ASMENŲ, PATYRUSIŲ GALVOS SMEGENŲ INFARKTĄ, PUSIAUSVYROS, APATINIŲ GALŪNIŲ RAUMENŲ JĖGOS BEI GYVENIMO KOKYBĖS RODIKLIŲ KAITA IR SĄSAJOS, TAIKANT SKIRTINGUS KINEZITERAPIJOS METODUS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA

LAURA ŠVALKŪNAITĖ

ASMENŲ, PATYRUSIŲ GALVOS SMEGENŲ INFARKTĄ,

PUSIAUSVYROS, APATINIŲ GALŪNIŲ RAUMENŲ JĖGOS BEI

GYVENIMO KOKYBĖS RODIKLIŲ KAITA IR SĄSAJOS,

TAIKANT SKIRTINGUS KINEZITERAPIJOS METODUS

Magistro studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija“ (valst. kodas 6211GX010) baigiamasis darbas

Darbo vadovė Prof. dr. Eglė Lendraitienė

TITULINIS

1.1. Galvos smegenų infarktas ir jo priežastys ... 9

1.1.1. Galvos smegenų infarkto etiologija ... 9

1.1.2. Galvos smegenų infarktą lemiantys veiksniai ... 10

1.2. Galvos smegenų infarkto pasekmės ... 11

1.2.1. Motorikos sutrikimai ... 12

1.2.3. Pažinimo sutrikimai ... 13

1.3. Žmogaus organizmo kompleksiškumas susijęs su galvos smegenų infarktu ... 15

1.4. Asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, kineziterapija ... 17

1.4.1. Grįžtamasis ryšys asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, kineziterapijoje ... 22

2. TYRIMO METODAI ... 24

2.1. Tiriamųjų kontingentas ... 24

2.2. Pusiausvyros, gyvenimo kokybės bei raumenų jėgos vertinimo metodai ... 25

2.3. Tyrimo organizavimo eiga ... 26

2.4. Duomenų analizės metodai ... 29

3. TYRIMO REZULTATAI ... 30

3.1. Pusiausvyros funkcijų vertinimas BEST pusiausvyros vertinimo testu. ... 30

3.2. Gyvenimo kokybės vertinimas SS – QOL klausimynu. ... 40

3.3. Raumenų jėgos vertinimas Oxford skale. ... 44

3.4. Pusiausvyros, gyvenimo kokybės ir apatinės galūnės raumenų jėgos sąsajos prieš kineziterapiją ir po jos. ... 49

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 51

IŠVADOS ... 54

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 55

MOKSLO PRANEŠIMŲ, PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 56

SANTRAUKA

Laura Švalkūnaitė. Asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, pusiausvyros, apatinių

galūnių raumenų jėgos bei gyvenimo kokybės rodiklių kaita ir sąsajos, taikant skirtingus kineziterapijos metodus. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė – Prof. dr. Eglė Lendraitienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. Kaunas, 2018, 63p.

Tyrimo tikslas. Įvertinti asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, pusiausvyros,

apatinių galūnių raumenų jėgos bei gyvenimo kokybės rodiklius ir jų sąsajas, taikant skirtingus kineziterapijos metodus.

Tyrimo uždaviniai. 1) Įvertinti asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, pusiausvyros

rodiklius prieš ir po kineziterapijos; 2) Įvertinti asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, apatinių galūnių raumenų jėgą prieš ir po kineziterapijos; 3) Įvertinti asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, gyvenimo kokybės rodiklius prieš ir po kineziterapijos; 4) Palyginti skirtingų kineziterapijos metodų poveikį asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, pusiausvyros, apatinių galūnių raumenų jėgos ir gyvenimo kokybės rodikliams; 5) Nustatyti ryšį tarp pusiausvyros, apatinių galūnių raumenų jėgos bei gyvenimo kokybės rodiklių.

Tyrimo metodika ir tiriamieji. Tyrime dalyvavo 40 tiriamųjų, kurie buvo suskirstyti į dvi

grupes po 20 asmenų (8 moterys, 12 vyrų). Tyrime dalyvavo asmenys, patyrę galvos smegenų infarktą, dėl kurio pasireiškė hemiparezė, pusiausvyros sutrikimai (pagal Tinetti ≥19 balų). Atrinkome asmenis Barthel indeksu surinkusius ≥65 balus bei suprantančius jiems pateiktas užduotis (Trumpame protinės būklės tyrimo teste (TPBTT) surinkusius >21balą) ir pasirašiusius raštišką sutikimą dalyvauti tyrime. Tiriamieji buvo vertinti prieš kineziterapiją ir po jos. Pusiausvyra vertinta – Best Evaluation Systems Test (BEST) pusiausvyros vertinimo testu, gyvenimo kokybė – Stroke Specific Quality of Life Scale (SS-QOL) skale ir raumenų jėga – Oxford raumenų jėgos vertinimo skale. Kineziterapija vyko 5k/sav., 45-60min, 20 procedūrų. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS. 22 for Windows statistinį programų paketą.

Tyrimo išvados. 1) po kineziterapijos pagerėjo asmenų, patyrusių galvos smegenų

infarktą, pusiausvyros parametrai; 2) po kineziterapijos padidėjo asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, raumenų jėga; 3) po kineziterapijos pagerėjo asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, gyvenimo kokybė; 4) pirmos grupės tiriamųjų pusiausvyros parametrai po kineziterapijos buvo geresni nei antros grupės tiriamųjų, tačiau raumenų jėgos ir gyvenimo kokybės parametrai tarp grupių reikšmingai nesiskyrė; 5) ryšio tarp pusiausvyros, raumenų jėgos bei gyvenimo kokybės testų rodiklių nenustatyta.

ABSTRACT

Laura Švalkūnaitė. Changes and connections of balance, strength of lower limbs and quality of life of people who have experienced cerebral infarction by using different methods of physical therapy. Masther‘s thesis. Supervisor – PhD Eglė Lendraitienė. Lithuanian University of Health Sciences. Medical Academy, Faculty of Nursing, Department of Rehabilitation. – Kaunas, 2018 – 63p.

The aim. To assess parameters of balance, strength of lower limb and quality of life of

people who have cerebral infarction by using different methods of physical therapy methods.

The tasks. 1) To assess the balance parameters of people who have experienced cerebral

infarction before and after physical therapy; 2) To assess parameters of lower limb strength of people who have experienced cerebral infarction before and after physical therapy; 3) To assess the quality of life parameters before and after physical therapy; 4) To compare the effectiveness of different physical therapy methods for balance, lower limbs strength and quality of life of people who had experienced cerebral infarction; 5) To assess the connection between balance, lower limb stength and quality of life parameters.

Participants and methodology. The study included 40 subjects (16 women and 24 men).

We had two groups of 20 people each who had hemipharesis, balance, self sufficiency disorders. Subjects have been tested before and after the physical therapy by using tests. For testing balance we used Best Evaluation Systems Test (BEST), for lower limb stength – Oxford muscle strength scale and for quality of life – Stroke Specific Quality of Life Scale (SS – QOL). Supjects had physical therapy sessions for 5 times a week, 45-60min., 20 procedures. Statistical analysis was performed using SPSS.22 for Windows statistical software.

Conclusions. 1) After physical therapy balance parameters have improved; 2) After

physical therapy muscle stength have increased; 3) After physical therapy quality of life have improved; 4) Improvement of balance parameters of first group were higher than in the second group, although the parameters of lower limb stength and quality of life were increasing in the same way; 5) There were no connection between balance, lower limb strength and quality of life parameters.

SANTRUMPOS

NIHSS – The National Institutes of Health Stroke Scale BEST – Best Evaluation Systems test.

SS – QOL – Stroke Specific Quality of Life Scale TPBTT – Trumpas protinės būklės tyrimo testas KMI – Kūno masės indeksas

PADĖKA

Dėkoju darbo vadovei Prof. Dr.Eglei Lendraitienei už pagalbą rašant baigiamąjį darbą. Taip pat LSMU Kauno klinikų Kulautuvos reabilitacijos ligoninės kineziterapeutei Ievai Žemaitienei bei Alytaus V. Kudirkos ligoninės reabilitacijos skyriaus kineziterapeutams už pagalbą atliekant baigiamojo darbo tyrimą.

ĮVADAS

Galvos smegenų infarktas (GSI) yra viena pagrindinių mirties priežasčių pasaulyje bei priskiriamas prie faktorių, kurie dažniausiai sukelia negalią. Prevencija yra geriausias būdas, norint sumažinti šio susirgimo tikimybę, tačiau infarktui įvykus, siekiant geriausių rezultatų, gydymas turėtų būti pradedamas kuo anksčiau [1]. Nors mirštamumas nuo GSI dėl medicinos pažangos sumažėjo, tačiau padariniai jį patyrusiems gali būti įvairūs. Dažniausiai pasitaikantys sutrikimai, asmenims po GSI, yra motorinės funkcijos sutrikimai, kurie pasireiškia sumažėjusia raumenų jėga, ar ribotais judesiais. Yra įrodyta, kad savaiminis atsigavimas, asmenims po GSI, vyksta nuo šešių iki dešimties savaičių, todėl ankstyva reabilitacija yra būtina, siekiant sugrąžinti kuo daugiau prarastų funkcijų [2].

