LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJASLAUGOS FAKULTETAS VAIKŲ REABILITACIJOS KLINIKA
KRISTINA DANIELIŪTĖ
AUTIZMO DIAGNOZĘ TURINČIŲ VAIKŲ KINEZITERAPIJOS
POREIKIO TYRIMAS
Magistro studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija“ (valst. kodas 621B30005) baigiamasis darbas
Darbo vadovė
Doc. Dr. Audronė Prasauskienė ...
TURINYS
SANTRAUKA...3
ABSTRACT...5
ĮVADAS...9
1. LITERATŪROS APŽVALGA...11
1.1 Vaikų autizmas ir judėjimo funkcija...11
1.1.1. Autizmas: apibrėžimas, paplitimas, priežastys...11
1.1.2. Autizmo diagnozę turinčių vaikų motorinė funkcija...12
1.2. Judesių raidą ribojantys veiksniai...15
1.3. Motorinės funkcijos svarba vaiko psichosocialinei funkcijai...17
1.4. Vaikų, turinčių autizmo diagnozę, judesių raidos vertinimo metodai...20
1.4.1. Motorinės raidos vertinimo testai...20
1.4.2. Klausimynai vaikų judesių raidai tirti...24
1.5. Ankstyvoji intervencija judėjimo sutrikimų turintiems vaikams...27
1.5.1. Ankstyvosios reabilitacijos paslaugų teikimas Lietuvoje...27
1.5.2. Kineziterapijos poreikis vaikams, turintiems autizmo diagnozę...28
2. TYRIMO METODAI IR DARBO ORGANIZAVIMAS...30
2.1.Tyrimo metodika...30
2.2. Tyrimo organizavimas...32
3. REZULTATAI...33
3.1. Autizmo diagnozę turinčių vaikų judesių raidos bei tėvų nuomonės analizė...33
3.2. Kineziterapijos poreikio analizė, atsižvelgiant į testavimo rezultatus ir tėvų požiūrį į vaikų raidą...46 4. REZULTATŲ APTARIMAS...52 IŠVADOS...55 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...56 PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS...57 LITERATŪROS SĄRAŠAS...58 PRIEDAI...62
SANTRAUKA
Kristina Danieliūtė. Autizmo diagnozę turinčių vaikų kineziterapijos poreikio tyrimas. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė – doc. dr. Audronė Prasauskienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Vaikų reabilitacijos klinika. Kaunas, 2016; 62 p.
Darbo tikslas: ištirti kineziterapijos poreikį ikimokyklinio amžiaus autizmo diagnozę turintiems vaikams.
Pasirinktam darbo tikslui įgyvendinti buvo iškelti šie uždaviniai: 1. Įvertinti autizmo diagnozę turinčių vaikų stambiosios motorikos raidą, 2. Nustatyti tėvų požiūrį į savo vaikų stambiosios motorikos raidą,
3. Nustatyti kineziterapijos poreikį autizmo diagnozę turintiems vaikams, atsižvelgiant į tyrimo rezultatus bei tėvų požiūrį.
Tyrimas buvo vykdomas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Vaikų reabilitacijos ligoninėje „Lopšelis“ ir Prano Daunio aklųjų ir silpnaregių ugdymo centre. Tyrime dalyvavo 24 tiriamieji. Buvo atliekamas vertinimas standartizuotais raidos testais: Diagnostiniu vaiko raidos vertinimo testu (angl. Diagnostic Inventory for Screening Children, DISC) bei Peabody motorinės raidos skalėmis - antra versija (angl. Peabody Developmental Motor Scales-2, PDMS-2). Kartu buvo atliekama tėvelių anketinė apklausa.
Darbo išvados:
1. Didžiosios dalies tiriamųjų judesių raida nesiekė amžiaus normos: vertinant DISC testu, normali judesių raida nustatyta 13,33 proc. 33-48 mėn. ir 11 proc. 49-60 mėn. vaikų (p>0,05), vertinant PDMS-2 testu, normali raida nustatyta atitinkamai 33 ir 12 proc. vaikų (p>0,05). Jaunesnių vaikų grupėje 73 proc. vaikų nustatyti nepakankami manipuliaicjos objektais, o 27 proc. – judėjimo įgūdžiai. Vyresnių vaikų grupėje manipuliaicjos objektais įgūdžiai neatitiko amžiaus 77 proc., judėjimo – 44 proc., o pusiausvyros – 33 proc. vaikų.
2. Tėvai nepakankamai vertino savo vaikų judesių raidą: 73,33 proc. jaunesnių vaikų ir 66,67 proc. vyresnių vaikų grupės tėvų (p>0,05) manė, jog jų vaikų judesių raida normali. 12,5 proc. tėvų atkreipė dėmesį į nepakankamus šokinėjimo, 8,3 proc. – į nepakankamus bėgiojimo ir tiek pat – į lipimo laiptais įgūdžius.
3. Remiantis judesių raidos vertinimo rezultatais, kineziterapija turėtų būti skiriama 86,67 proc. 33-48 mėn. ir 89 proc. 49-60 mėn. vaikų. Tik 54,17 proc. tėvų manė, jog jų vaikams reikėtų kineziterapijos užsiėmimų.
Praktinės rekomendacijos:
1. Vaikų, kuriems nustatyta autizmo diagnozė, motorinei raidai tirti siūloma pasirinkti Peabody motorinės raidos skalių, antros versijos testus. Šios skalės privalumai būtų tie, kad vertinami skirtingi judėjimo funkcijos aspektai – pusiausvyra, judėjimas, manipuliacija objektais. Taip pat remiantis šio testo rezultatais galima nustatyti stipriąsias ir silpnąsias vaiko judėjimo funkcijos vietas bei iškelti tikslus reabilitacijai. Taip pat šiame teste yra galimybė aiškiau pateikti užduotis, naudojant papildomas priemones, kas naudinga komunikacijos sutrikimų turintiems vaikams.
2. Į reabilitacijos paslaugas svarbu įtraukti kineziterapiją, nes dalyvavimas fizinėje veikloje suteikia teigiamą poveikį vaiko sveikatai. Amžių atitinknčių motorinių įgūdžių mokymas gali praturtinti intervencijos turinį ir pagerinti socialinio vaikų bendravimo lygį.
3. Labai svarbus kineziterapeuto uždavinys teikiant paslaugas yra vaiko tėvų įtraukimas į terapijos procesą. Svarbu tėvams dalyvaujant sudaryti intervencijos planą ir paaiškinti, kokią funkciją tėvai gali atlikti vaiko mokyme. Įrodytas teigiamas tėvų atgalinio ryšio vaikams teikimo poveikis procedūros metu.
ABSTRACT
Kristina Danieliūtė. The exploration of requirement of physical therapy for children with autistic disorder. Master‘s thesis. Supervisor - doc. dr. A. Prasauskiene. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Kaunas University of Medicine, Faculty of Nursing, Department of Children rehabilitation. Kaunas, 2016; 62 p.
The aim of this research was to explore the requirement of physical therapy to children with autistic disorder.
The problems of this research:
1. To assess the development of gross motor function,
2. To investigate the outlook of parients to their child‘s motor development,
To identify the requirement of physical thrapy to children with autistic disorder ereunder to the tests results ant the outlook of parients.
The research took place at the children rehabilitation hospital „Lopšelis“ of The univercity of health sciences and at the Pranas Daunys nursery for children with vision impairments. 24 children took place in this research. Diagnostic Inventory for Screening Children (DISC) and the Peabody developmental Motor scales, second edition tests was used in the examination. The survey of parients was done anonymous.
The conclusions of this research:
1. The larger part of participants had gross motor development that hasn‘t reached the milestones: using DISC test normal development was established to 13,33 percent of children in age group of 33-48 mo. And 11 percent of children in age group od 49-60 mo., using PDMS-2 test normal development was established to 33 percent of children in age group of 33-48 mo. and 12 percent of children in age group of 49-60 mo. 73 percent of children in age group of 33-48 mo. Had insuffisient object manipulating skills, and 27 percent of children at this group had insufficient development of locomotion function. 77 percent of children at the group of 49-60 mo. had insufficient development of object manipulation skills, 44 percent – of locomotion function development and 33 percent of equilibrium. 2. Parients had inadequate evaluation of the motor development of their
children:73,33 percent of younger children claimed their childrent motor development was normal. 12,5 percent of parients have noticed the insufficiency of skills in jumping, 8,3 percent – in runing, and 8,3 percent in climbing the stairs.
3. Refering to the tests results, 86,67 percent of children should take part in the intervention of physical therapy in age group of 33-48 mo., and 89 percent of children in the age group of 49-60 mo. Only 54,17 percent of parients shared the opinion about the need of physical therapy intervention.
Practical recomendations:
1. To use PDMS-2 test for valuation of motor develop of children with autistic disorder. This test evaluates different aspects of movement comparing to DISC test. This test gives wide range of explaration of task to children with comunication disorders.
2. Physiotherapy should be taken into thepart of rehabilitation intervention. Age apropriate physical activity has impact to the social interaction amongs children. 3. The role of parient takes big part in rehabilitation intervention. Parients with
SANTRUMPOS
AS – autizmo sutrikimasDISC – diagnostinis vaikų raidos vertinimo testas (angl. Diagnostic Inventory for Screening Children, DISC)
PDMS-2 - Peabody motorinės raidos skalės - antra versija (angl. Peabody Developmental Motor Scales-2, PDMS-2)
RK – raidos koeficientas
SMK – stambiosios motorikos raidos koeficientas TLK – tarptautinė ligų klasifikacija
PADĖKA
Norėčiau padėkoti savo baigiamojo darbo vadovei doc. dr. Audronei Prasauskienei už skirtą laiką ir dėmesį ruošiant šį darbą.
ĮVADAS
Pastarųjų metų mokslinių tyrimų duomenimis, autizmo sutrikimo paplitimas Didžiojoje Britanijoje siekia net 1 procentą, Jungtinėse Amerikos Valstijose ši liga nustatoma vienam iš 110-ies vaikų. Lietuvoje autizmo paplitimas tirtas 2001 metais - Vilniaus mieste 7-16 metų vaikų grupėje, nustatytas dažnis 11,8/10 000 (3). Šis sutrikimas pastaraisiais metais tapo vienu iš dažniausiai nustatomu vaikų neurovystymosi sutrikimu (1).
