LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJASLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA
KLAUDIJA KIUDELYTĖ
PACIENTŲ, SERGANČIŲ GALVOS SMEGENŲ INSULTU,
SKIRTINGŲ KINEZITERAPIJOS PROGRAMŲ ĮTAKOS
STATINEI IR DINAMINEI PUSIAUSVYRAI BEI EISENOS
KOKYBEI VERTINIMAS
Magistro studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija“ (valst. kodas 6211GX010) baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Doc. Dr. Gražina Krutulytė
Darbo konsultantė
Prof. Dr. Eglė Lendraitienė
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 ABSTRACT ... 5 SANTRUMPOS ... 6 ĮVADAS ... 7 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 91.1. Galvos smegenų insultas ir epidemiologija ... 9
1.2. Galvos smegenų insulto etiologija, rizikos veiksniai, patogenezė ... 10
1.3. Galvos smegenų insulto diagnostika ir gydymas ... 16
1.4. Galvos smegenų insultas ir pusiausvyra ... 17
1.5. Galvos smegenų insultas ir eisenos kokybė ... 19
1.6. Galvos smegenų insulto gydymas taikant treniruotę ratu ... 22
1.7. Galvos smegenų insulto gydymas taikant treniruotę ant bėgimo takelio ... 23
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA ... 24
2.1. Tyrimo organizavimas ir tyrimo dalyviai ... 24
2.2. Tyrimo metodas ... 26
2.3. Kineziterapijos procedūra ir programos ... 28
2.4. Statistinė duomenų analizė ... 29
3. REZULTATAI ... 31
3.1. Statinės pusiausvyros vertinimas ... 31
3.1.1. Svyravimo amplitudės ilgio vertinimas (SAI) ... 31
3.1.2. Rėmimosi priekine pėdos dalimi vertinimas (R PPD) ... 32
3.1.3. Rėmimosi užpakaline pėdos dalimi vertinimas (R UPD) ... 33
3.1.4. Bendro svorio pasiskirstymas tarp pėdų vertinimas (BSP) ... 34
3.1.5. Slėgio centro vidutinio greičio vertinimas (SC VG). ... 35
3.2. Dinaminės pusiausvyros vertinimas ... 36
3.2.1. Eisenos linijos ilgio vertinimas (ELI) ... 36
3.2.2. Vienos pusės atramos linijos vertinimas (VP AL) ... 37
3.2.3. Priekinės / užpakalinės padėties vertinimas (P/U P) ... 38
3.2.4. Horizontaliosos simetrijos vertinimas (HS) ... 39
3.2.5. Maksimalaus simetrijos kintamumo vertinimas (Max SK) ... 40
3.3. Eisenos kokybės vertinimas ... 41
3.3.1. Tempas ... 41
3.3.1.1. Vidutinio žingsnio greičio vertinimas (VŽG) ... 41
3.3.1.2. Vidutinio žingsnio ilgio vertinimas (VŽI) ... 42
3.3.1.4. Stovėsenos laiko variabilumo vertinimas (SLV) ... 44
3.3.1.5. Žingsnio laiko variabilumo vertinimas (ŽLV) ... 45
3.3.2. Ritmas ... 46
3.3.2.1. Vidutinio žingsnio laiko vertinimas (VŽL) ... 46
3.3.2.2. Vidutinio mosto laiko vertinimas (VML) ... 47
3.3.2.3. Vidutinio stovėsenos laiko vertinimas (VSL) ... 48
3.3.3. Variabilumas... 50
3.3.3.1. Žingsnio greičio variabilumo vertinimas (ŽGV) ... 50
3.3.3.2. Žingsnio ilgio variabilumo vertinimas (ŽIV) ... 50
3.3.3.3. Žingsnio pločio variabilumo vertinimas (ŽPV) ... 51
3.3.4. Asimetrija ... 52
3.3.4.1. Mosto laiko asimetrijos vertinimas (MLA) ... 52
3.3.4.2. Žingsnio laiko asimetrijos vertinimas (ŽLA) ... 53
3.3.4.3. Stovėsenos laiko asimetrijos vertinimas (SLA) ... 54
3.3.5. Liemens kontrolė ... 55
3.3.5.1. Žingsnio ilgio asimetrijos vertinimas (ŽIA) ... 55
3.3.5.2. Vidutinio žingsnio pločio vertinimas (VŽP) ... 55
REZULTATŲ APTARIMAS ... 58
IŠVADOS ... 61
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 62
MOKSLO PRANEŠIMŲ, PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 63
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 64 PRIEDAI ... Error! Bookmark not defined.
SANTRAUKA
Klaudija Kiudelytė. Pacientų, sergančių galvos smegenų insultu, skirtingų kineziterapijos
programų įtakos statinei, dinaminei pusiausvyrai bei eisenos kokybės vertinimas. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė – doc. dr. Gražina Krutulytė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos katedra. Kaunas, 2020; 68 p.
Darbo tikslas: „Nustatyti pacientų, sergančių galvos smegenų insultu, skirtingų
kineziterapijos programų įtaką statinei ir dinaminei pusiausvyrai bei eisenos kokybei“.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti pacientų, sergančių galvos smegenų insultu, statinės pusiausvyros pokytį taikant skirtingas kineziterapijos programas.
2. Įvertinti pacientų, sergančių galvos smegenų insultu, dinaminės pusiausvyros pokytį taikant skirtingas kineziterapijos programas.
3. Įvertinti pacientų, sergančių galvos smegenų insultu, eisenos kokybės pokytį taikant skirtingas kineziterapijos programas.
Tyrimo metodika: tiriamųjų statinė ir dinaminė pusiausvyra bei eisenos kokybė vertinta
Zebris FDM-T bėgimo takeliu. Ištyrimas buvo atliekamas du kartus: prieš 15 kineziterapijos bei 6 treniruočių ratu ar treniruočių ant bėgimo takelio ir po jų. Kineziterapijos trukmė 45 – 60 min., treniruočių trukmė 20 – 30 min.
Tyrimo dalyviai: Kulautuvos reabilitacijos ligoninės pacientai. Vyresni nei 25 metų
amžiaus asmenys, sergantys išeminiu arba hemoraginiu galvos insultu. Raumenų jėga pagal Lovett skalę daugiau nei 3 balai.
Darbo išvados:
1. Statinė pusiausvyra statistiškai reikšmingai pagerėjo taikant treniruotę ratu asmenims, sergantiems galvos smegenų insultu.
2. Dinaminė pusiausvyra statistiškai reikšmingai pagerėjo taikant treniruotę ant bėgimo takelio asmenims, sergantiems galvos smegenų insultu.
3. Eisenos kokybė (daugelyje aspektų) statistiškai reikšmingai labiau pagerėjo taikant treniruotę ratu nei treniruotę ant bėgimo takelio asmenims, sergantiems galvos smegenų insultu.
ABSTRACT
Klaudija Kiudelytė. The effects of different physiotherapy programs on gait quality, static
and dynamic balance in stroke patients. Master’s theses. Supervisor – doc. dr. Gražina Krutulytė. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Department of Rehabilitation. Kaunas, 2020; 68 p.
The aim: to evaluate effects of different Physiotherapy programs on gait quality, static and
dynamic balance in stroke patients.
Tasks:
1. Assess different physiotherapy program’s effect on static balance for stroke patients. 2. Assess different physiotherapy program’s effect on dynamic balance for stroke patients. 3. Assess different physiotherapy program’s effect on gait quality for stroke patients.
Methodology: participant’s static and dynamic balance and gait quality was evaluated using
Zebris FDM-T treadmill. The study design was a pretest and posttest, including 15 units average of physiotherapy and 6 units average of Circuit Class therapy and Treadmill Training. Physiotherapy durated 45 – 60 minutes and additional Circuit Class therapy and Treadmill Training covered 30 – 45 min.
Participants: all participants were patients in the Kulautuva rehabilitation hospital. Only
patients, who were older than 25 years old and had ischemic or hemorrhagic stroke were included to this research. As well as patients who had over 3 points by Lovett scale.
Conclusions:
1. Static balance significantly improved more using Circuit Class therapy than Treadmill Training in stroke patients.
2. Dynamic balance significantly improved more using Treadmill Training than Circuit Class therapy in stroke patients.
3. Gait quality by most aspects significantly improved more using Circuit Class therapy than Treadmill Training in stroke patients.
SANTRUMPOS
GSI – galvos smegenų insultasPIK – pirminė intracerebrinė kraujosrūva PSIP – praeinantis smegenų išemijos priepuolis PSA – priekinė smegenų arterija
VSA – vidurinė smegenų arterija USA – užpakalinė smegenų arterija CNS – centrinė nervų sistema
ĮVADAS
Pasak Pasaulio Sveikatos organizacijos galvos smegenų insultas (GSI) apibūdinamas, kaip galvos smegenų cerebrovaskulinis sutrikimas. Jo metu greitai atsiranda klinikiniai požymiai, pasireiškiantys lokaliu ar globaliu smegenų funkcijos sutrikimu, kurių simptomai tęsiasi 24 val. ir ilgiau arba ištinka mirtis. Sukėlimo priežastis yra kraujagyslinės kilmės, įskaitant smegenų infarktą, intracerebrinį kraujavimą ir subarachnoidinį kraujavimą (1). Kitaip sakant, smegenų insultas gali būti dviejų rūšių: hemoraginis (dėl kraujo išsiliejimo į smegenis) ir išeminis (dėl nutrūkusio ar ryškiai sumažėjusio kraujo pritekėjimo į smegenis) – pastarasis dar vadinamas smegenų infarktu (smegenys žūva dėl nepakankamo jų apmaitinimo krauju). 85 proc. atvejų būna išeminiai GSI (2).
2015 metais GSI buvo antra didžiausia mirties priežastis (po išeminės širdies ligos), ir suskaičiuota apie 6,3 miliono mirčių globaliai. Iš šių – išeminis insultas sudarė apie 3 milionus mirčių, o hemoraginis insultas apie 3,3 miliono (3). Geriausi rodikliai vaizduojantis GSI atsistatymą po trijų mėnesių yra pradinis neurologinis deficitas (pvz.: veido, rankos ar kojos vienos pusės silpnumas, sumažėję jutimai, regėjimo lauko praradimas, nerišli kalba) ir amžius. Kiti veiksniai – didelė gliukozės koncentracija kraujyje, kūno temperatūra, buvę GSI, kurių prognozė yra prastesnė (4).
