LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
Gerardas Sokolovas
KAIRIOJO PRIEŠIRDŽIO MIOKARDO ĮTAMPOS
RYŠYS SU KAIRIOJO SKILVELIO BENDRĄJA IR
REGIONINE FUNKCIJA PACIENTAMS,
SERGANTIEMS ŪMINIU MIOKARDO
INFARKTU
Medicinos vientisųjų studijų programa Baigiamasis magistro mokslinis darbas
Mokslinis vadovas: dr. Tomas Lapinskas
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 PADĖKA ... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5BIOETIKOS CENTRO PRITARIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 7
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
Darbo tikslas ... 9
Darbo uždaviniai ... 9
LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
Ūminis miokardo infarktas su ST-segmento pakilimu ... 10
Kairysis prieširdis ir jo funkcijos svarba ... 11
Miokardo deformavimosi rodikliai ... 12
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas... 13
TYRIMO METODIKA ... 15
Tiriamųjų populiacija ... 15
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas... 15
Kairiojo skilvelio morfometrinių ir funkcinių rodiklių analizė ... 16
Statistinė analizė ... 18
REZULTATAI ... 19
Tiriamųjų grupių charakteristikų palyginimas ... 19
Kairiojo skilvelio rodiklių palyginimas... 19
Kairiojo prieširdžio tūrio ir įtampos palyginimas ... 21
REZULTATŲ APTARIMAS ... 22
IŠVADOS ... 24
3
SANTRAUKA
Įžanga. Naujausi moksliniai tyrimai parodė, jog kairiojo prieširdžio (KPr) tūris ir funkcija yra
nepriklausomi širdinių įvykių rizikos veiksniai asmenims, sergantiems ūminiais išeminiais sindromais.
Darbo tikslas. Įvertinti pacientų, sergančių ūminiu kairiojo skilvelio (KS) miokardo infarktu
su ST-segmento pakilimu KPr funkciją ir įvertinti jos ryšį su KS disfunkcija. Taip pat palyginti juos su sveikais tiriamaisiais.
Metodai. Į tyrimą buvo įtraukta 20 pacientų, sergančių ūminio KS miokardo infarktu su
ST-segmento pakilimu, kurie buvo tiriami ir gydomi Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligo-ninėje Kauno klinikose. Palyginimui į tyrimą papildomai įtraukta 30 sveikų tiriamųjų, neser-gančių širdies ir kraujagyslių ligomis. Širdies magnetinio rezonanso (MR) tyrimo judesio vaiz-dai buvo naudojami atliekant KS ir KPr morfometrijos ir funkcijos įvertinimui. KS ir KPr de-formavimosi rodikliai buvo įvertinti atliekant KS ir KPr miokardo kontūrų sekimo MR meto-diką. KS miokardo deformavimosi rodikliai buvo išmatuoti trijuose KS ilgosios ašies (dviejų, trijų ir keturių ertmių) vaizduose (KS išilginė įtampa) bei trijuose KS trumposios ašies (pama-tiniame, viduriniame ir viršūniniame) vaizduose (KS apsukinė įtampa). KPr bendroji išilginė įtampa buvo išmatuota KS ilgosios ašies dviejų ir keturių ertmių vaizduose. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant IBM SPSS 21,0 programinės įrangos paketą.
Rezultatai. Pacientų, sergančių ūminiu MI su ST-segmento pakilimu KS tūriai buvo
statistiš-kai reikšmingai didesni, o sistolinė funkcija reikšmingai sumažėjusi, lyginant juos su sveistatistiš-kais tiriamaisiais. KS bendroji išilginė ir apsukinė įtampa sergančiųjų ūminiu MI su ST-segmento pakilimu grupėje taip pat buvo reikšmingai sumažėjusi lyginant su sveikais tiriamaisiais. Pa-cientų, sergančių ūminiu MI su ST-segmento pakilimu KPr tūris buvo statistiškai reikšmingai didesnis, tačiau KPr bendroji išilginė įtampa tarp šių dviejų grupių statistiškai reikšmingai ne-siskyrė. Koreliacija (ryšys) tarp KPr bendrosios išilginės įtampos ir KSIF, KS bendrosios išil-ginės įtampos, KS bendrosios apsukinės įtampos ir KS diastolinės disfunkcijos buvo statistiškai nereikšminga.
Išvados. Pacientai, sergantys ūminiu MI su ST-segmento pakilimu turi didesnį KPr tūrį, tačiau
KPr bendroji išilginė įtampa yra panaši lyginant su sveikais tiriamaisiais. KPr bendroji išilginė įtampa neturi tiesioginio ryšio su KSIF, KS miokardo deformavimosi rodikliais ar KS diasto-line disfunkcija.
4
SUMMARY
Introduction. Recent studies have showed that left atrial (LA) volume and function are
inde-pendent risk factors for cardiac events in individuals with acute ischemic syndromes.
Study aims. To evaluate LA function in patients with acute left ventricular (LV) myocardial
infarction with ST-segment elevation and its association with LV dysfunction. Also, compare study participants with healthy individuals.
Methods. The study included 20 patients with acute LV myocardial infarction with
ST-seg-ment elevation, who were investigated and treated at the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos. For comparison, an additional 30 healthy subjects without history of cardiovascular disease were included in the study. Cine images of cardiac magnetic resonance imaging (CMR) were used to perform LV and LA morphometry and function as-sessment. LV and LA deformation indices were evaluated by performing CMR and LA myo-cardial contour tracking MR technique. LV myomyo-cardial deformation indices were measured in three LV long-axis images (two, three, and four chambers) (LV longitudinal strain) and three LV short-axis images (base, medial, and apex) (LV circumferential strain). The global longi-tudinal strain of LA was measured in the two- and four-chamber images of the LV long-axis. Statistical analysis was performed using IBM SPSS 21.0 software package.
Results. In patients with acute MI with ST-segment elevation LV volumes were significantly
higher and systolic function was significantly reduced compared with healthy subjects. The global longitudinal and circumferential strain of the LV in the group of patients with acute MI with ST-segment elevation was also significantly reduced compared to healthy subjects. In patients with acute MI with ST-segment elevation, the volume of LA was significantly higher, but the global longitudinal strain of LA did not significantly differ between the two groups. The relationship between LA global longitudinal strain and LV ejection fraction, LV global longitudinal strain, LV global circumferential strain, and LV diastolic dysfunction was statis-tically non-significant.
Conclusions. Patients with acute MI with ST-segment elevation have a higher LA volume, but
5
PADĖKA
Noriu padėkoti magistrinio darbo vadovui dr. Tomui Lapinskui, kuris negailėdamas laiko gelbėjo rašant baigiamąjį magistro darbą.
Esu dėkingas visai tyrėjų komandai, kurie įvairiuose etapuose prisidėjo atrenkant pa-cientus bei atliekant širdies magnetinio rezonanso tyrimų vaizdų analizę.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorius ir moksliniai vadovai interesų konflikto neturėjo.BIOETIKOS CENTRO PRITARIMAS
Pritarimą moksliniam tiriamajam darbui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų uni-versiteto Bioetikos centras (leidimo numeris BE-MF-13).
