LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA SLAUGOS FAKULTETAS VAIKŲ REABILITACIJOS KLINIKA
DOVILĖ AURYLAITĖ
SKAUSMO ĮTAKOS VAIKŲ DALYVAVIMUI KINEZITERAPIJOS
UŽSIĖMIMUOSE TYRIMAS
Magistro studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija“ (valst. kodas 6211GX010) baigiamasis darbas
Darbo vadovė
doc. dr. Audronė Prasauskienė
TURINYS
SANTRAUKA
ABSTRACT
SANTRUMPOS
ĮVADAS
1. LITERATŪROS APŽVALGA………...………..9
1.1 Vaikų skausmo samprata ir etiologija………...……….….9
1.2 Vaikų skausmo diagnostika………...………12
1.3 Skausmas vaikų kineziterapijos užsiėmimų metu…………...………..……17
1.4 Tėvų požiūris į vaiko skausmą kineziterapijos užsiėmimų metu…...…………...19
1.5 Intervencijos mažinančios skausmą………...21
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA ...26
2.1 Tyrimo organizavimas...26
2.2 Tyrimo metodai...27
3. REZULTATAI...30
4. REZULTATŲ APTARIMAS...45
IŠVADOS
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
MOKSLO PRANEŠIMŲ, PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS
LITERATŪROS SĄRAŠAS
SANTRAUKA
Dovilė Aurylaitė. Skausmo įtakos vaikų dalyvavimui kineziterapijos užsiėmimuose tyrimas.
Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė - doc. dr. Audronė Prasauskienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Vaikų reabilitacijos klinika. Kaunas, 2018; 56 p.
Tyrimo tikslas: Įvertinti skausmo įtaką vaikų dalyvavimui kineziterapijos užsiėmimuose. Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti vaikų patiriamo skausmo lygį kineziterapijos užsiėmimų metu, priklausomai nuo vaiko amžiaus, diagnozės ir kitų veiksnių.
2. Įvertinti kineziterapeuto požiūrį į vaiko patiriamą skausmą kineziterapijos užsiėmimuose. 3. Įvertinti tėvų/globėjų požiūrį į vaiko patiriamą skausmą kineziterapijos užsiėmimuose.
Tyrimo metodika: Tyrimas buvo atliktas Vaikų reabilitacijos ligoninėje „Lopšelis“ nuo 2018.05.01
iki 2018.10.01. Tyrime dalyvavo 30 vaikų, 3 – 10 m., su galvos ir nugaros smegenų pažeidimais, neuromuskulinėmis ligomis; 30 tėvų ir 30 kineziterapeutų. Vaikų skausmo vertinimui naudota NCCPC skalė, kieziterapeutų ir tėvų požiūrio į vaiko patiriamą skausmą vertinimui, naudotos apklausos anketos.
Išvados:
1. Vaikai su galvos ir nugaros smegenų pažeidimais bei neuromuskulinėmis ligomis, kineziterapijos užsiėmimų metu patiria skausmą.
2. Skausmo stiprumas priklauso nuo lyties, amžiaus, diagnozės ir kineziterapijos užsiėmimų skaičiaus.
3. Tėvų požiūriu, vaikai kineziterapijos užsiėmimų metu patiria skausmą.
4. Kineziterapeutų ir tėvų požiūriu, specifinės vaiko patiriamos reakcijos, kineziterapijos užsiėmimų metu, dažniausiai yra susijusios su skausmu.
5. Kineziterapeutų ir tėvų požiūriu, skausmas dažniausiai neigiamai veikia kineziterapijos užsiėmimų rezultatus, tačiau tėvai skausmo įtaką linkę nuvertinti, lyginant su kineziterapeutais.
ABSTRACT
Dovilė Aurylaitė. The impact of pediatric pain on the participation in physiotherapy. Master‘s
thesis. Supervisor - doc. dr. Audronė Prasauskiene. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Children’s Rehabilitation Clinic. Kaunas, 2018; 56 p.
The aim: to assess the impact of pediatric pain on the participation in physiotherapy. Tasks:
1. To assess the level of children’s pain in physiotherapy depending on age, diagnosis and other factors.
2. To assess the attitude of physiotherapist on children’s pain in physiotherapy. 3. To assess the attitude of parents on children’s pain in physiotherapy.
Methodology:
The research was carried out in 2018.05.01 – 2018.10.01 in the Children’s Rehabilitation Hospital “Lopšelis”. 30 children were included aged 3 – 10 years with brain and spinal cord injury, neuromuscular diseases; 30 physiotherapists and 30 parents. The pain intensity of children was assesed by the NCCPC scale, the attitude of the physiotherapists and parents was assessed by the questionnaires.
Conclusions:
1. Children with brain and spinal cord injury, neuromuscular diseases are suffering from pain in physiotherapy.
2. The intensity of pain depends on gender, age, diagnosis and the number of physiotherapy occupation.
3. In the parents’ opinion children are suffering from pain in physiotherapy.
4. In the physiotherapists’ and parents’ opinion the specific reactions on children most often are associated with pain.
5. In the physiotherapists’ and parents’ opinion pain most often has a negative effect, but parents understimate the effect of pain compared with physiotherapists.
PADĖKA
Dėkoju darbo vadovei doc. dr. A. Prasauskienei už suteiktas žinias ir pagalbą rengiant baigiamąjį magistro darbą.
Dėkoju tyrime dalyvavusiems vaikams ir jų tėvams/globėjams bei kineziterapeutams už pasitikėjimą ir sutikimą dalyvauti tyrime.
SANTRUMPOS
AKS – arterinis kraujo spaudimas
CP – cerebrinis paralyžius
FLACC – elgsenos stebėjimo skausmo vertinimo skalė (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
m – aritmetinis vidurkis
Max – didžiausia reikšmė
Min – mažiausia reikšmė
MMC – mielomeningocelė
n – tiriamųjų skaičius
NCCPC – nekalbančių vaikų skausmo vertinimo skalė (Non-communicating Children’s Pain Checklist)
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
p – reikšmingumo lygmuo
r – koreliacijos koeficientas
SD – standartinis nuokrypis
ŠSD – širdies susitraukimų dažnis VAS – vaizdo analoginė skalė
ĮVADAS
Vaikams, turintiems fizinę ir psichinę negalią, judėjimas yra neišsenkanti saviraiškos, savirealizacijos ir aplinkinio pasaulio pažinimo priemonė. Sensorinės integracijos problemos sumažina vaikų funkcines galimybes kasdienio gyvenimo veikloje. Specialiųjų poreikių vaikams, ypač turintiems didelių judesio ir padėties sutrikimų, reikia specialaus mokymo, atitinkančio savitas psichines bei fizines ypatybes, sensorinius gebėjimus, socialinį elgesį ir bendravimą (1).
Vaikai vis dažniau praneša apie skausmą, diskomformą, susijusį su daugeliu įprastinių sveikatos priežiūros procedūrų, įskaitant kineziterapijos vertinimo ir gydymo metodus. Yra vis daugiau įrodymų apie neigiamą skausmingų procedūrų poveikį vaikų sveikatai. Taigi, yra labai svarbu, kad vaikų kineziterapeutai būtų kompetetingi atpažinti skausmą, rūpintis, kaip jį sumažinti, arba, jei įmanomą, skausmą pašalinti. Daugelis vaikų kineziterapeutų turi įgūdžių, taikant įvairias technikas malšinant skausmą, tačiau šie įgūdžiai nėra gerai aprašyti kineziterapinėje literatūroje (2).
Fizinis ugdymas turi tik teigiamai veikti vaikų raidą ir savivertę. Fizinis ugdymas padeda vaikams sėkmingai bendrauti su aplinkiniais, formuoti moralines nuostatas, kurios yra priimtinos visuomenei. Reikia siekti, kad fiziniai pratimai taptų mėgstama vaiko gyvenimo dalimi. Tuo tikslu kiekvienam vaikui turi būti sudaromos individualios programos, kurios apimtų ne tik fizinį ugdymą, bet ir socialinį, emocinį bei pažintinį vaiko tobulėjimą (1).
Aktualumas
Daugelis kineziterapijos vertinimo ir gydymo procedūrų sukelia skausmą, nors tyrimų šia tema trūksta. Kineziterapijos procedūros metu, specialistas dažnai gali išprovokuoti skausmą, atliekant judesių amplitudės matavimus, vertinant sąnarių ir raiščių būklę, atliekant raumenų stiprumo ir skausmo provokacijos testus. Kelių kineziterapijos užsiėmimų tikslas gali būti išprovokuoti skausmą, tam kad būtų galima nustatyti jo šaltinį, tačiau kineziterapeuto užduotis yra sukelti skausmą tik tiek, kiek reikia diagnostikos tikslais, užkertant kelią baimės vystymuisi (3).
Iš tiesų, be diskomforto ir baimės, kurią vaikas gali patirti kineziterapijos užsiėmimuose, yra vis daugiau įrodymų apie procedūrinio skausmo netinkamo valdymo ilgalaikį poveikį vaikams. Vaikams, kurie patiria pakartotinį procedūrinį skausmą, ateityje pasireiškia pakitusi elgesio reakcija į skausmą. Ši reakcija yra sąlygotų (išmoktų) atsakų į skausmą rezultatas, taip pat, susijusi su centrinės nervų sistemos pokyčiais, apdorojant pasikartojančius skausmo signalus. Kintančios reakcijos į skausmingas procedūras vaikams priklauso nuo amžiaus, vystymosi būklės ir skausmo patyrimo anksčiau (3).
Manoma, kad pakartotinis procedūrinis skausmas vaidina svarbų vaidmenį didinant sensorinį jautrumą, todėl išauga elgesio atsakas į skausmą, dažnesni fiziniai simptomai ir negalavimai bei nustatytas mažesnis skausmo slenkstis pacientams, kuriems dažnai pasireiškia skausmas vaikystėje. Vaikams, kurie dažnai patiria skausmingą gydymą, gali pasireikšti didesnė baimė, nusivylimas ir nenoras dalyvauti užsiėmimuose, dėl to sumažėja dalyvavimas gydyme ir blogėja gydymo rezultatai (2).
