tiek tiriamųjų, kurie dalyvavo tik įprastinės reabilitacijos procedūrose, tiek tiriamųjų, kurie dar papildomai dalyvavo ir kvėpavimo raumenų stiprinimo treniruotėse (p<0,05). Širdies susitraukimų dažnis sumažėjo 8 kartais per minutę abiejose tiriamųjų grupėse. Atliktų tyrimų metu buvo įrodyta, kad po kineziterapijos procedūrų mažėja širdies susitraukimų dažnis, tačiau taip pat yra tyrimų, kurie teigia, kad pooperaciniu etapu vartojami medikamentai gali paveikti širdies susitraukimų dažnio variabilumą, todėl daryti prielaidas, kad kineziterapija efektyviai padeda mažinti širdies susitraukimų dažnį kol kas negalima [38]. Šio tyrimo metu širdies susitraukimų dažnis sumažėjo 8 kartais per minutę, o štai Christopher Cole savo tyrimo metu pasiekė, kad širdies susitraukimų dažnis sumažėjo 12 kartų per minutę [71]. Tačiau reikia įvertinti, kad galėjo skirtis pacientų ramybės širdies susitraukimų dažnis, jis galėjo būti didesnis negu šio tyrimo dalyvių, todėl visada reikia įvertinti ar visgi didelis širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas neprivedė paciento prie bradikardijos ribos.

Įvertinus tiriamųjų krūtinės ląstos ekskursijos rezultatus prieš ir po reabilitacijos, buvo gauti duomenys, kad tiriamųjų, kurie dalyvavo įprastinės reabilitacijos procedūrose ir papildomose kvėpavimo raumenų stiprinimo treniruotėse krūtinės ląstos ekskursija prieš reabilitaciją buvo 6 cm, o po buvo 10 cm, padidėjo 4 cm. Tiriamųjų, kurie dalyvavo tik įprastinės reabilitacijos procedūrose, krūtinės ląstos ekskursija prieš buvo 3 cm, o po reabilitacijos buvo 6 cm, padidėjo 3 cm. Statistiškai reikšmingas krūtinės ląstos ekskursijos padidėjimas buvo pastebėtas abiejose tiriamųjų grupėse (p<0,05).

Atlikus Henčo ir Štangės mėginius, tiriamųjų, kurie dalyvavo įprastinės reabilitacijos procedūrose ir papildomose kvėpavimo raumenų stiprinimo treniruotėse Henčo mėginio rezultatai prieš reabilitaciją buvo 21,33 s, o po 28 s, Štangės mėginio rezultatai prieš buvo 34 s, o po 45 s. Tiriamųjų, kurie dalyvavo tik įprastinėse reabilitacijos procedūrose, Henčo mėginio rezultatai prieš reabilitaciją buvo 16,56 s, o po 24,46 s, Štangės mėginio rezultatai prieš buvo 25 s, o po 34 s. Statistiškai reikšmingi Henčo ir Štangės mėginių rezultatai buvo gauti tiek tiriamųjų, kurie dalyvavo įprastinės reabilitacijos procedūrose su papildomomis kvėpavimo raumenų stiprinimo treniruotėmis, tiek ir dalyvavusių tik įprastinėse reabilitacijos procedūrose (p<0,05). Literatūros duomenimis, kvėpavimo raumenų stiprinimo programa pagerina dujų apykaitą ir galimybes ilgiau sulaikyti deguonį [67].

Tyrimo duomenimis, 6 minučių ėjimo testo metu nueitas atstumas, tiriamųjų, kurie dalyvavo įprastinėse reabilitacijos procedūrose ir papildomose kvėpavimo raumenų stiprinimo treniruotėse, prieš reabilitaciją buvo 280 m, po buvo 400 m, padidėjo 120 m, o tiriamųjų, kurie dalyvavo tik įprastinėse reabilitacijos procedūrose prieš buvo 250 m, o po 380 m, padidėjo 130 m. 6 min. ėjimo testu nueitas atstumas statistiškai reikšmingai padidėjo abiejose tiriamųjų grupėse (p<0,05). Hermes (2015) vykdytame tyrime parodė, kad aerobinės ir jėgos treniruotės gerina fizinį pajėgumą. O kitame tyrime buvo įrodyta, kad kvėpavimo raumenų stiprinimo treniruotės taip pat pagerina fizinį pajėgumą, kad pagerėja pacientų ėjimo greitis bei tolerancija fiziniam krūviui [68].

