KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETASREABILITACIJOS KLINIKA
Laurita Skapaitė
KINEZITERAPIJOS POVEIKIO ĮVERTINIMAS
PO KLUBO SĄNARIO ENDOPROTEZAVIMO
DĖL KOKSARTROZĖS
Magistro darbasDarbo vadovas Doc. A. Kimtys
SANTRAUKA
Skapaitė L. Kineziterapijos poveikio įvertinimas po klubo sąnario endoprotezavimo dėl koksartrozės; magistro baigiamasis darbas / mokslinis vadovas doc. A. Kimtys; Kauno medicinos universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2008.
Darbo tikslas buvo įvertinti kineziterapijos poveikį asmenims po klubo sąnario endoprotezavimo dėl koksartrozės antrame reabilitacijos etape.
Reabilitacijos kurso trukmė buvo 30 dienų.
Tyrime dalyvavo 21 vienos ligoninės Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriaus pacientas po klubo sąnario endoprotezavimo dėl koksartrozės. Tiriamąją grupę sudarė 2 vyrai (9%) ir 19 moterų (91%), kurių amžius 50-70 metų.
Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes pagal amžių. Pirmojoje grupėje – 7 pacientai, kurių amžius 50-65 metai (33%), antrojoje grupėje – 14 pacientų, kurių amžius 66-70 metų (67%). Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 65,9 ± 6,09 metai. Pirmosios grupės pacientų amžiaus vidurkis 58,9 ± 5,96 metai, antrosios grupės pacientų amžiaus vidurkis 69,4 ± 1,01 metai.
Pacientai buvo tiriamai du kartus: pirmąjį – tik atvykus į Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyrių, antrąjį kartą – prieš išvykstant pacientui iš šio skyriaus.
Kineziterapijos poveikiui vertinti buvo atliekami šie tyrimai ir testai: šlaunies raumenų jėga vertinama naudojant Oxford skalę, judesių amplitudės klubo sąnaryje – goniometriniu metodu, paciento mobilumas – pagal modifikuotą Keitel indeksą, skausmas - naudojant vizualinės analogijos skausmo skalę, savarankiškumas– Barthel indeksu.
Šlaunies judesiuose dalyvaujančių raumenų jėga tarp tyrimo atvykus ir tyrimo išvykstant abiejose grupėse statistiškai patikimai padidėjo(p<0,05).
Šlaunies judesių amplitudės tarp tyrimo atvykus ir tyrimo išvykstant abiejose grupėse statistiškai patikimai padidėjo (p<0,05).
Skausmo stiprumas tarp tyrimo atvykus ir tyrimo išvykstant abiejose grupėse statistiškai patikimai sumažėjo (p<0,05).
Modifikuotas Keitel indeksas tarp tyrimo atvykus ir tyrimo išvykstant abiejose grupėse statistiškai patikimai padidėjo (p<0,05).
Barthel indeksas tarp tyrimo atvykus ir tyrimo išvykstant abiejose grupėse statistiškai
SUMMARY
Skapaitė L. Evaluation the effect of physiotherapy in patients after hip replacement because of coxarthrosis; master final work / scientific supervisor doc. A. Kimtys; Kaunas University of Medicine, Faculty of Nursing, Department of Rehabilitation. – Kaunas, 2008.
The aim of the study was to evaluate the effect of physiotherapy in patients after hip replacement in second stage of rehabilitation.
Duration of rehabilitation course was 30 days.
The study included a group of 21 patients from Rehabilitation department in one hospital after hip replacement because of coxarthrosis.
Exploration shows, that more patients were women - 19 (91%), and men – 2 (9%).
The age of the patients in this group was from 50 to 70 years. The average age of them was 65,9 ± 6,09 years.
Patients was grouped according to age in two groups. In first group – 7 patients who‘s age was from 50 to 65 years (33%) and in second group – 14 patients who‘s age was from 66 to 70 years (67%). The average age of the patients in first group was 58,9 ± 5,96 years, in second group – 69,4 ± 1,01 years.
The effect of physiotherapy was performed using the Oxford scale, goniometry technique,
Keitel‘s index, Pain Visual Analog Scale, Barthel‘s index. We evaluated these indexes at two times –
before rehabilitation course and after rehabilitation course.
The muscle strength after rehabilitation course increased in both groups (p<0,05). The range of motions after rehabilitation course increased in both groups (p<0,05). Level of the pain after rehabilitation course decreased in both groups (p<0,05).
Keitel‘s index after rehabilitation course increased in both groups (p<0,05). Barthel‘s index after rehabilitation course increased in both groups (p<0,05).
TURINYS
ĮVADAS... ...5
I. LITERATŪROS APŽVALGA... ...8
1.1. Klubo sąnario anatomija ir biomechanika...8
1.2. Endoprotezuoto sąnario biomechanika...13
1.3. Endoprotezavimo operacija...14
1.4. Koksartrozės etiologija ir patogenezė...18
1.5. Koksartrozės klinika...19
1.6. Koksartrozės klinikinės stadijos...20
1.7. Kineziterapija po klubo endoprotezavimo... ...21
II. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS...24
2.1. Tiriamoji imtis ir tiriamųjų kontingentas...24
2.2. Tyrimo metodika...24
2.3. Tyrimo eiga...26
III. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS...27
IŠVADOS...37
LITERATŪRA...38
ĮVADAS
Žmogus visais įmanomais būdais stengiasi stiprinti savo sveikatą, siekia tapti stiprus, veiklus, ištvermingas. Jau seniai žinoma, kad pigiau išsaugoti sveikatą, nei gydyti lėtines, infekcines, ūmines ligas, sukeltas žalingų žmogaus įpročių ar kenksmingų aplinkos sąlygų. Tačiau žmonės pamiršta rūpintis sveikata, o susirgę ne visada gydosi. Ilgėjant gyvenimo trukmei, daugėja sergančiųjų lėtinėmis su amžiumi susijusiomis ligomis. Šiuo metu yra plačiai paplitusios sąnarių ligos. Tai ne tik medicininė problema, bet ir visos civilizuotos visuomenės gyvenimo būdo padarinys. Daug žmonių kenčia nuo reumatoidinio artrito, podagros, deformuojančios artrozės, osteoporozės, stuburo deformacijų. Jų gydymui reikia didelių finansinių išteklių, o jie ne pagal kišenę ne tik ligoniui, bet ir valstybei. Kartais tenka net keletą metų laukti, kol valstybė išskiria lėšų operacijoms ar brangesniems tyrimamas. Žmonės kenčia nuolatinį skausmą, didėja nervinė, emocinė įtampa, vartojami vaistai nuo skausmo iššaukia pašalines ligas.
Atstatyti sutrikusią sąnario funkciją, sumažinti skausmus, atrasti efektyvius lėtinių sąnarių ligų gydymo būdus buvo paskutinio šimtmečio ortopedų užduotis. Bandymai atlikti sąnario plastiką panaudojant audinius – plačiąją fasciją, raumenis, sąnario kapsulę – pradėti XIX a. pabaigoje – XX a. pradžioje. Šios operacijos buvo neefektyvios, todėl buvo ieškoma kitų būdų gydyti pažeistus sąnarius. Bandyta panaudoti stiklą, plieną, plastiką sąnariniams paviršiams pakeisti, tačiau didžiausias šuolis įvyko 1936 m., atradus kobalto chromo lydinį, kuris sėkmingai pradėtas naudoti ortopedijoje. 1938 m. ortopedijoje pradėtas naudoti akrilas, iki tol naudotas stomatologijoje. Bandymai atlikti sąnario plastiką, panaudojant greitai stingstantį akrilą, nepasiteisino. Tačiau buvo pastebėtas akrilo gebėjimas fiksuoti metalą prie kaulo, taip prasidėjo šiuolaikinio kaulinio cemento era. (R. Juosponis ir kt., 2006).
Smith-Petersen 1948 m. pristatė paviršius pakeičiantį klubo endoprotezavimą, panaudojant kobalto chromo lydinius. Tačiau ši metodika didelio pasisekimo neturėjo, nes ilgalaikiai rezultatai nebuvo geri. Šiuo metu, patobulinus naudojamus implantus ir kaulinį cementą, ši metodika pradedama vis plačiau taikyti. (R. Juosponis ir kt., 2006).
Šiuolaikinio totalinio klubo sąnario endoprotezavimo pradininkas anglų ortopedas John Charnely, 1961 m. panaudojęs cementuojamą šlaunikaulio stiebą bei kauliniu cementu fiksuojamą plastikinį gūžduobės komponentą, aprašė gerus gydymo rezultatus po klubo sąnario endoprotezavimo, kurie laikomi „auksiniu standartu“ iki šių dienų. (R. Juosponis ir kt., 2006).
Stambiųjų sąnarių endoprotezavimas – viena iš sėkmingiausių operacijų ortopedijoje, sumažinanti pažeisto sąnario skausmus, atstatanti jo funkciją. Pagrindinė priežastis, dėl kurios
atliekamas sąnario endoprotezavimas – osteoartrozė. Pasaulyje per metus atliekama per 1 milijoną kelio bei klubo sąnario operacijų, išsivysčiusiose šalyse – apie 150 klubo sąnario operacijų 100 tūkstančių gyventojų, kelio sąnario – apie 70 operacijų 100 tūkstančių gyventojų per metus. Operacijų skaičius kasmet didėja. Lietuvoje per 2005 metus iš viso atlikta 4520 sąnarių endoprotezavimo operacijų, 2003 m. buvo atlikta 4175 endoprotezavimo operacijų. Apie 120 sąnarių endoprotezavimo operacijų 100 tūkstančių gyventojų per metus. Pastaruoju metu, tobulėjant implantams ir operacinei technikai endoprotezavimo operacijos vis dažniau atliekamos jaunesniems, darbingo amžiaus žmonėms. (R. Juosponis ir kt., 2006).
Vien tik operacinis gydymas neužtikrina gero galutinio rezultato. Tinkama pooperacinė reabilitacija padeda grąžinti ligoniui savarankiškumą, sumažinti hospitalizacijos trukmę bei sumažinti gydymo išlaidas. Dėl tam tikrų klinikinių komplikacijų ir socialinių priežasčių dalis ligonių negali iškart grįžti namo ir gyventi savarankiškai. (A. Kriščiūnas ir kt., 1995).