Skausmo valdymas yra viena iš prioritetinių slaugos mokslo tyrimo krypčių , o pediatrinio skausmo gydymas per pastaruosius kelis dešimtmečius pritraukė daugelio tyrėjų dėmesį. Tačiau literatūros šaltinių analizė atskleidė, jog nepaisant didelės mokslo pažangos, pasiektos įvertinant ir gydant intensyvų vaikų skausmą, klinikinėje praktikoje vaikų skausmo gydymas yra nepakankamas, o ši problema išlieka dideliu iššūkiu sveikatos priežiūros specialistams. Šiomis dienomis visame pasaulyje skirtingų kultūrų vaikai vis dar patiria vidutinio stiprumo ar stiprų skausmą, o tai atspindi efektyvesnių priemonių būtinumą. Kiekvienas vaikas turi teisę į adekvatų skausmo įvertinimą bei gydymą, o kiekvienas sveikatos priežiūros specialistas yra įsipareigojęs šią teisę įgyvendinti (4).
Tyrimo tikslas: Įvertinti skausmo įtaką vaikų dalyvavimui kineziterapijos užsiėmimuose. Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti vaikų patiriamo skausmo lygį kineziterapijos užsiėmimų metu, priklausomai nuo vaiko amžiaus, diagnozės ir kitų veiksnių.
2. Įvertinti kineziterapeuto požiūrį į vaiko patiriamą skausmą kineziterapijos užsiėmimuose. 3. Įvertinti tėvų/globėjų požiūrį į vaiko patiriamą skausmą kineziterapijos užsiėmimuose.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Vaikų skausmo samprata ir etiologija
Pagal Tarptautinę Skausmo Tyrimų asociaciją, skausmas apibūdinamas kaip nemalonus jutiminis ir emocinis patyrimas, susijęs su esamu ar potencialiu audinių pažeidimu arba yra aprašomas tokio pažeidimo terminu. Kiekvienas individas išmoksta naudoti šią sąvoką pagal savo patyrimą, susijusį su patirtu skausmu ankstyvoje vaikystėje. Tai yra natūrali apsauginė organizmo reakcija ir visada subjektyvi (5).
Skausmas yra unikalus biologinis ir psichologinis fenomenas, susijęs su fizine žala ar liga, taip pat su daugybe emocinių reakcijų, tokių kaip baimė, nerimas, pasibjaurėjimas, nusvylimas bei su kognityvinėmis reakcijomis, tokiomis kaip susižalojimo percepcija, pavojumi ir kitais veiksniais. Skausmas yra subjektyvus, tai ne liga, jis neužkrečiamas, tačiau gali priklausyti nuo socialinių veiksnių. Jei vaikai supranta, kad skausmas yra biologinis fenomenas, jie gali jį suvokti kaip potyrį, pasireiškiantį visiems gyviems organizmams (žmonėms, gyvūnams, augalams), bet ne daiktams. Skausmas yra visuotinis patyrimas, su kuriuo susiduriama daug ankščiau nei vaikas geba apibūdinti tai žodžiais. Žmonės patys sužino apie skausmą per savo skirtingą patirtį jau nuo pat gimimo momento (6).
Dauguma vaikų iki 5 m. amžiaus jau turi vaikišką skausmo pažinimą, kuris leidžia jiems įsivaizduoti jo priežastis ir pasekmes bei dalintis savo patirtimi su kitais. 4 – 5 m. vaikai diferencijuoja abstrakčius kognityvinius reiškinius (pvz. mąstymas) ir konkrečius fizinius pojūčius (pvz. pusiausvyros jausmas). Taip pat, vaikai geba susieti biologinius ir/ar psichologinius procesus su savo kūnu (pvz. kraujo tekėjimas iš žaizdos ar negyvų gyvūnų vaizdai sukelia pasibjaurėjimą). 4 – 5 m. vaikai, taip pat, turi žinių ir įsitikinimų, kaip kovoti su skausmu ir jį pašalinti. Pavyzdžiui, vietoj dėmėsio sutelkimo į skausmo vietą, vaikai, kaip susidorojimo su skausmu taktiką, naudoja dėmėsio nukreipmą kitur (6).
5 – 6 m. vaikai suvokia, kad kiti žmonės gali skirtis savo fizine išvaizda (pvz. amžius, lytis, ūgis, svoris, odos spalva), arba kilę iš kitų vietų, tačiau išlieka egocentriški ir turi mažai žinių, arba neturi supratimo, kad kiti žmonės turi skirtingą mąstymą ir jausmus. Kitaip tariant, vaikai pripažįsta kitų biologiją, bet ne psichologiją, nepaisant to, kad pirmiau jie kuria žinias apie savo psichologiją (6).
Dažniausiai pasitaikantis skausmo tipas vaikams, yra kaulų - raumenų skausmas, kuriuo skundžiasi 31 – 40% vaikų ir paauglių. Dažniausi kaulų – raumenų skausmai yra apatinių galūnių, kaklo – pečių juostos ir nugaros. Kaulų – raumenų skausmą dažniausiai vertina reumatologijos ir
ortopedijos specialistai, tam kad atmestų pediatrines reumatologijos ligas (pvz. artritą) ir struktūrines raumenų problemas (pvz. disko sutrikimus). Vaikai gali apibūdinti įvairias skausmo pojūčio rūšis, tokias kaip raumenų gėlimas, sąnarių skausmas, aštrus, duriantis, deginantis skausmas (7).
Neuropatinis skausmas vaikams yra mažiau paplitęs nei suaugusiems, tačiau trūkta epidemiologinių duomenų nustatyti bendrą paplitimą vaikų populiacijoje. Neuropatinis skausmas dažnai apibūdinamas kaip deginantis skausmas. Vaikams ir paaugliams dažniausiai pasireiškiančios neuropatinės būklės apima kompleksinį regioninį skausmo sindromą, fantominį galūnių skausmą, nugaros smegenų pažeidimą, autoimunines ir degeneracines neuropatijas, paveldimus neurodegeneracinius sutrikimus, piktybinius navikus ir jų gydymą (7). Vaikams ir paaugliams, taip pat, dažnai pasireiškia pilvo skausmas (10 – 19 %), galvos skausmas (10 – 18 %), migrena (6,3 - 13,6 %), fibromialgija (1,2 – 6,2 %), temporomandibuliniai sutrikimai (2,9 %). Vaikai ir paaugliai, taip pat, patiria skausmą dėl lėtinių sveikatos būklių ir sunkių neurologinių bei neurodegeneracinių ligų, dėl tam tikrų ligos simptomų ar gydymo (pakartotinės chiruginės procedrūros, vaistai) (7).
Paskutiniu metu, didėja susidomėjimas, kaip skausmas veikia vaikų ir jų šeimų gyvenimus. Lėtinis skausmas gali turėti didelės įtakos tokiose srityse, kaip mokykla, dalyvavimas fizinėse ir socialinėse veiklose, miegas ir dalyvumas šeimoje. Nors kai kuriems vaikams, patiriantiems skausmą, pasireiškia minimalūs kasdieniniai sunkumai, kitiems vaikams skausmas sukelia psichosocialinių sunkumų, mokymosi problemų, nerimą, depresiją, sunkumų šeimoje (7).
Lėtinis skausmas gali turėti neigiamos įtakos tėvų ir šeimos gyvenime. Kaip neigiamus veiksnius, tėvai išskiria socialinius apribojimus ir aukštą tėvystės streso lygį, pyktį, depresijos simptomus, nerimą. Tėvai, taip pat, patiria finansinius sunkumus, dėl pasikartojančio lėtinio skausmo, įskaitant gydymo išlaidas, tokias kaip hospitalizavimas, gydytojų vizitai ir vaistai (7).
Svarbu paminėti, kad ne visas lėtinis skausmas kliniškai svarbus. Lėtinio skausmo, kuris nėra sukeltas fizinės ligos, netrikdo vaiko kasdienės veiklos, dėl jo nenukenčia gyvenimo kokybė bei vaiko funkcionavimas - gydyti nereikia. Lėtinio vaikų skausmo samprata ir gydymo strategija grindžiama biopsichosocialiniu modeliu: fiziniais, socialiniais, elgsenos ir emociniais lėtinio skausmo aspektais (8).
Kalbant apie fizinius skausmo aspektus, didelis dėmesys skiriamas skausmo atminties tyrinėjimams, pabrėžiama patirto skausmo įtaka periferinės ir centrinės nervų sistemos pokyčiams ir įsijautrinimui. Ne mažiau svarbi emocijų įtaka lėtinio skausmo vystymuisi ir palaikymui – skausmas paprastai patiriamas tam tikrame (vidinės ir išorinės realybės) kontekste, tad susidaro tvirtos negatyvios skausmo ir konteksto (emocijų, vietos, žmonių) asociacijos. Sukuriamas užburtas skausmo ratas, kai skausmas ir su juo susijusios emocijos, veikla ar vietos ima kelti didelę baimę ir vengimo elgesį. Dideli įprastos, mėgstamos veiklos, bendravimo apribojimai ir baimė savo ruožtu
tik didina vaiko suvokiamą bejėgiškumą, psichologinį, fizinį ir socialinį sąstingį, skausmas tampa centriniu gyvenimo objektu. Lėtinio skausmo atveju pagalba nukreipta ne į skausmo išgydymą (visiškai išgydyti skausmo kartais nepavyksta), bet į skausmo valdymą, vaiko ir šeimos funkcionavimo atnaujinimą. Siekiama mažinti su skausmu susijusią negalią, gerinti vaiko psichologinę būseną ir socialinį įsitraukimą, užkirsti kelią nereikalingų ar net sukeliančių žalą medikamentų vartojimui, invazinių gydomųjų ir diagnostinių procedūrų taikymui bei sumažinti individualias ir visuomenines ekonomines išlaidas (8).
Loeser J. (9) 1980 m. išskyrė keturis skausmo komponentus: nocicepciją, skausmo pojūtį, kančią, skausmo sukeltą elgseną. Nocicepcija – tai informacijos priėmimas, kai audinių pažeidimo vietoje sudirginami specialūs receptoriai ir gimsta nervinis impulsas. Jis jutimo laidais perduodamas į centrinę nervų sistemą ir ten suvokiamas kaip skausmas – taip gimsta skausmo pojūtis. Skausmo pojūtį seka neigiamas emocinis atsakas, lydimas baimės, sujaudinimo ar depresijos, – kančia. Jei skausmas vargina ilgesnį laiką, pakinta ir žmogaus elgsena: jis kalba apie skausmą, nerimauja, nuolat lankosi pas gydytojus ar vaistininkus, ieško nusiraminimo, keičiasi jo laikysena, veido išraiška. Taigi skausmas sukelia ne tik fizinį ir psichologinį diskomfortą, bet taip pat keičia socialinius, visuomeninius, ekonominius asmens santykius (10).