Be pagrindinių būdingų autizmo (toliau - AS) bruožų, kaip komunikacijos ir socialinio elgesio sutrikimų, yra būdingi ir kiti, mažiau žymūs, motoriniai sutrikimai (7). Net 79 procentams vaikų, kuriems nustatytas autizmas, pasireiškia ir motorinės raidos sutrikimai (9).
Autizmo diagnozė (susijusi su kalbos, socialinės sąveikos raiška) nustatoma apytiksliai 3 metų amžiuje. Pagrindiniai motoriniai įgūdžiai pasireiškia ankstesniame amžiuje ir jų raidą bei raidos sulėtėjimą gali pastebėti tėvai ar sveikatos priežiūros specialistai įprastų apžiūrų metu. Kuo ankstesniame amžiuje pastebimas raidos sutrikimas, tuo anksčiau galima pradėti ankstyvąją intervenciją (21). Yra sukurta įvairių įrankių vertinti vaikų motorikos raidai. Vieni iš jų – tėvų klausimynai, jie gali būti informatyvi priemonė, nes tėvai daugiausiai laiko praledižia su vaiku ir gali jį stebėti įvairiose situacijose. Tėvams laiku pastebėjus raidos sutrikimus, galima kreiptis į gydytojus ir gauti reikiamą pagalbą.
Goldman (2008) nustatė, kad raidos vertinimo skalės ir klausimynai nėra pakankamai objektyvūs ir tikslūs, kai yra tiriami vieno specialisto. Mokslininkas siūlo video analizę, kurią galėtų peržiūrėti keli tyrėjai ir įvertinti kiekvienas atskirai, vėliau bendrai aptarti vertinimo rezultatus.
Autizmo spektro sutrikimas pagal Tarptautinę statistinę ligų ir sveikatos problemų klasifikaciją (TLK 10) yra priskiriamas įvairiapusių raidos sutrikimų grupei, žymimai kodu: F 84. Pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymą „Dėl vaikų raidos sutrikimų ankstyvosios reabilitacijos antrinio ir tretinio lygio paslaugų organizavimo principų, aprašymo ir teikimo reikalavimų“ (2000 m. gruodžio 14 d., Nr. 728) reglamentą yra nustatytos vaikų, kuriems nustatytas autizmas, diagnostikos, tyrimų ir gydymo gairės. Šiame įsakyme yra nurodomas vaikų raidos tyrimas Vaiko raidos vertinimo skalėmis (toliau - DISC) ir Miuncheno funkcine raidos diagnostika. Siūlomi testai yra prieštaringai vertinami mokslinėje literatūroje. Dėl šios priežasties dalis vaikų, kuriems reikalinga kineziterapija, gali ir negauti paslaugų.
Ankstyvojoje reabilitacijoje turėtų būti teikiamos ir kineziterapijos paslaugos. Motorinių ypatybių ugdymas turėtų būti įtrauktas į ankstyvosios intervencijos programas vaikams, kuriems nustatytas autizmas. Amžių atitinknčių motorinių įgūdžių mokymas gali praturtinti intervencijos turinį ir pagerinti socialinio vaikų bendravimo lygį (17).
Tyrimų, atliktų Lietuvoje ir nagrinėjančių vaikų, turinčių autizmo diagnozę, motorinę funkciją (tiksliau – stambiosios motorikos raidą) neradau.
Darbo tikslas: ištirti kineziterapijos poreikį ikimokyklinio amžiaus autizmo diagnozę
turintiems vaikams.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti autizmo diagnozę turinčių vaikų stambiosios motorikos raidą, 2. Nustatyti tėvų požiūrį į savo vaikų stambiosios motorikos raidą,
3. Nustatyti kineziterapijos poreikį autizmo diagnozę turintiems vaikams, atsižvelgiant į tyrimo rezultatus bei tėvų požiūrį.
1.
LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Vaikų autizmas ir judėjimo funkcija
1.1.1. Autizmas: apibrėžimas, paplitimas, priežastys
Autizmas – tai raidos sutrikimas su kompleksine ir daugialype etiologija (1). Autizmas priskiriamas įvairiapusių raidos sutrikimų grupei. Pagal Amerikos Psichiatrijos asociaciją (2000), asmenims su autizmo sutrikimu būdinga socialinių santykių ir komunikacijos sutrikimai, ribotas dalyvumas. Autizmo spektro sutrikimų turintiems vaikams vykdomųjų funkcijų trūkumas pasireiškia iki 3 metų amžiaus (2).
Pastarųjų metų mokslinių tyrimų duomenimis, autizmo sutrikimo paplitimas Didžiojoje Britanijoje siekia net 1 procentą, Jungtinėse Amerikos Valstijose ši liga nustatoma vienam iš 110-ies vaikų.Lietuvoje autizmo paplitimas tirtas tarp Vilniaus miesto 7-16 metų vaikų, nustatytas dažnis 11,8/10 000 (3). Šis sutrikimas tapo vienu iš dažniausiai nustatomų vaikų neurovystymosi sutrikimu (4). Berniukams šis sutrikimas nustatomas keturis kartus dažniau nei mergaitėms. Pusė vaikų, kuriems nustatyta autizmo diagnozė, turi ir intelekto sutrikimą (5).
Padidėjęs autizmo spektro sutrikimų nustatymas gali būti siejamas su geresniu visuomenės ir specialistų šios ligos supratimu, atpažinimu, įstatymų bei paslaugų prieinamumo pasikeitimu. Taip pat didelę reikšmę turi diagnostikos priemonių gausa ir prieinamumas, naujos žinios ir pasiekimai šioje srityje. Jei anksčiau daugeliui būtų nustatytas protinis atsilikimas arba kalbos sutrikimai, šiuo metu nustatoma autizmo diagnozė. Autizmas yra heterogeninis sutrikimas, kurio priežastys gali būti genetinės bei priklauso nuo aplinkos faktorių. Autizmo neuropatologija šiuo metu yra mokslininkų tiriamasis objektas. Atlikus neurosonoskopinius ir neuropatologinius (postmortem) tyrimus nustatyti raidos sutrikimai įvairiose smegenų vietose: smegenų žievėje, žievės baltojoje medžiagoje, migdoliniame kūne, smegenų kamiene ir smegenėlėse (5).
Autizmą sukelia įvairūs kenksmingi organiniai, biologiniai ir genetiniai veiksniai. Pagrindiniai autizmo požymius sukeliantys mechanizmai – smegenų struktūros disfunkcija ir biocheminių procesų sutrikimas smegenyse. Dažnai autizmo priežastimi tampa įgimtos infekcijos (raudoniukė, citomegalija, toksoplazmozė), medžiagų apykaitos ligos (fenilketonurija), neurologinės ligos (tuberozinė sklerozė ir kt.), genetiniai sindromai (Angelmano, Prader-Willi‘o, trapiosios X chromosomos, Landau-Klefnerio, Wiliamso ir kt.). Kartais vaikai gali turėti fizinių anomalijų, apsigimimų. Esant autizmui yra pastebėtos smegenėlių anomalijos (6).
Nustatant autizmo diagnozę, didžiausias dėmesys kreipiamas į vaiko komunikaciją bei socialinę sąveiką su suaugusiais ir bendraamžiais. Nustatyta, kad stebint vaikų aplinkos tyrinėjimą galima nusakyti polinkį į raidos sutrikimą dar prieš pasireiškiant tipiniams autizmo bruožams .
O‘Neil ir Happe atlikę tyrimus nustatytė, kad šią diagnozę turintiems vaikams būdingas mažesnis aplinkos tyrinėjimas (2000). Tai yra susiję su ribotu šių vaikų dalyvumu. Vaikai, turintys AS ir Dauno sindromą, praleido trumpesnį laiką didelės vizualinės stimuliacijos aplinkoje, lyginant su sveikais vaikais. Aplinkoje, kur vizualinė stimuliacija įprasta, nepastebėta skirtumų tarp vaikų, kuriems nustatyutas autizmas ir sveikų vaikų elgesio (1).
1.1.2. Autizmo sutrikimą turinčių vaikų motorinė funkcija
Be pagrindinių autizmui būdingų bruožų kaip komunikacijos ir socialinio elgesio sutrikimų, yra būdingi ir kiti, mažiau žymūs, motoriniai sutrikimai – dispraksija, koordinacijos sutrikimas, nerangūs judesiai, vaikščiojimas ant pirštų galų, padidėjęs sąnarių mobilumas, sumažėjusi statinė pusiausvyra. Taip pat būdingi kiti nežymūs neurologiniai požymiai: lėtumas, dizritmija, įtempta eisena, tikai (pvz., Tourette sindromas) (7).
Pastaruoju metu susidomėta vaikų, kuriems nustatytas autizmas, motorine funkcija. Hardy et al. (2013) moksliniais tyrimais patvirtino, kad vaikams būdingi smegenų žievės bei smegenėlių pokyčiai, kas lemia judėjimo funkcijos pokyčius. Iki šiol buvo skirta mažai dėmesio vaikų motorinės funkcijos vertinimui (8). Net 79 procentams vaikų, kuriems nustatytas autizmas, pasireiškia ir motorinės raidos sutrikimai. Jau nuo 1943 metų Kanner pastebėjo, kad vaikštant ir atliekant kitas stambiosios motorikos užduotis AS turinčių vaikų judesiai grubūs (9). Sutrikimai labiausiai pasireiškia atliekant statinės ir dinaminės pusiausvyros užduotis, sutrikusi koordinacija ir rankų judesiai. Dėl šių sutrikimų vaikams kyla sunkumų kasdienėje veikloje (rengiantis, rašant, mokantis, dalyvaujant sporto ir laisvalaikio veikloje), kas blogina vaikų su AS gyvenimo kokybę (10).
Autizmo sutrikimą turinčių vaikų populiacija nevienalypė. Kiekvienas AS turinits vaikas individualiai reaguoja į skirtingus sensorinius dirgiklius. Sunku nustatyti autizmui būdingas judesių raidos ribas. Pope ir kolegų tyrime (2010) nustatyta, kad vaikų su AS judesių raida skiriasi nuo sveikų bendraamžių (14).