6
SANTRUMPOS
DPr ‒ dešinysis prieširdis KPr ‒ kairysis prieširdis KS ‒ kairysis skilvelis
KSGDT ‒ kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris
KSGDTi ‒ kairiojo skilvelio galinio diastolinio tūrio indeksas KSGST ‒ kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris
KSGSTi ‒ kairiojo skilvelio galinio sistolinio tūrio indeksas KSIF ‒ kairiojo skilvelio išstūmio frakcija
KSMM ‒ kairiojo skilvelio miokardo masė
KSMMi ‒ kairiojo skilvelio miokardo masės indeksas MI ‒ miokardo infarktas
MR ‒ magnetinis rezonansas MŠT ‒ minutinis širdies tūris ŠI ‒ širdies indeksas
7
SĄVOKOS
Ūminis miokardo infarktas – tai dalies širdies raumens (miokardo) nekrozė, sąlygota staigaus
vainikinių arterijų kraujotakos sutrikimo. Dažniausia širdies vainikinių arterijų užsikimšimo priežastis yra aterosklerozė.
Ūminis miokardo infarktas su ST-segmento pakilimu – tai miokardo infarktas su
elektro-kardiografiniais pokyčiais. ST segmentas įprastai yra izolinijoje tarp S bangos (dantelio) pa-baigos ir T bangos (dantelio) pradžios. Šio segmento pakilimas rodo ūminę kairiojo skilvelio išemiją, dažnais atvejais, transmuralinį miokardo pažeidimą (nekrozę).
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas – saugus, apšvitos neturintis, neinvazinis vaizdo
tyri-mas, kuris šiuo metu yra laikomas pačiu tiksliausiu širdies anatomijai ir funkcijai įvertinti. Ty-rimas leidžia detaliai įvertinti širdies ertmes, bendrąją ir regioninę skilvelių ir prieširdžių kardo kontrakciją, charakterizuoti audinių struktūrą bei nustatyti patologiškai pakitusį mio-kardą. Šie privalumai tyrimui suteikia ypatingos vertės. Nors dėl savo prieinamumo dažniau-sias tyrimas sergantiesiems širdies ligomis išlieka echokardiografija, širdies magnetinio rezo-nanso tyrimas įgyja vis daugiau įrodymų ir yra įtraukiamas į naujas širdies ligų diagnostikos ir gydymo rekomendacijas.
Miokardo deformavimosi rodikliai – kiekybinė miokardo deformavimosi analizė, kuri
sutei-kia išsamesnį miokardo funkcijos įvertinimą. Miokardo įtampą ir įtampos greitį galima išma-tuoti įprastuose širdies magnetinio rezonanso tyrimo vaizduose. Miokardo deformavimosi ro-diklių įvertinimas leidžia nustatyti širdies disfunkciją gerokai anksčiau negu pakinta įprastiniai širdies funkciją atspindintys rodikliai, tokie kaip kairiojo skilvelio išstūmio frakcija arba atsi-randa ligos simptomai. Naujausi moksliniai tyrimai parodė, jog miokardo deformavimosi ro-dikliai, išmatuoti atliekant miokardo kontūrų žymėjimą širdies magnetinio rezonanso tyrimo vaizduose (angl. feature tracking), pasižymi dideliu patikimumu.
Kairysis prieširdis – tai viena iš keturių širdies ertmių, į kurį iš plaučių kraujagyslėmis atiteka
deguonies prisotintas arterinis kraujas. Naujausi moksliniai tyrimai teigia, kad kairiojo priešir-džio dydis ir funkcija yra svarbūs nepalankių širdinių ir smegenų kraujotakos įvykių prognozės veiksniai.
8
ĮVADAS
Per paskutiniuosius dešimtmečius asmenų, išgyvenusių ūminį miokardo infarktą (MI), prognozė ženkliai pagerėjo. Tačiau tikslesnis ir, pageidautina, individualus rizikos įvertinimas yra būtinas siekiant dar labiau sumažinti gyventojų sergamumą ir mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Naujausi moksliniai tyrimai rodo, kad kairiojo prieširdžio (KPr) dydis ir funkcija yra svarbūs nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių įvykių (miokardo infarkto ir in-sulto) prognoziniai veiksniai. KPr funkcija ūminio kairiojo skilvelio (KS) miokardo metu pa-kinta ir yra sąlygota ūminės KPr miokardo išemijos. Jeigu kartu pasireiškia ūminis mitralinio vožtuvo nesandarumas, vystosi KS geometrijos persitvarkymas, kuris yra susijęs su KPr funk-cijos nepakankamumu, didesniu prieširdžių virpėjimo ir širdinės mirties dažniu. Lyginant su dažniausiai klinikinėje praktikoje naudojamu echokardiografiniu tyrimu, širdies magnetinio re-zonanso (MR) tyrimas leidžia labai tiksliai įvertinti KS dydžius bei funkciją, išmatuoti bet ku-rios širdies sienelės storį bei įvertinti miokardo fibrozės laipsnį. Šie veiksniai svarbūs ne vien ligos diagnostikai, bet ir gydymo taktikos apsprendimui.
KPr dydį ir funkciją galima įvertinti naudojant neinvazinius širdies vaizdinius tyrimus, tokius kaip echokardiografija, širdies kompiuterinė tomografija ar širdies MR tyrimas. Pažan-gieji širdies vaizdiniai tyrimai, tokie kaip taškelių žymėjimo echokardiografija (angl. speckle
tracking) ar miokardo kontūrų žymėjimas širdies MR tyrimo judesio vaizduose (angl. feature tracking) leidžia įvertinti KPr miokardo deformavimosi rodiklius, kurie atspindi ankstyvuosius
KPr miokardo veiklos pokyčius bei leidžia nustatyti ankstyvuosius disfunkcijos požymius bei prognozuoti būsimus širdinius įvykius. Didžioji dalis mokslinių tyrimų yra atlikta naudojant taškelių žymėjimo echokardiografinį tyrimą, tačiau yra manoma, jog širdies MR tyrimas turi labai didelį potencialą, ypatingai tais atvejais, kuomet echokardiografinio vaizdo kokybė yra nepakankama. Dar daugiau, širdies MR tyrimas leidžia to paties tyrimo metu įvertinti miokardo fibrozės laipsnį.
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Įvertinti pacientų, sergančių ūminiu KS miokardo infarktu su ST-segmento pakilimu KPr funkciją ir įvertinti jos ryšį su KS disfunkcija. Taip pat palyginti juos su sveikais tiriamai-siais.
Darbo uždaviniai
1. Įvertinti KPr deformavimosi rodiklius (bendrąją išilginę įtampą) pacientams, sergan-tiems ūminiu KS miokardo infarktu su ST-segmento pakilimu ir palyginti juos su KS diastolinės funkcija parametrais, išmatuotais echokardiografiniu tyrimu;
2. Išmatuoti KS bendrąją ir regioninę funkciją (KS išstūmio frakciją, bendrąją išilginę ir apsukinę įtampas);
3. Nustatyti galimą ryšį tarp KPr deformavimosi rodiklių (įtampos) bei KS disfunkcijos (išstūmio frakcijos, bendrosios išilginės ir apsukinės įtampos).