Svarbiausia, laiku atpažinti GSI pirminius požymius ir medicinos personalo pagalba diagnozuoti GSI tipą bei pradėti atitinkamą gydymą (5). Nustačius smegenų pažaidos kiekį ir lygį galima planuoti reabilitaciją ir motorinių funkcijų atstatymą (6). Eisenos sutrikimas yra vienas svarbiausių pažeidimų po GSI, mažinantis kasdienio gyvenimo pilnavertiškumą. Pacientams dažnai pasireiškia sumažėjęs klubo ir kelio sąnario lankstumas bei čiurnos apatinės dalies dorsifleksija galūnėse eisenos fazės metu, kurią iš dalies kontroliuoja pirminė motorinė žievė (7). Taip pat sutrinka ir pusiausvyra vestibiulinė ir sensomotorinės sistemos (8).
Sutrikimams mažinti ir gydyti reabiltacijoje naudojamos kineziterapijos procedūros. Efektyvūs kineziterapijos metodai yra treniruotė ratu (9) ir treniruotė ant bėgimo takelio (10) norint pagerinti pusiausvyrą, eisenos kokybę, didinti centrinės nervų sistemos (CNS) neuroplastiškumą (11). Kad pasireikštų neuroplastiniai pokyčiai smegenyse – kineziterapija turi būti orientuota į santykinai nuolatinius elgesio pokyčius (12). Treniruotės ratu išsiskiria tuom, kad programoje yra didelis judesio pakartojimo skaičius, tačiau to judesio sesijos kartojimas atliekamas ciklu, po kurio eina kito judesio kartojamas, taip raumuo nepavargsta ir nespazmuoja (13). Treniruotės ant bėgimo takelio turi neurofiziologinį pagrindą – demonstruoja koordinuotą stuburo smegenų nervų grandinių aktyvaciją atliekant judesius su galūnėmis ant bėgimo takelio (14).
Tyrimo tikslas. Nustatyti pacientų, sergančių galvos smegenų insultu, skirtingų
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti pacientų, sergančių galvos smegenų insultu, statinės pusiausvyros pokytį taikant skirtingas kineziterapijos programas.
2. Įvertinti pacientų, sergančių galvos smegenų insultu, dinaminės pusiausvyros pokytį taikant skirtingas kineziterapijos programas.
3. Įvertinti pacientų, sergančių galvos smegenų insultu, eisenos kokybės pokytį taikant skirtingas kineziterapijos programas.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Galvos smegenų insultas ir epidemiologija
GSI yra klinikinis sindromas, pasireiškiantis ilgiau nei 24 valandas trunkančia ūmine židinine neurologine simptomatika arba ankstyva mirtimi, kurios priežastis – spontaninis kraujavimas į galvos smegenų parenchimą ar povoratinkliniu dangalu. Pirminė intracerebrinė kraujosruva (PIK) ar subarachnoidinė kraujosruva (SAK), vadinamos hemoraginiu insultu. Nepakankamas tam tikros galvos smegenų dalies aprūpinimas krauju, sisteminė hipoperfuzija, trombozė ar embolija, susijusi su kraujagysline patologija (tiek arterijų, tiek venų) – išeminis insultas arba smegenų infarktas.
Ūminis galvos smegenų ar tinklainės kraujotakos nepakankamumas, pasireiškiantis židininiais neurologiniais ar vienos akies regėjimo sutrikimo simptomais, visiškai išnykstančiais per 24 valandas vadinamas praeinančiu smegenų išemijos priepuoliu (PSIP) (15). Dažniausiai PSIP trukmė matuojama minutėmis, o ne valandomis. PSIP ir nedidelės apimties išeminis insultas panašus kokybiškai – ištinka panašaus amžiaus ir lyties žmones, lemia panašūs kraujagysliniai veiksniai, taip pat yra vienoda tikimybė, jog ateityje gali pasireikšti didelės apimties GSI. Gydant (taikant antrinę profilaktiką ir reabilitaciją) svarbu atskirti pacientus su grįžtamuoju neurologiniu deficitu, kurie pasveiksta per kelias dienas ar savaites, nuo tų, kuriuos ištiko didelės apimties išeminis insultas, lemiantis negalią visą likusį gyvenimą (16). PSIP nuo nedidelės apimties išeminio insulto svarbu atskirti atliekant diferencinę diagnostiką, atvejo – kontrolės tyrimus bei skaičiuojant insulto paplitimo dažnį, nes židininių neurologinių simptomų, trunkančių minutes (pvz.. pasireiškus traukuliams, migrenai), diferencinė diagnostika labai skiriasi nuo tų, kurie tęsiasi nuo kelių valandų iki dienų (pvz., esant intracerebrinei kraujosrūvai, galvos smegenų navikui, encefalitui). Tiriant galvos smegenų kraujagyslių ligų paplitimą dažnai netiksliai nustatomas PSIP dažnis, nes pacientai neprisimena patyrę trumpalaikį priepuolį (PSIP) ar nekreipia į jį dėmesio, todėl rečiau praneša gydytojui, nei tie, kuriuos ištiko ilgalaikis kraujotakos sutrikimas – GSI (15).
2018 m. Lietuvoje dažniausia mirties priežastis, sudaranti 55,4 proc., yra dėl kraujotakos sistemos ligų, iš kurių mirtys dėl cerebrovaskulinių ligų yra 24,4 proc. (17) (1 pav.). Insultas priskiriamas cerebrovaskulinėms ligoms – mirštamumas nuo šios ligos pasaulyje siekia 11,8 proc. 2018 m. Amerikos širdies asociacija teigia, jog kasmet pasaulyje apie 750 000 žmonių patiria naują (610 000 žmonių) ar pakartotinį (185 000 žmonių) GSI. Iš visų GSI pasaulyje 87 proc. ištinka išeminis insultas, 10 proc. ištinka intracerebrinis hemoraginis insultas ir 3 proc. – subarachnoidinis hemoriginis insultas (18). Vidutiniškai Amerikoje kas 40 sekundžių ištinka GSI. Taip pat kasmet apie 55 000 moterų daugiau nei vyrų ištinka GSI. Moterys turi didesnę insulto riziką nei vyrai (19). Framingham širdies tyrimuose (angl. Framingham Heart Study) nustatyta, kad viso gyvenimo rizika
patirti GSI 55 – 75 metų amžiaus grupėje tikimybė moterims yra 1 iš 5, o vyrams – 1 iš 6 (20). Specifiškai amžiaus grupėse GSI dažnis iš esmės yra mažesnis moterų nei vyrų jaunesnio ir vidutinio amžiaus grupėse, tačiau skirtumas mažėja vyresnėse amžiaus grupėse, kai sergamumo rodiklis moterims yra lygus arba aukštesnis nei vyrų (21).
1 pav. Pagrindinės Lietuvos gyventojų mirties priežastys (Lietuvos statistika, 2018)
Lietuvoje vidutiniškai daugiau nei 11 000 GSI atvejų įvyksta kasmet, iš kurių beveik 5000 mirčių. GSI yra IV pagrindinė mirties priežastis ir III pagrindinė invalidumo priežastis (17).
1.2. Galvos smegenų insulto etiologija, rizikos veiksniai, patogenezė
GSI Simptomus ar neurologinius pokyčius nulemia smegenų kraujotakos sutrikimai, jei neurologiniai simptomai ir patologiniai pokyčiai yra židininiai (neuroanatomiškai lokalizuoti), o ne bendracerebriniai (22). Židininiai neurologiniai simptomai yra funkcijų iškritimo, o ne dirginimo išraiškos (pvz.: raumenų paralyžius, o ne mėšlungis; susitingimas, o ne adatėlių badymas; aklumas, o ne regos haliucinacijos), taip pat pasireiškia staiga, ir yra stipriausi priepuolio pradžioje (per kelias minutes išplinta į pažeistas kūno vietas), bet neprogresuoja (2).
Židininiai neurologiniai simptomai pastebimi sutrikus galvos smegenų tam tikros srities kraujotakai, pvz., vienos kūno pusės silpnumas atsiranda sutrikus piramidinio laido (lot. tractus corticospinalis) kraujotakai, nekoordinuoti judesiai – smegenėlių, vienos kūno pusės nejautrumas - nugaros smegenų – gumburo laido (lot. tractus spinothalamicus), kalbos sutrikimas – sutrikus dominuojančio pusrutulio kraujotakai, o dvejinimasis akyse – motorinių akies nervų ar žievinio
branduolių laido (lot. tractus corticonuclearis) kraujotakai. Šiuos simptomus nulemia židininė galvos smegenų išemija arba kraujo išsiliejimas (23).
Židininiai neurologiniai ir regos sutrikimo simptomai: Motorikos sutrikimo simptomai:
o vienos pusės galūnių silpnumas (hemiparezė);
o abipusis galūnių silpnumas (paraparezė, kvadriparezė); o rijimo sutrikimas (disfagija);
o pusiausvyros sutrikimas (ataksija).
Kalbos ir kalbėjimo funkcijos sutrikimo simptomai:
o nesugebėjimas suprasti arba minčių išsakyti žodžiais (disfazija); o nesugebejimas skaityti (disleksija) arba rašyti (disgrafija);
o nesugebejimas skaičiuoti (diskalkulija); neaiški kalba (dizartrija). Jutimo (sensoriniai) sutrikimo simptomai:
o somatosensoriniai;
o pakitę vienos kūno pusės ar tik jos dalies jutimai (hemisensorinis sutrikimas). Regėjimo:
o trumpalaikis, visiškas arba dalinis vienos akies aklumas (lot. amaurosis fugax);
o dešiniosios ar kairiosios pusės arba ketvirtadalio lauko regėjimo funkcijos praradimas (hemianopsija, kvadrianopsija);
o abipusis aklumas;
o dvejinimasis akyse (diplopija). Vestibuliniai simptomai:
o rotacinis galvos svaigimas (vertigo).
