ELEKTROSTIMULIACIJĄ KINEZITERAPIJOS METU IR PRIEŠ KINEZITERAPIJOS PROCEDŪRĄ KEL IO SĄNARIO FUNKCIJOS ATKŪRIMAS TAIKANT RAUMENŲ

SLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA

GIEDRĖ DAMBRAUSKAITĖ

KELIO SĄNARIO FUNKCIJOS ATKŪRIMAS TAIKANT RAUMENŲ

ELEKTROSTIMULIACIJĄ KINEZITERAPIJOS METU IR

PRIEŠ KINEZITERAPIJOS PROCEDŪRĄ

Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ baigiamasis darbas

Darbo vadovė dr. Inesa Rimdeikienė

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

Slaugos fakulteto dekanė prof. dr. Jūratė Macijauskienė ______________________ 2013 m. ... mėn. ... d.

KELIO SĄNARIO FUNKCIJOS ATKŪRIMAS TAIKANT RAUMENŲ

ELEKTROSTIMULIACIJĄ KINEZITERAPIJOS METU IR

PRIEŠ KINEZITERAPIJOS PROCEDŪRĄ

Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ baigiamasis darbas

Darbo vadovė dr. Inesa Rimdeikienė _______ 2013 m. ...mėn. ...d. Konsultantė ___________________ 2013 m. ... mėn. ... d. Darbą atliko Recenzentas Magistrantė _____________________ Giedrė Dambrauskaitė _____ 2013 m. ... mėn. ... d. 2013 m. ... mėn. ... d.

KAUNAS, 2013

TURINYS

SANTRUMPOS ...5

SANTRAUKA ...6

SUMMARY ...7

ĮVADAS ...8

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...10

1. LITERATŪROS APŽVALGA ...11

1.1. Kelio sąnario anatomija ...11

1.2. Priekinio kryžminio raiščio anatomija ir funkcijos ...13

1.3. Priekinio kryžminio raiščio traumos mechanizmas ir priežastys ...13

1.4. Priekinio kryžminio raiščio pažeidimų paplitimas ...15

1.5. Priekinio kryžminio raiščio požymiai ir klinikinis įvertinimas ...16

1.6. Priekinio kryžminio raiščio pažeidimų gydymas ...17

1.6.1. Kineziterapija ...19

1.6.2. Nuskausminamoji elektrostimuliacija...22

1.6.3. Raumenų elektrostimuliacija ...23

1.6.4. Raumenų elektrostimuliacijos taikymas kineziterapijos procedūros metu ...26

2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ...28

2.1. Tyrimo organizavimas ...28

2.2. Tyrimo objektas ...29

2.3. Tiriamojo kontingento charakteristika...29

2.4. Tyrimo metodai ...30

2.4.1. Judesių amplitudės per kelio sąnarį vertinimas ...30

2.4.2. Šlaunies raumenų jėgos vertinimas ...32

2.4.3. Apatinių galūnių funkcijos vertinimas ...33

2.4.4. Kelio sąnario funkcinės būklės vertinimas ...34

2.4.5. Skausmo intensyvumo vertinimas ...34

2.6. Statistinė duomenų analizė ...38

3. REZULTATAI ...40

3.1. Blauzdos lenkimo judesių amplitudės kaita ...40

3.2. Blauzdos tiesimo judesių amplitudės kaita ...41

3.3. Blauzdos lenkiamųjų raumenų jėgos kaita ...42

3.4. Blauzdos tiesiamųjų raumenų jėgos kaita ... 43

3.5. Apatinių galūnių funkcijos kaita... 44

3.6. Kelio sąnario funkcinės būklės kaita ... 45

3.7. Skausmo intensyvumo kaita ... 46

4. REZULTATŲ APTARIMAS ...48 IŠVADOS ...51 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ...52 PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ...53 LITERATŪROS SĄRAŠAS ...54 PRIEDAI ...61

SANTRUMPOS

CNS – centrinė nervų sistema JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos KMI – kūno masės indeksas

LSMUL – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė MRT – magnetinio rezonanso tomografija

MTTS – Medicininių tyrimų tarybos skalė NES – nuskausminamoji elektrostimuliacija p – reikšmingumo lygmuo

PKR – priekinis kryžminis raištis PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija RES – raumenų elektrostimuliacija SAS – skaičių analoginė skausmo skalė SN – standartinis nuokrypis

V – vidurkis

SANTRAUKA

Dambrauskaitė G. Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos metu ir prieš kineziterapijos procedūrą, magistro baigiamasis darbas / mokslinė vadovė dr. I. Rimdeikienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2013, – 60 p.

Po priekinio kryžminio raiščio (PKR) rekonstrukcijos fizinio aktyvumo atgavimas trunka nuo 3 iki 12 mėnesių. Siekiant greitesnio kelio sąnario funkcijos atkūrimo, šiame darbe vertinamas dviejų skirtingų metodikų efektyvumas. Darbo tikslas – palyginti raumenų elektrostimuliacijos (RES), taikomos kineziterapijos metu ir prieš kineziterapijos procedūrą, poveikį kelio sąnario funkcijos atkūrimui po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos. Apžvelgus mokslinę literatūrą numatytą mokslinio darbo tikslą pasiekti buvo iškelti 3 uždaviniai. Pirmuoju uždaviniu siekiama įvertinti kelio sąnario funkcijos kitimą po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos taikant raumenų elektrostimuliaciją prieš kineziterapijos procedūras. Antrasis uždavinys skirtas įvertinti kelio sąnario funkcijos kitimą po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos procedūros metu. Trečiuoju uždaviniu siekiama palyginti kelio sąnario funkcijos atkūrimo pokytį po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos metu ir prieš kineziterapijos procedūrą.

Tyrimo metodai: 1. Judesių amplitudė per kelio sąnarį vertinta goniometrijos metodu.

2. Blauzdą lenkiančių ir tiesiančių raumenų jėga vertinta Medicininių tyrimų tarnybos skale. 3. Skausmo intensyvumui vertinti naudota Skaičių analoginė skausmo skalė. 4. Kelio sąnario funkcinė būklė vertinta Lysholm klausimynu. 5. Operuotos kojos funkcija vertinta Apatinių galūnių funkcijos vertinimo testu.

Išvados: 1. Taikant raumenų elektrostimuliaciją prieš kineziterapijos procedūras, pacientams po priekinių kryžminių raiščių rekonstrukcinės operacijos judesių amplitudė per kelio sąnarį ir raumenų jėga padidėjo, apatinių galūnių ir kelio sąnario funkcija pagerėjo, skausmo intensyvumas sumažėjo (p<0,05). 2. Taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos procedūrų metu, pacientams po priekinių kryžminių raiščių rekonstrukcinės operacijos judesių amplitudė per kelio sąnarį ir raumenų jėga padidėjo, apatinių galūnių ir kelio sąnario funkcija pagerėjo, skausmo intensyvumas sumažėjo (p<0,05). 3. Palyginus abiejų grupių rezultatus, pacientams po priekinių kryžminių raiščių rekonstrukcinės operacijos taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos procedūrų metu nustatytas didesnis judesių amplitudės per kelio sąnarį ir raumenų jėgos, apatinių galūnių ir kelio sąnario funkcijos bei skausmo intensyvumo pokytis (p<0,05).

Praktinės rekomendacijos. Siekiant greitesnio kelio sąnario funkcijos atkūrimo pacientams po PKR rekonstrukcijos, RES rekomenduojama taikyti kineziterapijos procedūrų metu.

SUMMARY

Dambrauskaite G. Knee joint function recovery applying neuromuscular electrical stimulation during physiotherapy and before physiotherapy procedure, master thesis / supervisor dr. I. Rimdeikienė; Lithuanian university of Health Sciences, Faculty of Nursing, Department of Rehabilitation. – Kaunas, 2013, – 60 p.

After anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction physical activity recovery lasts from 3 to 12 months. Seeking more rapid knee joint function recovery the effectiveness of two different methods are estimated in this research. The aim of the research is to compare the effectiveness of neuromuscular electrical stimulation (NMES) applied before and during physiotherapy procedure, as well as the effect of the knee joint function recovery after anterior cruciate ligament reconstruction. After review of scholarly literature there were 3 tasks set to reach the aim of the research. The first

task is to estimate the changes in the knee joint function after anterior cruciate ligament reconstruction

applying neuromuscular electrical stimulation before physiotherapy procedures. The second task is to estimate the changes in the knee joint function after anterior cruciate ligament reconstruction applying neuromuscular electrical stimulation during physiotherapy procedures. The third task is to compare the changes in the knee joint function applying neuromuscular electrical stimulation during physiotherapy and before physiotherapy procedure.

The methods of the research: 1. The amplitude of the knee joint movements is estimated by goniometry method. 2. The force of the calf flexor and extensor muscles is estimated by Medical Research Council scale. 3. The intensity of the pain is estimated by Numeric Rating Scale. 4. The knee joint function is assessed by Lysholm knee questionnaire. 5. The leg function after surgery is estimated by the Lower Extremity Functional Scale.

Conclusions: 1. If neuromuscular electrical stimulation is applied before physiotherapy procedures, the amplitude of the knee joint movements and muscle force increases, function of knee joint and lower extremity of the leg improves, pain intensity decreases for the patients after anterior cruciate ligament reconstruction (p<0,05). 2. If neuromuscular electrical stimulation is applied during physiotherapy procedures, the amplitude of the knee joint movements and muscle force increases, function of knee joint and lower extremity of the leg improves, pain intensity decreases for the patients after anterior cruciate ligament reconstruction (p<0,05). 3. After comparing both groups results, the change of the amplitude of the knee joint movements, muscle force, pain intensity and function of knee joint and lower extremity of the leg was larger applying neuromuscular electrical stimulation during physiotherapy procedures for the patients after anterior cruciate ligament reconstruction (p<0,05).