Motorinių funkcijų sutrikimai yra vieni pagrindinių padarinių asmenims, patyrusiems GSI. Yra manoma, kad motorinės funkcijos sutrinka dėl nutrūkusių nervinių jungčių galvos smegenyse, kurios yra atsakingos už atitinkamus judesius. Dauguma tokių asmenų, praranda gebėjimą laisvai atlikti judesius įvairiuose sąnariuose [3]. Sutrikusi pusiausvyra, kurios asmenims po infarkto dažniausia priežastis yra hemiplegija, trukdo kasdieniam gyvenimui. Taip pat dėl baimės nugriūti sumažėja ėjimo greitis. Pusiausvyros kontrolė bei judesių atlikimo atstatymas yra vieni svarbiausių asmenų po GSI reabilitacijos tikslų. Laikysenos kontrolė išlaikoma veikiant kombinuotai keletui veiksnių, tokių kaip, vestibulinis aparatas, rega, somatosensorika ir liemens raumenų jėga [3]. Objektyvus gydymo būdas turi būti parenkamas priklausomai nuo sutrikimo. Yra išbandyta nemažai įvairių būdų siekiant pagerinti pusiausvyrai, tai šokinėjimas ant batuto, vizualus grįžtamasis ryšys bei pratimai su diržais liemens raumenų jėgai didinti [4, 5, 6]. Yra nemažai įvairių technologijų, kuriomis naudojantis stengiamasi pagerinti prarastas funkcijas, tačiau trūksta tyrimų, kurie įrodytų, kad atitinkama aparatūra yra veiksminga gerinant pusiausvyrą. Jin-Young Chun ir kt. atliko tyrimą, kurio tikslas buvo naudojant 3D dimensijos aparatą, sustiprinti giliuosius priestuburinius juosmens srities raumenis ir taip pagerinti pusiausvyrą bei laikysenos kontrolę asmenims, patyrusiems GSI, ir jaučiantiems hemiplegiją [6]. Teigiama, kad asmenims, patyrusiems GSI, atliekant motorines užduotis padidėja vizualinė priklausomybė [7]. Todėl svarbu įvertinti, kokią įtaką vizualus grįžtamasis ryšys turi motorinėms funkcijoms ir, ar tai efektyvesnis metodas nei įprasta kineziterapija. Mūsų darbo tikslas yra įvertinti asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, pusiausvyros, apatinių galūnių raumenų jėgos bei gyvenimo kokybės rodiklių kaitą ir sąsajas, taikant skirtingus kineziterapijos metodus. Iškėlėme sau tokius uždavinius: 1) įvertinti asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, pusiausvyros rodiklius prieš ir po kineziterapijos; 2) įvertinti asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, apatinių galūnių raumenų jėgą prieš ir po

kineziterapijos; 3) įvertinti asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, gyvenimo kokybės rodiklius prieš ir po kineziterapijos; 4) palyginti skirtingų kineziterapijos metodų poveikį asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, pusiausvyros, apatinių galūnių raumenų jėgos bei gyvenimo kokybės rodikliams. 5) Įvertinti sąsajas tarp pusiausvyros, apatinių galūnių raumenų jėgos bei gyvenimo kokybės rodiklių.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Galvos smegenų infarktas ir jo priežastys

1.1.1. Galvos smegenų infarkto etiologija

Pasak PSO net 15 milijonų žmonių visame pasaulyje kasmet patiria GSI, todėl tai tampa trečia pagal dažnumą mirties priežastis po koronarinės širdies ligos ir vėžio [8]. GSI yra pagrindinė neįgalumo priežastis tiek tarp jaunų, tiek tarp pagyvenusių žmonių, sukelianti dideles problemas visuomenei bei sveikatos sistemai. Ūminio GSI valdymas yra svarbi sveikatos sistemos užduotis [9]. Pagal pasaulinės sveikatos organizacijos duomenis, pateiktus 2014m. daugiau kaip 6,7 milijonų mirčių pasaulyje priežastis yra GSI. Kinijoje GSI yra antra pagal dažnumą mirties priežastis asmenims virš 60 metų amžiaus ir viena iš penkių dažniausių mirties priežasčių 15 – 59 metų asmenims. Kasmet, apie 2,4 mln. Kinijos gyventojų pirmą kartą patiria GSI ir 75 proc. iš jų likusį gyvenimą patiria dėl to atsiradusias negalias [10]. Pasak Higienos instituto Sveikatos informacijos centro 2017m. Lietuvoje 21 proc. vyrų ir 25,8 proc. moterų mirties priežastis buvo smegenų kraujotakos ligos. 2017m. dėl GSI mirė 1266 vyrai ir 2001 moteris. Dažniausiai GSI ištinka asmenis, tarp 20 ir 75 metų amžiaus [11].

Pagrindinis tikslas, asmenims, patyrusiems GSI yra atkurti kraujotaką pažeistoje vietoje [9]. Maždaug 80 – 90proc. visų GSI kyla dėl užsikimšusių kraujagyslių, o 10 – 15proc. dėl intrakranijinio kraujavimo. Dėl šių priežasčių sutrinka smegenų kraujotaka, kuri galiausiai pereina į nekrozę [8]. GSI gali būti išeminis arba hemoraginis. Išeminiam GSI būdingas arterijų, teikiančių galvos smegenims deguonį ir maistines medžiagas užsikimšimas. Taip pat išeminis GSI gali būti trombinis arba embolinis. Esant trombiniam GSI, kraujagyslę užkemša staiga susidaręs trombas, esant emboliniam kraujagyslių užsikimšimui, kraujagyslės užkemšamos judančiais embolais, kurie susilaiko kraujagyslės distalinėje dalyje ir ją užkemša. Hemoraginis GSI įvyksta tada, kai per didelė, per stipri kraujo tėkmė kraujagyslėje sukelia okliuziją (užakimą, nepraeinamumą). Tiek išeminis, tiek hemoraginis insultas, sukelia infarktą (ribotą audinio nekrozę, sutrikus jo aprūpinimui krauju) ir galvos smegenų ląstelių mirtį [1].

Iššūkiai, atsirandantys gydant GSI, yra susiję su daugybe tarpląstelinių sutrikimų, atsiradusių dėl okliuzijos. Šiuo metu uždegimas yra pagrindinis gydytojų taikinys, atsirandantis asmenų, patyrusių GSI reabilitacijoje, nes manoma, kad jis turi didelę įtaką kitų patologijų atsiradimui. Yra tyrimų, kurie teigia, kad dėl uždegimo atsiranda didelė širdies ir kraujagyslių sistemos patologijos ir sunkesnio poinfarktinio atsigavimo rizika [12].

Taigi GSI yra viena dažniausių mirties priežasčių tiek Lietuvoje, tiek pasaulyje. GSI nulemia įvairias negalias bei blogina gyvenimo kokybę.

1.1.2. Galvos smegenų infarktą lemiantys veiksniai

Smegenų sutrikimai gali būti įvairūs, o dėl jų atsiradę klinikiniai požymiai taip pat gali būti labai skirtingi pvz., insultas, demencija, pažinimo sutrikimai, atsiradę dėl kraujagyslių patologijų. Visi šie požymiai trukdo kasdienėms funkcijoms atlikti. Yra nustatyti modifikuojami rizikos faktoriai, veikiantys širdies ir kraujagyslių sistemą ir turintys įtakos smegenų sveikatos sutrikdymui, dėl kurių atsiranda įvairūs klinikiniai požymiai. Kontroliuojant šiuos rizikos faktorius galima išvengti smegenų funkcijos sutrikimų. Taigi galima teigti, kad veikiant širdies kraujotaką galima teigiamai paveikti ir smegenų kraujotaką [13]. Veiksniai, tokie kaip didelis druskos bei cukraus vartojimas, mažas fizinis aktyvumas, nutukimas, aukštas kraujospūdis, aukštas cholesterolio bei gliukozės kiekis kraujyje, kurie neigiamai veikia širdies ir kraujagyslių sistemą, taip pat veikia ir smegenų kraujotaką. Gardener H ir kiti, nustatė pagrindinius rizikos faktorius, sukeliančius GSI, tai atsparus insulinui diabetas, metabolinis sindromas, hipertenzija, nutukimas, uždegimas, infekcija, nekokybiškas miegas, inkstų ligos, aterosklerozė [13 – 20]. Tas pats autorius išskyrė ir riziką mažinančius veiksnius: sumažintas alkoholio vartojimas, vidutinio intensyvumo ir intensyvus fizinis aktyvumas, dieta, mažas druskos vartojimas. [13, 21 – 24].

Taigi, siekiant išvengti GSI, svarbu laikytis atitinkamų priemonių, susijusių su širdies ir kraujagyslių sistemos sveikata, kurios tuo pačiu mažina ir galvos smegenų kraujatokos sutrikimų bei pažeidimų riziką (1pav.).

1.2. Galvos smegenų infarkto pasekmės

GSI yra viena pagrindinių mirties priežasčių daugelyje Vakarų valstybių. Australijoje, Didžiojoje Britanijoje bei Jungtinėse Amerikos valstijose, tai taip pat viena iš dešimties negalią sukeliančių priežasčių. Vienas iš sutrikimų, kuriuos sukelia GSI yra motorikos sutrikimai, kurie pasireiškia sumažėjusia raumenų jėga bei sutrikusiais arba išnykusiais judesiais ir jų kontrole. Motoriniai sutrikimai dažniausiai paliečia veido ir vienos pusės kojos ir rankos raumenis. Tokie sutrikimai pasireiškia apie 80 proc. asmenų, patyrusių GSI. Beveik du trečdaliai praėjus mėnesiui vis dar negali savarankiškai vaikščioti. Esant tokiai statistikai, asmenų, patyrusių GSI, reabilitacija yra vienas svarbiausių sveikatos priežiūros specialistų tikslų, kuriame svarbų vaidmenį atlieka kineziterapeutas [25].

Asmenys, patyrę GSI, dažnai susiduria su sunkumais, susijusiais su pusiausvyra, mobilumu, kasdienėmis funkcijomis. taip pat jiems sunku atlikti kai kurias užduotis, kurias sunkina laikysenos kontrolės sutrikimai [26]. Asmenims, patyrusiems GSI, šalia raumenų jėgos sumažėjimo pasireiškia ir eisenos bei pusiausvyros sutrikimai [27]. Remiantis Tarptautine funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija (TFK) jėgos praradimas (gebėjimas išvystyti normalią raumenų jėgą) po GSI yra pagrindinis veiksnys, ribojantis žmogaus veiklą bei dalyvumą [28]. Kadangi eisena yra priklausoma nuo pusiausvyros, todėl sutrikus pusiausvyrai, sutrinka ir eisena. Laikysenos pusiausvyra yra glaudžiai susijusi su gebėjimu perkelti svorį ant vienos kojos. Šis gebėjimas taip pat svarbus kasdienėms funkcijoms, tokioms kaip stovėjimas, ėjimas, lipimas laiptais. Taip pat svarbu paminėti, kad pusiausvyros sutrikimai yra pagrindinis veiksnys, lemiantis didelę griuvimų riziką [27].