Elgesio ar pažinimo sutrikimo simptomai:
o sunku apsirengti, susišukuoti, išsivalyti dantis ir t. t.; o geografinė dezorientacija;
o sunku grafiškai nukopijuoti piešinius (regėjimo – erdvinis – suvokimo sutrikimai); o užmaršumas (amnezija).
Taip pat gali pasireikšti ir nežidininiai neurologiniai simptomai – bendracerebriniai: Bendras silpnumas ir (ar) jutimo sutrikimai:
o svaigulys; o silpnumas;
o trumpalaikis samonès pakitimas ar jos netekimas, nualpimas ir galimas abiejų akių regejimo sutrikimas;
o sumišimas.
Bet kuris iš šių simptomų, pasireiškęs izoliuotai*: o galvos svaigimas (lot. vertigo);
o ūžimas ausyse (lot. tinnitusi); o rijimo sutrikimas (disfagija); o neaiški kalba (dizartrija); o dvejinimasis akyse (diplopija); o pusiausvyros sutrikimas (ataksija).
*Jei pasireiškia keli iš šių simptomų arba kartu dar ir židininiai neurologiniai simptomai, galima įtarti, kad galvos smegenyse yra išemijos židinys.
Atskiri bendracerebriniai simptomai neturėtų buti vertinami kaip PSIP ar GSI, nes jie labai retai pasireiškia esant išemijos židiniui ar kraujosruvai galvos smegenyse. Dažnai būna sunku nustatyti neurologinių simptomų kilmę (24). Jutimo ar motorinių funkcijų sutrikimai, primenantys šaknelės pažaidą, (pvz., riešo nulinkimas, dviejų ar trijų pirštų dilgčiojimas) taip pat gali būti sąlygoti židininės galvos smegenų patologijos. Pažinimo funkcijos sutrikimo, pvz.: amnezijos, sunkumą įvertinti būna sudėtinga, ypač jei šis sutrikimas greitai praeina. Vertigo, sumišimas ir dizartrija būdingi tiek židininiams, tiek nežidininiams galvos smegenų pokyčiams, svarbu, ar atsirado tuo pačiu metu, esant toje pačioje aplinkoje kartu su neabejotinais židininiais neurologiniais simptomais.
Amerikos širdies asociaciją įvertino šiuos GSI rizikos veiksnius (18): aukštas kraujo spaudimas;
cukrinis diabetas; širdies ritmo sutrikimai;
aukštas kraujo cholesterolis ir kiti lipidai; rūkymas ar tabako vartojimas;
fizinio aktyvumo nebuvimas; mityba;
inkstų ligos; amžius; lytis;
rasė / etninė grupė; genetiniai veiksniai.
Kliniškai aktuali anatomija: smegenų pagrinde miego arterija ir slankstelinės arterijos sudaro bendrą arterijų ratą, vadinamą Vilizijaus arteriniu ratu. Iš šio rato kitos arterijos: priekinė
smegenų arterija (PSA), vidurinė smegenų arterija (VSA) ir užpakalinė smegenų arterija (USA) – krauju aprūpina visas smegenų sritis (24).
Įpratsinėmis sąlygomis arterinis kraujas į galvos smegenis patenka per dvi vidines miego arterijas ir dvi slankstelines arterijas, kurios smegenų pamato srityje susijungia ir sudaro Vizilijaus (angl. Willis) ratą. Priekinius 2/3 galvos smegenų krauju aprūpina kairysis ir dešinysis miego arterijos baseinai (priekinė cirkuliacija) 1 lentelė (25), o užpakalinį 1/3 galvos smegenų – vertebrobazilinis baseinas (užpakalinė cirkuliacija) 2 lentelė (26).
1 lentelė. Išemijos sukeliami pagrindiniai klinikiniai sindromai vidinės miego arterijos bei jos šakų baseinuose
Vidinės miego
arterijos šaka Maitinama sritis Klinikiniai simptomai
Akies arterija Tinklainė ir regos nervas
- Vienos akies aklumas ar akipločio defektai
Vidurinė smegenų arterija Kaktinė skiltis; momeninė skiltis; smilkininės skilties viršutinis paviršius
- Priešingos pusės apatinių veido raumenų parezė, hemiparezė ir jutimų sutrikimas (daugiau rankos nei kojos), homoniminė hemianopsija, globalinė afazija (vyraujančio pusrutulio) ar regėjimo – erdvinio – suvokimo sutrikimas (nevyraujančio pusrutulio)
Vidinė lentikulostriatinė
arterija
Vidinė kapsulė - Priešingos pusės izoliuotas motorinis deficitas (hemiparezė) Šoninė lentikulostriatinė arterija Vidinė kapsulė; blyškusis kamuolys; uodeguotasis branduolys; spindulinis vainikas
- Priešingos pusės hemiparezė, disfazija (vyraujančio pusrutulio) ar regėjimo – erdvinio – suvokimo sutrikimas (nevyraujančio pusrutulio) Vidurinė smegenų arterijos smegenų arterijos viršutinės šakos: priešcentrinė šaka; centrinė šaka; priekinė momeninė šaka Kaktinė skiltis ir priekinė momeninės skilties dalis
- Priešingos pusės centrinė veido raumenų parezė, hemiparezė ir jutimų sutrikimas, galvos ir akių nuokrypis į infarkto pusę, globalinė ar motorinė afazija (vyraujančio pusrutulio);
- priešingos pusės veido ir rankos parezė ir jutimų utrikimas, motorinė afazija (vyraujančio pusrutulio);
- preišingos pusės centrinė veido raumenų parezė, hemiparezė ir jutimų sutrikimas, dizartija (primena lakūninį sindromą);
- kondukcinė afazija ir abipusė ideomotorinė apraksija Vidurinės smegenų arterijos apatinės šakos: Apatinė momeninės skilties dalis ir šoninė
smilkininės skilties dalis
- Homoniminė hemianopsija;
- Vernike (Wernicke) afazija ar sujaudinimo ir sumišimo būklė (vyraujančio pusrutulio pažaida);
užpakalinė momeninė šaka; kampinė šaka; užpakalinė smilkininė šaka; priekinė smilkininė šaka; smilkininė polinė šaka
- kairiosios pusės vizualinio erdvinio suvokimo pusės sutrikimas (dešiniojo pusrutulio pažaida) Priekinė smegenų arterija Priekinė ir viršutinė vidurinės kaktinės skilties dalys
- Priešingos pusės pėdos ir kojos silpnumas ar hemiparezė (daugiau kojos nei rankos), abulija, šlapimo ir išmatų nelaikymas, griebimo refleksai Vidurinė smegenų arterija Kaktnė skiltis; momeninė skiltis; smilkininės skilties viršutinis paviršius
- Priešingos pusės apatinių veido raumenų parezė, hemiparezė ir jutimų sutrikimas (daugiau rankos nei kojos), homoniminė hemianopsija, globalinė afazija (vyraujančio pusrutulio) ar regėjimo – erdvinio – suvokimo sutrikimas (nevyraujančio pusrutulio)
Vidinė lentikulostriatinė
arterija
Vidinė kapsulė - Priešingos pusės izoliuotas motorinis deficitas (hemiparezė)
2 lentelė. Išemijos sukelti pagrindiniai klinikiniai sindromai slankstelinės ar pamatinės arterijų šakų baseinuose (2)
Šaka Maitinama sritis Klinikiniai simptomai
Slankstelinė ir pamatinė arterijos Galvos smegenų kamienas ir smegenėlės Įvairūs sindromai:
- dvejinimasis akyse, oftalmoplegija ar žvilgsnio paralyžius;
- galvos svaigimas (vertigo), pykinimas ir nistagmas;
- dízartrija, disfagija ir buibarinis paralyžius; - pažaidos pusės veido jutimų sutrikimas ir
raumenų silpnumas (dėl nervo branduolio arba žemesnės pažaidos);
- žagsėjimas ir kvėpavimo nepakankamumas; - priešingos pusės hemiparezė arba tetraparezè; - priešingos pusės arba abipusis jutimų
sutrikimas; - koma. Pamatinė arterija: viršutinė pamatinės arterijos dalis Vidurinių smegenų rostrum dalis; gumburo dalis; apatinė
smilkininės ir pakaušinės skilčių
dalis
- Vyzdžio funkcijos sutrikimai; - ptozė ar akies plyšio praplatėjimas;a - supranuklearinis vertikalaus žvilgsnio
paralyžius; - mieguistumas; - hemibalizmas; - amnezija; - žievinis aklumas
Viršutinė smegenėlių arterija Vidurinės smegenys (užpakalinė šononė dalis); Viršutinės smegenėlių kojytės; smegenėlių viršutinė dalis
- Pažaidos pusės Hornerio sindromas;
- pažaidos pusės galūnių ataksija ir tremoras; - priešingos pusės jutimų sutrikimas;
- priešingos pusės centrinė veido parezė; - kartais priešingos pusės IV nervo paralyžius Priekinė apatinė
smegenėlių arterija
Tilto pamatas; pailgųjų smegenų rostrum dalis;
smegenėlių dalis; sraigė; prieangis
- Pažaidos pusès Hornerio (Horner) sindromas; - pažaidos pusės veido jutimų (skausmo,
temperaturos) sutrikimas;
- pažaidos pusės branduolinis veidinio ir atitraukiamojo nervo paralyžius;
- pažaidos pusės kurtumas ir ūžesys ausyje; - galvos svaigimas (vertigo), pykinimas,
vemimas ir nistagmas;
- pažaidos pusės galūnių ataksija ir dizartrija Užpakalinė apatinė smegenėlių arterija Pailgųjų smegenų lateralinė dalis; smegenėlių apatinė dalis
- Pažaidos puses Hornerin sindromas; - pažaidos pusės, vienos veido pusės jutimų
(skausmo, temperaturos) sutrikimas;
- galvos svaigimas (vertigo) pykinimas, vėmimas ir nistagmas;
- pažaidos pusės gerklės paralyžius (disfagija); - pažaidos pusės gerklų paralyžius (disfonija); - pažaidos pusės galunių ataksija;
- priešingos pusės jutimų sutrikimas žemiau kaklo Paramedialinės šakos Paramedialinė tilto dalis Lakūniai sindromai: - izoliuota hemiparezė; - izoliuota hemihipestezija; - hemiparezė – hemihipestezija; - ataksinė hemiparezė; - internuklearinė oftalmoplegija;
- abipusės pažaidos – užrakinto žmogaus (angl. locked-in) sindromas Gumburo perforuojančios šakos (talamo – subtalaminės) Užpakalinė (vidurinė arba apatinė) gumburo
dalis - Hemihipestezija; - amnezija. Paramedialinės vidurinių smegenų šakos, užpakalinė smegenėlių arterija Vidurinių smegenų rostrum dalis; pakaušinė skiltis; apatinė smilkininės skilties dalis - Hemiparezė – hemihipestezija;
- priešingos pusės homoniminė hemianopsija; - abipusė pažaida – žievinis aklumas;
- amnezija (ypač abipusės pažaidos).