Practical recommendations. For more rapid knee joint function recovery for the patients after ACL reconstruction it is recommended to apply NMES during physiotherapy procedures.

ĮVADAS

Kelio sąnarys – didžiausias ir ypač dažnai pažeidžiamas žmogaus kūno sąnarys [15]. Pažeidžiamiausia kelio sąnario struktūra – kryžminiai raiščiai. Priekinis kryžminis raištis (PKR), plačiau nagrinėjamas šiame darbe, – dažniausiai pažeidžiamas kelio raištis [21,33,46,60]. PKR pažeidimus dažnai patiria jauni žmonės, ypač sportininkai [61]. Moterims PKR pažeidimai nustatomi dažniau nei vyrams [26,24,60,66]. Pažeidus PKR būdingas stiprus arba vidutinio stiprumo skausmas kelio sąnaryje, sąnario patinimas, nestabilumas – visa tai lemia sumažėjusį fizinį aktyvumą bei pablogėjusią gyvenimo kokybę [35,57,61,66].

Plyšus PKR, pacientai gali būti gydomi konservatyviai arba chirurginu būdu [12,36]. Atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją, reabilitacijos tikslai yra pacientų operuotos kojos raumenų jėgos, kelio sąnario paslankumo bei stabilumo atkūrimas, pusiausvyros, propriocepcijos bei biosocialinių funkcijų atgavimas [22,34]. Kineziterapija – vienas pagrindinių reabilitacijos metodų šiems tikslams pasiekti [34,64].

Mokslinėje literatūroje plačiai kalbama apie kineziterapijos poreikį pacientams po PKR rekonstrukcinės operacijos. Moksliniais tyrimais yra patvirtintas teigiamas kineziterapijos procedūrų poveikis, siekiant atkurti kelio sąnario funkciją, judesių amplitudę bei kelį supančių raumenų jėgą. Atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją kelio sąnario funkcijos atkūrimas svyruoja nuo 3 iki 12 mėnesių [4,15]. Apžvelgus mokslinę literatūrą, pastebėta, jog Lietuvoje ir daugelyje pasaulio šalių atliekami įvairūs tyrimai, siekiant nustatyti efektyviausius kineziterapijos metodus, norint greičiau atkurti prieš traumą buvusią kelio sąnario funkciją. Moksliniuose tyrimuose plačiai vertinamas ir palyginamas skirtingų kineziterapijos procedūrų poveikis kelio sąnario funkcijos atgavimui [4,42,44,45,63,64].

Mokslinėje literatūroje plačiai analizuojamas kompleksinės reabilitacijos poveikis kelio sąnario funkcijos atkūrimui pacientams po PKR rekonstrukcinės operacijos. Atlikti tyrimai patvirtina kineziterapijos procedūrų ir fizikinių veiksnių, taikomų reabilitacijos metu, efektyvumą. Daugelis autorių rekomenduoja raumenų elektrostimuliaciją (RES) bei kineziterapijos procedūras pradėti jau ankstyvuoju pooperaciniu periodu [29,43,85]. Dažniausiai RES procedūros, nuskausminamoji elektrostimuliacija (NES) ir kineziterapijos procedūros atliekamos atskirai. Pastaruoju metu siekiama nustatyti ir palyginti skirtingų reabilitacijos metodų, atliekamų kartu, t.y. tos pačios procedūros metu, poveikį raumenų jėgos, masės bei judesių atkūrimui [30,55,85].

Darbo aktualumas ir naujumas. Apžvelgus mokslinę literatūrą, pastebėta, jog užsienio šalyse atliekama vis daugiau mokslinių tyrimų, siekiant įvertinti ir palyginti RES procedūrų, taikomų kineziterapijos metu ir RES procedūrų, taikomų prieš kineziterapijos procedūrą, poveikį kelio sąnario funkcijos atkūrimui. Šiuose atliktuose tyrimuose dažniausiai tyrimo kontingentą sudaro jauni aktyvūs

ar profesionaliai sportuojantys asmenys. Mažai atlikta tyrimų, kuriuose tyrimo kontingentą sudaro ambulatorinės reabilitacijos pacientai. Taip pat nepavyko rasti Lietuvoje atliktų tyrimų, patvirtinančių hipotezę, jog kelio sąnario funkciją greičiau galima atkurti vienos procedūros metu derinant kineziterapijos ir raumenų elektrostimuliacijos procedūras, nei šias procedūras taikant atskirai. Būtent dėl to nuspręsta atlikti tyrimą, kurio tikslas – palyginti raumenų elektrostimuliacijos, taikomos kineziterapijos metu ir prieš kineziterapijos procedūrą, poveikį kelio sąnario funkcijos atkūrimui po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos.

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas. Palyginti raumenų elektrostimuliacijos, taikomos kineziterapijos metu ir prieš kineziterapijos procedūrą, poveikį kelio sąnario funkcijos atkūrimui po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti kelio sąnario funkcijos kitimą po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos taikant raumenų elektrostimuliaciją prieš kineziterapijos procedūrą.

2. Įvertinti kelio sąnario funkcijos kitimą po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos procedūros metu.

3. Palyginti kelio sąnario funkcijos atkūrimo pokytį po priekinio kryžminio raiščio

rekonstrukcinės operacijos taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos metu ir prieš kineziterapijos procedūrą.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Kelio sąnario anatomija

Šlaunis ir blauzda jungiasi netiesiogine jungtinimi – kelio sąnariu (articulatio genus) [7,8,73]. Kelio sąnarys pagal sąnarinį paviršių ir sąnario tūrį yra didžiausias žmogaus kūno sąnarys [15]. Tai sudėtingasis, kompleksinis, krumplinis, dviašis sąnarys [7,1].

Per kelio sąnarį galimi sudėtingi osteokinematiniai judesiai, apimatys išorinę ir vidinę rotaciją bei ypač koordinuotą lenkimą ir tiesimą [1,73]. Judesiai per kelio sąnarį atliekami apie skersinę ir vertikalią ašis. Skersinė ašis eina skersai per šlaunikaulio išgaubtus krumplius, statmenai išilginei kojos ašiai. Blauzdai judant apie skersinę ašį vyksta lenkimas ir tiesimas. Vertikalioji ašis eina išilgai kojos. Sulenkus blauzdą apie vertikalią ašį atliekama išorinė ir vidinė rotacija. Laisviausia sąnario padėtis – lenkimas nuo 25 iki 40 laipsnių, o sąnario uždaroji padėtis – pilnas ištiesimas [1,7,15].

Mokslinėje literatūroje kelis apibūdinamas kaip kumštelinis diskas, galintis susirakinti stabilioje pozicijoje [1,15]. Net ir paprasčiausi kelio judesiai apima ypatingai koordinuotų šlaunikaulio slydimo ir sukimosi aplink blauzdikaulį judesių derinį. Taigi, dėl šios sudėtingos judesių prigimties kelio sąnarys dažnai pažeidžiamas [15].

Apžvelgus mokslinę literatūrą, pastebėta, jog nagrinėti kelio sąnarį dauguma autorių rekomenduoja funkcinės anatomijos požiūriu, t.y. į kelio sąnarį žvelgti ne kaip į vieną, bet kaip į du atskirus, tačiau tarpusavyje susijusius sąnarius: šlaunikaulio – blauzdikaulinis sąnarys (articulatio

femorotibialis) ir šlaunikaulio – girnelės sąnarys (articulatio femoropatellaris). Šie du sąnariai turi tą

pačią sąnarinę ertmę, todėl sutrikus vieno sąnario funkcijai, lengvai gali būti pažeidžiama kito sąnario veikla [8,15].

Šlaunikaulio – blauzdikaulinį sąnarį sudaro sąnariniai šlaunikaulio ir blauzdikaulio paviršiai. Tarp šių dviejų kaulinių struktūrų įsiterpusios dvi fibrozinės kremzlinės struktūros – vidinis meniskas

(meniscus medialis) ir šoninis meniskas (meniscus lateralis). Vidinis meniskas yra 17 mm pločio,

šoninis – 13 mm. Atliekant sudėtingus judesius per kelio sąnarį, meniskai išlieka plastiški ir geba keisti savo formą, taip gerindami sąnario paslankumą [8,15].

Pagrindinė šlaunikaulio – girnelės funkcija yra panaudoti girnelę keturgalvio šlaunies raumens mechaninei jėgai sustiprinti. Girnelės medialinis ir lateralinis sąnariniai paviršiai kontaktuoja su šlaunikaulio sąnariniu grioveliu. Sulenkus kelią, girnelė juda lateraline – medialine kryptimi, t.y. pasislenka į viršų slysdama į šlaunikaulio skridininį griovelį. Blauzdą tiesiant, viršutinis girnelės paviršius sąveikauja su šlaunikaulio sąnariniu paviršiumi [15], t.y. girnelė šlaunikaulio atžvilgiu juda 5 – 7 cm aukštyn [1].

Kelio sąnaryje gausu sąnarinių kišenių, sudarytų iš tepalinių maišelių. Sąnarinės kišenės palengvina judesius, atliekamus per kelio sąnarį [15].

Keturgalvis šlaunies raumuo (m. quadriceps femoris) – pagrindinis kelio tiesimą atliekantis raumuo [15], esantis priekiniame ir šoniniuose šlaunies paviršiuje. Tai plunksninis, stambus raumuo, turintis keturias galvas – tiesusis šlaunies raumuo (m. rectus femoris), šoninis platusis raumuo (m.

vastus lateralis), vidinis platusis raumuo (m. vastus medialis) ir tarpinis platusis raumuo (m. vastus intermedius). Šlaunies apačioje visos keturgalvio šlaunies raumens dalys pereina į plačiąją sausgyslę,

kuri tvirtai gaubia girnelę [8,14].

