SKIRTINGŲ KINEZITERAPIJOS PROGRAMŲ EFEKTYVUMO TYRIMAS ESANT SKAUSMUI DĖL JUOSMENINĖS STUBURO DALIES IŠVARŽOS

MEDICINOS AKADEMIJA SLAUGOS FAKULTETAS

SPORTO INSTITUTAS

POVILAS ANČIUKAITIS

SKIRTINGŲ KINEZITERAPIJOS PROGRAMŲ EFEKTYVUMO

TYRIMAS ESANT SKAUSMUI DĖL JUOSMENINĖS STUBURO

DALIES IŠVARŽOS

Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ baigiamasis darbas

Darbo vadovas

Doc. dr. Vytautas Poškaitis

MEDICINOS AKADEMIJA SLAUGOS FAKULTETAS

SPORTO INSTITUTAS

Slaugos fakulteto dekanė Prof. dr. Jūratė Macijauskienė Data...

SKIRTINGŲ KINEZITERAPIJOS PROGRAMŲ EFEKTYVUMO

TYRIMAS ESANT SKAUSMUI DĖL JUOSMENINĖS STUBURO

DALIES IŠVARŽOS

Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ baigiamasis darbas

Konsultantas Darbo vadovas

Lekt. Vidmantas Zaveckas Doc. dr. Vytautas Poškaitis

Data... Data...

Recenzentas Darbą atliko

Dr. lekt. Eglė Lendraitienė Magistrantas

Povilas Ančiukaitis Data... Data...

SATRAUKA ... 5

SUMMARY ... 6

SANTRUMPOS ... 7

ĮVADAS ... 8

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

1.1. AND skausmo paplitimas ... 10

1.2. AND skausmo atsiradimo priežastys ... 10

1.3. Išvaržos atsiradimo priežastys ... 11

1.4. Tarpslankstelinių diskų išvaržos lokalizacija ... 11

1.5. Stuburo stabilumo samprata ... 12

1.6. Klinikinis juosmens nestabilumas ... 12

1.7. Juosmens – dubens srities stabilumo valdymo lygiai ... 13

1.8. Trys Panjabi posistemės ... 14

1.9. Raumenų sistemos, palaikančios juosmeninės stuburo dalies stabilumą ... 16

1.10. Neuroraumeninės sistemos funkcijos sutrikai esant AND skausmui ... 17

1.11. Raumenų jėga ir ištvermė. ... 18

1.12. Judesių valdymas ir bendrosios ypatybės ... 19

1.13. Judesių mokymas ir bendrosios ypatybės ... 19

1.14. Praktinis judesių mokymas kineziterapijos metu ... 20

1.15. Skausmas ir jo vertinimas ... 22

1.16. Kineziterapija – viena iš „kovos“ su skausmu būdų ... 24

2. TYRIMO METODIKA ... 25

2.1. Tyrimo organizavimas ... 27

2.2. Tiriamųjų kontingentas ... 27

2.3. Tyrimo metodai ... 29

2.4. Anketinė apklausa ... 29

2.4.1. Oswestry negalios indekso klausimynas ... 29

2.4.1. Skausmo vertinimas ... 29

2.5. Statinio juosmens–dubens srities stabilumo įvertinimo ir giliųjų raumenų aktyvacijos testai .. 30

2.5.1. Izoliuota skersinio pilvo raumens aktyvacija gulint ant pilvo ... 32

2.5.2. Izoliuota skersinio pilvo ir sėdmenų raumenų aktyvacija gulint ant nugaros ... 32

2.6.2. Testas „Dubens pavertimas“ ... 34

2.6.3. Testas „Blauzdos tiesimas sėdint“ ... 35

2.6.4. Testas „Padėtis ant keturpėsčia“ ... 36

2.6.5. Testas „Blauzdos lenkimas gulint“ ... 36

2.7. Liemens raumenų statinės jėgos ištvermės testai ... 37

3. REZULTATAI ... 39

3.1. Oswestry negalios indekso klausimynas ... 39

3.2. Nugaros skausmo vertinimas ... 40

3.3. Statinio juosmens–dubens srities stabilumo įvertinimo ir giliųjų raumenų aktyvacijos testai .. 41

3.3.1. Izoliuota skersinio pilvo raumens aktyvacija gulint ant pilvo ... 41

3.3.2. Izoliuota skersinio pilvo ir sėdmenų raumenų aktyvacija gulint ant nugaros ... 42

3.4. Juosmens–dubens srities judesių valdymo testai ... 43

3.4.1. Testas „Padavėjo pasilenkimas“ ... 43

3.4.2. Testas „Dubens pavertimas“ ... 44

3.4.3. Testas „Blauzdos tiesimas sėdint“ ... 45

3.4.4. Testas „Padėtis keturpėsčia“ ... 47

3.4.5. Testas „Blauzdos lenkimas gulint“ ... 48

3.7. Liemens raumenų statinės jėgos ištvermės testai ... 49

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 52

4.1. Oswestry negalios indekso klausimyno rezultatų aptarimas ... 52

4.2. Nugaros skausmo vertinimo rezultatų aptarimas ... 52

4.3. Statinio juosmens–dubens stabilumo įvertinimo funkcinių testų rezultatų aptarimas ... 53

4.4. Juosmens–dubens srities judesių valdymo testų rezultatų aptarimas ... 53

4.5. Liemens raumenų statinės jėgos ištvermės testų rezultatų aptarimas ... 54

5. IŠVADOS ... 55

6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 56

7. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 57

P. Ančiukaitis. Skirtingų kineziterapijos programų efektyvumo tyrimas esant skausmui dėl juosmeninės stuburo dalies išvaržos, magistro baigiamasis darbas / mokslinis vadovas doc. dr. V. Poškaitis; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Sporto institutas. – Kaunas, 2014, – 61 p.

Darbo tikslas – palyginti dviejų skirtingų kineziterapijos programų poveikį pacientų funkcinei būklei esant skausmui dėl juosmeninės stuburo dalies disko išvaržos.

Uždaviniai: 1. Įvertinti kineziterapijos programos vandenyje efektyvumą: skausmui, funkcinei būklei, juosmens–dubens srities stabilumui ir judesių valdymui bei statinei liemens raumenų jėgos ištvermei. 2. Įvertinti kineziterapijos programos salėje efektyvumą: skausmui, funkcinei būklei, juosmens–dubens srities stabilumui ir judesių valdymui bei statinei liemens raumenų jėgos ištvermei. 3. Palyginti kineziterapijos vandenyje ir kineziterapijos salėje programų efektyvumą: skausmui, funkcinei būklei, juosmens–dubens srities stabilumui, judesių valdymui bei statinei liemens raumenų jėgos ištvermei.

Metodai: 1. Literatūros šaltinių analizė. 2. Anketinė apklausa. 3. Skausmo intensyvumo vertinimas naudojant skaičių analogijos skalę (SAS). 4. Juosmens–dubens srities stabilumo vertinimas naudojant slėgio matavimo prietaisą su grįžtamuoju ryšiu „Stabilizer“. 5. Juosmens–dubens srities valdymo funkcijos įvertinimas 5 testų rinkiniu pagal Hannu Luomajoki. 6. Nugaros ir pilvo raumenų statinės jėgos ištvermės vertinimas statinės atlikties testais. 7. Testų atlikties filmavimas ir vaizdinės medžiagos analizė. 8. Matematinė statistinė analizė.

Tyrimas atliktas VšĮ Vilkaviškio ligoninė. Tyrime dalyvavo 28 tiriamieji (16 moterų ir 12 vyrų), kurie atsitiktine tvarka buvo suskirstyti į dvi grupes: kineziterapija vandenyje (n=14) ir kineziterapija salėje (n=14). Kineziterapija vandenyje ir salėje taikyta penkis kartus per savaitę, po pusę valandos, iš viso dešimt užsiėmimų. Tyrimas truko 4 mėnesius.

Rezultatai: prieš kineziterapijos užsiėmimus atliktas pirminis tyrimas, po dešimt kineziterapijos užsiėmimų – pakartotinis tyrimas. Palyginus rezultatus nustatyta, jog kineziterapija vandenyje buvo efektyvesnė mažinant skausmo intensyvumą bei gerinant funkcinę būklę.

Išvados: 1. Kineziterapijos programa vandenyje sumažino skausmo intensyvumą, pagerino tiriamųjų funkcinę būklę, padidino statinę raumenų jėgos ištvermę (p<0,05), bet juosmens–dubens srities stabilumas ir judesių valdymas nepakito (p>0,05). 2. Kineziterapijos programa salėje sumažino skausmo intensyvumą, pagerino tiriamųjų funkcinę būklę, padidino statinę raumenų jėgos ištvermę (p<0,05), bet juosmens–dubens srities stabilumas ir judesių valdymas nepakito (p>0,05). 3. Kineziterapijos programa vandenyje buvo efektyvesnė mažinant tiriamųjų skausmo intensyvumą bei gerinant funkcinę būklę (p<0,05) nei kineziterapijos programa salėje.

P. Ančiukaitis. Research on efficiency of different kinezitherapy programs for treating spinal hernia of waistline, Master Degree Paper/ Supervisor: doc. dr. V. Poškaitis; Lithuanian Health Science University, Medicine Academy, Nursery Faculty, Sports Institute. – Kaunas, 2014, – 61 pages.

Aim: to study and to compare impact of different kinezitherapy programs on a functional state of a patient in case of pain due to spinal hernia of waistline.

Objectives: 1. to assess the efficiency of kinezitherapy program in water in terms of pain, a functional state, stability of waist – coxa area , management of movements and stamina of static waist muscles’ power; 2. to assess the efficiency of kinezitherapy program in a gym in terms of pain, a functional state, stability of waist – coxa area , management of movements and stamina of static waist muscles’ power; 3. to compare the efficiency of kinezitherapy program in water and in a gym in terms of pain, a functional state, stability of waist – coxa area, management of movements and stamina of static waist muscles’ power.

Methods: 1. Analysis of literature sources; 2. Questionnaire; 3. Pain efficiency assessment via the Digital Analog Scale (DAS); 4. Assessment of stability of waist – coxa area with a pressure measurement device with a feedback “Stabilizer“. 5. Assessment of waist – coxa area management function with 5 test kit of Hannu Luomajoki. 6. Assessment of static power stamina of back and abdominal muscles by static exercising tests. 7. Shooting of test exercising and analysis of video material. 8. Mathematical statistical analysis.