Aukšto ekonominio lygio šalyse vis didesnis dėmesys skiriamas ligonių reabilitacijai. Ji organizuojama priklausomai nuo socialinių ir ekonominių sąlygų, sveikatos apsaugos sistemos, socialinio draudimo, nacionalinių tradicijų. Kadangi didžioji dalis endoprotezuojamų ligonių yra vyresnio amžiaus žmonės, tai jų reabilitacija po operacijos yra ilgas ir sudėtingas procesas. Labai svarbią vietą visame reabilitacijos procese užima kineziterapija ir ligonio mokymas. Reabilitacijos procese dalyvauja ne tik medicinos, bet ir socialinės rūpybos, kultūros, švietimo, teisinės įstaigos ir organizacijos. Vis didesnis dėmesys reabilitacijai skiriamas ir Lietuvoje.
Lietuvoje kuriamos reabilitacijos sistemos pagrindiniai tikslai yra: § Sutrikusių biosocialinių funkcijų koregavimas
§ Pirminė, antrinė invalidumo profilaktika
§ Sergančiųjų ir neįgaliųjų integravimas į visuomenę. (A. Kriščiūnas ir kt. 2003).
Hipotezė: manau, kad pacientams po klubo sąnario endoprotezavimo dėl koksatrozės, taikant kineziterapiją, padidės šlaunies judesiuose dalyvaujančių raumenų jėga, amplitudė, sumažės skausmas, padidės mobilumas, pagerės pacientų savarankiškumas.
Darbo tikslas: įvertinti kineziterapijos poveikį asmenims po klubo sąnario endoprotezavimo dėl koksartrozės antrame reabilitacijos etape.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti šlaunies, kurios klubo sąnarys buvo protezuotas, raumenų jėgą ir jos kitimą kineziterapijos įtakoje jaunesniojo ir vyresniojo amžiaus pacientų grupėse.
2. Įvertinti šlaunies judesių amplitudės pokyčius kineziterapijos poveikyje jaunesniojo ir vyresniojo amžiaus pacientų grupėse.
3. Įvertinti skausmo stiprumo pokyčius reabilitacijos metu jaunesniojo ir vyresniojo amžiaus pacientų grupėse.
4. Įvertinti mobilumo pokyčius kineziterapijos poveikyje jaunesniojo ir vyresniojo amžiaus pacientų grupėse.
5. Įvertinti savarankiškumo kitimą reabilitacijos metu jaunesniojo ir vyresniojo amžiaus pacientų grupėse.
I. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Klubo sąnario anatomija ir biomechanika
Klubo sąnarys (lot. articulatio coxae) – tai rutulinis sąnarys, jungiantis koją su dubeniu (1 pav.). Jis prisitaikęs atraminei funkcijai, dideliam krūviui ir įvairiems judesiams. Sąnarį sudaro dubenkaulis ir šlaunikaulis. Dubenkaulio šone yra gili, pusrutulio formos įduba – gūžduobė, į kurią įsistato šlaunikaulio galva. Gūžduobė ir šlaunikaulio galva tarpusavyje kontaktuoja tik pusmėnuliniame paviršiuje. (G. Česnys, 2002). Šis paviršius padengtas sąnarine kremzle, kuri ploniausia vidiniame krašte (apie 1mm), o storesnė priekiniame krašte (iki 3mm). Gūžduobę užpildo riebalinis audinys, apsuptas tepalinės plėvės, vadinamas gūžduobės pagalviu (iš jo išeina šlaunikaulio galvos raištis). Gūžduobę pagilina gūžduobinė lūpa. Duobė su lūpa sudaro daugiau negu pusrutulį. Šlaunikaulio galva yra išgaubta sąnario struktūra, sudaranti 2/3 taisyklingojo rutulio, jos skersmuo apie 5cm. Šlaunikaulio galvutę dengianti kremzlė storiausia centrinėje dalyje (apie 3mm), o plonėja periferijoje (iki 1mm). Kremzlės storis priklauso nuo sąnarį veikiančių jėgų. Klubo sąnarį gaubia kapsulė – tvirtas, trumpas vamzdis, jungiantis gūžduobės kraštus su šlaunikaulio kaklu. Tai viena tvirčiausių kapsulių pas žmogų. Jos įsitempimas ir atsipalaidavimas priklauso nuo to, kokioje padėtyje yra klubo sąnarys. Kai žmogus stovi tiesiai – kapsulė įsitempusi, o sulenkus, atitraukus ir rotavus koją į išorę – ji būna laisviausia. (S. Pavilionis, 1972).
1 pav. Klubo sąnarys
Šlaunikaulio kaklas sudaro kampą su jo kūnu frontalinėje plokštumoje ir polinkio kampą skersinėje plokštumoje (priekinio posvyrio kampas). Suaugusių žmonių kampas tarp šlaunikaulio
kaklo ir kūno yra apie 125o, bet gali svyruoti 90 – 135o. Jei kampas yra didesnis kaip 125o, tokia klubo padėtis vadinama coxa valga (į šoną pakrypusi šlaunis); jei kampas mažesnis kaip 125o – coxa
vara (į vidų pakrypusi šlaunis). Suaugusių žmonių šlaunikaulio kaklo priekinio posvyrio kampas yra
apie 12o, bet jis labai kinta. Didesnis kaip 12o posvyris atidengia šlaunikaulio galvos dalį. Kad šlaunikaulio galva išliktų gūžduobėje, einant koja sukama į vidų. Mažesnis kaip 12o posvyrio kampas einant verčia koją sukti į išorę. Tokį kampo nukrypimą nuo normos dažniausiai turi vaikai, augant jis sunormalėja. (K. Muckus, 2006).
Sąnarį sutvirtina ir stiprūs raiščiai:
2 pav. Klubo sąnario raiščiai
Ø Klubinis šlaunies raištis (lig. iliofemorale), yra stambiapluoštis, apie 6-8 cm ilgio,
apie 3 cm pločio, 0,5-1,5 cm storio. Jis vienas išlaiko iki 350 kilogramų svorio. Šis raištis iš priekio jungia klubakaulį su šlaunikauliu (2 pav.). Tiesiai stovint jis įsitempia ir stabdo šlaunies tiesimą, pritraukimą ir vidinę rotaciją.
Ø Sėdimasis šlaunies raištis (lig. ischiofemorale), sustiprina užpakalinę sąnario sieną.
Jis yra apie 7 cm ilgio, 1,2 cm pločio, 0,5 cm storio. Šis raištis stabdo šlaunies pritraukimą ir vidinę rotaciją (2 pav.).
Ø Gaktinis šlaunies raištis (lig. pubofemorale), yra priekinėje – medialinėje sąnario
Ø Žiedinė juosta (zona orbicularis), yra po išilginiais raiščiais ir žiedu juosia kapsulę
ties šlaunikaulio kaklelio viduriu. Ji sutvirtina kapsulę.
Ø Šlaunikaulio galvos raištis (ligamentum capitis femoris), yra sąnario viduje ir laiko
šlaunikaulio galvą prie gūžduobės dugno. Judesiams įtakos turi nedaug – varžo kraštutinį šlaunies pritraukimą, išorinę rotaciją (2 pav.). (G. Česnys, 2002).
Judesiai, galimi klubo sąnaryje:
Šlaunis juda visomis trimis plokštumomis: sagitaline – lenkiama ir tiesiama, frontaline – pritraukiama ir atitraukiama, skersine – sukama į vidų ir į išorę (K. Muckus, 2006).
Ø Apie frontalinę ašį sagitalioje plokštumoje, galimas:
§ Lenkimas (flexio) matuojant lenkimą, kai koja per kelio sąnarį yra ištiesta, amplitudė siekia apie 80o,o koją sulenkus per kelio sąnarį – 120o, (3 pav.),
§ Tiesimas (extensio) – siekia vos 15o- 20o (3 pav.).
3 pav. Klubo sąnario lenkimas ir tiesimas Ø Apie sagitalinę ašį frontalinėje plokštumoje, galimas:
§ Atitraukimas (abductio), kuris vidutiniškai siekia 45o, (4 pav.), § Pritraukimas (adductio), kuris siekia apie 15o- 20o (4 pav.).
4 pav. Klubo sąnario atitraukimas ir pritraukimas Ø Apie vertikalią ašį skersinėje plokštumoje, galima:
§ Išorinė rotacija (supinatio), kuri siekia apie 35o - 45o, (5 pav.),
§ Vidinė rotacija (pronatio), kuri taip pat siekia 45o (5 pav.), (S. Hoppenfeld, 2001).
5 pav. Klubo sąnario vidinė ir išorinė rotacija
Klubo sąnarys leidžia apvedamąjį judesį, kai šlaunis aprašo kūgį, kurio pamatas elipsė. Ištiestos kojos kūgis smailesnis, nes labai sumažėja lenkimo kampas.
Klubo sąnario judesiai, ypač sagitalinėje plokštumoje yra labai svarbūs ėjimui:
Ø Atramos fazė:
§ Atrama kulnu – šlaunies lenkimas apie 30o, § Pėdos pastatymas – šlaunies lenkimas apie 30o, § Atrama visa peda – šlaunies tiesimas 10o – 15o,
§ Kulno pakėlimas, atsispyrimas – šlaunies tiesimas apie 15o.
Ø Žingsnio fazė:
§ Vidurinis žingsnis – šlaunies lenkimas apie 10o, § Priekinis žingsnis – šlaunies lenkimas apie 30o.
Klubo sąnario pritraukimas, atitraukimas, bei vidinė ir išorinė rotacija ėjimo metu svyruoja apie 5o. (G. Krutulytė, 1999).
Raumenys, dalyvaujantys klubo sąnario judesiuose:
Ø Lenkėjai:
§ Klubinis juosmens raumuo (m.iliopsoas),
§ Plačiosios fascijos tempiamasis raumuo ( m.tensor fasciae latae ), § Tiesusis šlaunies raumuo (m.rectus femoris).
Ø Tiesėjai:
§ Didysis sėdmens raumuo (m.gluteus maximus), § Dvigalvis šlaunies raumuo (m.biceps femoris), § Pusgyslinis raumuo (m.semitendinosus), § Pusplėvinis raumuo (m.semimembranosus).
Ø Pritraukėjai:
§ Ilgasis pritraukiamasis (m.adductor longus), § Trumpasis pritraukiamasis (m.adductor brevis), § Didysis pritraukiamasis (m.adductor magnus), § Skiauterinis raumuo (m.pectineus),
§ Grakštusis raumuo (m.gracilis).
