2
1. TURINYS
1. TURINYS ... 2
2. SANTRAUKA ... 3
3. SUMMARY ... 4
5. BIOETIKOS CENTRO PRITARIMAS TYRIMUI ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7
7. ĮVADAS ... 8
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
9.1 Likvoro takus šuntuojančių sistemų panaudojimas. ... 11
9.2.Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcijos šaltinis. ... 11
9.3. Likvoro takus šuntuojančių sistemų komplikacijų rizika ir dažnis. ... 12
9.4. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų simptomų pasireiškimas. ... 12
9.5. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų diagnostika. ... 13
9.6. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų gydymas. ... 13
10. TYRIMO METODIKA ... 15
11. REZULTATAI ... 16
2. REZULTATŲ APTARIMAS ... 28
12. 1. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų dažnio, jų atsiradimo laiko, sukėlėjų nustatymas. ... 28
12. 2. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų rizikos veiksnių nustatymas ir įvertinimas. ... 29
12. 3. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų gydymo trukmės ir efektyvumo įvertinimas. ... 30
13. IŠVADOS ... 31
14. LITERATŪRA ... 32
3
2. SANTRAUKA
E.V. Misiūnaitė. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinės komplikacijos: jų rizika ir dažnis, bei gydymo efektyvumas LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje 2010- 2015m Medicinos magistro baigiamasis darbas.// Mokslinis vadovas doc. dr. Algimantas Matukevičius, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Kaunas.-2016.-p 32.
Darbo tikslas: įvertinti likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcines komplikacijas: jų riziką ir dažnį, bei gydymo efektyvumą LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje 2010-2015 metais.
Uždaviniai: 1) Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų dažnio, jų atsiradimo laiko, sukėlėjų nustatymas; 2) Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų rizikos veiksnių nustatymas ir įvertinimas; 3) Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų gydymo trukmės ir efektyvumo įvertinimas.
Tyrimo metodika. LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje retrospektyviai išanalizuotos 445 pacientų ligos istorijos, kuriems nuo 2010m sausio 1d. iki 2015m gruodžio 1d. LSMUL KK buvo atlikta likvoro takų šuntavimo operacija dėl hidrocefalijos.Gautų duomenų statistinė analizė atlikta naudojant „SPSS 19.0 for Windows“ ir MS Excel programas.
Rezultatai. Per 6 metus buvo 35 LTŠS infekcijos, komplikacijų dažnis 7,86proc., Didžiąjai daliai pacientų 40,0 proc., pirmasis infekcijos epizodas atsirado per pirmą mėnesį po operacijos. Nustatyti pagrindiniai sukėlėjai: plazmos nekoguliuojantis stafilokokas sukėlė 49 proc., S. Aureus 11,8 proc., Acinetobacter spp. 5,9 proc. visų LTŠS infekcijų. 5 likvoro pasėliuose niekas neišaugo. Gram teigiami patogenai buvo sukėlė 66,7 proc. infekcijų, gram neigiami - 19,6 proc. Pagal lytį pacientai pasiskirstė sekančiai: 54,3 proc. vyrai ir 45,7 proc. moterys. Pagrindinė indikacija šuntavimo operacijai - įgimta hidrocefalija buvo 45,7 proc. pacientų. Gretutinis rizikos veiksnys – išorinis drenažas ar rezervuaras, VPŠ ar LPŠ, kurį turėjo 54,4 proc. pacientų. Pagrindinė komplikacija sergant VPŠ infekcija yra kvėpavimo takų infekcija, pasireiškė 20,0 proc. pacientų. Vidutinė pacientų gulėjimo trukmė ligoninėje buvo 61,86 ± 33,67 dienos. Pirmo infekcijos epizodo metu 37,1 proc. pacientų AB gydyti daugiau nei 4 savaites. Per visus šešis metus, nestebėta mirties dėl LTŠS infekcinių komplikacijų. Po pirmojo infekcijos pasveiko 77,1 proc. pacientų. LTŠS infekcinės komplikacijos kartojosi 22,9 proc. (n=8). Iš pastarųjų 8 pasveiko 50,0 proc. (n=4), o 50,0 proc. (n=4) infekcija kartojosi trečią kartą. Keturi infekcijos epizodai buvo vienam pacientui. Tyrimo metu, 4 pacientams, esant LTŠS infekcijai, buvo taikytas tik gydymas antibiotikais be VPŠ šalinimo, iš jų 75,0 proc. (n=3) pacientų ligoninėje praleido nuo 31 iki 60 lovadienių. Visiems likusiems buvo šalinamas VPŠ ir kartu taikyta AB terapija, iš jų, 25,8 proc.
ligoninėje praleido iki 30d., 25,8 proc. praleido 31 - 60d., 22,6 proc. praleido 61 – 90d.
Išvados. LTŠS infekcinių komplikacijų dažnis 7,87 proc. Pirmas LTŠS infekcijos epizodas atsorado per mėnesį po pirmos VPŠ operacijos. Antras infekcijos epizodas pasiereiškė per 1 savaitę po paskutinės operacijos, trečias ir ketvirtas infekcijos epizodai pasireiškė per 1 savaitę. Nustatyti pagrindiniai sukėlėjai: plazmos nekoguluojantis stafilokokas, S. Aureus ir Acinetobacter spp. Amžius nuo 1 mėnesio iki 1 metų yra statistiškai reikšmingas veiksnys LTŠS vystytis. Lytis nėra statistiškai reikšmingas rizikos veiksnys LTŠS infekcinėms komplikacijoms atsirasti. Pagrindiniai rizikos veiksniai: išorinis drenažas ar rezervuaras, VPŠ ar LPŠ ir buvusi pilvo ar kita chirurgija. Pirmojo infekcijos epizodo metu, 31,4 proc. pacientų stacionare praleido daugiau nei 90 dienų. Visi 35 pacientai, gydęsi LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje, dėl LTŠS infekcinių komplikacijų pasveiko. Pirmo infekcijos epizodo metu trečdalis pacientų AB terapija buvo gydyti daugiau nei 4 savaites, antro infekcijos epizodo metu 50,0 proc. AB terapiją 2 savaites. Trečiojo infekcijos epizodo metu AB terapijos naudojimo laikas ir pacientų skaičius pasiskirstė vienodai: 25,0 proc. paciento gavo AB terapiją 1 savaitę, 25,0 proc. pacientų 2 savaites, 25,0 proc. pacientų naudojo 3 savaites ir 25,0 proc. pacientų gavo AB terapiją 4 savaites.
Ketvirtojo infekcijos epizodo AB terapija buvo 2 savaites. Pacientai kuriems buvo šalintas VPŠ ir taikyta AB terapija pasveiko greičiau, nei gydyti tik su AB.
Raktažodžiai: šunto infekcija, rizikos veiksniai, ventrikuloperitonis šuntas, VPŠ, šunto infekcijos sukėlėjai, šunto infekcijos gydymas
4
3. SUMMARY
E. V. Misiūnaitė. Infectious complications of cerebrospinal fluid shunting systems: risk and frequency and efficeincy of the treatment in LHSU KC Neurosurgery clinic during 2010 – 2015 year. Thesis of Masters of Medicine. // Thesis supervisor DM Algimantas Matukevičius, Lithuanian university of Health Science, Academy of Medicine, Faculty of Medice, Kaunas – 2016. –p.32.
Objective: Evaluation of the cerebrospinal fluid infectious complications:risk and frequency and the effectiveness of the treatment in LHSU KC Neurosurgery clinic during 2010 – 2015 year.
Goals:
1. Frequency, time of occurrence and determination of pathogens of infectious complications of cerebrospinal fluid shunting systems‘; 2. Risk factors‘ identification and evaluation of infectious complications of cerebrospinal fluid shunting systems‘; 3. Time and evaluation of the treatment of infectious complications of cerebrospinal fluid shunting systems‘.
Research methodology. In LHSU KC Neurosurgery clinic the retroperspective analyzis of 445 clinical cases of patients who had cerebrospinal fluid shunting system insertion operation, causes of hydrocephalus between 2010 January 1 and 2015 December 31. Data was analyzed using ,,SPSS 19.0 for Windows“ and MS Excel.