IŠVADOS

1. Tiriamiesiems, kuriems buvo vykdoma tik įprastinė reabilitacija, sumažėjo ramybės sistolinis ir diastolinis arterinis kraujo spaudimas, ramybės širdies susitraukimų dažnis, ramybės kvėpavimo dažnis, padidėjo krūtinės ląstos ekskursija, pailgėjo Henčo ir Štangės mėginių kvėpavimo sulaikymo trukmė bei per 6 minutes nueitas atstumas (p<0,05).

2. Tiriamiesiems, kuriems buvo vykdoma įprastinė reabilitacija su papildomomis kvėpavimo raumenų stiprinimo treniruotėmis, sumažėjo ramybės sistolinis ir diastolinis arterinis kraujo spaudimas, ramybės širdies susitraukimų dažnis, ramybės kvėpavimo dažnis, padidėjo krūtinės ląstos ekskursija, pailgėjo Henčo ir Štangės mėginių kvėpavimo sulaikymo trukmė bei per 6 minutes nueitas atstumas (p<0,05).

3. Po įprastinių reabilitacijos procedūrų su papildomomis kvėpavimo raumenų stiprinimo treniruotėmis ramybės kvėpavimo dažnis sumažėjo ir per 6 minutes nueitas atstumas padidėjo daugiau negu po įprastinių reabilitacijos procedūrų, o ramybės diastolinis arterinis kraujo spaudimas sumažėjo labiau po įprastinių reabilitacijos procedūrų negu po įprastinių reabilitacijos procedūrų su papildomomis kvėpavimo raumenų stiprinimo treniruotėmis (p<0,05).

4. a) Po įprastinių reabilitacijos procedūrų buvo nustatyta vidutinio stiprumo atvirkštinė sąsaja tarp ramybės diastolinio kraujo spaudimo ir krūtinės ląstos ekskursijos bei vidutinio stiprumo tiesioginė sąsaja tarp per 6 minutes nueito atstumo ir Štangės mėginio kvėpavimo sulaikymo trukmės (p<0,05).

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Pacientams po širdies operacijų antruoju reabilitacijos etapu rekomenduojama taikyti papildomas raumenų stiprinimo treniruotes.

MOKSLO PRANEŠIMŲ, PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS

Darbas publikuotas konferencijoje:

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Rinkūnienė E., Petrulionienė Ž. Mirtingumo nuo širdies ir kraujaguslių ligų tendencijos Lietuvoje ir Europos sąjungos šalyse. Medicinos teorija ir praktika. 2013; 19 (2): 130-136. 2. André Luiz Lisboa Cordeiro, Thiago Araújo de Melo etc. Inspiratory muscle training and

functional capacity in patients undergoing cardiac surgery. Brazilian journal of cardiovascular surgery. 2016; 31 (2): 140-144.

3. Umbrasienė J., Buivydaitė K., Vasiliauskas D. Išeminės širdies ligos rizikos susirgti nustatymas skirtingais metodais. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2007; 11(12): 840-843.

4. Yue D., Xue S., Peng-Fei S. MicroRNAs and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Biomed research international. 2017; 4080364: 1-4.

5. Dimsdale J. E. Psychological stress and cardiovascular disease. Journal of the american college of cardiology. 2008; 51 (13): 1237-1246.

6. Barone-Adesi F., Vizzini L. et al. Short-term effects of Italian smoking regulation on rates of hospital admission for acute myocardial infarction. European heart journal. 2006; 27 (20): 2468-2472.