Dvigalvis šlaunies raumuo (m. biceps femoris) atlieka kelio lenkimą. Šis raumuo turi dvi galvas – ilgoji galva (caput longum) ir trumpoji galva (caput breve). Kiti kelio lenkime dalyvaujantys raumenys – pusplėvinis (m. semimembranosus) ir pusgyslinis (m. semitendinosus), pakinklinis (m.

popliteus), dvilypis (m. gastrocnemius), siuvėjo (m. saratorius) ir grakštusis raumenys (m. gracilis) bei

padinis raumuo (m. plantaris) [8,14,15].

Priekinis kryžminis raištis (lig. cruciatum anterius) ir užpakalinis kryžminis raištis (lig.

cruciatum posterius) – kryžminiai kelio raiščiai (ligg. cruciata genus), esantys sąnario viduje ir

sutvirtinantys kelio sąnarį priekine – užpakaline kryptimi. Išoriniai raiščiai – šalutinis šeivikaulio raištis (lig. collaterale fibulare), šalutinis blauzdikaulio (lig. collaterale tibiale), įstrižinis pakinklio

(lig. popliteum obliquum) ir girnelės raištis (lig. patellae) – kelio sąnarį supa iš visų keturių pusių. Kiti

kelio raiščiai – skersinis kelio raištis (lig. transversum genus), lankinis pakinklio raištis (lig. popliteum

arcuatum), girnelės laikikliai (retinacula patellae), keturgalvio šlaunies raumens sausgyslė (tendo m. quadricipitis femoris). Visi raiščiai sutvirtina ir neleidžia blauzdikauliui per daug pasisukti tam tikra

kryptimi, taip užtikrindami kelio stabilumą [1,8,15,73].

Apibendrinant, galima teigti, jog kelio sąnarys – vienas didžiausių žmogaus kūne esančių

sanarių. Per kelio sąnarį galimi sudėtingi judesiai, tokie kaip lenkimas, tiesimas, vidinė ir išorinė rotacija. Sąnarį sudaro du, tarpusavyje susiję, sąnariai: šlaunikaulio – blauzdikaulinis sąnarys ir šlaunikaulio – girnelės sąnarys. Tarp šlaunikaulio ir blauzdikaulio sąnarinių paviršių įsiterpę vidinis ir šoninis meniskai. Didžiausią kelio sąnario stabilumą užtikrina jį supantys raumenys ir raiščiai.

Nors kelio sąnarys yra didelis, tačiau dažnai pažeidžiamas. Ypač dažnai pažeidžiama kelio sąnario struktūra – priekiniai kryžminiai raiščiai. PKR anatominė reikšmė ir funkcijos plačiau analizuojama kitame poskyryje.

1.2. Priekinio kryžminio raiščio anatomija ir funkcijos

Priekinis kryžminis raištis (PKR) – pažeidžiamiausias kelio sąnario raištis, tačiau savo struktūra ypač svarbus normaliai kelio sąnario funkcijai palaikyti [18,21,46].

PKR prasideda nuo šoninio šlaunikaulio krumplio tarpkrumplinio griovelio ir prisitvirtina prie blauzdikaulio plato, medialiai priekinio šoninio menisko rago. PKR krauju aprūpinamas difūzijos būdu vidinės kelio sąnario arterijos šakomis. PKR įnervuoja blauzdinis nervas [12]. PKR plotis yra 11 mm, ilgis – 38 mm [21].

PKR turi du segmentus: priekinis vidinis (anteromedialinis) ir užpakalinis šoninis (posterolateralinis). Priekinio vidinio segmento pluoštai įsitempia visiškai sulenkus koją per kelio sąnarį, o koją ištiesus per kelio sąnarį, įsitempia užpakalinio šoninio segmento pluoštai [12].

Mokslinėje literatūroje nurodomos pagrindinės PKR funkcijos [12]: užtikrina kelio sąnario stabilumą;

riboja vidinį ir išorinį blauzdikaulio sukimą šlaunikauliu; riboja priekinį blauzdikaulio slydimą šlaunikauliu;

riboja šlaunikaulio – blauzdikaulio sąnario hiperekstenziją; riboja šlaunikaulio slydimą atgal pernešant svorį.

Apibendrinant, galima teigti, jog priekinis kryžminis raištis – vienas iš svarbiausių kelio

sąnario raiščių. PKR anatominės savybės leidžia atlikti keletą funkcijų, tačiau pagrindinė PKR funkcija yra stabilizuoti kelio sąnarį.

PKR traumos gali įvykti ne tik aktyviems ar profesionaliai sportuojantiems asmenims. Kitame poskyryje plačiau nagrinėjama PKR traumos mechanizmas ir priežastys.

1.3. Priekinio kryžminio raiščio traumos mechanizmas ir priežastys

Apžvelgus mokslinę literatūrą, pastebėta, jog daugelis autorių PKR traumos mechanizmą apibūdina kaip:

kelio sąnario hiperekstenzija;

didelė valgus jėga, pėdai esant plantarinėje fleksijoje;

stiprus šlaunikaulio išorinis sukimas, kuomet blauzda fiksuota [12,33,46].

PKR plyšimas gali įvykti tiesioginio kontakto metu, tačiau netiesioginio kontakto metu, ypač moterims, PKR traumos įvyksta 70 – 90 proc. dažniau [12,41,70]. Pagrindinės priežastys, lemiančios PKR pažeidimus netiesioginio kontakto metu:

Aplinkos veiksniai, tokie kaip netinkamas žaidimų aikštelės paviršius ar nepritaikyta avalynė

sąlygoja staigius pėdos padėties pasikeitimus bei sutrikdo pusiausvyrą – visa tai padidina PKR traumos riziką [12].

Anatominiai lyčių skirtumai, tokie kaip:

Q kampas. Linija, einanti nuo priekinio viršutinio klubakaulio dyglio iki girnelės centro, ir linija, einanti nuo blauzdikaulio šiurkštumos iki girnelės centro, sudaro kampą, vadinamą Q kampu. Nustatyta, jog moterų Q kampas yra didesnis nei vyrų. Moterų Q kampas yra 15 – 17 laipsnių, o vyrų 10 – 12 laipsnių. Taip yra dėl moterų anatomiškai platesnio dubens. Nustatyta, jog didesnis Q kampas, lemia didesnę kelio pakrypimo į vidų tikimybę, o tai padidina PKR traumos riziką [31,38,68,69,82].

moterų PKR yra mažesnis nei vyrų;

moterų šlaunies raumenys mažiau išsivystę nei vyrų; didesnis vidinis šlaunikaulio sukimas;

hiperekstenzija;

padidėjęs blauzikaulio ir šlaunikaulio kampas; moterų klubai lanksteni nei vyrų [24,69].

Hormoniniai veiksniai. Atlikti moksliniai tyrimai rodo, jog mėnesinių ciklio metu vykstantys

hormoniniai pokyčiai lemia PKR traumų skaičių. Nustatyta, jog ovuliacinės fazės metu moters organizme padidėjęs estrogeno ir relaksino kiekis mažina kelio sąnario paslankumą bei elastingumą. Šie veiksniai padidina PKR plyšimų riziką [1,24,31,67].

Biomechaniniai veiksniai. Siekiant išvengti PKR traumos, būtina atkreipti dėmesį į šuolio

nusileidimo techniką. Rekomenduojama kojas per kelio sąnarį sulenkti 30 laipsnių kampu. Nustatyta, jog moterys šuolio nusileidimo metu kojas per kelio sąnarį sulenkia tris kartus mažiau nei vyrai. PKR plyšimas gali įvykti šuolio metu nusileidžiant ant vienos kojos [1,24,31].

Taip pat PKR plyšimų riziką padidina keturgalvio šlaunies raumens ir kelio sąnarį lenkiančių raumenų disbalansas [31].

Atlikti moksliniai tyrimai rodo, jog PKR pažeidimus dažniau patiria asmenys, kurių tarpkrumplinės įdubos plotis yra mažesnis bei atitinkamai mažesnis įdubos pločio indeksas [86].

Psichologiniai veiksniai. Nustatyta, jog moterys, palyginus su vyrais, yra jautresnės didelio

intensyvumo treniruotėms. Intensyvios treniuotės sukelia didelį nuovargį. Nuovargis – viena iš PKR plyšimą sukeliančių priežasčių [31,37,58].

Mityba. Moterys, dažniau ribodamos maisto kiekį, sumažina kalcio suvartojimą [31].

Mokslinėje literatūroje išskiriami trys PKR plyšimų laipsniai:

I laipsnis – dalinis PKR plyšimas. Tai mikroplyšimai su galimomis kraujosrūvomis, tačiau sąnario laisvumas nepastebimas. Daliniai plyšimai yra reti, sudėtingai nustatomi, sudaro tik 15 proc. visų PKR plyšimų [12].

II laipsnis – nevisiškas plyšimas, kurio metu susidaro kraujosrūvos. II laipsnio plyšimams būdinga padidėjęs priekinis blauzdikaulio slydimas bei nedideli funkciniai apribojimai. Nevisiški plyšimai sudaro 25 proc. visų PKR plyšimų [12].

III laipsnis – visiškas PKR plyšimas. Tai yra dažniausiai pasitaikantis plyšimas, sudarantis 85 proc. visų PKR plyšimų. Jam būdingas didelis sąnario laisvumas, nestabilumas. Visiško PKR plyšimo metu pacientai jaučia pokštelėjimą kelio sąnaryje, dažniausiai per 1 – 2 valandas įvyksta kraujo išsiliejimas sąnaryje, sąnarys patinsta [12].