10
LITERATŪROS APŽVALGA
Ūminis miokardo infarktas su ST-segmento pakilimu
Vakarų Europoje sergamumas ir mirštamumas nuo ūminio MI su ST-segmento paki-limu per pastaruosius 20 metų nuosekliai mažėja, tačiau sergamumas ir mirštamumas Lietuvoje išlieka neraminančiai aukštas [1,2]. Ūminio miokardo infarkto su ST-segmento pakilimu pato-fiziologinis mechanizmas yra glaudžiai susijęs su ateroskleroziniais pakitimais. Išopėjusi ar atplyšusi aterosklerozinė plokštelė uždaro širdies vainikinės kraujagyslės spindį. Sutrikus mio-kardo kraujotakai, atsiranda staigi širdies raumens išemija, kuri elektrokardiografiniuose po-kyčiuose atsispindi ST-segmento pakilimu. Nesiimant skubių gydymo priemonių, miokarde didėja negrįžtamos pažaidos (nekrozės) zona, kuri sąlygoja širdies funkcijos sutrikimą, ūminį širdies nepakankamumą, kraujotakos nepakankamumą (kardiogeninį šoką), neretu atveju pa-ciento mirtį. Tipiška MI klinika pasireiškia stipriu skausmu už krūtinkaulio, plintančiu į kairę mentę, ranką, žandikaulį. Taip pat pasireiškia šaltu prakaitu, pykinimu, dusuliu. Netipiška kli-nika būdinga moterims ir pacientams sergantiems cukriniu diabetu. Neretai ūminį MI lydi skil-velių ritmo sutrikimai, nes išemija pažeidžia ir širdies elektrinio laidumo sistemą. Skilskil-velių aritmijos, atsiradusios ištikus MI, gali tapti staigios mirties priežastimi. Svarbu tai, kad net trečdalis staigiosios mirties atvejų nebūna priskirti prie MI aukų. Dėl šios priežasties, realus sergamumas miokardo infarktu gali būti reikšmingai didesnis [3,4].
Savitosios grupės (moterys, etninės mažumos) atsiradus simptomams neretai neskuba kreiptis pagalbos. Šioms grupėms didėja komplikacijų rizika. Įrodyta, jog šviečiant gyventojus, didinant paslaugų prieinamumą, taikant pažangius, įrodymais grįstos medicinos gydymo me-todus, mirštamumą ir komplikacijas galima sumažinti. Tą rodo Švedijos patirtis, kur pritaikius šiuolaikiškus metodus jau 12 metų iš eilės stebima reikšminga sergamumo mažėjimo tenden-cija [5].
Atlikti bandymai su gyvūnais rodo, kad beveik pusės grįžtamai pažeisto raumens visiš-kai netenkama per pirmąją valandą nuo MI (vainikinės arterijos užsikimšimo) pradžios. Dar praėjusiame amžiuje įrodyta fibrinolitikų nauda gydant pacientus, sergančius MI. Fibrinolitikai leidžia sumažinti raumens pažaidą (nekrozės zoną), atkuria trombo sutrikdytą širdies vainikinių arterijų kraujotaką. Tačiau ši gydymo priemonė efektyvi tik daliai pacientų. Taip pat ji nega-lima (kontraindikuotina) pacientams, turintiems kraujavimo riziką (gali paskatinti hemoraginio insulto vystymąsi) [6]. Ypač geri gydymo rezultatai stebimi atliekant perkutatinę vainikinių
11
arterijų intervenciją (balioninę angioplastiką ir stentavimą). Šis būdas tapo auksiniu standartu gydant ūminį MI su ST-segmento pakilimu. Pažymėtina, jog intervencinės kardiologijos cent-ras turi būti pasiekiamas per trumpą laiką. Procedūra yra rizikinga ir reikalauja patyrusio per-sonalo bei specialios įrangos. Derinant šį gydymo metodą su pooperacine kardiologine reabi-litacija pasiekiami optimalūs rezultatai [7].
Kairysis prieširdis ir jo funkcijos svarba
Kairysis prieširdis – viena iš keturių širdies ertmių, lokalizuota tarpuplautyje, nukreipta į kairę ir žemyn nuo dešiniojo prieširdžio (DPr). Į jį atsiveria keturios plaučių venos, kuriomis atiteka deguonies prisotintas kraujas, kuris vėliau yra išstumiamas į KS, o iš jo per aortą pas-kirstomas po visą kūną. Be įtekančių plaučių venų, KPr anatomijoje taip išskiriama KPr ausytė, apgaubianti plautinio kamieno pagrindą bei apatinis vestibiuliarinis komponentas, apsupantis mitralinio vožtuvo angą. Prieširdžio vidinis paviršius yra lygus, išskiriamos viršutinė, apatinė, kairė šoninė, pertvarinė ir priekinė sienelės, kurios sudarytos iš vieno ar daugiau skirtingomis kryptimis persidengiančių skaidulų pluoštų, yra šiek tiek storesnės nei DPr [8].
KPr funkcija išskiriama į tris pagrindines fazes: rezervuaro (KS susitraukimo ir izovo-lumetrinio atsipalaidavimo metu, kuomet vyksta plaučių venomis atitekėjusio kraujo saugoji-mas), vamzdelio arba konduito (šios fazės metu vyksta pasyvus kraujo tekėjimas į KS) ir akty-vios pompos (aktyvus KPr susitraukimas skilvelių diastolės pabaigoje). 2016 m. G. Magdy su bendraautoriais atliko tyrimą, kuriame 40 pacientų (amžius 54,78 ± 6,7 m., 92,5% vyrai), ser-gančių KS MI su ST-segmento pakilimu, po atliktos reperfuzijos, 24 valandų laikotarpiu, buvo atlikta echokardiografija. Tyrimo metu buvo matuojama KPr bendroji išilginė įtampa, įtampų greičiai. Atlikus skaičiavimus, buvo pastebėta, kad šių pacientų KPr tūris buvo didesnis, o KPr bendroji išilginė įtampa buvo glaudžiai susijusi su KS sistoline ir diastoline funkcija [9].
Naujausi moksliniai tyrimai teigia, kad KPr dydis ir funkcija yra svarbūs nepalankių širdinių ir smegenų kraujotakos įvykių prognozės veiksniai. Taigi KPr tūrio ir funkcijos verti-nimas yra svarbus pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga. KPr miokardas yra maiti-namas per kairiosios gaubiančiosios vainikinės arterijos artimojo segmento šakas. Tai buvo įrodyta bandomaisiais tyrimais, sukeliant šios šakos užakimą. Naujieji vaizdo tyrimai leidžia įvertinti ne tik skilvelių, bet ir prieširdžių miokardo deformavimąsi, taip pat nustatyti anksty-vuosius jų funkcijos pokyčius [10].
12
Ryšys tarp kairiojo prieširdžio įtampos ir kairiojo skilvelio diastolinės funkcijos
Kairiojo skilvelio diastolinės funkcijos įvertinimas yra neatsiejamas nuo pacientų, ser-gančių ūminiu KS miokardo infarktu su ST-segmento pakilimu ar širdies nepakankamumu (ŠN), klinikinio įvertinimo. ŠN su išsaugota KSIF sudaro apie 35–50 proc. visų ŠN atvejų, todėl padidėjęs KS prisipildymo spaudimas (diastolinė disfunkcija) leidžia šį ŠN tipą nustatyti tuomet, kuomet KSIF yra išlikusi gera (diferencinė diagnostika) [11]. Echokardiografinis tyri-mas išlieka tinkamiausiu neinvaziniu tyrimu, leidžiančiu įvertinti KS prisipildymo spaudimą, kuris tiesiogiai atspindi KS diastolinę funkciją. KPr turi reikšmingos įtakos KS prisipildymui, todėl jo struktūros ir funkcijos vertinimas įvairių būklių metu sulaukia vis daugiau mokslininkų dėmesio. Yra pastebėta, jog KPr funkcinių rodiklių pokyčiai atsiranda ankstyviausios KS dias-tolinės disfunkcijos stadijoje, todėl KPr dydžių ir funkcijos echokardiografinis įvertinimas yra labai vertingas, ypatingai tais atvejais, kuomet KPr ir KS morfologiniai rodikliai yra nepakitę [12]. Dalies PARAMOUNT tyrime dalyvavusių pacientų analizė parodė, jog pacientų, sergan-čių ŠN su išsaugota KSIF, KPr rezervuaro, konduito ir pompos funkcijos yra sumažėjusios, lyginant su sveikais tiriamaisiais ir nepriklauso nuo KPr dydžio [13].