Patyrus GSI, dažnai pasireiškia ir sensorikos sutrikimai. Raumenų jėgos sumažėjimas bei sensoriniai sutrikimai yra vieni iš veiksnių, lemiančių pusiausvyros pablogėjimą. O sumažėjęs sensorinis jautrumas rankose, gali trukdyti savęs apsitarnavimo funkcijoms kasdienybėje [29].

Įvykus insultui gali būti pažeisti nusileidžiantieji laidai arba sensomotoriniai ryšiai, lemiantys teigiamus arba neigiamus viršutinio motorinio neurono sindromo simptomus. „Teigiamas“ motorinio neurono požymis yra raumenų spastiškumas. Spastiškumas yra pastovus padidėjęs raumenų tonusas, su per stipriai išreikštais refleksais. Greta spastiškumo gali pasireikšti ir ritmiški raumenų susitraukimai bei atsipalaidavimai – traukuliai, kurie pasireiškia 40 proc., asmenų, patyrusių GSI [30].

Net 80 proc., asmenų, patyrusių GSI, patiria pažinimo sutrikimus. Dažniausi yra mokymosi, atminties bei vykdomųjų funkcijų sutrikimai. Vykdomoji funkcija apima kompleksinį elgesį, kuris reguliuoja tikslingą elgesį ir užduočių atlikimą pvz., problemų sprendimas, pažinimo

funkcijų lankstumas, sprendimų priėmimas, atmintis [31]. Tyrimais įrodyta, kad patyrus GSI padidėja smegenų baltosios medžiagos jautrumas ir tai tampa rizikos veiksniu atsirasti pažinimo sutrikimams ankstyvame laikotarpyje. Apskritai, padidėjęs baltosios medžiagos jautrumas lemia sutrikusias pažinimo funkcijas mažai priklausant nuo GSI dydžio. Labiausiai nukenčiančios funkcijos yra suvokimo greitis ir vykdomoji funkcija [32]. Taip pat įrodyta, kad asmenims, patyrusiems GSI, didesnė tikimybė vyresniame amžiuje susirgti demencija [33].

Taigi, asmenims, patyrusiems GSI, dažniausi mobilumo sutrikimai yra sutrikusi pusiausvyra, raumenų jėga, eisena bei atsiradęs spastiškumas. Taip pat dažni pažinimo sutrikimai, kurie blogina gyvenimo kokybę.

1.2.1. Motorikos sutrikimai

Motorikos sutrikimai yra vieni dažniausių, asmenims, patyrusiems GSI. Yra nemažai tyrimų, kurie atskleidžia reabilitacijos efektyvumą, funkcijoms, prarastoms po GSI [34]. Dažniausi yra motorikos sutrikimai, kurie pasireiškia beveik 80 proc. asmenų, patyrusių GSI [35]. Hemiparezė, ypač viršutinės galūnės silpnumas, yra vienas dažniausių ir ilgiausiai išliekančių padarinių, sutrikdančių gyvenimo kokybę ir savęs apsitarnavimą [11]. Atliktas tyrimas, kuris parodė, kad asmenims, kuriems buvo liekamieji reiškiniai, pasireiškiantys petį atitraukiančių raumenų, riešą ir pirštus tiesiančių raumenų jėgos sumažėjimu, keturias savaites taikant smegenų mokymosi programą, padidėjo tikimybė funkcijų atsistatymui, tačiau jeigu po GSI minėtų raumenų jėga yra visiškai išnykusi, tokiu atveju smegenų mokymasis neturi jokios įtakos atsigavimui [34]. Taip pat vienoje sisteminėje apžvalgoje teigiama, kad siekiant kuo geresnių rezultatų, vienos rankos treniravimas turėtų būti pakeistas abiejų rankų treniravimu [36]. Dažniausiai asmenų, patyrusių GSI, reabilitacija apima pusiausvyros ir eisenos atstatymą atliekant vieną užduotį. Realiame gyvenime žmogui reikalingos ne tik pusiausvyros ir eisenos užduotys, tačiau kartu su jomis atliekamos ir pažinimo bei kitos motorinės užduotys (t.y. dvigubos užduoties atlikimas). Taigi, įprasta reabilitacija po insulto gali nevisiškai sugrąžinti turėtas funkcijas, todėl vis daugiau dėmesio skiriama dviguboms užduotims. Dažniausiai dviguba užduotis susideda iš pirminės užduoties – motorinės (ėjimas, stovėjimas ant nestabilios plokštumos) ir antrinės – kitos motorinės, arba pažintinės užduoties [37].

Vienas iš motorikos sutrikimų yra sumažėjusi raumenų jėga. Sumažėjusi apatinių galūnių raumenų jėga griuvimų riziką padidina 2,9 karto. Stiprinant apatinių galūnių raumenis yra gerinama eisena, didinamas jos greitis bei didinamas funkcinis pajėgumas [38].

Dėl sumažėjusios raumenų jėgos, dauguma asmenų, patyrusių GSI, susiduria su eisenos sutrikimais. Palyginus sveikų, ir patyrusių GSI asmenų eiseną, asmenys kurie yra patyrę GSI, turi mažiau eisenos modulių [39]. Mokymas pėdas laikyti taip, kad kūno masės centras būtų tarp jų yra pagrindinė metodika, siekiant išlaikyti tinkamą eiseną. Vizualus grįžtamasis ryšys padeda greičiau išmokti šios technikos atliekant vieną, ar daugiau žingsnių. Pastebėta, kad asmenys, patyrę infarktą labiau linkę stebėti savo pėdas ir taip gauti grįžtamąjį ryšį einant. Tačiau net ir gaunant tokį grįžtamąjį ryšį, asmenims, patyrusiems GSI, sunku atlikti pristatomus žingsnius, ypač silpnesne koja [40].

Taigi asmenims, patyrusiems GSI, vienas iš dažniausių padarinių yra motorikos sutrikimai, priklausomai nuo infarkto stiprumo gali pasireikšti ir nedideliu jėgos sumažėjumu, ir visišku paralyžiumi. Sumažėjus raumenų jėgai, sumažėja judesių amplitudė, sutrinka eisena bei kitos funkcijos.

1.2.3. Pažinimo sutrikimai

Asmenys, patyrę GSI, dažnai susiduria su įvairiais gyvenimo sunkumais bei savarankiškumo sumažėjimu, kuris dažniausiai gydymo įstaigose vertinamas NIHSS skale arba Bartel indeksu. Be įvairių neurologinių ir funkcinių sutrikimų, po GSI, gali pasireikšti ir pažinimo sutrikimai. Įvairūs pažinimo sutrikimai varžo grįžimą į darbą. Vienas iš galimų pažinimo sutrikimų yra afazija, kuri pasireiškia kalbos sutrikimu [41] .

Kad asmenims, patyrusiems GSI, gali pasireikšti įvairūs pažinimo sutrikimai žinoma jau seniai. Buvo atliktas kohortinis tyrimas, kuris parodė, kad vyresnio amžiaus asmenų, kuriems nėra pasireiškusi demencija, patyrus GSI, demencijos pasireiškimo rizika padidėja du kartus. Nemažai tyrimų patvirtino šį teiginį, taip pat pridedant, kad demencija gali priklausyti nuo amžiaus, išsilavinimo, insulto sunkumo, pasikartojimų skaičiaus, taip pat gali turėti įtakos podagra [41].

Kad galėtume gydyti pažinimo sutrikimus, atsiradusius po GSI, svarbu įvertinti pažinimo sutrikimų rimtumą, išsiaiškinti jų priežastis bei įvertinti vaistų poveikį. Pažinimo sutrikimai apima keletą sutrikimų, tokių kaip dėmesio sutrikimai (fokusavimas, dėmesio kaita, jo pakirstymas), vykdomiosios sistemos užduotys (planavimas, minčių organizavimas, slopinimas, kontrolė ir pan.), vizualiniai gebėjimai (vizualinė paieška, piešimas, kūryba), atmintis (regimoji, žodinė) ir kalba (išraiška, suvokimas). Taip pat svarbu suprasti, kad pažinimo funkcijoms įtakos turi ir kiti faktoriai, tokie kaip fiziologinė bei psichologinė būsena, pvz. nuovargis, apatija, depresija. „Aukso standartu“ yra laikomi specialūs testai, kurie įvertina konkrečius sutrikusios pažinimo funkcijos komponentus [42]. Jau 1994m. Tatemichi ir kiti aprašė pažinimo funkcijos sutrikimus, atsiradusius patyrus GSI.

Jis išskyrė dėmesį, atmintį, kalbą ir orientaciją, tačiau jų tiriamieji turėjo sutrikimų, taip pat susijusių su erdvės suvokimu bei gebėjimu samprotauti [43]. 1998 metais Europoje atliktame tyrime rezultatai buvo panašūs, jie rodė, kad GSI labiausiai paveikia dėmesį, erdvinį suvokimą bei verbalinę funkciją, taip pat buvo pablogėjusi ir atminties funkcija [44].

Taigi, asmenims, pratyrusiems GSI, dažni pažinimo sutrikimai, kurie turi įtakos suvokimui, atminčiai, kalbai, samprotavimui. Tokie sutrikimai sunkina asmenų kasdienę veiklą bei blogina gyvenimo kokybę.

1.3. Žmogaus organizmo kompleksiškumas susijęs su galvos smegenų infarktu

Yra plačiai žinoma, kad žuvę žinduolių centrinės nervų sistemos audiniai negali regeneruoti. Tai yra vienas didžiausių asmenų, patyrusių GSI, ir turinčių periferinės nervų sistemos, ar griaučių – raumenų sistemos sužeidimų, kurių atsigavimo yra tikimasi. Nors tokių asmenų reabilitacija nėra lengvas medicinos specialistų uždavinys, tačiau matomas didelis motorinės pažintinės bei kalbos funkcijų atsigavimas. Yra pastebimas ankstyvas, spontaninis atsigavimas smegenų pusrutulių regionuose, kurie dėl infarkto yra pažeisti netiesiogiai. Dėl deguonies stokos nemažai ląstelių žūva. Šie sutrikimai netiesiogiai sutrikdo galvos smegenų kraujotaką, smegenų metabolizmą, sukelia edemą bei audinių, esančių pagal nervų takus degeneraciją [45].