Apibendrinant, galima teigti, jog PKR plyšimai gali įvykti tiesioginio ir netiesioginio

kontakto metu. Netiesioginio kontakto metu įvykusių traumų priežastys – anatominiai lyčių skirtumai, aplinkos, hormoniniai, biomechaniniai veiksniai, taip pat įtakos turi psichologiniai veiksniai bei mityba. PKR plyšimai skirstomi į I, II ir III laipsnio.

Daugelyje pasaulio šalių kiekvienais metais užregistruojamas didelis PKR traumų skaičius, kurių gydymui skiriama daug lėšų. Kitame poskyryje apžvelgiamas PKR plyšimų paplitimas, palyginamas PKR traumų skaičius sportuojantiems ir nesportuojantiems asmenims, vyrams, moterims ir vaikams.

1.4. Priekinio kryžminio raiščio pažeidimų paplitimas

Kelio sąnario raiščių pažeidimai sudaro 9 proc. visų kelio sąnario traumų [5]. Priekinis kryžminis raištis (PKR) – pažeidžiamiausias kelio sąnario raištis [18,22,27,60]. Nustatyta, jog PKR 31 kartą dažniau pažeidžiami nei užpakaliniai [47].

Mokslinėje literatūroje vieni autoriai teigia, jog per metus PKR pažeidimus patiria 0,8 iš 1000 asmenų [61], kiti autoriai nurodo 30 – 35 iš 100000 asmenų visoje populiacijoje [60]. JAV (Jungtinės Amerikos Valstijos) kiekvienais metais PKR traumas patiria 80000 – 200000 asmenų [24,65], kiti autoriai nurodo 250000 PKR pažeidimų atvejus [27]. PKR rekonstrukcija – JAV dažniausiai atliekama ortopedinė operacija [24,60]. Vieni autoriai teigia, jog kasmet JAV PKR rekonstrukcinių operacijų atliekama apie 100000 [24], kiti nurodo 350000 rekonstrukcijų [41].

Daugiau nei 70 proc. PKR pažeidimų įvyksta netiesioginio kontakto metu [12,41,70]. Net 65 proc. asmenų PKR plyšimą patiria sportuojant ar aktyvaus laisvalaikio metu [27,38,60]. Dažniausiai PKR pažeidimus patiria futbolininkai, krepšininkai, rankininkai, kalnų slidininkai bei tinklininkai [61]. Didžiausia PKR traumos rizika nustatyta 4 ir daugiau kartų per savaitę profesionaliai sportuojantiems asmenims [41]. Per metus 100 iš 1000 profesionalių futbolininkų patiria šią traumą [61]. Taip pat PKR traumos gali įvykti namuose, darbe, gatvėje [5].

PKR traumas dažniausiai patiria jauni 15 – 25 metų asmenys [41,46,59]. Tai lemia keletas veiksnių – hormonų kaita, ūgio, svorio, ilgųjų kaulų ir raumenų sausgyslių ilgio pasikeitimai, raumenų jėgos pokytis [41].

Mokslinėje literatūroje vieni autoriai teigia, jog moterys PKR traumas patiria 2 – 8 karto dažniau nei vyrai [26], kiti nurodo 4 – 6 kartus [12]. Nustatyta, jog krepšininkėms PKR plyšta 8 kartus, o futbolininkėms – 6 kartus dažniau nei vyrams [24], atletėms PKR pažeidimai nustatomi 2 – 3 kartus dažniau nei vyrams atletams [60].

Palyginus mergaičių ir berniukų PKR traumų skaičių, nustatyta, jog berniukai brendimo laikotarpiu traumas patiria dažniau nei mergaitės. Tačiau mergaitėms PKR traumos dažniau nustatomos pasibaigus paauglystei [41].

Apibendrinant, galima teigti, jog PKR plyšimas tai – dažniausiai patiriamas minkštųjų kelio

audinių pažeidimas. Kiekvienais metais įvairiose pasaulio šalyse nustatomas didelis PKR traumų skaičius. PKR plyšimus dažniausiai patiria jauni aktyviai sportuojantys asmenys. Moterims šie pažeidimai nustatomi dažniau nei vyrams, tačiau berniukai dažniau nei mergaitės PKR traumas patiria brendimo laikotarpiu.

Dažniausiai PKR pažeidžiami kartu su kitomis struktūromis. Šiuolaikinėmis diagnostikos priemonėms galima tiksliai įvertinti ir nustatyti PKR pažeidimo tipus. Klinikinis įvertinimas, plačiau analizuojamas kitame poskyryje, ypač reikšmingas diagnozuojant PKR plyšimą.

1.5. Priekinio kryžminio raiščio plyšimo požymiai ir klinikinis įvertinimas

Plyšus PKR, dažniausiai pacientai išgirsta spragtelėjimą kelio sąnaryje. Atsiranda staigus kelio sąnario patinimas bei priekinis – šoninis nestabilumas. Pirmąsias savaitės po traumos dauguma pacientų jaučia vidutinio stiprumo bei stiprų kelio sąnario skausmą. Stiprus skausmas jaučiamas minant pažeista koja. Visos šios priežastys lemia ribotus judesius per kelio sąnarį, sumažėjusią raumenų jėgą, sutrikusią pusiausvyrą bei koordinaciją [35,42,44,61]. Žmonėms sunku vaikščioti, lipti laiptais, sumažėja jų aktyvumas ir darbingumas. Po truputį prarandami ne tik funkciniai, bet ir socialiniai įgūdžiai – visa tai blogina gyvenimo kokybę [61].

Olandų Ortopedijos Draugija (angl. the Dutch Orthopaedic Association) nuo 1980 m. tiria, analizuoja, kaupia bei sistemina informaciją apie PKR pažeidimus. Analizuodami mokslinę literatūrą R. L. Diercks, D. E. Meuffels, M. T. Poldervaart ir kt. siekė palyginti įvairių tyrimų, atliktų PKR pažeidimams nustatyti, rezulatus. Autoriai pritaria, jog magnetinio rezonanso tyrimas (MRT) yra informatyvus, patikimas, validus bei saugus metodas PKR plyšimams diagnozuoti. MRT pasižymi 94

proc. jautrumu ir specifiškumu. Siekiant patikslinti PKR pažeidimo diagnozę, rekomenduojama papildomai atlikti klinikinį ištyrimą, taikant Lackman‘o testą (angl. Lachman test), Ašies poslinkio testą (angl. Pivot shift test), Priekinio stalčiaus testą (angl. Anterior drawer test). Nors klinikinėje praktikoje visi trys testai plačiai žinomi, tačiau patikimiausias yra Lachman‘o testas [51,73,80], pasižyminytis 85 proc. jautrumu ir 95 proc. specifiškumu [51].

Lackman‘o testo atlikimo metodika. Testo metu paciento pradinė padėtis gulint ant kušetės ant nugaros, galvą padėti ant pagalvės. Paciento koja sulenkiama 30 laipsnių kampu per klubo sąnarį. Kineziterapeutas prilaikydamas šlaunikaulį sulenkia paciento pažeistos kojos kelį, suima blauzdikaulį ir į save patraukia blauzdikaulio užpakalinę vidinę dalį, tuo metu šlaunikaulį išlaikydamas stabilioje plokštumoje. Jeigu kelis į priekį pajuda daugiau nei 5 mm – Lackman‘o testas yra teigiamas [15,73].

Apibendrinant, galima išskirti pagrindinus PKR plyšimų simptomus, tai: garsus

spragtelėjimas traumos metu, kelio sąnario nestabilumas, patinimas ir skausmas – visa tai lemia sumažėjusį fizinį aktyvumą ir pablogėjusią gyvenimo kokybę. Įvykus traumai, siekiant nustatyti PKR plyšimą, pasaulyje plačiai taikomas MRT tyrimas. Klinikinį ištyrimą galima atlikti taikant Lackman‘o, Ašies poslinkio, Priekinio stalčiaus testus. PKR plyšimams nustatyti Lackman‘o testas yra patikimiausias.

Diagnozavus PKR plyšimą, reabilitacijos komandos tikslas – sudaryti tinkamą gydymo planą. Efektyvus gydymas, leidžia pasiekti geresnių rezultatų ir greičiau sugrąžinti prieš traumą buvusį paciento fizinį aktyvumą. Kitame poskyryje aptariama PKR plyšimų gydymo ypatumai.

1.6. Priekinio kryžminio raiščio pažeidimų gydymas

Įvykus PKR traumai, svarbu tinkamas gydymo priemonių parinkimas ir jų pritaikymas. Ankstyvos gydymo priemonės lemia pooperacinio gijimo ir reabilitacijos eigą. Ūmių traumų atvejais, rekomenduojama atlikti plačiai pasaulinėje praktikoje taikomą RICE gydymo metodą, kurio tikslas yra mažinti uždegimą bei kelio sąnario tinimą. R (rest) – ramybė, I (ice) – ledas, C (compression) – spaudimas, E (elevation) – pakėlimas [71,79].

Plyšus PKR, pacientai gali būti gydomi konservatyviai arba chirurginu būdu. Konservatyviai dažniausiai gydomi aktyvia fizine veikla neužsiimantys vyresnio amžiaus asmenys. Konservatyvaus gydymo metu atliekama kelio sąnario imobilizacija. Jauniems pacientams, aktyviai sportuojantiems asmenims dažniausiai taikomas chirurginis gydymas, atliekant PKR rekonstrukcinę operaciją [5,6]. Kuo jaunesnis ir aktyvesnis pacientas, tuo operacija atliekama anksčiau [51].

trečdaliui pacientų pagerėja savijauta (atkuriamas fizinis aktyvumas, nebejaučiama skausmo); trečdaliui pacientų fizinė būklė nepakinta;

trečdaliui pacientų fizinė būklė pablogėja, rekomenduojama rekonstrukcinė operacija [12]. Kasmet JAV daugiau nei 200000 asmenų patiria PKR plyšimus. Apie 65 proc. visų pažeidimų gydomi atliekant rekonstrukcinę operaciją [17]. Pagrindiniai PKR rekonstrukcijų tikslai – atkurti kelio sąnario anatomiją ir biomechaniką bei sugrąžinti pacientui prieš traumą buvusį fizinį aktyvumą. Atliktų mokslinių tyrimų rezultatai rodo, jog PKR rekonstrukcinė operacija mažina osteoartrito riziką [6,60].