Miokardo deformavimosi rodikliai
Vienas svarbiausių širdies funkcijos rodiklių yra KS išstūmio frakcija (KSIF). Šis ro-diklis yra vienas pagrindinių kriterijų pasirenkant gydymo taktiką ar įvertinant paciento prog-nozę [14]. Pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, KSIF yra kartu skilvelinių arit-mijų arba staigiosios širdinės mirties prognozinis veiksnys. Visgi, naujausi moksliniai tyrimai atskleidžia, kad KSIF didesnės kaip 45 proc., prognozinė vertė yra abejotina. Tai leidžia daryti išvadas, kad sergantiems ŠN pacientams, kurių KSIF yra išsaugota, šis rodiklis yra blogas ri-zikos susirgti širdies liga nustatymo kriterijus. Palyginti su KSIF, miokardo deformavimosi rodikliai gali būti jautresni ir tinkamesni ankstyvajai miokardo disfunkcijai nustatyti [15].
Dažniausiai miokardo deformavimosi rodiklių vertinimas atliekamas naudojant echo-kardiografinį tyrimą (taškelių žymėjimo metodika) arba širdies MR tyrimą. Abu tyrimo meto-dai leidžia išmatuoti miokardo judesį bei deformavimąsi. Miokardo deformavimosi rodikliai išgaunami naudojant specialius funkcinius tyrimo režimus tokius kaip tiriamo lauko suskirsty-mas į pažymėtus kvadratėlius, miokardo sienų poslinkio ar matuojant sienelių įtampos poky-čius [16]. Širdies MRT yra saugus, apšvitos neturintis, neinvazinis vaizdo tyrimas, kuris šiuo
13
metu yra laikomas pačiu tiksliausiu širdies anatomijai ir funkcijai įvertinti. Funkcinių mata-vimų tikslumą lemia didelė skiriamoji vaizdo geba, kuri leidžia tiksliai nustatyti endokardo kontūrą. Kiekybinis miokardo funkcijos ir deformavimosi įvertinimas galimas pritaikant keletą specialiųjų skenavimo režimų, pvz., miokardo žymėjimas tinkleliu (angl. tagging), miokardo poslinkio (angl. displacement-encoding) arba įtampos (angl. strain-encoding) žymėjimas. Di-džiausias ir pagrindinis šių vaizdinimo metodų trūkumas yra laiko sąnaudos, kurios reikalingos papildomiems vaizdams išgauti, ir daug laiko užimanti vaizdų analizė. Miokardo kontūrų žy-mėjimas (angl. feature tracking) yra galimas įprastiniuose širdies MR judesio vaizduose, kurie yra būtinoji rutininio širdies tyrimo dali]. Miokardo deformavimosi rodiklių įvertinimas, nau-dojant šią metodiką, yra ne tik greitas, bet ir nereikalauja papildomų laiko sąnaudų. Tai labai svarbu tiriant sunkios būklės pacientus [17–19].
Įrodyta, kad miokardo kontūrų žymėjimas MR judesio vaizduose yra toks pat tikslus kaip ir kiti tyrimo metodai, padedantys įvertinti miokardo deformavimąsi, pvz., taškelių žymė-jimo echokardiografija arba miokardo žymėžymė-jimo tinkleliu MR, kuris yra laikomas miokardo deformavimosi vertinimo aukso standartu [20].
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas
Širdies MR tyrimas yra sparčiai tobulėjantis vaizdinis tyrimo metodas, klinikinėje prak-tikoje taikomas vis dažniau. Tyrimas patrauklus savo universalumu: atliekant vieną procedūrą nustatoma daugybė skirtingų rodiklių, bet to, surinkti duomenys, dėl aukštesnės vaizdo skiria-mosios gebos, yra tikslesni, lyginant su plačiai naudojamu echokardiografiniu tyrimu. Širdies MR leidžia įvertinti širdies ertmes, bendrąją ir regioninę KS sistolinę funkciją, miokardo pato-morfologinius pokyčius, apskaičiuoti deformavimosi rodiklius ir kitus svarbius duomenis šir-dies veiklai vertinti [21].
Magnetinio rezonanso veikimo principas yra užkoduotas jo pavadinime. Anksčiau dar vadintas branduolių magnetiniu rezonansu, tyrimas remiasi fizikiniu reiškiniu, kuomet chemi-nių elementų branduoliai, veikiami elektromagnetiniu lauku, atspindi (rezonuoja) dalį bangų. Skirtingų medžiagų atomų branduoliai pasižymi savitu bangų atspindžiu, pagal tai atkuriamas specifinis objekto atvaizdas. Dažniausiai sutinkama molekulė žmogaus organizme yra vanduo. Čia svarbiausią rolę atlieka vandenilio atomai, įeinantys ne tik į vandens, bet ir į organinių junginių sudėtį. Dėl to, būtent šio elemento branduolių ypatybės naudojamos magnetinio rezo-nanso vaizdams kurti. Branduolio protonas (vandenilio branduolys turi vieną protoną) nuolatos sukasi, taip sukurdamas magnetinį lauką. Sukimasis nėra chaotiškas, jis pasižymi tam tikra
14
kryptimi – vektoriumi. Protono sukimosi vektorius vadinamas branduolio magnetiniu mo-mentu. Organines molekules perkėlus į keliasdešimt tūkstančių kartų stipresnį magnetinį lauką nei natūralios aplinkos, branduolių magnetinio momento kryptys orientuojasi išilgai jį veikian-čio magnetinio lauko. Branduoliai, kurių kryptys nesutapo, su juos paveikusio magnetinio lauko kryptimi, įgauna energiją. Išjungus dirbtinį magnetinį lauką, protonai atpalaiduoja su-kauptą energiją elektromagnetine spinduliuote, taip sukurdami specifinį vaizdą. Grįžtančio sig-nalo stipris yra specifiškas paveiktam audiniui. Nors pacientai talpinami į itin stiprų magnetinį lauką, tai nesukelia pavojaus sveikatai, nes skirtingai nei kompiuterinėje tomografijoje, MR tyrime elektromagnetinė spinduliuotė nėra jonizuojanti [22,23].
Širdies MR tyrimo judesio vaizdai gali būti naudojami KPr deformavimosi rodikliams įvertinti. Vienas pagrindinių sunkumų, su kuriais susiduria tyrėjai yra tai, kad KPr sienelė yra plona, todėl esant nepakankamai vaizdo kokybei matavimai gali būti netikslūs. KPr įtampa ir įtampos greitis gali būti naudojami KPr rezervuaro, vamzdelio (konduito) ir pompos funkcijai įvertinti bei apskaičiuoti KS prisipildymo spaudimą, todėl kelia daug susidėjimo mokslinin-kams. Pastebėta, jog pacientams sergantiems hipertrofine kardiomiopatija ar ŠN su išsaugota KSIF, KPr bendrosios išilginės įtampos ir įtampos greičio sumažėjimas yra vienas iš anksty-vųjų KPr disfunkcijos požymių. MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) tyrimo metu įrodyta, jog pacientai, kuriems buvo nustatyta sumažėjusi KPr bendroji išilginė įtampa ir padi-dėjęs mažiausio KPr tūrio indeksas, turėjo didesnę riziką susirgti ŠN net ir iš palyginamosios analizės pašalinus įprastinius širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius. Moksliniai tyrimai parodė, jog KPr bendrosios išilginės įtampos ir įtampos greičio nustatytas leidžia patikimai atskirti asmenis, turinčius KS relaksacijos sutrikimus nuo sveikų tiriamųjų [24].