Results. In period of 6 years 35 infectious complications of cerebrospinal fluid shunting systems‘
(ICCSS) occured. Frecuency of ICCSS was 7,86 proc. The first episode of infection for 40,0 %. of pacients occured in the first month after surgery. The main pathogens were identified: NCS caused 49
%., S.Auerus 11,8 %., Acinetobacter spp. 5,9 %. of all infections. 5 crops were negative. Gram
positive pathogens caused 66,7 %. and gram negative caused 19,6 %. of all infections. By sex, patiens separated: 54,3 %. were male and 45,7 %. were female. The main bypass for cerebrospinal fluid shunting system operation was congenital hydrocephalus. Another main risk factor wad external drenage or rezervuar, VPS or LPS, that had 54,4 %. pacients. The main complication of ICCSS was respiratory track infection, it accured to 20 %. of patients. The average duration of patient‘s time spend in hospital was 61,86 ± 33,67 days. During 6 years, death due to ICCSS infection did‘t accured. 37,1
%. patients in first episode of infection were treatead with AB more than 4 weeks. Second infection accured to 22,9 %. pacient after first infection episode. Third infection episode accured to 4 pacients and only one patient had four episodes of infection. During the investigation only 4 patients were treated with just AB therapy, without VPS extraction, 75 %. of them spend from 31 to 60 days in hospital. The remaining group of 31 patients had AB therapy and VPS was extracted, 25,8 %. of these patien s spent up to 30 days, 25,8 spent 31 to 60, 22,6 %. spent 61 to 90, and 22,6 %. of patiens spent more then 90 days in hospital.
Results.Cerebrospinal fluid shunting systems‘ infectious complications during the work frequency....
The main pathogens were found: NCS, S.Auerus, Acinetobacter spp. Sex is not a statistically
significant risk factor for occuring infectious complications of CSF shunting systems The main bypass for cerebrospinal fluid shunting system operation was congenital hydrocephalus. Another main risk factor wad external drenage or rezervuar, VPS or LPS, that had 54,4 pct. pacients. The main
complication of ICCSS was respiratory track infection, it accured to 20 pct. of patients. The average duration of patient laying in the hospital was the 33.67 day 61.86. During the investigation, 4 patients (11.4 %.), with infection were treated with just AB therapy, without VPS extraction, 75 %. of them spend from 31 to 60 days in hospital. For all other (88,6 %., n = 31), shunt system was evacuated and AB therapy was included.
Keywords: shunt infection, risk factors, ventriculoperitoneal shunt, VPS, shunt system infection, treatment of shunt infection.
5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Magistrinio darbo autoriui interesų konfliktų nebuvo.
6
5. BIOETIKOS CENTRO PRITARIMAS TYRIMUI
7
6. SANTRUMPOS
Antibiotikai (AB) Diena (d)
Dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV) Hidrocefalija (HC)
Likvoro takus šuntuojančios sistemos (LTŠS) Mėnuo (mėn)
Metai (m)
Plazmos nekoguliuojantis stafilokokas (PNS) Procentai (proc)
Savaitė (sav)
Šunto infekcija (ŠI)
Ventrikuloatrialinis šuntas (VAŠ) Ventrikuloperitoninis šuntas (VPŠ)
8
7. ĮVADAS
Likvoro takus šuntuojančios sistemos (LTŠS) yra dažniausiai ir plačiausiai naudojamas, auksiniu standartu laikomas, ilgalaikis smegenų vandenės chirurginis gydymo būdas [20, 21]. Šis neurochirurginis gydymas saugus visų amžiaus grupių pacientams ir naudingas visų priežaščių, sukėlusių hidrocefaliją, korekcijai [22]. Pagrindinis LTŠS privalumas yra, kad pasitelkus šias sistemas likvoro perteklius yra nukreipiamas į kitą paciento kūno ertmę, kur gali būti rezorbuotas. Dažniausiai likvoras, LTŠS pagalba yra nukreipiamas į pilvaplevės ertmę [23, 21]. Šiuo metu kūdikių su hidrocefaliją mirtingumas yra 2-5 proc. [19,31].
Net taikant pažangiausias šuntavo sistemas, likvoro takus šuntuojančių sistemų komplikacijos yra dažnos. Vien JAV, taikant LTŠS, per metus atliekama per 30 tūkstančių, smegenų vandenę koreguojančių operacijų. Tačiau naudojant LTŠS susiduriama su daugeliu komplikacijų, kurios dažniausiai atsiranda dėl sutrikusio šunto veikimo [11]. Jei šunto veikla sutrinka ir hidrocefaliją (HC) sukeliantis mechanizmas yra aktyvus, pasikartoja HC simptomai ir yra reikalinga atlikti LTŠS reviziją arba kitą likvoro drenavimo procedūrą [24]. Šunto veikla sutrinka dėl infekijos, likvoro hiperdrenažo, likvoro blokavimosi, šunto dalių mechaninio atsijungimo ar plyšimo [6]. Šunto disfunkcija po vienerių metų pasitaiko 25-35 proc. pacientų, o 70-80 proc. pacientų per visą gyvenimą reikalinga viena ar daugiau pakartotinių šunto revizinių operacijų [1].
Praktikoje naudojami kelių tipų LTŠS : ventrikuloatrialinis (VAŠ), ventrikulopleuralinis (VPLŠ), lumboperitoninis (LPŠ) šuntai, jie naudojami - retai. Dažniausiai yra naudojamas ventrikuloperitoninis šuntas (VPŠ) [20]. VPŠ tapo populiariausias dėl trumpesnio operacijos laiko, bei mažesnio revizijų dažnio, nei naudojant kitas LTŠS [1]. LTŠS sudaro 4 dalys: 1) Proksimalinis kateteris (yra įvedamas į smegenų skilvelį); 2) Distalinis kateteris (dažniausiai įvedamas į peritoninę ertmę); 3) Vožtuvas (kuris gali būti fiksuoto praleidžiamojo slėgio arba reguliuojamo); 4) rezervuaras [25].
Kaikuriais atvejais į vožtuvą gali būti integruotas antisifonas [26]. VPŠ naudojamas dėl potencialiai mažesnės rimtų komplikacijų rizikos, nei naudojant VAŠ. Taikant VAŠ galima distalinio kateterio galo migracija į viršutinę tuščiąją veną, pneumotoroksas, endokarditas, širdies ritmo sutrikimai, plaučių embolijos [20].
Nepaisant VPŠ operacijos pranašumų, neretai išsivysto minėtos LTŠS komplikacijos. LTŠS infekcija yra viena iš svarbiausių VPŠ implantavimo komplikacijų, nes yra susijusi su didesniu LTŠS revizijų dažniu, pasikartojančiomis infekcijomis, ventrikulitu, meningitu, enceflitu, bei didesniu mirštamumo dažniu [16, 27, 6]. Šunto infekcija yra antra pagal dažnumą komplikacija, taikant LTŠS, kuri pasitaiko nuo 3 proc. ik 12 proc. atliktų operacijų [8]. Lietuvoje, 2015 metais išleistoje publikacijoje, kurioje retrospektyviai analizuotos 214 VPŠ operacijos, o pakartotinai 46, dėl infekcijos atliktos 9 (19,57 proc.) pakartotinės operacijos. Taigi infekcija pasireiškė 4,2 proc. pacientų [28].
9 Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcijos gali sukelti ilgalaikes pasekmes susijusias su padidėjusiu sergamumu, sutirkusiuomis kognityvinėmis funkcijomis ar/ir neurologiniu deficitu, bei padidėjusiu mirtingimumu [2]. Mirtingumo dažnis įvairių studijų tyrimuose svyruoja nuo 10-13 proc.
pediatrinų pacientų populiacijose. Moksliniuose tyrimuose skiriamas didelis dėmesys ir atliekami tyrima ieškant infekciją provokuojančių veiksnių ir būdų išvengti atsirandančios LTŠS infekcijos. Tiriami veiksiai kaip hidrocefalijos etiologija, paciento amžius operacijos metu, gretutinės ligos galinčio turėti ryšį su atsirandančia LTŠS infeckija. Šiuo retrospektyviniu tyrimu išanalizuoti likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų rizikos veiksniai ir dažnis, jų gydymo efektyvumas LSMUL Neurochirurgijos klinikoje, per paskutinius šešis metus.
10
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo objektas:
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Neurochirurgijos klinikos pacientai, kuriems buvo taikytas chirurginis hidrocefalijos gydymas.
Darbo tikslas:
Nustatyti likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcines komplikacijas: jų riziką ir dažnį, bei gydymo efektyvumą LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje 2010-2015 metais.
Uždaviniai:
1) Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų dažnio, jų atsiradimo laiko, sukėlėjų nustatymas;
2) Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų rizikos veiksnių nustatymas ir įvertinimas;
3) Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų gydymo trukmės ir efektyvumo įvertinimas.