Neuromokslininkai aktyviai tyrinėja įvairias atsigavimo galimybes, esant įvairiems nervų sistemos pažeidimams. Dėl daugelio tyrimų rezultatų jau žinoma, kad egzistuoja plastiškumas arba galimybė reorganizuotis nepažeistiems smegenų audiniams. Tyrimuose, kuriuose tirti asmenys, patyrę GSI, gauta rezultatų, remiantis pozitronų emisijos tomografu, magnetinio rezonanso tyrimais. Šios studijos sistemingai įrodo, kad pirminę įtaką centrinei nervų sistemos reorganizacijai turi atitinkami modeliai. Reorganizacija yra dinaminis procesas, kuriam įtakos turi žmogaus pastangos įveikti aplinkos poveikį ir atlikti užduotis. Atsižvelgiant į neuropatologinio pažeidimo mąstą kiekvienas asmuo, patyręs GSI, turi skirtingas spontaninio atsigavimo ir neuromechanizmo reorganizacijos galimybes [45]. Yra keletas veiksnių, kurie daro įtaką savaiminiam funkcijų atsigavimui po GSI. Praėjus keletui minučių po tam tikros galvos smegenų vietos išemijos pastebimi aktyvūs ląstelių procesai ne tik artimiausiose išemijai galvos smegenų dalyse, bet ir toliau esančiose. Šie procesai apima uždegimą, genetinius pokyčius transkripcijoje ir transliacijoje, augimo faktorių išskyrimą, naujų sinapsių formavimąsi bei aksonų atsiradimą [46]. Visi šie procesai leidžia įvykti pažeistų audinių kompensacijai, pavyzdžiui, studijos su žiurkėmis parodė, kad praėjus 4 savaitėms po GSI, aplink išemijos židinį esantys neuronai sudaro naujus ryšius su toliau nutolusiais neuronais [47].

Per pastarąjį dešimtmetį pasaulyje pastebėtas greitas neurodegeneracinių ir psichinių sutrikimų paplitimo didėjimas. Taip yra dėl netinkamai parenkamų vaistų, gydančių šių sutrikimų priežastis. Nors yra nemažai medikamentų, kuriais galima gydyti tokius susirgimus, tačiau dėl daugumos tokių medikamentų galimi ilgalaikiai šalutiniai poveikiai, paliečiantys širdies ir kraujagyslių sistemą bei metabolizmą. Gaila, tačiau tik maža dalis asmenų, gydomų medikamentais patiria visišką remisiją. Taigi, norint medikamentinį gydymą taikyti kuo rečiau, reikia ieškoti kitokių, nemedikamentinių gydymo būdų, kuriais būtų pasiekiamas smegenų atsigavimas. Keletas

atsitiktinių imčių tyrimų parodė teigiamą nefarmakologinių priemonių poveikį, siekiant atkurti nervų sistemos regeneraciją [48].

Yra įprastas tam tikro laipsnio funkcijų atsigavimas po GSI. Minimi du pagrindiniai mechanizmai, kurie atsakingi už šiuos atsistatymus: 1) laikinas persiskirstymas, pasikeičiant nervinių impulsų tėkmei, metabolizmui, kraujo tėkmei aplink ir į pažeistą plotą; 2) išgyvenę neuronai perorganizuoja elgesio modelius, kurie dalinai palaiko arba kompensuoja prarastas funkcijas. Nepaisant to, daugumai asmenų, patyrusių GSI, lieka lėtiniai sutrikimai. Neuronų regeneracija yra reakcija į ląstelės regeneraciją. Kai neuronai dėl išemijos žūsta, jų aksonai ir sinapsės degeneruoja tolimesniuose smegenų regionuose, skatinant tolimesnę regeneraciją bei naujų ryšių tarp išgyvenusių neuronų augimą [11].

Buvo manoma, kad smegenys formuojasi tik vaikystėje ir vėliau žuvę neuronai negali būti pakeisti naujais, tačiau dabar jau žinoma, kad suaugusių žmonių smegenys išlieka nors ir ne tiek daug, tačiau plastiškos ir geba keisti savo struktūrinę ir funkcinę organizaciją bei funkciją, reaguojant į aplinkos veiksnius. Smegenų plastiškumas gali būti dviejų rūšių – sinapsinio plastiškumo, kuris apima mokymąsi ir atmintį bei neurogenezę, sustiprėjimą ir susilpnėjimą, kurio metu naujieji neuronai generuojami iš neuronų, atstatant prarastus, ar sugadintus neuronus [48]. Daugiamečiai tyrimai parodė smegenų plastiškumo metodų veiksmingumą, siekiant palengvinti daugybės smegenų sutrikimų progresavimą žmogaus smegenyse. Per pastaruosius kelis dešimtmečius keletas mokslinių įrodymų ir klinikinės literatūros eilučių nustatė teigiamą nefarmokologinio gydymo poveikį regeneracinei galiai stiprinti, taip skatinant papildomus klinikinius tyrimus šioje srityje [48]. Toks smegenų treniravimas, kai mintyse atliekami tam tikri judesiai, kurie nėra atliekami realybėje (pvz., naudojant veidrodžio terapiją) yra naudinga terapija asmenims, patyrusiems neurologinius sutrikimus. Taip pat dabartiniai tyrimai skatina, kad būtų atliekami ne tik vaizduotės, bet ir tikri judesiai, kuriais būtų stimuliuojami ir vėliau atkuriami motoriniai ryšiai per neuroplastiškumą [36].

Taigi, asmenims, patyrusiems GSI, dėl reorganizacinių nervų sistemos galimybių, galimas spontaninis prarastų funkcijų atsigavimas. Po GSI smegenų funkcijos pagerėjimas priklauso ne tik nuo pačių smegenų veiklos, bet ir nuo kitų aplinkybių, tokių kaip asmens motyvacija bei aplinka.

1.4. Asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, kineziterapija

Asmenų, patyrusių GSI, reabilitacija turėtų būti holistinis procesas, kuriame būtų įtraukti įvairių sričių specialistai, siekiant kuo greičiau ir efektyviau grąžinti žmogų į kasdienį gyvenimą. Kineziterapija turėtų būti pradedama iškart stabilizavus būklei. Asmenys, gulintys intensyvios terapijos skyriuje, nuo pirmų dienų turėtų gauti kineziterapiją, siekiant išvengti komplikacijų, tokių kaip tromboembolija, ar sąnarių kontraktūros. Kuo anksčiau pradėta įvairių sistemų stimuliacija, tuo labiau skatinamas smegenų neuroplastiškumas. Įrodyta, kad smegenys gali atsigauti ir toliau funkcionuoti praėjus net vieneriems metams po GSI. Kai reabilitacija pradedama intensyvios terapijos skyriuje, pastebimas greitesnis atsigavimas ligonį perkėlus į kitą reabilitacijos skyrių [49].

Po GSI dažnai sutrinka raumenų tonusas, gali pasireikšti hemiparezė – vienos pusės galūnių raumenų jėgos sumažėjimas, arba spastika, kuri pasireiškia rankos lenkiamųjų bei kojos tiesiamųjų raumenų padidėjusiu tonusu, lyginant su antagonistais. Toks raumenų pusiausvyros sutrikimas padidina tikimybę susidaryti sąnarių kontraktūroms. Pirmoje lentelėje (Ian B. Maitin, Ernesto Cruz) pateikiamos vietos, kuriose dažniausiai formuojasi kontraktūros ir raumenys, kurie greičiausiai atgauna tonusą ir įgauna hipertonusą. Susiformavus kontraktūroms, darosi sunku judėti, judesiai tampa skausmingi [45]. Įtvarai, tvarsčiai, pasyvaus judesio mašinos, robotikos terapija ar gydymas padėtimi gali padėti išvengti kontraktūrų. Kineziterapijoje svarbu, kad sąnariai, ypač linkę į kontraktūrų formavimąsi, kelis kartus per dieną būtų judinami visomis galimomis kryptinis. Jau pirmomis dienomis kineziterapeutas bei kiti komandos nariai privalo stebėti paciento sąnarių bei raumenų būklę ir prireikus imtis intensyvesnių priemonių. Taip pat kontraktūrų susiformavimas klubo ar kelio sąnario srityje gali būti nociceptinės kilmės dėl pažeidimų dubens srityje, tokių kaip šlapimo takų infekcija, rektalinė arba dubens patologija įaugęs kojos nagas, apatinių galūnių ar dubens minštųjų audinių pažeidimai, vidurių užkietėjimas [49].

1 lentelė. Sąnariai, kuriuose dažniausiai atsiranda kontraktūros bei tempimo judesiai, siekiant jų išvengti asmenims, patyrusiems galvos smegenų infarktą [45].

Sąnarys Tempimo kryptis Tempiami raumenys

Peties sąnarys Lenkimas, atitraukimas Platusis nugaros, krūtinės raumenys, didysis apvalusis.