Research has been conducted at the Public Enterprise Vilkaviškio ligoninė. A total number of respondents: 28 (16 females and 12 males), divided in two groups randomly: kinezitherapy in water (n=14) kinezitherapy in a gym (n=14). Both types have been applied five times a week, 30 min, total number: 10 sessions. Duration of the Research: 4 months.

Results: the primary test has been performed before the kinezitherapy, a repeated one – after 10 sessions. As the comparison of the results has revealed, kinezitherapy in water was more efficient treating the intensity of pain and improving a functional state.

Conclusions: 1. Kinezitherapyy in water was more efficient treating the intensity of pain and improving a functional state, it enhanced a static muscles’ stamina (p<0,05), but the stability of bet of waist – coxa area and the management of movements stayed the same (p>0,05). 2. Kinezitherapy in a gym was more efficient treating the intensity of pain and improving a functional state, it enhanced a static muscles’ stamina (p<0,05), but the stability of bet of waist – coxa area and the management of movements stayed the same (p>0,05). 3. Kinezitherapy in water was more efficient in terms of decreasing the intensity of pain and improving a functional state (p<0,05), compared to kinezitherapy in a gym.

AND – apatinė nugaros dalis

BLG – testas „Blauzdos lenkimas gulint“ BTS – testas „Blauzdos tiesimas gulint“ DP – testas „Dubens pavertimas“ PK – testas „Padėtis keturpėsčia“ PP – testas „Padavėjo pasilenkimas“ s – sekundės

ĮVADAS

Juosmeninės stuburo dalies skausmas yra viena iš aktualiausių, opiausių bei tuo pačiu brangiausiai kainuojančių šiuolaikinės visuomenės problemų (Smith et al., 2011). Negana to, ji aktyviai progresuoja ir jau dabar siekia epideminio lygmens proporcijas. Dėl didžiulio paplitimo nugaros skausmas palieka milžiniškus medicininius ir socialinius padarinius – tiesioginiai kaštai susiję su ligų diagnostika ir gydymu, – bei netiesioginiai – patiriami dėl nedarbingumo, nepagamintos produkcijos, socialinio draudimo išmokų (Paknys, 2008). 30 proc. visų apatinės nugaros dalies skausmų ilgainiui tampa lėtiniu (Andriusaitis et al., 2011), o tai yra pagrindinė gyvenimo kokybės blogėjimo priežastis (Strong et al., 2013).

Kaip viena iš apatinės stuburo dalies skausmo priežasčių yra įvardijama tarpslankstelinio disko išvarža. Yra teigiama, kad net 74 proc. disko išvaržų atsiradimo priežasčių – paveldimumas (Battié & Videman, 2006; Smith et al., 2011). Tai keičia nusistovėjusias, pagrindinėmis seniau tapusias priežastis, tokias kaip disko aprūpinimo skysčiais stygius ar sunkus fizinis darbas.

Atsiradus apatinės nugaros dalies skausmams, žmogus pradeda taikytis prie jo, siekdamas išvengti skausmą provokuojančių padėčių, kitaip tariant, atsiranda apsauginė organizmo reakcija. Būtent todėl šie asmenys pradeda judėti kitaip nei sveikieji, pasikeičia eisena, laikysena ir raumenų aktyvumas (Andriusaitis et al., 2011), o tai iškart sutrikdo normalų judesių valdymą.

Siekiant sumažinti juosmeninės stuburo dalies išvaržos sukeltus skausmus taikomos įvairios reabilitacijos priemonės. Didelis dėmesys pirmiausia turėtų būti skiriamas tinkamam gydymo priemonių paskyrimui ir jų taikymui laiku (Chou et al., 2007). Svarbus vaidmuo mažinant skausmus ir gerinant juosmeninės stuburo dalies funkcinę būklę skiriamas kineziterapijai, kurios efektyvumas tiek salėje, tiek ir vandenyje yra pagrįstas daugelio autorių studijose (Yozbatiran et al., 2004; Franca et al., 2010; Beato et al., 2013; Resnik et al., 2008; Ritvanen et al., 2007). Kineziterapijos metu yra siekiama ištempti sutrumpėjusius raumenis, sustiprinti nugaros, pilvo ir krūtinės raumenis, kurių jėga bei ištvermė padeda užtikrinti liemens stabilumą. Fizinių pratimų taikymas ir pamatuotas krūvio didinimas tinkamu metu duoda veiksmingų rezultatų (Hayden et al., 2005).

Liemuo – tarsi žmogaus kūno šerdis. Liemens raumenimis yra ne tik palaikoma kūno laikysena (statinis darbas), bet jie yra būtini judesiams atlikti (dinaminis darbas) (Dudonienė, 2008; Paknys 2011). Ne paslaptis, kad šių raumenų silpnumas yra nugaros skausmo atsiradimo priežastis. Būtent todėl savo darbe tyrėme, kokį poveikį įprastinė kineziterapijos programa vandenyje ir kineziterapijos programa salėje turės ne tik skausmo intensyvumui, funkcinei būklei bei raumenų jėgos ištvermei, bet ir tokiems rodikliams kaip statiniam juosmens–dubens srities stabilumui ir judesių valdymui.

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas: palyginti dviejų skirtingų kineziterapijos programų poveikį pacientų funkcinei

būklei esant skausmui dėl juosmeninės stuburo dalies disko išvaržos.

Uždaviniai:

1. Įvertinti kineziterapijos programos vandenyje efektyvumą: skausmui, funkcinei būklei, juosmens–dubens srities stabilumui ir judesių valdymui bei statinei liemens raumenų jėgos ištvermei.

2. Įvertinti kineziterapijos programos salėje efektyvumą: skausmui, funkcinei būklei, juosmens–dubens srities stabilumui ir judesių valdymui bei statinei liemens raumenų jėgos ištvermei.

3. Palyginti kineziterapijos vandenyje ir kineziterapijos salėje programų efektyvumą: skausmui, funkcinei būklei, juosmens–dubens srities stabilumui, judesių valdymui bei statinei liemens raumenų jėgos ištvermei.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. AND skausmo paplitimas

AND yra viena iš labiausiai paplitusių sveikatos problemų visame pasaulyje, kuri sukuria didelę asmeninę, bendruomeninę bei finansinę naštą (Dion et al., 2006). Moksliniai tyrimai rodo, jog AND skausmą bent kartą per savo gyvenimą patiria nuo 60 iki 80 proc. pasaulio gyventojų (Rhee et al., 2006; Macedo et al., 2008). Negana to, yra teigiama, jog apatinės nugaros dalies skausmą ateityje patirs 75-90 proc. suaugusiųjų (Selkowitz et al., 2006). Taigi ne be reikalo sakoma, jog pastaraisiais metais AND skausmas tapo epidemija. Žvelgiant į amžiaus bei lyties įtaką AND pasireiškimui, skausmas vargina įvairaus amžiaus bei etninių grupių vyrus ir moteris (Ščiupokas ir Bražėnienė, 2005). Vieni autoriai išskiria, kad labiausiai AND skausmas paplitęs tarp 45-64 metų amžiaus žmonių (Rhee et al., 2006), kitų autorių teigimu, labiausiai AND paplitimas stebimas būtent tarp 40-80 metų moterų (Damian et al., 2012). Nepaisant didžiulių klinikinių ir mokslinių pastangų, apatinės nugaros dalies skausmas išlieka viena iš didžiausių su gyvenimo kokybe susijusių sveikatos problemų pasaulyje (Selkowitz et al., 2006).

1.2. AND skausmo atsiradimo priežastys

Nugaros skausmus gali sukelti daugybė priežasčių, daugiau kaip 70 proc. atvejų nėra aiški skausmų etiologija ir patogenezė. Skausmai gali pasireikšti dėl kaulinių pakitimų, raumenų ir raiščių patologijos. Mokslininkai akcentuoja, jog reikia atkreipti dėmesį ir ieškoti sąsajų tarp individualių asmens išgyvenimų, psichologinių problemų. Taip pat nugaros skausmų atsiradimo priežastimi galėtų būti laikomi tokie veiksniai: amžius, socialiniai, ekonominiai, genetiniai veiksniai, ydinga laikysena, minkštųjų audinių sustingimas, hipermobilumas, nestabilumas, raumenų silpnumas, patirtos traumos, nuovargis, viršsvoris, stresas, mažas judėjimas, ergonominės problemos (Vitartaitė ir kt., 2008; Čiupokas ir Bražėnienė, 2005).

Kaip viena iš AND skausmo priežasčių yra įvardijama tarpslenktelinio disko išvarža (Dudonienė ir kt., 2010). Juosmeninė tarpslankstelinio disko išvarža yra disko medžiagos (skaidulinio žiedo arba minkštuminio branduolio) išsiveržimas už tarpslankstelinio disko tarpo ribų (Jordan et al., 2011). Kliniškai pasireiškiančio tarpslankstelinio juosmeninės stuburo dalies disko išvaržos paplitimas svyruoja 3-56 proc. (Battié and Videman, 2006), dažniausiai išvarža stebima 30-55 metų asmenų tarpe.

Santykis, lyginant vyrus su moterimis, kurie turi juosmeninės stuburo dalies disko išvaržą, yra 2:1 (Jordan et al., 2011).

1.3. Išvaržos atsiradimo priežastys

Tarpslankstelinė disko išvarža yra artimai susijusi su degeneraciniais diskų pokyčiais, vykstančiais dėl senėjimo procesų bei sukeliančiais stuburo funkcinį pablogėjimą. Nors dažniausiai degeneraciniai disko pokyčiai disko išvaržos pavidalu nepasireiškia iki pilnametystės, tačiau jie pradeda vykti praėjus vos keletui metų nuo gimimo (Smith et al., 2011). Vienų mokslininkų teigimu, degeneraciniai disko pokyčiai dažniausia atsiranda dėl stuburą traumuojančių veiksnių: virškrūvio, vibracijos, rūkymo bei padidėjusio cholesterolio kiekio (Kauppila, 2009), sporto, kuris susijęs su sunkumų kilnojimu, pasikartojančių tų pačių judesių darbe, tokių kaip sunkių daiktų kilnojimas. Naujesni tyrimai rodo visai ką kita. Teigiama, kad net 74 proc. degeneracinių diskų pokyčių priežastis yra paveldimumas (Smith et al., 2011).