Ø Atitraukėjai:
§ Vidurinis sėdmens raumuo (m.gluteus medius), § Mažasis sėdmens raumuo (m.gluteus minimus). Ø Vidinės rotacijos raumenys:
§ Vidurinis sėdmens raumuo (m.gluteus medius), § Mažasis sėdmens raumuo (m.gluteus minimus). Ø Išorinės rotacijos raumenys:
§ Kriaušinis raumuo (m.piriformis),
§ Vidinis užtvaros raumuo (m.obturator internus), § Išorinis užtvaros raumuo (m.obturator externus), § Viršutinis dvyninis raumuo (m.gemellus superior), § Apatinis dvyninis raumuo (m.gemellus inferior),
§ Kvadratinis šlaunies raumuo (m.quadratus femoris). ( F. P. Kendall, 2005).
1.2. Endoprotezuoto sąnario biomechanika
Šiuolaikinėje ortopedijoje gaminant šlaunikaulinius stiebus naudojami kobalto, chromo, molibdeno lydiniai, titano lydiniai. Gūžduobių intarpų gamyboje naudojama polietileno junginiai, keramika „Aliumina“, „Zirkonium“, kobalto, chromo, molibdeno lydiniai. Sprendžiama metalo tvirtumo bei atsparumo ilgalaikiams krūviams, optimalaus endoprotezo dizaino, tvirtinimo bei fiksacijos prie kaulo, judančių endoprotezo dalių trinties ir dėvėjimosi problemos. Stabili ir ilgalaikė fiksacija, mažas polietileno dėvėjimosi dalelių kiekis bei organizmo reakcija į šias daleles vieni iš svarbiausių veiksnių, nulemiančių endoprotezo ilgaamžiškumą. (R. Juosponis ir kt., 2006).
Tvirtinant endoprotezo komponentus išryškėjo dvi pagrindinės kryptys: tvirtinami kauliniu cementu, bei mechaninio tvirtinimo endoprotezai. Šios abi kryptys vystomos paraleliai ir šiandien nėra duomenų, įrodančių endoprotezų išlikimo skirtumus. (R. Juosponis ir kt., 2006).
Naudojami šie cementinio tvirtinimo šlaunikauliniai stiebai: matiniu, poliruotu, grublėtu paviršiumi, bei dengti metilmetakrilinu, tačiau aiškių klinikinių duomenų, įrodančių vieno iš jų pranašumą, nėra. Cementinio tvirtinimo dažniausiai naudojamos polietileno gūžduobės, taip pat naudojami cementu tvirtinami metaliniai gūžduobės komponentai su polietileno ar keraminiais intarpais. Becemenčio tvirtinimo endoprotezų gamyboje vis plačiau naudojami hydroksiapatinu dengti protezo komponentai. Hydroksiapatinas tai natūrali organizmo medžiaga, kuri pagerina osteointegraciją implantavus mechaninio tvirtinimo endoprotezą. (R. Juosponis ir kt., 2006).
Judančiuose polietileno ir metalo paviršiuose esanti trintis sąlygoja paviršių dėvėjimąsi, dalelių išskyrimą į protezuoto klubo sąnario ertmę. Viena iš pagrindinių teorijų teigia, kad išsiskyrusios dalelės sukelia organizmo reakciją: uždegimą bei osteolizę, o tai sąlygoja endoprotezo komponentų išklibimą. Trintis tarp metalo ir polietileno sąlygoja polietileno dėvėjimąsį, didesnį dalelių kiekį, tačiau polietilenas yra patvaresnis dužimui, lyginant su keramikiniais paviršiais. Polietileno ir keramikinio paviršiaus trintis išskiria mažiau dalelių, lyginant su metalo – polietileno paviršiais. Keramikinio paviršiaus su keraminiu sudaro ypatingai mažą dėvėjimosi produktų kiekį, tačiau šie paviršiai yra mažiau atsparūs perkrovimams, todėl galimi komponentų skilimai. Metalinių paviršių trintis beveik neišskiria biologiškai aktyvių dalelių, tačiau ryškiai padidina kobalto, chromo jonų kiekį kraujyje. Manoma, kad ilgalaikis metalo jonų koncentracijos padidėjimas gali veikti kancerogeniškai. Visi išvardinti komponentų deriniai naudojami endoprotezų gamyboje. (R. Juosponis ir kt., 2006).
Šiuo metu pastebima paviršius atnaujinančio endoprotezavimo skaičiaus augimas. Šios operacijos metu pakeičiami tik pažeisto sąnario paviršiai, taip išsaugoma daugiau nuosavo kaulo, o tai palengvina ateityje būsimas kartotines operacijas, jei įvyksta endoprotezo išklibimas. Šios operacijos gali būti atliekamos pradinėse artrozės stadijose, kuomet nėra kaulinių defektų. (R. Juosponis ir kt., 2006).
1.3. Endoprotezavimo operacija
Tai ligos ar traumos pažeistų klubo sąnario dalių (klubo gūžduobės ir šlaunikaulio galvutės) pakeitimas implantais. Dažniausiai juos pažeidžia tokios ligos, kaip (indikacijos endoprotezavimui):
Ø Klubo sąnario artrozė (koksartrozė) – dažniausia indikacija endoprotezavimui ir
sudaro maždaug 67 – 92% visų endoprotezavimo operacijų. Pacientas ryžtasi operuotis tuomet, kai yra ribojama galimybė atlikti kasdienę veiklą: apsimauti kojines, nusikirpti kojų pirštų nagus, užsirišti batų raištelius, lipti laiptais, įlipti ir išlipti iš lovos, vonios ir visuomeninio transporto.
Ø Reumatoidinis poliartritas – dažniausiai dėl šios ligos tenka operuoti jauno, darbingo
amžiaus žmones, kuriems labai svarbi pooperacinė reabilitacija. Šios ligos atveju reikia žinoti, kokius vaistus ir kiek laiko ligonis vartojo. Operacija šiuo atveju labiau reikalinga dėl pažeistos atraminės kojos funkcijos, negu dėl skausmo.
Ø Ankilozuojantis spondilitas – tai sunki, luošinanti liga, kuri vystosi gana jauno
amžiaus pacientam, kuriems sutrinka kaulų mineralizacija ir deformuojasi proksimalinis šlaunikaulio galas. Operacijos rizika didelė, tačiau tik taip galima pagerinti paciento gyvenimo kokybę.
Ø Šlaunikaulio kaklo lūžimai – jie daugiausai pasitaiko vyresniame amžiuje. Šiuo
atveju dažniausia atliekama vidinė osteosintezė. Atsižvelgiant į pacientų amžių ir dažną nesuaugimų skaičių, osteosintezę pakeitė patobulėjusi endoprotezavimo technika.
Ø Onkologinės proksimalinio šlaunikaulio galo ligos – operacijai būtinas ilgesnio
stiebo protezas. Pašalinus ligos pažeistą gūžduobę ir šlaunikaulio dalį, atsistato atraminė kojos funkcija, efektyviai pagerinanti likusį paciento gyvenimą, taip pat išvengiama paciento sveikatos pablogėjimo. (A. Petrulis, 1997).
Klubo sąnario endoprotezavimas gali būti:
Ø Totalinis – kai pakeičiami abu sąnario komponentai – ir gūžduobė, ir šlaunikaulio
proksimalinis galas. Naudojami endoprotezo tvirtinimo būdai:
§ Cementinis endoprotezo tvirtinimo būdas - kai paruoštas kaulinis cementas sušvirkščiamas i šlaunikaulio kanalą (6 pav.). Endoprotezai, fiksuojami kauliniu cementu, leidžia
žmogui greičiau pradėti judėti tuoj po operacijos, jam mažiau skauda pooperacinės reabilitacijos metu. Cementinio tvirtinimo endoprotezai tinkamesni vyresniems, mažiau judantiems, bei osteoporoze sergantiems pacientams.
6 pav. Cementinis endoprotezo tvirtinimo būdas
§ Becementinis endoprotezo tvirtinimo būdas – kai endoprotezas tvirtinamas prie kaulo jį įsukant ar įsriegiant (7 pav.). Naudojami dažniau jaunesnio amžiaus žmonėms. Po becementinio endoprotezo tvirtinimo operacijos reikia palaukti, kol kaulas įaugs į porėtą metalo paviršių, todėl pacientas dar ilgai gali jausti skausmą, jam gali tekti riboti fizinį krūvį ar tam tikrus judesius.
7 pav. Becementinis endoprotezo tvirtinimo būdas § Mišrūs – kai vienas iš komponentų fiksuojamas cementu, o kitas be jo.
Ø Subtotalinis (hemiartroplastika) – skiriasi nuo totalinio endoprotezavimo tuo, kad čia
Operacijos eiga:
1. Chirurgas padaro pjūvį per pakenktą sąnarį. Šlaunikaulio galva ir gūžduobė (atliekant totalinį klubo sąnario endoprotezavimą), arba tik šlaunikaulio galva (atliekant subtotalinį klubo sąnario endoprotezavimą) yra pašalinami. (8 pav.).
8 pav. Operacijos eiga
2. Po to šlaunikaulio galvutė ir stiebas yra įterpiami į šlaunikaulį. Polietilenas įterpiamas gūžduobės vietoje. Sąnariniai komponentai pritvirtinami. Raumenys ir sausgyslės sugrąžinamos į savo vietas ir žaizda užsiuvama. (9 pav.). (http://www.nlm.nih.gov).
9 pav. Operacijos eiga
Operuojant dažniausiai taikomas nuskausminimas į stuburo kanalą, todėl ligonis nejaučia skausmo dubenyje ir abiejose kojose, išlieka sąmoningas. Jei jis nenori matyti ir girdėti kas vyksta operacijos metu, anesteziologas skiria nedidelę dozę migdomųjų vaistų. (A. Vizgirda, 2005).
Po operacijos pacientui leidžiama lovoje truputi pajudėti. Kojos tvarstomos elastiniais tvarsčšiais, fiksuojamos specialiomis pagalvėmis, palaikančiomis operuotą koją tinkamoje padėtyje. Pacientui atliekama lašinė skysčių infuzija. Žaizdos drenas, sujungtas su vakuuminiu kraujo rinktuvu, kabinamas operuotoje pusėje, o šlapimo rinktuvas – kitoje. (A. Vizgirda, 2005).