Ming (2007) ir Adrien et al. (1993) tyrimų duomenimis, vaikams su AS būdinga hipotonija. Dėl žemo raumenų tonuso kūdikiai negali kelti galvos padėtyje ant pilvo, tyrinėti, kartu dėl galvos kontrolės sutrikimo vėluoja ir sėdėjimas ( 9, 10, 14). Vaikams su autizmo spektro sutrikimais stebėtos sumažėję apsauginės reakcijos ankstyvame amžiuje, tačiau tai nėra specifinis bruožas, būdingas tik šiai ligai, kuris galėtų būti naudojamas AS diagnostikoje (15). Teitelbaum et al. (1998) atliktame retrospektyviniame video analizės tyrime su 6 – 12 mėnesių vaikais, jau stebėta asimetrija, judėjimo įgūdžių pakitimai, ropojimo modelis. Flanaganet al. (2012) atliktame prospektyviniame tyrime su 6 – 36 mėnesių vaikais, kuriems buvo didelė autizmo rizika nustatytos
sąsajos tarp galvos atsilikimo atliekant trakciją ankstyvame amžiuje su vėliau (36 mėn.) patvirtinta autizmo diagnoze (16). Naujausių tyrimų duomenimis, vaikams, kuriems nustatytas autizmas, būdingi kalbos bei vykdomųjų motorinių funkcijų pokyčiai (17).
Autizmą turinčių vaikų motorinės problemos nėra laiku identifikuojamos (8, 10). Chawarska et al. (2007) teigia, kad anksti pasireiškę judėjimo įgūdžių sutrikimai tampa labiau pastebimi 14 – 24 mėnesių amžiuje, dar prieš diagnozuojant autizmą (17). Atliktame prospektyviniame tyrime dalyvavo trys grupės vaikų: pirma grupė, kur dalyvavo vaikai su kalbėjimo sutrikimais, antroje grupėje - AS turintys ir trečioje grupėje normalios raidos vaikai (18). 6 mėn. amžiaus vaikų grupėje nustatyta smulkiosios motorikos raidos sutrikimų vaikams su AS ir stipriai vėluojanti smulkiosios motorikos raida 14 ir 24 mėnesių amžiaus vaikams, kuriems diagnozuotas autizmas (17). Lloyd et al. (2013) atliko tyrimą su 172 autizmą turinčiais 14 – 36 mėnesių amžiaus vaikais. Po metų pakartojus tyrimą, nustatyta labiau vėluojanti judesių raida, nei prieš tai. AS turinčių vaikų motorinės funkcijos blogėja su amžiumi, lyginant su sveikais vaikais, nes augant daugėja įgūdžių ir jie lavėja, lengviau pastebimi sutrikimai. Vernazza-Martin et al. (2005) nustatė AS turinčių vaikų judesių planavimo sutrikimus, nes vaikai galėjo atlikti paprastas judėjimo užduotis, tačiau nesugebėjo apjungti atskirų veiksmų sudėtingesnei užduočiai atlikti.
MacDonald et al. (2013) atliko tyrimą (n=233, vaikų amžius 14-49 mėn.). Siekta nustatyti ryšį tarp stambiosios, smulkiosios motorikos įgūdžių ir kasdienės veiklos, elgesio, prisitaikymo prie aplinkos sąlygų bei komunikacijos įgūdžių vaikams su AS. Kelta hipotezė, kad vaikai su geresniais judėjimo įgūdžiais turės geresnį prisitaikymo aplinkoje lygį. Turimi smulkiosios motorikos įgūdžiai buvo reikšmingas rodiklis prisitaikymui aplinkoje nusakyti (p<0,001), kasdienių įgūdžių turėjimui (p<0,001), socialinės adaptacijos įgūdžiams (p<0,05) ir prisitaikymo komunikuojant įgūdžiams (p<0,001). Stambiosios motorikos rodikliai parodė statistiškai reikšmingus ryšius su kasdienių įgūdžių turėjimu (17).
Grupė mokslininkų (Provost, Lopez, Heimerl, 2007) tyrė vaikų iki 3 metų amžiaus judesių raidą, taikė standartizuotus testus: Bayley vaikų raidos skales – antrą versiją (angl. Bayley Scales of Infant Development II, BSID II) ir Peabody motorinės raidos skales, antrą versiją (angl. Peabody Developmental Motor Scales, second edition, PDMS-2). Nustatyta, kad 84 procentams tirtų vaikų, turinčių AS, buvo žymiai sutrikusi judesių raida. Ozonoff et al. (2007) darytame tyrime nustatyta, kad vaikų, kuriems vėliau diagnozuotas AS, motorinė raida vėlavo įvairiose srityse: padėties keitimo gulint ant pilvo ir nugaros, vertimosi, sėdimosi, ropojimo, ėjimo. Vaikščiojimas labiausiai vėlavo iš visų įgūdžių (19).
Liu et al. (2013) vertino sveikų ir turinčių AS vaikų iki 3 metų amžiaus motorinę raidą. 44-ių vaikų su AS tėvai atsakė į klausimus apie savo vaikų judesių raidą. 44-ių tirtų vaikų
(82 – 90 mėn. amžiaus) judesių raida vėlavo 26-iose vertinimo srityse (galvos išlaikymas, sėdėjimas su pagalba, vertimasis nuo nugaros ant šono, daiktų griebimas sėdint, sėdėjimas be pagalbos, siekimas viena ranka, vertimasis nuo nugaros ant pilvo, sėdėjimas, pincetinis griebimas, stovėjimas su pagalba, stojimasis, ropojimas, žengimas, ėjimas su pagalba, stovėjimas be pagalbos, vaikščiojimas be pagalbos, ėjimas ant pirštų galiukų ir pan). Kartu su kalbos, socialinių ir pažintinių funkcijų sutrikimu, nustatyta ir judesių raidos sutrikimų. Sudaryta prielaida, kad remiantis vaiko judesių raidos tyrimu galima būtų nuspėti būsimą diagnozę ir fizinį vaiko ugdymą įtraukti į ugdymo programas (4).
Autizmo diagnozė nustatoma apie 3 metų amžiuje, atsižvelgiant į kalbos raidą bei socialinės komunikacijos lygį. Pagrindiniai motoriniai įgūdžiai pasireiškia ankstesniame amžiuje ir jų raidą bei raidos sulėtėjimą gali pastebėti tėvai ar sveikatos priežiūros specialistai įprastų apžiūrų metu. Kuo ankstesniame amžiuje pastebimas raidos sutrikimas, tuo anksčiau galima pradėti ankstyvąją intervenciją. Ryšys tarp motorinės raidos ir kalbos bei socialinio elgesio yra analizuojamas raidos psichologijos specialistų (21). Vaikų, kuriems diagnozuotas autizmas, tėvai pastebi savo vaikų motorinės raidos sutrikimus: judesių grubumas, netikslumas ikimokykliniame amžiuje. Specifiniai sutrikimai – judesių imitacijos (atkartojimo) sutrikimas, sutrikusi pusiausvyra, koordinacija, nykščio opozicija ir hipotonija (22). Vaikams su AS ankstyvajame amžiuje stebėta hipotonija ir netipinės padėtys.
Vaikams, kuriems nustatytas autizmas, būdingas pavėluotas, sumažėjęs ar visiškas gestų (rodymas, mojavimas, galvos linkčiojimas) nebuvimas. Būdingi motoriniai stereotipiniai judesiai: rankų mostai, pirštų spragsėjimas, supimasis, siūbavimas, šokinėjimas ar šuoliavimas ant pirštų galų, gręžiojimasis (7). Nustatyta, kad autizmą turintys vaikai ir vaikai su koordinacijos sutrikimais sunkiau gali atkartoti parodytus judesius ( 23).
Vaikai su AS sunkiau orientuojasi ir juda erdvėje, nes sutrikusi judesių planavimo funkcija (24). Smegenėlėse vyksta judesių planavimo procesai laiko ir erdvės atžvilgiu, čia taip pat analizuojami sensoriniai impulsai judesio metu, lyginamas planuojamas judesys su atliekamu. Lopez ir Heimerl (2007) tyrė 56 jaunuolius, naudojo Bayley Scale for infant Development (BSID II) ir PDMS-2. Tirtos 3 rupės vaikų: su AS, su judesių raidos sutrikimais be AS, su socialinės komunikacijos raidos sutrikimais be AS.
84-iems procentams autizmą turinčių vaikų su žymiai sutrikusia raida rekomenduota ankstyvoji intervencija. Judėjimo sutrikimų, būdingų tik vaikams, turintiems AS, nustatyta nebuvo. Renkant informaciją apie judesių raidą, judėjimo įgūdžių formavimosi vėlavimą, galima ieškoti tik AS būdingų bruožų.
Iškelta prielaida, kad vaikų su AS ėjimo modelis skiriasi nuo sveikų vaikų. Ming et al. (2007) retrospektyviniame tyrime nustatė, kad 20 proc. tirtų vaikų su AS vaikščiojo remdamiesi pirštų galais, o ne visa pėda. Woodward (2001) taip pat nustatė, kad vaikų su AS eisenos ciklas lėtesnis ir mažiau nuoseklus nei sveikų bendraamžių. Cadence nustatė trumpesnį žingsnio ilgį ir didesnį atramos plotą, lėtesnį ėjimo greitį vaikams su AS. Nobile et al. (2011) nustatė mažesnę klubo sąnario judesių amplitudę einant. Vaikų su AS eisena panaši į žmonių, sergančių Parkinsono liga, eiseną dėl smegenėlių pakenkimo (12). Atliktuose kokybiniuose tyrimuose nustatyta eisenos ciklo pokyčiai – trumpesnis žingsnio ilgis, nereguliarūs, sutrikę abipusiai judesiai.
Dewey, Cantell ir Crawford (2007) naudojo Bruininkso-Oseretskio motorinių įgūdžių testą – trumpąją versiją (angl. Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency-Short Form) ir nustatė, kad vaikų su AS, lyginant su koordinacijos sutrikimų turinčiais vaikais, labiau atsiliekantis motorinių įgūdžių susiformavimas. Taip pat pastebėta, kad vaikams su AS būdingas rankų judesių atkartojimo, gestų atlikimo sutrikimas, taip pat pagal Miyahara et al. (1997) vėluojantis dominuojančios pusės susiformavimas. Galima daryti išvadą, kad vaikams su AS būdinga sutrikusi smulkiosios ir stambiosios motorikos raida (19).