Išorinė rotacija Pomentinis

Tarpdelnakauliniai ir tarppirštakauliniai sąnariai

Tiesimas Visų pirštų lenkėjai ir nykščio lenkėjai

Riešo sąnarys Tiesimas Stipininis lenkiamasis riešo

raumuo, alkūninis lenkiamasis riešo raumuo

Klubo sąnarys Atitraukimas Pritraukiamieji

Čiurnos sąnarys Dorzalinė fleksija Dvilypis, plekšninis Eversija Priekinis ir nugarinis blauzdos

raumenys

Asmenų, patyrusių GSI, kineziterapija prasideda jau ankstyvame reabilitacijos etape. Vienas pagrindinių kineziterapeuto iššūkių yra mobilumo gerinimas. Mobilumas apima daug judesių, reikalingų kasdienėje veikloje, tokių kaip judėjimas lovos ribose, įlipimas ir išlipimas iš lovos, sėdimasis ir atsistojimas nuo unitazo bei lovos, stovėjimas bei vaikščiojimas. Net 15,5 proc. asmenų, patyrusių GSI, tampa sunku atlikti šias užduotis, todėl jiems reikalinga kitų žmonių pagalba bei specialios pagalbinės priemonės. Nors mobilumas dažniausiai sumažėja dėl neurologinių priežasčių, tačiau priežastys gali būti ir kitos, tokios kaip: raumens silpnumas, sumažėjęs raumens ilgis, raumens sustingimas, sąnario kontraktūra, ar ortostatinė hipotenzija. Dėl ortostatinės hpotenzijos staigiai pakeitus horizontalią padėtį vertikalia galimas silpnumas, pažinimo funkcijų sulėtėjimas bei sąmonės praradimas [50]. Kineziterapija rekomenduojama pradėti ankstyvame reabilitacijos etape, tačiau ją pradėjus per anksti, per pirmąsias 24val. po GSI, buvo gauti prastesni rezultatai nei praėjus daugiau nei 24 valandoms [51]. Ankstyva reabilitacija yra susijusiu su greitesniu grįžimu į kasdienę veiklą [50]. Stovima padėtis, asmenims, patyrusiems GSI, ištempia sutrumpėjusius raumenis, mažina raumenų spazmą, pagerina šlapimo pūslės bei žarnyno funkciją [50]. Sisteminėje apžvalgoje pabrėžiama, kad ankstyvoje stadijoje tai turėtų būti atliekama 20 – 60 min., 3 – 5 kartus per savaitę [52].

Vieniems iš dažniausių sutrikimų po GSI – pusiausvyros sutrikimams lavinti, kineziterapijoje taikoma tradicinė ėjimo terapija (ang., Conventional gait therapy (CGT)), Bobath

metodas bei propriocepcinė raumeninė fascilitacija (PNF), taip pat vaikščiojimas su terapeuto pagalba, juostų bei kitų pagalbinių priemonių naudojimas. Siekiant pagerinti, asmenų, patyrusių GSI, pusiausvyrą bei eiseną yra naudojamos ir virtualios realybės priemonės bei robotika, kuomet vietoj terapeuto, paciento laikyseną lavina kompiuteris [53].

Atlikti tyrimai parodė, kad asmenų, patyrusių GSI, galūnių raumenų jėga dažniausiai lieka 50 proc. silpnesnė nei sveikų asmenų [28]. Žinant koks dažnas yra raumenų jėgos sumažėjimas, asmenims, patyrusiems GSI, labai svarbu įvertinti taikomų kineziterapijos priemonių efektyvumą [28]. Pastarosiomis dienomis mirštamumas nuo GSI mažėja dėl stipraus ūmios stadijos gydymo bei veiksmingų pirminės ir antrinės prevencijos priemonių. Tačiau tik nedidelei daliai asmenų, patyrusių GSI, yra tinkamos intensyvios gydymo priemonės, tokios kaip trombolizė ar trombektomija (mechaninis trombo pašalinimas). Net ir tiems, kuriems taikytos šios aktyvios gydymo priemonės gali likti negrįžtantys neurologiniai pakenkimai. Ankstyva reabilitacija, praėjus ne daugiau kaip kelioms savaitėms po GSI, taikant atitinkamą gydymą, tokį kaip kineziterapija, padeda grąžinti net stipriai prarastas funkcijas. Pagrindinis atsigavimas vyksta per pirmuosius 3-6 mėnesius po GSI. Kineziterapiją pradėjus ne vėliau kaip per pirmas 4 savaites gaunami geriausi rezultatai. Įdomu tai, kad atsigaunant skirtingoms funkcijoms, tokioms kaip motorinės, ar pažinimo, pastebimas ne vienodas atsigavimo tempas [8]. Asmenims, patyrusiems GSI, mobilumas turėtų būti lavinamas kompleksiškai. Tokie kasdieniai judesiai kaip apėjimas aplink stalą, peržengimas per kliūtis, ar perėjimas į kitą kelio pusę, esant nelygiai kelio dangai, reikalauja gerų pusiausvyros išlaikymo įgūdžių [27]. Nuo 20 iki 50 proc. kasdienių judesių yra reikalingi sukimo judesiai [54].

Vienas iš būdų, siekiant padėti asmenims, patyrusiems GSI, grįžti į kasdienį gyvenimą yra daugialypė Profesinė terapija (Occupational Therapy Practice), kuri paremta multispecialybine pagalba, kuri leidžia asmeniui grįžti į jo prieš tai buvusį aktyvumą bei rutiną namuose, šeimoje ir bendraujant. Šiai terapijai reikalingi specialistai, kurie gebėtų ištirti, iškelti tikslus, gydyti bei įvertinti rezultatus remiantis šiais komponentais:

 Paciento ypatybės;

 Reikalingas fizinis aktyvumas;

 Bendra būklė;

 Judesio modeliai;

 Judesio/Veiklos įgūdžiai

Derinant medicininę ir socialinę pagalbą šie komponentai suskirstomi į dvi grupes: susiję su vidinėmis paciento savybėmis (paciento ypatybės, paciento judesio modeliai bei judesio/veiklos įgūdžiai) bei priklausomi nuo aplinkos (reikalingas fizinis aktyvumas bei bendra būklė). Kai kurie komponentai susiję su konkrečiais asmens gebėjimais, susijusiais su darbu, ar pomėgiais, o kai kurie ne. Kai kurie komponentai gali būti pakeisti, o kai kurie lieka nepakitę. Yra komponentų, kuriuos pats asmuo gali norėti pakeisti, o kai kuriems pakeisti gali trūkti motyvacijos. Gerai įgudęs šios terapijos specialistas, sugeba apibrėžti konkrečius kiekvieno asmens norus bei galimybes [33].

GSI yra kompleksinė būsena. Liekamieji neurologiniai reiškiniai tarp žmonių labai priklauso nuo pažeistos galvos smegenų vietos bei skubiosios medicininės pagalbos ištikus GSI. Dėl šios priežasties labai skiriasi pakenkimo laipsnis bei atsigavimo galimybės.

2 pav. Klinikinio mąstymo procesas [45]

Kadangi kiekvieno žmogaus aktyvumas, laiko modeliai bei kultūra skiriasi, todėl skiriasi jo motyvacija bei noras dirbti, siekiant atgauti prarastas funkcijas. Reabilitacijos metu priklausomai nuo išorinių faktorių, kinta vidiniai ir taip keičiasi paciento norai bei siekiai. Siekiant kuo geresnių rezultatų reikalinga išorinių bei vidinių faktorių sąveika. Gerinant vien motorines arba vien pažinimo funkcijas nepasiekiamas toks geras atsigavimas. Esant per dideliam pasitikėjimui

kompensacijomis, neišmokstant išnaudoti turimų įgūdžių, pacientui sunku pasiekti maksimalų pagerėjimą [45].

Taigi asmenų, patyrusių GSI, kineziterapija prasideda intensyvios terapijos skyriuje ir tęsiasi tolimesniuose reabilitacijos etapuose. Tokių asmenų kineziterapijoje galimi skirtingi metodai, kuriuos galima taikyti, atsižvelgiant į asmens būklę bei norus. Taikant teisingus kineziterapijos metodus galima pasiekti labai gerų rezultatų ir taip sugrąžinti prarastas asmenų motorines, sensorines funkcijas bei pagerinti gyvenimo kokybę.

1.4.1. Grįžtamasis ryšys asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą,

kineziterapijoje

GSI dažnai sukelia motorikos sutrikimus, susijusius su vizualine informacija. Taip pat pastebimas padidėjęs motorinių funkcijų priklausomumas nuo vizualinės sistemos, todėl manipuliuojant regimosiomis funkcijomis galima pagerinti motorinę funkciją. Naudojantis magnetinio rezonanso aparatu buvo stebėtas sveikų žmonių smegenų aktyvumas, atliekant vizualines užduotis. Rezultatai parodė, kad aktyvuojamos smegenų vietos, kurios laikomos pagrindiniais vizualinės – motorinės užduoties atlikimo komponentais, yra įvairios smegenų žievės dalys ir smegenėlės. Šių smegenų dalių aktyvumas daugiausia pastebimas ūmioje stadijoje, o vėliau silpnėja [55].

Kad galėtų išlaikyti pusiausvyrą įvairiose gyvenimo situacijose, svarbu, kad būtų išvystytos automatinės pusiausvyros reakcijos. Po GSI, atsiranda požymiai, kurie pasireiškia kaip padidėjęs svyravimas stovint, netinkamas svorio paskirstymas stovint bei laikysenos nestabilumas. Todėl pagrindinis reabilitacijos tikslas yra gebėjimas atlikti funkcinius judesius bei išlaikyti pusiausvyrą. Nustatyta, kad tik 5 – 20 proc. asmenų po GSI visiškai funkciškai atsigauna [56]. Vaizdinis grįžtamasis ryšys gali būti naudojamas gerinant propriocepciją bei savęs pajautimą taip išlaikant pusiausvyrą [57].

Po GSI atsiradę motoriniai sutrikimai, trukdo atlikti kasdienes užduotis ir taip blogina gyvenimo kokybę. Motorinių gebėjimų pokyčiai gali būti suskirstyti pagal prieš GSI naudotą raumenų aktyvacijos modelį, kuriame alternatyvių raumenų funkcija kompensuoja sutrikusias, ar prarastas kitų raumenų funkcijas. Kompensaciniai judesiai suteikia galimybes atlikti daugiau funkcinių judesių, tačiau jie nėra tinkami ilgam, nes gali būti skausmingi bei pabloginti motorinį atsigavimą [56].

Svarbu paminėti, kad asmenims, patyrusiems GSI, pasireiškia ne tik motoriniai, bet ir sensoriniai sutrikimai, dėl ko jiems sunku suprasti somatinę informaciją (grįžtamąjį ryšį) atliekant motorines užduotis. Tokie pacientai gali naudotis išoriniu grįžtamuoju ryšiu pvz., pacientas naudojasi terapeuto teikiama žodine informacija. Tokio pobūdžio grįžtamasis ryšys padeda išlaikyti motorines funkcijas bei pagreitinti motorinį atsigavimą [56]. Asmenims, patyrusiems GSI, dažnai taikomas toks būdas, kai grįžtamasis ryšys yra pateikiamas kaip terapeuto žodinė informacija nusakanti judesio atlikimo kokybę. Nustatyta, kad asmenims, patyrusiems GSI, motorines funkcijas grąžinant taikant išorinį grįžtamąjį ryšį, šio ryšio nebegaunant, judesio kokybė gali būti prarandama. Tyrimai rodo, kad motorines funkcijas gerinant pasitelkus motosensorinę technologiją, kai pacientui

sensoriškai parodoma kaip judesys turėtų būti atliekamas ir suteikiant vizualų grįžtamąjį ryšį yra pasiekiama gerų atsigavimo rezultatų [57,58, 59].