Stuburo išvaržos atsiradimui didelės įtakos turi netaisyklingai atliekamas judesys. Kai žmogus stovi išsitiesęs, tarpslanksteliniams diskams tenkantis krūvis bei juosmeninės nugaros dalies raiščiams tenkanti įtampa yra kur kas mažesnė nei esant pasilenkus. Keliant sunkius daiktus, tai dažniausiai yra daroma pasilenkus, ypač padidėja stuburui tenkantis krūvis, todėl pasirinkus netinkamą pradinę padėtį arba judesį pradėjus pernelyg greitai gali atsirasti netikėtas, aštrus skausmas, kuris bus traktuojamas kaip tarpslankstelinių diskų arba aplinkinių audinių pažeidimo požymis (Dadelienė, 2008).

1.4. Tarpslankstelinių diskų išvaržos lokalizacija

Dažniausiai tarpslankstelinio disko išvaržos vieta yra L4-L5 ir L5-S1 segmentuose, kadangi ten stebimas didžiausias paslankumas bei stuburui tenkanti apkrova (Cheung et al., 2009; Huang et al., 2009).

Esant išvaržai tarp L4-L5 segmento (L5 nervinė šaknelė), skausmas ir tirpimas plinta užpakaliniame šlaunies ir blauzdos paviršiuje, apimdamas ir nykštį. Jaučiamas raumenų silpnumas tiesiant kojos nykštį bei pėdą (Huang et al., 2009).

Dėl L5-S1 segmento išvaržos (S1 nervinė šaknelė) jaučiamas skausmas, ir tirpimas plinta užpakaliniu šlaunies, blauzdos ir šoniniu pėdos paviršiumi. Jaučiamas raumenų silpnumas, bandant lenki pėdą bei nykštį. Susilpnėja achilo sausgyslės refleksas, jaučiamas diskomfortas stiebiantis ant pirštų galų (Saleem, 2013).

1.5. Stuburo stabilumo samprata

Pastaruoju metu labai populiarus ir daug dėmesio sulaukiantis terminas yra stabilumas. Kalbant apie stuburo stabilumo sampratą, nėra visiškai vieningos ir aiškios nuomonės, kuri apibrėžtų šią sąvoką. Ji dažniausiai naudojama kalbant apie vieną iš labiausiai pažeidžiamų – juosmens-dubens sritį. Bendrąja prasme stabilumas apibrėžiamas kaip gebėjimas išlaikyti nepakitusią būklę net veikiant jėgoms, kurios paprastai keistų ją, arba įvardijamas kaip gebėjimas grįžti į pradinę būklę po trikdžių. Kalbant apie sąnarius, remiantis prieš tai paminėtais apibrėžimais, stabilumą galima apibrėžti kaip sąnario būklę, dėl jėgų suvienodinimo gebančią nepakisti arba greitai grįžti į reikiamą (buvusį) lygį (Vitartaitė ir kt., 2008). Pasak M. M. Panjabi (1992; cit. iš Granata & England, 2006), stuburo stabilumo sąvoką apibūdina gebėjimas išlaikyti tarpslankstelinę ir bendrąją liemens pusiausvyrą, nepaisant nedidelių mechaninių trikdžių ir/arba neuroraumeninių kontrolės klaidų. Kiti autoriai, kurie kalba apie stuburo stabilumą būtent juosmens–dubens srityje, apibrėžia tai kaip giliųjų juosmeninės stuburo dalies ir pilvo raumenų, tarpsegmentinių jungčių ir nervų sistemos tarpusavio sąveiką tiek dinaminėse, tiek statinėse padėtyse (Barr et al., 2007).

Anot M. Norris (2000), stuburo stabilumą lemia raumenų sinergistų ir antagonistų suderinta veikla ir reikiamas pajėgumas. Užtenka tik vieno raumens netinkamos aktyvacijos amplitudės, kad būtų sukeltas stuburo nestabilumas. Savo ruožtu ir netinkamas judesys gali sukelti netinkamą aktyvaciją (Norris, 2000 – cit. iš Dudonienė, 2008).

1.6. Klinikinis juosmens nestabilumas

Ankstesni bandymai apibrėžti stuburo nestabilumą buvo pagrįsti stuburo patologija, susijusia su padidėjusiu slankstelių judėjimu tarpslanksteliniame arba segmentiniame lygmenyje (Knuttson, 1944 cit. iš Biely et al., 2006). J. Cholewicke ir S. McGill (1996; cit. iš Vitartaitė ir kt., 2008) paskelbė, jog stuburo nestabilumas dažniausiai kyla juosmeninės stuburo dalies neutralioje srityje, veikiant mažai apkrovai, kai yra nedidelio laipsnio raumenų įtempimas. Taip pat jis susijęs su pasyvių atramų susilpnėjimu, tokių kaip tarpslankstelinių diskų, facetinių sąnarių bei raiščių, kurių funkcija – apriboti segmentinius judesius. Pasak M. M. Panjabi (1992; cit. iš Biely et al., 2006), segmentinis nestabilumas yra reikšmingas stuburą stabilizuojančios sistemos pajėgumo sumažėjimas, kai išlaikoma fiziologinių ribų tarpslankstelinė neutrali sritis ir neatsiranda neurologinių sutrikimų, deformacijų ar negalią sukeliančio skausmo. Taigi nestabili juosmeninė nugaros dalis negali išlaikyti tinkamo slankstelių išsidėstymo, nes nestabilus segmentas mažiau priešinasi judesiui, o stuburo slankstelių

judrumas padidėja įveikiant net mažiausią krūvį. Esant tokiai situacijai, keičiasi judesio kiekybė ir kokybė (Norris, 2000 – cit. iš Dudonienė, 2008).

M.M. Panjabi (1992) stuburo nestabilumą apibrėžė kaip padidėjusį stuburo judamojo segmento neutralios padėties laisvumą, kuri vadinama neutralia sritimi (1 pav.). Ši sritis padidėja įvykus tarpsegmentiniam pažeidimui ir tarpslankstelinio disko degeneracijai, o sumažėja dėl skersai judėjimo segmento esančių raumenų jėgos padidėjimo (Panjabi, 1992 – cit. iš Vitartaitė ir kt., 2008). Teigiama, jog atsižvelgiant į neutralios srities dydį yra vertinamas stuburo stabilumas. Kiti autoriai stuburo stabilumą siūlo vertinti pagal statinės pilvo ir nugaros raumenų jėgos ištvermės santykį. Kuo šis santykis artimesnis vienetui, tuo liemuo yra stabilesnis. Kuo didesnis skirtumas tarp pilvo ir nugaros raumenų jėgos ištvermės, tuo labiau didėja rizika nugaros skausmui atsirasti (Dudonienė, 2008).

1 pav. Neutralioji zona [Panjabi, 1994]

S. Biely (2006), apjungdamas visus apibrėžimus, padarė išvadą, jog klinikinis nestabilumas gali būti apibrėžiamas kaip pastebimų požymių ir simptomų visuma, dėl kurių, hipotetiškai mąstant, pacientas turės stuburo stabilizavimo sistemos sutrikimų. Taigi viena iš M. M. Panjabi modelio interpretacijų gali būti tokia, kad klinikinis nestabilumas yra funkcijos sutrikimas vienoje arba keliose stuburo stabilizavimo sistemos posistemiuose, dėl ko padidėja neutralios zonos dydis. Tai gali turėti įtakos, segmentinio stuburo nestabilumo bei mechaninio apatinės nugaros dalies skausmo atsiradimui (Biely et al., 2006).

1.7. Juosmens–dubens srities stabilumo valdymo lygiai

Anot P. W. Hodges ir G. Jules (2003 cit. iš Richardson et al., 2004), juosmens–dubens srities stabilumas turi būti palaikomas keliais tarpusavyje susijusiais valdymo lygiais (2 pav.):

b) Juosmens–dubens srities valdymas. c) Tarpslankstelinis valdymas.

2 pav. Juosmens–dubens srities stabilumo valdymo lygiai [Pagal Hogdes & Jules, 2003]

Kalbant apie viso kūno pusiausvyros valdymą (a) pačiu bendriausiu lygmeniu, liemuo sudaro didžiausią kūno masės dalį. Liemens judesiai yra svarbūs posturaliniam pusiausvyros valdymui. Jeigu kūno pusiausvyra sutrikdoma išorinių arba vidinių jėgų, dėl atsiradusių liemens judesių pakinta kūno masės centro padėtis, o tai priverčia žmogų ieškoti kito pagrindo atsiremti arba keisti kūno orientaciją (Hodes & Jules, 2003).

Kitas stuburo valdymo lygis yra stuburo ir dubens tarpusavio valdymas (b). Šiame lygyje labai svarbu atsižvelgi į fiziologinių stuburo linkių ir laikysenos valdymą.

Pats pagrindinis ir smulkiausias stuburo valdymo lygis yra tarpslankstelinės stabilizacijos (c). Didžiausias dėmesys šiame lygyje kreipiamas į slinkimo bei rotacinių judesių koordinaciją bei valdymą tarp atskirų segmentų. Įrodyta, kad jei stuburas modeliuojamas su visais segmentais, kuriuos gaubia raumenys, bet nors vieno slankstelio raumenys neapgaubia, – stuburas netenka stabilumo (Crisspo & Panjabi, 1991 – cit. iš Richardson et al., 2004).

Segmentinis valdymas yra esminis ir pagrindinis stuburo stabilumo komponentas, kurio valdymas yra ypač svarbus nugaros skausmo kontekste (Richardson et al., 2004).

1.8. Trys Panjabi posistemės

M. M. Panjabi (1992) pristatė inovatyvų stuburo stabilizuojančios sistemos modelį, kurį sudarė trys sudėtiniai posistemiai (3 pav.):

a) Pasyvusis posistemis. b) Aktyvusis posistemis.

c) Kontroliuojamasis posistemis (Panjabi, 1992 – cit iš Richardson et al., 2004; Vitartaitė ir kt., 2008).