Skausmo problema apjungia įvairių specialybių medikus (anesteziologus, neurologus, reabilitologus, onkologus, bendrosios praktikos gydytojus, reabilitologus, farmacininkus), taip pat socialinius darbuotojus, psichologus. Skiriama net atskira skausmo medicinos sritis, estskausmo klinikos, kuriose dirba skausmo specialistai. Organizme yra dvi antagonistinės, tačiau darniai kartu veikiančios sistemos: viena jų generuoja skausmo suvokimą, kita kontroliuoja jo pasireiškimą. Skausmą gali sukelti bet koks audinių pažeidimas – mechaninis, terminis, cheminis, uždegiminis. Skausmo suvokimą generuojanti sistema prasideda specialiais receptoriais (nociceptoriais) – tai laisvosios nervinių ląstelių galūnėlės,išsidėsčiusios odoje, gleivinėse, vidaus organuose, sąnariuose, kraujagyslėse, smegenų dangaluose, kurios priima skausmo stimulus ir perduoda į neurono kūną specialiomis A-delta ir C tipo nervinėmis skaidulomis. Taip impulsas patenka į nugaros ir galvos smegenis. Centrinėje nervų sistemoje dirginimas suvokiamas kaip skausmas, lokalizuojamas, įgauna emocinį atspalvį. Kartu nuo pat skausminės impulsacijos registravimo receptoriuose įsijungia ir skausmo kontrolės mechanizmai nugaros, galvos smegenyse, dėl kurių skausmo impulsas gali būti modifikuojamas ar slopinamas (10).
Naujagimio, vaiko ar paauglio skausmas yra sudėtingas reiškinys, kuris gali būti ūminis ar lėtinis, lengvas ar sunkus, ir sukelti sudėtingas reakcijas pacientui, šeimos nariui ir gydytojui. Skausmas suvokiamas, kaip labai nemalonu jausmas, kurį siekiama kuo greičiau pagerinti ar sustabdyti. Gydytojai ne visada gerai išmano, kaip įvertinti skausmą ar užkirsti kelią jo atsiradimui, o tai ypač aktualu jauniems pediatriniams pacientams. Turbūt, naujagimių skausmas gydytojams yra
sunkiausiai suprantamas ir valdomas. Skausmo aferentiniai takai vystosi 21 nėštumo savaitę, subrendęs skausmo receptorių mechanizmas nustatomas 26 - 30 nėštumo savaitę. Taigi naujagimis yra pajėgus jausti skausmą, kuris gali turėti didelį fiziologinį ir psichologinį poveikį šiam mažam, neapsaugotam žmogui (11).
1.2 Vaikų skausmo diagnostika
Skausmo įvertinimo tikslas – nustatyti skausmo kilmę, sudaryti tinkamą skausmo gydymo planą, bei įvertinti skausmo gydymo veiksmingumą. Skausmas turi būti vertinamas: a) pirmą kartą apžiūrint ligonį; b) kiekvieną kartą, atsiradus naujam skausmui arba pakitus skausmo pobūdžiui; c) reguliariais laikotarpiais gydymo metu (4).
Pradinio skausmo vertinimo metu nustatoma: 1. Išsami skausmo anamnezė.
2. Skausmo intensyvumas. 3. Psichologinė būsena. 4. Fizinė būklė.
5. Skeleto ir raumenų sistemos būklė. 6. Neurologinė būklė.
7. Diagnostinių tyrimų duomenys (4).
Išsamioje skausmo anamnezėje išsiaiškinama skausmo pradžia, eiga, pasikartojimų dažnis, trukmė, vieta ir paplitimas, skausmą stiprinantys ir lengvinantys veiksniai, taikyto gydymo veiksmingumas, skausmo įtaka fizinei būklei ir gyvensenai (fiziniam aktyvumui, miegui, nuotaikai ir kt.). Skausmo intensyvumui įvertinti prieš gydymą ir jo metu naudojamos įvairios skalės. Skausmo intensyvumą vertina pats ligonis; įvertinimas yra gana subjektyvus. Kuri iš skalių tinkamiausia, apsprendžia paciento mentalitetas, jo psichikos, emocinė ir pažinimo funkcijų būklė. Psichologinės būsenos vertinimo metu, vertinamamos skausmo pasekmės ligoniui: fiziniam aktyvumui, darbinei veiklai, nuotaikai, miegui, psichikos būklei (nerimas, depresija). Fizinės būklės vertinimo metu yra tiriama bendroji fizinė būklė, aktyvumas, gyvybinės funkcijos, skausmo sritis (apžiūra, apčiuopa, reakcija į procedūras). Skeleto ir raumenų sistemos būklė įvertinama apžiūros ir judesių metu. Neurologinė būklė vertinama priklausomai nuo proce sovietos: galvos nervai, stuburo nervai (jutimai, refleksai, motorinė funkcija), koordinacija ir kt. Remiantis diagnostinių tyrimų duomenimis (kraujo, radiologinių, neurofiziologinių, kompiuterinio tyrimo, magnetinio rezonanso ir kt.), galima patikslinti skausmo priežastis (4).
Skausmas yra vienas iš dažniausių neigiamų dirgiklių, kuriuos patiria vaikas, dėl to skausmas, kaip ir kiti rodikliai (temperatūra, širdies susitraukimų dažnis (ŠSD), arterinis kraujo spaudimas (AKS) ir kt.), turėtų būti vertinami dažnai. Vaikų skausmui įvertinti naudojamos skausmo skalės, kurių pasirinkimas priklauso nuo vaiko amžiaus ir psichomotorinės raidos, klinikinės būklės. Fiziologiniai skausmo požymiai: padidėja ŠSD, kvėpavimo dažnis, kraujospūdis, sumažėja deguonies įsotinimas, prakaitavimas, raumenų įsitempimas, odos spalvos pokyčiai ir kt. (4). Skausmo gydymas – būtina kokybiškos pediatrinės priežiūros dalis, ir tam reikia organizuotumo. Tam kad skausmas būtų tinkamai sumažintas, būtina reguliariai jį vertinti (12).
Skausmo įvertinimas gali turėti keletą funkcijų. Pirmiausia, tai gali būti naudinga skiriant intervenciją ir skausmo mažinimui skirto gydymo efektyvumo vertinimui. Taip pat, skausmo vertinimas yra reikalingas, siekiant nustatyti ryšį tarp skausmo lygio ir kitų kintamųjų. Šis ryšių nustatymas paprastai atliekamas, naudojant koreliacinius metodus ir padeda suprasti, kaip kiti veiksniai yra susiję su skausmu bei teorinių skausmo modelių kūrimu (13).
Tradiciškai skausmas buvo laikomas ligos simptomu, tačiau praktikoje jam neskiriama tiek dėmesio, kaip kitiems ligos požymiams. Tik traktuojant skausmą kaip penktąjį gyvybinį rodiklį, šalia pulso, kraujospūdžio, kvėpavimo ir temperatūros, tik vertinat jo intensyvumą ir pokyčius, galima užtikrinti kokybišką ir adekvatų jo gydymą. Skausmo gydymą lemia vienintelis veiksnys- skausmo stiprumas, kuris vertinamas analoginėmis skalėmis. Skalių naudojimas oficialiai patvirtintas ir Lietuvoje Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugpjūčio 26 d. įsakymu Nr. V-608. Juo buvo papildytas 2004 m. balandžio 8 d. įsakymas Nr. V-208 „Dėl būtinosios medicinos pagalbos ir būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto patvirtinimo“. Nurodama, kad skausmo intensyvumas vertinamas pacientams nuo 3 metų amžiaus pasirinktinai naudojant „veidukų“ ir/arba skaitmeninę ir/arba žodinę skales. (Lietuvos Sveikatos apsaugos ministerija, 2004) (14). Lietuvoje naudojamos skausmo intensyvumo vertinimo skalės pateiktos 1 pav.
1 pav. Lietuvoje naudojamos skausmo intensyvumo vertinimo skalės (Lietuvos skausmo draugija, 2005 (14))
Kokią konkrečią skalę pasirinkti, pirmiausia priklauso nuo to, ar pacientui sutrikusios kurios nors pažintinės funkcijos bei ar patogu šią skalę naudoti pačiam sveikatos priežiūros specialistui. Jei pažintinės funkcijos nesutrikusios, galima naudoti bet kurią patvirtintą skausmo vertinimo skalę. Viena labiausiai paplitusių – veidukų skalė. Šioje skalėje pateikiama keletas veido išraiškų, iš kurių pacientas pasirenka vieną, labiausiai atitinkančią dabartinę jo skausmo būseną. Kiekvienas veidukas turi savo skaičių, kuris nurodo skausmo intensyvumą. Juo didesnis skaičius, juo intensyvesnis skausmas. Kitas pavyzdys – vaizdo analoginė skalė (VAS), kurioje pavaizduota linija su skaičiais nuo 1 iki 10, išdėliotais iš kairės į dešinę. Skaičiai atitinka skausmo intensyvumą, kurie didėja į dešinę per visą skalę. Todėl skaičius 0 reiškia, kad visiškai neskauda, o 10 – nepakeliamą, patį intensyviausią skausmą (14).
Dėl visų skausmo priežasčių diagnostikos ir gydymo metodus gydytojas parenka individualiai, nes nėra visuotinai priimtų, tinkančių kiekvienam pacientui, skausmo diagnostikos ir gydymo standartų (5).
Vaikai, ypač nekomunikuojantys verbaliai, negali apibūdinti skausmo intensyvumo, todėl tam yra skirtos specialios patvirtintos stebėjimo priemonės. Viena iš jų yra Face, Legs, Activity, Cry, Consolability skausmo skalė (FLACC), padedanti įvertinti vaikų skausmą, atsižvelgiant į veido, kojų, aktyvumo, verksmo ir ramumo rodiklius (15). FLACC skausmo skalė turi aukštą patikimumo laipsnį ir yra vertinga priemonė, siekiant pagerinti vaikų ir jų šeimos gyvenimo kokybę. Sveikatos priežiūros specialistai, naudodami šią skalę, gali įvertinti patiriamą skausmą vaikams, kurių psichomotorinės raidos sutrikimai neleidžia verbaliai apibūdinti skausmo (16). FLACC skausmo skalė yra skirta vaikams, tačiau nėra apibrėžtos amžiaus ribos. FLACC skausmo skalė, anglų kalba, pateikta 2 pav.