Siekiant pagerinti asmenų, patyrusių GSI pusiausvyrą bei laikysenos kontrolę taikomi įvairūs metodai, tokie kaip Bobath metodas, PNF technika, garsinis grįžtamasis ryšys, stiprinimo pratimai, pratimai su kamuoliu, bei vizualus grįžtamasis ryšys. Tarp šių metodų, vizualus grįžtamasis ryšys laikomas vienu veiksmingiausių, siekiant pagerinti vertikalią ir simetrišką laikyseną [26, 60, 61]. Taikant vizualų grįžtamąjį ryšį pasiekiama didesnė asmens motyvacija, taip pat lengviau taikyti pratimus, parinktus pagal asmens būseną [62]. Vizuali informacija gali kompensuoti prarastas somatosensorines funkcijas ir pagerinti žmogaus motorinių judesių atlikimo valdymą smegenyse, o tai padidina gydymo efektyvumą [26]. Shumway – Cook ir kiti pasiūlė idėją, kad vizualus grįžtamasis ryšys gali sumažinti kūno asimetriją stovint ir gali būti efektyvesnis gydymo metodas nei garsinis, ar lietimo grįžtamasis ryšys [63]. Kitas tyrėjas, Sackley nustatė, kad vizualus grįžtamasis ryšys, ne tik pagerina laikysenos simetriją, bet tuo pačiu ir raumenų jėgą, asmenims, patyrusiems GSI ir jaučiantiems hemiparzę [64].

Pasitelkus vizualinę užduotį, tiriamasis turi konkretų tikslą, kurio siekia pratimų metu, o tai pasak Langhorne ir Veerbeek svarbu neurologinei reabilitacijai. Tyrimai su gyvūnais įrodo, kad mokymasis įdomioje, praturtintoje aplinkoje teigiamai veikia atsigavimą. Atliekant virtualias užduotis, asmuo motyvuojamas, todėl atlieka daugiau pakartojimų [65].

Taigi, grįžtamasis ryšys suteikia galimybę savo atliekamus judesius koreguoti esamu laiku ir taip greičiau sugrąžinti prarastas funkcijas. Grįžtamasis ryšys gali būti sensorinis, audialinis bei vizualus. Tyrimais įrodyta, kad vizualus grįžtamasis ryšys yra veiksmingesnis už kitus, todėl yra vis dažniau taikomas asmenų, patyrusių GSI, reabilitacijoje.

Nors radome nemažai tyrimų, kuriuose įrodytas teigiamas vizualaus grįžtamojo ryšio poveikis asmenų, patyrusių GSI, pusiausvyros, eisenos ir apatinių galūnių bei liemens raumenų jėgos rodiklių atsigavimui. Tačiau mūsų nuomone, kineziterapija apima daugiau metodikų, kurias galima derinti, todėl trūksta tyrimų, kuriais būtų nustatyta, kokias kineziterapijos priemones derinant su vizualiu grįžtamuoju ryšiu gaunami geriausi ir greičiausi atsigavimo rezultatai.

2.

TYRIMO METODAI

2.1. Tiriamųjų kontingentas

Tyrime dalyvavo 40 tiriamųjų, kurie buvo suskirstyti į dvi grupes po 20 asmenų. Tyrime dalyvavo 16 moterų (40 proc.) ir 24 (60 proc.) vyrai patyrę GSI (3 pav.).

3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį.

Pirmos grupės tiriamųjų vidutinis amžius buvo 70,5 metų, antros grupės tiriamųjų vidutinis amžius buvo 70 metų. Pirmos grupės moterų vidutinis amžius buvo 75 metai, o vyrų 69 metai. Antros grupės moterų vidutinis amžius 68,5 metai, o vyrų 71 metai (4 pav.).

4 pav. Vidutinis vyrų ir moterų amžius grupėse.

Abiejų grupių tiriamiesiems pasireiškė hemiparezė, pusiausvyros sutrikimai (pagal Tinetti pusiausvyros ir eisenos testą ≥19 balų (nedidelė rizika nugriūti)). Tiriamųjų savarankiškumas buvo įvertintas Barthel indeksu, pagal kurį į tyrimą buvo atrinkti ne mažiau 65 balus surinkę asmenys. Tiriamieji turėjo suprasti naudojamus testus, todėl buvo vertinti Trumpu protins būklės tyrimo testu (TPBTT) ir surinkę >21 balą.

Tyrimas buvo atliekamas Kauno klinikų Kulautuvos reabilitacijos ligoninėje bei Alytaus apskrities S. Kudirkos ligoninėje. Pirmąją grupę sudarė 8 moterys ir 12 vyrų, antrąją grupę sudarė taip pat 8 moterys ir 12 vyrų.

2.2. Pusiausvyros, gyvenimo kokybės bei raumenų jėgos vertinimo metodai

Pusiausvyros kaitą vertinome naudojant Balance Evaluation Systems Test (BEST) testą. Testas suskirstytas į šešias dalis, kurios vertina skirtingus, su pusiausvyra susijusius, aspektus. Pirmoje dalyje vertinami sutrikimai, susiję su biomechanika, antroje dalyje vertinamas vertikalus stabilumas, trečioje dalyje – išankstinės pusiausvyros reakcija, ketvirtoje – reaktyvios pusiausvyros reakcijos, penktoje dalyje vertinama sensorinė orientacija, o šeštoje dalyje – stabilumas eisenos

metu. Testą sudaro 27 užduotys, maksimalus balų skaičius – 108. Atliktos užduotys vertinamos balais. Teisingas užduoties atlikimas vertinamas 3 balais, 2 balai – nedidelis sutrikimas, 1 balas – vidutinis sutrikimas, 0 balų – tiriamasis užduoties neatlieka. Bendrą testo rezultatą parodo surinka procentinė dalis nuo 108 balų. Pusiausvyrai reikalinga kelių sistemų – sensorinės ir motorinės integracija. Laboratoriniais tyrimais įrodyta, kad raumenų parezė ir spastiškumas sutrikdo laikysenos kontrolę dėl pakitusios pėdų atramos ir jėgos, kuri reikalinga laikysenos stabilumo palaikymui. Dauguma pacientų, patyrusių GSI, skundžiasi sumažėjusia pėdos propriocepcija ir somatocepcija, kurios svarbios pusiausvyros kontrolei. Taip pat asmenys, patyrę GSI, patiria sutrikimus susijusius su sensorine integracija bei svorio pernešimu. Šiems asmenims pastebima daugiau laikysenos svyravimų, pakeitus ar sutrikdžius sensorinę arba vizualinę informaciją pvz. stovint ant minkštos plokštumos, ar einant užrištomis akimis. BEST testo privalumai, kad jis įvertina daug skirtingų mechanizmų, todėl specialistai gali nustatyti, kurį mechanizmą labiausiai reikia paveikti, siekiant funkcijų atsigavimo. Yra įrodyta, kad BEST testas padeda diferencijuoti pusiausvyros sutrikimų priežastis asmenims, sergantiems Parkinsono liga, turintiems vestibiulinio aparato sutrikimus neuropatijas, taip pat asmenims, patyrusiems GSI, ar sergantiems ataksija [66].

Tiriamųjų gyvenimo kokybė vertinta naudojant Stroke Specific Quality of Life Scale (SS – QOL), kurį sudaro 49 teiginiai/ klausimai, apimantys 12 sričių: energingumą, šeimą, kalbą, mobilumą, nuotaiką, asmenybę, savęs priežiūrą, socialinį gyvenimą, mąstymą, viršutinių galūnių funkciją, regėjimą bei darbą/produktyvumą. Teiginių atsakymai yra reitinguojami 5 balų skalėje – didesnis balas, rodo geresnę funkciją. Testo rezultatai vertinami nustačius 12 sričių atsakymų vidurkį [67].

Raumenų jėgą buvo vertinta naudojant Oxford skalę, kuria remiantis raumenų jėga yra nustatoma manualiniu būdu. Skalė sureitinguota į 5 balus. 1 balu vertinama, kai matomas tik raumens virpėjimas, bet judesio nėra, 2 balai – judesys atliekamas, tačiau negali pasipriešinti gravitacijai, 3 balai – gali atlikti judesį prieš gravitacijos jėgas, 4 balai – gali atlikti pilną judesį prieš gravitaciją ir su nedideliu pasipriešinimu, 5 – gali atlikti judesį prieš gravitaciją ir su dideliu pasipriešinimu.

2.3. Tyrimo organizavimo eiga

Tyrimas buvo atliekamas LSMU ligoninės Kauno klinikų Kulautuvos reabilitacijos ligoninėje ir Alytaus apskrities S. Kudirkos ligoninėje nuo 2018. 03.01 iki 2018.08.30. Prieš tai buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC–SR(M)–51. Visi tyrimo dalyviai sutikimą dalyvauti pareiškė pasirašydami bioetikos komisijos sudarytą dalyvavimo tyrime sutikimo formą.

Tyrimą sudarė dvi grupės tiriamųjų, kurie buvo įvertinti prieš kineziterapiją/ reabilitacijos pradžioje ir po jos. Tiriamieji buvo vertinti naudojant BEST, SS-QOL testus ir Oxford raumenų jėgos vertinimo skalę.