3 pav. Trys stuburo stabilizuojamosios sistemos posistemiai, kurie valdo juosmens–dubens stabilumą: a) pasyvusis posistemis; b)aktyvusis posistemis; c) kontroliuojamasis posistemis

[Pagal Panjabi, 1992]

Stuburo stabilizuojamoji sistema riboja judesio segmento judėjimo amplitudę, palaiko reikiamą santykį judant iš neutralios į tamprią sritį.

Remiantis M. M. Panjabi (1992), stuburo stabilizuojamąją sistemą sudarantys trys posistemiai: pasyvusis, aktyvusis ir kontroliuojamasis, kurie tarpusavyje yra glaudžiai susiję (3 pav.). Esant vieno ar kito posistemio funkcijos sutrikimui, kiti posistemiai savo ruožtu stengiasi kompensuoti prarastą funkciją, taip siekdami išlaikyti stuburo stabilumą (Panjabi, 1992).

Pasyvųjį posistemį sudaro: slankstelių kūnai, tarpslanksteliniai diskai, sąnarinių slankstelių jungtys ir stuburo raiščiai. Šios struktūros veikdamos kartu, kontroliuoja segmentinius judesius, o tai stabilizuoja stuburą judesio amplitudės pabaigoje (Panjabi, 1992).

Pasyviojo posistemio (a) pažeidimas gali turėti didelę reikšmę stuburo stabilumui. Tarpslankstelinio disko degeneracija ar užpakalinio išilginio raiščio pažeidimas gali padidinti neutralios srities ribas, taip aktyvusis ir nervų kontroliuojamasis posistemis turi kompensuoti pasyviojo posistemio funkciją, kad nekiltų pavojus stuburo stabilumui (Panjabi, 1992 – cit. iš Vitartaitė ir kt., 2008).

Aktyvųjį posistemį (b) sudaro nugaros raumenys ir sausgyslės. Aktyvusis ir nervų kontroliuojamasis posistemiai atsakingi už segmentinį stabilumą neutralioje srityje, kur yra minimalus pasipriešinimas pasyviam judesiui (Panjabi, 1992 – cit. iš Richardson et al., 2004; Biely et al.,2006). Mokslininkai įrodę, jog specifinių liemens raumenų aktyvacija reikšmingai sumažina neutralios zonos dydį bei segmentinę judesių amplitudę visomis kryptimis, kadangi be liemens raumenų pagalbos

juosmeninė stuburo dalis yra nestabili net ir veikiant mažiems krūviams (Crispo & Panjabi, 1992 – cit. iš Biely et al., 2006).

Kontroliuojamąjį posistemį (c) sudaro periferiniai nervai ir centrinė nervų sistema, kuri kontroliuoja aktyviąją ir pasyviąją posistemius, garantuodami dinaminę segmentinę stabilizaciją (Panjabi, 1992 – cit. iš Vitartaitė ir kt., 2008). Nervus kontroliuojačio posistemio pagrindinė funkcija – stabilizuoti stuburą ir nujausti jam tenkantį krūvį, nulemti stabilumo poreikį ir įjungti aktyvųjį posistemį reikiamu metu, norint stabilizuoti stuburą (Panjabi, 1992 – cit iš Vitartaitė ir kt., 2008; Richardson et al., 2006).

Kontroliuojančiojo posistemio funkcijos sutrikimas gerokai padidina stuburo struktūrų pažeidimo riziką. Vadinasi, yra labai svarbu tinkamai atkurti nervus kontroliuojančio posistemio funkciją, norint išvengti kartotinių stuburo struktūrų pažeidimų (Panjabi, 1992 – cit. iš Vitartaitė ir kt., 2008).

1.9. Raumenų sistemos, palaikančios juosmeninės stuburo dalies stabilumą

A. Bergmark (1989) suskirstė liemens raumenis į 2 raumenų sistemas, kurios palaiko juosmeninės stuburo dalies stabilumą:

a) Vietinė raumenų sistema.

b) Bendroji raumenų sistema (Bergmark, 1989 – cit. iš Richardson et al., 2004) (4 pav.).

4 pav. Juosmens–dubens srities raumenys: a) vietiniai; b) bendrieji [Richardson et al., 2004]

a) Vietinę raumenų sistemą sudaro gilieji raumenys, kurie yra tiesiogiai prisitvirtinę prie juosmeninių slankstelių, atsakingi už segmentinę stabilizaciją ir tiesiogiai kontroliuoja juosmeninius

segmentus. Pagrindinė šių raumenų funkcija yra ilgą laiką išlaikyti nedidelės jėgos izomerinį raumens susitraukimą visuose galimuose judesiuose bei padėtyse, tačiau jie beveik nedalyvauja atliekant judesius. Autorės teigimu, šią sistemą (a) sudaro: dauginiai raumenys juosmeninėje stuburo dalyje (mm. multifidii pars lumbalis), kvadratinis juosmens raumuo (quadratus lumborum); klubinio šonkaulių raumens juosmeninė dalis (mm. iliocostalis et longissimus pars lumbalis); skersinis pilvo raumuo (m. transversus abdominis); vidinis įstrižinis pilvo raumuo (m. obliquus abdominis internus); didysis juosmens raumuo (m. psoas major); diafragma ir dubens dugno raumenys (Bergmark, 1989 – cit. iš Vitartaitė ir kt., 2008). Nervų sistema aktyvuoja šiuos raumenis judesio pradžioje, todėl esant raumenų disfunkcijai sutrinka judesių valdymas.

b) Bendrąją raumenų sistemą sudaro paviršiniai raumenys, kurie dalyvauja liemens ir stuburo judesių metu, tačiau tiesiogiai neprisitvirtina prie stuburo. Šie raumenys geba išvystyti didelio galingumo jėgą, atlieka bendrą liemens stabilizaciją, tačiau neturi tiesioginės įtakos segmentiniam tarpslanksteliniam stabilumui (Bergmark, 1989 – cit. iš Vitartaitė ir kt., 2008). Taigi bendrąją raumenų sistemą sudaro: tiesusis pilvo raumuo (m. rectus abdominis), išorinis įstrižinis pilvo raumuo (m.

obliquus abdominis externus) ir klubinio šonkaulių raumens krūtininė dalis (m. iliocostalis lumbalis pars thoracis).

Aišku, jog bendroji ir vietinė raumenų sistemos yra skirtingos, bei jų tarpusavio sąveika kinta priklausomai nuo stuburo apkrovos. Taigi norint išlaikyti mechaninį stuburo stabilumą reikalingas koordinuotas bendrosios ir vietinės raumenų sistemos aktyvinimas judesių metu (Bergmark, 1989 – cit. iš Vitartaitė ir kt., 2008).

1.10. Neuroraumeninės sistemos funkcijos sutrikimas esant AND skausmui

Remiantis literatūros duomenimis, vyrauja įvairūs judesio stereotipo ir raumenų tarpusavio susitraukimo sinergetikos sutrikimai, esant konstatuotam AND skausmui.

Esant ūmiam ar lėtiniam AND skausmui pirmiausiai sutrikdoma giliųjų pilvo ir dauginių raumenų tarpusavio aktyvavimo sinergetika. Remiantis moksline literatūra žinoma, jog vietinės raumenų sistemos funkcijos sutrikimą iškart kompensuoja bendroji raumenų sistema. Ši kompensacija nevyktų be nervų kontroliuojamosios sistemos įsijungimo, dėl kurios išlaikomas reikiamas stuburo stabilumas (Bergmark, 1989).

Remdamiesi moksline literatūra galime teigti, jog AND skausmas turi įtakos neuroraumeninės kontrolės funkcinio nepakankamumo atsiradimui, raumenų sinergetikos aktyvavimo sekos, refleksinio atsako bei pusiausvyros sutrikdymui. Dėl visų anksčiau išvardytų neuroraumeninės sistemos funkcijos sutrikimų didėja rizika atsirasti AND segmentiniam nestabilumui neutralioje zonoje. Norint to

išvengti, pasak M. J. Comerford (2005), yra būtinas vietinės raumenų sistemos sinchronizuotas aktyvinimas, t. y. skersinio pilvo raumens (m. transversus abdominis), dauginių raumenų (mm.

multifidii), dubens dugno bei diafragmos raumenų susitraukimas vienu metu, o tai lemia juosmeninės

stuburo dalies judamojo segmento stabilumą, ypač neutralioje srityje.

1.11. Raumenų jėga ir ištvermė

Raumenų jėga ir ištvermė yra dvi fizinės žmogaus ypatybės, kurios jam reikalingos norint judėti. Tam tikros raumenų jėgos ir ištvermės žmogui reikia norint atlikti tiek statinį (palaikyti sėdimą, stovimą ar klupimą padėtį), tiek dinaminį (pakelti, pastumti, panešti ir t. t.) darbą (Dudonienė, 2008).

Raumenų jėga apibūdinama kaip raumens ar raumenų grupės gebėjimas priešintis ar nugalėti išorinį pasipriešinimą. Jėga kaip ir daugelis kitų fizinių ypatybių lemia žmogaus fizinį pajėgumą, laikyseną bei sveikatą. Sumažėjusi atskirų raumenų jėga gali būti viena iš netaisyklingos laikysenos priežasčių (Paknys, 2011). O netaisyklinga laikysena yra laikoma viena iš didžiausių nugaros skausmo atsiradimo priežasčių (Scheuer & Friedrich, 2010). Taigi norint palaikyti pakankamą fizinį pajėgumą ir sveikatą, tikslinga palaikyti tam tikrą raumenų jėgą (Vitartaitė ir kt., 2008; Paknys, 2010). Raumenų jėgą lemiantys veiksniai: raumenų storis, ilgis bei jų kompozicija, t. y. santykis tarp greitai ir lėtai susitraukiančių skaidulų; biomechaninės sąlygos – raumens sausgyslių prisitvirtinimo prie kaulo vieta, skaidulų išsidėstymas ir raumens ištempimas; vidinė raumenų koordinacija – nervinių impulsų, siunčiamų į raumenį, skaičius ir dažnio reguliavimas, taip pat ir jų siuntimas laiku – reikiamo kiekio motorinių vienetų įtraukimas į veiklą; tarpraumeninė koordinacija – vieno veiksmo metu dalyvaujančių raumenų grupių tarpusavio veiklos reguliavimas atliekant įvairius judesius; impulsų stiprumas ir dažnis bei raumens elastinės savybės ir tempimo refleksas; pastangų laipsnis; emocinė būsena – ji lemia nervų ir endokrininės sistemų funkcijas ir kartu veikia raumenų darbą (Vitartaitė ir kt., 2008).