11
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Likvoro takus šuntuojančių sistemų panaudojimas.
Hidrocefalija tai smegenų skysčio kaupimasis smegenų skilveliuose ir/arba konveksitaliniuose subarachnoidiniuose plyšiuose bei vagose ir bazalinėse cisternose. Hidrocefalija pasireiškia, kai atsiranda likvoro gaminimo ir sugėrimo disbalansas. To priežastimi gali būti: likvoro rezorbcijos sutrikimas, likvoro takų obstrukcija, likvoro hipersekrecija. Veikiant šiems veiksniams plečiasi galvos smegenų skilveliai, vyksta ventrikulinės sistemos dilatacija ir didėja intrakranijis slėgis, dėl to plonėja ir tempiasi smegenų parenchima, trikdoma kraujotaka, atrofuojasi ir žūsta neuronai bei glija, seklėja žievės vingiai. Hidrocefalijos klinikos pradžia gali būti ūmi, atsirasti per kelias valandas ar dienas, bei chroninė, pasireiškianti per keletą mėnesių ar metų. Hidrocefalija gali būti savarankiška liga arba būti susijusi su daugelių kitų, neurologinių būklių bei ligų. Hidrocefalija skirstoma susisiekiančiąją ir obstrukcinę, įgimta ir įgytą. Įgimta smegenų vandenė atsiranda dėl įgimtų likvoro rezorbcijos sutrikimų, esant įgimtai Silvijaus vandentekio stenozei, Arnold-Chiari, Dandy-Walker sindromams ir dėl įgimtos arterioveninės smegenų malformacijos. Įgyta hidrocefalija gali būti pohemoraginė, použdegiminė, dėl naviko, kito darinio ar hematomos sukeliamos likvoro ar veninių takų blokavimosi [1]. Dėl to, likvoro takus šuntuojančios sistemos yra plačiai naudojamos visiems šiems, hidrocefaliją sukeliantiems veiksniams koreguoti. LTŠS taip pat naudojamos skysčiui iš arachnoidinių cistų, subduralinio tarpo, išsiplėtusio centrinio kanalo, nugaros smegenų vamzdinio maišo ar iš kitų galvos ar nugaros smegenyse esančių darinių užpildytų skysčiu, drenuoti [2].
9.2.Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcijos šaltinis.
Šunto infekcija yra apibūdinama kaip patogeno identifikacija gavus teigiamą likvoro pasėlį, kartu su padidėjusia likvoro citoze, karščiavimu, neurologiniais, bei šunto veiklos sutrikimo simptomais [16]. Yra keturi pagrindiniai infekcijos plitimo mechanizmai, kurie paaiškina, infekcijos įšsivystymą po atliktos likvoro šuntavimo operacijos: 1) peritoninio kateterio retrogradinė kolonizacija nuo jo distalinio galo; 2) patogeno įskverbimasis per odą ar chirurginę žaizdą; 3) patogeno patekimas krauju; 4) kateterio kontaminacija atliekant operaciją [1]. Dažniausiai CNS infekciją sukelia odos flora, patekusi per proksimalinį kateterio galą, negu galimi patogenai iš pilvo ertmės [10]. Laikas, per kurį pasireiškia LTŠS infekcija, yra susijęs su specifine šunto vamzdelį kolonizuojančią mikroflora. Infekcijas galime skirstyti pagal laiką į ankstyvas bei vėlyvas, bei pagal infekciją sukėlusį patogeną. Ankstyvos infekcijos, pasireiškia per kelias savaites nuo šunto operacijos ar revizijos, ir dažniausiai atsiranda dėl kontaminacijos odos flora [10]. Pagrindiniai LTŠS infekcijų sukėlėjai, yra plazmos nekoguliuojantys stafilokokai (PNS) ir Staphilococcus Aureus. Šunto sistemos infekciją šie patogenai sukelia 83 proc.
12 visų likvoro takus šuntuojančių sistemų atvejų [14]. Vėlyvos likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcijos, pasireiškia praėjus keletai mėnesių, po LTŠS implantavimo operacijos ar šunto revizijos.
Dažniausiai jas sukelia streptokokai Streptococcus spp., gram neigiami patogenai, kaip Pseudomonas Aeruginosa. Kiti reti patogenai, susiję su vėlyva infekcija yra Candida albicans, Corynebacterium jeikeium [10]. LTŠS infekcijų mikroflora priklauso nuo specifinio šalies klimato, ligoninės dydžio, taikomo antibakterinio gydymo.
9.3. Likvoro takus šuntuojančių sistemų komplikacijų rizika ir dažnis.
2012 metais paskelbtoje Reddy K. ir bendraautorių publikacijoje, pateikti pagrindiniai LTŠS infekcijos rizikos veiksniai. 1224 šunto revizijos operacijų buvo atlika 1015 tirtų pacientų. Iš 1224 šunto revizijos operacijų, 162 buvo atliktos dėl infekcijos, kuri išsivystė 107 pacientams. Vienas infekcijos epizodas pasireiškė 67 pacientams (6,6 proc.), o pakartotinė infekcija 40 pacientų (3,9 proc.). Bendras infekcijos dažnis buvo 7,2 proc. vienai LTŠS revizijos operacijai ir 10,5 proc. suaugusiam pacientui.
Studijos rezultatai parodė, kad daugiau kaip 50 proc. infekcijų komplikacijų įvyko per pirmuosius šešis mėnesius po pirmosios VPS [6]. Infekcijos dažnis pediatriniams pacientams buvo 9,5 proc., o suaugusiems paciento 5,1 proc. LTŠS revizijos metu. Vyriškoji lytis, jaunas amžius pirmosios VPŠ metu, įgimta HC, obstrukcinė HC - tyrimo metu nustatyti su LTŠS infekcija koreliuojantys rizikos veiksniai. Pediatriniams pacientai, lyginant su suaugusiais, turėjo trumpesnį išgyvenamumo be šunto infekcijos periodą (79.9 proc. prieš. 94.4 proc., P < 0.01) [6]. Vaikai labiau linkę į LTŠS infekcijas nei suaugusieji, matyt, dėl ilgesio hospitalizavimo laiko, didesnio odos užterštumo bakterijomis, bei nesubrendusios imuninės sistemos [3]. 2009 metais JAV atliktoje studijoje, į kurią buvo įtraukti 7071 pacientai, pateikiama, kad LTŠS infekcijos dažnis priklauso nuo chirurgo veiksmų ir ligoninės dydžio [54]. Norvegų atliktoje studijoje, buvo nustatyta, kad yra didesnė infekcijos rizika po pirmosios LTSŠ operacijos, nei po šunto revizijos [9].
9.4. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų simptomų pasireiškimas.
Simptomų pasireiškimas yra variabilus ir priklauso nuo infekcijos mechanizmo, bakterijos virulentiškumo, LTŠS tipo ir lokalizacijos [1]. Šunto infekcijos įtarimas prasideda nuo paciento ligos anamnezės nagrinėjimo. Svarbu sužinoti paskutinės atliktos šunto revizinės ar kitokios operacijos laiką, vertinti skirtingus, tačiau šunto infekcijai yra būdingi ir nespecifiniai simptomai [10]. Klasikiniai infekcijos simptomai kaip karščiavimas ir skausmas, pasireiškia nevisada. Šunto infekcija dažnai manifestuoja tais pačiais simptomais, kaip ir šunto obstrukcija. Tai yra pykinimas, vėmimas, bendras silpnumas ir karščiavimas. 2014m Pakistane atliktoje retrospektyvinėje studijoje, kurioje buvo
13 analizuoti 227 pacientai, šunto infekcijos pradiniai simptomai pasiskirstė: 44.5 proc. skundėsi galvos skausmu, 30.4 proc. pykinimu ir vėmimu, bendru silnumu - 22.9 proc., 11.0 proc. pacientų karščiavo, mieguisti jautėsi 40.1 proc. [11]. Tačiau skirtingų studijų duomenimis, šunto infekcija karščiavimu manifestuoja 14 – 90 proc. pacientų. Bendrai šunto infekcija pradžioje gali pasireikšti kaip proksimalinė, susijusi su skilvelio kateteriu, arba distalinė, susijusi su į pilvaplevės ertmę įvestu kateteriu. Skausmas yra dažnesnis simptomas, kai ŠI lokalizacija yra distaliniame šunto gale, pasireiškianti peritonitu ar pleuritu, priklausomai nuo to, kur įvesti kateteriai, arba yra žaizdos infekcija. Šunto infekcijai pasireiškiant pilvo ertmėje, galimas pilvo skausmas, pilvaplevės dirginimo reiškiniai [10]. Jei infekcija prasideda proksimaliniame kateterio gale, simptomai būna ūmūs ir lengvai pastebimi, bet gali sukelti gyvybei pavojingą būklę. Ventrikulinė sistema ir ventrikulinė šunto dalis yra imunologiškai atskirta nuo likusio organizmo, todėl bendras organizmo atsakas į infekciją ne visada greitai pasireiškia. Kitaip nei galima tikėtis, meninginiai simptomai gali būti silpnai išreikšti daugeliu atvejų [1, 19].