2 pav. FLACC skausmo skalė (17)
Dar viena skausmo skalė vaikams yra Non-communicating Children’s Pain Checklist (NCCPC), skirta vertinti 3 -18 metų amžiaus vaikus, nekalbančius dėl psichikos / intelekto sutrikimų ar negalios. Ši priemonė taip pat gali būti naudojama ir nesant negaliai ar sutrikimams. NCCPC skalėje yra vertinami vaiko balso, veido, socialiniai, aktyvumo, kūno / galūnių, fiziologiniai, valgymo / miego rodikliai (18).
COMFORT skalė, taip pat vaikams tinkama skausmo vertinimo priemonė. Ši skalė vertina elgesio ir fiziologijos sritis vaikams nuo gimimo iki 18 m. ir apima skausmo ir kančios sritis, įskaitant aktyvumą, kvėpavimą, judėjimą, AKD, ŠSD, raumenų tonusą ir veido išraiškas (19). Ši vertinimo priemonė skiriasi nuo įprastų skausmo vertinimo priemonių pagal elgesį, nes išskirtos fiziologijos subskalės ir šiam vertinimui reikia daugiau išankstinio pasiruošimo, galbūt todėl, ši skalė nėra labai populiari, vertinant vaikų skausmo intensyvumą. COMFORT skausmo skalė, anlgų kalba, pateikta 3 pav.
3 pav. COMFORT skausmo skalė (19)
Ikimokyklinio amžiaus vaikai, arba vaikai, turintys kognityvinių, kalbos sutrikimų, gali nesugebėti tinkamai apibūdinti skausmo ar fizinio diskomforto. Taip pat, vaikams po anestezijos yra labai sudėtinga patiems įvertinti patiriamą skausmą. Jie gali būti neramūs, susijaudinę, o tai gali iškreipti vertinimo rezultatus. Todėl, elgesio stebėjimas (veido išraiškos, verkimas, kūno judesiai) yra tinkama alternatyva skausmo vertinimui, kai pats vaikas negeba jo įvertinti. Tačiau, jei vaikas yra budrus ir neturi kognityvinių sutrikimų, geriausia vaikui pačiam nustatyti skausmo stiprumą, atitinkamoje skalėje, ir tai bus tikslesnis rezultatas, lyginant su elgesio stebėjimo priemonėmis (20).
Vienas iš papraščiausių vertinimų, kurį naudoja tėvai, gydytojai ar kiti specialistai, skausmui nusakyti, yra vaiko patiriama reakcija – verkimas. Verkimą, kaip skausmo signalą, dažniausiai suvokia tėvai, o specialistai, vaiko verksmą vertina atsargiau, ir ne visuomet tai traktuoja kaip skausmo išraišką. Iš tiesų, verkimas ne visuomet yra skausmo signalas. Ši vaiko išraiška gali būti nulemta nervų sistemos funkcionavimo, baimės, bet nebūtinai skausmo (21).
Eilam ir kiti (6) ištyrė, jog dauguma vaikų (88%), skausmo metu, prisipažįsta verkiantys. Tačiau vaikai negalėjo paaiškinti ryšio tarp skausmo ir fizinės reakcijos (pvz. verksmas, šauksmas)
(6). Jei vaikas verkia, tai nereškia, jog jam skauda ir priešingai, jei vaikas neverkia, negalime sakyti,
jog jis nepatiria skausmo. Taigi, toks skausmo vertinimas yra neobjektyvus.
Yra daug skausmo vertinimo technikų, tačiau nėra aišku, kuri skalė ar kita skausmo vertinimo priomonė tinkamiausia, geriausia. Patikimiausias skausmo intensyvumo matavimas yra nepasiekiamas. Tai reiškia, jog nėra tokios skausmo vertinimo priemonės vaikams, kuri parodytų tikslų, objektyvų skausmo intensyvumo rezultatą (20).
Yra daugybė kitų vaikų skausmo vertinimo priemonių, pavyzdžiui, specialiai skirtų vertinti skausmą pooperacinių būklių vaikams arba sergantiems onkologinėmis ligomis. Prieš taikant skausmo vertinimo priemonę, svarbu atsižvelgti į vaiko būklė, diagnozę ir rinktis tik patikimus vertinimo metodus, skausmo skales, turinčias aukštą patikimumo laipsnį, tam kad būtų galima pasiekti objektyvių vertinimo rezultatų.
1.3 Skausmas vaikų kineziterapijos užsiėmimų metu
Skausmo sukeltas kentėjimas – tai emocinė organizmo reakcija į skausmą. Skausmo sukeltas elgesys – specifinis subjekto (ligonio) elgesys, leidžiantis aplinkiniams (gydytojui) nustatyti, kad subjektas jaučia skausmą (5).
Kineziterapeutai, kaip ir daugelis kitų sveikatos priežiūros specialistų, gali turėti klaidingą nuomonę apie vaikų skausmą, manydami, kad vaikai nejaučia ar neprisimena skausmo taip, kaip suaugusieji. Iš tiesų, be diskomforto ir baimės, kurią vaikas gali patirti, yra vis daugiau įrodymų apie ilgalaikį nepakankamo skausmo valdymo, procedūrų metu, poveikį vaikams (22).
Yra žinoma, kad daugelis kineziterapinių vertinimo metodų ir gydymo procedūrų sukelia skausmą, nors tyrimų šia tema trūksta. Kineziterapijos testų atlikimo metu, kineziterapeutas gali išprovokuoti skausmą, vertinant judesių amplitudę, raiščių ir sąnarių būklę, taikant skausmo provokacijos ir raumenų jėgos vertinimo testus. Šiais atvejais, kineziterapeuto tikslas yra sukelti skausmą, tam kad nustatyti jo šaltinį. Taigi, kineziterapeuto užduotis yra sukelti skausmą tik tiek, kiek reikia diagnostikos tikslais, tuo pačiu išvengiant baimės atsiradimo (22).
Vaikų kineziterapeutai dažnai glaudžiai bendradarbiauja su vaikais ir jų šeimomis bei turi unikalią galimybę įvertinti ir valdyti skausmą. Kineziterapeutai turi pripažinti vaikų patiriamą skausmą ir jo poveikį bendradarbiavimui, motyvacijai gydymo programos metu, šeimos funkcionavimui bei vaiko gyvenimo kokybei (3).
Skausmas kineziterapijos užsiėmimų metu nėra retas veiksnys, tiek tarp vaikų, tiek tarp suaugusių. Daugiausiai mosklinių tyrimų aprašo, jog skausmas kineziterapijos užsiėmimuose yra susijęs su diagnoze ar tam tikra paciento būkle. Diagnozė, su kuria dažniausiai susijęs skausmas
vaikų kineziterapijos užsiėmimuose, yra cerebrinis paralyžius (CP), todėl šia tema yra atlikta daugiausiai mokslinių tyrimų (3).
Suaugę asmenys, turintys CP, dažnai teigia, kad vaikystėje patirtas skausmas kineziterapijos procedūrų metu buvo vienas iš svarbiausių neigiamų vaikystės prisiminimų (22). Vaikai, turintys CP, patiria skausmą, kuris turi įtakos jų gyvenimo kokybei ir bendradarbiavimui sveikatos priežiūros procedūrų metu (3).
Vaiko patiriamas skausmas, taip pat dažnai susijęs su sensorine integracija. Valkenburg ir kt. (23), 2015 m. ištyrė jog Dauno sindromą turinčių vaikų sensorinė integracija yra sutrikusi. Būtent dėl šio sutrikimo, Dauno sindromą turintys vaikai yra jautresni skausmui, taip pat, jie turi mažiau skausmo įveikimo strategijų. Vaikai su Dauno sindromu, dažnai turi gretutinių ligų, kognityvinių sutrikimų, kurie gali būti skausmo atsiradimo priežastis (23). Taigi, kineziterapeutams ir kitiems specialistams, prieš atliekant procedūrą, svarbu įvertinti vaiko sensorinę integraciją, nes galbūt tai gali lemti vaiko patiriamo skausmo intensyvumą. Ta pati procedūra, ar konkretus judesys, net ir tas pačias diagnozes turintiems vaikams, gali sukelti skirtingas reakcijas, nes kiekvieno paciento jautrumas ir skausmo slenkstis yra skirtingas.
Hincksonir kt. (24) teigia, jog lyginant skausmo vertinimų rezultatus tarp vaikų su ir be intelekto sutrikimų, nustatyta, jog intelekto sutrikimų turintiems vaikams, procedūrų metu pasireiškia daugiau skausmo protrūkių, taip pat jie patiria daugiau nerimo. Nors vaikams su intelekto sutrikimais, taikyta daugiau atsipalaidavimo technikų, tačiau lyginant su intelekto sutrikimų neturinčiais vaikais, jų skausmo intensyvumas buvo didesnis (24).
Vienas iš pagrindinių sunkumų, su kuriuo susiduria dažnai skausmą patiriantys vaikai – vengimo elgesys. Vengiama tiek fizinių veiklų, tiek vidinių patirčių, vyrauja siekis pakeisti savo patyrimų (minčių, jausmų, kūno patirčių, atsiminimų) formą, dažnumą ar intensyvumą, nors tam reikia daug pastangų, paprastai būna neefektyvu ar nereikalinga. Nors vengimo elgesys sukuria santykinai teigiamas trumpalaikes pasekmes – juntama mažiau diskomforto, daugiau pagalbos iš aplinkinių,tačiau jis tik didina vaiko ir jo šeimos susikoncentravimą ties vengimo objektu (skausmu) (8).
Vengimo elgesys sietinas ne tik su skausmu, bet ir su vaiko ir šeimos reakcijomis į skausmą (t.y. vengiama ne tik paties skausmo, bet ir bet kokios veiklos, galinčios jį sukelti). Taigi ilgalaikės vengimo elgesio pasekmės veda į ribotą reakcijų ir elgesio repertuarą, emocinį sąstingį, vengimas siejamas su nerimo ir emocijų sutrikimais, sumažėjusiu aktyvumu, nusilpusiais raumenimis, padidėjusia širdies ir kraujagyslių ligų rizika (8).