Kita ne ką mažiau svarbesnė žmogaus fizinė ypatybė – ištvermė. Tai yra gebėjimas ilgai tęsti pasirinktą intensyvų darbą, priešinantis atsirandančiam nuovargiui (Vitartaitė ir kt., 2008). Ištvermė yra viena iš svarbiausių su sveikata susijusių fizinių ypatybių. Išskiriamos dvi ištvermės rūšys:

1) Bendroji ištvermė – tokia ištvermės forma, kai darbo arba fizinio pratimo atlikimo metu dalyvauja pagrindinės kūno raumenų grupės, darbas yra vidutinio, didelio arba kintamo intensyvumo ir jo metu vyrauja aerobiniai medžiagų apykaitos procesai.

2) Specialioji ištvermė – gebėjimas ilgai tęsti konkrečios veiklos darbą, jį atliekant gali dalyvauti ir labai nedaug raumenų ar tik tam tikra funkcinė raumenų grupė (Vitartaitė ir kt., 2008; Paknys, 2010).

1.12. Judesių valdymas ir bendrosios ypatybės

Judesys apibūdinamas kaip užduoties, organizmo bei aplinkos netiesinės sąveikos rezultatas. Yra skiriamos trys žmogaus organizmo savybės, kurios vienaip ar kitaip veikia judesių valdymą: fizinės, protinės, emocinės. Veikdamos išvien jos sudaro tam tikrą organizmo būseną. Remiantis A. Skurvydo (2007) knygoje pateiktais duomenis „judesio atlikimo efektyvumas priklauso pvz., nuo: raumens mechaninių savybių, žmogaus emocinės būsenos ir supratimo, ką ir kaip reikės daryti“.

Judesių valdymo kompleksiškumas (sudėtingumas) skiriasi nuo judesių kompleksiškumo: kadangi judesys gali būti nesudėtingas, bet jo valdymas labai sudėtingas, ir priešingai, kai valdymas paprastas (nesudėtingas), bet judesys kompleksiškas. Mokslininkai teigia, jog dažniausiai judesių mokymosi pradžioje judesių (ir kompleksiškų ir paprastų) valdymas yra pakankamai sudėtingas (Skurvydas, 2007).

Kalbant abstrakčiai yra teigiama, jog judesius valdyti galima dviem būdais: valingai (sąmoningai) ir nevalingai. R. Hastie ir R. M. Dawes (2001; cit. iš Skurvydas, 2007) teigia, jog pirmuoju būdu žmogaus smegenys mąsto inteligentiškai, o antruoju – automatiškai. Inteligentiškas valdymas išsiskiria tuo, kad jo metu centrinė nervų sistema (CNS) prognozuoja ir kuria naujus judesius, o automatiškas valdymas (mąstymas) yra pagrįstas anksčiau išmoktų schemų, šablonų, situacijų automatišku atlikimu (Skurvydas, 2007).

1.13. Judesių mokymas ir bendrosios ypatybės

Judesių mokymasis apibūdinamas kaip vyksmas, kurio metu išmokstama naujų judėjimo (motorinių) įgūdžių (Davids et al., 2008 – cit. iš Skurvydas, 2007), arba kaip procesas, kurio metu išmokstama tobuliau valdyti judesius. Paprastai tariant, motorinis įgūdis arba išmoktas judesys išlieka visą gyvenimą, todėl labai svarbu jį išmokti atlikti taisyklingai tam, kad susiformuotų bei išliktų tinkamas judesio atlikimo stereotipas.

Viena iš priežasčių, kodėl asmenys, suinteresuoti sveikatos stiprinimu fiziniais pratimais, nesulaukia norimų arba tikėtinų rezultatų, yra pernelyg supaprastintas judesio mokymo ir atlikimo suvokimas (Vitartaitė ir kt., 2008). Visa tai sumažina galimybę veiksmingiau panaudoti fizinio lavinimo pratimus saugant ir stiprinant sveikatą bei sprendžiant griaučių–nervų ir raumenų sistemos problemas.

Pernelyg dažnai žmogus pratimo atlikimą suvokia kaip savaiminį procesą, kurį pradėti ir užbaigti galima be klaidų, tiesiog to panorėjus. Būtent dėl to judesio užduoties suvokimas, aplinkos sąlygos, asmens sąmoningumo lygis bei ankstesnė patirtis nulemia sėkmingą ar nesėkmingą judesių

mokymosi procesą bei naujo įgūdžio įgijimą (Vitartaitė ir kt., 2008). Visi šie trys veiksniai besąlygiškai tarpusavyje susiję. Todėl judesių valdymas ir mokymasis kartu su organizmo prisitaikymo galimybėmis ir sudaro sąlygas veiksmingai atlikti pratimus.

Atliekant judesius labai svarbu sutelkti dėmesį į judesio valdymo procesą, o ne į galutinį, siektiną rezultatą. Sąmoningu valdymu atliekami judesiai sudaro norimą kasdienės profesinės veiklos pagrindą. Vadinasi – jokios išorinės priemonės nepadės pagerinti mūsų laikysenos (kasdienės ar profesinės), jei mes nejausime ir nevaldysime savo kūno (Vitartaitė ir kt., 2008).

Remiantis anksčiau minėtomis autorių mintimis, galutinis bet kokių judesių atlikimo tikslas yra įgūdžių, kurie atliekami automatiškai, formavimas (Vitartaitė ir kt., 2008). Jie yra susiję su specifine užduotimi ir išmokimu. Esant tam tikroms sąlygoms, įgūdžiai padeda įvykdyti užduotį, bet tai yra aukščiausia judesių hierarchijos piramidės viršūnė, galutinis tikslas (5 pav.). Norint sėkmingai jį pasiekti, reikia, jog žemesni hierarchijos piramidės elementai tam „netrukdytų“.

5 pav. Judesio hierarchijos piramidė [Vitartaitė ir kt., 2008]

1.14. Praktinis judesių mokymas kineziterapijos metu

Ypač didelis dėmesys dirbant su žmonėmis, kurie jaučia lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą, turėtų būti skiriamas specialiems pratimams, kurių metu yra aktyvuojami raumenys, atsakingi už dinaminį liemens stabilumą ir segmentinį stuburo valdymą. Todėl labai svarbu įvertinti vienų iš svarbiausių stuburo stabilizatorių – skersinio pilvo raumens ir multifidinių raumenų bei diafragmos ir dubens dugno raumenų judesių valdymo funkcijos nepakankamumą. Šiai užduočiai atlikti yra

naudojamas judesių mokymo modelis, kurio tikslas – nustatyti klaidingą judesių stereotipą, išskirti judesio komponentus bei sudaryti specialų planą, atsižvelgiant į individualius paciento poreikius. Specializuoti pratimai yra veiksmingi lėtinio nugaros skausmo atvejais, kuomet skausmo priežastis yra segmentinis juosmeninės stuburo dalies nestabilumas. Individualios programos poveikis pasireiškia ilgalaikiu skausmo sumažėjimu bei funkcinės būklės pagerėjimu, o tai automatiškai sąlygoja funkcinės negalios sumažėjimą (O’Sullivan, 2006). Stuburo stabilizuojamaisiais pratimais apibūdinamas judesių mokymosi procesas, kurį apibrėžė Fitts ir Posner. Šie autoriai aprašo tris naujų įgūdžių mokymosi lygius (6 pav.).

1. Pirmasis lygis vadinamas kognityvine stadija. Šis stadija iš paciento reikalauja tam tikro sąmoningumo lygmens tam, kad vietinių raumenų grupė būtų aktyvinama kiek įmanoma mažiau dalyvaujant bendriesiems raumenims. Pagrindinis šio lygio tikslas – išmokyti pacientą izometriškai aktyvuoti skersinį pilvo raumenį kartu su dauginiais raumenimis kuo mažesne jėga, kontroliuojant nepertraukiamą kvėpavimą bei išlaikant juosmeninę lordozę neutralioje padėtyje.

2. Antrasis lygis – tarpusavio ryšių formavimo stadija. Šioje stadijoje daugiausia dėmesio skiriama judesių tobulinimui. Šiame lygyje yra atrenkami netaisyklingi ir skausmą provokuojantys judesiai, kurie vėliau koreguojami, formuojant taisyklingą judesio atlikimo stereotipą. Taisyklingas judesys pasiekiamas kartojant jį daugybę kartų. Šioje stadijoje labai svarbus izoliuotas vietinių raumenų sistemų aktyvinimas bei juosmens–dubens srities neutralios padėties išlaikymas. Pacientai judesius turi atlikinėti kasdien, proporcingai didindami judesio atlikimo greitį bei sudėtingumą. Jie skatinami atlikinėti aerobinius pratimus, tokius kaip vaikščiojimas, kurių metu išlaikoma taisyklinga juosmeninės lordozės padėtis. Taip pat akcentuojamas vietinių raumenų susitraukimas bei kvėpavimo kontrolė. Dėl visų prieš tai išvardytų dedamųjų padidinamas giliųjų raumenų tonusas bei pradedamas formuoti judesio automatizmas.

3. Trečiasis lygis – judesių automatizmo stadija. Pagrindinis stadijos tikslas – judesių valdymo automatizmas. Pacientas mokomas specialių pratimų, padėsiančių skatinti automatizmą kasdienių judesių metu. Didžiausias dėmesys kreipiamas į dinaminę stuburo stabilizaciją.

Lėtinis apatinės nugaros dalies skausmo kontroliavimas priklauso nuo to, kaip dėmesingai ir tiksliai iš visų asmenų, besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmu, atrenkama pacientų grupė. Individualus judesių mokymo modelis yra efektyvus segmentinio nestabilumo atvejais, tačiau teigiamas jo poveikis priklauso nuo specialisto įgūdžių, jo gebėjimo nustatyti klinikinę problemą bei nuo paciento būklės sunkumo ir įsisenėjimo (Shumway – Cook, 1995 – cit. iš Vitartaitė ir kt., 2008).