9.5. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų diagnostika.
LTŠS infekcijai diagnozuoti yra būtinas didelis neurochirurgo įžvalgumas ir įdirbis, žinant, kad ŠI galima diferencijuotu su sutrikusia šunto veikla. Be to, kai kurioms pacientų grupėms gali kilti sunkumų atliekant ir vertinant klinikinį ištyrimą. Pacientai esantys intensyvios priežiūros skyriuose, gali turėti kontaktą su supančiais patogenais, ypač jei turi tracheostomą, gastrostomą ar yra taikomas DPV.
Pagrindinė ŠI diagnostikos priemonė yra likvoro pasėlis iš LTŠS. Jeigu šuntas yra ventrikuloatrialinis, diagnostikai reikalingas ir kraujo pasėlis. Leukocitų ir neutrofilų kiekio tyrimas turi ribotas diagnostines galimybes, nes daugiau nei 25 proc. ŠI metu šie rodikliai būna normos ribose [1]. Kitų tyrėjų domenimis, bendras kraujo tyrimas yra indikuotinas atlikti įtariant ŠI, nes atsakymas yra greitai gaunamas ir padidina tikimybę aptiki šunto infekciją iki 73 proc. visų atvejų, Tuo tarpu, nepaisant likvoro pasėlio diagnostinės vertės, pastarojo atsakymą galima tikėtis gauti greičiausiai per 4 paras [10]. Esant VAŠ, kraujo pasėlis 90 proc. parodo esamą infekciją, tokio tipo LTŠS infekcijos diagnostikai, kaip alternatyva gali būti taikomas specifiniu angtigenų prieš S. Epiderminis serologinis testas [11]. Taikant kitus tyrimus iš karto gaunami tokie duomenys, kaip ląstelių skaičius, jų pobūdis, baltymo kiekis, jie naudojami preliminariai diagnozei nustatyti [10].
9.6. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų gydymas.
Pagrindiniai tikslai, gydant bet kokią vidinę ar išorinę infekciją, susijusią su LTŠS, yra: 1) komplikacijų, susijusių su mirtingumu bei sergamumu, mažinimas; 2) būtina šunto priežiūra 3) infekcijos gydymas [1]. Nustatant LTŠS infekcijos diagnozę, nėra visuotiškai priimto standarto apie antibiotikų naudojimo trukmę ir nėra auksinio standarto, reglamentuojančio šunto infekcijos gydymą
14 [10]. Ankstyvas kontaminuoto šunto sistemos pašalinimas, bei skubus intraveninės antibiotiko terapijos taikymas - šiuo metu yra pats veiksmingiausias ir stipriai rekomenduojamas infekcijos kontrolės būdas [1, 17, 18]. Dėl LTŠS infekcijos dažniausiai yra pašalinamas šuntas, suformuojamas išorinis ventrikulinis drenažas, kuris apsaugo nuo intrakranijinės hipertenzijos, taip pat yra skiriama intraveninė antibiotiko terapija 1-2 savaitėms. Šuntas iš naujo implantuojamas sanavus likvorą. Kai kuriais atvejais, taikant tik intraveninę antibiotikų terapiją, galima išvengti šunto sistemos šalinimo. Kai likvoras yra sterilus, šuntas įstatomas į naują vietą, o senas šuntas yra pašalinamas [19].
15
10. TYRIMO METODIKA
Šiame darbe buvo siekama nustatyti likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų riziką ir dažnį, bei gydymo efektyvumą, žinant, kad šiuo metu Lietuvoje nebuvo atliktas tokio pobūdžio tyrimas ir tokių duomenų nėra. LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje. Retrospektyviai išanalizuotos 445 pacientų ligos istorijos, kuriems nuo 2010m sausio 1d. iki 2015m gruodžio 31d.
LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje atlikta likvoro takų šuntavimo operacija dėl hidrocefalijos, pasibaigusi infekcinėmis komplikacijomis. Tiriamą grupę sudarė pacientai iš Vaikų neurochirurgijos, Galvos smegenų traumų ir Galvos smegenų chirurgijos skyrių. LTŠS infekcinių komplikacijų diagnozė buvo patvirtinta, bent vienu iš šių kriterijų: 1) teigiamas vienas ar keli likvoro pasėliai; 2) pradiniai bendri infekcijos požymiai; 3) leukocitozė likvore ir kraujyje.
Pacientai su LTŠS buvo analizuoti pagal : lytį, amžių, hidrocefalijos etiologiją, operacijų kiekį, infekcijos lokalizacijos pradžią, klinikininį infekcijos pasireiškimą, pradinę simptomatiką, ligos eigą ir neurologinius požymius. Pacientams atliktų biocheminių ir mikrobiologinių tyrimų duomenys buvo surinkti iš ligos istorijų: citozė, baltymo kiekis likvore, C-reaktyvinis baltymas, leukocitų kiekis kraujyje, likvoro pasėlio rezultatai. Rinkti duomenys, susiję su infekcijos pasireiškimo laiku: amžius, kada atlikta pirma šuntavimo operacija, kada operacija komplikavosi infekcija, laikas, nuo infekcijos pasireiškimo iki infekcijos pradžios, laikas, nuo paskutinės operacijos iki infekcijos pradžios, amžius, kada pasireiškė pirma infekcija.
Gautų duomenų statistinė analizė atlikta naudojant „SPSS 19.0 for Windows“ ir „MS Excel“
programas. Kokybinių duomenų statistiniai ryšiai ir skirtumai įvertinti naudojant T-test kriterijų, chi kvadratą. Ryšiai ar skirtumai statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.
,
16
11. REZULTATAI
LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje nuo 2010m sausio 1d. iki 2015m gruodžio 31d. buvo atliktos 445 LTŠS operacijos, 35 iš jų komplikavosi infekcija. Infekcinių komplikacijų dažnis 7,87 proc.
35 pacientams per 5 metus buvo 48 infekcijų epizodai, 1,37 infekcijos vienam pacientui. Pirmą kartą infekcinių komplikacijų po likvoro takų šuntavimo operacijos, turėjo 35 pacientai, antras infekcijos epizodas pasireiškė 8 pacientams, trys infekcijos epizodai 4 pacientams, keturi infekcijos epizodai per penkis metus pasireiškė 1 pacientui (1 lentelė).
1 lentelė. Pacientų skaičiaus pasiskirstymas pagal infekcijos epizodą.
Infekcijos epizodas I II III IV
Pacientų skaičius 35 8 4 1
Laikas nuo pirmosios infekcijos iki antrojo infekcijos epizodo buvo: iki 1 savaitės 3 pacientams (37,50 proc.), iki mėnesio 3 pacientams (37,50 proc.), 3 mėnesių periode - 1 pacientui (12,50 proc.), 6 mėnesių periode - 1 pacientui (12,50 proc.). Nuo antrojo iki trečiojo infekcijos epizodo praėjęs laikas buvo: per 1 savaitę kartotinai susirgo 1 pacientas (25,00 proc.), per 1 mėnesį - pacientas (25,00 proc.), per 3 mėnesius- 1 pacientas (25,00 proc.), per 6 mėnesius 1 pacientas (25,00 proc.). 1 pacientui (100 proc.), kuris turėjo 4 infekcijos epizodus, nuo trečios iki ketvirtos infekcijos praėjo 1 savaitė (2 lentelė).
2 lentelė. Infekcijos atsiradimo laikas nuo paskutinės infekcijos.
Infekcijos epizodas
II III IV
Atvejų skaičius
proc. Atvejų skaičius
proc. Atvejų skaičius
proc.