Geriausia, kad kineziterapeutas, prieš atliekant skausmingą procedūrą, turėtų arba susikurtų savo skausmo valdymo planą. Tokiame plane turi būti numatyta, kaip paruošti vaiką procedūrai, kokius metodus naudoti žingsnių sekai apibūdinti, kaip keisis procedūra priklausomai nuo
analgetikų vartojimo, pagal amžių atitinkantys dėmesio nukreipimo būdai, instrukcijos tėvams apie dėmesio nukreipimą nuo skausmingos procedūros, kaip atpažinti baimės ir skausmo požymius ir pagal tai koreguoti gydymą, kaip atpažinti vaiko pastangas ir jį apdovanoti už kantrumą (22).
Tarp dviejų ar daugiau skausmingų procedūrų, gali būti įtraukta neskausminga veikla, kaip pertrauka, leidžianti vaikui atsigauti. Atsižvelgiant į pacientą ir skausmą, kineziterapeutui svarbu nuspręsti, ar kai vaikas jaučia skausmą, baigti užsiėmimą, ar padaryti pertrauką. Vaikams, jaučiantiems stiprų skausmą, geriausia būtų pailsėti, nukreipiant dėmesį kitur, pakeičiant veiklą. Tačiau, jei vaikas patiria lėtinį skausmą ir jis yra neišvengiamas per procedūras, pertraukos turi priklausyti nuo užduoties įvykdymo, bet ne nuo skausmo išraiškos, tam kad išvengti vengimo modelio (2).
Pacientai dažniausiai lanko kineziterapijos užsiėmimus dėl funkcinių sutrikimų ir skausmo. Nors pagrindinis kineziterapeutų dėmesys buvo nukreiptas į funkcinių sutrikimų gydymą, pastaruosius kelis dešimtmečius vis daugiau mokslinių tyrimų pabrėžė skausmo suvokimo svarbą. Kineziterapijos tikslas yra sumažinti negalią ir kančias, mažinant skausmą ir didinant judėjimo toleranciją. Vyksta esminiai pokyčiai dėl skausmo valdymo kineziterapijos užsiėmimuose. Ateityje kineziterapeutai dar turės pateikti daugiau informacijos ir įrodymų apie skirtingų gydymo būdų veiksmingumą tam, kad būtų galima pagrįstai taikyti metodus skausmo valdymui pacientams su ūminiu ar lėtiniu skausmu (25).
1.4 Tėvų požiūris į vaiko skausmą kineziterapijos užsiėmimų metu
Skausmo patyrimą provokuoja fiziniai stimulai, bet, taip pat, priklauso nuo minčių ir emocijų, vidinių faktorių, tokių kaip jautrumas, ankstesnės skausmo patirtys bei nuo išorinių veiksnių, pavyzdžiui, tėvų buvimas ar nebuvimas. Skausmo patyrimas dažnai būna „užkoduotas“, kurį „iššifruoja“ tėvai, todėl tai labai prilauso nuo tėvų jautrumo, šališkumo, situacijos suvokimo ir santykių su vaiku. Tėvai, taip pat, nusprendžia, kaip įveikti vaiko skausmą farmacinėmis, psichologinėmis ar fizinėmis priemonėmis (2).
Daugelis tėvų nori dalyvauti įvairiose vaikų gydymo procedūrose ir noriai priima informaciją, kaip jie gali padėti padaryti užsiėmimus labiau toleruotinus ir mažiau gąsdinančius vaikams. Kūdikiams ir vaikams naudinga turėti komfortišką vietą vertinimo ir gydymo metu. Tokia pozicija, kaip sedėjimas tėvams ant kelių, sukelia vaikui saugumo jausmą. Dauguma vaikų, procedūrų metu nori sedėti, bet negulėti, nes tokioje padėtyje jie jaučiasi pažeidžiami. Komforto vietos yra pritaikomos pagal vaiko ir tėvų galimybes ir kineziterapeuto reikalavimus (2).
Vaikų, turinčių sunkių fizinių ir psichinių sutrikimų, negalinčių verbaliai komunikuoti, poreikių patenkinimas priklauso nuo tėvų ir aplinkos. Tai atsindi situaciją ir vaiko - tėvų sąveiką, kai vaiko poreikių patenkinimas yra tėvų interpretacija. Vaikai su daugiafunkciniais sutrikimais negali patys kovoti su skausmu. Jie turi pasikliauti tėvų skausmo suvokimo interpretacija. Taigi, tėvų vaidmuo yra labai svarbus skausmo atpažinimui, taip pat ir skausmo gydymo tobulinimui (26).
Tėvai vaiko skausmą atpažįsta iš veido išraiškos, kūno kalbos, fiziologinių ženklų, emocijų garsų, pavienių žodžių. Skausmo patyrimas priklauso nuo daugelio veiksnių, tokių kaip baimė, nerimas, stresas, alkis, pykinimas ar nesaugumo jausmas. Todėl, aktyvus tėvų dalyvavimas, konsultacijos yra būtinos ir gali pateikti daug naudingos informacijos apie vaiko patiriamą skausmą ir naudingos skausmo analizei. Įrodyta, jo tėvai, kurių vaikas turi sutrikimų, yra labiausiai kompetetingi vertinant vaikų elgsenos pokyčius. (26).
Jayanath ir kt. (27), 2016 m. moksliniame tyrime nustatė, jog tėvų požiūriu, kineziterapija, taikoma vaikams su CP, yra susijusi su dažniausiai patiriamu skausmu. Tėvų nuomone, skausmą dažniausiai sukelia raumenų tempimo pratimai. Tačiau reguliarūs fiziniai pratimai, nuolatinis judesys, nepaisant skausmo, gali sumažinti tiek vaikų, tiek tėvų nepageidaujamą atsaką į skausmą. Tikėtina, kad tai, ką tėvai suvokia kaip skausmą, gali būti nepasitenkinimo ar diskomforto jausmas. Tačiau vertinant verbaliai nekomunikuojančių vaikų skausmą, tėvams sunku atskirti skausmą nuo kitų vaiko patiriamų jausmų (27).
Hadden ir kt.(3) taip pat ištyrė, jog tėvų nuomone, vaikų su CP, stipriausias skausmas susijęs su tempimu per kineziterapijos procedūrą. Kitos skausmingos veiklos buvo susijusios su stovėjimu, vaikščiojimu ir įtvarų devėjimu. McKearnan (3) taip pat ištyrė, jog vaikai, turintys raidos sutrikimų, patiria skausmą kineziterapijos užsiėmimuose ir atliekant mankštą pagal namų programą. Dažniausiai minima skausminga veikla buvo tempimas (3).
Vaikų, turinčių CP, tėvai praneša, kad namuose tempimo pratimai yra skausmingiausia kasdienio gyvenimo veikla. Tėvai teigia, kad pasyvūs judesiai, kuriuos atlkieka kineziterapeutas, taip pat dažnai yra skausmingi. Tėvai gali būti mokomi padėti vaikams, atliekant judesių amplitudžių didinimo pratimus, tačiau negali susidoroti su jausmais, kai vaikas patiria skausmą, atliekant tempimo pratimus. Kyla klausimas, ar tėvai turėtų tęsti skausmingą gydymo programą ir ignoruoti vaiko patiriamą skausmą, ar nutraukti programą ir jausti, kad jie prisideda prie vaiko sutrikimų vystymosi (2).
Ståhle-Öberg ir kt. (26) moksliniame tyrime nustatė, jog tėvai, kurių vaikai turi CP ar kitų fizinių ar protinių sutrikimų, suvokia, kad vaikų patiriamas skausmas yra nepakankamai gydomas. Tėvai nori gauti daugiau informacijos apie bendras skausmo problemas ir apie naujus tyrimus skausmo gydymo tema (26).
Mokslinių tyrimų rezultatai rodo, kad vaikų patiriamas skausmas, laikui bėgant, tėvams atrodo, kaip natūralus ir normalus reiškinys, su kuriuo vaikas turi gyventi (26).
Tėvų požiūris į vaiko patiriamą skausmą kineziterapijos užsiėmimų metu, gali priklausyti nuo tėvų streso lygio, kuris dažnai yra susijęs su vaiko diagnoze. Aukštesnį streso lygį turintys tėvai, yra linkę dažniau galvoti, jog jų vaikas patiria skausmą. Skausmo, kurį patiria vaikai, suvokimo skirtumai tarp tėvų gali būti susiję su kultūriniais, psichosocialiniais ir elgesio skirtumais (27).
Esra ir kt. (20), 2016 m. moksliniame tyrime nustatė, jog vertinant vaikų skausmą, galima patikimai naudotis tėvų apklausa, kaip pakaitine priemone, jei vaikas pats negali apibūdinti skausmo intensyvumo. Remiantis ankstesniais tyrimais, tėvų ir vaikų skausmo vertinimai buvo labai panašūs. Todėl, galima daryti prielaidą, jog tėvai labai gerai pažįsta savo vaikus ir jų reakcijas bei gali patikimai įvertinti jų patiriamą skausmą (20).
Tėvai atlieka svarbų vaidmenį vaikų skausmo valdyme, tačiau dauguma jų neturi pakankamai žinių apie tai, kaip veiksmingai tai padaryti. Nėra pateiktos oficialios informacijos tėvams apie vaikų procedūrinį skausmą ir jo valdymą. Informacija apie tėvų patirtis ir sisteminė jų apžvalga, gali padėti suteikti informacijos, žinių apie įvairias strategijas, kurios galėtų užtikrinti vaiko komfortą skausmingos procedūros metu (28).
1.5 Intervencijos mažinančios skausmą
Vaikų skausmo vertinimas ir malšinimas – aktuali problema visame pasaulyje. Didžioji dalis vaikų yra patyrę skausmą, pradedant nuo kasdienybėje pasitaikančių nusibrozdinimų, susimušimų, sunkių traumų, o kartais ir dėl ūmios ar lėtinės ligos. Nors pastaruoju metu teigiama, kad gydymo įstaigose vaikai yra nuskausminami, tačiau tyrimai atskleidė, kad vaikų skausmui vis dar skiriamas nepakankamas dėmesys ir jie kenčia įvairaus intensyvumo skausmą. Kanadoje atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, kad 94,0 % hospitalizuotų vaikų patyrė skausmą, 8,0 % - ūmų ir 62,0 % patyrė labai stiprų skausmą, susijusį su procedūromis (29).