Vaikų su autizmo spektro sutrikimais (toliau – ASS) yra sutrikęs judesio planavimas ir judesio kontrolė. Nustačius atsiliekančias judėjimo sritis, vaikui reikėtų pradėti taikyti terapiją, kad padėti įgyti trūkstamus įgūdžius (25).
Smegenų žievės valdomas judesių planavimas jungia šiuos elementus:
Įsivaizdavimą, kai sukuriamas motorinis tikslas ir planuojama, kaip jį pasiekti; Judesio planavimas, kai jungiami atskiri motoriniai veiksmai tikslui pasiekti; Motorinė koordinacija, kai preciziškai atliekamas veiksmas, pasiekiamas
tikslas (26).
Judesių planavimo sutrikimai yra dažnai stebimi vaikams su AS. Unterrainer et al (2016) atliktame tyrime, kur lyginti AS turintys vaikai su dėmesio sutrikimą, hiperaktyvumą turinčiais vaikais. Nustatyta, kad AS turinčių vaikų judesių tikslumas jaunesniame amžiuje buvo prastesnis bei vyresniame amžiuje stebėtas ilgesnis planavimo laikas (27).
1. 2. Judesių raidą ribojantys veiksniai
Yra keletas esminių sąvokų, būdingų vaikų judesių raidai. Pirmiausia tai yra cefalokaudalinė eiga, kas reiškia, kad reikšmingas valdymas, kontrolė seka nuo galvos (Cephalo) link žemesnių dalių (uodegikaulio - Caudal). Vaikai pirmiausiai išmoksta kontroliuoti galvą ir tik po to atsiranda klubų kontrolė, atsistojimas ir ėjimas. Toliau yra proksimalinis – distalinis
vystymasis, kas reiškia kad judesio kontrolė formuojasi nuo kūno vidurio linijos link galūnių distalinių dalių. Rankose pirmiausiai kontrolė formuojasi pečiuose (proksimalinėje dalyje), ir lėtai juda link pirštų (distalinės dalies). Raidos kryptis – nuo ulnarinės link radialinės. Pirmiausiai susiformuoja pagrindiniai judesiai, jie tobulėja, tampa preciziniais (26). Taigi raida vyksta sudėtingėjimo tvarka nuo paprastesnių prie tikslesnių judesių, panaudojant jau turimus įgūdžius sudėtingesnių išmokimui ir formavimuisi. Vaikų judesių raidai svarbūs fiziologiniai, biologiniai faktoriai, taip pat ir patirtys, kas formuoja poreikį prisitaikyti ir keistis . Iš biologinių faktorių trikdžiai gali būti liga, pažeidimas, judesių atlikimui, tyrinėjimui trukdo neugdanti aplinka, traumavusi patirtis ir panašūs faktoriai. Vaikai, kurie drąsus tyrinėti aplinką, kuriems patinka fizinė įvairovė, greičiau ir daugiau lavina judesių įgūdžius.
Sensorinė recepcija (tai, kokius signalus kūnas gauna iš aplinkos), ir percepcija (smegenų gebėjimas per jutimo organus gaunamą srautą informacijos susisteminti) reikalingas vaikams naujų motorinių įgūdžių mokymuisi. (26).
Judėti ir atlikti kitas sudėtingas veiklas padeda sensorinė – motorinė sistema. Iš visų jutimo sistemų kaip rega, klausa, skonis, uoslė, taktilinė sistema, svarbiausios judėjimui yra vestibiulinė ir propriorecepcinė sistemos. Vestibiulinė sistema – iš vidinės ausies gaunama informacija apie judesį, gravitaciją ir pusiausvyrą. Ši informacija padeda žmogui išlaikyti reikiamą kūno padėtį. Vestibiulinė sistema reguliuoja raumenų tonusą, pusiausvyrą, abipusę kūno dalių koordinaciją. Propriorecepcinė sistema suteikia mums informacijos per raumenis, raiščius ir sąnarius, padeda suvokti kūno padėtį, reguliuoti judesių planavimą, kaitą ir seką (6).
Iki dviejų mėnesių kūdikis gauna informaciją per paprastas sensorines sistemas: regos, taktilinius, vestibiulinius ir propriorecepcinius receptorius. Įvykus jutimų integracijai, kūdikis pradeda suvokti savo kūną. Vystosi abipusė integracija – neurologinis procesas, kuris yra abipusės koordinacijos ir elgesio pagrindas. Antraisiais gyvenimo metais pradeda vystytis vaiko percepcja – pažintinis supratimas. Vaikas mokosi pritaikyti savo regą pažinti aplinką, supranta erdvinius ryšius, vystosi akies – rankos koordinacija, kam reikalinga vizualinė – motorinė integracija tikslingai veiklai atsirasti. Apie šeštus metus vaiko sensorinė integracija turėtų būti susiformavusi, kad vaikas būtų pasiruošęs sudėtingesnei veiklai (6).
Sensorinės integracijos sutrikimas (SID) tai ne smegenų pažeidimas, tačiau jis būdingas autizmu sergantiems vaikams. J. Ayres šį sutrikimą pavadino „smegenų dispepsija“ (28). Sensorinė integracija formuojasi per naujas patirtis, eksperimentuojant vaikams nepažįstamoje aplinkoje. Judėjimo bei sensorinės integracijos sutrikimai apsunkina vaikų su AS ir jų šeimos narių gyvenimą, jų dalyvavimą įvairiose veiklose. Autizmu sergantys vaikai turi sensorinių ir motorinių sutrikimų. Yra sutrikę vaikų klausos, regos, skonio, uoslės, taktilinė, kinestetinė ir propriorecepcinė
sistemos. Informacija apie šiuos jutimus perduodama hipo arba hiper forma. Vaikų motorinės funkcijos yra labiau sutrikę nei socialinės, nors neatitinka normalios raidos. Autizmu sergantiems vaikams būdingas neįprastas sensorinis atsakas (28). Tik paskutiniame dešimtmetyje atkreiptas dėmesys į vaikų su autizmo diagnoze motorines funkcijas.
Vaikams, kuriems nustatytas autizmas, būdingas sensorinės integracijos proceso sutrikimas – nesugebėjimas suvokti, priimti ir atsakyti į informaciją, gaunąmą sensorinių sistemų pagalba. Yra dvi pagrindinės sensorinės integracijos požymių grupės, būdingos vaikams su autizmo spektro sutrikimu. Tai hiperjautrumas, kai vaikas aktyviai reaguoja ir atsako į aplinkos dirgiklius. Tuomet vaiko organizmas stengiasi išvengti per didelio stimulų kiekio. Galima stebėti autizmo sutrikimą turinčius vaikus dengiantis ausis ar nedalyvaujant veikloje, kuri gali sukelti šių pojūčių. Tokie vaikai nesaugiai jaučiasi keisdami padėtis, praranda pusiausvyrą, vengia aktyvių žaidimų kaip bėgimas, lipimas, supimasis. Tokie vaikai nelankstūs, įsitempę, jiems būdinga sutrikusi koordinacija. Tokie vaikai sunkiai išmoksta lipti laiptais, kopti į kalną, negali vaikščioti nestabiliu paviršiumi, bijo didesnės erdvės ir atrodo labai nerangūs (6). Vaikai gali atrodyti tingūs, nenorėti įsitraukti į veiklą, nes įsitraukimas sukelia nemalonius pojūčius (26).
Kita sutrikimų grupė yra hipojautrumas, kai vaiko reakcija į iš aplinkos gaunamus dirgiklius yra silpna. Toks vaikas nesuvokia skausmo, temperatūros, daiktų, jo judesiai labai greiti, vaikas be paliovos sukinėjasi, supasi ir vartosi. Judesiai nerangūs, dažnai atsimuša į įvairius objektus, iš pažiūros atrodo pakumpęs, lėtas, eisena dažnai šlepsinti, pėdomis stipriai remiasi į grindis (6).
Vaikai su propriorecepcinės sistemos sutrikimais jaučia nestabilumo pojūtį, didelį nerangumą, vaikai nesugeba kontroliuoti savo kūno padėties, dažnai krenta. Pagal Mikulėnaitę (2004), vaikai nesugeba ilgai išlaikyti kūno padėčių, negali pilnavertiškai manipuliuoti daiktais, kas svarbu kasdienėje apsitarnavimo veikloje ir skatina savarankiškumą. Kai kurių vaikų su autizmo diagnoze atlekami kasdieniai veiksmai gali skirtis nuo sveikų bendraamžių, galima pastebėti tokių minimalių požymių (neurologiniai švelnūs požymiai), kaip tremoras, minimalūs, netikslingi judesiai, žemas raumenų tonusas, kartais - perdėti judesiai, liežuvio iškišimas atliekant preczinius judesius kaip kirpimas žirklėmis, gali vėluoti rankos dominavimas. Tokie nedideli pokyčiai gali būti nepastebėti ir laiku nesikreipta pagalbos, ir tai pavėlina ankstyvosios reabilitacijos taikymą (26).
1. 3. Motorinės funkcijos svarba vaiko psichosocialinei funkcijai
Vaikams, kuriems nustatytas autizmas, nustatyta ir sutrikusi judesių raida pasireiškė 11-oje sričių: vertimasis nuo šono atgal, daikto siekimas šone, kopimas, žengimas, ėjimas su
pagalba, kliūties peržengimas, ėjimas ant pirštų galiukų, ėjimas atgal, bėgimas, šokimas, šuoliavimas. Toks judesių raidos sutrikimas veikia pusiausvyrą, motyvaciją įsitraukti į socialinę veiklą su kitais, pvz., žaisti kamuoliu (29). Judesių raidos sutrikimai gali padidinti elgesio sutrikimų, susierzinimo, pykčio protrūkių dažnumą.
Leonard and Hill (2015) apžvalgoje teigia, kad motoriniai įgūdžiai turi svarbų ryšį su socialiniu-kognityviniu vaiko vystymusi (30). Leonard et al. (2015) nustatė 7 mėnesių amžiaus vaikų stambiosios motorikos išsivystymo sąsają su vėliau atsirandančiu ekspresyviosios kalbos išsivystymu (kai vėliau tiems vaikams nustatytas autizmas). Tie patys atradimai Bhat et al. (2012), kur nustatyta, kad ankstyvi motorikos sutrikimai turi sąsajų su vėliau, sulaukus 18 mėnesių vyraujančiais komunikacjos sutrikimais (30).