Iki 1 sav. 3 37,50 1 25,00 1 100
Iki 1 mėn. 3 37,50 1 25,00 - -
Iki 3 mėn. 1 12,50 1 25,00 - -
Iki 6 mėn. 1 12,50 1 25,00 - -
> Nei 6 mėn. - - - -
Iš viso 8 100 4 100 1 100
Infekcijos atsiradimo laikas po paskutinės LTŠS operacijos pasiskirstė sekančiai: pirmoji infekcija 10 pacientų (28,57 proc.), prasidėjo iki savaitės nuo paskutinės operacijos, 14 pacientų (40,00 proc.) 1 mėnesio bėgyje, 7 pacientams (20,00 proc.) prasidėjo 3 mėnesių laikotarpyje, 1 pacientui (2,86 proc.) 6 mėnesių periode ir 3 pacientams (8,57 proc.) vėliau nei per 6 mėnesius. Antroji LTŠS infecija buvo 8 pacientams: 6 (75,00 proc.) ji pasireiškė per pirmąją savaitę, nuo paskutinės operacijos, vienam
17 pacientui (12,50 proc.) - per 1 mėnesį ir 1 pacientui (12,50 proc.)- šešių mėnesių laikotarpije. Trečioji infekcija 2 pacientams (50,00 proc.) prasidėjo per savaitę, 1 pacientui (25,00 proc.)- per mėnesį ir 1 pacientui (25,00 proc.) per tris mėnesius. Keturias infekcijas turėjo 1 pacientas (100 proc.), jam infekcija pasireiškė per vieną savaitę po paskutinės operacijos ( 3 lentelė).
3 lentelė. Infekcijos atsiradimo laikas nuo paskutinės operacijos.
Laikas po paskutinės operacijos.
Infekcijos epizodas
I II III IV
Atvejų skaičius
proc. Atvejų skaičius
proc. Atvejų skaičius
proc. Atvejų skaičius
proc.
iki 1 sav 10 28,57 6 75,00 2 50,00 1 100
iki 1 mėn 14 40,00 1 12,50 1 25,00 - -
iki 3 mėn 7 20,00 - - 1 25,00 - -
iki 6 mėn 1 2,86 1 12,50 - - - -
> nei 6 mėn 3 8,57 - - - -
Iš viso 35 100 8 100 4 100 1 100
Amžius, kada pasireiškė pirmoji LTŠS infekcinė komplikacija. 57,1 proc. (n=20) kūdikiams iki 1metų, naujagimiams iki 1 mėnesio 2,9 proc. (n=1), pacientams nuo 1 iki 5 metų sudarė 8,6 proc. (n=3), 6 – 10 metų 11,4 proc. (n=4), 10 – 14 metų 11,4 proc. (n=4), 15-18 metų 2,9 proc. (n=1), 18 – 30 metų amžiaus grupėjė, infekcijos nebuvo 0 proc. (n=0), pacientai 30 metų ir daugiau sudarė 5,7 proc. (n=2).
Jauniausiam pacientui buvo 1 mėn., vyriausiam 56m, amžiaus vidurkis 5,5 ±11 (1 paveikslas).
1 paveikslas. Amžius, kada pasireiškė pirmoji LTŠS infekcija.
2,9%
57,1%
8,6%
11,4%
11,4%
2,9% 0%
5,7%
Naujagimis iki 1 mėnesio Kūdikis iki 1 metų 1-5m
6 -10m 10 -14m 15-18m 18-30m 30-50 ir >
18 Vertinant pirmojo likvoro pasėlio rezultatą, gauta, kad 51,43 proc. pasėlių (n=18) buvo teigiami, 8,57 proc. (n=3) buvo aiškūs iš karto, 5,71 proc. (n=2) rezultatas gautas tik iš gausinimo, 22,86 proc. (n=8) pasėliai buvo neigiami, o 11,43 proc. (n=4) atvejo, visi pasėliai buvo neigiami ( 2 paveikslas).
2 paveikslas. Pirmojo pasėlio rezultatas.
Nustatyti pagrindiniai likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcines komplikacijas lemiantys sukėlėjai. Pirmojo infekcijos epizodo metu, 4 pacientams iš 35, likvoro pasėlyje patogenas neišaugo, tai sudarė 10 proc. visų atvejų. Plazmos nekoguluojantis stafilokokas (PNS) sukėlė beveik pusę visų infekcijų 47,5 proc., S. Aureus, sukėlė 12,82 proc. visų infekcijų. 3 pacientams, pirmosios LTŠS infekcijos metu, livoro pasėlyje išaugo po 2 patogenus (PNS ir Enterococcus, PNS ir Moraxela, PNS ir Acinetobacter spp.).Vienam pacientui – 3 patogenai: PNS, E.Coli, P.Aeruginosa. 8 (22,85 proc.) pacientams iš 35, infekcija pasikartojo dar kartą po pirmojo infekcijos epizodo. 6 pacientams pakartotinę infekciją sukėlė 1 patogenas, 1 pacientui 2 patogenai ir 1 pacientui 3 patogenai. Antros infekcijos metu pasėlyje išaugo PNS 50,00 proc. atvejų, Acinetobacter spp. 16,67 proc., Enterobacter spp. 16,67 proc., Pseudomona aeruginosa 16,67 proc. ir Influaenzae meningitis 16,67 proc. Trys infekcijos epizodai buvo 4 pacientams. 2 (50 proc.) pacientams, trečią kartą turintiems LTŠS infekciją, sukėlėjęs buvo PNS, 25 proc. (n=1) S. Aureus ir 25 proc. (n=1) niekas iš likvoro neišaugo. Vienas pacientas, turėjo 4 LTŠS infekcines komplikacijas, ketvirtą kartą pasikartojancios infekcijos sukėlėjęs PNS (100 proc.) (3 paveikslas).
18
3 2
8
5
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Teigiamas Aiškūs iš karto Tik iš gausinimo Neigiamas Visi pasėliai neigiami
19 51 patogenų sukėlė 48 infecijų epizodus, 5 likvoro pasėliuose niekas neaugo. Gram teigiami patogenai buvo 34 (66,66 proc.) infekcijų sukėlėjai, gram neigiami buvo sukėlę 10 (19,6 proc.) infekcijas.
3 paveikslas. Infeckijų sukėlėjų pasiskirstymas pagal epizodą.
Patogenai pagal amžiaus grupes pasiskirstė sekančiai: PNS visose amžiaus grupėse figuravo.
LTŠS infekcijas kūdikiams iki 1m sukėle 53,6 proc. infekcijų, 1 – 5m grupėje 50 proc., 6 - 10m - 57,1 proc., 10 – 14m - 50 proc., 30 ir daugiau amžiaus grupėje – 50 proc, kitose amžiaus grupėse PNS nepasitaikė. S. Aureus kūdikiams iki 1m sukėlė 14,3 proc. infekcijų, 1 – 5m grupėje 16,7 proc., 10 – 14m - 50 proc., kitose amžiaus grupėse S. Aureus nepasitaikė. Acinetobacter spp. kūdikiams iki 1m sukėlė 7,1 proc. infekcijų, 1 – 5m grupėje 16,7 proc. kitose amžiaus grupėse Acinetobacter spp.
nepasitaikė. Streptoccocus spp. tik 15 – 18m grupėje sukėlė 25 proc. infekcijų. Molaxela spp. tik 15 – 18m grupėje sukėlė 25 proc. infekcijų. Klebsiela spp. tik kūdikiams iki 1m sukėlė 3,6 proc. infekcijų.
Hemolizinis streptokokas B tik 6 - 10m grupėje sukėlė 14,3 proc. Enteroccocus spp. tik kūdikiams iki 1m sukėlė 3,6 proc. infekcijų. Enterobacter spp. tik kūdikiams iki 1m sukėlė 3,6 proc. infekcijų. E.
Coli tik kūdikiams iki 1m sukėlė 3,6 proc. infekcijų. P. Aeruginosa tik kūdikiams iki 1m sukėlė 3,6 proc. infekcijų. N. Meningitis tik 15 – 18m grupėje sukėlė 25 proc. infekcijų. Kiti sukėlėjai tik 15 – 18m grupėje sukėlė 25 proc. infekcijų (4 lentelė).
47,5 50 50
100
12,8
25
10
25
5 16,7
2,5 2,5
2,5 2,5
2,5 2,5 16,7
2,5 2,5 16,7
5
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
I II III IV
Sukėlėjo dažnis %
Infekcijos epizodas
PNS S. Aureus Niekas neišaugo Acinetobacter spp.
Streptoccocus spp. Molaxela spp. Klebsiela spp. Hemolizinis streptokokas B
Enterococcus Enterobacter spp. E. Coli P. aeruginosa
N. meningitidis Kita
20 4 lentelė. Infekcijos sukėlėjai pagal amžiaus grupes.