6 pav. Trys judesių mokymo lygiai, apimantys įvairių vietinės raumenų sistemos (LRS) aktyvinimo sudėtingumą

[Vitartaitė ir kt., 2008]

1.15. Skausmas ir jo vertinimas

Skausmas yra subjektyvus potyris, turintis somatosensorinį, emocinį, pažintinį, elgsenos, gyvenimo būdo bei socialinį–kultūrinį komponentus. Kiek kitaip skausmą apibrėžė tarptautinė skausmo studijų asociacija, įvardydama jį „kaip subjektyvų nemalonų jutiminį ir emocinį patyrimą, susijusį su esamu, galimu audinių pažeidimu arba apibūdinamą kaip toks pažeidimas“ (Petrikonis, 2004). Skausmas gali būti įvertinamas specialistų, pasitelkiant žodines arba elgesio užduotis (Adrono & Brasil-Neto, 2013).

Skausmo vertinimas skiriasi nuo kitų fiziologinių matavimų, nes jis remiasi ne objektyviu, bet subjektyviu paties paciento jaučiamo skausmo įverčiu. Todėl subjektyviam skausmo matavimui dažnai taikomi reitingavimo ir palyginimo metodai. Vienas iš metodų – Vizualinė analogijos skalė (VAS). Tai 10 cm ilgio linija, jos pradžia reiškia, jog „skausmo nėra“, o pabaiga – „nepakeliamą skausmą“. Pacientas ant linijos vertikaliu brūkšniu pažymi jaučiamo skausmo stiprumą. Kuo brūkšnys pažymimas arčiau linijos pabaigos, tuo didesnis skausmas vargina respondentą. Tradicinė skalė yra horizontali, tačiau yra ir vertikalus šios skalės variantas. Pažymima, jog šis variantas neturi statistiškai reikšmingo skirtumo nuo horizontalios (Ware et al., 2006; Petrikonis, 2004).

Kita skalė, kuri skirta skausmo vertinimui, vadinama skaičių analogijos ar numerine (SAS). Ji taip pat gali būti horizontali arba vertikali, su 0 (skausmo nėra) – kairėje pusėje ir 10 – dešinėje (nepakeliamas skausmas). Pagrindinis šio skalės privalumas – galima taikyti žodžiu paprašant įvertinti jaučiamą skausmo intensyvumą skaičiumi. SAS turi daugiau kategorijų nei verbalinės skalės, bet jos išdėstytos vienodais atstumais, kurie atitinka vieną skaičių arba 1 cm. Toks išdėstymas palengvina

skausmo įvertinimą bei yra jautresnis nustatant skausmo pokyčius. Pastaruoju metu ji tampa vis populiaresnė tarp mokslininkų (Petrikonis, 2004).

Vaikų skausmo vertinimui naudojama veidų skausmo skalė (Tomlinson et al., 2010). Ši skalė buvo taikyta vertintini vyresnių nei 4–5 metų amžiaus vaikų, o vėliau pritaikyta ir pagyvenusių pacientų skausmo vertinimui (Ware et al, 2006; Petrikonis, 2004). Ją gali sudaryti 6–8 suaugusių arba vaikų veidai su skirtingomis grimasomis. Asmuo pasirenka vieną iš keleto galimų veidų, kuris, jo nuomone, geriausiai atspindi skausmo pojūtį. Kuo pasirinktas veidas yra liūdnesnis, tuo skausmas yra stipresnis (Tomlinson et al., 2010; Ware et al., 2006; Petrikonis, 2004).

Remiantis sveikatos apsaugos ministerijos duomenimis (SAM, 2008), Lietuvoje pripažintos ir taikomos visos 3 (7 pav.) anksčiau minėtos skausmo vertinimo skalės (6 pav.): a) skaitmeninė skalė; b) žodinė skalė; c) „veidukų skalė“.

7 pav. Lietuvoje patvirtintos skausmo intensyvumo skalės: „veidukų“, skaitmeninė ir žodinė (LR SAM, 2008)

Apatinės nugaros dalies skausmo įvertinimui labai dažnai naudojami įvairūs klausimynai, dėl kurių paprastumo bei prieinamumo jie yra labai populiarūs. Juosmeninės stuburo dalies skausmui įvertinti pagrindiniai yra Oswestry bei Roland-Morris negalios klausimynai. Jie patikimiausi, dažnai pasikartojantys tyrimuose bei turi tvirtą konstrukciją (Petrikonis, 2004).

G. A. Koumantakis (2005) su kolegomis išskyrė penkis klausimynus, kurie turi didžiausią potencialą identifikuojant nugaros skausmų sukeltus apribojimus, yra lengvai suprantami ir įvertinami taškais bei gali būti atliekami per trylika minučių. Autorių teigimu, tai: a) Oswestry negalios klausimynas (angl. Oswestry Disability Quastionnaire), b) Quebec nugaros skausmo negalios skalė (angl. Quaebeck Back Pain Disability Scale), c) Morris negalios klausimynas (angl.

Roland-Morris Disability Quastionnaire), d) Waddel negalios indeksas (angl. Waddel Disability Index) bei d)

fizinės sveikatos skalės iš trumpo 36 punktų sveikatos (SF-36) tyrimo (angl. Medical Outcomes Study

36-Item Short-Form Health Survey)( Scholten-Peeters et al., 2003; Koumantakis et al., 2005).

Beveik identiškas išvadas pateikė ir keletas kitų mokslininkų, kurie gilinosi bei pristatė mokslinius straipsnius apie klausimynus, skirtus subjektyviam apatinės nugaros dalies skausmo

įvertinimui. Jie atrinko devynis klausimynus bei nustatė, kad tik trys iš devynių buvo patikimi vertinant apatinės nugaros dalies skausmą (Oswestry ir Roland-Morris negalios klausimynai bei Quebec nugaros skausmo skalė) (Rocchi et al., 2005).

M. Vianin (2008) savo straipsnyje palygino Oswestry negalios klausimyną su Roland-Morris negalios klausimynu bei Quebec nugaros skausmo negalios skale. Visus šiuos klausimynus autorius vertino pagal jų patikimumą, validumą bei jautrumą. Taigi jis nustatė, jog Oswestry negalios klausimynas yra jautresnis nei Quebec skausmo skalė bei pasižymi geresniu patikimumu už abu lyginamus klausimynus (Vianin, 2008).

Oswestry negalios klausimynas yra tiksli priemonė, skirta vertinti lėtinio nugaros skausmo išprovokuotus pokyčius bei poveikį po taikytos intervencijos. Taip pat jis padeda lengvai suvaldyti bei apskaičiuoti gautus rezultatus, įvertinti pacientų nusiskundimus ir stebėti terapijos efektyvumą (Vianin, 2008).

1.16. Kineziterapija – vienas iš „kovos“ su nugaros skausmu būdų

Juosmeninės stuburo dalies skausmams mažinti ir funkcinei būklei gerinti dažnai taikomi konservatyvūs gydymo būdai: medikamentai, masažas, manualinė terapija, fizioterapija, vandens užsiėmimai, stuburo manipuliacijos, įprasti tempimo pratimai, kineziterapija (Špakauskas, 2009). Tačiau viena iš efektyviausių nugaros skausmų gydymo krypčių šiuo metu yra gydymas fiziniais pratimais (Godges et al., 2009).

Kineziterapija – tai gydymas judesiu, kuris padeda pagerinti ir išlaikyti kaulų–raumenų, širdies ir kraujagyslių bei kitų sistemų būklę (Kriščiūnas, 2008). Fiziniai pratimai pagerina paciento savijautą, sustiprina raumenis, raiščius, padidina sąnarių paslankumą bei suintensyvina medžiagų apykaitą. Esti gausybė mokslinių studijų, kurios rodo teigiamą fizinių pratimų poveikį gerinant ligonio funkcinę būklę bei mažinant skausmą (Chou, 2007; Dudonienė ir Radzevičiūtė, 2010; Beato et al., 2013). A. Long et al. (2004) savo studijoje tyrė asmenis, jaučiančius apatinės nugaros dalies skausmą, kuriems taikė aktyvią mankštą. Tyrimo rezultatai parodė, kad aktyvi mankšta yra efektyvus būdas sumažinti skausmą bei padėti žmogui sugrįžti prie kasdienės fizinės veiklos.

Esant ūmiam nugaros skausmo periodui nederėtų iš karto griebtis aktyvaus problemos sprendimo būdo. Pirmiausia turėtų būti taikoma ligonio būklei adekvati kineziterapija ir trumpalaikis lovos režimas (Schoenfeld and Weiner, 2010). Rauck et al. (2004) įrodė, jog trumpalaikis lovos režimas (2 dienos) yra kur kas efektyvesnis nei prailgintas (7 dienos). Teigiama, jog dėl ilgalaikio lovos režimo juosmens raumenų jėga gali sumažėti net iki 40 proc. Todėl parinkus tinkamus fizinius

pratimus ir trumpalaikį lovos režimą skausmo intensyvumas turėtų sumažėti per 5–6 savaites (Schoenfeld and Weiner, 2010).

Kitas labai daug dėmesio susilaukiantis ir vienas iš efektyviausių juosmeninės stuburo dalies skausmo malšinimo būdų – kineziterapija vandenyje. T. Sjorgen et al. (2006) atliko tyrimą ir nustatė, jog kineziterapija vandenyje skausmo intensyvumą sumažino net 74 proc. tiriamųjų.

Kineziterapijos vandenyje taikymas laiku padeda: koreguoti laikyseną, šalinti patologinius stuburo pokyčius, didinti jėgą, ištvermę, sąnarių paslankumą, šalinti ydingus judesius (Cirtautas ir kt., 2003).

Ypatingą reikšmę stuburo ligų kamuojamiems pacientams reikėtų skirti vertikalioje vonioje vykstantiems kineziterapijos užsiėmimams. Šios rūšies užsiėmimų esmė – stuburo ištempimas fizinių pratimų metu, kurie atliekami šiltame vandenyje savo kūno svoriu arba ant specialių įrenginių. Siekiant didinti arba mažinti fizinį krūvį, vandenyje gali būti naudojamos įvairios papildomos priemonės.