Pirmos grupės tiriamiesiems kineziterapija buvo atliekama taikant Biodex balance system aparatą, kuriame įvairių užduočių, arba žaidimo forma buvo atliekami pusiausvyros pratimai, pernešant kūno svorį. Šios grupės tiriamieji atlikę užduotį grįžtamąjį ryšį gauna iškart ekrane, kuriame mato savo judėjimo trajektoriją. Atsižvelgiant į paciento būklę aparatu galima parinkti skirtingą užduoties atlikimo lygį bei nustatyti pusiausvyros sutrikdymo rėžimą. Antros grupės tiriamiesiems, taip pat priklausomai nuo paciento būklės, buvo taikyta pusiausvyrą lavinanti kineziterapija, naudojant įvairias nestabilias plokštumas. Šios grupės tiriamiesiems apatinės galūnės raumenų jėga didinta naudojant pasipriešinimo gumas. Pirmos grupės tiriamieji gydėsi LSMU ligoninės Kauno klinikų Kulautuvos reabilitacijos ligoninėje, antros grupės tiriamieji gydėsi Alytaus rajono S. Kudirkos ligoninėje. Abiejų grupių tiriamųjų kineziterapija vyko kasdien, 5k./sav, 20 procedūrų.

Po paskutinės kineziterapijos procedūros tiriamieji buvo vėl įvertinti BEST pusiausvyros vertinimo testu, SS – QOL gyvenimo kokybės vertinimo skale bei Oxford raumenų jėgos vertinimo testu, kad būtų įvertinta tirtų rodiklių kaita bei palyginta tarp grupių (5 pav.).

5 pav. Tyrimo organizavimo schema

Asmenys, patyrę galvos smegenų infarktą

(n=40)

• Asmenys, patyrę galvos smegenų infarktą • Hemiparezė

• Pusiausvyros sutrikimai (≥19 balų pagal Tinetti) • Savarankiškumas ≥65 balai pagal Barthel • Gebėjimas suprasti užduotis (>21 balas pagal

TPBTT)

• Raštiškas sutikimas

Pusiausvyros vertinimas naudojant Balance Evaluation Systems Test (BEST)

Gyvenimo kokybs vertinimas, naudojant Stroke Specific Quality of Life Scale (SS–QOL) skalę

Apatinės galūnės raumenų jėga vertinta – Oxford skale.

1 Grupė (n=20)

Pratimai, naudojant Biodex Balance system aparatą. Kineziterapija kiekvieną dieną

5k./sav. po 45-60min. 20 procedūrų

2 Grupė (n=20)

Pusiausvyrą lavinantys pratimai ant nestabilių plokštumų bei raumenų jėgą didinantys pratimai.

Kineziterapija kiekvieną dieną 5k./sav. po 45-60min.

20 procedūrų

Pusiausvyros vertinimas naudojant Balance Evaluation Systems Test (BEST)

Gyvenimo kokybs vertinimas, naudojant Stroke Specific Quality of Life Scale (SS–QOL) skalę

2.4. Duomenų analizės metodai

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 22 for Windows statistinį programų paketą ir Microsoft Excel 2007 programą. Kokybiniai duomenys pateikiami procentais. Kiekybiniai duomenys, kai buvo tenkinama normalumo prielaida, pateikiami kaip aritmetinis vidurkis (m) ir standartinis nuokrypis (SN) – m ± SN. Kai normalumo prielaida netenkinama, duomenys aprašomi kaip mediana; minimali ir maksimali reikšmė bei vidurkis (me(min;max;m). Dviems nepriklausomoms imtims palyginti, kai tenkinama normalumo prielaida, taikytas Stjudento t testas. Dviems priklausomoms imtims palyginti kai duomenys tenkino normalumo prielaidą, taikytas porinis Stjudento t testas. Dviems nepriklausomoms imtims, kai normalumo prielaida netenkinama, buvo taikytas Mano – Vitnio Vilkoksono kriterijus. Dviems priklausomoms imtims, kai normalumo prielaida netenkinama, palyginti taikytas Vilkoksono kriterijus. Kintamųjų tiesiniam ryšiui nustatyti skaičiuojamas Spirmeno koreliacijos koeficientas. Silpnas kintamųjų ryšys laikomas kai 0,3˂|r|<0,5, vidutinis kai 0,5≤|r|≤0,7, stiprus kai 0,7˂|r|<0,9. Statistiškai reikšmingas skirtumas laikomas, kai p˂0,05.

3. TYRIMO REZULTATAI

3.1. Pusiausvyros funkcijų vertinimas BEST pusiausvyros vertinimo testu.

Įvertinus abiejų grupių pusiausvyros vertinimo testo rezultatus prieš kineziterapiją ir po jos, gauta, kad pirmos grupės rezultatai prieš kineziterapiją ir po kineziterapijos statistiškai reikšmingai skyrėsi (p=0,001; Z=3,46)). Įvertinus antros grupės tiriamųjų rezultatus prieš ir po kineziterapijos, taip pat gautas reikšmingas skirtumas (p=0,001; Z=3,47) (6 pav.).

6 pav. Grupių pusiausvyros vertinimo testo rezultatai prieš kineziterapiją ir po jos.

Įvertinus ir palyginus abiejų grupių pusiausvyros vertinimo BEST testo rezultatus prieš kineziterapiją, tarp grupių statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p=0,167; U=150,5). Pirmos grupės tiriamųjų rezultatai buvo 64 (57; 96; 70,8), antros grupės tiriamųjų rezultatai prieš kineziterapiją buvo 61(34; 96; 61,8).

Įvertinus grupių pusiausvyros vertinimo testo rezultatus po kineziterapijos, gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,004; U=93). Pirmos grupės tiriamųjų rezultatai buvo 92 (82;96; 90,25), antros grupės tiriamųjų rezultatai buvo 78,5 (59;96; 77,45) (7 pav.).

7 pav. Pusiausvyros vertinimo testo rezultatai po kineziterapijos tarp grupių. Įvertinus pusiausvyros testo rezultatų pokytį, tarp grupių statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p=0,077; U=135).

Palyginus rezultatus tarp lyčių prieš kineziterapiją statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (U=159,5; p=0,355). Moterų BEST testo rezultatai prieš kineziterapiją buvo 64(57;96;71,9), vyrų rezultatai buvo 64(34;96;62,5). Įvertinus rezultatus po kineziterapijos, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių taip pat nebuvo (U=168; p=0,505). Moterų rezultatai buvo 84,5(76;96;86,87), o vyrų rezultatai buvo 85(59;96;81,83). Įvertinus rezultatų pokytį ir palyginus tarp lyčių, statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (U=237,5; p=0,206), moterų rezultatai – 18,5(-3;34;14,94), vyrų rezultatai – 25(-1;33;19,29) (8pav.).

Palyginus pirmos grupės tiriamųjų rezultatų pasiskirstymą pagal lytį, prieš kineziterapiją tarp šios grupės vyrų ir moterų rezultatų statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (U=54,5; p=0,6). Moterų rezultatai prieš kineziterapiją buvo 64(57;96;70,13), o vyrų rezultatai buvo 64(58;96;71,25). Šios grupės vyrų ir moterų rezultatai po kineziterapijos taip pat reikšmingai

nesiskyrė (U=69,5; p=0,94). Moterų rezultatai buvo 87,5(82;96;88), vyrų rezultatai buvo 93(83;96;91,75).

Įvertinus antros grupės vyrų ir moterų rezultatus prieš kineziterapiją reikšmingo skirtumo nebuvo (U=26,5; p=0,086). Moterų rezultatai buvo 64(58;96;73,8), vyrų rezultatai buvo 46(34;96;53,83). Rezultatai po kineziterapijos taip pat statistiškai reikšmingai nesiskyrė (U=20,5; p=0,032). Moterų rezultatai buvo 84(76;96;85,8), o vyrų rezultatai buvo 67(59;96;71,9).

8 pav. Pusiausvyros vertinimo testo rezultatų priklausomumas nuo lyties.

Įvertinome kiekvienos kategorijos rezultatus prieš kineziterapiją ir po jos. Kategorijos „Biomechaniniai apribojimai“ prieš kineziterapiją ir po skyrėsi statistiškai reikšmingai (Z=4,73; p<0,001). Rezultatai prieš kineziterapiją buvo 10(5;15;10,5), o po kineziterapijos buvo 12,5(6;15;12,2). Kategorijos „Biomechaniniai apribojimai“ prieš kineziterapiją tarp grupių statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (U=155; p=0,164), kategorijos rezultatai po kineziterapijos statistiškai reikšmingai skyrėsi (U=100; p=0,006). Pirmos grupės rezultatai buvo 13 (11; 15; 13,4), o antros grupės rezultatai buvo 11 (6; 15; 11,05) (9 pav.).

9 pav. Kategorijos „Biomechaniniai apribojimai“ grupių rezultatai prieš ir po kineziterapijos.

Tarp kategorijos „Stabilumo ribos“ rezultatų prieš kineziterapiją ir po gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z=4,826; p<0,001). Prieš kineziterapiją rezultatai buvo 8(4;12;8,05), o po kineziterapijos 11(6;12;10,3). Kategorijos Stabilumo ribos prieš kineziterapiją rezultatai tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (U=138,5; p=0,079), šios kategorijos rezultatai po kineziterapijos tarp grupių skyrėsi statistiškai reikšmingai (U=84,5; p=0,001) (10pav.). Pirmos grupės rezultatai buvo 12 (9; 12; 11,4), antros grupės rezultatai buvo 9 (6; 12; 9,3).

10 pav. Kategorijos „Stabilumo ribos“ rezultatai tarp grupių prieš ir po kineziterapijos

Palyginus kategorijos „Išankstinės pusiausvyros reakcijos“ rezultatus prieš ir po kineziterapijos gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z=4,82; p<0,001). Rezultatai prieš kineziterapiją buvo 12(6;18;12,3), o po kineziterapijos – 16,5(10;18;15,8). Įvertinus ir palyginus grupių rezultatus prieš ir po kineziterapijos, prieš kineziterapiją statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo (U=135,5; p=0,07), o po kineziterapijos gautas reikšmingas skirtumas (U=95; p=0,003). Po kineziterapijos pirmos grupės rezultatai buvo 18(14;18;17,05), o antros grupės rezultatai buvo 14,5(10;18;14,5) (11 pav.).