T. Lapinskas su bendraautoriais vertino KPr funkciją ūminės miokardo išemijos ir
mit-ralinio vožtuvo nesandarumo metu pacientams, sergantiems ūminiu MI su ST-segmento paki-limu. Tyrėjai taip pat vertino KPr deformavimosi rodiklių, įvertintų miokardo kontūrų žymė-jimo MR tyrimo judesio vaizduose metodu kintamumą tarp tyrėjų. Mokslininkai priėjo išvados, jog įprastiniai KPr dydžio ir funkcijos vertinimo rodikliai neatspindi ūminiu MI su ST-seg-mento pakilimu ir mitralinio vožtuvo nesandarumu sergančių pacientų ankstyvųjų KPr funkci-jos pokyčių, o šių pacientų KPr miokardo rezervuaro, pasyvioji ir aktyvioji įtampos bei pasy-viosios įtampų greičiai buvo reikšmingai didesni. KPr miokardo deformavimosi rodikliai, įver-tinti miokardo kontūrų žymėjimą širdies MRT judesio vaizduose, yra patikimi [25].
15
TYRIMO METODIKA
Tiriamųjų populiacija
Į šį retrospektyvinį tyrimą buvo įtraukta 20 pacientų, sergančių ūminio KS miokardo infarktu su ST-segmento pakilimu, kurie buvo tiriami ir gydomi Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose, Kardiologijos klinikoje ir jiems 2012−2017 metais buvo atliktas širdies MR tyrimas. Palyginimui į tyrimą buvo įtraukta 30 sveikų tiriamųjų, ne-sergančių širdies ir kraujagyslių ligomis ir jiems nenustatyta jokia struktūrinė širdies liga. Ū-minis miokardo infarktas su ST-segmento pakilimu buvo nustatytas remiantis paciento nusis-kundimai, pakitimais elektrokardiogramoje (ST-segmento pakilimas), troponino I koncentra-cijos padidėjimu, o vainikinių arterijų angiografijos metu nustatyta reikšminga stenozė kalto-joje vainikinėje arterikalto-joje ir atlikta šios vainikinės arterijos perkutaninė transliuminalinė inter-vencija. Neįtraukimo į tyrimą kriterijai buvo persirgtas miokardo infarktas, hemodinamiškai reikšminga vožtuvinė širdies yda (didelio laipsnio aortos angos stenozė, aortos ar mitralinio vožtuvo nesandarumas), taip pat tiriamieji, kurie turėjo kontraindikacijų širdies MR tyrimui (turintys feromagnetinių implantų, kraujagyslių aneurizmų kabučių, turintys klaustrofobiją). Į tyrimą taip pat neįtraukti asmenys, kurie tyrimo metu turėjo neritmišką širdies veiklą (daugy-binės ekstrasistolės ar prieširdžių virpėjimas). Tyrimo protokolas parengtas vadovaujantis Hel-sinkio deklaracija, atitiko visus etikos reikalavimus ir buvo patvirtintas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro (leidimo numeris BEC-MF-13).
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas
Širdies MR tyrimas buvo atliktas naudojant 1,5 Teslos galingumo magnetinio rezo-nanso tomografą (Siemens Magnetom Aera, Siemens AG Healthcare Sector, Erlangen, Ger-many) su 18 kanalų krūtinine rite magnetinio rezonanso signalui sustiprinti. Širdies MR tyrimo protokolą sudarė pirminiai mažos vaizdo skiriamosios gebos vaizdai, kurie buvo naudojami įprastinių širdies plokštumų planavimui. Judesio vaizdai buvo sukuriami naudojant retrospek-tyviąją su elektrokardiograma sinchronizuotą judesio vaizdų seką (angl. balanced steady state
free precession). Skenavimai buvo atliekami sulaikius kvėpavimą iškvėpimo pabaigoje.
Jude-sio vaizdai buvo sukuriami įprastinėse širdies plokštumose – trijose KS ilgoJude-sios ašies (dviejų, trijų ir keturių ertmių) plokštumose ir KS trumposios ašies plokštumoje. KS trumposios ašies vaizdų rinkinys buvo sukurtas per visą KS ilgį, t. y. nuo mitralinio vožtuvo žiedo iki skilvelio
16
viršūnės. Įprastiniai judesio sekų MR parametrai: vaizdo skiriamoji geba 0,9 × 0,9 mm, pjūvių storis 8 mm, tarpai tarp pjūvių 2 mm, laiko skiriamoji geba – 25 širdies ciklo fazės.
Kairiojo skilvelio morfometrinių ir funkcinių rodiklių analizė
KS dydžių ir tūrių analizė buvo atlikta naudojant specialią, širdies MR tyrimo vaizdų analizei skirtą programinę įrangą CMR42 (Circle Cardiovascular Imaging Inc., Calgary,
Canada). KS galinis diastolinis tūris (KSGDT), KS galinis sistolinis tūris (KSGST), KS mio-kardo masė (KSMM) bei KS išstūmio frakcija (KSIF) buvo išmatuoti naudojant KS trumposios ašies judesio vaizdų rinkinį, planimetriškai pažymint KS endokardo ir epikardo kontūrus (1 paveikslas).
1 paveikslas. KS tūrių, miokardo masės ir KSIF vertinimas atliekant trumposios ašies judesio vaizdų
analizę
KS tūriai ir miokardo masė buvo indeksuoti kūno paviršiaus plotui (KSGDTi, KSGSTi ir KSMMi atitinkamai) ir naudojami atliekant tiriamųjų grupių palyginimą. KPr tūris buvo
iš-17
matuotas KS ilgosios ašies dviejų ir keturių ertmių vaizduose skilvelio sistolės pabaigoje (kuo-met prieširdis didžiausias). Iš šių skirtingų plokštumų tūrių buvo išvestas vidurkis. Tiriamie-siems buvo apskaičiuotas minutinis širdies tūris (MŠT) bei širdies indeksas (ŠI).
Segmentinė miokardo įtampa buvo išmatuota naudojat Amerikos širdies asociacijos (AŠA) 16 KS miokardo segmentų modelį (3 paveikslas), o bendroji KS įtampa buvo gauta išvedant visų 16 segmentų vidurkį. Miokardo deformavimosi rodikliai buvo apskaičiuojami programinės įrangos automatiniu būdu, naudojant endokardo ir epikardo kontūrų sekimo algo-ritmą visų širdies ciklo fazių vaizduose, prieš tai tyrėjui rankiniu būdu pažymint endokardo ir epikardo kontūrus. KS endokardo ir epikardo kontūrų sekimas buvo peržiūrimas visuose širdies ciklo fazių vaizduose. Pastebėjus netikslumų, t. y. kuomet programinė įranga endokardo ir e-pikardo kontūrą sekė netiksliai, matavimas buvo atliekamas iš naujo. Segmentinė ir bendroji KS miokardo įtampa (išilginė ir apsukinė) buvo naudojama tiriamųjų grupių palyginimui. KS miokardo deformavimosi rodikliai buvo išmatuoti trijuose KS ilgosios ašies (dviejų, trijų ir keturių ertmių) vaizduose (KS išilginė įtampa) bei trijuose KS trumposios ašies (pamatiniame, viduriniame ir viršūniniame) vaizduose (KS apsukinė įtampa). KPr bendroji išilginė įtampa buvo išmatuota KS ilgosios ašies dviejų ir keturių ertmių vaizduose (2 paveikslas). Iš šių dviejų plokštumų buvo išvestas vidurkis.