Jau daugiau nei du dešimtmečius smegenėlių disfunkcija yra siejama ne tik su judėjimo sutrikimais, bet ir su kalbos funkcija. Smegenėlių pakitimai nustatyti vaikams, sergantiems autizmu. Smegenėlių tam tikros sritys yra siejamos su už kalbą ir komunikaciją atsakingomis smegenų žievės sritimis, kas įtakoja socialinius santykius, stereotipinį elgesį, motorinį elgesį ir koordinaciją, aukštąsias pažintines funkcijas vaikams, turintiems autizmą (31).
Nepriklausomas judėjimas 12 mėnesių amžiuje nesilaikant ir galėjimas neštis daiktus nurodo naujo įgūdžio atsiradimą. Mokslinių tyrimų duomenimis, tai ne tik motorinis pasiekimas, tačiau ėjimas atspindi socialinio – kognityvinio vystymosi pokytį. Vaikščiojančius vaikus lyginant su jų bendraamžiais, kurie dar tik ropoja, stebimi skirtumai vokalizacijose, tikslingame gestikuliavime bei socializacijoje, kur vaikštantys vaikai lenkia ropojančius (30).
Stovima laikysena padidina vaiko regimąjį lauką, išlaisvina rankas, pasikeičia mokymosi galimybės ir su tuo susijęs smegenų vystymasis, keičiasi socialinis elgesys (30). Vėluojantis sėdėjimas, judėjimas ir manipuliacija objektais neigiamai veikia raidą (32). Šios sritys yra kompleksinės, dinaminės ir labia svarbios pirmaisiais gyvenimo metais susipažinimui su aplinka ir funkcionavimui joje (33).
Tikrinta koreliacija tarp motorinių įgūdžių ir vykdomųjų funkcijų autizmo diagnozę turintiems vaikams. Didelės rizikos sirgti autizmu grupėje vaikų motorinių įgūdžių ir vykdomųjų funkcijų sutrikimai koreliavo (34).
Pažintinė-motorinė patirtis turi įtakos tokiems procesams, kaip aksonų mielinizacija, baltosios medžiagos brendimas ir naujų jungčių susidarymas, taip pat pilkosios medžiagos aktyvavimas ir pokyčiai joje (33). Paskutinių dešimtmečių tyrimai (35, 36) rodo, kad suvokimo- motorinės patirtys turi didelę įtaką veiklai, susijusiai su atmintimi, žiniomis, kalba, dėmesio ir socialine sąveika. Kalbos suvokimas formuojasi iki 5 – 6 metų amžiaus, verbalinis IQ aukštesnis nei 70, o neverbalinis IQ aukštesnis nei 70, yra siejami su geresne ateities prognoze. Šie faktoriai
nėra galutiniai prognozei nusakyti, nes ne tik intelektas (IQ), bet ir mokymosi, elgesio bei profesiniai gabumai, teikiama parama turi reikšmės adekvačiam funkcionavimui suaugusiojo gyvenime (7).
Bedford et al. (2014) atliktame tyrime tikrinta, ar stambiosios motorikos išsivystymas ir savarankiško vaikščiojimo pradžia gali nusakyti ekspresyviosios kalbos bei kalbos suvokimo galimybes vyresniame amžiuje. Nustatyta, kad vėlesnė savarankiško vaikščiojimo pradžia susijusi su lėtesne kalbos raida vaikams, turintiems autizmą (1 pav.). Tai pagal Walle ir Campos (2014) būdinga ir vaikams be autizmo. Yra svarbu nustatyti ryšį tarp motorinių ir kalbos valdymo sričių. Diamond (2000) ištyrė, kad smegenėlės aktyvuojamos ne tik atliekant motorinių įgūdžių reikalaujančias užduotis, bet ir kognityvines. Multisensorinė integracija taip pat lemia didelį vaidmenį kalbos formavimuisi (30).
1 pav. Kalbos suvokimo (a) ir ekspresyviosios kalbos (b) koreliacija su stambiosios motorikos įgūdžių išsivystymu (pvz. savarankišku vaikščiojimu) (Bedford ir kiti, 2014; © 2015 Wiley
Periodicals)
Savarankiško vaikščiojimo pradžia yra labai svarbus faktorius motoriniams gebėjimams ateityje ir socialiniam-kognityviniam vystymuisi (30). Lcock ir Krawczyk (2010) atrado ryšį tarp tėvų išsakytų stambiosios ir smulkiosios motorikos bei kalbos raidos pastebėjimų,
nors pagal Bayley intelekto raidos skales statistiškai reikšmingo ryšio nerasta. Wang et al. (2014) nustatyta, kad pagal motorinius ir komunikacijos įgūdžius iki 18 mėn. amžiaus galima prognozuoti vyresnio amžiaus komunikacijos išsivystymą.
Atlikti tyrimai siekiant nustatyti, kaip judėjimas muzikos ritmu daro poveikį sensomotoriniam funkcionavimui. Nustatyta, kad pagerėja vaikų pažintinis, elgesio, socialinis ir komunikacijos potencialas. Mokslininkai seniai įrodė žievės pokyčius žmonėms, kurie klausosi muzikos. Nustatyti pokyčiai klausos, sensomotorinėje bei sensorinės integracijos zonose. Žievės plastiškumas prieš tai nustatytas neurologiniams ligoniams, kurie klausėsi muzikos. Luft et al. (2004) ir Whitall et al. (2011) nurodė didesnį motorinės žievės aktyvumą. Nustatyta, kad klausantis ritmiškų sekų ir nejudant, stimuliuojamos už judesį atsakingos smegenų žievės sritys (37). Siūloma į terapiją įtraukti ritmingą muziką judesių sinchronizavimui, nes yra įrodytas jos poveikis, ir tai suteiktų numatytą judesio struktūrą ( 11).
1.4. Vaikų, turinčių autizmo diagnozę, judesių raidos vertinimo
metodai
1.4.1. Motorinės raidos vertinimo testai
Specialistai gali nustatyti autizmą vaikams 2-3 metų amžiaus laikotarpyje. Pastaruoju metu ieškoma kriterijų, leidžiančių diagnozuoti šį sutrikimą anksčiau, kad galima būtų kuo anksčiau pradėti taikyti ankstyvąją reabilitaciją, jei nustatomas jos poreikis (6).
Be standartinių testavimų, kur tiriamos socialinės ir komunikacijos funkcijos, gali būti taikomas ir motorikos tyrimas. Standartizuoti testai taikomi vaikams nuo 18 mėnesių iki 4 metų raidai nustatyti. Pagal vaiko testavimo poreikį, vaiko charakteristiką, testo patikimumą ir specifiškumą, parenkami atskiri vertinimo testai. Pirminės sveikatos priežiūros tiekėjai - šeimos gydytojai gali įtarti vaiko raidos sutrikimus ir siųsti detalesniam ištyrimui. Vaikai, kuriems nustatomas motorinės raidos sutrikimas, siunčiami kineziterapeutų ar ergoterapeutų konsultacijai, išsamesniam tyrimui.
Tyrimo priemonių tipai:
Diferencijuotos priemonės, Įvertinimo priemonės,
Aprašymu besiremiančios priemonės (angl. Curriculum based), Individualių rezultatų priemonės,
Diferencijuotomis priemonėmis, remiantis sudarytomis normomis, atrenkami vaikai
su sutrikusia raida. Pagal atliktas užduotis surinkti balai lyginami su tokio pat amžiaus vaikų, atlikusių tas pačias užduotis, surinktų balų vidurkiu. Rezultatai parodo raidos atsilikimą ir nurodo intervencijos poreikį. Tokių priemonių pavyzdžiai yra Peabody motorinės raidos skalės – antra versija (42) ir Bayley vaikų raidos skalės – antra versija (46).
Įvertinimo priemonės sukurtos pamatuoti intervencijos rezultatus, tiriant prieš ir po
gydymo. Daugelis tokių priemonių remiasi kriterijais, tikrinamas įgūdžių pokytis po intervencijos. Tokių priemonių pavyzdys yra Judesių funkcijos vertinimo skalė (GMFM – Gross motor function measure) (47).
Aprašymo priemonės – remiamasi kriterijais, kad įvertinti skirtingų sričių raidą
(kalbos, motorinę, kognityviąją). Tikslas – intervencijai planuoti ir tikrinti progresui. Šiose priemonėse nėra normų, tik nustatomos limituojančios sritys. Yra daug apklausų, kaip Battelle raidos aprašas – Battelle Developmental Inventory (Newborg, 2004), Ages and stages questionnaire (48).
Individualių rezultatų priemonės naudojamos įvertinti funkcijos pokyčius ir
intervencijos kryptis. Šiomis priemonėmis įvertinamos funkcijos skirtingose aplinkose (namuose, mokykloje, bendruomenėje). Pavyzdys – tikslo siekiamumo skalė – Goal Attainment Scale GAS (King et al., 1999) – sudarius individualius konkrečius tikslus, stebimi pokyčiai po intervencijos ir įvertinama nuo -2, -1, kai pokyčiai netenkina iki +1, +2, kai pokyčiai geresni nei planuota.
Lyginamosios priemonės skirtos sugretinti vaikus su panašiais sutrikimais ir
gebėjimais, juos suskirstyti. Tokių priemonių naudojimas tinka reabilitacijos įstaigose, kad sudaryti vaikų grupes intervencijai. Pavyzdys – Vaikų funkcinio savarankiškumo vertinimas, antra versija – The Functional Independence Measure for Children WeeFIM II. Tai priemonė, skirta nustatyti, kiek pagalbos vaikui reikia kasdienėje veikloje, jų neįgalumo lygmenį. Tinka vertinti vaikus nuo 6 mėnesių iki 7 metų. Vertinamos šios sritys: savipagalba, mobilumas ir kognityvinės funkcijos (45).
Testo patikimumas ir pagrįstumas yra labia svarbūs faktoriai, renkantis tyrimo priemonę. Patikimumas – tai tikslumas ir nuoseklumas, besikartojantis atliekant daug testavimų. Du būdai pamatuoti patikimumą – interrater - tai kelių vertintojų gauti tokie patys vertinimai bei test-retest – pakartotinai atliktų testavimų po kurio laiko, gauti tie patys rezultatai. Testo pagrįstumas – tai, kad tuo testu matuojama tai, kas reikalinga, pagal tikslą (45).