Pirmas tris dienas po operacijos gali būti jaučiamas stiprus skausmas. Tokį skausmą reikia malšinti intraveniniais analgetikais, arba gali būti taikoma epidūrinė analgezija. (A. Vizgirda, 2005).
Praėjus trims dienoms po operacijos skausmas vis mažėja. Ramybėje pacientas skausmo gali visai nejausti. Tačiau vaikštant, keičiant padėtį, skausmas atsiranda. Šiuo atveju gali padėti ir geriamieji analgetikai. (http://www.nlm.nih.gov).
Klubo sąnario endoprotezavimo operaciją galima daryti priekiniu, lateraliniu ar užpakaliniu pjūviu. Kiekvienas iš jų turi savo privalumų ir trūkumų. Dažniausiai naudojamas užpakalinis (Moore) pjūvis. Dauguma atvejų po operacijos visiškai atstatomas kojos ilgis ir ašis, skausmas išnyksta, arba labai susilpnėja, padidėja judesių amplitudė ir baigiant gydymą, pacientai gali vaikščioti be papildomų atramos priemonių. (A. Petrulis, 1997).
Kontraindikacijos endoprotezavimui: Ø Dekompensuotos kardiovaskulinės sistemos ligos.
Ø Dekompensuotos kvėpavimo sistemos ligos. Ø Dekompensuotas cukrinis diabetas.
Ø Anemija, kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai. Ø Bendras paciento išsekimas.
Ø Keturgalvio raumens paralyžius. Ø Apatinių galūnių nervų ligos.
Ø Lėtinės infekcijos židiniai. (A. Petrulis, 1997). Galimos komplikacijos:
Operacijos metu komplikacijos nedažnos. Revizinių operacijų metu komplikacijų skaičius padidėja. Dažniausios yra šios:
Ø Kraujagyslių ir nervų sužalojimas. Magistralinės kraujagyslės sužalojamos gana
retai, tačiau gydytojas privalo tai pastebėti laiku, kad pacientas nenukraujuotų. Periferinių nervų parezė įvyksta 0,25% pacientų po endoprotezavimo operacijos. Nervas pažeidžiamas pjaunant priekiniu pjūviu; nervas suspaudžiamas kabliais, pjaunant užpakaliniu pjūviu; nervą suspaudžia sukietėjęs cemantas; nervas pertempiamas prailginus sutrumpėjusią galūnę. Po operacijos nervą gali spausti išsiliejęs kraujas į audinius (hematoma) arba ankstyvas protezo išnirimas.
Ø Šlaunikaulio lūžimas įvyksta pacientams, kurie serga osteoporoze, reumatoidiniu
poliartritu ir po ankstesnės klubo sąnario bei šlaunikaulio operacijos. Kartais šlaunikaulis sulaužomas, bandant įkišti per didelį protezo stiebą arba ruošiant per didelį kanalą.
Ø Hipotonija ir riebalų embolija nėra dažna, tačiau ji gali baigtis mirtimi. (A. Petrulis,
Pooperacinės komplikacijos yra šios:
Ø Plaučių arterijos trombembolija – ji yra pagrindinė mirtingumo po endoprotezavimo
operacijos priežastis. Ją skatina: koaguliacinės sistemos aktyvumas, veninė stazė, senyvas pacientų amžius.
Ø Šlaunikaulio išnirimas – įvyksta dėl gūžduobės implanto padėties, sąnario
nestabilumo.
Ø Giliųjų venų trombozė.
Ø Ankstyva ir vėlyva infekcija – jei infekcija gili, protezas šalinamas ir tai sukelia
paciento invalidumą. Ankstyva infekcija – praėjus keletui dienų po operacijos, vėlyva – praėjus keletui mėnesių ar metų po operacijos.
Ø Periartikulinė osifikacija – tai kaulinio audinio susidarymas aplink operuotą sąnarį.
Pacientas pradeda jausti apribotą klubo sąnario funkciją, skausmą.
Ø Protezo komponentų išklibimas – dažniausiai jis išklimba praėjus 5-10 metų po
implantacijos. Tačiau jis gali išklibti ir anksčiau, praėjus vos keliems mėnesiams po operacijos. Ø Šlaunikaulio kūno arba protezo stiebo lūžimas – dažniausia įvyksta po traumų, arba
sergant osteoporoze. (A. Petrulis, 1997)
1.4. Koksartrozės etiologija ir patogenezė
Koksartrozė – klubo sąnario liga, kuriai būdinga lėtinė eiga, progresuojantis skausmo sindromas, šlubavimas, judesių amplitudės mažėjimas, kontraktūrų formavimasis, atraminės kojos funkcijos mažėjimas. Šios ligos išsivystymą sąlygoja visas kompleksas priežasčių. Ji laikoma civilizacijos liga. Koksartrozės pasekmė – šlaunikaulio galvos susidėvėjimas. (A. Petrulis, 1997).
Žmogui senstant, mažėja hialurono rūgšties molekulių molekulinis svoris, tai, žinoma, daro didelę įtaką sąnario tepalų ir kremzlės elastingumui. Mažėja vandens kiekis, sąnariai nebegali būti gerai apsaugoti nuo mechaninės perkrovos. Kadaise buvusi lygi it veidrodis kremzlė tampa šiurkšti. Jei nevisiškai lygi kremzlė dar trinasi, gali atsiskirti jos mažos dalelės, kremzlė gali visiškai suirti. Tokiu atveju judant kaulų galai trinasi vienas į kitą. Degeneracinis ir proliferacinis procesas paliečia ne tik šlaunikaulio ir gūžduobės kremzlinį audinį, bet ir toliau nuo sąnarinių paviršių esančias kaulų dalis. Sąnarinė kremzlė atrofuojasi, suminkštėja, o kai kada ir visiškai išnyksta. Subchondriniame kaulo sluoksnyje atsiranda degeneracinės cistos. Susidaro įvairaus dydžio ir formos kraštinės išaugos. Šlaunikaulio galva primena grybo formą. Šlaunikaulio kaklas būna suplotas ir sutrumpėjęs. Sąnarinė kapsulė sustorėja, jos paslankumas sumažėja (A. Petrulis, 1997).
Ligos priežastys nėra visiškai aiškios. Yra skiriama:
Ø Pirminė, ideopatinė koksartrozė, būdingesnė vyresniems nei 60 metų amžiaus žmonėms ir daug dažniau pasitaikanti moterims.
Ø Antrinė koksartrozė, kurios priežastys gali būti: § įvairios cheminės medžiagos,
§ klubo sąnario uždegimas,
§ aseptinė šlaunikaulio galvos nekrozė, § epifiziolizė,
§ osteochondropatija,
§ įgimtas šlaunikaulio galvos išnyrimas, § šlaunikaulio galvos panirimas,
§ gūžduobės displazija,
§ šlaunikaulio proksimalinio galo ir gūžduobės lūžimai, § padidėjęs kūno svoris,
§ sutrikusi medžiagų apykaita. (Donald A., Neumann).
1.5. Koksartrozės klinika
Pradiniai ligos simptomai pasireiškia 30 – 40 metų amžiuje. Sunki, III laipsnio koksartrozės stadija dažniausiai nustatoma 55 – 65 metų amžiuje. Tačiau įgimta ar trauminės kilmės koksartrozė gali paliesti ir jauno, darbingo amžiaus žmones. (A. Petrulis, 1997).
Koksartrozės simptomai:
Skausmas. Ligos pradžioje skausmas būna nestiprus, atsiranda pradėjus žengti žingsnį. Dažniausiai jis atsiranda vidiniame šlaunies paviršiuje, gali plisti į kelio sąnarį. Po kelių ligos metų skausmas tampa intensyvus, vargina ne tik dieną, bet ir naktį, ramybėje.
Klubo sąnario judesių apribojimas. Pradžioje sumažėja ar visiškai išnyksta vidinė sąnario rotacija, vėliau ekstenzija. Ligoniui labiausiai trukdo kojos atitraukimo sumažėjimas ar visiškas jo išnykimas. Mažėjant judesių amplitudei didėja kontraktūrų formavimosi rizika.
Šlubavimas. Šlubuoti ligonis pradeda dėl atraminės kojos funkcijos sumažėjimo. Šlubavimas dar labiau paryškėja atsiradus santykiniam ir funkciniam kojos sutrumpėjimui. Santykinis kojos sutrumpėjimas gali būti sergant šlaunikaulio kaklo pseudoartroze, koksartroze, įgimtu klubo sąnario išnyrimu ir kitomis klubo sąnario ligomis. Šis sutrumpėjimas taip pat galimas ligoniams, kuriems yra
ryški adukcinė klubo sąnario kontraktūra ar klubo sąnario ankilozė adukcijos padėtyje. Tyrimo metu ligonis guldomas ant plokščios kušetės. Abi kojos turi būti ištiestos. Dubuo neturi būti pasviręs į vieną ar į kitą pusę. Atkreipiamas dėmesys į taisyklingą abiejų viršutinių klubo dyglių padėtį. Nustatant santykinį kojos ilgį, matuojamas nuotolis nuo viršutinio priekinio dyglio iki vidinės kulkšnies. Funkcinis kojos sutrumpėjimas nustatomas stovinčiam pacientui. Kai sveikas žmogus stovi ant kieto pagrindo, į kurį remiasi abiejomis pėdomis, nuotolis nuo abiejų viršutinių priekinių klubo dyglių iki grindų yra vienodas. Tada per kairiosios ir dešiniosios pusės viršutinius priekinius klubo dyglius nutiesiama linija. Jeigu nėra funkcinio kojos sutrumpėjimo, ši linija yra lygiagreti grindims. Esant funkciniam kojos sutrumpėjimui, keičiasi viršutinio priekinio klubo dyglio padėtis. Taisyklinga dubens padėtis pasiekiama, po tiriamos kojos padu padedant papildomą atramą – skirtingo aukščio lentelę. Lentelės aukštis priklauso nuo sutrumpėjimo dydžio. Tinka tokia lentelė, kurią naudojant nuotolis nuo abiejų viršutinių priekinių klubo dyglių iki grindų tampa vienodas. Didėjant klubo sąnario deformacijai, ligonis gali vaikščioti tik su lazdele ar ramentu. Jo darbingumas mažėja, jis turi keisti profesiją.
Sergant degeneracine sąnarių liga (artroze), skausmas pasireiškia po fizinio krūvio, sąnariai būna normalios temperatūros, nepatinę, čiuopiant neskausmingi. Skausmas dažniausiai sustiprėja pradėjus judėti. (A. Petrulis, 1997).