2 paveikslas. KPr miokardo deformavimosi rodiklių vertinimas
Kairiojo skilvelio diastolinės funkcijos įvertinimas
Kairiojo skilvelio diastolinė funkcija įvertinta echokardiografinio tyrimo metu, pulsiniu dopleriu užregistruojant kraujotaką pro dviburį vožtuvą. Vertinant KS diastolinę funkciją iš-matuoti šie KS diastolinio prisipildymo rodikliai: E banga – didžiausias ankstyvojo diastolinio prisipildymo greitis; A banga – didžiausias tėkmės greitis prieširdžių susitraukimo metu ir E/A bangų santykis.
18
Statistinė analizė
Duomenų analizė buvo atlikta naudojant IBM SPSS Statistics 21,0 programinės įrangos paketą (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Kiekybiniai tolydieji kintamieji yra pateikiami kaip vidurkis ir standartinis nuokrypis, tuo tarpu kokybiniai nominalieji kintamieji pateikiami kaip absoliutus skaičius ir procentinė išraiška. Duomenų pasiskirstymo analizė buvo atlikta naudo-jant Šapiro – Vilko testą. Vidurkių palyginimui buvo naudojamas Stjudento T testas, jeigu kin-tamieji buvo pasiskirstę normaliai (pagal Gauso dėsnį) ir Vilkoksono kriterijų, jeigu kinkin-tamieji pasiskirstę ne pagal Gauso kreivę. Tiriamųjų grupių palyginimui tarp skirtingų grupių buvo naudojamas Kruskalo – Voliso kriterijus. Koreliacijos analizė buvo atlikta apskaičiuojant Pir-sono koreliacijos koeficientą. P vertės < 0,05 buvo laikomos statistiškai reikšmingomis.
19
REZULTATAI
Šis tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose, Kardiologijos klinikoje. Į tyrimą įtraukta 20 pacientų, sergančių ūminiu KS miokardo infarktu su ST-segmento pakilimu. Papildomai palyginimui į tyrimą buvo įtraukta 30 sveikų tiriamųjų, nesergančių širdies ir kraujagyslių ligomis ir jiems nenustatyta jokia struktūrinė širdies liga.
Tiriamųjų grupių charakteristikų palyginimas
Abiejų grupių tiriamieji buvo panašaus amžiaus (60,03 ± 10,02 metai MI grupėje ir 61,30 ± 9,85 metai sveikų tiriamųjų grupėje, p = 0,766). Tiriamųjų lytis, ūgis, svoris, kūno paviršiaus plotas, kūno masės indeksas ir širdies susitraukimų dažnis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p = 0,781; p = 0,223; p = 0,271; p = 0,106 ir p = 0,258 atitinkamai). Tiriamųjų grupių charakteristikų palyginimas yra pateikiamas 1 lentelėje.
1 lentelė. Tiriamųjų grupių charakteristikų palyginimas
Rodiklis MI grupė
(n = 20)
Sveikų tiriamųjų grupė (n = 30) p vertė Amžius (m) 60,03 ± 10,02 61,30 ± 9,85 0,766 Vyriška lytis (n, %) 12 (60) 12 (40) 0,135 Ūgis (cm) 169,53 ± 7,26 168,45 ± 7,45 0,781 Svoris (kg) 87,40 ± 13,69 82,05 ± 16,24 0,223 KPP (m2) 2,02 ± 0,18 1,95 ± 0,22 0,271 KMI (kg/m2) 30,36 ± 3,98 28,82 ± 4,93 0,106 ŠSD (k/min) 66,27 ± 10,28 62,60 ± 10,22 0,258
Rezultatai pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis arba kaip absoliutus skaičius ir procentinė dalis. MI – miokardo infarktas, KPP – kūno paviršiaus plotas, KMI – kūno masės indeksas, ŠSD – širdies susitraukimų dažnis
Kairiojo skilvelio rodiklių palyginimas
Pacientų, sergančių ūminiu MI su ST-segmento pakilimu KS tūriai buvo statistiškai reikšmingai didesni, o sistolinė funkcija reikšmingai sumažėjusi, lyginant juos su sveikais ti-riamaisiais (KSGDT: 203,52 ± 71,90 ml MI grupėje ir 161,01 ± 43,19 ml sveikų tiriamųjų grupėje, p = 0,023; KSGDTi: 104,14 ± 32,79 ml/m2 MI grupėje ir 79,18 ± 17,98 ml/m2 sveikų
tiriamųjų grupėje, p = 0,002; KSGST: 115,05 ± 82,30 ml MI grupėje ir 63,04 ± 26,24 ml sveikų tiriamųjų grupėje, p = 0,002; KSGSTi: 57,93 ml/m2 MI grupėje ir 30,78 ± 11,42 ml/m2 sveikų
20
tiriamųjų grupėje, p < 0,001). Taip pat pacientų, sergančių ūminiu MI miokardo masė ir jos indeksas buvo reikšmingai didesni lyginant juos su sveikų tiriamųjų (KSMM: 135,22 ± 28,23 g MI grupėje ir 101,70 ± 30,88 g sveikų tiriamųjų grupėje, p = 0,001; KSMMi: 70,10 ± 16,02 g/m2 MI grupėje ir 49,74 ± 12,96 g/m2 sveikų tiriamųjų grupėje, p < 0,001). Minutinis širdies tūris bei širdies indeksas statistiškai reikšmingai tarp šių dviejų grupių nesiskyrė (MŠT: p = 0,050; ŠI: p = 0,271).
Siekiant palyginti regioninę KS miokardo kontrakciją, palyginti abiejų grupių tiriamųjų miokardo deformavimosi rodikliai. Išmatuota KS bendroji išilginė įtampa ir bendroji apsukinė įtampa buvo reikšmingai mažesnės pacientų, sergančių ūminiu MI grupėje (KS bendroji išil-ginė įtampa: -18,60 ± 6,20 % MI grupėje ir -25,30 ± 4,00 % sveikų tiriamųjų grupėje, p < 0,001; KS bendroji apsukinė įtampa: -24,13 ± 8,50 % MI grupėje ir -37,16 ± 5,87 % sveikų tiriamųjų grupėje, p < 0,001). KS morfometrinių ir funkcinių rodiklių palyginimas yra patei-kiamas 2 lentelėje.