Aprašysiu plačiausiai naudojamus ir didžiausią patikimumą turinčius testus motorinei vaikų raidai tirti. . Peabody motorinės raidos skalės – antra versija (angl. Peabody developmental motor scales - 2nd edition, PDMS-2) yra skirta naudotis kineziterapeutams, ergoterapeutams, psichologams ir kitiems ankstyvąją intervenciją teikiantiems specialistams. Testo
užduotys sudarytos atsižvelgiant į vaikų augimo ir raidos gaires. Norminimas vyko ištyrus 2003 Kanados vaikus. Testas yra sunormintas, petikimumo koeficientas: chronbacho α – 0,89 iki 0,97, pakartotinio testavimo (angl. test-retest) r= 0,82 iki 0,93, kelių tyrėjų (angl. Interscorer) r = 0,96 iki 0,99, kas rodo aukštą patikimumą. Tyrimo rezultatai svarbūs kineziterapijos poreikiui nustatyti. PDMS-2 – standartizuotas, pagrįstas tyrimo instrumentas, patikimas plačiam vaikų amžiaus spektrui. Šių skalių trūkumas tiks, kad nėra normatyvinių duomenų Europos vaikams bei ilgas vertinimo laikas.
Peabody motorinės raidos skalės, antra versija, toliau – PDMS-2 (Folio & Fewell, 2000) yra visapusiškos sunormintos stambiosios ir smulkiosios motorikos skalės, skirtos tirti vaikų iki 6 metų judesių raidai. Tikslas – palyginti judėjimo kompetenciją su bendraamžiais bei palyginti stambiosios ir smulkiosios motorikos įgūdžius. Norminimas atliktas ištyrus didelę populiaciją (n=2003) vaikų. Skalėse 127 stambiosios motorikos ir 122 smulkiosios motorikos užduotys. Teste 6 subtestai: Refleksai, Pusiausvyra, Judėjimas, Manipuliacija objektais, Griebimas,
Vizualinė – motorinė integracija. Užduočių atlikimas vertinamas balais – 0, 1 ir 2.
Testo patikimumas puikus: interrater r=0.96 – aukštas, test-retest r=0.89 (2-11 mėnesių amžiaus vaikams), r=0.96 (12-17 mėnesių amžiaus vaikams). Skalių vidinis nuoseklumas puikus α=0,97 (didelis). Testų pagrįstumas lyginant su kitais: Su PDMS senąja versija r=0.84 stambiajai motorikai ir r=0.91 smulkiajai motorikai. Lyginant su Mulleno motorikos raidos tyrimu, r=0.86 stambiajai motorikai ir r=0.8 smulkiajai motorikai (Tieman et al., 2005). Nėra nustatyta, kad testo patikimumas skirtųsi atliekant vaikų su raidos sutrikimais tyrimus. Ši priemonė taip pat gali būti naudojama terapijos efektyvumui nustatyti. MacDonald et al. (2013) teigia, kad PDMS-2 yra informatyvesnė priemonė vaikų su AS judesių raidai tirti.
Kūdikio motorinio vystymosi vertinimas (angl. Toddler and Infant Motor
Evaluation, T.I.M.E. (49). Skirta vaikams nuo 4 mėnesių iki 3,5 metų tirti. Tai sunorminta priemonė (n=875), remiamasi stebėjimu, žaidybine forma pateikiamos užduotys judesio kokybei tikrinti. Kartu skatinamas tėvų įsitraukimas. Didelis dėmesys persikėlimui, vertinamas hipertonusas ar hipotonusas, kas nevertinama kitomis priemonėmis. Kartu įtraukiama ir savipagalbos bei socialinės funkcijos vertinimas. Socialiniai – emociniai gebėjimai vertinami tikrinant elgesį, dėmesį
bei emocines reakcijas. Patikimumas aukštas r=0,88-0,99 (interrater), r=0,96-0,99 (test-retest). Testavimo vidinis nuoseklumas aukštas α=0.72-0.97. Autoriai siūlo naudoti šį testavimą terapijos tikslams nusistatyti (49).
Bayley vaikų raidos skalės, antra versija (angl. Bayley Scales of Infant
Development, II, BSID-II) (46). Testą sudaro protinės veiklos skalė (kalbos ir suvokimo), motorinė skalė (stambiosios ir smulkiosios motorikos) ir elgesio tyrimo skalė. Tyrimo tikslas – įvertinti vaikų nuo 1 mėnesio iki 3,5 metų amžiaus raidą bei nustatyti nukrypimus nuo normalios raidos. Normintas atlikus 1700 vaikų tyrimą, taip pat tirti vaikai su negalia. Testo trūkumas, kad nėra galimybės atskirai įvertinti stambiosios ir smulkiosios motorikos raidos. Lyginant su PDMS 2, atitinka amžiaus raida, tačiau skiriasi įvertinimas balais. Testo patikimumas aukštas: interrater r=0.75 motorinės dalies, r=0.96 protinės veiklos, test-retest r=0.78 motorinės ir r=0.87 protinės veiklos, r=0.55-0.90 elgesio. Pagrįstumas lyginant su PDMS 2 testu r=0.85-0.97 motorinės dalies.
Mulleno ankstyvojo mokymosi skalės (Mullen scales of early learning, MSEL,) – tai
standartizuotas raidos tyrimas vaikų motorinei ir kognityvinei raidai tirti. Taikomas vaikams nuo gimimo iki 68 mėnesių amžiaus. Vizualinio suvokimo subskalė skirta neverbaliniam intelektui (IQ) tirti.
Atliktas motorinių įgūdžių tyrimas vaikams, siekiant išsiaiškinti, koks tyrimo būdas informatyvesnis apie vaikus su autizmo diagnoze. Naudota Movement Assessment Battery for Children – Second Edition (MABC-2) tradicinis protokolas ir su užduočių paveikslėlių katalogu. Visų tirtų 25-ių vaikų smulkiosios ir stambiosios motorikos raida buvo sutrikusi tiriant pagal abu protokolus. Naudojant paveikslėlių protokolą procentilė buvo aukštesnė (12,4) lyginant su tradiciniu protokolu (F(1,24)=24,143, p<0,001). Nustatyta, kad naudojant paveikslėlių protokolą užduotys atliekamos geriau. Rekomenduojama naudoti tokį protokolą tiriant vaikus su autizmo diagnoze ir esant pažintinių funkcijų pakenkimui (50).
Diagnostinis vaiko raidos vertinimo testas (angl. Diagnostic Inventory for
Screening Children, DISC). Į lietuvių kalbą šį testą išvertė ir metodiką parengė Vilniaus Vaiko raidos centro specialistai. DISC skirtas vaikų nuo 2 savaičių iki 5 metų raidai tirti. DISC metodika taikoma patikrinti dideles vaikų grupes ir atrinkti vaikus, turinčius raidos sutrikimų arba veikiamus rizikos veiksnių, galinčių nulemti šiuos sutrikimus. Taip pat leidžia įvertinti vaikų raidą ir padėti nustatyti diagnozę. DISC testą galima taikyti vaikų, turinčių raidos sutrikimų riziką, atrankai, taip pat pirminiam vaikų, turinčių raidos sutrikimų, ištyrimui, vaikų raidos kontrolei, kad įvertinti intervencijos efektyvumą. Pagal DISC testo rezultatus sudaromos ugdymo ir terapijos programos. DISC teste yra 8 poskalės:
1. Smulkioji motorika (SMM) – gebėjimas koordinuoti ir kontroliuoti mažuosius plaštakos ir pirštų raumenis (čiupti, griebti, suspausti, atleisti),
2. Stambioji motorika (STM) – gebėjimas koordinuoti didžiuosius kūno raumenis (išlaikyti pusiausvyrą judant, stovint, atlikti tikslius ir ritmingus judesius),
3. Kalbos supratimas (KS) – gebėjimas suprasti kalbą ir tinkamai reaguoti į žodinius nurodymus, klausimus ir kt.;
4. Ekspresyvioji kalba (EK) – gebėjimas skleisti aiškius garsus, suprantamai kalbėti, paaiškinti, paklausti ir atsakyti;
5. Girdimasis dėmesys ir atmintis (GDA) – gebėjimas reaguoti į žodinius nurodymus ir informaciją;
6. Regimasis dėmesys ir atmintis (RDA) – gebėjimas išsaugoti, atpažinti ar atkurti vizualinę informaciją;
7. Savarankiškumas (SV) – gebėjimas tenkinti asmeninius poreikius; 8. Socialinė adaptacija (SOC) – gebėjimas prisitaikyti prie aplinkos.
Kiekvienoje šių poskalių yra po 27 užduotis, išdėstytas sunkėjimo tvarka, atsižvelgiant į vaiko amžių. Vertinami kiekvienos iš 8 funkcinių sričių įgūdžiai. Bendras visų poskalių raidos rodiklis (koeficientas) neskaičiuojamas, nes vertinamos skirtingos sritys ir toks koeficientas būtų neinformatyvus. Atskirų poskalių raidos koeficientai leidžia nustatyti silpnesnes vaiko raidos puses. [47]
1.4.2. Klausimynai vaikų judesių raidai tirti
Ankstyvas amžius yra kritinis laikas, lemiantis raidą. Labai svarbu stebėti ir įvertinti, ar vaiko raida yra normali, ar sulėtėjusi. Jei tėvai įtaria sutrikusią raidą, svarbu nustatyti jų susirūpinimo priežastį. Raidos sutrikimai nustatomi tikrinimo metu (angl. screening). Tikrinimai atliekami stebint specifinius rodiklius, pastebėjus sutrikimus, atliekamas nuoseklus tyrimas specialiais testais (3).
Trumpai apžvelgsiu populiariausius, didžiausią patikimumą turinčius klausimynus. Daugelis raidos sekimo instrumentų vertina pažintines, kalbos ir motorinę sritis. Socialinio-emocinio vystymosi eiga vertinama klausimyno Amžiaus ir pasiekimų klausimynu (angl. Ages and stages Questionaire, ASQ), kurį pildo tėvai, pagalba. Tėvų raidos įvertinimas orientuotas ne tiek į amžiaus atitikmenį kiekybine prasme, kiek kokybine - kaip vaikas atlieka kasdienes užduotis. Pagal šį klausimyną galima nustatyti, ar raida atsilieka, tačiau tiksliam įvertinimui papildomai reikia naudoti specifinius standartizuotus testus.