1.6. Koksartrozės klinikinės stadijos
Yra skiriamos trys klinikinės koksartrozės stadijos:Pirma stadija. Būdingi nemalonūs pojūčiai, nedidelio intensyvumo klubo sąnario skausmas, linkęs įradijuoti į medialinį šlaunies paviršių, į kelio sąnario paviršių. Lenkiamieji klubo sąnario judesiai geri, tik sumažėja ar visiškai išnyksta kojos ištiesimas, atsiranda nedidelis vidinio sukimo ribotumas. Kai kada atsiranda minimali šlaunies raumenų atrofija. Klubo sąnario rentgenogramoje – sąnariniai paviršiai kongruentiški, pastebimos degeneracinės cistos, kaulinės sklerozės zonos.
Antra stadija. Būdingas intensyvus skausmas ne tik vaikštant, bet ir ramybės metu. Nakties metu skausmas išnyksta. Vaikštant atsiranda šlubčiojimas, nors vaikščioti ligonis dar gali ir be papildomos atramos. Judesių amplitudė sumažėjusi. Nukenčia ir kojos atitraukimas. Pastebima ne tik šlaunies, bet ir blauzdos raumenų atrofija. Klubo sąnario rentgenogramoje matyti grybo formos šlaunikaulio galvos deformacija, kraštinės išaugos. Nedidelio diametro degeneracinės cistos apima ne tik šlaunikaulio galvą bet ir gūžduobę. Sąnarinis plyšys susiaurėjęs, sąnarinių paviršių kongruentiškumas suardytas.
Trečioji stadija. Skausmas stiprus, nuolatinis. Vaikščioti sunku, dažnai naudojamasi lazdele ar ramentu. Ryškios lenkimo, atitraukimo ir sukimo kontraktūros. Lenkimo judesiai minimalūs. Akivaizdus santykinis ir funkcinis kojos sutrumpėjimas. Ryški šlaunies ir blauzdos raumenų atrofija. Rentgenologiškai – didelė klubo sąnario deformacija, kraštinės išaugos, degeneracinės išaugos, degeneracinės cistos, sąnarinių paviršių kongruentiškumas suardytas, sąnarinis plyšys susiaurejęs.
Ligos vystymosi greitis didele dalimi priklauso nuo jos atsiradimo priežasties, paveldėjimo, kūno masės, gyvenimo sąlygų. Didelę įtaką daro mityba, gyvenimo būdas. (A. Petrulis, 1997).
1.7. Kineziterapija po klubo endoprotezavimo
Kineziterapija pradedama labai anksti – jau pirmą parą po operacijos. Endoprotezavimo operacijos yra brangios, labai svarbu po jų išvengti komplikacijų, tokių, kaip endoprotezo išnirimas. Svarbu užtikrinti paciento saugumą, apsaugoti jį nuo griuvimų (neleisti ligoniui vaikščioti koridoriumi vienam, ypač pirmą parą po operacijos).
Po operacijos svarbu pragulų profilaktika, nes pacientas negali gulėti ant operuoto šono. Todėl kineziterapeutų pareiga yra paaiškinti pacientui, kad jis turi vartytis lovoje, gulėti tiek ant sveiko šono, tiek ant nugaros.
Jei statant pacientą jam svaigsta galva, reikia paaiškinti, kad tai laikina. Jei pacientas negali stotis, reikia, kad bent pasėdėtų nuleistomis kojomis.
Jeigu pirmomis dienomis po operacijos pacientas jaučia operuotos kojos nutirpimą, vengiant griuvimų jo nestatome. Laukiame, kol pacientas pradės normaliai jausti koją.
Patinimas yra normalus reiškinys po operacijos ir gali tęstis iki šešių mėnesių. Galima uždėti ledo paketą (kas dvi valandas po 15 minučių), koją laikyti pakėlus. Jei patinimas tęsiasi ilgiau, reikia pasikonsultuoti su gydytoju.
Kineziterapijos tikslai:
Ø Trombembolijų profilaktika.
Ø Kvėpavimo sistemos komplikacijų profilaktika. Ø Vertikalizacija.
Ø Palaikyti ir didinti operuoto sąnario paslankumą. Ø Kontraktūrų profilaktika.
Ø Stiprinti klubo sąnario judesiuose dalyvaujančių raumenų jėgą. Ø Didinti paciento mobilumą.
Ø Apmokyti lipti laiptais. Ø Atstatyti buitinius įgūdžius.
Ø Bendras paciento organizmo stiprinimas.
Ø Vaikščiojimas be papildomų atramos priemonių.
Pratimų parinkimas, tempas, gydymo trukmė priklauso nuo paciento ligos, fizinio pajėgumo, endoprotezavimo tipo, kaulo būklės, komplikacijų. Reikia stengtis nepertempti, neperkrauti raumenų, taip pat reikia vengti ir per mažo krūvio. Geriausi rezultatai pasiekiami per pirmus tris mėnesius.
Kineziterapija yra neskausminga procedūra, nes judesių kiekį ir apimtį pacientas pasirenka pats. Raumenų apkrovimas ir pratimų sudėtingumas turi augti didėjant jėgoms ir galimybei judėti. Gydymo sėkmė priklauso nuo paciento aktyvaus darbo atliekant pratimus ir iniciatyvos.
Vilniaus universiteto ligoninės „Santariškių klinikos“ Fizinės medicinos ir reabilitacijos centre buvo atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 20 žmonių po klubo sąnario endoprotezavimo. Darbo tikslas buvo įvertinti kineziterapijos priemonių efektyvumą po klubo sąnario endoprotezavimo. Šių žmonių amžiaus vidurkis buvo 63,8 metų. Pirmą kartą jie buvo tirti atvykus į Fizinės medicinos ir reabilitacijos centrą, antrą kartą – po 32 dienų reabilitacijos kurso. Buvo vertinama klubo sąnario judesių amplitudė – goniometru, kojų raumenų jėga – Lovett‘o metodu, tiriamųjų lokomocija.
Šiems pacientams buvo sudarytos individualizuotos kineziterapijos priemonių programos, atitinkančios jų fizines ir funkcines galias. Reabilitacijos programoje buvo įtrauktos bendro poveikio priemonės, stiprinančios deguonies transportavimo sistemas ir apskritai visą organizmą.
Po klubo sąnario endoprotezavimo, taikant kineziterapijos programą, statistiškai patikimai pagerėjo tiriamųjų kojų raumenų jėga, judesių amplitudė. Po reabilitacijos kurso žymiai pagerėjo lokomocija. (R. Dadelienė ir kt. 2001).
Fiziniai pratimai pradedami pirmą dieną po operacijos ir krūvis pamažu didinamas. Ligoninėje daromi pratimai gulint ant nugaros ir stovint. Vėliau, jau reabilitacijos įstaigoje, galima mankštintis sėdint, gulint ant pilvo, šono.
Ant operuotos pusės galima gultis kai sugyja žaizda, išimami siūlai.
Vaikščioti pradedama antrą dieną po operacijos, iš dalies remiant operuotą koją ir naudojantis dviem ramentais ar specialia vaikštyne, kurios aukštis reguliuojamas pagal paciento ūgį. Žmogus turi stovėti tiesiai, krūtine užsigulęs vaikštynę. Taikant kineziterapiją po klubo sąnario endoprotezavimo operacijos, labai svarbu žinoti aktyvinimo terminus, ir tai, ką galima atlikti ir ko reikėtų vengti.
Siekiant pagreitinti reabilitaciją, tikslinga kineziterapiją pradėti dar prieš klubo sąnario endoprotezavimo operaciją ir supažindinti pacientą su būsimomis judėjimo problemomis, atsirandančiomis po operacijos. Dar prieš operaciją reikia mokyti taisyklingų gulėjimo padėčių,
taisyklingo atsikėlimo iš gulimos padėties, sėdėjimo, ėjimo su ramentais. Tada ligoniui bus daug lengviau išvengti daugelio nepatogumų po operacijos, greičiau atgauti prarastas judėjimo galias. Dar prieš operaciją būtina supažindinti su būsiančiomis procedūromis, tarp jų ir su kineziterapija, kaip reabilitacijos dalimi. (R. Dadelienė ir kt. 2001).
Kai pooperacinis randas sugyja, skiriama kineziterapija vandenyje (mokoma eiti, lavinama pusiausvyra, laikysena, bendra ištvermė). Taip pat galime atlikti masažą. Pirmomis dienomis masažuojame sveikąją galūnę, o praėjus penkioms dienoms - protezuotą galūnę (vengti pooperacinės žaizdos vietos).
Taip pat taikomas gydymas padėtimi. Pacientams reikia nuolat priminti, kad gulint ant nugaros ar šono būtina tarp kojų laikyti pagalvėlę ar volelį. Vengti kojų kryžiavimo. Taip pat, kad nesėstų ant žemos, minkštos sėdynės, netupėtų, nes po tokių operacijų lenkti koją per klubo sąnarį daugiau nei iki 90 laipsnių neleidžiama.
Pratimai, atliekami po klubo sąnario endoprotezavimo operacijos:
Ø Kvėpavimo pratimai. Atliekant šiuos pratimus gerėja krūtinės ląstos ekskursija, stiprėja kvėpavime dalyvaujantys raumenys, didėja diafragmos paslankumas, gerėja plaučių ventiliacija, medžiagų apykaita, širdies ir kraujagyslių sistemos veikla.
Ø Izometriniai pratimai. Šie pratimai naudojami siekiant atpalaiduoti raumenis, pagerinti kraujotaką, sumažinti raumenų skausmą ir įtempimą, juos stiprinti. Taip pat šie pratimai stabdo raumenų atrofiją, gerina sąnarių stabilumą.
Ø Aktyvūs pratimai. Atliekant šiuos pratimus sumažėja kontraktūrų susidarymo galimybė, palaikomas raumenų elastingumas, gerėja kraujotaka, sąnario skysčio judėjimas, sąnarinių kremzlių mityba, sumažėja skausmas, greitėja gyjimo procesas.
Ø Atsipalaidavimo pratimai. Šie pratimai mažina vidaus organų lygiųjų raumenų tonusą, pagerėja medžiagų apykaita. Atsipalaidavimo pratimai taikomi tada, kai reikia sumažinti bendrą fizinį krūvį, norint atstatyti judesių koordinaciją, sunormalizuoti raumenų tonusą. (1 priedas).
II. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS
2.1. Tiriamoji imtis ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimas buvo atliekamas vienos ligoninės Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje. Tyrime dalyvavo pacientai po klubo sąnario endoprotezavimo dėl koksartrozės, kurie nesirgo gretutinėmis nervų sistemos, sisteminėmis jungiamojo audinio ir kitomis ligomis, sutrikdančiomis mobilumą. Tiriamąją grupę sudarė vyrai ir moterys, kurių amžius 50-70 metų.
Tyrimui atlikti buvo gautas Bioetikos komisijos leidimas (5 priedas).
Pacientai buvo tiriami paaiškinus jiems tyrimo tikslą ir gavus sutikimą naudoti gautą informaciją.
2.2. Tyrimo metodika
Pildoma anketa, kurioje įrašoma pacientų populiacinės charakteristikos (lytis, amžius), endoprotezo tvirtinimo tipas, funkcijos įvertinimo duomenys.
Atliekami šie tyrimai ir testai:
1. šlaunies raumenų jėga vertinama naudojant Oxford skalę, 2. judesių amplitudės klubo sąnaryje – goniometriniu metodu, 3. skausmas - naudojant vizualinės analogijos skausmo skalę, 4. paciento mobilumas – pagal modifikuotą Keitel indeksą, 5. savarankiškumas – Barthel indeksu.
Kojų raumenų grupių jėgos matavimas. Matuojama šlaunies lenkėjų, tiesėjų ir atitraukėjų jėga. Raumenų jėgai matuoti naudojama Oxford skalė:
5 balai - pilna judesio amplitudė nugalint gravitacijos jėgas ir stiprų pasipriešinimą. 4 balai - pilna judesio amplitudė nugalint gravitacijos jėgas ir nedidelį pasipriešinimą. 3 balai - pilna judesio amplitudė nugalint gravitacijos jėgas.
2 balai - pilna judesio amplitudė pašalinus gravitacijos jėgų veikimą. 1 balas - nėra judesio tik raumens susitraukimas.
0 balų - nėra raumens susitraukimo. (http://www.vhct.org/case1599/initial.htm).
Šlaunies judesių amplitudės matavimas: Judesių amplitudės matavimas yra vienas iš pagrindinių kriterijų vertinant žmogaus judėjimo funkciją. Atliekant matavimus svarbu naudoti
vienodą metodiką, kurios pagrindas yra pradinė padėtis. Yra priimtina, kad pradinė padėtis - tai anatominė padėtis. Laikoma, kad šioje padėtyje yra 0o. Tiriamasis savarankiškai atlieka judesius klubo sąnaryje. Judesių amplitudei matuoti yra naudojamas goniometras. Šiuo atveju buvo matuojama šlaunies lenkimas, tiesimas ir atitraukimas.
Skausmo stiprumo vertinimas. Skausmas vertinamas naudojant vizualinę analoginę skausmo skalę (VAS), pasitelkiant skausmo liniuotę – matuoklį. Tiriamųjų prašoma įvertint skausmo stiprumo pojūtį (intensyvumą), lyginant su pačiu stipriausiu skausmu, kokį kada nors yra patyrę, skalėje nuo 0 iki 10: skausmo nėra - 0 balų, silpnas skausmas - 1, 2 arba 3 balai, vidutinis skausmas – 4 arba 5 balai, stiprus skausmas – 6, 7 arba 8 balai, nepakeliamas skausmas – 9 ar 10 balų (A. Ščiupokas, 2006), (2 priedas).
Paciento mobilumo įvertinimui naudojamas funkcinis judėjimo testas. Modifikuotu Keitel indeksu vertinama arba viršutinių, arba apatinių galūnių funkcija. Šiuo atveju, vertinama apatinių galūnių funkcija. Maksimalus apatinių galūnių modifikuotas Keitel indeksas – 45 balai. (A. Kriščiūnas ir kt. 2003). (3 priedas).
Savarankiškumo įvertinimas: savarankiškumo įvertinimui naudojamas Barthel indeksas.
Barthel indeksas - tai žmogaus galimybių matas, įvertinantis jo sugebėjimą savarankiškai veikti bei
apsitarnauti. Indeksas pirmiausia padeda įvertinti savarankiškumą ir judrumą. Vertingas šis indeksas ir tuo, kad nurodo, kiek reikia padėti ligoniui, kad jis laiku galėtų atlikti tam tikrą veiksmą. Aukščiausias balas parodo didžiausią savarankiškumą. Balas 0 - visišką bejėgiškumą. Rezultatas gali būti vertinamas tik vienu iš nurodytų balų. Rezultatai pagal balus yra suskirstyti į kategorijas ir įvertinti taip:
0 – 20 - visiškai priklausomas
21 - 61 - beveik visiškai priklausomas 62 – 90 - vidutiniškai priklausomas 91 – 99 - šiek tiek priklausomas 100 - savarankiškas (4 priedas).
2.3. Tyrimo eiga
Pacientai iki operacijos ir po operacijos ligoninės traumatologijos skyriuje gulėjo septynias dienas, po to buvo perkelti į Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyrių.
Pacientai buvo tiriamai du kartus: pirmąjį – tik atvykus į Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyrių, antrąjį kartą – prieš išvykstant pacientui iš šio skyriaus.
Reabilitacijos kurso trukmė buvo 30 dienų.
Visiems tyrime dalyvaujantiems pacientams buvo taikoma kineziterapija. Kineziterapijos užsiėmimai vyko du kartus per dieną, darbo dienomis. Procedūros buvo individualios, užsiėmimų trukmė 30 minučių. Taip pat pacientams buvo taikoma ergoterapija, fizioterapija, esant poreikiui skiriamos psichologo, socialinio darbuotojo konsultacijos.
Reabilitacijos pradžioje ir pabaigoje tyrime dalyvaujantiems pacientams buvo pildoma anketa, matuojama raumenų jėga, judesių amplitudė, skausmas vertinamas VAS skale, mobilumas
-Keitel indeksu, savarankiškumas - Barthel indeksu.
Viso kineziterapijos kurso metu pacientams buvo skiriami izometriniai pratimai, aktyvūs pratimai visoms raumenų grupėms, atsipalaidavimo, kvėpavimo pratimai, operuotos kojos masažas. Nuo trečios reabilitacijos savaitės buvo skiriama velotreniruotė, dozuotas ėjimas, lipimas laiptais. (10 pav.).
Izometriniai pratimai, aktyvūs pratimai visoms raumenų grupėms, atsipalaidavimo pratimai, kvėpavimo pratimai, operuotos kojos masažas.
Pirma savaitė Antra savaitė Trečia savaitė Ketvirta savaitė Pirmas tyrimas Antras tyrimas
Velotreniruotė, dozuotas
ėjimas, lipimas laiptais
III. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Prieš pradedant tyrimą buvo nuspręsta, kad tiriamųjų kontingentą sudarys pacientai iki 70 metų. Ištirta 21 vienos ligoninės Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriaus pacientas po klubo sąnario endoprotezavimo dėl koksartrozės.
Pacientus suskirsčiau į dvi grupes pagal amžių. Pirmojoje grupėje – 7 pacientai, kurių amžius iki 65 metų (33%), antrojoje grupėje – 14 pacientų, kurių amžius 66-70 metų (67%). (11 pav.).
Pacientų pasiskirstymas pagal amžių
33%
67%
I grupė 50-65 metai II grupė 66-70 metų
11 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių
Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 65,9 ± 6,09 metai. Jauniausiam pacientui 50 metų, vyriausiam 70 metų.
Pirmosios grupės pacientų amžiaus vidurkis 58,9 ± 5,96 metai, antrosios grupės pacientų amžiaus vidurkis 69,4 ± 1,01 metai.
Panašus tiriamųjų amžiaus vidurkis (62,6 metai) buvo ir Ashraf A. Ragab atlikto tyrimo duomenimis. Tyrime dalyvavo pacientai po klubo sąnario endoprotezavimo. Tačiau skirtingai, nei mūsų atliktame tyrime, čia jauniausiam pacientui buvo 39 metai, vyriausiam 84 metai. ( Ashraf A. Ragab ir kt., 1999).
Mūsų tyrime dalyvavo 19 moterų (91%) ir 2 vyrai (9%). (12 pav.). Panašius duomenis apie vyrų ir moterų, kuriems atliktas klubo sąnario endoprotezavimas, santykį, literatūroje pateikia ir kiti autoriai. (R. Blazarėnaitė ir kt., 2004,http://www.ncbi.nlm.nih.gov).
Pacientų pasiskirstymas pagal lytį
91% 9%
Moterys Vyrai
12 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį
Pagal klubo sąnario endoprotezo tvirtinimo tipą 18 pacientų (86%) su cementiniu endoprotezo tvirtinimo būdu ir 3 pacientai (14%) su becementiniu endoprotezo tvirtinimo būdu. (13 pav.). Cementinis endoprotezo tvirtinimo būdas - kai paruoštas kaulinis cementas sušvirkščiamas i šlaunikaulio kanalą. Endoprotezai, fiksuojami kauliniu cementu, leidžia žmogui greičiau pradėti judėti tuoj po operacijos, jam mažiau skauda pooperacinės reabilitacijos metu. Cementinio tvirtinimo protezai tinkamesni vyresniems, mažiau judantiems, bei osteoporoze sergantiems pacientams. Becementinis endoprotezo tvirtinimo budas – kai endoprotezas tvirtinamas prie kaulo jį įsukant ar įsriegiant. Naudojami dažniau jaunesnio amžiaus žmonėms. Po becementinio endoprotezo tvirtinimo operacijos reikia palaukti, kol kaulas įaugs į porėtą metalo paviršių, todėl pacientas gali ilgiau jausti skausmą, jam gali tekti riboti fizinį krūvį ar tam tikrus judesius. (http://mrcas.mpe.ntu.edu.sg).
R. L. Wixon tyrime dalyvavo 144 pacientai po klubo sąnario endoprotezavimo. Iš jų 52 pacientai su cementiniu, 65 pacientai su becementiniu ir 27 pacientai su mišriu endoprotezo tvirtinimo būdu. (R. L. Wixon ir kt., 1999). Literatūroje tokio didelio skirtumo tarp cementinio ir becementinio endoprotezo tvirtinimo būdo naudojimo dažnio nėra.