Dauguma autorių pabrėžia, jog efektyviausia PKR rekonstrukciją atlikti praėjus uždegiminiam laikotarpiui, atslūgus kelio sąnario tinimui bei atkūrus normalią judesių amplitudę [24,77]. Siekiant visiškai atkurti kelio sąnario funkciją ir išvengti giliųjų venų trombozės rizikos, kiti autoriai rekomenduoja PKR rekonstrukciją atlikti per 6 savaites nuo įvykusios traumos [61].

Atliekant PKR rekonstrukcinę operaciją PKR keičiamas transplantu. Dažniausiai persodinama to paties paciento girnelės raiščio transplantas ar blauzdos lenkiamųjų (pusgyslinio raumens ir grakščiojo raumens), sausgyslių transplantai. Europoje PKR rekonstrukcijos metu dažniausiai naudojami to paties paciento, rečiau donoro transplantai [4,2,33].

Siekiant visiškai atkurti kelio sąnario anatomiją ir funkciją, ypač svarbu įsodinti transplantą į funkciškai ir anatomiškai tikslią kelio sąnario vietą [3]. Parenkant transplantą svarbu įvertinti jo tvirtumą, paėmimo galimybes bei saugią fiksaciją. Nustatyta, jog to paties paciento girnelės raištis 1,6 karto stipresnis už PKR. Pusgyslinio raumens sausgyslė pasižymi 70 proc. tikrojo PKR stiprumu, o grakščiojo raumens – 50 proc. [2].

PKR transplantą galima įsodinti atliekant vieno pluošto arba dviejų puoštų rekonstrukciją. Vieno pluošto rekonstrukcinės operacijos metu transplantas fiksuojamas viename kaulo kanale. PKR atkuriamas anatomiškai tiksliau atliekant dviejų pluoštų rekonstrukciją, kurios metu transplantas fiksuojamas dviejuose kaulo kanaluose [3].

Atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją ir taikant reabilitaciją apie 75 – 90 proc. pacientų atkuriama kelio sąnario funkcinė būklė, t.y. pacientai nebejaučia skausmo, atstatomas sąnario stabilumas ir kelį supančių raumenų jėga, atkuriamas iki traumos buvęs pacientų funkcinis aktyvumas [12].

Apibendrinant, galima teigti, jog PKR plyšimus galima gydyti konservatyviai arba

chirurginiu būdu. Jauniems aktyviems asmenims būtina atlikti PKR rekonstukcinę operaciją. Dažniausia PKR rekonstrukcijos metu panaudojama to paties paciento girnelės raiščio, pusgyslinio ar grakščiojo raumenų transplantai. Anatomiškai tiksliau PKR galima atkurti atliekant dviejų pluoštų rekonstrukciją.

Atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją, kelio sąnario funkcijos atkūrimas trunka ilgai, todėl reabilitacijos laikotarpis ypač reikšmingas. Reabilitacijos tikslas yra kuo greičiau sugrąžinti paciento prieš traumą buvusį fizinį aktyvumą. Kineziterapija, plačiau nagrinėjame kitame skyrelyje, – vienas pagrindinių reabilitacijos metodų šiam tikslui pasiekti.

1.6.1. Kineziterapija

Žmogaus organizmas – tai kompleksinė sistema, sudaryta iš atskirų dalelių, veikiančių tarpusavyje ir sudarančių vientisą sistemą. Sutrikus bent vienai iš jų, sutrinka viso žmogaus organizmo veikla, sąlygojanti nestabilią hemodinamiką [13]. Atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją būdingas kelio sąnario skausmas, sumažėjusi kelį supančių raumenų jėga ir aktyvių judesių amplitudė – visa tai lemia sumažėjusį fizinį aktyvumą ir pablogėjusią gyvenimo kokybę. Norint išvengti daugelio žmogaus organizmo sistemų sutrikimų po PKR plyšimo, svarbu sudaryti saugią reabilitacijos programą, kurios metu būtų pasiektas pagrindinis tikslas – atstatyti griaučių raumenų sistemos funkciją bei kuo greičiau atkurti prieš traumą buvusį paciento fizinį pajėgumą [22,34].

Kineziterapija (gr. kinesis – judesys, therapeia – gydymas) – gydymas judesiu [13] – vienas svarbiausių reabilitacijos metodų, taikomų PKR pažeidimų atvejais [13,34,64]. Plyšus PKR, sumažėja pažeistos kojos raumenų jėga bei aktyvių judesių amplitudė per kelio sąnarį [49]. Todėl mokslinėje literatūroje kineziterapiją rekomenduojama pradėti dar prieš operaciją. Visiškas judesio amplitudės per kelio sąnarį atkūrimas priešoperaciniu laikotarpiu sumažina artrofibrozės riziką [24]. Nustatyta, jog tinkama priešoperacinė reabilitacija lemia teigiamą pooperacinės reabilitacijos ir gydymo eigą bei greitesnį paciento fizinio aktyvumo atkūrimą [17,24,49,64].

Priešoperacinės reabilitacijos tikslai: mažinti kelio sąnario skausmą ir tinimą; palaikyti bei atkurti šlaunies raumenų jėgą;

atkurti pilną kelio sąnario judesių amplitudę (ypač tiesimą); atkurti normalią eiseną;

gerinti neuroraumeninę kontrolę;

psichologiškai paruošti pacientą operacijai [24].

Priešoperacinė reabilitacija gali trukti keletą savaičių. Kai kurie autoriai teigia, jog pakanka 21 dienos šiems tikslams įgyvendinti [24].

Priešoperacinės reabilitacijos metu pacientams turi būti taikomos kineziterapijos procedūros, kurių metu atliekami pasyvūs pratimai, didinantys judesių amplitudę per kelio sąnarį, pratimai panaudojant savo kūno svorį [24]. Taip pat į priešoperacinės kineziterapijos programą būtina įtraukti

izometrinius, izotoninius, izokinetinius; ekscentrinius ir koncentrinius pratimus [24,46]. Šie pratimai atliekami uždaroje ir atviroje kinematinėse grandinėse [46,63]. Į kineziterapijos programą taip pat rekomenduojama įtraukti pusiausvyrą ir koordinaciją lavinančius pratimus [24,62].

Atlikus PKR rekonstrukciją kineziterapijos tikslai yra atkurti operuotos kojos raumenų jėgą, judesių amplitudę per kelio sąnarį, kelio sąnario stabilumą, pusiausvyrą, koordinaciją bei biosocialines funkcijas [24,77].

Apžvelgus mokslinę literatūrą, pastebėta, jog pacientams po PKR rekonstrukcinės operacijos skirtingų šalių klinikose sudaromos skirtingos kineziterapijos programos, skirtingi autoriai pateikia skirtingas nuomones apie reabilitacijos etapus, tikslus bei trukmę [24,42]. Pasaulyje nėra priimtos vieningos nuomonės dėl reabilitacijos programų sudarymo [35,56,59].

Reabilitacijos programos pacientams po PKR rekonstrukcinės operacijos nuo 1980 metų labai pasikeitė [24]. Anksčiau pacientams po PKR rekonstrukcijos kineziterapijos procedūrų metu buvo akcentuojamas ribotas judesių amplitudės treniravimas, o pilnas svorio pernešimas ant operuotos kojos leistinas praėjus 8 – 10 savaičių po operacijos [75]. Šiandien pagrindinis dėmesys skiriamas intensyviam judesių amplitudės per kelio sąnarį treniravimui [24], o pilnas svorio pernešimas ant operuotos kojos leidžiamas praėjus 2 savaitėms po operacijos [75].

J. Albaugh ir kolegos atliko tyrimą, kurio metu siekė įvertinti reabilitacijos poveikį vaikams po PKR rekonstrukcinės operacijos. Tyrime dalyvavo 55 paaugliai (40 mergaičių ir 15 berniukų). Tyrimo rezultatai parodė, jog per 5,42 ± 2,27 mėnesio tiriamųjų keturgalvio šlaunies raumens jėga atsistatė iki 85 proc.. Nustatyta, jog vaikų motyvacija – svarbus veiksnys, lemiantis teigiamą reabilitacijos eigą [19].

Daugelyje pasaulio šalių atliekami įvairūs tyrimai, siekiant rasti ir pritaikyti efektyviausias reabilitacijos priemones ir kuo greičiau atkurti prarastą kelio sąnario funkciją bei saugiai sugrąžinti prieš traumą buvusį paciento fizinį aktyvumo lygį [59]. Vienų autorių nuomone, kelio sąnario funkciją galima atkurti per 9 – 12 mėnesių [15], kiti autoriai nurodo 3 – 12 mėnesių laikotarpį [4]. Dauguma autorių pabrėžia, jog atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją pacientas aktyvia fizine veikla gali užsiimti tuomet, kai skirtumas tarp sveikos ir operuotos kojos blauzdos tiesiamųjų raumenų ne daugiau kaip 10 – 15 proc. [4].