Tyrime labai svarbi 4M sistema – daug akių, daug matavimų, daug situacijų, daug kartų principą (angl. Many eyes, Many measures, Many situations, Many times, 4M) Daug akių reikšmė - apie vaiko įgūdžius apklausti daug žmonių: tėvus, auklėtojus, mokytojus, senelius. Daug matavimų – naudoti kelis specializuotus matavimus, atitinkančius poreikį. Daug situacijų – reiškia, kad vaiko įgūdžius stebėti įvairiose situacijose, skirtingu dienos metu. Daug kartų – stebėti ir vertinti vaiką kelis kartus. Tokiu būdu vertinant vaiką, galima gauti tikslesnius rezultatus apie vaiko įgūdžius (3). Tėvai dažniausiai yra vieni pirmųjų, kurie pastebi vaiko neįprastą elgesį, vėluojantį judėjimo įgūdžių atsiradimą ir gali suteikti patikimos informacijos apie tai.
Dėl skiriamo nepakankamo dėmesio vaikų su ASD motorinei funkcijai siūlomas patogus klausimynas tėvams apie jų vaikų judėjimo funkciją – Amžiaus ir stadijų klausimynas
antra versija (angl. Ages and Stages Questionare 3rd edition, A&S Q 3). Atliktame patikimumo
tyrime šio klausimyno rezultatai lyginti su Peabody motorinės raidos skalių antros versijos rezultatais. Šio klausimyno jautrumo analizės rezultatai parodė, kad pakankamas tikslumas identifikuoti nedidelį stambiosios motorikos raidos sutrikimą ir mažiau jautrus nustatyti smulkiosios motorikos raidos sutrikimą. Kadangi yra ribotos galimybės judesių raidos sutrikimo nustatymui, kartu rekomenduojama naudoti standartizuotus judesių raidos tyrimo testus (38).
Dažnai naudojamas tyrimuose ir praktikoje aukščiau minėtas Amžiaus ir pasiekimų
klausimynas, trečia versija (angl. Ages and Stages questionaires, third edition, ASQ, 3)
naudojamas vaikams nuo 1 iki 66 mėnesių tirti. Klausimai suskirstyti pagal amžiaus grupes. Pagal gautus rezultatus nurodoma, ar vaikui reikalingas stebėjimas, ar detalesnis ištyrimas. Testas išskiria vaiko stipriąsias ir silpnąsias puses, taip pat pateikia rekomendacijas trūkstamų įgūdžių įgijimui skatinti. Tikrinama šių sričių raida: komunikacijos, stambiosios motorikos, problemų sprendimo, savitvardos, kalbos, tarpasmeninio bendravimo įgūdžiai. Klausimynas standartizuotas atlikus 15138 tėvų apklausas. Klausimyno jautrumas vidutinis – 0,86, specifiškumas – 0,85. Klausimynas yra paruoštas angų, ispanų ir prancūzų kalbomis (51).
Gudmundsson sukūrė Mamos klausimyną apie vaiko kalbos ir motorinius įgūdžius 3-6 metų vaikams – Ikimokyklinio amžiaus vaikų raidos aprašą (angl. Preschool Child Development Inventory – PCDI). Tai standartizuotas įrankis stambiosios ir smulkiosios motorikos ir ekspresyviosios ir jos apimties (angl. comprehension) įgūdžiams tirti 3-6 metų amžiaus vaikams. Tirta šio klausimyno koreliacija su jau naudojamais verbaliniais WPPSI – RIS testais. Mamos klausimynas yra trumpas, nebrangus ir alternatyvus būdas vaiko raidos vertinimui. Jei tėvai yra teisingai paklausiami (dažniausiai mamos gali suteikti tikslesnės informacijos), jie gali būti puikus informacijos šaltinis apie savo vaiko raidą (39).
Colligan (1977) teigia, kad tyrimo standartizuotais testais metu gali būti gaunama neteisinga informacija dėl vaikų nuovargio, ligos, neužmegzto ryšio su tyrėju ir kitų priežasčių (40). Būtina paminėti Varni et al. (2007) pastebėjima, kad testavimas gali būti apsunkintas arba neįmanomas dėl vaiko jauno amžiaus, sutrikusių kognityvinių funkcijų, tuomet tėvų informacija gali suteikti pagrindinę informaciją apie vaiko funkciją ir palengvinti tyrimą. Tėvų įtraukimas sumažina jų nerimą, padidina tėvų suvokimą į ką reikėtų atkreipti dėmesį. Taip pat toks būdas skatina tėvų ir specialistų bendradarbiavimą. Tėvų klausimynai naudingi tuo, kad yra tiriama, kaip atliekamos kasdienės užduotys, kas svarbu vaikams kasdienėje veikloje. PCDI klusimynas tinka apklausti mamoms. Tėvų apklausimui jis nėra sunormintas, tam reikalingi atskiri tyrimai. PCDI subtestų, komponentų patikimumas geras. Tyrime su 102 vaikais nustatyta, kad mamų žinios apie vaikų motorinę ir kalbos raidą yra tinkamos naudoti (40).
Libertus atliko klausimyno patikimumo tyrimą su Ankstyvuoju judesių klausimynu (angl. Early Motor Questionnaire - EMQ). Buvo nustatyta, kad tėvai gali suteikti patikimų žinių apie savo vaiko judesių raidą bei pažintines funkcijas. Šiame tyrime tikrinta šio klausimyno koreliacija su PDMS-2 ir MSEL, kas įrodė klausimyno patikimumą naudoti (41).
Tėvai užima vieną svarbiausių vaidmenų savo vaiko judesių ugdyme. Atliktas tyrimas ankstyvosios intervencijos efektyvumui nustatyti taikant neurovystymosi terapiją (NDT, Bobath & Bobath, 1984) ir judėjimo įgūdžių mokymo terapiją (42). Vaikai tirti Peabody motorinės raidos skalėmis. Nustatyta, kad su tėvų dalyvavimu terapijoje, bendradarbiavimu yra pasiekiami geresni rezultatai. Tėvai gali padidinti savo vaiko motorinio aktyvumo lygį (43). Terapija su mamom yra efektyvesnė, kai mamos įsitraukia žaidimo forma. Jos geriau supranta vaiko būklę ir žino, kuo padėti vaikui. Vaikai tuo pačiu jaučiasi saugesni ir deda didesnes pastangas, yra labiau motyvuoti atlikti užduotis, kai mato mamas jas atliekant (44).
Kitas populiarus klausimynas yra Denverio raidos stebėjimo klausimynas (angl. Denver Prescreening Developmental Questionnaire, PDQ II), naudojamas vaikams nuo gimimo iki 6 metų tirti. Klausimyne yra 105 elementai, nusakantys vaiko raidą. Kiekvieną kartą apsilankius pas gydytoją, ėvai yra prašomi atsakyti 7-10 vaiko amžių atitinkančius klausimus. Jei pastebima raidos sutrikimų, toliau tiriama Denverio II testu. Tikrinama socialinė, stambiosios bei smulkiosios motorikos ir kalbos raida. Klausimynas sudarytas pagal Denverio II testą, kuris normintas ištyrus 2036 vaikus. Klausimyno jautrumas su Denverio II testu žemas – 0,68, tikslumas ir specifiškumas – 0,88. Klausimynas paruoštas anglų ir ispanų kalbomis (51).
Vaikų raidos vertinimas tėvams (angl. Parents‘ Evaluation of Development Status,
PEDS) ir PEDS: Raidos gairės (angl. PEDS: Developmental Milestones, PEDS:DM) skirtas vaikams nuo gimimo iki 8 metų tirti. Peds klausimyne yra 10 atvirų klausimų apie skirtingas sritis ir
tėvų požiūrį ir susirūpinimą. PEDS:DM pateikia 6-8 klausimu kiekvieno apsilankymo pas gydytoją metu. Yra sudaryta sistema, kaip interpretuoti tėvų atsakymus. Tiriamo sritys: ekspresyvioji kalba, kalbos supratimas, smulkioji ir stambioji motorika, socialinė-emocinė, savipagalba, akademiniai gabumai (skaitymo ir matematikos). PEDS standartizuotas ištyrus 47000 skirtingo etniškumo, įvairaus socioekonominio statuso šeimų. PEDS:DM standartizuota ištyrus 1600 vaikų Jungtinėse Amerikos Valstijose. Klausimynų jautrumas – 0,74-0,80, tikslumas – 0,70-0,80. Klausimynas paruoštas anglų, ispanų ir vietnamo kalbomis (51).
Kitas klausimynas yra Vaiko raidos apžvalga – tėvų klausimynas (angl. Child Development Review – Parent Questionnaire, CDR-PQ), skirtas vaikų nuo 18 mėnesių iki 5 metų raidai tirti. Klausimyne 6 atviri klausimai, 26 tikrinamos sritys. Klausimynas standartizuotas ištyrus 220 šeimų. Klausimyno jautrumas žemas – 0,68, tikslumas vidutinis – 0,88. Tiriamos sritys – socialinė, savipagalbos, motorinė ir kalbos. Paruoštas anglų ir ispanų kalbomis 51).
Goldman et al. (2008) teigimu, vertinimo skalės ir klausimynai nėra pakankamai objektyvūs ir tikslūs, kai yra tiriami vieno specialisto. Mokslininkas siūlo video analizę, kurią galėtų peržiūrėti keli tyrėjai ir atskirai įvertinti.
Savo apžvalgoje paminėjau testus ir klausimynus, kurie labiausiai tiktų vaikų su AS motorinės funkcijos raidai ištirti.
1.5. Ankstyvoji intervencija judėjimo sutrikimų turintiems vaikams
1.5.1. Ankstyvosios reabilitacijos paslaugų teikimas Lietuvoje
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymas ,,Dėl vaikų raidos sutrikimų ankstyvosios reabilitacijos antrinio ir tretinio lygio paslaugų organizavimo principų, aprašymo ir teikimo reikalavimų (2000 m. gruodžio 14 d., Nr. 728) yra kol kas vienintelis dokumentas, reglamentuojantis ankstyvąją pagalbą Lietuvoje.