2 lentelė. KS morfometrinių ir funkcinių rodiklių palyginimas
Rodiklis MI grupė
(n = 20)
Sveikų tiriamųjų grupė (n = 30) p vertė KSGDT (ml) 203,52 ± 71,90 161,07 ± 43,19 0,023 KSGDTi (ml/m2) 104,14 ± 32,79 79,18 ± 17,98 0,002 KSGST (ml) 115,05 ± 82,30 63,04 ± 26,24 0,002 KSGSTi (ml/m2) 57,93 ± 37,67 30,78 ± 11,42 <0,001 KSIF (%) 47,96 ± 15,66 62,01 ± 7,27 <0,001 KSMM (g) 135,22 ± 28,23 101,70 ± 30,88 0,001 KSMMi (g/m2) 70,10 ± 16,02 49,74 ± 12,96 <0,001 MŠT (l/min) 5,43 ± 1,26 6,43 ± 1,46 0,050 ŠI (l/min/m2) 2,82 ± 0,72 3,20 ± 0,75 0,271 KS išilginė įtampa (%) -18,60 ± 6,20 -25,30 ± 4,00 <0,001 KS apsukinė įtampa (%) -24,13 ± 8,50 -37,16 ± 5,87 <0,001
Rezultatai pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis. MI – miokardo infarktas, KS – kairysis skilvelis, KSGDT – kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris, KSGDTi – kairiojo skilvelio galinio diastolinio tūrio indeksas, KSGST – kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris, KSGSTi – kairiojo skilvelio galinio sistolinio tūrio indeksas, KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, KSMM – kairiojo skilvelio miokardo masė, KSMMi – kairiojo skilvelio mio-kardo masės indeksas, MŠT – minutinis širdies tūris, ŠI – širdies indeksas.
21
Kairiojo prieširdžio tūrio ir įtampos palyginimas
Pacientų, sergančių ūminiu MI su ST-segmento pakilimu KPr tūris buvo statistiškai reikšmingai didesnis palyginus su sveikais tiriamaisiais (KPr tūris: 42,28 ± 15,51 ml MI gru-pėje ir 17,91 ± 4,20 ml sveikų tiriamųjų grugru-pėje, p < 0,001). KPr bendroji išilginė įtampa tarp šių dviejų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (KPr bendroji išilginė įtampa: 30,21 ± 7,77 % MI grupėje ir 31,39 ± 9,69 % sveikų tiriamųjų grupėje, p = 0,607). KPr matavimų palygini-mas pateikiapalygini-mas 3 lentelėje.
3 lentelė. KPr tūrių ir bendrosios išilginės įtampos palyginimas
Rodiklis MI grupė
(n = 20)
Sveikų tiriamųjų grupė (n = 30)
p vertė
KPr tūris (ml) 42,28 ± 15,51 17,91 ± 4,20 <0,001
KPr bendroji išilginė įtampa (%) 30,21 ± 7,77 31,39 ± 9,69 0,607
Rezultatai pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis. MI – miokardo infarktas, KPr – kairysis prieširdis.
Statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp KPr bendrosios išilginės įtampos ir KSIF (r = 0,267, p = 0,255), KS bendrosios išilginės įtampos (r = -0,040, p = 0,868) ir KS bendrosios apsukinės įtampos (r = 0,075, p = 0,753) nenustatyta. Koreliacija tarp KPr bendrosios išilginės įtampos ir KS diastolinės disfunkcijos, įvertintos echokardiografinio tyrimo metu taip pat buvo statistiškai nereikšminga (r = 0,176, p = 0,457).
22
REZULTATŲ APTARIMAS
Šis retrospektyvinis tyrimas leido įvertinti pacientų, sergančių ūminiu MI su ST-seg-mento pakilimu KS ir KPr morfometrinius ir funkcinius rodiklius, taip pat palyginti juos su sveikais tiriamaisiais. Ankstesni tyrimai atskleidė, jog tiriamieji, kuriems nustatomas padidėjęs KPr tūris ir jo indeksas bei pakitusi (sumažėjusi) KPr bendroji išilginė įtampa turi didesnę ri-ziką patirti nepageidaujamus širdinius įvykius [19,26].
Ūminė miokardo išemija turi įtakos ne vien sistolinei, bet ir diastolinei KS funkcijai. Vienas iš KS diastolinės disfunkcijos požymių – padidėjęs KS prisipildymo spaudimas. Anks-tesni tyrėjai įrodė, jog KS diastolinė funkcija yra susijusi su sergamumu ūminiais išeminiais sindromais ir širdine mirtimi, nepriklausomai nuo to, kokia yra KS sistolinė funkcija ūminėje (ankstyvojoje) MI fazėje [30]. Keletas studijų parodė, jog KPr tūris ir funkcija leidžia progno-zuoti pacientų išgyvenamumą po persirgto MI. Jing ir bendraautoriai naudodami taškelių žy-mėjimo echokardiografiją išmatavo KS ir KPr bendrąją išilginę įtampą ir įtampos greitį 50 pacientų, sergančių ūminiu MI be ST-segmento pakilimo ir juos palygino su kontroline grupe, kurią sudarė 40 tokio pat amžiaus sveikų tiriamųjų. Palyginus su sveikais tiriamaisiais, pacien-tai, sirgę ūminiu MI be ST-segmento pakilimo turėjo reikšmingai sumažėjusį KPr bendrąjį i-šilginės įtampos greitį. KPr bendrasis maksimalus ii-šilginės įtampos greitis, išmatuotas anksty-voje KS diastolėje turėjo tiesioginė ryšį su KS sistoline funkcija [28]. Kühl su kolegomis atlikę širdies kompiuterinės tomografijos tyrimą išmatavo KPr tūrį ir funkciją 384 pacientams, sirgu-siems ūminiu MI be ST-segmento pakilimo. Atlikus statistinę analizę bendraautoriai nustatė, jog palyginimo metu pašalinus svarbius rizikos veiksnius, tokius kaip amžius, vainikinių arte-rijų liga, KSIF ir ŠN funkcinė klasė pagal Kilipą, tiek KPr plotų pokytis širdies ciklo metu, tiek KPr pompos (aktyvioji) funkcija buvo nepriklausomi mirštamumo nuo bet kokios priežasties prognoziniai veiksniai [29]. Ištyrus 843 pacientus, sergančius ūminiu MI, pastebėta, jog KPr bendroji išilginė įtampa, išmatuota per 48 valandas nuo stacionarizavimo pradžios, buvo reikš-mingai susijusi su mirštamumu bei ŠN dažnius artimiausius 23 mėnesius nuo susirgimo pra-džios [30].
Atlikę savo tyrimą nustatėme, jog pacientų, kurie sirgo ūminiu MI su ST-segmento pa-kilimu KS tūriai buvo statistiškai reikšmingai didesni, o KSIF buvo sumažėjusi, lyginant juos su sveikais tiriamaisiais. KS miokardo deformavimosi rodiklių analizė taip pat įrodė, jog ūmi-nio MI su ST-segmento pakilimu metu reikšmingai sumažėja ir KS bendroji išilginė ir apsukinė įtampos dėl ūminės miokardo išemijos ir širdies raumens nekrozės. Atlikdami savo tyrimą KPr
23
analizei pasirinkome du rodiklius, kurie mokslinėje literatūroje aprašomi kaip turintys didžiau-sią patikimumą – KPr tūrį ir KPr bendrąją išilginę įtampą. Dėl didesnio matavimų kintamumo tarp tyrėjų bei to paties tyrėjo KPr bendrosios išilginės įtampos neskaidėme į rezervuaro, vamz-delio (konduito) ir aktyvios pompos fazes.
Atlikę statistinę analizę nustatėme, jog visų pacientų, sergančių ūminiu MI su ST-seg-mento pakilimu KPr tūris buvo reikšmingai didesnis lyginant su sveikais tiriamaisiais, tačiau KPr bendroji išilginė įtampa statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Nenustatėme tiesioginio ryšio tarp KPr bendrosios išilginės įtampos ir KS funkcinių rodiklių – KSIF, KS bendrosios išilginės ir apsukinės įtampos. Taip pat nenustatėme patikimo ryšio tarp KPr bendrosios išilginės įtam-pos bei KS diastolinės disfunkcijos, nustatytos echokardiografiniu tyrimu.