Egzistuoja daug mitų apie vaikų skausmą, tokių kaip „kūdikiai nejaučia skausmo“, „vaikai geriau toleruoja skausmą“, „vaiko elgesys visada parodo skausmo intensyvumą“ ir kt., tačiau mokslininkai šiuos mitus paneigė. Vaiko skausmo išraiška priklauso nuo vaiko amžiaus, pažinimo raidos ir sociokultūrinio konteksto, todėl svarbu atkreipti ypatingą dėmesį į bet kokius vaiko elgesio pokyčius (29).
Raidos sutrikimų turintiems vaikams taikoma kineziterapija turėtų būti orientuota į pagrindinius tiklus, tai funkcijos gerinimas, įskaitant eiseiną, laikysenos gerinimas ir skausmo kontrolė. Taip pat, naudinga apibrėžti artimuosius ir tolimuosius, pirminius ir antrinius tikslus Tačiau tikslai turibūti realistiški ir pritaikyti kiekvienam pacientui (30). Sunku pasiekti tikslų, jei vaikas dėl patiriamo skausmo neturi motyvacijos, bijo ar nenori dalyvauti užsiėmimuose. Todėl svarbu, kad skausmą patiriantiems vaikams, skausmo kontrolė būtų vienas iš pagrindinių išsikeltų tikslų.
Kas yra efektyvus ir sėkmingas gydymas? Intervencijos rezultatų įvertinimas priklauso nuo išsikeltų tikslų prieš gydymą. Pavyzdžiui, kai intervencija naudojama tam tikros funkcijos pagerinimui, ši funkcija turi būti įvertinta ir išmatuota prieš gydymą ir po jo, kad būtų galima objektyviai įvertinti gydymo veiksmingumą. Todėl sėkmingas gydymas priklauso nuo realių ir pasiekiamų tikslų nustatymo, ir tai turėtų būti planuojama tinkamu laiku kiekvienam vaikui.(30).
Kineziterapijos užsiėmimų metu patiriamo skausmo malšinime yra stebimi pokyčiai. Kūdikiai ir ikimokyklinio amžiaus vaikai dažnai naudoja fizinį kontaktą su tėvais, taip tarsi nukreipiant dėmesį nuo skausmingos procedūros. Kūdikiams, dėmesio atitraukimui nuo skausmingos procedūros, gali būti naudojama muzika, dainavimas, supimas, vystymas, masažas ir žindymas. Vyresniems vaikams, dėmesį nukreipia dainavimas patiems, burbulų pūtimas, nauji žaislai, knygelės, saldūs skoniai. Vaikams nuo 4 m. gali būti plėtojama vaizduotė, pavyzdžiui, skatinant gilesnį kvėpavimą, vaikai gali būti mokomi įsivaizduoti, kad jų pilvas pučiasi ir leidžiasi kaip balionas. Ikimokyklinio amžiaus vaikai gali naudoti aktyvesnius skausmo malšinimo būdus ir geba pasirinkti efektyviausią metodą. 8 -10 m. vaikai turi daugiau kognityvinių skausmo įveikimo metodų ir gali patys pasirinkti savo strategiją. Tokio amžiaus vaikai, procedūrų metu gali pasirinkti klausytis muzikos per ausines arba įsivaizduoti esantys mėgstamoje vietoje. Taip pat, vyresniems vaikams, dėmesį padeda nukreipti pasakojimai, anekdotai, televizoriai, vaizdo žaidimai. Keletas tyrimų aprašo ir virtualios realybės naudą skausmo malšinimui kineziterapijos užsiėmimų metu (2). Eilam ir kt. (6) ištyrė, jog trečdalis vaikų (35%) mano, kad mylimų žmonių apkabinimai ir bučiniai gali padėti sumažinti ir panaikinti skausmą nors ne visi vaikai suprato, kodėl šie meilūs veiksmai buvo veiksmingi (6).
Paprastai skausmas gali būti malšinamas analgetikų deriniais, vartojant paracetamolį, nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU). Paracetamolio dozė, reikalinga skausmui numalšinti, paprastai esti didesnė negu įprasta karščiavimui mažinti skiriama dozė. Paracetamolio, vartojamo rektalinėmis žvakutėmis, biologinis prieinamumas mažesnis ir nepastovesnis, negu geriamosios formos. Vis daugėja patirties apie NVNU skyrimą vaikams – šie preparatai veiksmingai numalšina lengvą ir vidutinį skausmą. Pagalbiniai skausmo malšinimo instrumentai procedūrų metu – pramogos bei vaizdinės priemonės. Oralinai vaistai, tokie kaip Trihexyphenidyl, Benzhexol, gali
būti naudingi CP sergantiems vaikams, kaip paildoma priemonė. Raumenų relaksantai, taip pat vartojami per burną, efektyvūs raumenų tonuso mažinimui (31).
Nefarmakologiniai skausmo malšinimo metodai suskirstyti į penkias grupes: 1) kognityvinė – elgesio: paruošiamoji informacija, vaizduotės ugdymas, dėmesio nukreipimas, relaksacija, kvėpavimo pratimai, teigiamas paskatinimas; 2) fizinės priemonės: temperatūros reguliavimas, masažas, kūno padėties keitimas, TENS (transkutaninis elektrinis nervų stimuliavimas) taikymas; 3) emocinis palaikymas: buvimas šalia, paguoda ir nuraminimas, lietimas; 4) pagalba kasdieninėje veikloje; 5) jaukios aplinkos sukūrimas (32).
Taikant nemedikamentinius skausmo malšinimo metodus galima sumažinti ne tik skausmą, bet ir pasiekti kitų tikslų - mažėja stresas ir nerimas, didėja žmogaus savivertė ir pojūtis, kad gali kontroliuoti savo nemalonias būsenas, mažiau reikia medikamentų, pasiekiami geresni ekonominiai rodikliai, nes pacientams mažiau reikia nuskausminamųjų (33).
Slaugytojai Lietuvoje, hospitalizuotų vaikų pooperaciniam skausmui malšinti dažniausiai naudoja šiuos nefarmakologinius skausmo malšinimo metodus: paruošiamosios informacijos suteikimą, kūno padėties keitimą, pagalbą kasdieninėje veikloje bei vaiko nuraminimą. Fizinės priemonės tarp slaugytojų buvo naudojamos rečiau. Slaugytojai dažniausiai tėvus moko kūno padėties keitimo, buvimo šalia savo vaiko, pagalbos kasdieninėje veikloje bei dėmesio nukreipimo nuo skausmo metodų (32).
Viena iš intervencijų, skirta skausmo mažinimui vaikams remiasi kognityviniais – elgesio metodais. Šie metodai skatina su skausmu kovoti, pasitelkiant mintis ir elgesį. Viena iš konkrečių šio metodo priemonių yra minčių „perkėlimas“, tai dėmėsio nukreipimas nuo skausmingos procedūros. Taip pat efektyvi priemonė yra atminties pakeitimas, tai prisiminimų apie skausmingas procedūras redagavimas. Vaiko prisiminimai gali būti pakeisti, taip sumažinant skausmo atsiradimo baimę tolimesnėms procedūroms (3).
Miller ir kt. moksliniame tyrime nustatė, jog socialinė aplinka turi įtakos skausmingiems kineziterapijos užsiėmimams. Nustatytas teigiamas ryšys tarp kineziterapeuto ir vaiko pastangų susidoroti su skausmu. Naudingi veiksmai buvo susiję su neprocedūriniais pokalbiais. Taip pat, nustaytas teigiamas ryšys tarp kineziterapeuto ir vaiko elgesio, siekiant įveikti distresą. Vaiko patiriamas neigiamas stresas, kineziterapijos užsiėmimuose, mažėjo laikui bėgant. Kineziterapeuto kritika vaikų atžvilgiu, didina vaiko neigiamo streso lygį (3). Taigi, akivaizdu, jog kineziterapeuto emocijos, ryšys su vaiku gali turėti įtakos vaiko skausmo pasireiškimui. Svarbu, kad specialistas skleistų tik teigiamas emocijas, bendrautų su vaiku ne tik „darbine“ kalba ir, bendradarbiaujant su vaiku, stengtųsi padėti sumažinti skausmą.
CP turintiems vaikams, efektyvi intervencija yra botulino toksinas (34). Jo naudojimas yra efektyvus mažinant apatinių galūnių spastiškumą, ko pasekoje, sumažnamas vaiko patiriamas
skausmas. Botulino toksino naudojimas, taip pat, gali padėti pagerinti šeimos ir vaikų su CP gyvenimo kokybę (31).
Pastaruosius du dešimtmečius botulino toksinas pripažintas, kaip efektyvi priemonė spastiškumui gydyti CP turintiems vaikams. Daugelyje pasaulio šalių, botulino toksinas oficialiai naudojamas vaikams nuo 2 m. amžiaus, tačiau naudojimas gali būti skirtingas, priklausomai nuo konkrečios šalies. Botulino toksinas yra tik vienas iš daugelio intervencijų, naudojamas kartu su kineziterapija, robotų terapija, įtvarų devėjimu, oraliniais medikamentais ir ortopedinėmis operacijomis (30). Botulino toksino naudojimas kartu su kineziterapija, padeda pasiekti geresnių rezultatų. Raumenų stiprinimo ir tempimo pratimai kartu su botulino toksinu, gydant spastiškumą turinčius vaikus, yra naudingesnis nei pavienės intervencijos taikymas, taip pat, šių intervencijų kombinacija gali padėti atitolinti ortopedines operacijas (30).
Dar viena naudojama terapija gydant vaikų patiriamą skausmą yra masažas. Masažas yra vienas seniausių gydymo būdų ir pripažintas kaip streso, įtampos ir skausmo mažinimo priemonė (35). Suresh ir kt. (36) nustatė, jog masažo taikymas, lėtinį skausmą patiriantiems vaikams yra efektyvus skausmo mažinimui, tačiau rezultatai neparodė, kuri masažo technika yra veiksmingiausia. Masažas sumažina įtampą, diskomforto jausmą ir skausmą, gerina nuotaiką ir bendrą savijautą. Masažo taikymas, kaip papildoma priemonė, yra naudingas metodas skausmo malšinimui vaikams (36).
Lėtinis skausmas yra atskira patologija. Lėtinis skausmas sukelia antrinę, tik jam būdingą, patologiją, kuri susideda iš būdingų somatinių, neurologinių simptomų ir psichosocialinės patologijos. Lėtinio skausmo atsiradimui įtakos turi daug veiksnių: blogai gydytas ūminis skausmas, psichologiniai, genetiniai bei socialiniai veiksniai (4).