Amžiaus grupė
Sukėlėjas
Naujagimiai iki 1 mėn. Kūdikiai iki 1 m 1-5m 6-10m 10-14 m 15-18 m 18-30 m 30 ir >m Iš viso:
Absoliutus skačius Proc. Absoliutus skačius Proc. Absoliutus skačius Proc. Absoliutus skačius Proc. Absoliutus skačius Proc. Absoliutus skačius Proc. Absoliutus skačius Proc.
PNS - 15 53,6 3 50 4 57,1 1 50 - - - 2 50 25 49
S. Aureus - 4 14,3 1 16,7 - - 1 50 - - - - - 6 11,8
Niekas neišaugo - - - 1 16,7 2 28,6 - - 1 25 - 1 25 5 9,8
Acinetobacter spp. - 2 7,1 1 16,7 - - - - - - - - - 3 5,9
Streptoccocus spp. - - - - - - - - - 1 25 - - - 1 2
Molaxela spp. - - - - - - - - - 1 25 - - - 1 2
Klebsiela spp. - 1 3,6 - - - - - - - - - - - 1 2
Hemolizinis streptokokas B
- - - - - 1 14,3 - - - - - - - 1 2
Enteroccocus spp. - 1 3,6 - - - - - - - - - - - 1 2
Enterobacter spp. - 1 3,6 - - - - - - - - - 1 25 2 3,9
E. Coli - 1 3,6 - - - - - - - - - - - 1 2
P. Aeruginosa - 1 3,6 - - - - - - - - - - - 1 2
N. Meningitis - - - - - - - - -- 1 25 - - - 1 2
Kita - 2 7,1 - - - - - - - - - - - 2 3,9
Iš viso - 28 100 6 100 7 100 2 100 4 100 - 4 100 51 100
Retrospektyvinio tyrimo metu buvo nustyti 35 LTŠS infekcijų atvejai 2010-2015 metais, besigydę LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje. Pagal lytį: 19 pacientų (54,3 proc.) buvo vyrai ir 16 (45,7 proc.) moterys (4 paveikslas) p=0,257.
4 paveikslas. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį.
54,3%
45,7% Vyrai
Moterys
21 Pacientai pagal amžių buvo suskirstyti į 8 grupes: Naujagimis iki 1mėn, Kūdikis iki 1metų, nuo 1 iki 5 metų, nuo 6 iki 10 metų, nuo 10 iki 14 metų, nuo 15 iki 18 metų, nuo 18 iki 30 metų, nuo 30 iki 50 ir daugiau. Kūdikiai iki 1 metų 60 proc. (n=21), naujagimiai iki 1 mėnesio 0proc. (n=0), pacientai nuo 1 iki 5 metų sudarė 8,6proc. (n=3), 6 – 10 metų 14,3proc. (n=5), 10 – 14 metų 5,7proc. (n=2), 15- 18 metų 5,7proc. (n=2), 18 – 30 metų pacientai sudarė 0proc. (n=0), pacientai 30 metų ir daugiau sudarė 5,7 proc. (n=2) (5 paveikslas) p=0,001.
5 paveikslas. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių.
Pirmoji LTŠS operacija atlikta 20 pacientų (57,14 proc.) kai jie buvo nuo 1 mėnesio iki 1 metų amžiaus, 2 pacientams (5,71 proc.) nuo 1 iki 5 metų, 5 pacientams (14,29 proc.) 6 – 10 gyvenimo metais, trims (8,57 proc.) 10 – 14 metų pacientams, dviem (5,71 proc.) 15 – 18 metų pacientams 2 (5,71 proc.), 2 pacienams(5,71 proc.) pirmoji operacija atlikta esant 30 ar vyresniems, nebuvo pacientų, kuriems operacija būtų atlikta esant 18-30 metų (6 paveikslas) p=0,001.
6 paveikslas . Pacientų pasiskirstymas pagal amžių, kada atlikta pirmoji LTŠS operacija pasibaigusi infekcinėmis komplikacijomis.
0%
60%
8,6%
14,3%
5,7%
5,7%0% 5,7% Naujagimis iki 1 mėn.
Kūdikis iki 1 m.
1-5 m.
6 -10 m.
10 -14 m.
15-18 m.
18-30 m.
30 m. ir daugiau
5,71%
57,14%
5,71%
14,29%
8,57%
2,86% 0% 5,71%
Naujagimis iki 1 mėnesio Kūdikis iki 1 metų 1-5m
6 -10m 10 -14m 15-18m 18-30m 30-50 ir >
22 Indikacijos ventrikuloperitoniniam šuntavimui pasiskirstė: įgimta hidrocefalija 45,7 proc. ( n
= 16), po hemoragijos 11,4 proc. ( n = 4 ), po uždegiminio proceso 11,4 proc. ( n = 4 ), dėl navikinio proceso 8,6 proc. ( n = 3 ), Dandy – Walker malformacija 8,6 proc. ( n = 3 ), esant skilvelių stenozei 2,9 proc. ( n = 1 ), dėl kitų priežasčių 11,4 proc. ( n = 4 ) (7 paveikslas) p=0,022.
7 paveikslas. Indikacija šuntavimui.
Tyrimo metu buvo nustatyta infekcijos pradžios lokalizacija. 60 proc. (n=21) pradinės infekcijos lokalizacijos sudarė pacientai su ventrikulitu, 11 proc. (n=4) atvejų buvo ventrikulito ir peritonito klinika, 9 proc. (n=3) tik peritonitas su arba be pseudocistų, 6 proc. (n=2) poodinis supūliavimas apie šunto vietą, 3 proc. (n=1) operacinio pjūvio supūliavimas ir 11 proc.(n=4) pradžios lokalizacija buvo kita ( 8 paveikslas).
8 paveikslas. Infekcijos pradžios lokalizacija
Nustatyti pagrindiniai, likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcijas įtakojantys rizikos veiksniai: išorinį drenažą ar rezervuarą, VPŠ ar LPŠ turėjo 54,4 proc. (n = 19 ) pacientų, meningocelė
8,6%
8,6%
45,7%
11,4%
2,9%
Dandy Walker Dėl naviko Įgimta hidrocefalija kita
Po hemoragijos Po uždegimo Skilvelių stenozė
60%
9%
11%
6%
3%
11%
Ventrikulitas Peritonitas (su/ be pseudocitų) Ventrikulitas ir peritonitas Poodinis supūliavimas apie šuntą Operaconio pjūvio supūliavimas Kita
23 ar operacija prieš ar po jos plastikos 22,9 proc. (n=8) pacientai, sepsis 8,6 proc. (n=3), uždegiminės ligos, žaizdos, pragulos 31,4 proc. (n=11) pacientų, buvusi pilvo ar kita chirurgija 40,0 proc. (n=14) pacientų, likvorėja 11,4 proc. (n=4) pacientų, kominė ar vegetacinė būklė, tracheostoma, gastrostoma 5,7 proc.
(n=2) pacientai, pakartotinė operacija nesugijus pjūviui 2,9 proc. (n=1), kitą riziką turėjo 14,3 proc.
(n=5) (9 paveikslas).
9 paveikslas. Rizikos veiksniai.
Pradinė simptomatika: galvos skausmu skundėsi 3,75 proc. pacientų (n=3), pykinimu,vėmimu 8,75 proc. pacientų (n=7), vangumu, mieguistumu 13,75 proc. pacientų (n=11), karščiavimu 26,25 proc.
pacientų (n=21), poodiniu paraudimu apie šuntą 5,00 proc. pacientų (n=4), pūliniu pjūvio srityje 1,25 proc. pacientų ( n=1), 13,75 proc. pacientų (n=11), neramumu dirglumu 16,25 proc. pacientų (n=13), 6,25 proc. pacientų (n=5), skundėsi kitais simptomais (10 paveikslas).