Pacientų pasiskirstymas pagal endoprotezo tvirtinimo tipą
86% 14%
Cementinis protezas Becementinis protezas
13 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal endoprotezo tvirtinimo tipą
Kineziterapijos poveikiui įvertinti mes matavome šlaunies, kurios klubo sąnarys protezuotas, raumenų jėgą, judesių amplitudę, taip pat vertinome skausmo stiprumą, pacientų mobilumą, savarankiškumą reabilitacijos pradžioje ir pabaigoje.
Pirmojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje šlaunies lenkime dalyvaujančių raumenų mažiausia jėga buvo 2 balai, didžiausia – 3 balai, vidurkis – 2,9 ± 0,38 balai. Antrojoje pacientų grupėje mažiausia jėga buvo 2 balai, didžiausia – 3 balai, vidurkis – 2,6 ± 0,48 balai. Gautų rodiklių vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Antrojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje šlaunies lenkime dalyvaujančių raumenų mažiausia jėga buvo 3 balai, didžiausia – 4 balai, vidurkis – 3,6 ± 0,54 balai. Antrojoje pacientų grupėje mažiausia jėga buvo 3 balai, didžiausia – 4 balai, vidurkis – 3,6 ± 0,48 balai. Gautų rodiklių vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Šlaunies lenkime dalyvaujančių raumenų jėga tarp tyrimo atvykus ir tyrimo išvykstant abiejose grupėse statistiškai patikimai padidėjo (p<0,05). (14 pav.).
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 Š lau n ies lenk ėj ų j ėg a b al ai s I grupė 2.9 3.6 II grupė 2.6 3.6 Atvykus Išvykstant p<0.05 p<0.05 ± 0,38 ± 0,48 ± 0,54 ± 0,48
Panašų tyrimą atliko ir Strom H. Jo tyrime dalyvavo 36 pacientai po klubo sąnario endoprotezavimo. Pacientai buvo tiriami du kartus – pirmąjį prieš pradedant reabilitacijos kursą ir antrąjį – po reabilitacijos kurso. Atlikus antrąjį tyrimą paaiškėjo, kad šlaunies judesiuose dalyvaujančių raumenų jėga statistiškai patikimai padidėjo. (Strom H. ir kt., 2006).
Šlaunies tiesime dalyvaujančių raumenų pirmojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje mažiausia jėga buvo 2 balai, didžiausia – 3 balai, vidurkis – 2,6 ± 0,54 balai. Antrojoje pacientų grupėje mažiausia jėga buvo 2 balai, didžiausia – 3 balai, vidurkis – 2,3 ± 0,47 balai. Gautų rodiklių vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Antrojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje šlaunies tiesime dalyvaujančių raumenų mažiausia jėga buvo 2 balai, didžiausia – 4 balai, vidurkis – 3,3 ± 0,76 balai. Antrojoje pacientų grupėje mažiausia jėga buvo 3 balai, didžiausia – 4 balai, vidurkis – 3,3 ± 0,47 balai. Gautų rodiklių vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Šlaunies tiesime dalyvaujančių raumenų jėga tarp tyrimo atvykus ir tyrimo išvykstant abiejose grupėse statistiškai patikimai padidėjo (p<0,05). (15 pav.).
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 Š la u n ie s ti es ėj ų j ėg a b ala is I grupė 2.6 3.3 II grupė 2.3 3.3 Atvykus Išvykstant p<0.05 p<0.05 ± 0,47 ± 0,54 ± 0,76 ± 0,47
15 pav. Šlaunies tiesėjų jėgos pokyčiai reabilitacijos eigoje
Frost KL tyrė 60 pacientų po klubo sąnario endoprotezavimo. Pacientai buvo tiriami pirmąją parą po operacijos, o antrąjį kartą – po keturių mėnesių, kurių metu pacientams buvo taikoma kineziterapija. Atlikus antrąjį tyrima paaiškėjo, kad žymiai padidėjo raumenų, dalyvaujančių šlaunies judesiuose, jėga. (Frost KL. ir kt., 2006). Mūsų tyrime, nors jis truko trumpiau, buvo gauti panašūs rezultatai.
Šlaunies atitraukime dalyvaujančių raumenų pirmojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje mažiausia jėga buvo 1 balas, didžiausia – 3 balai, vidurkis – 2,3 ± 0,76 balai. Antrojoje pacientų grupėje mažiausia jėga buvo 1 balas, didžiausia – 3 balai, vidurkis – 2,0 ± 0,39 balai. Gautų rodiklių vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Antrojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje šlaunies atitraukime dalyvaujančių raumenų mažiausia jėga buvo 2 balai, didžiausia – 3 balai, vidurkis – 2,7 ± 0,49 balai. Antrojoje pacientų grupėje mažiausia jėga buvo 2 balai, didžiausia – 3 balai, vidurkis – 2,8 ± 0,43 balai. Gautų rodiklių vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Šlaunies atitraukime dalyvaujančių raumenų jėga tarp tyrimo atvykus ir tyrimo išvykstant abiejose grupėse statistiškai patikimai padidėjo (p<0,05). (16 pav.).
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 Š lau n ies a ti trauk ėj ų j ėg a b al ai s I grupė 2.3 2.7 II grupė 2 2.8 Atvykus Išvykstant p<0.05 p<0.05 ± 0,76 ± 0,39 ± 0,49 ± 0,43 16 pav. Šlaunies atitraukėjų jėgos pokyčiai reabilitacijos eigoje
Raumenų, dalyvaujančių šlaunies atitraukime, jėgos padidėjimą gavo ir Unlu E., ištyręs 26 pacientus po klubo sąnario endoprotezavimo.. (Unlu E. ir kt., 2007).
Judėjimo funkcijos atsistatymui svarbu ne tik raumenų jėga, bet ir judesių amplitudė.
Šlaunies lenkimo pirmojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje mažiausia amplitudė buvo 38o, didžiausia – 56ovidurkis - 47,0o ± 7,64o. Antrojoje pacientų grupėje mažiausia amplitudė buvo 15o, didžiausia – 52o, vidurkis - 44,4o ± 9,21o. Gautų rodiklių vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Antrojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje šlaunies lenkimo mažiausia amplitudė buvo 55o, didžiausia – 70o, vidurkis - 60,9o ± 5,96o. Antrojoje pacientų grupėje mažiausia amplitudė buvo 30o, didžiausia - 65o, vidurkis - 56,2o ± 8,89o. Vyresniojo amžiaus pacientų grupėje šlaunies lenkimo
amplitudė buvo nežymiai mažesnė negu jaunesniojo amžiaus pacientų grupėje, bet skirtumas buvo statistiškai nepatikimas (p<0,2).
Šlaunies lenkimo amplitudės tarp tyrimo atvykus ir tyrimo išvykstant abiejose grupėse statistiškai patikimai padidėjo (p<0,05). (17 pav.).
0 10 20 30 40 50 60 70 Š lau n ies l en ki m as l ai psni ai s I grupė 47 60.9 II grupė 44.4 56.2 Atvykus Išvykstant p<0.05 p<0.05 ± 5,96 ± 7,64 ± 9,21 ± 8,89 17 pav. Šlaunies lenkimo amplitudės pokyčiai reabilitacijos eigoje
Žymų šlaunies judesių amplitudės padidėjimą, kaip ir mūsų tyrime, nurodo M. P. Murray tyręs 83 pacientus po klubo sąnario endoprotezavimo. (M. P. Murray ir kt., 1999).
Šlaunies tiesimo pirmojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje mažiausia amplitudė buvo 2o, didžiausia – 10o, vidurkis - 5,7o ± 2,81o. Antroje pacientų grupėje mažiausia amplitudė buvo 2o, didžiausia – 6o, vidurkis - 3,7o ± 1,44o. Vyresniojo amžiaus pacientų grupėje šlaunies tiesimo amplitudė buvo nežymiai mažesnė negu jaunesniojo amžiaus pacientų grupėje, bet skirtumas buvo statistiškai nepatikimas (p<0,2).
Antrojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje šlaunies tiesimo mažiausia amplitudė buvo 3o, didžiausia – 15o, vidurkis - 8,1o ± 3,93o. Antroje pacientų grupėje mažiausia amplitudė buvo 3o, didžiausia – 10o, vidurkis - 6,5o ± 1,87o. Gautų rodiklių vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Šlaunies tiesimo amplitudės tarp tyrimo atvykus ir tyrimo išvykstant abiejose grupėse statistiškai patikimai padidėjo (p<0,05). (18 pav.).
0 2 4 6 8 10 Š la u n ie s ti es im as la ip sn ia is I grupė 5.7 8.1 II grupė 3.7 6.5 Atvykus Išvykstant p<0.05 p<0.05 ± 2,81 ± 1,44 ± 3,93 ± 1,87
18 pav. Šlaunies tiesimo amplitudės pokyčiai reabilitacijos eigoje
Panašius rezultatus gavo ir Wilk M., ištyręs 98 pacientus po klubo sąnario endoprotezavimo. (Wilk M. ir kt., 2004).
Šlaunies atitraukimo pirmojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje mažiausia amplitudė buvo 0o, didžiausia – 10o, vidurkis - 5,9o ± 3,24o. Antroje pacientų grupėje mažiausia amplitudė buvo 0o, didžiausia – 10o, vidurkis – 5,3o ± 2,84o. Gautų rodiklių vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Antrojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje šlaunies atitraukimo mažiausia amplitudė buvo 5o, didžiausia – 15o, vidurkis – 10,3o ± 4,15o. Antrojoje pacientų grupėje mažiausia amplitudė buvo 5o, didžiausia – 20o, vidurkis – 10,0o ± 4,96o. Gautų rodiklių vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Šlaunies atitraukimo amplitudės tarp tyrimo atvykus ir tyrimo išvykstant abiejose grupėse statistiškai patikimai padidėjo (p<0,05). (19 pav.).
0 2 4 6 8 10 12 Š lau ni es at itrauki m as l ai p sn iai s I grupė 5.9 10.3 II grupė 5.3 10 Atvykus Išvykstant p<0.05 p<0.05 ± 3,24 ± 2,84 ± 4,15 ± 4,96
M. P. Murray tyrime dalyvavo 83 pacientai po klubo sąnario endoprotezavimo. Paaiškėjo, kad po reabilitacijos kurso žymiai padidėjo judesių amplitudė ir kiti funkciniai rodikliai. (M. P. Murray ir kt., 1999).