Remiantis biopsichosocialiniu modeliu, pagalbą lėtinio skausmo pacientui teikia daugiadalykė komanda, dažniausiai sudaryta iš gydytojo (anesteziologo, pediatro ar vaikų neurologo), psichologo, fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojo, socialinio darbuotojo, medicinos slaugytojo. Įvertinami svarbiausi aspektai, liečiantys tiek patį skausmą (intensyvumas, pobūdis ir kt.), tiek vaiko ir jo šeimos funkcionavimą ir psichologinę būseną (8).
Pagrindinis tikslas yra ne išgydyti lėtinį skausmą (jo kartais visiškai išgydyti nepavyksta), bet sumažinti ir valdyti skausmą bei jo sukeliamus simptomus: mažinti negalią, gerinti ligonio psichologinę būklę ir visų sričių funkcijų atkūrimą, tarp jų darbo ar mokyklos lankymą, taip pat užkirsti kelią nereikalingų ar net sukeliančių žalą medikamentų vartojimui, invazinių diagnostinių procedūrų taikymui ir sumažinti individualias bei visuomenines ekonomines išlaidas (8).
Reakcija į skausmą yra labai individuali ir įvairi. Jai įtakos turi keletas veiksnių: genetiniai, kultūriniai, amžiaus ir lyties. Skausmą yra sunkiau įvertinti vaikams, geriatriniams ligoniams ir pacientams, su kuriais yra sunkus kontaktas (kritinės būklės, dezorientacija, kalbos barjeras) (4).
Skausmo jutimas ir malšinimas yra nervų sistemos funkcijos. Jei skausmo intensyvumas ir trukmė pernelyg dideli, o malšinimas nepakankamas, įvyksta nervų sistemos struktūriniai pokyčiai, kurie sąlygoja skausmo ligos pasireiškimą (4). Visos farmakologinės ir nefarmakologinės skausmo malšinimo priemonės arba slopina skausmą generuojančios sistemos veiklą, arba aktyvina skausmą slopinančią sistemą, arba reguliuoja skausmo kontrolės mechanizmus (10).
Vaikų kineziterapeutai turėtų išnagrinėti ir ištirti savo turimas žinias ir praktines metodikas, susijusias su vaikų patiriamu skausmu. Intervencijos, kurios prisideda prie skausmo ir distreso atsiradimo turi būti nuosekliai ištirtos. Skausmo vertinimo priemonės turi būti įtraukos į kineziterapeuto praktiką, tačiau jos turėtų būti pritaikytos konkrečiai populiacijai. Taip pat, svarbu įtraukti ir vaikų skausmo vertinimo priemones, pritaikytas tėvams. Skausmo įveikimo strategijos turi būti įtraukos tiek į kineziterapijos, tiek į namų programą. Senesni skausmo valdymo metodai turėtų būti apsvarstyti, o šeimos mokomos tinkamų būdų valdyti skausmą. Vaikai ir tėvai turi būti drąsinami reguliariai mankštinis ir judėti, nepaisant skausmo. Būtina ištirti kineziterapijos intervencijas, siekiant sumažinti skausmą, tam kad kineziterapija būtų efektyvi ir motyvuojanti (3).
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA
2.1 Tyrimo organizavimas
Tyrimas buvo atliktas Vaikų reabilitacijos ligoninėje „Lopšelis“ (Lopšelio g. 10), nuo 2018.05.01 iki 2018.10.01. Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BES SR(M)-175 (2 priedas).
Tyrimo metu buvo siekiama ištirti vaikų patiriamo skausmo lygį kineziterapjos užsiėmimų metu, priklausomai nuo vaiko amžiaus, diagnozės ir kitų veiksnių bei nustatyti tėvų/globėjų ir kineziterapeutų požiūrį į vaiko patiriamą skausmą kineziterapijos užsiėmimuose. Atliktas kiekybinis, aprašomasis tyrimas.
Tyrimo etika
Tiriamųjų konfidencialumas yra užtikrintas, tiriamųjų vardo, pavardės, adresų nebuvo klausiama. Taikant tyrimo metodus, rizikos bei žalos tiriamieji nepatyrė arba ji buvo pateisinamai minimali. Tyrimo rezultatai skelbiami tik apibendrinti.
Tiriamųjų atranka ir charakteristikos
Vaikai į tyrimą buvo įtraukti tikslinės atrankos būdu. Vaikų įtraukimo į tyrimą atrankos kriterijai:
• Lanko kineziterapijos užsiėmimus vaikų reabilitacijos ligoninėje „Lopšelis“; • Amžius - 3 –10 m.;
• Diagnozuoti galvos, nugaros smegenų pažeidimai arba neuromuskulinės ligos; • Gautas tėvų/ globėjų sutikimas įtraukti vaiką į tyrimą.
Tėvai/ globėjai į tyrimą įtraukti tikslinės atrankos būdu. Tėvų/ globėjų įtraukimo į tyrimą atrankos kriterijai:
• Skausmo vertinime dalyvavusių vaikų tėvai/ globėjai; • Gautas sutikimas dalyvauti apklausoje.
Kineziterapeutai į tyrimą įtraukti atsitiktine tvarka. Kineziterapeutų įtraukimo į tyrimą atrankos kriterijai:
• Kineziterapeutai, dirbantys vaikų reabilitacijos srityje; • Gautas sutikimas dalyvauti apklausoje.
Tyrimo organizavimo schema pateikta 4 pav.
4 pav. Tyrimo organizavimo schema
2.2 Tyrimo metodai
Siekiant įvertinti skausmo įtaką vaikų, su galvos ir nugaros smegenų pažeidimais bei neuromuskulinėmis ligomis, dalyvavimui kineziterapijos užsiėmimuose, buvo ištirtas vaikų, patiriamas skausmas kineziterapijos užsiėmimų metu. Buvo surinkti duomenys apie vaiko lytį, amžių, diagnozę ir kineziterapijos užsiėmimų skaičių gydymo metu. Tėvų/ globėjų ir kineziterapeutų požiūrio į vaiko patiriamą skausmą, kineziterapijos užsiėmimų metu, vertinimui, buvo atlikta apklausa apie vaiko patiriamas reakcijas kineziterapijos užsiėmimuose, jų dažnumą ir sąsajas su skausmu.
Skausmo įtakos vaikų dalyvavimui kineziterapijos užsiėmimuose tyrimas
Atrankos kriterijus atitinkantys vaikai (n=30) ir jų tėvai/ globėjai (n=30)
Kineziterapeutai, dirbantys vaikų reabilitacijos srityje (n=30)
Kineziterapeutai užpildo apklausos anketą Vaikai vertinami skausmo skale
Tėvai/ globėjai užpildo apklausos anketą
Tyrimo instrumentai
• Nekalbančių vaikų skausmo vertinimo skalė (Non-communicating Children’s Pain Checklist - NCCPC) (37) (3 priedas);
• Tyrimo autorės parengta tėvų/ globėjų apklausos anketa (4 priedas); • Tyrimo autorės parengta kineziterapeuto apklausos anketa (5 priedas).
Vaikų patiriamo skausmo lygio vertinimui, kineziterapijos užsiėmimų metu, naudojama NCCPC skausmo vertinimo priemonė, skirta vertinti 3 – 18 m. vaikus, kurie verbaliai nekomunikuoja dėl kognityvinių sutrikimų ar negalios. Ši skalė tinkama vertinti ir kalbančių vaikų skausmo stiprumą. Skausmas, NCCPC skalėje, vertinamas pagal šiuos aspektus: vaiko socialinis elgesys, aktyvumas, fiziologiniai rodikliai, balso, veido, kūno ir galūnių rodikliai (37).
Skausmo skalėje esanti valgymo/ miego subsakalė šiame tyrime nevertinta, nes atliekant skausmo vertinimą, nebuvo galimybės stebėti vaiko miego ir valgymo rodiklių, buvo vertinamas tik kineziterapijos užsiėmimo metu patiriamas skausmas.
Kiekvienas elementas vertinamas balais nuo 0 iki 3, 0 balų - vaikas, per visą stebėjimo laiką, vertinamo veiksmo neatlieka; 3 balai - dažnai, beveik visada atlieka. Jei vaikas tam tikro vertinamo elemento veiksmo negali atlikti, tuomet elementas pažymimas, kaip netinkamas vertinimui (NA = Not applicable). Įvertinus visus elementus, susumuoti balai atspindi, ar vaikas patiria skausmą. Surinkus 8 (iš 81) ir daugiau balų, vertinama, jog vaikas jaučia skausmą (37).
Tėvų/globėjų apklausos anketa naudojama, siekiant įvertinti tėvų/ globėjų požiūrį į vaiko patiriamą skausmą kineziterapijos užsiėmimų metu. Anketą sudaro 25 klausimai, kuriuose tėvai/globėjai pateikia pagrindinius duomenis apie vaiką (lytis, amžius), kineziterapijos užsiėmimų metu stebimą vaiko elgesį, reakcijas ir jų dažnumą, sąsajas su skausmu bei skausmo įtaką kineziterapijos užsiėmimams.
Kineziterapeuto apklausos anketa naudojama, siekiant įvertinti kineziterapeuto požiūrį į vaiko patiriamą skausmą kineziterapijos užsiėmimų metu. Anketą sudaro 27 klausimai, kuriuose kineziterapeutas pateikia pagrindinius asmeninius duomenis (amžius, darbo patirtis), kineziterapijos užsiėmimų metu stebimą vaiko elgesį, reakcijas ir jų dažnumą, sąsajas suskausmu bei skausmo įtaką kineziterapijos užsiėmimams.
Duomėnų analizės metodai
Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant IBM Statistics SPSS 22.0 programų paketu ir Microsoft Office Excel 2007 programa. Kokybiniai duomenys pateikiami procentais (%). Kiekybiniai duomenys pateikiami aritmetinio vidurkio (m) ir standartinio nuokrypio (SD) reikšmėmis – m ± SD bei mažiausiomis (min) ir didžiausiomis (max) reikšmėmis. Ryšio tarp duomenų vertinimui, naudojamas Spearman‘o koreliacijos koeficientas (r). Ryšio nėra, kai r = 0, labia silpnas ryšys – r < 0,2 (r > 0), silpnas ryšys – r < 0,4 (r > 0,2), vidutinis ryšys – r < 0,7 (r > 0,4) (38). Dviems nepriklausomoms imtims palyginti, naudotas Stjudento t kriterijus. Trims ir daugiau nepriklausomoms imtims palyginti, taikyta vienfaktorinė dispersinė analizė. Darbe naudotas statistinių hipotezių reikšmingumo lygmuo p < 0,05.