Gumburo kelinė šaka, užpakalinė gyslinio rezginio
arterija
Gumburo ventralinė šoninė dalis; priekinė
ir užpakalinė gumburos dalys - Izoliuota hemihipestezija; - hemihipestezija; - amnezija Užpakalinė jungiančioji arterija; polinės arterijos (tuberotalaminės) Pirekinė lateralinė gumburo dalis - Hemihipestezija; - amnezija
1.3. Galvos smegenų insulto diagnostika ir gydymas
Esminis principas gydymo eigai yra nustatyti tikslią insulto diagnozę, jo patologinį tipą, bei etiologinį subtipą, kruopščiai įvertinti paciento būklės pablogėjimą, neįgalumo bei nedarbingumo laipsnį ir palyginti su iki GSI buvusia būkle. Taip pat svarbu nustatyti išgyvenamumo, neįgalumo bei kartotinio insulto prognozę. Klinikinėje praktikoje, dažniausiai taikomi šie diagnostiniai tyrimai (27):
Bendrasis kraujo tyrimas (pvz.: hemoglobinas, eritrocitai, leukocitai, trombocitai, ir kt.); Biocheminiai tyrimai (pvz.: glikemija, elektrolitai, kt.);
Elektrokardiograma (EKG); Kompiuterinė tomografija (KT);
Magnetinio rezonasno tomografija (MRT); KT angiografija arba MRT angiografija;
Duplex tyrimas (kraujagyslių skersmens, tėkmės nustatytmas); Transkrinijinė doplerografija (TKD);
Echo-kardiografija (Echo – KG); Holterio monitoravimas.
Ištikus ūminiam GSI pirmomis valandomis gali išsivystyti įvairių gyvybei pavojingų, tačiau išvengiamų arba išgydomų, komplikacijų (4):
kvėpavimo takų obstrukcija ir kvėpavimo nepakankamumas;
rijimo sutrikimai, lemiantys aspiraciją, dehidrataciją, bei mitybos sutrikimus; epilepsijos priepuoliai;
venų trombinė embolija; infekcijos.
Specializuotas išeminio insulto gydymas. Ištikus išeminiam insultui, reperfuzinė terapija (intraveninė trombolizė, mechaninė trombektomija arba jų derinys) tinkamiems ligoniams taikytinas kaip pirmo pasirinkimo gydymo metodas (28). Vėliau atlikti dideli klinikiniai tyrimai nagrinėjo gydymo trombolizės efektyvumą 0-6 val. nuo insulto parodė, kad geriausi rezultatai galimi intervale 0-4,5 val. (29).
Mechaninė trombektomija – insulto gydymo metodas, paremtas trombo iš arterijos ištraukimu, naudojant intraarterinius stentus – retrieverius. Atliekama šešiuose insulto centruose Lietuvoje nuo 2012 m. Poreikis trombektomijai atsirado pastebėjus, kad ne visi trombai ištirbdomi trombolizės metu. Per 20 metų efektyvumas patvirtintas 5 multicentriniuose tyrimuose gydant pacientus su stambiųjų kraujagyslių išeminiais insultais (30):
indikuotina matant trombą stambioje smegenų kraujagyslėje kompiuterinės tomografijos angiografijoje (KTA).
Ankstesnės atsitiktinės imties studijos įrodė, kad pacientams su ūminiu išeminiu insultu klinikinė nauda gaunama jei mechaninė trombektomija atliekama per 6 valandas nuo simptomų pradžios. Nauda mažėjo didėjant laikui nuo susirgimo iki trombektomijos, po 7,3 val. – naudos nebegaunama (31).
1.4. Galvos smegenų insultas ir pusiausvyra
Pusiausvyra – tai gebėjimas kontroliuoti kūno masės centrą atramos ploto ribose žmogui stovint arba judant (8). Kūno masės centras – tai vieta, kur sukoncentruota visa kūno masė (32). Statinė pusiausvyra – galimybe išlaikyti stabilią antigravitacine padėtį ramybės metu žmogui sėdint arba stovint (32). Dinaminė pusiausvyra – tai gebėjimas stabilizuoti kūną, kai juda atraminis paviršius, arba kūnui judant stabiliu paviršiumi, pvz., stojantis iš sėdimos padėties, vaikščiojant (32).
Dauguma pusiausvyros ir mobilumo veiklų galima planuoti iš anksto, tačiau kartais netikėtai veikiančios jėgos priverčia žmogų reaguoti automatiškai. Išankstinė posturalinė kontrolė – tai terminas, apibrežiantis veiklas, kurias galima planuoti iš anksto. Numatoma posturalinė kontrolė padeda žmogui išvengti kliūčių, pasitaikančių jo kelyje, pvz.: einant į parduotuvę, bėgant mišku, padeda adaptuoti žmogaus eisenos modelį, juda nuo vieno prie kito tipo paviršiaus, pvz.: nuo tvirto prie judančio arba nuo plataus prie siauro (8). Reakcinė posturalinė kontrolė – tai veiklos, kurios negali būti suplanuotos iš anksto dėl įvykio netikėtumo. Tai automatiškai generuojamos veiklos. Kai žmogui reikia greitai reaguoti į įvykį, kurio jis nesitiki (įlipimas į nematomą duobę, atsitrenkimas į žmonių minią) (33). Žmogaus pasirengimą nepakeisti atramos ploto lemia jo stabilumo ribos (34). Ramiai stovintis žmogus gali pasvirti apie 12 centimetrų pirmyn – atgal (8 cm pirmyn ir 4 cm atgal) ir 16 cm lateraliai (8). Šis svyravimo amplitudė (kūno judesių takas ramios stovėsenos metu) sumažeja pagyvenusio amžiaus žmonėms, turintiems pusiausvyros problemų. Stabilumo ribų sumažejimą arba asimetriją gali salygoti blauzdinio pėdos sąnario judesio amplitudės bei raumenų jegos pakenkimai salygoti neurologinių ligų: išsėtinės sklerozės, Parkinsono ligos, GSI (8). Mobilumas – tai galimybė judėti savarankiškai iš vienos vietos į kitą. Adekvatus mobilumas reikalingas daugumai skirtingų kasdienių veiklų (pvz.: atsikėlimui nuo kėdės, lipimui laiptais aukštyn ir žemyn, ėjimui, bėgimui), rekreacinėms veikloms (pvz.: sodininkystei, šokiams) (8).
Klinikinės studijos atskleidė tris atskiras posturalines kontrolės strategijas, kontroliuojančias kūno svyravimo laipsnį. Šios strategijos nurodomos kaip čiurnos strategija, klubo strategija, žingsniavimo strategija (35).
Čiurnos strategijos metu kūnas juda kaip viena visuma apie čiurnos sanarį. Stebint žmogų, naudojant čiurnos sąnario strategiją, matomas viršutinės ir apatinės kūno dalių judėjimas ta pačia kryptimi. Kadangi jėgos mastas, kurį generuoja čiurnos sąnario raumenys, santykinai mažas, žmogus dažniausiai naudoja šią strategiją, norėdamas kontroliuoti nedidelės amplitudės kūno masės centro poslinkius. Nedidele amplitude sutrikdžius pusiausvyrą stovint ant tvirto stabilaus paviršiaus, pėda lenkiama/tiesiama atsakas į mažus pusiausvyros sutrikdymus pirmyn/atgal (35). Pirmiausia aktyvuojami distaliniai, po to proksimaliniai raumenys. Sutrikdžius pusiausvyrą pirmyn, kūno svorio centras pasislenka pirmyn, įsijungia pėdos lenkiamieji raumenys, šiek tiek užpakaliniai šlaunies ir paraspinaliniai raumenys ir stabilumas atkuriamas. Sutrikdžius pusiausvyrą atgal, kūno svorio centras pasislenka atgal, įsijungia pėdos tiesiamieji raumenys, šiek tiek šlaunies keturgalvis ir pilvo raumenys ir pusiausvyra atkuriama (36).
Klubo sąnario strategija aktyvuoja stambesnius klubo sąnario raumenis ir naudojama esant greitesniam kūno masės centro poslinkiui, bei stovint ant siauresnio nei pėdos ilgis paviršiaus (pvz.: stovint šonu ant siauro buomo). Esant siauram atramos plotui, žmogus negali daugiau naudoti čiurnos sąnario strategijos, nes nepakanka paviršiaus, į kurį pėdos gali atsistumti, kad pakankamai generuotų jėgos. Stebint žmogų naudojantį klubo sąnario strategiją, pusiausvyrai atkurti, matomas viršutinės ir apatinės kūno dalių judėjimas priešingomis kryptimis. Staigiai, didele amplitude sutrikdžius pusiausvyrą liemuo lenkiamas pirmyn, kūno svorio centras pasislenka pirmyn, žmogus pirmiausia aktyvuoja proksimalinius paraspinalinius, užpakalinius šlaunies ir šiek tiek pėdos lenkiamuosius raumenis ir atkuria stabilumą (8). Staigiai didele amplitude sutrikdžius pusiausvyrą atgal, liemuo tiesiamas, aktyvuojami pilvo raumenys, šlaunies keturgalvis ir šiek tiek priekiniai blauzdos raumenys ir atkuria kūno masės centro poslinkius (36).