Skausmo stiprumo pirmojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje mažiausias rodiklis buvo 3 balai, didžiausias – 7 balai, vidurkis – 4,9 ± 1,35 balai. Antroje pacientų grupėje mažiausias rodiklis buvo 3 balai, didžiausias – 7 balai, vidurkis – 5,2 ± 1,31 balas. Gautų rodiklių vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Skausmo stiprumo antrojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje mažiausias rodiklis buvo 2 balai, didžiausias – 5 balai, vidurkis – 3,4 ± 1,27 balas. Antroje pacientų grupėje mažiausias rodiklis buvo 2 balai, didžiausias – 4 balai, vidurkis – 2,9 ± 0,83 balai. Gautų rodiklių vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Skausmo stiprumas tarp tyrimo atvykus ir tyrimo išvykstant abiejose grupėse statistiškai patikimai sumažėjo (p<0,05). (21 pav.).
0 1 2 3 4 5 6 S kau sm o sti p ru m as b al ai s I grupė 4.9 3.4 II grupė 5.2 2.9 Atvykus Išvykstant p<0.05 p<0.05 ±1,35 ± 1,31 ± 1,27 ± 0,83
21 pav. Skausmo stiprumo pokyčiai reabilitacijos metu
Lawrence D. Dorr tyrė skausmo stiprumą pacientams po klubo sąnario endoprotezavimo po operacijos ir po gydymo kurso. Pirmojo tyrimo metu, skausmo stiprumo vidurkis buvo 3,1 ± 0,9 balai. Antrojo tyrimo metu skausmo stiprumo vidurkis buvo 2,2 ± 1,0 balas. (Lawrence D. Dorr ir kt., 2007). Skirtingai nuo mūsų gautų tyrimo rezultatų, Lawrence D. Dorr tyrime dalyvavę pacientai juntamą skausmo stiprumą įvertino žemesniais balais.
Modifikuoto Keitel indekso pirmojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje mažiausias rodiklis buvo 8 balai, didžiausias – 14 balų, vidurkis – 11,9 ± 2,27 balai. Antroje pacientų grupėje mažiausias rodiklis buvo 6 balai, didžiausias – 14 balų, vidurkis – 10,4 ± 2,47 balai. Gautų rodiklių vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Modifikuoto Keitel indekso antrojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje mažiausias rodiklis buvo 10 balų, didžiausias – 24 balai, vidurkis – 16,3 ± 4,65 balai. Antroje pacientų grupėje mažiausias rodiklis buvo 9 balai, didžiausias – 20 balų, vidurkis – 14,7 ± 3,34 balai. Gautų rodiklių vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Modifikuotas Keitel indeksas tarp tyrimo atvykus ir tyrimo išvykstant abiejose grupėse statistiškai patikimai padidėjo (p<0,05). (20 pav.).
0 5 10 15 20 K ei tel in deksas bal ai s I grupė 11.9 16.3 II grupė 10.4 14.7 Atvykus Išvykstant p<0.05 p<0.05 ± 2,27 ± 2,47 ± 4,65 ± 3,34
20 pav. Modifikuoto Keitel indekso pokyčiai reabilitacijos metu
Panašus tyrimas buvo atliktas ir Vilniaus universiteto ligoninėje „Santariškių klinikos“ Fizinės medicinos ir reabilitacijos centre, kuriame dalyvavo 20 žmonių po klubo sąnario endoprotezavimo. Pirmą kartą jie buvo tirti atvykus į centrą, antrą kartą – po 32 dienų reabilitacijos kurso. Po reabilitacijos kurso žymiai pagerėjo pacientų lokomocija. (R. Dadelienė ir kt. 2001).
Barthel indekso pirmojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje mažiausias rodiklis buvo 65
balai, didžiausias – 75 balai, vidurkis – 70,0 ± 5,00 balai. Antroje pacientų grupėje mažiausias rodiklis buvo 45 balai, didžiausias – 70 balų, vidurkis – 65,0 ± 6,20 balų. Vyresniojo amžiaus pacientų grupėje Barthel indeksas buvo nežymiai mažesnis negu jaunesniojo amžiaus pacientų grupėje, bet skirtumas buvo statistiškai nepatikimas (p<0,2).
Barthel indekso antrojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje mažiausias rodiklis buvo 65
balai, didžiausias – 100 balų, vidurkis – 82,9 ± 12,54 balai. Antroje pacientų grupėje mažiausias rodiklis buvo 50 balų, didžiausias – 90 balų, vidurkis – 75,0 ± 9,61 balas. Gautų rodiklių vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Barthel indeksas tarp tyrimo atvykus ir tyrimo išvykstant abiejose grupėse statistiškai
patikimai padidėjo (p<0,05). (22 pav.).
0 20 40 60 80 100 B ar th el in d eksas b al ai s I grupė 70 82.9 II grupė 65 75 Atvykus Išvykstant p<0.05 p<0.05 ± 5,00 ± 6,20 ±12,54 ± 9,61
22 pav. Barthel indekso rodiklių pokyčiai reabilitacijos metu
Frihager F. atliko tyrimą, kuriame dalyvavo 165 pacientai po klubo sąnario endoprotezavimo. Pacientai buvo tiriami du kartus. Pacientai pirmąjį kartą buvo tiriami pirmąją parą po operacijos, o antrąjį kartą – po keturių mėnesių. Pirmojo tyrimo metu Barthel indekso vidurkis buvo 60 balų, antrojo tyrimo metu – 95 balai. (Frihager F. ir kt., 2007). Ir šiame, ir mūsų atliktame tyrime Barthel indeksas po reabilitacijos padidėjo. Rezultatų skirtumą galime paaiškinti tuo, kad Frihager F. žymesnį negu mūsų Barthel indekso padidėjimą gavo po keturių mėnesių, tuo tarpu mes – po vieno mėnesio.
IŠVADOS
1. Šlaunies judesiuose dalyvaujančių raumenų jėga ir jaunesniojo, ir vyresniojo amžiaus grupių pacientams po kineziterapijos kurso statistiškai patikimai buvo didesnė negu prieš jį, tačiau statistiškai reikšmingo šlaunies raumenų jėgos skirtumo tarp skirtingo amžiaus pacientų grupių nebuvo abiejų tyrimų metu.
2. Šlaunies judesių amplitudės ir jaunesniojo, ir vyresniojo amžiaus grupių pacientams po kineziterapijos kurso statistiškai patikimai buvo didesnės negu prieš jį, tačiau statistiškai reikšmingo šlaunies judesių amplitudės skirtumo tarp skirtingo amžiaus pacientų grupių nebuvo abiejų tyrimų metu.
3. Po reabilitacijos abiejų amžiaus grupių pacientams statistiškai patikimai buvo mažesnis skausmo stiprumas operuoto sąnario srityje, tačiau statistiškai reikšmingo skausmo stiprumo skirtumo tarp vyresniojo ir jaunesniojo amžiaus grupių nebuvo abiejų tyrimų metu.
4. Po kineziterapijos abiejų amžiaus grupių pacientams statistiškai patikimai buvo didesnis
Keitel indeksas – pagerėjo pacientų mobilumas, tačiau statistiškai reikšmingo pacientų mobilumo
skirtumo tarp vyresniojo ir jaunesniojo amžiaus grupių nebuvo abiejų tyrimų metu.
5. Po reabilitacijos abiejų amžiaus grupių pacientams statistiškai patikimai buvo didesnis
Barthel indeksas – pagerėjo pacientų savarankiškumas, tačiau statistiškai reikšmingo pacientų
LITERATŪRA
1. Ashraf A. Ragab, Matthew J. Kraay, Victor M. Goldberg – „Clinical and radiographic outcomes of total hip arthroplasty with insertion of an anatomically designed femoral component without cement for the treatment of primary osteoarthritis“. The Journal of Bone and Joint Surgery. (1999m). 2. Česnys G. – „Žmogaus osteologija“ (2002m). 92 psl.
3. Dadelienė R., Jamontaitė J., Cirtautas A. – „Kineziterapijos efektyvumo įvertinimas po klubo sąnario endoprotezavimo“. Sveikatos mokslai 2001.1 11-12 psl.
4. Donald A., Neumann – In Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundation for Physical Rehabilitation. Mosby (2002m), 389-433 psl.
5. Frihagen F., Nordsletten L., Madsen J. E. – „Hemiarthroplasty or internal fixation for intracapsular displaced femoral neck fractures: randomised controlled trial“. The Journal of Bone and Joint Surgery. (2007m).
6. Frost KL., Bertocci GE., Wassinger CA., Munin MC., Burdett RG., Fitzgerald SG., - “Isometric performance following total hip arthroplasty and rehabilitation”. (2006m).
7. Hoppenfeld S. – „Physical examination of the spine and extremities“ (2001). 133-170 psl.
8. Juosponis R., Tarasevičius Š., Kalesinskas R.J., - „Klubo ir kelio sąnario endoprotezavimas: istorija, dabartinė padėtis ir vystymosi perspektyvos. Minimaliai invazinis sąnarių endoprotezavimas“. Sveikatos mokslai 2006. 6, 517-518 psl.
9. Kendall F. P., McCreary Kendall E., Provance P. G., Rodgers M., Ramani W. A. - „Muscles testing and function“ (2005m). 177-233 psl.
10. Kriščiūnas A., Kimtys A., Juocevičius A., – „Sergančių vidaus ligomis kineziterapija“ (1995m.) 11. Kriščiūnas A., Samėnienė J., Gradauskienė D. M., Petrulienė Z. – „Sergančiųjų jungiamojo audinio ir skeleto raumenų sistemos ligomis reabilitacija“ Medicina (2003m) 39 tomas, nr 5. 511 – 518 psl.
12. Krutulytė K., – „Kineziterapija“ (1999m). 67-72 psl.
13. Lawrence D. Dorr, Aditya V. Maheshwari, William T. Long, Zhinian Wan, Leigh Ellen Sirianni – „Early pain relief and function after posterior minimally invasive and conventional total hip arthroplasty“ . The Journal of Bone and Joint Surgery. (2007m).
14. Muckus K., - „Biomechanikos pagrindai“ (2006m). 142 – 143 psl.
15. Murray M. P., Brewer B. J., Gore D. R., Zeuge R. C. – „Kinesiology after McKnee – Farrar total hip replacement“. The Journal of Bone and Joint Surgery. (1999m).