Kineziterapijos vandenyje optimali temperatūra yra 30–33 °C. Šiltas vanduo padeda greičiau atkurti sutrikusias organizmo funkcijas bei pasižymi unikaliu poveikiu (Kriščiūnas ir Kavaliauskienė, 2008):

Terminiu – gerėja kraujotaka; mažėja raumenų tonusas; mažėja skausmas, didėja diurezė. Cheminiu – priklauso nuo vandenyje ištirpusių cheminių medžiagų bei teigiamai veikia bendrąsias organizmo funkcijas (medžiagų, hormonų apykaitas ir kt.).

Mechaniniu – priklauso nuo kūno pasinėrimo į vandenį gylio. Panirus mažėja kūno svoris, daugiau kraujo iš kūno paviršiaus priteka į vidaus organus. Padidėja širdies sistolinis, minutinis tūriai, retėja širdies susitraukimų dažnis, didėja centrinis veninis ir spaudimas plaučiuose. Padidėja pasipriešinimas įkvėpimui, mažėja gyvybinė plaučių talpa ir iškvėpimo rezervinis tūris. Stimuliuojama endokrininė sistema. Gerėja inkstų funkcija. Mažėja kūno svorio poveikis sąnariams.

Psichologiniu – maloni šilta aplinka suteikia tikėjimo pasveikti, lengvumo, laisvumo, pasitikėjimo savo jėgomis jausmą.

Mokslininkai pateikia nemažai argumentų, dėl ko reikėtų rinktis vandens terapiją (Oberbeil, 2004; Bruce & Becker, 2009):

Vandens keliamoji galia didelė, todėl galime atlikti pratimus baseine, kurių negalėtume atlikti salėje.

Tikimybė patirti traumą baseine yra daug mažesnė nei atliekant pratimus salėje. Sąnariai vandenyje apkraunami kur kas mažiau nei salėje.

Dėl hidrostatinio slėgio, giliausiai panardinta kūno dalis veikiama stipriausiai.

Žmogaus kūno masė vandenyje sumažėja dešimt kartų, todėl kūnas gali plūduriuoti ir laikytis vandens paviršiuje.

Natūralus vandens klampumas ir hidrostatinis spaudimas veikia adekvačiai: kuo didesnės pastangos atlikti pratimą, tuo didesnis pasipriešinimas.

Fiziškai silpni žmonės žino dar vieną baseino privalumą – niekas negali matyti jų nerangių judesių, nes vanduo paslepia kūną.

Krūvis vandenyje turėtų būti dozuojamas labai pamatuotai, nes dėl nesvarumo, lengvumo būsenos vandenyje žmonės likę persitempti. Persitreniravimo simptomai pastebimi tik po mankštos arba kitą dieną, todėl pratimų kiekis ir kartojimų skaičius turėtų būti mažesnis nei numatytas (Skučas ir Vozbutas, 2008), ypač pirmąją mankštos dieną.

Kuo staigesnį judesį atliekame vandenyje, tuo daugiau jėgos mes turime išeikvoti, stengdamiesi nugalėti vandens pasipriešinimą. Mankštindamiesi tokioje aplinkoje mažiau traumuojame sąnarius, o raumeninė masė auga net keturis kartus sparčiau nei mankštinantis sausumoje. Taip yra dėl vandens tankio, kuris keturis kartus didesnis nei oras. Būtent todėl judesių atlikimas vandenyje pareikalauja daugiau jėgos (Sjorgen, 2006). K. Skučo ir S. Vozbuto (2008) nuomone, treniravimasis vandenyje atveria naujas galimybes, nes unikalios vandens savybės mums leidžia didinti arba mažinti krūvį be jokių specialių daug kainuojančių prietaisų. Atitinkamai parinkti pratimai, atliekami vandenyje, leidžia lavinti liemens raumenų ištvermę, o tai nugarai suteikia didesnę apsaugą nei raumenų jėga (McGill, 2002).

2. TYRIMO METODIKA

2.1. Tyrimo organizavimas

Tyrimas atliktas VŠĮ Vilkaviškio ligoninė, Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje. Jam atlikti 2013 m. spalio 24 d. buvo gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas (žr. 1 priedą). Tyrimas pradėtas 2013 m. lapkričio 25 d. ir baigtas 2014 m. balandžio 14 d. Darbas buvo publikuotas dviejose mokslinėse konferencijose (žr. 2,3 priedus).

2.2. Tiriamųjų kontingentas

Visi tyrime dalyvavę asmenys buvo nuodugniai supažindinti su jo tikslu bei eiga. Tyrimas pradėtas vos tik gavus raštišką paciento sutikimą bei leidus naudoti gautą informaciją moksliniais tikslais, garantuojant anonimiškumą.

Pradiniame etape 47 asmenys (16 moterų ir 12 vyrų), jaučiantys AND skausmą dėl juosmeninės stuburo dalies disko išvaržos, buvo pakviesti dalyvauti tyrime (8 pav.). Visi tiriamieji – darbingo amžiaus žmonės, kuriems buvo pateiktas Oswestry negalios indekso klausimynas, skaitmeninė analogijos skalė (SAS) bei atliktas pradinis diagnostinis testavimas.

Pagal pradinio testavimo, Oswetry negalios indekso bei SAS rezultatų duomenis buvo atrinkti 28 žmonės. Visiems tiriamiesiems buvo nustatyta juosmeninės stuburo dalies disko išvarža, patvirtinta MRT tyrimu; pacientų subjektyvus skausmo pojūtis neviršijo 4–5 balų (vidutinis) pagal SAS; skausmas tęsėsi ilgiau kaip tris mėnesius bei plito iki pakinklio, o judesių valdymas įvertintas kaip nepakankamas. Atranką praėję tiriamieji, atsitiktine tvarka buvo suskirstyti į dvi grupes: kineziterapija vandenyje (n=14) ir kineziterapija salėje (n=14) (1 lentelė).

1 lentelė. Tiriamųjų antropometriniai duomenys

Grupė

Rodikliai

Kineziterapija

vandenyje,

(m ± SD)

Kineziterapija

salėje,

(m ± SD)

Abiejų grupių tiriamieji atliko po dešimt kineziterapijos užsiėmimų, mankštindamiesi penkis kartus per savaitę, po pusvalandį per dieną. Kineziterapijos vandenyje grupės pacientai atliko dešimt užsiėmimų vertikalioje vonioje (žr. 4 priedą), o kineziterapijos salėje – dešimt kineziterapijos užsiėmimų salėje (žr. 5 priedą).

Paskutinio etapo metu po visų kineziterapijos užsiėmimų atliktas pakartotinis tyrimas. Gauti duomenys apdoroti statistinės analizės metodais bei palyginti. Siekiant tikslumo ir objektyvumo, gauti duomenys vertinami analizuojant vaizdo medžiagą.

8 pav. Tyrimo organizavimo schema

2 te stavimo re zu ltatai R ez ul ta tų pal yg in im as T y rimo o rg a niza v imo s chema 4 7 asm en y s p ak v iest i atr an k ai Os we stry n eg ali o s i n d ek so k lau sim y n as, sk ait m en in ė an alo gij os sk alė (S A S ) ir p ra d in is d iag n o st in is ty rima s 17 ty rimo d aly vių n ep asirin k ta , n es bu vo atžy m ėtas p er did eli s sk au sm as, pe r da ug b alų su rin k ta p il d an t O sw estry n eg ali o s in d ek so klau sim yn ą. A tr ank a 28 asm en y s p asirin k ti tęst i ty rim ą G rupi ų f or m av im as K inez ite rap ija vande ny je n =14 K inez ite rap ija sa lė je n =14 Test avi m as pr ieš K T Įv er tini ma s: 1 . S tati n io ju o sm en s-d u b en s sta b il u m o įv erti nim o ir gil ių jų ra um en ų ak ty v ac ij o s tes tai. 2 . Ju o sm en s-d u b en s sriti es v ald y m o tes tai. 3. S tati nė s rau m en ų jėg os išt ve rm ės tes tai K T pra tim ų kom p lek sa s 1 0 KT užsiėm im ų v an d en y je 1 0 KT užsiėm im ų salėje Test avi m as po K T 2 tes tav imo re zu lt atai 1 tes tav imo re zu lt atai 1 tes tav imo re zu lt atai Išva dos Išvad os

2.3. Tyrimo metodai

2.4. Anketinė apklausa

Anketinė apklausa taikoma norint suformuoti vienodas grupes. Pacientams buvo pateiktas Oswestry negalios indekso klausimynas, skirtas tiriamųjų funkcinei būklei įvertinti (žr. 6 priedą), bei skaičių analogijos skalė (SAS), skirta subjektyviam skausmo intensyvumui įvertinti (žr. 7 priedą).

2.4.1. Oswestry negalios indekso klausimynas

Oswestry negalios indeksas skirtas įvertinti nugaros skausmo įtaką paciento funkcinei būklei įvairiose gyvenimo situacijose (Vianin, 2008). Klausimyną sudaro dešimt skirtingų klausimų, kiekvienas iš jų turi po šešis atsakymo variantus (A–F). Pacientas pasirenka vieną, tinkamiausiai jo būklę atspindintį atsakymo variantą.

Kiekviena Owestry negalios indekso raidė atitinka tam tikrą balą nuo 0 iki 5: A – 0; B – 1; C – 2; D – 3; E – 4; F – 5. Surenkami balai susumuojami, didžiausia balų suma (50 balų) – didelė disfunkcija, žemiausias balas (0) – geras funkcijos įvertinimas. Gauta balų suma verčiama į procentus:

balų suma / 50 x 100 = procentinė išraiška (proc.)

Surinktas balų skaičius rodo skausmo įtaką paciento funkcinei būklei. Kuo balų skaičius didesni, tuo skausmas stipriau veikia paciento funkcinę būklę, kuo mažesnis – tuo įtaka mažesnė. Galutinė išvada daroma atsižvelgiant į procentinę išraišką bei vertinama taip:

0–20 proc. – minimalus funkcijos pažeidimas; 21–40 proc. – vidutinis funkcijos pažeidimas; 41–60 proc. – sunkus funkcijos pažeidimas; 61–80 proc. – negalia;

81–100 proc. – lovos režimas / simuliuojami simptomai.