Žingsniavimo strategija. Strategija tampa svarbi, kai kūno masės centras dislokuojamas už maksimalių stabilumo ribų arba padidėjus svyravimo greičiui kai klubo sąnario strategija negeba palaikyti stabilumo ribos. Šiuo atveju, siekiant išvengti griuvimo rizikos, būtina atkurti naują atramos plotą (36). Įvairūs apžvelgtų strategijų deriniai naudojami kontroliuoti svyravimus pirmyn ir atgal stovint. Moksliniai tyrimai rodo, kad prieš kūno masės centro poslinkį už stabilumo ribų daugumoje situacijų kyla žingsniavimo ir siekimo atsakas (8).
Pusiausvyrą kontroliuojamosios sistemos ypač svarbios gerai posturalinei kontrolei yra trys: regos, somatosensorinė ir vestibulinė. Atskirai nė viena sistema nesuteikia visos sensorinės informacijos reikalingos nustatyti žmogaus padėtį erdvėje. Kiekviena sistema suteikia savo unikalią informaciją apie kūno padėtį ir judesius CNS. Kiekviena sistema reaguoja skirtingai į skirtingo tipo įeinančią informaciją. Regos sistema reaguoja į šviesą. Somatosensorinė sistema jautri prisilietimui, vibracijai, skausmui. Vestibulinė sistema aktyvuojama galvos judesių metu (37). Daugiausia informacijos apie žmogaus judesius ir padėtį erdvėje suteikia regos sistema. Ši sistema suteikia
informacijos apie supančios aplinkos vaizdą bei erdvinę žmogaus lokalizaciją santykinai aplinkos objektams. Erdvėje judančiam žmogui rega padeda saugiai orientuotis, numatyti paviršiaus pokyčius, išvengti kliūčių kelyje. Todėl tai svarbus mobilumo šaltinis (8).
Somatosensorinė sistema suteikia informacijos apie erdvinę lokalizaciją ir žmogaus kūno judesius santykinai atraminiam paviršiui. Ji taip pat informuoja apie padėtį ir kūno segmentų judesius santykinai vienas kitam. Šią informaciją suteikia raumenyse ir sąnariuose išsidėstę proprioceptoriai, (raumenų verpstės, sąnario receptoriai). Nematančiam žmogui somatosensorinė sistema tampa pirminiu sensorinės informacijos šaltiniu judant tamsioje aplinkoje (36). Vestibulinė sistema aktyvuojama judinant galvą. Ji dirba kartu su regos sistema ir padeda nustatyti, ar pasaulis, ar kūnas juda, mums greitai sukantis erdvėje. Ji tampa labai svarbi išlaikant vertikalią pusiausvyrą, kai sensorinė informacija dažniausiai gaunama iš regos ir somatosensorinės sistemos daugiau nebegalima, iškraipoma arba netiksli (36). Informacija gauta iš trijų sensorinių sistemų susisteminama ir sujungiama į visumą CNS, tada motorinė sistema generuoja atitinkamą veiklos planą. Sensorinės sistema nuolatos gauna papildomą informacijos iš aplinkos apie mūsų judesių atsakus, taigi, mes greitai modifikuojame dabartinį mūsų veiksmo planą, keičiame į alternatyvų planą arba pradedame planuoti kitą veiklą. Ši nuolatinė sąveika tarp sensorinės ir motorinės sistemų dažnai nurodomas kaip suvokimo – veiklos ciklas (8).
1.5. Galvos smegenų insultas ir eisenos kokybė
Po GSI hemipleginė ar hemiparezinė eisena yra įvarių nuokrypių, deviacijų ir kompensacinių judesių mišinys, todėl kiekvienas asmuo po GSI turi būti ištiriamas individualiai, o jo unikalus eisenos tipas vertinimas objektyviai (38). Eisenos sutrikimai atsiranda ne tik dėl neurologinių pažeidimų, bet ir dėl antrinių kardiovaskulinių bei raumenų – skeleto sistemos pažeidimo pasėkmių, kurios išsivysto dėl prasto minkštųjų audinių naudojimo bei asmens nebuvimo fiziškai aktyviam. Raumenų silpnumas ir paralyžius, spazmiškumas, bloga motorinė kontrolė bei minkštųjų audinių kontraktūros yra pagrindinės funkcijų sutrikimo priežastys asmenims po GSI.
Tipinės kinematinės deviacijos ir adaptacijos – eisenos fazės:
Atramos fazė (kulno / pėdos kontaktas ir svorio): o Pėdos pastatymas ir atrama visa pėda:
Ribota čiurnos dorsifleksija – priekinio blauzdos raumens sumažėjęs aktyvumas; blauzdos raumenų su priešlaikiniu aktyvumu kontraktūra ir / arba sustingimas;
Kelio lenkimo trūkumas (hiperekstencija) – plekšninio raumens kontrakatūra; keturgalvio raumens ribota kontrolė (0 – 15 °).
o Kulno pakėlimas:
Kelio lenkimo trūkumas (kelias išlieka 10 – 150 ° laipsnių lenkime su per didele čiurnos dorsifleksija) – blauzdos raumenų sumažėjęs aktyvumas kontroliuoti blauzdos judėjimą į priekį ties čiurna (čiurnos dorsifleksija); apatinės galūnės tiesėjų raumenų ribota aktyvavimo sinergija;
Kelio susitingimas (hiperekstencija) – tai susikerta su plekšninio raumens pasiruošimu atsispirti; prisitaikymas prie galūnės sukritimo (angl. Limb collapse) baimės, dėl raumenų kontrolės kelyje;
Ribotas klubo tiesimas ir čiurnos dorsifleksija, kai nesugeba kūno masės perkelti priekiau pėdos – plekšninio raumens kontraktūra;
Per didelis lateralinis dubens pasivirimas – sumažėjęs pajėgumas stovint aktyvuoti klubo atitraukėjus ir kontroliuoti klubo ir kelio tiesėjus.
Žingsnio fazė:
o Užpakalinis žinsgnis:
Sumažėjęs kelio lenkimas ir čiurnos plantarfleksija, reikalingos atsistūmimui bei mosto pasiruošimui – blauzdos raumenų silpnumas.
o Vidurinis žingsnis:
Ribotas kelio lenkimas iš normalaus 35 – 45° padidėja iki 60° mostui ir piršto kėlimui – tiesiojo šlaunies raumens padidėjęs sąstingis kelio sąnaryje; sumažėjęs užpakalinės šlaunies raumenų aktyvumas.
o Priekinis žingsnis:
Ribotas kelio tiesimas ir čiurnos dorsifleksija kelia pavojų stabiliam kulno kontaktui ir svorio pernešimui – blauzdos raumenys sustingę ir spastiški; padidėjęs čiurnos tiesiamųjų raumenų aktyvumas.
Spatiotemporalines adaptacijas sudaro: sumažėjusį ėjimo greitį, trumpą ir nevienodo ilgio žingsnį, padidėjusį žingsnio plotį, padidėjusi dviguba atramos fazė, priklausomybė nuo papildoma atrama iš rankų.
Eisenos kokybės gerinimo tikslai:
Užkirsti kelią adaptaciniams pokyčiams apatinių galūnių minkštuosiuose audiniuose; Skatinti savarankišką apatinių galūnių raumenų aktyvinimą;
Didinti raumenų jėgą ir koordinaciją; Didinti ėjimo greitį ir ištvermę;
Didinti cardiovaskulinės sistemos ištvermę.
Pagrindiniai akcentai eisenos kokybės treniravime yra: Kūno masės išlaikymas virš apatinių galūnių;
Kūno masės stūmimas ir perkėlimas;
Kūno masės pusiausvyros išlaikymas perkeliant jį nuo vienos pusės į kitą; Kelio ir piršto judėjimo krypties kontrolė, statant pėdą ant atramos; Ritmo ir koordinacijos optimizavimas.
2 pav. Eisenos vertinimo modelis pagal Lord et. al. vertinant 16 charakteristikų (39)
Eisena yra kompleksiškas judesys, sudarytas iš daug sudedamųjų komponentų, kuriuos būtina vertinti objektyviai. Vieną iš eisenos vertinimo modelių, skirto vyresnio amžiaus asmenims, sukūrė mokslininkai Lord et. al. (39). Jis paėmė 16 pagrindinių eisenos charakteristikų, kurias suskirstė į 5 dominuojančias: tempas, ritmas, variabilumas, asimetrija, liemens kontrolė (2 pav.). Plati charakteristikų grupė naudojama apibūdinti eisenos atlikimą (angl. Gait performance). Ėjimo greitis
yra populiarus ir plačiai taikomas eisenos kokybės vertinime dėl patikimų klinimetrinių savybių. Tačiau eisena yra daugialypė ir negali būti apibūdinta tik vienos savybės.
Kitos priemonės taip pat vaidina reikšmingą vaidmenį, pvz.: eisenos variabilumas (eisenos žingsnių fliuktuacijos) yra daug jautresnis nei ėjimo greitis ir diskriminuoja didesnį priežievinių impulsų tinklą (40). Žingsnio laiko variabilumas taip pat buvo pasiūlytas kaip žymuo dėl serumo 25-hidroksivitamino D trūkumo. Žingsnio plotis ir žingsnio pločio variabilumas atsipindi eisenos liemens kontrolę, tačiau interpretacija yra sudėtinga, nes variabilumas reikalauja lankstaus atsako iš nuolatos kintančio aplinkos pagrindo ir judėjimo trajeketorijos (39).
1.6. Galvos smegenų insulto gydymas taikant treniruotę ratu
Treniruotė ratu (angl. Circuit Class Therapy) yra tam tikra forma į užduotį orientuotos treniruotės (angl. Task Specific Training) (13). Šios treniruotės atitinka tris pagrindines efektyvios ir veiksmingos įgūdžių treniravimo programos charakteristikas: 1) naudoja skirtingas užduočių stoteles, kurios leidžia asmenims intensyviai praktikuotis svarbius įgūdžius; 2) veiksmingas terapeuto ir treniruojamojo laiko poreikis, t.y. šiam grupiniam užsiėmimui reikalingas nedidelis kineziterapeutų kiekis lyginant su treniruotėje dalyvaujančiųjų skaičiumi; 3) apima grupės dinamiką, tokią kaip kolegų palaikymas ir socialinė parama (41).