24
IŠVADOS
1. KS miokardo deformavimosi rodikliai (KS bendroji išilginė ir apsukinė įtampa) yra reikšmingai sumažėjusios pacientų, sergančių ūminiu MI su ST-segmento pakilimu grupėje, lyginant juos su sveikais tiriamaisiais; KPr bendroji išilginė įtampa neturi tie-sioginio ryšio (koreliacijos) su KS diastoline funkcija, įvertinta echokardiografiniu ty-rimu;
2. KPr bendroji išilginė įtampa neturi tiesioginio ryšio (koreliacijos) su KSIF, miokardo deformavimosi rodikliais (KS bendrąja išilgine ir apsukine įtampomis).
25
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Kirvaitienė J. Kauno m. gyventojų sergamumo ūminiu miokardo infarktu, medicinos pagalbos bei išgyvenimo pokyčiai. 2009.
2. Nichols M Scarborough P. TM. European cardiovascular disease statistics. Brussels: European Heart Network; Sophia Antipolis: European Society of Cardiology, 2012. 3. White HD, Chew DP. Acute myocardial infarction. Vol. 372, The Lancet. 2008. 4. Löwel H, Lewis M, Hörmann A. [Prognostic significance of prehospital phase in acute
myocardial infarct. Results of the Augsburg Myocardial Infarct Registry, 1985-1988]. Dtsch Med Wochenschr. 1991.
5. Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, Borggrefe M, Cecchi F, Charron P, et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J. 2014.
6. Belder M, Ludman P, McLenachan J, Weston C, Cunningham D, Lazaridis E, et al. The National Infarct Angioplasty Project: UK experience and subsequent
developments. EuroIntervention J Eur Collab with Work Gr Interv Cardiol Eur Soc Cardiol. 2014.
7. Reimer KA, Lowe JE, Rasmussen MM, Jennings RB. The wavefront phenomenon of ischemic cell death. 1. Myocardial infarct size vs duration of coronary occlusion in dogs. Circulation. 1977.
8. Ancona R, Comenale Pinto S, Caso P, D’Andrea A, Di Salvo G, Arenga F, et al. Left Atrium by Echocardiography in Clinical Practice: From Conventional Methods to New Echocardiographic Techniques. Vol. 2020. Hindawi; 2014.
9. Magdy G, El Ashmawy H, Zidan A, Saeed A. Left atrial myocardial deformation characteristics in patients presenting with ST elevation myocardial infarction. Vol. 68, The Egyptian Heart Journal. 2016.
10. Habibi M, Zareian M, Ambale Venkatesh B, Samiei S, Imai M, Wu C, et al. Left Atrial Mechanical Function and Incident Ischemic Cerebrovascular Events
Independent of AF: Insights From the MESA Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2019. 11. Hoit BD. Left atrial size and function: role in prognosis. J Am Coll Cardiol. 2014. 12. Mandoli GE, Sisti N, Mondillo S, Cameli M. Left atrial strain in left ventricular
diastolic dysfunction: have we finally found the missing piece of the puzzle? Heart Fail Rev. 2020.
13. Santos ABS, Kraigher-Krainer E, Gupta DK, Claggett B, Zile MR, Pieske B, et al. Impaired left atrial function in heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2014.
14. Moon JCC, Reed E, Sheppard MN, Elkington AG, Ho S, Burke M, et al. The
histologic basis of late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2004.
15. Baeßler B, Schaarschmidt F, Dick A, Michels G, Maintz D, Bunck AC. Diagnostic implications of magnetic resonance feature tracking derived myocardial strain
26
parameters in acute myocarditis. Eur J Radiol. 2016.
16. Imai M, Venkatesh B, Samiei S, Habibi M, Armstrong A, Heckbert S, et al.
Association between left atrial function using multimodality tissue tracking from cine MRI and myocardial scar in the multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA). J Cardiovasc Magn Reson. 2013.
17. Zareian M, Ciuffo L, Habibi M, Opdahl A, Chamera E, Wu C, et al. Left atrial structure and functional quantitation using cardiovascular magnetic resonance and multimodality tissue tracking: validation and reproducibility assessment. J Cardiovasc Magn Reson. 2015.
18. Attili A, Schuster A, Nagel E, Reiber J, Geest R. Quantification in cardiac MRI: advances in image acquisition and processing. Int J Cardiovasc Imaging. 2010. 19. Harrild DM, Han Y, Geva T, Zhou J, Marcus E, Powell AJ. Comparison of cardiac
MRI tissue tracking and myocardial tagging for assessment of regional ventricular strain. Int J Cardiovasc Imaging. 2012.
20. Bulluck H, Dharmakumar R, Arai AE, Berry C, Hausenloy DJ. Cardiovascular Magnetic Resonance in Acute ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: Recent Advances, Controversies, and Future Directions. Circulation. 2018.
21. Uretsky S, Marcoff L, Koulogiannis K, Aldaia L, Argulian E, Rosenthal M, et al. Abstract 15142: Disagreement Among Echocardiographic Parameters of Mitral Regurgitant Severity is Associated With Discordance Between MRI and
Echocardiography. Circulation. 2016.
22. Bulas D, Egloff A. Benefits and risks of MRI in pregnancy. Vol. 37, Seminars in Perinatology. 2013.
23. Nordbeck P, Ertl G, Ritter O. Magnetic resonance imaging safety in pacemaker and implantable cardioverter defibrillator patients: how far have we come? Eur Heart J. 2015.
24. Ledwoch J, Stiermaier T, Fuernau G, de Waha S, Eitel C, Pöss J, et al. Prognostic Value and Determinants of CMR-Derived Left Atrial Function Assessed in STEMI. Vol. 11, JACC. Cardiovascular imaging. United States; 2018.
25. Lapinskas T, Bučius P, Urbonaitė L, Stabinskaitė A, Valuckienė Ž, Jankauskaitė L, et al. Left atrial mechanics in patients with acute STEMI and secondary mitral
regurgitation: A prospective pilot CMR feature tracking study. Medicina (Kaunas). 2017.
26. Ben Driss A, Ben Driss Lepage C, Sfaxi A, Hakim M, Elhadad S, Tabet JY, et al. Strain predicts left ventricular functional recovery after acute myocardial infarction with systolic dysfunction. Int J Cardiol. 2020.
27. Mosleh W, Elango K, Shah T, Chaudhari M, Gandhi S, Kattel S, et al. Elevated end-diastolic wall stress after acute myocardial infarction predicts adverse cardiovascular outcomes and longer hospital length of stay. Echocardiography. 2018.
28. Jing Z, Jianchang C, Weiting X, Lan G, Shaikh F, Yanni W. Comparison of left atrial function in healthy individuals versus patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction using two-dimensional speckle tracking echocardiography. Cardiovasc J Afr. 2013.
27
29. Kühl JT, Møller JE, Kristensen TS, Kelbæk H, Kofoed KF. Left atrial function and mortality in patients with NSTEMI an MDCT study. JACC Cardiovasc Imaging. 2011. 30. Iliadis C, Baldus S, Kalbacher D, Boekstegers P, Schillinger W, Ouarrak T, et al.
Impact of left atrial diameter on outcome in patients undergoing edge-to-edge mitral valve repair: results from the German TRAnscatheter Mitral valve Interventions (TRAMI) registry. Eur J Heart Fail. 2020;