Autizmo spektro sutrikimas pagal Tarptautinę statistinę ligų ir sveikatos problemų klasifikaciją (TLK 10) yra priskiriamas Įvairiapusių raidos sutrikimų grupei, žymimai kodu: F 84. Pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymą „Dėl vaikų raidos sutrikimų ankstyvosios reabilitacijos antrinio ir tretinio lygio paslaugų organizavimo principų, aprašymo ir teikimo reikalavimų“ (2000 m. gruodžio 14 d., Nr. 728) reglamentą yra nustatytos vaikų su AS diagnostikos, tyrimų ir gydymo gairės. Šiame įsakyme yra nurodomas vaikų raidos tyrimas Vaiko raidos vertinimo skalėmis (DISC) ir Miuncheno funkcine raidos diagnostika. Siūlomi testai yra prieštaringai vertinami mokslinėje literatūroje. Individualiai reabilitacijos programai, kurią turi
sudaryti ne mažiau kaip 2 skirtingi reabilitacijos metodai skirta maksimali gydymo trukmė – 40 ambulatorinių paslaugų kompleksų (80 val.) per metus. Žinant vaikų, kuriems nustatytas autizmas, pagrindinius sutrikimus (pvz. komunikacijos), vaikai būtinai lankys logoterapijos procedūras, taip pat psichologo, lieka vis mažiau valandų, skirtų kineziterapijos procedūroms.
Minėtas įsakymas reglamentuoja pagalbą tik antrinio ir tretinio lygio medicinos įstaigose. Antrinio lygio medicinos įstaigose vaikams, turintiems nustatytą raidos sutrikimą ar įtariamus raidos sutrikimus, įstatymų numatyta tvarka pagalbą teikia: gydytojas (pediatras, vaikų neurologas ar fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas), turintis socialinio pediatro sertifikatą, medicinos psichologas, logopedas, kineziterapeutas arba kineziterapeuto padėjėjas, socialinis darbuotojas, slaugytoja. Tretinio lygio konsultacinių ir stacionarinių paslaugų medicinos įstaigose ankstyvąją pagalbą teikia: gydytojas (pediatras, vaikų neurologas ar fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas), turintis socialinio pediatro sertifikatą, medicinos psichologas, logopedas, kineziterapeutas, specialusis pedagogas, ergoterapeutas, socialinis darbuotojas, slaugytoja. Mažesniuose miestuose, kur teikiamos tik pirminio lygio paslaugos, kineziterapeuto paslaugos nėra teikiamos, reikia važiuoti į didžiuosius miestus. Ansčiau apžvalgoje buvo paminėtas judėjimo įgūdžių poveikis ir nepertraukiamas ryšys su kitomis vaiko funkcijomis, kaip socialinė ir komunikacijos. Kineziterapijos procedūros turėtų būti įtrauktos į anstyvosios reabilitacijos programos turinį.
1.5.3.
Kineziterapijos poreikis vaikams, turintiems autizmo diagnozę
Motorinių ypatybių ugdymas turėtų būti įtrauktas į ankstyvosios intervencijos programas vaikams, kuriems diagnozuotas autizmas. Amžių atitinknčių motorinių įgūdžių mokymas gali praturtinti intervencijos turinį ir pagerinti socialinio vaikų bendravimo lygį (17).
Ikimokyklinio amžiaus vaikams, turintiems autizmą, buvo įrodytas tėvų dalyvavimo bei raginimo poveikis geresniems aplinkos tyrinėjimo įgūdžiams pasiekti (52). Mažiau atgalinio ryšio teikiantys tėvai ar neatkreipiantys dėmesio į tikslą suteikė mažesnį poveikį vaikų aktyvumui terapijos metu (33).
Įrodytas teigiamas poveikis judesių planavimui bei atlikimui, reabilitacijos metu taikant ritmingą muziką - sensomotorinės sinchronizacijos įtaka judėjimo funkcijai, motorinių įgūdžių formavimuisi (11).
Užimtumas dalyvaujant tėvams (angl. Parient Participation Engangement PPE) – tai aktyvus, nepriklausomas, atsakomasis tėvų dalyvavimas terapijos užsiėmimuose. Pagal Haine-Schlagel ir Walsh (2015), tėvai dalinasi savo nuomone, klausinėja, dalyvauja visose veiklose, taip pat vykdo užduotis tarp terapijos užsiėmimų (52). Terapijoje būtina sąlyga yra tėvų įtraukimas, nes
daugėja mokslinių įrodymų apie tai, kokį svarbų įnašą suteikia tėvai, dalyvaudami reabilitacijos procese. Pagal Shonkoff & Hanser, efektyviausios intervencijos programos, kur ir vaiko, ir tėvų pastangos dedamos bendram numatytam tikslui pasiekti.
Kineziterapijos intervencijos turėtų būti pertvarkytos nenaudojant senų, tradicinių, mažą poveikį teikiančių metodų, kaip refleksų kontrolė ir slopinimas, pasyvūs judesiai ir kiti; Thelen (2001) siūlo pereiti prie dinaminių sistemų (33).
2.
TYRIMO METODAI IR DARBO ORGANIZAVIMAS
2.1. Tyrimo metodika
Tyrimo tipas - palyginamasis, skersinio pjūvio.
Tyrimo objektas – ikimokyklinio amžiaus vaikai, kuriems nustatyta autizmo diagnozė.
Tyrime dalyvavo 24 autizmo diagnozę turintys vaikai (5 mergaitės (21 proc) ir 19 berniukų (79 proc.). Vaikų amžius 43,42 (±16,6) - min. 33 mėn., maks. - 60 mėn.
Naudoti tyrimo instrumentai: Diagnostinis vaikų raidos vertinimo testas, Peabody motorinės raidos skalės, antra versija, Anketinė tėvų apklausa,
Statistinė duomenų analizė.
Diagnostinis vaikų raidos vertinimo testas (angl. Diagnostic Inventory for
Screening Children, DISC) (Admur et al., 1984), stambiosios motorikos vertinimo dalis. Pasirinkau šį testą, nes jis vienintelis teisiškai įtvirtintas vaikų iki 5 metų amžiaus raidos vertinimui Lietuvoje (LR Sveikatos apsaugos ministro įsakymas: Dėl vaikų raidos sutrikimų ankstyvosios reabilitacijos antrinio ir tretinio lygiopaslaugų organizavimo principų, aprašymo ir teikimo reikalavimų, 2000 m. Gruodžio 14 d. Nr 728, Vilnius). DISC testas tinkamiausias atrinkti 12 - 48 mėn. sutrikusios raidos vaikus ir nukreipti juos detalesniam ištyrimui [47]. Raidai vertinti apskaičiuojamas raidos koeficientas – RK (angl. Developmental quotent – DQ).
Raidos koeficientas (RK) = (raidos amžius / biologinis amžius) x 100. Šis koeficientas nusako vaiko raidą (1 lentelė).
1 lentelė: Raidos lygiai pagal nustatytą raidos koeficientą (RK):
Normali raida Vėluojanti raida Raidos sutrikimas
81<RK<100 51<RK<80 RK<50
DISC testas plačiau aprašytas literatūros apžvalgoje.
Peabody motorinės raidos skalės - antra versija (angl. Peabody Developmental
Motor Scales-2, PDMS-2) [42] stambiosios motorikos vertinimo dalis. Pasirinkau šį testą, nes jis leidžia įvertinti vaiko judesių raidą įvairiais aspektais. Testo patikimumas, validumas ir jautrumas plačiau aprašytas literatūros apžvalgoje.
Savo darbe naudojau tris subtestus: pusiausvyros, judėjimo ir manipuliacijos objektais. Manipuliacijos objektais užduotys – kamuolio metimas, gaudymas bei spyrimas kojomis (tai ne smulkiosios motorikos užduotys). Kiekviena užduotis gali būti vertinama trim įverčiais (0, 1 ir 2),
kurių kiekvienas aprašytas užduotyse. Testo vertinimo rezultatų interpretavimas. Surinktų už atliktas užduotis įverčių suma duotų mažai informacijos, norint palyginti tarpusavyje skirtingas įgūdžių sritis. Gauti įverčiai verčiami standartiniais balais (1 – 20), balų atitikmens lentelės pagal amžių yra paruoštos testo metodikos knygoje. Pagal šiuos balus galima lyginti tarpusavyje pusiausvyrą, judėjimą ir manipuliaciją objektais. Standartizuoti balai atspindi vaikų įgūdžių išsivystymo lygį (2 lentelė).
2 lentelė: Judėjimo įgūdžių išsivystymo lygis pagal standartizuotus balus (Folio, 2000)
Standartinis balas Įgūdžių išsivystymo lygis Raida 17 – 20 Daug aukščiau už vidutinį Normali raida
15 – 16 Aukščiau už vidutinį 13 – 14 Virš vidutinio
8 – 12 Vidutinis
6 – 7 Žemiau vidutinio Vėluojanti raida 4 – 5 Menki įgūdžiai Raidos sutrikimas
1 - 3 Labai menki įgūdžiai
Subskalių rezultatus galima pateikti ir procentilėmis, kurios nurodo, kuri standartizavime dalyvavusių vaikų dalis surinko tiek pat balų. Tolstant nuo penkiasdešimtos procentilės didėja atstumai tarp jų, nes didėja skirtumas nuo vidurkio (mažiau žmonių yra surinkę tiek balų).
Svarbus rodiklis yra stambiosios motorikos raidos koeficientas – SMK (angl. Gross motor quotent - GMQ), jis nustatomas pagal specialias lenteles, sudėjus trijų subskalių standartinius balus. Aprašant tyrimo duomenis, galima naudoti SMK bei subskalių standartinius balus bei procentiles.
Anketinė tėvelių apklausa – 24 klausimų anketa, surinkta informacija apie:
Demografinė informacija (vaikų amžius, šeimyninė sudėtis ir pan), Klinikiniai duomenys (diagnozė, susiję sveikatos sutrikimai), Informacija apie vaiko stambiosios motorikos raidą,
Tėvų požiūris ir nuomonė apie vaiko judesių raidos sutrikimus ir kineziterapijos poreikį (2 priedas).
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant programų paketą IBM SPSS (Statistical
Package for Social Sciences) 22.0 for Windows ir Microsoft Excel 2013 programą. Tyrimo duomenų aprašymui naudotos skaitinės charakteristikos (procentai, minimali, maksimali reikšmės,