Apžvelgus mokslinę literatūrą, pastebėta, jog šiandien ypatingai didelis dėmesys skiriamas intensyvios reabilitacijos programos sudarymui [4]. Taikant intensyvią reabilitaciją, pacientas prie aktyvios fizinės veiklos gali sugrįžti praėjus 4 – 6 mėnesiams po operacijos [15,75]. Sudarant reabilitacijos programą, svarbu įvertinti kiekvieno paciento bendrąją būklę, biosocialinių funkcijų sutrikimus, pažeistų organų ir organizmo sistemų funkcinę būklę bei kiekvieno paciento motyvaciją [41]. J. R. Andrews ir kolegos siūlo atsižvelgti į šiuos pooperacinius tikslus:

Ūmus pooperacinis periodas (1 – 7 dienos po operacijos). Tikslai:

mažinti kelio sąnario tinimą ir skausmą; pilnai atkurti pasyvų kelio tiesimą; didinti girnelės mobilumą;

palaipsniui didinti kelio lenkimą;

atkurti keturgalvio šlaunies raumens kontrolę; atkurti vaikščojimo funkciją [24].

Neuroraumeninės kontrolės periodas (4 –10 savaičių). Tikslai:

atkurti pilną judesių amplitudę; didinti apatinių galūnių jėgą;

gerinti propriocepciją, koordinaciją ir neuroraumeninę kontrolę; didinti raumenų ištvermę;

atkurti kelio sąnario stabilumą ir funkciją [24].

Atsigavimo periodas (10 – 16 savaičių po operacijos). Tikslai:

atkurti apatinių galūnių jėgą; didinti raumenų jėgą ir ištvermę;

tobulinti neuroraumeninės kontrolės įgūdžius [24].

Grįžimas į aktyvią veiklą (16 – 22 savaitės po operacijos). Tikslai:

palaipsniui sugrįžti prie aktyvios veiklos;

išvystyti maksimalią raumenų jėgą bei ištvermę; atkurti normalią neuroraumeninę kontrolę; progresyviai treniruoti įgūdžius [24].

6 ir 12 mėnesių po operacijos. Tęsiama:

izokinetinis tyrimas;

pakartotinis funkcinės būklės įvertinimas [24].

Apibendrinant, galima teigti, jog kineziterapija – vienas pagrindinių reabilitacijos metodų,

taikomų pacientams po PKR rekonstrukcinės operacijos. Pagrindinis kineziterapijos tikslas – atkurti prieš traumą buvusį paciento fizinį aktyvumą. Kineziterapijos procedūras svarbu pradėti dar ankstyvuoju priešoperaciniu periodu ir tęsti visą reabilitacijos laikotarpį. Nors pasaulyje nėra priimtos vieningos nuomonės dėl reabilitacijos programų sudarymo, tačiau kineziterapijos programa turi būti

sudaroma individualiai, atsižvelgiant į paciento amžių, lytį, svarbu įvertinti paciento būklę po operacijos bei kiekvieno paciento motyvaciją.

Atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją, dažnai pacientai jaučia kelio sąnario skausmą. Pradėjus reabilitaciją, dažniausiai skausmas dar nebūna išnykęs. Siekiant sumažinti skausmą, pacientams reabilitacijos metu atliekamos fizioterapijos procedūros. Pacientams po PKR rekonstrukcinės opercijos ypač dažnai taikomos NES procedūros.

1.6.2. Nuskausminamoji elektrostimuliacija

Fizioterapija – gydymas fizikiniais veiksniais – dar viena svarbi medicininės reabilitacijos dalis. Nuskausminamoji elektrostimuliacija (angl. transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)) [23,83] – fizioterapijos metodas, taikomas pacientas reabilitacijos programoje, siekiant sumažinti jaučiamą skausmą [23,74]. NES procedūros gali būti taikomos ūmiam bei lėtiniam [40,84], vidutinio stiprumo ar stipriam skausmui malšinti [74,83].

Veikimo mechanizmas: skausmo malšinimas elektrostimuliacijos metu paaiškinamas 1965

metais paskelbta „vartų kontrolės teorija“ (angl. Gate control theory of pain), kurios autoriai – P.D. Wall ir R. Melzack [50,83].

P. D. Wall ir R. Melzack teigia, jog tarpiniai nugaros smegenų neuronai, slopindami

skausmą perduodančius neuronus, veikia kaip vartai, pro kuriuos praeina skausmo impulsai. Priklausomai nuo daugelio veiksnių „vartai“ geba atsiverti arba užsiverti. Kai vartai atsidaro, skausmo signalai lengvai perduodami galvos smegenims, todėl jaučiamas stiprus skausmas. Vartams užsidarius skausmo signalai nepasiekia galvos smegenų, todėl skausmas nejaučiamas. Neuronus gali aktyvinti storosios odos mechanoreceptorių skaidulos. Elektriniais impulsais dirginant Aβ nervines skaidulas taip pat vyksta skausmo malšinimas. Šis metodas vadinamas transkutaniniu (perodiniu) nervų dirginimu [9,10,52].

J. O. Barr ir P. W. Nathan „vartų kontrolės teoriją“ aiškina kaip padidėjusia opioidinių

polipeptidų gamyba. Autoriai teigia, jog specifinėse smegenų skausmo struktūrose endorfinai yra skausmą slopinantys veiksniai, gebantys stabdyti nervinio impulso plitimą [10].

J. Kahn teigia, jog NES procedūrų metu informacija iš neskausmo receptorių greičiau

patenka į informaciją kaupiančias T ląsteles ir užpildo jų atmintį. Tokiu būdu skausminė informacija plinta lėčiau ir, vartams užsidarius, nebepatenka į CNS (centrinė nervų sistema) [10].

Atliekant NES procedūrą, jutiminių nervinių skaidulų sudirginimas vyksta trumpais bipoliniais impulsais [74]. NES procedūrų metu parametrai gali būti reguliuojami. Dažniausiai reguliuojami parametrai – impulsų trukmė, dažnis ir amplitudė.

Ypač dažnai skausmui malšinti taikoma mažo intensyvumo ir aukšto dažnio NES procedūros [23,52,74]. Taip pat taikoma akupunktūrinio tipo procedūros, kurių metu atliekama didelio intensyvumo ir žemo dažnio stimuliacija [52,74].

Atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją dažnai pacientai jaučia vidutinio stiprumo ar stiprų kelio sąnario skausmą, todėl pacientams į reabilitacijos programą įtraukiamos NES procedūros. Taikant NES procedūras kelio sąnario skausmui malšinti, parenkami įvairaus dydžio elektrodai, kurie dedami ant kelio sąnario.

Apibendrinant, galima teigti, jog NES yra saugi nemedikamentinė priemonė, dažnai taikoma

reabilitacijos metu, siekiant sumažinti ūminį, lėtinį, vidutinio stiprumo ir stiprų skausmą. NES veikimo mechanizmą paaiškina „vartų kontrolės teorija“.

Kita svarbi reabilitacijos priemonė, taikoma PKR pažeidimų atvejais, – raumenų elektrostimuliacija. RES rekomenduojama pradėti taikyti kuo ansčiau ir tęsti visą reabilitacijos laikotarpį. RES procedūrų taikymo ypatumai pacientams po PKR rekonstrukcinės operacijos plačiau nagrinėjami kitame skyrelyje.

1.6.3. Raumenų elektrostimuliacija

Raumenų elektrostimuliacija (angl. neuromuscular electrical stimulation (NMES)) [32,72] šiandien plačiai taikoma įvairiose medicinos srityse: širdies kraujagyslių, ortopedijos, neurologijos, geriatrijos, bendrojoje klinikinėje praktikoje bei sporto medicinoje [78]. Reabilitacijos programoje RES procedūros atliekamos siekiant geresnių gydymo rezultatų esant žarnyno, šlapimo pūslės funkcijos sutrikimams, taip pat taikomos nervų ir raumenų pažeidimų atvejais dėl CNS pažeidimų ar periferinių nervų pažeidimų. RES procedūros atliekamos kraujotakos gerinimui, edemų, pragulų bei trofinių opų profilaktikai, ypač dažnai taikomos esant raumenų atrofijai po ortopedinių operacijų, ilgos imobilizacijos, sąnarių protezavimo bei traumų [22,30,43,52,72,78].

Veikimo mechanizmas: veikiant impulsinėmis srovėmis greičiau sustiprėja raumens jėga bei

ištvermė. Stimuliuojant, audinių membranose susikaupia daug vienaženklių jonų, dėl to pakinta membranų poliariškumas. Nervinių audinio ląstelių membranose elektros srovės sukelia veikimo potencialą, kuriam veikiant, nerviniai impulsai perduodami raumeninio audinio ląstelėms, įvyksta

raumens susitraukimas. Kuo didesnis neuromotorinių vienetų skaičius dalyvauja susitraukimo metu, tuo stipriau susitraukia raumuo [11].

Atliekant RES procedūras, svarbu parinkti tinkamus parametrus. Pagrindiniai parametrai: impulso poliariškumas;

impulso amplitudė (nuo 1 iki 100 mA);

impulso pasikartojimo dažnis (impulsų skaičius per sekundę, matuojamas Hz); impulso trukmė (matuojama mikrosekundėmis (µs), milisekundėmis (ms));

stimuliacinės bangos nusileidimo ir pakilimo laikas (s) – laikas, per kurį stimuliacinė banga pasiekia užprogramuotą impulso amplitudę (mA);

elektrostimuliacinės bangos ir pauzės santykis. Fiziologiškiausias santykis yra 1:3; procedūros trukmė [11,52].

Atsižvelgiant į stimuliuojamų audinių jautrumą bei funkcinę būklę, RES procedūros gali būti atliekamos įvairiose žmogaus kūno vietose nuolatine ar kintamąja elektros srove [84]. Tyrimai rodo, jog norint padidinti po PKR rekonstrukcijos nusilpusių raumenų jėgą ir pasiekti geresnių rezultatų, turi būti taikoma aukšto dažnio stimuliacija. Tačiau ne visi pacientai vienodai toleruoja stimuliaciją. Taikant RES procedūras, svarbu įvertinti kiekvieno paciento toleranciją impulsinėms srovėms [85]. Parenkant srovės stiprumą, svarbu atkreipti dėmesį, kaip raumuo reaguoja į impulsą. Elektrostimuliacijos metu motorinės raumens skaidulos į susitraukimą turi būti įtraukiamos palaipsniui.