Keletas mokslinių tyrimų parodo treniruotės ratu efektyvumą gerinant pusiausvyrą, persikėlimą, eiseną, su eisena susijusią veiklą, kaip lipimas laiptais ir viršutinių galūnių funkcijas, asmenims, sergantiems GSI per pirmuosius 6 mėnesius (42) ir vėliau (9).
Treniruotės ratu tikslas reabilitacijoje po GSI sutvirtinti ilgalaikį motorinį mokymąsį, kad būtų galima optimizuoti motorinį ir funkcinį atsigavimą reikalingą insultą išgyvenusių asmens reintegracijai į socialinį gyvenimą (13). Kad įvykdyti nuolatinį motorinį mokymąsį, reabilitacija turi būti orientuota į santykinai nuolatinius elgesio pokyčius, kuris, kaip manoma mokslininkų, šiuo metu pasireiškia, kaip neuroplastiniai pokyčiai pačiose smegenyse (12). Neuromokslinių tyrimų duomenys rodo, kad neuroplastiniai smegenų žievės pokyčiai ir kitos CNS dalys yra fiziologinis motorinių įgūdžių perkvalifikavimo mechanizmas po GSI (43). Šie tyrimai nustatė, kad į užduotį orientuotos treniruotės ratu principas – intensyvus tempas ir didelis pakartojimų skaičius. Šis principas yra kritinis ryšys susijęs su CNS neuronų persitvarkymu ir sinapsių perjungimu. Dėl to pažeistos smegenys turi naudos iš pakartotnių sensomotorinių dirginimų ir įėjimų į eferentinės – aferentinės grįžtamojo ryšio kilpą, kad būtų galima efektyviai pertvarkyti motorinių funkcijų atkūrimą asmenims, išgyvenusiems galvos smegenų insultą (44). Visa tai reiškia, jog kineziterapeutai ir kiti specialistai turėtų sutelkti
dėmesį į prasmingas, didelio pakartojimo skaičiaus ir intensyvaus specifiškumo užduotis treniruotės metu (9).
Asmenims po GSI sudėtinga judėti ir atlikti tikslius koordinuotus judesius su hemiparezine ar hemiplegine kūno puse (13). Todėl reikia ilgo laiko tarpo, norint išmokti judesius, kuriems reikia labai didelio pakartojimo skaičiaus. Treniruotė ratu tokioje situacijoje yra efektyvi, nes atsiranda motyvacija ne tik dėl pačių pratimų ciklo (į užduotį orientuotų pratimų su dideliu pakartojimo skaičiumi), bet ir dėl kitų asmenų po GSI, kurie dalyvauja treniruotėje ratu.
1.7. Galvos smegenų insulto gydymas taikant treniruotę ant bėgimo takelio
Treniruotė ant bėgimo takelio yra vienas iš GSI gydymo metodų, koncentruojantis pusiausvyros, liemens kontrolės ir eisenos gerinimo tikslais. Treniruotė ant bėgimo takelio leidžia atlikti į užduotį orientuotus pratimus, kurie: 1) leidžia treniruoti eisenos ciklą; 2) suteikia galimybę gerinti ėjimo greitį ir ištvermę; 3) optimizuoja aerobinį pajėgumą. Mokslininkas Hesse ištyrė 2005 metais, kad asmuo po GSI gali atlikti 1000 žingsnių per 20 minučių treniruotės ant bėgimo takelio metu, o palyginus su kitomis kineziterapijos procedūromis, įprastai apie 50 – 100 žingsnių atliekama per 20 minučių procedūros metu (45). Taip pat moksliniai tyrimai rodo, kad labai svarbu padidinti žingsniavimo intensyvumą ir variabilumą (46).Treniruotės ant bėgimo takelio turi neurofiziologinį pagrindą – atlikti tyrimai su gyvūnais (po nugaros smegenų traumos) demonstruoja koordinuotą stuburo smegenų nervų grandinių aktyvaciją atliekant judesius su galūnėmis ant bėgimo takelio (47). Treniruotės ant bėgimo takelio taikymas maksimaliai padidina paretinės galūnės naudojimą atliekant daug žingsnio pakartojimų, taigi didesnė apkrova tenka ir pažeistos galūnės raumenims, kurie aktyvinami ir pasekoje kuriami nauji judesio modeliai (14). Optimalus rezultatas pasiekiamas, kada treniruotėje ant bėgimo takelio yra įtraukiami į užduotį orientuoti pratimai.
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA
2.1. Tyrimo organizavimas ir tyrimo dalyviai
Tyrimas buvo atliekamas LSMUL KK Kulautuvos reabilitacijos ligoninėje nuo 2019 metų sausio 7 dienos iki 2019 metų birželio 21 dienos. Tyrimo atlikimui buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas (1 priedas). Tyrime dalyvavo 87 pacientai, sergantys galvos smegenų insultu, kuriems buvo taikomas antrasis reabilitacijos etapas. Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes:
Pirma tiriamoji grupė – kineziterapijos procedūras ir treniruote ratu gavusiųjų grupė;
Antra tiriamoji grupė – kineziterapijos procedūras ir treniruote ant bėgimo takelio gavusiųjų grupė.
Kineziterapijos procedūros buvo atliekamos penkis kartus per savaitę, treniruotės ratu ir treniruotės ant bėgimo takelio du kartus per savaitę – viso šešios treniruotės, kol pacientai gydėsi LSMUL KK Kulautuvos reabilitacijos ligoninėje. Kineziterapijos procedūros ir treniruotės ratu bei treniruotės ant bėgimo takelio vykdavo, kaip grupinės treniruotės. Vienos kineziterapijos procedūros trukmė 45 – 60 min., treniruotės ratu ir treniruotės ant bėgimo takelio – nuo 20 iki 30 min., atsižvelgiant į pacientų būklę. Prieš tyrimą visi tiriamieji buvo supažindinti su tyrimo tikslu, uždaviniais ir metodais. Ištyrimas buvo atliktas du kartus – prieš pirmąsias kineziterapijos procedūras bei treniruotes ratu ir treniruotes ant bėgimo takelio, ir po 15 kineziterapijos bei 6 treniruočių ratu ir treniruočių ant bėgimo takelio. Ištyrimo metu vertinta pacientų statinė pusiausvyra, dinaminė pusiausvyra ir eisenos kokybė. Pirmojo ištyrimo metu taip pat surinkti duomenys apie pacientus pagal tyrimo protokolą (lytis, gimimo metai). Tyrimo protokolas pateikiamas 3 priede.
Tyrimo atlikimo metu LSMUL KK Kulautuvos reabilitacijos ligoninėje gydėsi 108 pacientai, sergantys galvos smegenų insultu, tačiau atrankos kriterijus atitiko 87 pacientai. Tiriamųjų atrankos kriterijai:
Ligonių amžius: vyresni nei 25 metų;
Lytis: vyrai ir moterys;
Raumenų jėga pagal R. Lovett skalę daugiau nei 3 balai. R. Lovett skalė pateikiama 4 priede.
Iš viso tyrime dalyvavo 87 pacientai, iš kurių 56 (64,3 proc.) vyrai ir 31 (35,7 proc.) moterų. Bendras amžiaus vidurkis 71,09±8,93 metai. Jauniausias tyrime dalyvavęs vyras buvo 54 metų amžiaus, o vyriausiam tyrimo metu dalyvavusiam vyrui buvo 89 metai. Vyrų amžiaus vidurkis 70,98±8,88 metai. Jauniausia tyrime dalyvavusi moteris buvo 56 metų amžiaus, o vyriausia tiriamoji buvo 91 metų amžiaus. Moterų amžius vidurkis 71,29±9,16 metai.
2 IŠTYRIMAS
PIRMA TIRIAMOJI GRUPĖ (n=43)
ANTRA TIRIAMOJI GRUPĖ (n=44)
1. Statinės pusiausvyros vertinimas; 2. Dinaminės pusiausvyros vertinimas; 3. Eisenos kokybėsvertinimas.
1. Statinės pusiausvyros vertinimas; 2. Dinaminės pusiausvyros vertinimas; 3. Eisenos kokybės vertinimas.
1 IŠTYRIMAS
Tiriamųjų atrankos kriterijai
Vyresni nei 25 metų amžiaus vyrai bei moterys;
Apatinių galūnių raumenų jėga pagal Lovett skalę daugiau nei 3 balai
PIRMA TIRIAMOJI GRUPĖ (n=43)
ANTRA TIRIAMOJI GRUPĖ (n=44) 1. Statinės pusiausvyros vertinimas;
2. Dinaminės pusiausvyros vertinimas; 3. Eisenos vertinimas.
1. Statinės pusiausvyros vertinimas; 2. Dinaminės pusiausvyros vertinimas; 3. Eisenos vertinimas.
TRENIRUOTĖ RATU TRENIRUOTĖ ANT BĖGIMO TAKELIO
Į užduotis orientuota programa, pratimai gerinantys pusiausvyrą ir eiseną: stiebtis (atsimerkus/užsimerkus); eiti pirmyn/į šoną/atgal/į šoną; šlaunies atitraukimas; eiti pirmyn, aukštai keliant kojas; eiti pirmyn koja už kojos; eiti greitėjant; eiti atbulomis; eiti peržiangiant/apeinant kliūtis.
Į užduotis orientuota programa, gerinanti pusiausvyrą ir eiseną – pratimai: įprastas ėjimas; ėjimas kintančiu greičiu; ėjimas, kai siaurūs žingsniai; ėjimas, kai platūs žingsniai; įprastas ėjimas; ėjimas pėda už pėdos; greitėjantis ir lėtėjantis ėjimas; lėtas ėjimas.
2.2. Tyrimo metodas
Tyrime naudota įranga Zebris FDM-T bėgimo takelis (Zebris Medical GmbH, Vokietija). Tai eisenos ir stovėsenos analizės matavimo sistema, kuri vertina slėgio pasiskirstymą ant bėgimo takelio. Eisenos analizė ant bėgimo takelio leidžia stebėti žmogaus eiseną skirtingais ėjimo greičiais, atliekant daugybę žingsnių pakartojimų. Priklausomai nuo programos, naudojantis Zebris FDM-T bėgimo tako analizės įranga, galima įvertinti kelis eisenos ciklus esant pastoviam ar kintančiam ėjimo greičiui (48).