10 paveikslas. Pradinė simptomatika.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
išorinis drenažas ar rezervuaras, VPŠ ar LPŠ meningocelė ar operacija prieš ar po jos plastikos sepsis uždegiminės ligos, žaizdos, pragulos buvusi pilvo ar kita chirurgija
likvorėja kominė ar vegetacinė būklė, tracheostoma, gastrostoma pakartotinė operacija nesugijus pjūviui kita
7
11 12
21 4
1 3
13 5
0 5 10 15 20 25
Pykinimas, vėmimas Vangumas, mieguistumas Pilvo skausmai, pūtimas Karščiavimas Poodinis paraudimas apie šuntą Pūlinys pjūvio srityje
Viduriavimas Neramumas, dirglumas Kita
24 Gretutinės ligos, sergant LTŠS infekcinėmis komplikacijomis buvo nustatyti: kvėpavimo takų infekcija sirgo 8 pacientai (20,0 proc.) , šlapimo takų infekcija 6 pacientai (15,0 proc.), odos pūliniai ir pragulos stebėtos 3 pacientams (7,5 proc.), sepsis pasireiškė 2 pacientams (5,0 proc.) ir anemija buvo 2 pacientams (5,0 proc.), epilepsija ar jos priepuolis buvo 4 pacientams (10,0 proc.), bei 15 pacientų (37,0 proc.) turėjo kitų gretutinių ligų (11 paveikslas).
11 paveikslas. Gretutinės ligos.
94,3 proc. (n=33) visų LTŠS infekcijų atvejų, buvo pacientai iš LSMUL KK Vaikų neurochirurgijos skyriaus, o Galvos smegenų traumų skyriuje buvo 5,7proc (n=2). Retrospektyviai nagrinėjant duomenis, LTŠS infekcijos galvos smegenų chirurgijos skyriuje nefiksuota.
Pacientų gulėjimo trukmė LSMUL KK Neurochirugijos klinikoje, infekcijos gydymo metu svyravo nuo 11 iki 143 dienų. Vidutinė pacientų gulėjimo trukmė ligoninėje buvo 61,86 ± 33,67 dienos.
Iki 30d. stacionare praleido 8 pacientai (22,9 proc.), 31 – 60 d. praleido 8 pacientai pacientai (22,9 proc.), 61 – 90d. stacionare praleido 8 pacientai (22,9 proc.), daugiau nei 90 d. praleido 11 pacientų (31,4 proc.) (12 paveikslas ).
12 paveikslas. Pacientų pasisikirstymas pagal lovadienius.
20%
15%
7%
5% 5%
10%
38%
Kvėpavimo takų infekcija Šlapimo takų infekcija Odos pūliniai ir pragūlos Sepsis
Anemija Epilepsija Kita
23%
31%
23%
23% iki 30 d.
31 - 60 d.
61 - 90 d.
>90 d.
25 Po pirmo infekcijos epizodo, kuris buvo 35 pacientams, LTŠS infekcinės komplikacijos kartojosi 8 (22,9 proc.) pacientams. Trys infekcijos epizodai buvo 4 pacientams (11,42 proc.). 1 pacientas (2,86 proc.), per 2010 -2015 m 4 kartus sirgo LTŠS infekcinėmis komplikacijomis (13 paveikslas ).
13 paveikslas. Infecijų dinamika.
Antibakterinio gydymo laikas buvo suskirstytas į 5 grupes. Pirmo infekcijos epizodo metu 8,6 proc. paciento gavo AB terapiją 1 savaitę, 20,0 proc. pacientų 2 savaites, 28,6 proc. pacientų naudojo 3 savaites, 5,7 proc. pacientų 4 savaites ir 37,1 proc. pacientų daugiau nei 4 savaites. Antro infekcijos epizodo metu 16,7 proc. paciento gavo AB terapiją 1 savaitę, 50,0 proc. pacientų 2 savaites, 33,3 proc.
pacientų naudojo 3 savaites. Trečiojo infekcijos epizodo metu 25,0 proc. paciento gavo AB terapiją 1 savaitę, 25,0 proc. pacientų 2 savaites, 25,0 proc. pacientų naudojo 3 savaites, ir taip pat 25,0 proc.
pacientų gavo AB terapiją 4 savaites. Ketvirtojo infekcijos epizodo metu buvo 1 pacientas ir jis 2 savaites naudojo AB terapiją. (14 paveikslas).
14 paveikslas. Antibiotikų terapijos taikymas atskiruose infekcijos epizoduose.
8 4
1
27 4
3
0 5 10 15 20 25 30
po I po II po III
Atvejų skaičius
Infekcijos dinamika
Neiskartojo Karotojosi
8,7 16,7
25
20
50 25
100
28,7
33,3 25
5,6
25
37,1
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
I II III IV
Antibakterinio gydymo laikas savaitėmis
Infekcijos epizodai
1 2 3 4 Dauiau nei 4
26 Pirmos infekcijos gydymo būdai: 4 pacientai (11,4 proc.) buvo gydyti tik antibiotiko terapija, o VPŠ nešalintas, 9 pacientams (25,7 proc.) buvo atliekamas VPŠ šalinimas, drenažas ir kartu taikyta AB terapija, 16 pacientams (45,7 proc.) buvo atliekamas VPŠ šalinimas, rezervuaras ir kartu taikyta AB terapija, bei 6 pacientams (17,1 proc.) taikytas VPŠ šalinimas, rezervuaras, drenažas ir kartu taikyta AB terapija (15 paveikslas).
15 paveikslas. Pirmos infekcijos gydymo būdas
Gydymo būdas sanavus infekciją: naujas ventrikuloperitoninis šuntas taikytas 91,4 proc.
pacientų (n=32), šuntavimo operacijos neprireikė 8,6 proc. pacientų (n=3). 53,1 proc. ( n = 17) naujų šuntų buvo su antibakteriniais kateteriais (16 paveikslas).
16 paveikslas. Pirmos infekcijos gydymo būdas sanavus infekciją.
Tyrimo metu, 4 pacientams, esant LTŠS infekcijai, buvo taikytas tik antibiotikoterapinis gydymas, be VPŠ šalinimo. 3 pacientai (75,0 proc.) ligoninėje praleido nuo 31 iki 60 lovadienių, o 25,0 proc. (n=1) praleido nuo 61 iki 90 dienų. Kitai grupei pacientų (n=31), buvo šalinamas VPŠ ir kartu
11,4
25,7
45,7 17,1
VPŠ nešalintas/ AB VPŠ šalinimas/drenažas/AB VPŠ šalinimas/rezervuaras/AB
VPŠ šalinimas/rezervuaras/drenažas/AB
17 15
3 Š U N T A V I M O N E P R I R E I K Ė
N A U J A S V P Š
VPŠ su AB kateteriais Paprastas VPŠ
27 taikyta AB terapija. Šioje grupėje pacientų lovadienių skaičius pasiskistė panašiai: 8 (25,8 proc.) pacientai ligoninėje praleido iki 30d., 8 (25,8 proc.) pacientai praleido 31 - 60d., 7 pacientai (22,6 proc.
) praleido 61 – 90d. ir 7 pacientai (22,6 proc.)ligoninėje praleido daugiau 7d. Dėl mažos tyrimo imties statistiško patikimumo nėra (8 lentelė).
8 Lentelė . Gydymo efektyvumo vetinimas pagal infekcijos gydymo būdą.
Lovadienių skaičius (dienomis)
AB gydymas be VPŠ šalinimo
VPŠ šalinimas su AB terapija
Viso
Atvejų skaičius
proc. Atvejų skaičius
proc. Atvejų skaičius
proc.
Iki 30 - - 8 25,8 8 22,9
31 – 60 3 75,0 8 25,8 11 31,3
61- 90 1 25,0 7 22,6 8 22,9
> 90 - - 8 25,8 8 22,9
Viso: 4 100,0 31 100,0 35
.
Pirmosios infekcijos metu iš viso buvo 27 Gram teigiami patogenai, 6 Gram neigiami patogenai, bei 7 likvoro pasėliuose nieko neišaugo, arba išaugo kitas sukėlėjęs. Gram neigiami sukėlėjai lėmė pagrindinį lovadienių skaičių nuo 31 iki 90 d. (9 lentelė).
9 Lentelė. Gydymo laiko priklausomybė nuo sukėlėjo tipo.
Lovadienių skaičius (dienomis)
Sukėlėjo tipas Gram
teigiamas proc.
Gram
neigiamas proc.
Nebuvo
augimo/ kita proc.
Viso
Iki 30 7 25,9 1 16,7 2 28,6 10
31 – 60 7 25,9 2 33,3 2 28,6 11
61- 90 7 25,9 2 33,3 1 14,2 10
> 90 6 22,3 1 16,7 2 28,6 9
Viso: 27 100 6 100 7 100 40
28
2. REZULTATŲ APTARIMAS
12. 1. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų dažnio, jų atsiradimo laiko, sukėlėjų nustatymas.