Raumens susitraukimas, sukeltas elektrostimuliacijos metu, savo struktūra skiriasi nuo natūralaus raumens susitraukimo [30]. RES procedūros metu pirmiausia įjungiamos raumens stambiosios – II tipo skaidulos (jėgos), o tik vėliau įsijungia smulkiosios I tipo skaidulos [22,85]. Todėl elektrostimuliaciją ypač naudinga taikyti ankstyvuoju pooperaciniu periodu, kadangi stimuliuojant didinama nusilpusių raumenų jėga, kuri reikalinga aktyviems judesiams atlikti [81].

Atlikti moksliniai tyrimai rodo teigiamą RES procedūrų taikymo priešoperaciniu periodu poveikį [78]. Nustatyta, jog esant kelio sąnario pažeidimams ir taikant RES procedūras priešoperaciniu periodu, didiname kelį supančių raumenų jėgą ir mažiname pooperaciniam laikotarpiui būdingą raumens atrofijos riziką [32].

Atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją mokslinėje literatūroje RES siūloma pradėti taikyti jau ankstyvuoju pooperaciniu periodu [29,43,85], t.y. antrą dieną po operacijos [25]. Vieni autoriai teigia, jog RES procedūras efektyvu taikyti 6 savaites po PKR operacijos, kiti rekomenduoja 4 – 12 savaičių [22].

Atliekant elekstrostimuliacijos procedūras svarbu teisingai parinkti vietą, ant kurios bus dedami elektrodai. RES procedūros metu elektrodai turi būti dedami ant tą pačią funkciją atliekančių

raumenų, t.y. ant vienos funkcinės grupės. Elektrodai išdėstomi statmenai raumenų skaiduloms [52]. Po PKR rekonstrukcijos RES procedūros taikomos raumenų, esančių aplink kelio sąnarį jėgai, masei ir judesių amplitudei per kelio sąnarį didinti [17,85]. Reabilitacijos metu dažniausiai aktyvinamas keturgalvis šlaunies raumuo, kadangi jis po PKR rekonstrukcijos būna labiausiai nusilpęs [52]. Procedūros metu elektrodai tvirtinami keturgalvio šlaunies raumens proksimalinėje dalyje ir ant raumens motorinio taško.

G. J. Almeida, Á. N. Atallah, A. M. Imoto ir kt. apžvelgė mokslinius tyrimus, kuriuose siekiama nustatyti RES procedūrų poveikį keturgalvio šlaunies raumens jėgos ir kelio sąnario funkcijos atkūrimui pacientams po PKR rekonstrukcinės operacijos. Išanalizavę 17 tyrimų, autoriai padarė išvadą, jog norint padidinti keturgalvio šlaunies raumens jėgą ir pagerinti kelio sąnario funkciją, į reabilitacijos programą efektyvu įtraukti RES procedūras. Didžiausias RES procedūrų poveikis stebimas per pirmus 2 mėnesius po operacijos [22].

Atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją taip pat stebimas dvigalvio šlaunies raumens silpnumas, todėl dauguma autorių taip pat rekomenduoja RES procedūras atlikti šlaunies užpakalinei raumenų grupei [29].

A. C. Thomas ir J. E. Stevens – Lapsley savo darbe nurodo, jog taikant RES procedūras, svarbu ne tik taisyklingas elektrodų išdėstymas, bet ir elektrodų dydis. Mažesni elektrodai, palyginus su didesniais, pasižymi didesniu srovės tankiu, todėl procedūros metu stimuliuojamoje vietoje pacientas gali jausti diskomfortą ar skausmą [52,85]. Atlikti moksliniai tyrimai rodo, jog, stimuliuojant keturgalvį šlaunies raumenį, tinkamiausia naudoti stačiakampio formos, 7,6 x 12,7 cm dydžio elektrodus [85].

Dauguma autorių pripažįsta teigiamą RES procedūrų poveikį nusilpusių raumenų jėgai bei masei didinti, tačiau pabrėžia, jog siekiant geriausių gydymo rezultatų, neužtenka taikyti vien tik RES [52]. Norint pasiekti geriausių rezultatų svarbu reabilitacijos metu derinti RES procedūras su kitomis procedūromis [22].

Apibendrinant, galima teigti, jog RES procedūra – reikšmingas reabilitacijos metodas.

Mokslinėje literatūroje plačiai nagrinėjamas RES procedūrų gydomasis poveikis. Taikant RES stimuliuojami nervai, raumenys, gerinama audinių mityba bei medžiagų apykaita. Šiandien moksliniais tyrimais pripažintas teigiamas RES poveikis raumenų jėgos didnimui. Vis dėl to dauguma autorių rekomenduoja derinti reabilitacijos metodus.

Pastaruoju metu daugėja mokslinių tyrimų, patvirtinančių nuomonę, jog į reabilitacijos programą ypač efektyvu įtraukti RES procedūrų taikymą kineziterapijos metu. RES sukelto raumens susitraukimo poveikis ir valingo raumens susitraukimo poveikis tos pačios procedūros metu plačiau analizuojamas kitame skyrelyje.

1.6.4. Raumenų elektrostimuliacijos taikymas kineziterapijos procedūros metu

Dažniausiai reabilitacijos metu pacientams kineziterapijos ir RES procedūros atliekamos atskirai. Pastaruoju metu siekiama įvertinti RES, taikomos kineziterapijos procedūros metu, poveikį raumenų jėgos ir masės didinimui. Šiandien pasaulyje atliekama vis daugiau mokslinių tyrimų, siekiant nustatyti, ar efektyvu RES procedūras atlikti kineziterapijos metu [30,48,53,54,55].

Impulsinių srovių sukeltas raumens susitraukimas skiriasi nuo natūralaus valingo susitraukimo [30,48,81]. Taikant RES įtraukiami skirtingi raumeninių skaidulų tipai, todėl RES procedūra kineziterapijos metu yra efektyvi papildoma priemonė raumenų jėgai didinti. Vienos procedūros metu derinant valingus raumens susitraukimus su elektrostimuliacijos sukeltais raumens susitraukimais, įtraukiamas didesnis motorinių vienetų skaičius bei padidėja raumens susitraukimo jėga [55,81].

Mokslinėje literatūroje išskiriami RES procedūros, taikomos kineziterapijos metu privalumai: reikalauja aktyvaus pacientų dalyvavimo;

leidžia pacientams kontroliuoti savo raumenų susitraukimus; tonizuoja kūną ir padeda greičiau atkurti motorines funkcijas;

integruoja stabilizuojančių raumenų įtraukimą į platesnį funkcinių pratimų planą.

optimizuoja poveikį, derinant valingus raumens susitraukimus su elektrostimuliacijos sukeltais raumens susitraukimais (taip į darbą įtraukiamas dar didesnis raumeninių skaidulų skaičius) [87].

RES procedūrą atliekant kineziterapijos metu taikomos dvi metodikos: izometrinis raumens susitraukimas (pasyvūs judesiai) ir valingas raumens susitraukimas (aktyvūs judesiai). Taikant RES, stimuliuojamas raumuo periodiškai susitraukia ir periodiškai atsipalaiduoja [30,81]. Impulsinės srovės sukelia pasyvų raumens susitraukimą, o elektrostimuliacinės pauzės metu, atsipalaidavus raumeniui, pacientas pats atlieka aktyvius judesius. Aktyvūs judesiai gali būti atliekami įvairiomis kryptimis naudojant skirtingas kineziterapijos priemones. Veikiant impulsinėms srovėms, pacientas turi būti visiškai atsipalaidavęs [87].

T. Paillard ir kolegos, palyginę skirtingas reabilitacijos programas, nustatė, jog keturgalvio šlaunies raumens jėga bei apimtis labiau padidėjo RES atliekant kineziterapijos procedūros metu nei šias procedūras taikant atskirai. Taip pat autoriai palygino RES procedūrų, atliekamų kineziterapijos metu, poveikį, su vien tik kineziterapijos procedūrų poveikiu. Nustatyta, jog geresnių gydymo rezultatų galima pasiekti vienos procedūros metu derinant valingus raumens susitraukimus su pasyviais raumens susitraukimais [81].

Apibendrinant, galima teigti, jog RES procedūrų taikymas kineziterapijos metu – tai naujas

reabilitacijos metodas. Šiandien atliekama vis daugiau mokslinių tyrimų, patvirtinančių nuomonę, jog, siekiant padidinti raumenų jėgą bei judesių amplitudę, geresnių rezultatų pasieksime vienos procedūros

metu derinant valingus raumens susitraukimus su impulsinių srovių sukeltais raumens susitraukimais. Tačiau mokslinėje literatūroje dar nėra priimtos vieningos nuomonės dėl šio metodo efektyvumo.

Atliktame tyrime „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ buvo tirti pacientai po PKR rekonstrukcinės operacijos. Šiuo tyrimu siekta nustatyti, kuris iš dviejų reabilitacijos metodų yra efektyvesnis. Taigi, kitame skyriuje analizuojamas ir palyginamas abiejų metodų poveikis kelio sąnario funkcijos atkūrimui.

2. TYRIMO METODIKA IR METODAI

2.1. Tyrimo organizavimas

Tyrimui atlikti 2011-11-15 buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas (Protokolo Nr. BC– FMR(M) –51), (1 priedas).

Tyrimas atliktas LSMUL VšĮ Kauno klinikų Reabilitacijos klinikoje, ambulatorinės reabilitacijos poskyryje. Tyrimo trukmė: 2011-12-01 – 2012-11-30.