„Zebris FDM-T“ bėgimo takelis sudarytas iš elektroninio kilimėlio, kuris yra padengtas 10240 miniatiūriniais jėgos jutikliais, kurių kiekvienas yra maždaug 0,85 × 0,85 cm, įdėtas po bėgimo takelio diržu. Bėgimo takelio kontaktinis paviršius yra 150 × 50 cm, o jo greitį galima reguliuoti nuo 0,2 iki 22 km/h, kas 0,1 km/h (49). Kai tiriamasis stovi ar vaikšto ant bėgimo takelio, jo kojų sukeliamą jėgą (vadinamąją reaktyviąją normaliąją jėgą) jutikliai fiksuoja 120 Hz atrankos dažniu. Dėl didelio jutiklių tankio pėda yra atvaizduojama aukšta skiriamąja geba, kad būtų lengviau atlikti net smulkius programinės įrangos pokyčius, integruojančius jėgos signalus, ir pateikiant 2D / 3D grafinį vaizdą apie pagrindinius erdvės – laiko parametrus, įskaitant slėgio centro (CoP) trajektorijas statinės padėties ir eisenos metu.
Prieš matavimo etapą visi tiriamieji buvo supažindinti su eisenos greičio testavimu, kad būtų galima nustatyti kiekvieno tiriamojo greičio lygį. Pradėjus nuo fiksuoto 0,5 km / h greičio, diržo greitis kas 15 sekundžių buvo didinamas palaipsniui po 0,3 km / h. Kai tiriamasis informavo tyrėją, kad greitis, geriausiai apibūdinantis tiriamojo vaikščiojimo tempą, buvo nustatytas kaip tiriamajam komfortabilus greitis – tiriamasis tokiu greičiu turėjo eiti vieną minutę, kol „Zebris FDM-T“ sistema nuskaito visus spatiotemproalinius parametrus (50). „Zebris FDM-T“ pavyzdys pateikiamas 5 priede. Iš „Zebris FDM-T“ sistemos rezultatams gauti ir apskaičiuoti buvo naudojami šie parametrai:
Statinei pusiausvyrai:
Svyravimo amplitudės ilgis (SAI) (angl. CoP path lenght, mm);
Slėgio centro vidutinis greitis (SC VG) (angl. CoP avarege velocity, mm/sec);
Rėmimasis priekine pėdos dalimi (R PPD) (angl. Forefoot, %);
Rėmimasis užpakaline pėdos dalimi (R UPD) (angl. Backfoot, %);
Bendras svorio pasiskirstymas tarp pėdų (BSP) (angl. Total, %).
Jėgos pasiskirstymas tarp kairės ir dešinės pėdos vaizduojamas procentais. Tobulos pasiskirstymo atveju jėga kairėje ir dešinėje kontaktinio ploto pusėje pasisikirsto po lygiai – 50 proc. Apkrovos pasiskirstymas tarp galinės ir priekinės pėdos dalies turi būti toks: maždaug 1 / 3 (33 proc.) apkrova pėdos priekyje ir maždaug 2/3 (66 proc.) apkrova pėdos gale.
Dinaminei pusiausvyrai:
Eisenos linijos ilgis (ELI) (angl. Lenght of gait line, mm). Eisenos linijos ilgio parametrai rodo linijos, vaizduojančios slėgio centro eigą, ilgį kai skaičiuojamas tik į vienos kūno pusės Kontaktas su žeme. Šis parametras sudaro visų vienos kūnos pusės įrašytų žingsnių MPP eiga. Visi kiti parametrai priklauso nuo ciklogramos atvaizdo. Atvaizdas rodomas taip, lyg abi pėdos stovėtų greta viena kitos;
Vienos pusės atramos linija (VP AL) (angl. Single support line, mm). Vienos pusės atramos linija yra lygi vidutiniam linijos, kuri vaizduoja slėgio centro eigą, ilgiui. Skaičiuojami visi kontakto su žeme taškai.;
Priekinė / užpakalinė padėtis (P/U P) (angl. Anterior/Posterior position, mm). Šis parametras vaizduoja slėgio centrų (CoP) eigoje atsirandančių susikirtimo taškų pasislinkimą pirmyn arba atgal ciklogramoje. Skaičiuojami visi kontakto su žene taškai. Nulinė padėtis yra kulno atrėmimas;
Horizontali simetrija (HS) (angl. Lateral symmetry, mm). Šis parametras vaizduoja slėgio centrų (CoP) eigoje atsirandančių susikirtimo taškų pasislinkimą į kairę arba į dešinę ciklogramoje. Skaičiuojami visi kontakto su žeme taškai. Neigiama reikšmė nurodo pasislinkimą į kairę pusę , teigiama - dešinę. Nulinė padėtis yra pateikiamo atvaizdo centras;
Maksimalus simetrijos kintamumas (Max SK) (angl. Max gait velocity, cm/sek). Apibūdinimas standartinis horizontaliosos simetrijos nuokrypis, kuris atsiranda skaičiuojant visus kontakto su žeme taškus. Angl. Max Presure (didžiausias slėgis) – diagramoje vaizduojamos vidutinės ir normalizuotos slėgio kreivės. Standartinis nuokrypis žymimas pilku plotu. Vertikali linija skiria stovėsenos ir mosto fazes. Taškinė linija žymi pačio didžiausio slėgio kreivę.
Eisenos kokybei - naudojamas eisenos vertinimo modelis pagal Lord et. al. (2 pav.):
Tempas. Vidutinio žingsnio greičio vertinimas (VŽG) (angl. Velocity, km/h);
Tempas. Vidutinio žingsnio ilgio vertinimas (VŽI) (angl. Step lenght, cm);
Tempas. Mosto laiko variabilumo vertinimas (MLV). Apskaičiavimas: standartinis nuokrypis skaičiuojamas nuo vidutinio mosto laiko;
Tempas. Stovėsenos laiko variabilumo vertinimas (SLM). Apskaičiavimas: standartinis nuokrypis skaičiuojamas nuo vidutinio stovėsenos laiko;
Tempas. Žingsnio laiko variabilumo vertinimas (ŽLV). Apskaičiavimas: standartinis nuokrypis skaičiuojamas nuo vidutinio žingsnio laiko;
Ritmas. Vidutinio mosto laiko vertinimas (VML) (angl. Mean swing time, sec). Apskaičiavimas: vidutinis žingsnio laikas (sek.) dauginamas iš vidutinio mosto laiko (proc.) ir padalinamas iš 100 (proc.);
Ritmas. Vidutinio stovėsenos laiko vertinimas (VSL) (angl. Mean stance time, sec). Apskaičiavimas: vidutinis stovėsnos laikas (sek.) x vidutinio stovėsenos laiko (proc.) / 100 (proc.);
Variabilumas. Žingsnio greičio variabilumo vertinimas (ŽGV) (angl. Step velocity variability, SD of km/h);
Variabilumas. Žingsnio ilgio variabilumo vertinimas (ŽIV) (angl. Step lenght variability, cm);
Variabilumas. Žingsnio pločio variabilumo vertinimas (ŽPV) (angl. Step width variability, cm);
Asimetrija. Mosto laiko asimetrijos vertinimas (MLA) (angl. Swing time asymmetry, ms). Apskaičiavimas: vidutinis mosto laiko (ms.) kairės ir dešinės pusių skirtumas.;
Asimetrija. Žingsnio laiko asimetrijos vertinimas (ŽLA) (angl. Step time asymmetry, ms). Apskaičiavimas: vidutinio žingsnio laiko (ms.) kairės ir dešinės pusių skirtumas;
Asimetrija. Stovėsenos laiko asimetrijos vertinimas (SLA) (angl. Stance time asymmetry, ms). Apskaičiavimas: vidutinio stovėsenos laiko (ms.) kairės ir dešinės pusių skirtumas;
Liemens kontrolė. Žingsnio ilgio asimetrijos vertinimas (ŽIA) (angl. Step lenght asymmetry, cm). Apskaičiavimas: vidutinio žingsnio ilgio (cm) kairės ir dešinės pusių skirtumas;
Liemens kontrolė. Vidutinio žingsnio pločio vertinimas (VŽP) (angl. Mean step width, cm).
2.3. Kineziterapijos procedūra ir programos
Tiriamiesiems buvo atliekamos kineziterapijos procedūros, kurių tikslas – gerinti mobilumą, taip pat širdies kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų funkcinį pajėgumą, didinti toleranciją fiziniam krūviui, aerobinį darbingumą ir ištvermę, lavinti pusiausvyrą ir koordinaciją. Siekiant šio tikslo taikyti pusiausvyrą, koordinaciją lavinantys pratimai, tempimo, atpalaidavimo, kvėpavimo ir aerobiniai pratimai bei eiseną gerinantys pratimai. Procedūrų metu naudotos įvairios kineziterapijos priemonės: didieji kamuoliai, terapiniai kamuoliukai, nestabilios plokštumos, lazdelės, elastinės gumos, svarmenys, bėgimo takelis takelis. Kineziterapijos procedūrą sudarė įvadinė dalis, pagrindinė dalis ir baigiamoji dalis. Kiekvienos procedūros metu, pratimai ir fizinio krūvio rėžimas buvo parenkami atsižvelgiant į paciento galimybes.
Kineziterapijos procedūra sudarė: įvadinė dalis, kuri truko apie 5 – 15 minučių. Jos metu atliki tempimo ir periferinės kraujotakos gerinimo pratimai didžiosioms kojų ir rankų raumenų
grupėms. Pagrindinė dalis truko apie 20 – 30 minučių, atsižvelgiant į paciento savijautą ir būklę. Šią užsiėmimų dalį sudaro: apšilimas, treniravimas ir atsipalaidavimas. statinę ir dinaminę pusiausvyrą, koordinaciją lavinantys pratimai, taip pat eiseną gerinantys pratimai. Baigiamoji dalis truko apie 5 – 15 minučių. Jos metu atlikti atpalaidavimo ir mokoma judesį derinti su taisyklingu kvėpavimu.