Dažnis. Nustatytas LSMUL KK Neurochirurgijos klinikos VPŠ infekcinių komplikacijų dažnis 7,87 proc. : iš viso atliktos 445 VPŠ operacijos, 35 komplikavosi infekcija. 2015m, dr. Xing Wu ir kolegų atliktoje penkių metų retrospekyvinėje studijoje rasta, kad iš 384 VPŠ operacijų, 28 operacijos komplikavosi infekcija. Bendras infekcijų dažnis 7.3 proc. [29]. Lyginant LSMUL atlikto darbo ir kitos studijos duomenis, matoma, kad infekcijų dažnis yra panašus
Atsiradimo laikas. Pagal išanalizuotus duomenis, didžiąjai daliai pacientų 40,00 proc. (n=14), pirmasis infekcijos epizodas atsirado per pirmą mėnesį po operacijos, 28,57 proc. (n=10) pasireiškė 1 savaitės po operecijos periode. Antrasis infekcijos epizodas 75,00 proc. pacientų (n=6) pasireiškė per 1 savaitę po operacijos. Trečias infekcijos epizodas 50,00 proc. (n=2) pasireiškė taip pat per 1 savaitę po LTŠS operacijos. Ketvirtas epizodas 100,00 proc. (n=1) pacientų, per vieną savaitę, po operacijos.
2015m Xing Wu ir kolegų atliktoje studijoje rasta, kad daugiau nei du trečdaliai ( 85 proc.) visų VPŠ infekcijų atsirado per pirmąsias 30 dienų po pirmosios operacijos ar šunto revizijos operacijos [29].
W.S.Paiva ir kitų atliktoje studijoje nurodoma,kad 90 proc. infekcijų yra diagnuozuojama per 6 mėnesius po VPŠ operacijos [32]. Darbo duomenys buvo panašūs su kitos studijos duomenimis, didžiąjai daliai pacientų infekcija pasireiškė per pirmąjį mėnesį po operacijos.
Sukėlėjai. Likvoro pasėliuose išaugo daugiau nei 13 skirtingų patogenų. Nustatyti pagrindiniai infekcijų sukėlėjai: plazmos nekoguliuojantis stafilokokas, S. Aureus, Acinetobacter spp.
PNS iš viso sukėlė 49 proc. visų infekcijų atvejų. Pirmo epizodo metu PNS sudarė 47,5 proc., antro - 50,0 proc., trečio - 50,0 proc., atvejų, ketvirto infekcijos epizodo 100,0 proc. atvejų. PNS likvoro pasėliuose išaugo 25 kartus. 2006m, dr. Suzan S. studijoje, S. epidermidis sudarė 15 proc. visų LTŠS infekcijų patogenų [7]. Nustatyta, kad S. Aureus sudarė 11,8 proc. visų infekcijų sukėlėjų. Pirmo infekcijos epizodo metu S.Aureaus figuravo 12,8 proc. infekcijų, trečio epizodo metu pastarasis sukėlė 25,0 proc. Pamukkale universitete atliktoje retrospektyvinėje studijoje rasta, kad S. Aureus sudarė 30 proc. visų infekcijų sukėlėjų [7]. Acinetobacter spp. buvo rasta 5,9 proc. visų LTŠS infekcijų pasėliuose ir lėmė 5,0 proc. pirmo epizodo infekcijų ir 16,7 proc. antro epizodo infekcijų. 2006m, dr. Suzan S.
studijoje Acinetobacter spp. sudarė 20 proc. infekcijų. [7]. 5 likvoro pasėliuose niekas neaugo. Gram teigiami patogenai buvo 34 (66,7 proc.) infekcijų sukėlėjai, gram neigiami sukėlė 10 (19,6 proc.) infekcijų. Iš viso, 85,5 proc. visų infekcijų atvejų, likvoro pasėliuose išaugo po vieną patogeną, o 14,5 proc. keli patogenai. 2 patogenai išaugo 14,28 proc. pacientų (n=5), trys patogenai 5,71 proc. (n=2) pacientų. 2006m P. Sarguna atliktos studijos metu, atliktas pediatrinių pacientų VPŠ infekcinių
29 komplikacijų retrospektyvinė analizė, joje 79 proc. infekcijų sukėlė vienas patogenas, o 21 proc. mišri mikrflora [31]. Šio darbo ir kitų studijų duomenys apie patogenus yra panašūs.
12. 2. Likvoro takus šuntuojančių sistemų infekcinių komplikacijų rizikos veiksnių nustatymas ir įvertinimas.
Rizika ir lytis. Pacientai pasiskirstė pagal lytį sekančiai: 54,3 proc. (n=19) buvo vyrai ir 45,7 proc. (n=16) moterys. Ryšys su LTŠS infekcinėmis komplikacijomis nėra statistiškai reikšmingas (p=0,257). Toks rezultatas galimas dėl mažo atvejų skaičiaus. Floridoje atliktoje studijoje, LTŠS infekcija sergantieji pagal lytį pasiskirtė: 49 proc. moterys ir 51 proc. vyrai (p=0,53) [30].
Rizika ir amžius. Tyrime rasta, kad kūdikiai iki 1 metų sudarė 60 proc. visų pacientų. Amžius statistiškai reikšmingas veiksnys LTŠS atsirasti (p=0,001).Vaikai nuo 1 iki 6 mėn. amžiaus yra linkę į įvairios kilmės infekcijas, dėl nepilnai susiformavusios imuninės sistemos [15]. Atlikto tyrimo ir kitos studijos duomenys yra panašūs.
Rizika ir hidrocefalijos etiologija. Pagrindinė indikacija šuntavimo operacijai buvo įgimta hidrocefalija 45,7 proc. (n = 16), 11,4 proc. (n = 4) uždegiminis procesas, 11,4 proc. (n = 4) hemoragija ir 11,4 proc. (n = 4) kitas procesas navikinis procesas 8,6 proc. (n = 3), Dandy – Walker malformacija 8,6 proc. (n = 3), skilvelių stenozė 2,9 proc. (n = 1). Hidrocefalija statistiškai reikišmingas veiksnys LTŠS infecijai atsirasi p=0,022. 2005m Dr. S. Sacar atliktoje studijoje rasta, kad pagrindinės indikacijos šuntavimui buvo: įgimta hidrocefalija 32 proc.,buvęs uždegiminis procesas 23 proc., hemoragija 9 proc.
ir trauma 9 proc. [7]. Atlikto darbo ir pateiktos studijos hidrocefalijos etiologijų santykis panašus.
Kiti rizikos veiksniai. Pagrindinį rizikos veiksnį – išorinį drenažą ar rezervuarą, VPŠ ar LPŠ anamnezėje turėjo 54,4 proc. (n = 19) pacientų, pilvo ar kita chirurginė operacija buvo 40,0 proc. (n=14) pacientų, uždegiminės ligos, žaizdos, pragulos pasitaikė 31,4 proc. (n=11) pacientų, meningocelė (operuota ar neoperuota) buvo 22,9 proc. (n=8) pacientų, likvorėja 11,4 proc. (n=4) pacientų, kominė ar vegetacinė būklė, tracheostoma, gastrostoma buvo 5,7 proc. (n=2) pacientai, pakartotinė operacija, dar nesugijus pjūviui 2,9 proc. (n=1), kitą riziką turėjo 14,3 proc. (n=5), sepsį 8,6 proc. (n=3). Joshuo M Becker ir kitų atliktoje studijoje stebėti rizikos veiksniai: 34 proc. pacientų buvo atlikta įvairi chirurginė intervencija, tracheostomą turėjo 1 proc. pacientų ir 16 proc. pacientų turėjo gastrostomą [30].
Galimos komplikacijos po LTŠS infekcijų. Sergant LTŠS infekcinėmis komplikacijomis nustatytos pagrindinės gretutinės ligos: 37,0 proc. pacientų (n=15), skundėsi įvairiomis kitomis gretutinėmis ligomis, 20,0 proc. (n=8) - kvėpavimo takų infekcija, 15,0 proc. pacientų (n=6) - šlapimo takų infekcija, epilepsija ar jos priepuolis - 10 proc. pacientų (n=4) (10,0 proc.), odos pūliniai ir pragulos stebėtos 7,5 proc. pacientų (n=3), sepsis 5,0 proc. pacientų (n=2) ir anemija 5,0 proc. pacientų (n=2).
Fudan universitete 2015m atliktoje studijoje gretutinės ligos pasiskirstė sekančiai: kvėpavimo takų infekcija pasireiškė 39 proc. pacientų (n=11), šlapimo takų infekcija 14 proc. pacientų (n=4), intraabdominalinė infekcija 18 proc. pacientų (n=5) [29].