7. Jessup M., Greenberg B., Mancini D. Calcium upregulation by percutaneous administration of gene therapy ir cardiac disease (CUPID). Circulation. 2011; 124: 304-313.

8. Lichtman J. H., Bigger J. T., Blumenthal J. A. etc. Depression and coronary heart disease. Circulation. 2008; 118: 1768-1775

9. Freedman D., Kahn H. etc. Relation of body mass index and waist-to-height ratio to cardiovascular disease risk factors in children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. The American journal of clinical nutrition. 2007; 86 (1): 33-40.

10. Mitrev Z., Auguseva T. Emergencies in cardiovascular surgery. Journal of cardiothoracic surgery. 2013; 8(1): O2.

11. Chen-Yuan Hsiao, Chih-Pei Ou-Yang, Cheng-Hsiung Huang. Less invasive cardiac surgery via partial sternotomy. 2012; 75(12): 630-634.

12. Mulholland J.W. 2009. Minimal bypass systems: a critical review//Raising standards through education and training 23rd EACTS ANNUAL MEETING. Austria (17-21 october). 139-142p.

13. Priebe H.J. The aged cardiovascular risk patient. British Journal of Anaesthesia. 2000; 85 (5): 763-778p.

15. Echahidi N. Pibarot P. etc. Machanisms, prevention and treatment of atrial fibrilation after cardiac surgery. Journal of the Ameriacn college of cardiology. 2008; 51 (8): 793-801.

16. Yue-Hua Li, Zhao Zheng etc. Management of the extensive thoracic defects after deep sternal wound infection with the rectus abdominis myocutaneous flap. Medicine (Baltimore). 2017; 96(16): 1-5.

17. Ting-Wei L., Meng-Ta T. etc. Obscured hemorrhagic pancreatitis after orthopic heart transplanation complicated with acute right heart failure and hepatic dysfunction: a case study. Journal of cardiothoracic surgery. 2016; 11 (166): 1-4.

18. Ortega-Loubon C., Fernandez-Molina M. etc. Cardiac surgery – associated acute kidney injury. Annals of cardiac anaesthesia. 2016; 19 (4): 687-698.

19. Vakili M., Shirani S. Etc. Acute respiratory distress syndrome diagnosis after coronary artery bypass: comparison between diagnostic criteria and clinical picture. Acta medica iranica. 2015; 53 (1): 51-56.

20. Irion, G., Julie, G., Cassie, H., Jones, E., & Vaccarella, A. Effects of Upper Extremity Movements of Sternal Skin Stress. Journal of Acute Care Physical Therapy.2013; 4 (1): 34-39.

21. Brocki, B., Thorup, C., & Andreasen, J. Precautions related to midline sternotomy in cardiac surgery - A review of mechanical stress factors leading to sternal complications. European Journal of Cardiovascular Nursing. 2010; 77-84.

22. Janilionis R., Jovaiša V., Falcoz P.E., Jagelavičius Ž. Titaniniai implantai gydant krūtinės nestabilumą; pirmoji patirtis Lietuvoje. Sveikatos mokslai; biomedicina. 2014; 24 (2): 30-34. 23. Queitsch C. Kienast B. etc. Treatment of posttraumatic sternal non-union with a locked

sternum-osteosynthesis plate (TiFix). Injury. 2011; 42 (1): 44-46.

24. Lowrence P.C., LaPier T.K., Shaw D.K. Sternal Precausions: Is it time for chage? Precausions versus restrictions – a review of literature and recomendations for revision. Cardiopulmonary physical therapy journal. 2011; 22 (1): 5-15.

25. Balachandran, S., Lee, A., Royse, A., Denehy, L., & El-Ansary, D. Upper Limb Exercise Prescription Following Cardiac Surgery via Median Sternotomy. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention.2014; 34 (1): 390-395.

26. Swanson, L., & LaPier, T. Upper Extremity Forces Generated During Activities of Daily Living: Implications for Patients Following Sternotomy. Journal of Acute Care Physical Therapy. 2014; 5 (2): 70-76.