11 pav. Kategorijos „Išankstinės pusiausvyros“ reakcijos grupių rezultatai prieš ir po kineziterapijos

Įvertinus kategorijos „Reaktyvios pusiausvyros reakcijos“ rezultatus prieš ir po kineziterapijos gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z=4,869; p<0,001). Rezultatai prieš kineziterapiją buvo 10(5;15;10,1), rezultatai po kineziterapijos buvo 13,5(8;15;12,9). Palyginus grupių rezultatus prieš kineziterapiją reikšmingo skirtumo nenustatyta (U=146; p=0,13), o po kineziterapijos, pirmos grupės rezultatai buvo statistiškai reikšmingai geresni (U=109,5; p=0,012). Pirmos grupės rezultatai buvo 14(11;15;13,9), o antros grupės rezultatai buvo 11,5(8;15;11,8) (12 pav.).

12 pav. Kategorijos „Reaktyvios pusiausvyros reakcijos“ grupių rezultatai prieš ir po kineziterapijos.

Įvertinus kategoriją „Sensorinė orientacija“ rezultatus prieš ir po kineziterapijos gautas staistiškai reikšmingas pagerėjimas (Z=4,87; p<0,001). Rezultatai prieš kineziterapiją buvo 10(5;15;10,5), o po kineziterapijos 14(10;15;13,7). Palyginus grupių rezultatus prieš ir po kineziterapijos, prieš kineziterapiją rezultatai reikšmingai nesiskyrė (U=155; p=0,164), o rezultatai po kineziterapijos pirmos grupės rezultatai buvo statistiškai reikšmingai geresni (U=119; p=0,022). Šios rezultatai buvo 14,5(13;15;14,4), o antros rezultatai buvo 13,5(10;15;13,1) (13 pav.).

13 pav. Kategorijos „Sensorinė orientacija“ grupių rezultatai prieš ir po kineziterapijos. Įvertinus kategorijos „Eisenos stabilumas“ rezultatus prieš ir kineziterapijos gautas statistiškai reikšmingas pagerėjimas (Z=4,82; p<0,001). Rezultatai prieš kineziterapiją buvo 14(9;21;14,9), rezultatai po kineziterapijos 20(14;21;18,9). Įvertinus ir palyginus grupių rezultatus prieš ir po kineziterapijos, gauta, kad prieš kineziterapiją statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (U=171, p=0,392), o po kineziterapijos gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (U=98; p=0,005). Pirmos grupės rezultatai buvo 20(18;21;20,1), antros grupės rezultatai buvo 18(14;21;17,8) (14 pav.)

14 pav. Kategorijos „Eisenos stabilumas“ grupių rezultatai prieš ir po kineziterapijos

Įvertinus atskirų grupių kategorijų rezultatus ir palyginus tarp lyčių, pirmos grupės vyrų ir moterų rezultatai reikšmingai skyrėsi tik kategorijoje „Sensorinė orientacija“ (U=77,5; p=0,013). Moterų rezultatai buvo 14(13;15;13,87), vyrų rezultatai buvo 15(13;15;14,66) (15 pav.).

15 pav. Pirmos grupės vyrų ir moterų BEST testo kategorijų rezultatai

Įvertinus ir palyginus antros grupės vyrų ir moterų kategorijų rezultatus, gauta, kad statistiškai reikšmingai skyrėsi kategorijos „Stabilumo ribos“ rezultatai (U=21,5; p=0,038), moterų rezultatai buvo 11(8;12;10,5), o vyrų rezultatai buvo 8(6;12;8,4). Reikšmingas skirtumas buvo ir kategorijos „Išankstinės pusiausvyros reakcijos“ rezultatuose (U=20; p=0,02) moterų rezultatai buvo 16,5(13;18;16,25), o vyrų – 12,5(10;18;13,33). Reikšmingai skyrėsi ir kategorijos „Sensorinė orientacija“ rezultatai (U=20; p=0,027), moterų rezultatai buvo 14,5(12;15;14,12), o vyrų rezultatai buvo 11,5(10;15;12,3). Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp vyrų ir moterų buvo kategorijos „Eisenos stabilumas“ rezultatuose (U=21; p=0,034), moterų rezultatai buvo 19,5(17;21;19,37), o vyrų – 16,5(14;21;16,75) (16 pav.).

16 pav. Antros grupės vyrų ir moterų pusiausvyros testo kategorijų rezultatai.

3.2. Gyvenimo kokybės vertinimas SS – QOL klausimynu.

Įvertinus tiriamųjų testo SS – QOL rezultatus prieš kineziterapiją ir po jos, gautas statistiškai reikšmingas skirtumas. (t(39)=17,638; p<0,001). Prieš kineziterapiją rezultatai buvo 161,83±29,95, o po kineziterapijos 199,2±21. Įvertinus ir palyginus grupių rezultatus prieš kineziterapiją, statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (t(38)=1,06; p=0,295), rezultatai po kineziterapijos tarp grupių taip pat statistiškai reikšmingai nesiskyrė (t(38)=1,47; p=0,149). Įvertinus ir palyginus grupių rezultatų pokytį, statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (t(38)=0,93; p=0,926). Pirmos grupės tiriamųjų vidutinis rezultatų pokytis buvo 37,15±15,6, antros grupės vidutinis rezultatų pokytis buvo 37,6±11.

Įvertinus pirmos grupės rezultatus prieš kineziterapiją ir po gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (t(19)=10,63; p<0,001). Prieš kineziterapiją rezultatai buvo 166,85±31,94, o po kineziterapijos 204±19,45. Įvertinus antros grupės rezultatus prieš kineziterapiją ir po, taip pat gautas reikšmingas skirtumas (t(19)=15,1; p<0,001). Prieš kineziterapiją rezultatai buvo 156,8±27,5, o po kineziterapijos 194,4±21,9) (17 pav.).

17 pav. SS – QOL testo rezultatai grupėse prieš kineziterapiją ir po jos.

Palyginus vyrų ir moterų SS-QOL testo rezultatus prieš kineziterapiją, statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (t(38)=0,189; p=0,851). Įvertinus vyrų ir moterų rezultatus po kineziterapijos reikšmingo skirtumo tarp lyčių nebuvo (t(38)=0,736; p=0,466). Palyginus pokytį, taip pat reikšmingo skirtumo tarp lyčių nebuvo (t(38)=0,728; p=0,471) (18 pav.).

18 pav. SS – QOL rezultatų priklausomumas nuo lyties

Įvertinus ir palyginus kategorijų rezultatus prieš kineziterapiją ir po. Kategorijos „Energingumas“ rezultatai po kineziterapijos buvo reikšmingai geresni, nei prieš kineziterapiją (Z=5,265; p<0,001) prieš kineziterapiją rezultatai buvo 9(3;15;8,9), o po kineziterapijos 13,5(7;15;12,27). Kategorijos „Šeima“ rezultatai po kineziterapijos taip pat buvo statistiškai reikšmingai geresni (Z=4,998; p<0,001) prieš kineziterapiją rezultatai buvo 12(3;15;10,18), o po kineziterapijos 13(6;15;12,25). Kategorijos „Kalba“ rezultatai prieš kineziterapiją ir po jos, taip pat reikšmingai skyrėsi (Z=4,875; p<0,001) prieš kineziterapiją rezultatai buvo 20(7;25;18,5). Kategorijos „Mobilumas“ rezultatai po kineziterapijos buvo reikšmingai geresni nei prieš kineziterapiją (Z=4,994; p<0,001), reabilitacijos pradžioje rezultatai buvo 17(10;25;17,8), o po kineziterapijos 22(18;25;22,02). Kategorijos „Nuotaika“ rezultatai po kineziterapijos buvo reikšmingai geresni nei prieš kineziterapiją (Z=4,884; p<0,001), prieš kineziterapiją rezultatai buvo 15(8;20;14,43), o po kineziterapijos 17(12;20;16,73). Kategorijos „Socialinis gyvenimas“ rezultatai po kineziterapijos statistiškai reikšmingai pagerėjo (Z=2,579; p=0,01), prieš kineziterapiją rezultatai buvo 14(8;29;14,83), o po kineziterapijos 16(11;20;15,38), taip pat po kineziterapijos reikšmingai pagerėjo asmenų viršutinės galūnės funkcija (Z=-2,013; p=0,044), prieš kineziterapiją buvo 20,5(14;30;21,32), o po kineziterapijos 22(16;25;21,83). Srities „Regėjimas“ rezultatai po kineziterapijos statistikai reikšmingai nesiskyrė (Z=0,678; p=0,498), taip pat ir srities

„Produktyvumas“ rezultatai prieš ir po kineziterapijos statistiškai reikšmingai nesiskyrė (Z=-0,220; p=0,826). Srities „Mąstymas“ rezultatai po kineziterapijos statistiškai reikšmingai pagerėjo (Z=-3,241; p=0,001), prieš kineziterapiją rezultatai buvo 12,5(1;15;12,35), o po kineziterapijos 13(12;15;13,15). Srities „Asmenybė“ rezultatai po kineziterapijos buvo reikšmingai geresni (Z=-5,461; p<0,001), prieš kineziterapiją rezultatai buvo 8(3;12;7,57), o po kineziterapijos 13(12;15;13,23) (19 pav.).

19 pav. Atskirų kategorijų rezultatai prieš ir po kineziterapijos.

Įvertinus atskirų testo kategorijų rezultatus ir palyginus tarp grupių. Įvertinus kategorijos „Energingumas“ grupių rezultatus prieš kineziterapiją reikšmingai nesiskyrė (U=174; p=0,47), rezultatai po kineziterapijos taip pat statistiškai nesiskyrė (U=148,5; p=0,155). Kategorijos „Šeima“ rezultatai tarp grupių prieš kineziterapiją statistiškai reikšmingai nesiskyrė (U=178; p=0,541), po kineziterapijos taip pat nebuvo reikšmingo skirtumo (U=167,5; p=0,372). Kategorijos „Kalba“ rezultatai tarp grupių prieš kineziterapiją statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (U=170; p=0,407), rezultatai po kineziterapijos, taip pat neparodė statistiškai reikšmingo skirtumo (U=181; p=0,6). Kategorijos „Mobilumas“ nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių (U=176; p=0,51), rezultatai po kineziterapijos, taip pat nesiskyrė (U=150,5; p=0,175). Kategorijos „Nuotaika“ rezultatai tarp grupių prieš kineziterapiją statistiškai reikšmingai nesiskyrė (U=174;