Šiame tyrime prie pagrindinių kineziterapijos procedūrų buvo taikomos dvi skirtingos kineziterapijos programos: treniruotė ratu ir treniruotė ant bėgimo takelio.
Treniruotė ratu (angl. Circuit Class Therapy) (9). Įvadinė dalis truko apie 5 minutes. Šią
užsiėmimų dalį sudaro: diafragminis kvėpavimas ir pratimas – stiebits (atsimerkus/užsimerkus). Pagrindinė dalis truko apie 10 – 20 minučių, atsižvelgiant į paciento savijautą ir būklę. Šią užsiėmimų dalį sudaro: eiti pirmyn / į šoną / atgal / į šoną; šlaunies atitraukimas; eiti pirmyn, aukštai keliant kojas; eiti pirmyn koja už kojos; eiti greitėjant; eiti atbulomis; eiti peržiangiant/apeinant kliūtis. Baigiamoji dalis truko apie 5 minutes, atliekamas diafragminis kvėpavimas ir atsipalaidavimo pratimai.
Trenirutoė ant bėgimo takelio (angl. Treadmill Training) (10). Įvadinė dalis truko apie 5
minutes. Šią užsiėmimų dalį sudaro: diafragminis kvėpavimas kartu su kvėpavimu suderintais judesiais. Pagrindinė dalis truko apie 10 – 20 minučių, atsižvelgiant į paciento savijautą ir būklę. Šią užsiėmimų dalį sudaro: įprastas ėjimas; ėjimas kintančiu greičiu; ėjimas, kai siaurūs žingsniai; ėjimas, kai platūs žingsniai; įprastas ėjimas; ėjimas pėda už pėdos; greitėjantis ir lėtėjantis ėjimas; lėtas ėjimas. Baigiamoji dalis truko apie 5 minutes, atliekamas diafragminis kvėpavimas ir atsipalaidavimo pratimai.
2.4. Statistinė duomenų analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 23.0 programos paketu. Ne visi duomenys atitiko normalųjį skirstinį, todėl skaičiavimams atlikti pasirinkau neparametrinius kriterijus. Dviem priklausomoms imtims palyginti taikytas Vilkoksono kriterijus. Dviem nepriklausomoms imtims palyginti – Manio - Vitnio - Vilkoksono kriterijus. Skirtumas, kai reikšmingumo lygmuo p ≤ 0,05 vertinamas statistiškai reikšmingu, o kai p > 0,05 – statistiškai nereikšmingu skirtumu. Kiekybiniai duomenys pateikiami, kaip mediana (xme), minimali
(xmin), maksimali (xmax) reikšmės ir virdurkis (m) – xme (xmin; xmax; m).
Grafinis duomenų vaizdavimas taip pat atliktas naudojant ,,IBM SPSS Statistics 23.0“ programine įranga. Mūsų tyrime pateikiami pavyzdžiai, pagal kuriuos atvaizduojami šio darbo rezultatai (3 pav.). Stačiakampės diagramos (boxplot) parodo grafinių skaitinių imties charakteristikų
išsidėstymą. Vaizduojant parametrus, kuriuose rodomos kairės ir dešinės kūno pusės skirtumų reikšmės, naudojamos stulpelinės diagramos (bar). Rezultatai aprašomi lyginant skirstinius.
3 pav. Stačiakampė diagrama (boxplot) ir stulpelinė diagrama (bar)
Maksimali reikšmė Trečias kvartilis Mediana Pirmas kvartilis Minimali reikšmė Vidurkis Pasikliautinasis intervalas
3. REZULTATAI
3.1. Statinės pusiausvyros vertinimas
3.1.1. Svyravimo amplitudės ilgio vertinimas (SAI)
Iš 43 tiriamųjų, dalyvavusiųjų treniruotėje ratu, 40 tiriamųjų svyravimo amplitudės ilgis statistiškai reikšmingai sumažėjo ir 3 padidėjo (Z=-5,115; p<0,001). SC TI mediana prieš treniruotes buvo 130 (61; 302; 181) milimetrų, po treniruočių mediana buvo 105 (42; 189; 128) milimetrai.
Iš 44 tiriamųjų, dalyvavusių treniruotėje ant bėgimo takelio, 38 tiriamiesiems svyravimo amplitudės ilgis statistiškai reikšmingai sumažėjo, 2 nepasikeitė ir 4 padidėjo (Z=-2,072; p=0,038). SC TI mediana prieš procedūras buvo 133 (65; 320; 182) milimetrai, po treniruočių mediana buvo 120 (46; 210; 147) milimetrų.
Lyginant abiejų grupių tiriamųjų rezultatus prieš treniruotes statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas (U=932; p=0,905). Palyginus grupių tiriamųjų rezultatus po treniruočių gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (U=705,5; p=0,041). (4 pav.)
4 pav. Svyravimo amplitudės ilgio rezultatai prieš ir po treniruočių
* – p<0,05, lyginant pirmos tiriamosios grupės SAI rezultatus prieš ir po treniruočių. ** – p<0,05, lyginant antros tiriamosios grupės SAI rezultatus prieš ir po treniruočių. *** – p<0,05, lyginant pirmos ir antros tiriamųjų grupių SAI rezultatus po treniruočių.
3.1.2. Rėmimosi priekine pėdos dalimi vertinimas (R PPD)
Visiems 43 tiriamiesiems, dalyvavusiems treniruotėje ratu, rėmimasis priekine pėdos dalimi kaire puse statistiškai reikšmingai sumažėjo (Z=-3,057; p=0,002). R PPD kairės pusės mediana prieš treniruotes buvo 43 (9; 64; 40) procentai, po treniruočių mediana buvo 36 (14; 52; 35) procentai. Visiems 43 tiriamiesiems, dalyvavusiems treniruotėje ratu, rėmimasis priekine pėdos dalimi dešine puse statistiškai reikšmingai sumažėjo (Z=-3,623; p<0,001). R PPD dešinės pusės mediana prieš treniruotes buvo 39 (7; 58; 40) procentai, po treniruočių mediana buvo 35 (14; 53; 34) procentai.
Visiems 44 tiriamiesiems, dalyvavusiems treniruotėje ant bėgimo takelio, rėmimasis priekine pėdos dalimi kaire puse statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas (Z=-0,946; p=0,344). R PPD kairės pusės mediana prieš procedūras buvo 41 (10; 64; 39) procentas, po treniruočių mediana buvo 38 (16; 52; 37) procentai. Visiems 44 tiriamiesiems, dalyvavusiems treniruotėje ant bėgimo takelio, rėmimasis priekine pėdos dalimi dešine puse statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas (Z=-1,471; p=0,141). R PPD dešinės pusės mediana prieš procedūras buvo 44 (12; 58; 40) procentai, po treniruočių mediana buvo 40 (14; 53; 36) procentų.
Lyginant abiejų grupių tiriamųjų rezultatus prieš treniruotes statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas kairėje pusėje (U=929,5; p=0,889) ir dešinėje pusėje (U=889; p=0,690). Palyginus grupių tiriamųjų rezultatus po treniruočių gautas analogiškas rezultatas – skirtumas nenustatytas kairėje pusėje (U=860,5; p=0,468) ir dešinėje pusėje (U=832; p=0,333). (5 pav.)
5 pav. Rėmimosi priekine pėdos dalimi rezultatai prieš ir po treniruočių
* – p<0,05, lyginant pirmos tiriamosios grupės RPPD kairės pusės rezultatus prieš ir po treniruočių. ** – p<0,05, lyginant pirmos tiriamosios grupės RPPD dešinės pusės rezultatus prieš ir po treniruočių.
3.1.3. Rėmimosi užpakaline pėdos dalimi vertinimas (R UPD)
Visiems 43 tiriamiesiems, dalyvavusiems treniruotėje ratu, rėmimasis užpakaline pėdos dalimi kairės pusės statistiškai reikšmingai padidėjo (Z=-3,286; p=0,001). R UPD kairės pusės mediana prieš treniruotes buvo 57 (36; 91; 58) procentai, po treniruočių mediana buvo 63 (40; 86; 65) procentai. Visiems 43 tiriamiesiems, dalyvavusiems treniruotėje ratu, rėmimasis užpakaline pėdos dalimi dešinės pusės statistiškai reikšmingai padidėjo (Z=-2,859; p=0,004). R UPD dešinės pusės mediana prieš treniruotes buvo 61 (42; 91; 60) procentas, po treniruočių mediana buvo 67 (43; 86; 65) procentai.
Visiems 44 tiriamiesiems, dalyvavusiems treniruotėje ant bėgimo takelio, rėmimasis užpakaline pėdos dalimi kairės pusės statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas (Z=-0,730; p=0,466). R UPD kairės pusės mediana prieš procedūras buvo 63 (36; 88; 61) procentai, po treniruočių mediana buvo 66 (40; 86; 63) procentai. Visiems 44 tiriamiesiems, dalyvavusiems treniruotėje ant bėgimo takelio, rėmimasis užpakaline pėdos dalimi dešinės pusės taip pat statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas (Z=-1,280; p=0,2). R UPD dešinės pusės mediana prieš procedūras buvo 59 (38; 87; 60) procentai, po treniruočių mediana buvo 65 (43; 86; 64) metrai.
Lyginant abiejų grupių tiriamųjų rezultatus prieš treniruotes statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas kairėje pusėje (U=841; p=0,372) ir dešinėje pusėje (U=941,5; p=0,895). Palyginus grupių tiriamųjų rezultatus po treniruočių gautas analogiškas rezultatas – skirtumas nenustatytas kairėje pusėje (U=930,5; p=0,895) ir dešinėje pusėje (U=911,5; p=0,769). (6 pav.)
6 pav. Rėmimosi užpakaline pėdos dalimi rezultatai prieš ir po treniruočių
* – p<0,05, lyginant pirmos tiriamosios grupės R UPD kairės pusės rezultatus prieš ir po treniruočių. ** – p<0,05, lyginant pirmos tiriamosios grupės RUPD dešinės pusės rezultatus prieš ir po