2.4.2. Nugaros skausmo vertinimas

Skausmo vertinimui buvo pasirinkta skaičių analogijos skalė (SAS). Tai yra subjektyvus skausmo vertinimo metodas, padedantis nustatyti pacientų jaučiamą skausmą. SAS skausmo skalė gali būti naudojama: nustatant skausmo pokytį prieš ir po užsiėmimų; įvertinti taikytų užsiėmimų efektyvumą; sekti skausmo kaitą gydymo eigoje. Skalę sudaro 11 balų, einančių iš kairės į dešinę

didėjančia seka nuo 0 (nėra skausmo) iki 10 (nepakeliamas skausmas). Pacientas pasirenka jo manymu labiausia jo skausmą atitinkantį balą, kai: 0 – skausmo nėra; 1, 2, 3 – jaučiamas silpnas skausmas; 4, 5 – vidutinis skausmas; 6, 7, 8 – stiprus skausmas; 9, 10 – nepakeliamas skausmas (Petrikonis, 2004).

2.5. Statinio juosmens–dubens srities stabilumo įvertinimo ir giliųjų raumenų

aktyvacijos testai

Juosmens–dubens srities stabilumas priklauso nuo giliųjų raumenų adekvačios aktyvacijos laiku. Vienu iš svarbiausių juosmens–dubens srities stabilizatorių laikomas skersinis pilvo raumuo (TrA). Nustatyta, jog TrA ir dauginiai nugaros raumenys veikdami kartu didina juosmeninės fascijos įsitempimą bei suformuoja juosmens dubens sritį stabilizuojantį ,,korsetą“. Būtent todėl TrA raumens aktyvacijai įvertinti, kuris šiuo atveju atspindės juosmens–dubens srities stabilumą, pasirinkome du klasikinius statiniui juosmens–dubens srities stabilumui įvertinti skirtus testus (žr. 8 priedą):

1. Skersinio pilvo raumens izoliuotos aktyvacijos vertinimas gulint ant pilvo. 2. Skersinio pilvo ir sėdmenų aktyvacijos vertinimas gulint ant nugaros.

Šiais dviem testais siekiama išsiaiškinti, ar tiriamas asmuo geba aktyvuoti giliuosius pilvo raumenis, o tai yra vienas iš svarbiausių uždavinių norint išlaikyti juosmens–dubens sritį stabilią, tiek statinių tiek dinaminių judesių metu. Labai didelis dėmesys šių testo metu yra skiriamas pojūčiams. Norint suvaldyti savo kūną, pirmiausia reikia jį jausti, nes judesiai, o kartu ir pojūčiai, testo metu yra gerokai silpnesni nei įprasto krūvio metu. Pajausti, kaip reikėtų kontroliuoti giliuosius raumenis, ir koks tuo metu turėtų būti pojūtis, yra vienas iš prioritetinių uždavinių, norint išmokti taisyklingai stabilizuoti juosmens–dubens sritį. Todėl giliųjų raumenų kontroliavimas ir valdymas yra pakankamai sunkus uždavinys, be kurio tiesiog nebūtų įmanoma taisyklingai suvaldyti savo kūno, šiuo atveju – juosmens–dubens srities.

Atliekant skersinio pilvo raumens izoliuotos aktyvacijos vertinimą gulint ant nugaros, „Stabilizer“ prietaiso skalės rodmenys pagal originalią instrukciją neturėtų viršyti 6–10 mmHg nuo 70 mmHg slėgio normos ribos mažėjimo kryptimi po taisyklingos TrA aktyvacijos. Jeigu prietaiso skalės rodmenys neatitinka minėtų reikalavimų, t. y. rodmenys didesni arba mažesni, – testas buvo atliktas netaisyklingai, atliekant judesius dubeniu arba aktyvuojant papildomus raumenis. Antrasis testas atliekamas gulint ant nugaros. Po taisyklingai atliktos TrA aktyvacijos „Stabilizer“ manometro skalės rodmenys neturėtų viršyti 6–10 mmHg slėgio normos ribos. Jeigu prietaiso rodmenys neatitinka apibrėžtų normos ribų – juosmens–dubens srities stabilumas nėra pakankamas dėl tų pačių priežasčių kaip ir pirmojo testo metu (Richardson et al., 2004).

Abiejų testų atlikimo kokybė buvo vertinama „Stabilizer“ slėgio matavimo prietaisu su grįžtamuoju ryšiu (9 pav.). Minėtas prietaisas buvo naudojamas juosmens–dubens srities mikrojudesių fiksavimui ir įvertinimui statinėje padėtyje.

Slėgio matavimo prietaiso su grįžtamuoju ryšiu („Stabilizer“) sudėtinės dalys: trijų sekcijų pagalvėlės; rankinė pompa; monometras (slėgio kitimo diapazonas nuo 0 iki 200 mmHg) su trimis ryškiomis spalvomis pažymėtomis testų vertinimo rodmenų ribomis (,,Stabilizer pressure bio – feedback“, 2005).

9 pav. „Stabilizer“ slėgio matavimo prietaisas su grįžtamuoju ryšiu

„Stabilizer“ – slėgio matavimo prietaisas su grįžtamuoju ryšiu yra sukurtas kineziterapeutams ir kitiems sveikatos priežiūros specialistams. Tai yra paprastas įrenginys, kuris registruoja besikeičiančius slėgio kitimus trijų sekcijų pagalvėlėse. Slėgio svyravimas pagalvėse priklauso nuo juosmens–dubens padėties kitimo bei raumenų „įsijungimo“. Šis prietaisas gali būti naudojamas ne tik kaip tyrimo priemonė, bet ir kaip įrenginys, padedantis kokybiškai ir tiksliai atlikti pratimą bei sekti atlikimo eigą. Taip „Stabilizer“ slėgio matavimo prietaisu su grįžtamuoju ryšiu galime dozuoti fizinį krūvį bei nuolat sekti, ar tiriamasis, atlikdamas vienokį ar kitokį judesį, išlaiko reikiamą juosmens– dubens srities stabilumą, o tai buvo vienas iš svarbiausių uždavinių tyrimo atlikimo metu (Herington & Davies, 2005).

Tam, kad būtų taisyklingai atlikti abu testai ypač svarbu atrasti neutralią juosmens–dubens padėtį bei išlaikyti ją viso tyrimo metu. Prieš kiekvieno testo atlikimą, tiriamiesiems būdavo duodamos aiškios instrukcijos apie tolimesnę tyrimo eigą. „Stabilizer“ prietaiso pagalvėlė pakišama po tiriamojo juosmeniu taip, kaip nurodyta testo atlikimo instrukcijoje. Prieš pradedant tyrimą, svarbu leisti tiriamajam atsipalaiduoti, palaukti, kol jo kvėpavimas taps ramus ir lygus. Vėliau – stebima, ar tiriamasis išlaiko neutralią juosmens–dubens srities padėtį ir ar taisyklingai aktyvuoja skersinį pilvo raumenį. Tiriantysis fiksuoja tyrimo trukmę bei užrašinėja manometro skalės rodmenis. Testas buvo atliekamas standartinėmis autorių rekomenduojamomis sąlygomis. Siekiant sąmoningo tiriamojo jutiminio dalyvavimo ir geresnio duomenų fiksavimo savalaikiškumo, kai tik tiriamasis aktyvuodavo skersinį pilvo raumenį, bilstelėdavo į medicininės kušetės paviršių bilstuku, laikomu tarp pirštų (T.

Garbenytė ir kt., 2013). Vos tik išgirdus garsinį tiriamojo signalą, buvo užrašomi „Stabilizer“ skalėje matomi rodmenys (Richardson et al., 2004).

2.5.1. Izoliuota skersinio pilvo raumens aktyvacija gulint ant pilvo

Pradinė padėtis: tiriamieji guli ant pilvo (10 pav.), rankos atpalaiduotos ir padėtos greta liemens išilgai kūno, galva, pečiai ir kaklas atpalaiduoti. Po pilvo apatine dalimi pakišama Stabilizer prietaiso pagalvėle taip, kad bamba būtų ties viduriu. Į pagalvėlę pumpuojame orą, kol prietaise esanti rodyklė pakyla iki 70 mmHg slėgio ribos. Tuomet tiriamojo paprašoma įtraukti apatinę pilvo dalį nesulaikant kvėpavimo ir išlaikyti ją įtrauktą tol, kol nebus duotas ženklas atsipalaiduoti. Testo tikslas – išlaikyti „Stabilizer“ prietaiso skydelyje esančios rodyklės rodmenis kuo arčiau 70 mmHg slėgio ribos. Prietaiso duomenų registravimas vyksta iškart įtraukus apatinę pilvo dalį. Vos tik užfiksavus „Stabilizer“ duomenis, duodamas ženklas, kad tiriamasis gali atsipalaiduoti. Testas atliekamas tris kartus. D. J. Mills ir J. E. Taunton (2005) pažymi, jog registruojamų rodiklių paklaidą gali sukelti nežymūs kvėpavimo judesiai.

10 pav. Skersinio pilvo raumens izoliuotos aktyvacijos vertinimas gulint ant pilvo

2.5.2. Izoliuota skersinio pilvo ir sėdmenų raumenų aktyvacija gulint ant nugaros

Pradinė padėtis: tiriamieji guli ant nugaros (11 pav.), kojos sulenktos 90 laipsnių kampu, rankos padėtos prie kūno išilgai liemens, pečiai ir galva atpalaiduoti. Po nugaros apatine dalimi pakišama „Stabilizer“ pagalvėlė taip, kad bamba būtų virš jos vidurio. Į pagalvėlę pumpuojamas oras, kol prietaiso skydelyje esanti rodyklė pakyla iki 40 mmHg slėgio. Tuomet tiriamasis paprašomas įtraukti apatinę pilvo dalį ir įtempti sėdmenis. Norėdami įsitikinti, ar tiriamasis tikrai aktyvavo pilvo ir sėdmenų raumenis, minėtos vietos palpuojamos pirštais, dėl leidimo susitariama testo atlikimo instruktavimo metu. Įsitikinus, kad raumenys aktyvuoti, fiksuojami prietaiso rodmenys. Davus leidimą tiriamasis atsipalaiduoja. Testas kartojamas tris kartus.