REZULTATAI
Tiriamųjų vaikų pasiskirstymas
Vaikų patiriamo skausmo lygiui, kineziterapijos užsiėmimų metu, nustatyti buvo ištirta 30 vaikų, nuo 37 iki 114 mėnesių (m = 72,70 ± 25,07), 17 (56.6 %) berniukų ir 13 ( 43.3 %) mergaičių, turinčių raidos sutrikimą, dėl įgimto ar įgyto galvos, nugaros smegenų pažeidimo, genetinių ligų (5 pav.). Tiriamiesiems, vertinimo metu, buvo nuo 1 iki 15 kineziterapijos užsiėmimo (m = 7,4 ± 4,32). Tiriamieji buvo suskirstyti į kategorijas pagal lytį, amžių, diagnozę ir kineziterapijos užsiėmimų skaičių. Bendra tiriamųjų vaikų charakteristika pateikta 1 lentelėje.
1 lentelė. Bendra tiriamųjų vaikų charakteristika Rodikliai n = 30 n (proc.) Lytis Mergaitė Berniukas 13 (43, 3%) 17 (56.6 %) Vaiko amžius 3-4 5-6 7-8 9-10 13 (43.3 %) 6 (20,0 %) 7 (23.3 %) 4 (13.3 %) Užsiėmimų skaičius 1-5 6-10 11-15 13 (43.3 %) 8 (26.6 %) 9 (30.0 %)
5 pav. Tiriamųjų vaikų pasiskirstymas pagal diagnozes
30.0% 6.6% 10.0% 16.6% 13.3% 10.0% 6.6% 6.6%
CP (n=9) Autizmas (n=2) Dauno sindromas (n=3)
Raumenų atrofija (n=5) MMC (n=4) Galvos trauma (n=3)
Vaikų patiriamas skausmas kineziterapijos užsiėmimų metu
Bendras vaikų patiriamas skausmas svyravo nuo 8 iki 41 balo (m = 22,73 ± 8,52) iš galimo 81 balo skaičiaus. Mergaičių skausmo stiprumas buvo nuo 14 iki 39 balų (m = 25,15 ± 7,57), berniukų - nuo 8 iki 41 balo (m = 20,88 ± 8,96). Lyginant berniukų ir mergaičių skausmo stiprumą, nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p = 0,178). Visų tiriamųjų vaikų skausmo stiprumo rezultatai ir skausmo stiprumas pagal lytį, pateikti 6 pav.
6 pav. Skausmo stiprumas pagal lytį
Didėjant amžiui, skausmo intensyvumas mažėja. Nustatyta silpna neigiama koreliacija tarp amžiaus ir skausmo stiprumo (r = -0,375), koreliacija statistiškai reikšminga (p = 0,041) (7 pav.).
Lyginant skausmo stiprumą pagal amžiaus grupes, statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas (p = 0,704). Skausmo stiprumo rezultatai, pagal amžiaus grupes, pateikti 2 lentelėje.
0 5 10 15 20 25 30 Sk a us m a s Tiriamieji
r = -0,375; p = 0,041
7 pav. Skausmo ir amžiaus koreliacija
2 lentelė.Skausmo stiprumas pagal amžiaus grupes
Amžius(n = 30) Skausmo stiprumas balais: m±SD (min; max)
3 – 4 m. (n =13) 24,85 ± 9,09 (9; 41)
5 – 6 m. (n =6) 23,33 ± 7,99 (17; 35)
7 – 8 m. (n =7) 20,86 ± 8,23 (9; 34)
9 – 10 m. (n =4) 18,25 ± 8,62 (8; 29)
Didėjant kineziterapijos užsiėmimų skaičiui, stebimas mažėjantis (nuo 1 iki 10 užsiėmimo) ir didėjantis (nuo 11 iki 15 užsiėmimo) skausmo stiprumas. Vertinant skausmo stiprumo ryšį su 1 -15 kineziterapijos užsiėmimų skaičiumi, nustatyta labai silpna neigiama koreliacija (r = -0,-158), statistiškai nereikšminga (p = 0,405). Vertinant 1 – 10 užsiėmimų ryšį su skausmu, nustatyta stipresnė, statistiškai nereikšminga, silpna neigiama koreliacija (r = -0,366; p = 0,103) (8 pav.).
Lyginant skausmo stiprumą pagal kineziterapijos užsiėmimų skaičiaus grupes, statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių nenustatytas (p = 0,169). Skausmo stiprumo rezultatai, pagal kineziterapijos užsiėmimų skaičiaus grupes, pateikti 3 lentelėje.
r = -0,366; p = 0,103
8 pav. Skausmo ir užsiėmimų skaičiaus koreliacija
3 lentelė. Skausmo stiprumas pagal užsiėmimų skaičiaus grupes
Užsiėmimų skaičius (n = 30) Skausmo stiprumas balais: m±SD (min; max)
1 – 5 (n =13) 25,45 ± 8,71 (9; 41)
6 – 10 (n =8) 18,00 ± 5,18 (8; 27)
11 – 15 (n =9) 23,44 ± 9,67 (8; 41)
Diagnozės, taip pat, lėmė skausmo stiprumo skirtumus. Daugiausiai skausmo patyrė MMC sergantys vaikai, mažiausiai – autizmo diagnozę turintys vaikai. Lyginant skausmo stiprumą tarp skirtingų diagnozių, statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas (p = 0,581). Skausmo stiprumo rezultatai pagal diagnozes, pateikti 4 lentelėje.
4 lentelė. Skausmo stiprumas pagal diagnozes
Diagnozė (n=30) Skausmo stiprumas balais: m±SD (min; max)
CP (n = 9) 24,89±9,08 (17; 41) Autizmas (n = 2) 13,50±6,36 (9; 18) Dauno sindromas (n = 3) 24,67±9,45 (14; 32) Raumenų atrofija (n = 5) 22,20±4,87 (17;29) MMC (n = 4) 28,00±7,62 (22; 39) Galvos trauma (n = 3) 18,33±9,50 (9; 28) Stuburo trauma (n = 2) 18,50±2,12 (17;20) Epilepsija (n = 2) 21,00±18,38 (8; 34)
Tiriamųjų kineziterapeutų pasiskirstymas
Kineziterapeuto požiūrio, į vaiko patiriamą skausmą, kineziterapijos užsiėmimų metu, vertinimui, buvo apklausta 30 kineziterapeutų – visos moterys.. Tiriamųjų amžius buvo nuo 24 iki 49 metų (m = 32,73 ± 6,41). Tiriamųjų darbo patirtis buvo nuo 1 iki 20 metų. (m = 9,37 ± 5,46), o darbo patirtis vaikų reabilitacijoje - nuo1 iki 18 metų (m =7,40 ± 4,81). Tiriamosios buvo išskirtos į kategorijas pagal amžių, išsilavinimą, kineziterapeuto darbo patirtį ir darbo patirtį vaikų reabilitacijoje. Bendra tiriamųjų kineziterapeutų charakteristika pateikta 5 lentelėje.
5 lentelė. Bendra tiriamųjų kineziterapeutų charakteristika Rodikliai n = 30 n (proc.) Amžius 21-30 31-40 41-50 14 (46,67 %) 12 (40,00 %) 4 (13.33 %) Išsilavinimas Bakalauras Magistras 9 (30,00 %) 21 (70,00 %) Darbo patirtis 1-5 6-15 16-20 10 (33.33 %) 15 (50,00 %) 5 (16.67 %)
Darbo patirtis vaikų reabilitacijoje 1-5 6-15 16-20
15 (50,00 %) 12 (40,00 %) 3 (10,00 %)
Kineziterapeuto požiūris į vaiko patiriamą skausmą
Anketinėje apklausoje atsispindi kineziterapeuto požiūris į vaiko patiriamų reakcijų dažnumą, kineziterapijos užsiėmimų metu. Vaiko patiriamos reakcijos suskirstytos į kategorijas.
Vaiko patiriama reakcija – verkimas, rėkimas, šaukimas, kineziterapeuto požiūriu, stebima kartais (63,33 %), dažnai (30,00 %), arba niekada (6,67 %).
Vaiko specifinės veido išraiškos (suraukti antakiai, sukąsti dantys, lūpų virpėjimas), stebimos kartais (70,00 %), dažnai (23,33 %), arba niekada (6,67 %).
Vaiko spastiškumas, įsitempimas, jautrumas prasilietimui, stebimas kartais (46,67 %), dažnai (40,00 %), visada (10,00 %), arba niekada (3,33 %).
Vaiko patiriama reakcija - tam tikros kūno vietos saugojimas, laikymas, lietimas stebimas kartais (53,33 %), dažnai (23,33 %), visada (10,00 %), arba niekada (13,33%).
Vaiko patiriama reakcija – fiziologiniai pokyčiai (drebulys, blyškumas, sukaitimas, dusimas) stebimi kartais (83,33 %), dažnai (6,67 %), visada (10,00 %), arba niekada (3,33 %).
Vaiko patiriama reakcija – siekimas komforto ir fizinio artumo su tėvais, stebimas kartais (30,00 %), dažnai (56, 67 %), visada (10,00 %), arba niekada (3,33 %).
Vaiko patiriama reakcija – nepasitenkinimas, dirglumas, nebendravimas stebimas kartais (83,33 %), dažnai (13,33 %), arba niekada (3,33 %).
Gauti rezultatai parodė, jog įvairias vaiko patiriamas reakcijas kineziterapijos užsiėmimuose, didžiausia dalis kineziterapeutų pastebi kartais, mažesnė – dažnai, mažiausia – visada ir niekada. Vaikų patiriamų reakcijų dažnumo, kineziterapeuto požiūriu, rezultatai, pateikti 9 pav.
9 pav. Vaikų patiriamų reakcijų dažnumas kineziterapeuto požiūriu
0 5 10 15 20 25 Verkimas, rėkimas Specifinės veido išraiškos Spastiškumas, jautrumas Kūno vietos saugojimas Fiziologiniai pokyčiai Komforto, artumo siekimas Nepasitenkinimas, dirglumas Niekada Kartais Dažnai Visada