Organizuojant tyrimą buvo nustatyti pacientų atrankos kriterijai:

jauni pacientai (pagal PSO iki 44 metų amžiaus) po pirminės PKR rekonstrukcinės operacijos; sveikas tiriamųjų to paties kelio sąnario meniskas ir kremzlė;

tiriamųjų pooperacinis laikotarpis be komplikacijų.

Tyrime dalyvavo 60 pacientų po PKR rekonstrukcinės operacijos. Šiuo tyrimu siekiama nustatyti ir palyginti dviejų skirtingų kineziterapijos programų poveikį kelio sąnario funkcijos atkūrimui pacientams po PKR rekonstrukcinės operacijos. Tyrimo tikslui pasiekti atsitiktinės atrankos būdu tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes. I grupėje pacientams RES procedūros buvo taikomos prieš kineziterapijos procedūras, II grupės pacientams RES procedūros atliekamos kineziterapijos metu.

Prieš atliekant tyrimą kiekvienas pacientas buvo supažindintas su tyrimo tikslu ir uždaviniais. Visi tiriamieji pasirašė asmens sutikimo formą. Gydymas buvo pradėtas praėjus vidutiniškai 4 savaitėms po PKR rekonstrukcinės operacijos. Prieš tyrimą buvo parengtas protokolas, kuriame fiksuojami svarbiausi pacientų duomenys (2 priedas).

Visiems tiriamiesiems po PKR rekonstrukcinės operacijos buvo skiriama 14 apsilankymų ambulatorinės reabilitacijos poskyryje. Ambulatorinės reabilitacijos metu pacientams buvo atlikta 7 kineziterapijos procedūros salėje, 7 kineziterapijos procedūros vandenyje, taip pat 7 masažo procedūros, 14 RES procedūrų bei 7 NES procedūros. Kitos procedūros buvo skiriamos atsižvelgiant į kiekvieno paciento esamą sveikatos būklę. Pavyzdžiui, magneto terapija taikoma pacientams, esant operuotos kojos kelio sąnario patinimui. Nuolatinio pasyvaus judesio terapija (angl. continuous

passive motion therapy) taikoma pacientams, kurių lenkimo amplitudė per kelio sąnarį <90laipsnių.

Procedūros taikomos individualiai po 30 minučių. Nuolatinio pasyvaus judesio terapija buvo atlikta ARTROMOT K2 aparatu (1 pav.).

Siekiant nustatyti ir įvertinti kineziterapijos bei elektrostimuliacijos poveikį, tyrimo metu buvo vertinamos 7 ambulatorinės reabilitacijos apsilankymai, kurių metu tiriamiesiems buvo atlikta 7 kineziterapijos procedūros salėje, 7 RES procedūros, 7 NES procedūros ir 7 masažo procedūros. Šios procedūros kiekvienam pacientui taikomos individualiai. Kineziterapijos procedūros trukmė 30 min.,

RES – 25 min., NES – 25 min., masažo – 15 min. Vertinimas atliktas du kartus: tyrimo pradžioje ir tyrimo pabaigoje.

1 pav. Nuolatinio pasyvaus judesio terapija

Po 7 kineziterapijos procedūrų salėje, pacientams toliau buvo taikomos 7 kineziterapijos procedūros vandens take, taip pat atliekamos 7 RES procedūros bei 7 NES procedūros.

2.2. Tyrimo objektas

Tyrimo objektas – kelio sąnario funkcijos atkūrimas pacientams po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos.

2.3. Tiriamojo kontingento charakteristika

Tyrime „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ dalyvavo 60 pacientų po PKR rekonstrukcinės operacijos. Vertinant tiriamųjų pasiskirstymą pagal lytį, nustatyta, jog moterys sudarė 37 proc. (iš viso dalyvavo 22 moterys), vyrai – 63 proc. (38 vyrai). Visų pacientų amžiaus vidurkis±standartinis nuokrypis buvo 31,1±7,6 metai. Amžiaus skirtumas tarp vyrų ir moterų statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Visų pacientų ūgio vidurkis buvo 179±11,23 cm, svorio vidurkis – 75,4±15,83 kg ir KMI (kūno masės indeksas) vidurkis – 23,12±2,88 kg/m2.

Visi tyrime dalyvavę asmenys atsitiktinės atrankos būdu buvo suskirstyti į dvi grupes. I grupę sudarė 30 pacientų. Vertinant I grupės pacientų pasiskirstymą pagal lytį, nustatyta, jog moterys sudarė 40 proc. (iš viso tyrime dalyvavo 12 moterų), vyrai – 60 proc. (18 vyrų), (2 pav.). II grupę taip pat

sudarė 30 pacientų. Vertinant šios grupės tiriamųjų pasiskirstymą pagal lytį, nustatyta, jog moterys sudarė 33 proc. (10 moterų), vyrai – 67 proc. (20 vyrų), (2 pav.).

2 pav. I ir II grupės tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį

I grupės pacientų amžiaus vidurkis tyrimo pradžioje buvo 30,8±7,8 metų, ūgio vidurkis – 178,9±11,34 cm, svorio – 75,23±16,6 kg, KMI – 23,25±3,06 kg/ .

II grupės pacientų amžiaus vidurkis tyrimo pradžioje buvo 31,4±7,5 metų. Nustatytas ūgio vidurkis – 180,43±11,25 cm, svorio – 75,57±15,32 kg, KMI – 23,0±2,74 kg/ . Tarp grupių reikšmingo skirtumo vertinant ūgį, svorį ir KMI nenustatyta (p>0,05).

2.4. Tyrimo metodai

2.4.1. Judesių amplitudės per kelio sąnarį vertinimas

Tyrime „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ aktyvių judesių amplitudės vertinimas per kelio sąnarį atliktas

goniometru. Vertinta visų pacientų operuotos kojos blauzdos lenkimas ir blauzdos tiesimas.

Vertinimas atliktas tyrimo pradžioje ir pabaigoje.

Matuojant aktyvių judesių amplitudę, svarbu palyginti sveikos ir pažeistos kojų judesių amplitudes. Taip pat reikia atkreipti dėmesį, jog sveiko kelio sąnario lenkimą gali riboti minkštieji šlaunų, kulkšnies bei sėdmenų audiniai. Pacientų buvo prašoma pakartoti judesius sveikąja koja, tačiau sveikos kojos aktyvių judesių amplitudės rezultatai neregistruoti, kadangi tyrimo tikslui pasiekti jie buvo nereikšmingi. 40 proc. n=12 60 proc. n=18

I grupė

II grupė

Lenkimas per kelio sąnarį. Paciento prašoma atsigulti ant pilvo ant kušetės. Tuomet apžiūrima, ar užpakaliniame kelio paviršiuje nėra patinimų. Paciento prašoma aktyviai lenkti koją per kelio sąnarį, siekiant išgauti kuo didesnę judesio amplitudę. Testavimo metu kineziterapeutas nejudančią goniometro dalį deda ties šlaunies vidurio linija, o judančią dalį – išilgai blauzdos vidurio linijos (3 pav.). Goniometro centras turi sutapti su judesio centru sąnaryje. Maksimali blauzdos lenkimo amplitudė – 140 laipsnių [6]. Svarbu palyginti sveikos ir pažeistos kojos blauzdos ištiesimo per kelio sąnarį amplitudę.

3 pav. Lenkimo amplitudės per kelio sąnarį matavimas

Tiesimas per kelio sąnarį. Paciento prašoma atsigulti ant pilvo. Tuomet apžiūrima, ar nėra patinimo. Paciento prašoma aktyviai sulenkti koją ir ištiesti (4 pav.). Vertinant pacientų operuotos kojos blauzdos tiesimą, stebima, kiek laipsnių trūksta iki pilno blauzdos ištiesimo per kelio sąnarį, t.y. iki 0 laipsnių [6]. Svarbu palyginti sveikos ir pažeistos kojos blauzdos tiesimo per kelio sąnarį amplitudes.

2.4.2. Šlaunies raumenų jėgos vertinimas

Tyrime „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ šlaunies raumenų jėgos vertinimas atliktas naudojant

Medicininių tyrimų tarybos skalę (MTTS). 1 lentelėje nurodomi raumenų jėgos vertinimo kriterijai,

naudojant MTTS [11]. Tyrimo pradžioje ir pabaigoje buvo matuojama visų pacientų operuotos kojos blauzdą lenkiančių ir blauzdą tiesiančių raumenų jėga bei vertinama raumenų jėgos kaita. Matuojant šlaunies raumenų jėgą, taip pat palyginta sveikos ir pažeistos kojos raumenų jėga. Sveikos kojos raumenų jėgos gauti rezultatai neregistruoti, nes jie tyrimo tikslui pasiekti nebuvo reikšmingi.

1 lentelė. Raumenų jėgos įvertinimas (Medicininių tyrimų tarybos skalė), [11]

Raumenų arba raumenų grupės funkcinės galimybės Balai

Judesių nėra 0

Raumenų skaidulų susitraukimas jaučiamas palpuojant, bet matomų judesių nėra 1

Galimi judesiai pašalinus svorio jėgos poveikį 2

Galimi judesiai veikiant svorio jėgai 3

Gali įveikti papildomą pasipriešinimą, bet mažesnį nei sveikoje pusėje 4

Normali funkcija 5

Blauzdą lenkiančių raumenų jėga vertinama pacientui gulint ant pilvo. Kineziterapeutas viena ranka fiksuoja paciento šlaunies užpakalinę dalį, o kitą ranką deda ant blauzdos užpakalinės dalies. Paciento prašoma lenkti blauzdą. Tuo metu kineziterapeutas suteikia pasipriešinimą šiam judesiui (5 pav.).