1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
PSICHIATRIJOS KLINIKA
Vaida Banislauskaitė
DEPRESIJOS IR NERIMO SIMPTOMŲ RYŠYS SU
SOCIODEMOGRAFINIAIS BEI SU LIGA SUSIJUSIAIS
VEIKSNIAIS IR GYVENIMO KOKYBE, SERGANT PSORIAZE
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas:
Prof. Dr. V. Adomaitienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 5
PADĖKA ... 7
BIOETIKOS CENTRO LEIDIMAS ... 7
SANTRUMPOS ... 8
ĮVADAS ... 10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
1.LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
7.1 Psoriazė ... 12
7.1.1 Ligos apibrėžimas, paplitimas ir našta ... 12
7.1.2 Ligos etiologija ... 12
7.1.3 Ligos požymiai ir vertinimas ... 12
7.1.4 Psoriazės komorbidiškumas su kitomis somatinėmis ligomis ... 13
7.1.5 Psoriazės komorbidiškumas su psichikos sutrikimais ... 14
7.2 Gyvenimo kokybė... 15
7.2.1 Gyvenimo kokybės samprata... 15
7.2.2 Psoriaze sergančių pacientų gyvenimo kokybės vertinimas ... 15
2.TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 17
8.1 Paieškos metodika ir šaltiniai ... 17
8.2 Straipsnių įtraukimo į sisteminę literatūros analizę kriterijai ... 17
8.3 Straipsnių atmetimo kriterijai ... 17
3.REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 19
9.1 Į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukiamų straipsnių charakteristikos ... 20
9.2 Depresijos ir nerimo simptomų paplitimas tarp psoriaze sergančių pacientų ... 21
9.3 Depresijos ir nerimo simptomų ryšys su psoriaze sergančių pacientų sociodemografiniais veiksniais ... 23
9.4 Depresijos ir nerimo simptomų ryšys su psoriaze susijusiais veiksniais... 26
9.5 Depresijos ir nerimo simptomų ryšys su psoriaze sergančių pacientų gyvenimo kokybe ... 27
9.6 Sisteminės literatūros apžvalgos trūkumai ... 28
4.IŠVADOS ... 29
5.PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 30
6.LITERATŪROS SĄRAŠAS... 31
3
SANTRAUKA
Vaida Banislauskaitė
Depresijos ir nerimo simptomų ryšys su sociodemografiniais bei su liga susijusiais veiksniais ir gyvenimo kokybe, sergant psoriaze
Tikslas: Įvertinti depresijos ir nerimo simptomų raiškos ryšį su sociodemografiniais bei su liga susijusiais veiksniais ir gyvenimo kokybe, sergant psoriaze.
Uždaviniai:
1. Įvertinti ir palyginti depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimą tarp psoriaze sergančių pacientų.
2. Įvertinti depresijos ir nerimo simptomų ryšį su tiriamųjų sociodemografinėmis charakteristikomis.
3. Įvertinti depresijos ir nerimo simptomų ryšį su liga susijusiais veiksniais. 4. Įvertinti depresijos ir nerimo simptomų ryšį su tiriamųjų gyvenimo kokybe.
Tyrimo metodika: Atlikta sisteminė literatūros apžvalga. Mokslinės literatūros paieškai ir duomenų rinkimui naudota PubMed duomenų bazė. Buvo renkama paskutinių 5 metų mokslinė literatūra pagal raktažodžius ar jų derinius (angl.:depression, anxiety, psoriasis, quality of life). Straipsnių paieška buvo atliekama nuo 2019 08 31 iki 2020 03 31.
Tyrimo rezultatai: Atlikus literatūros paiešką PubMed duomenų bazėje, iš 500 straipsnių buvo atrinkta
14 straipsnių, kurie atitiko numatytus straipsnių įtraukimo kriterijus ir kurie atsakė į uždaviniuose
nurodytus klausimus. Išnagrinėjus mokslines publikacijas, beveik visuose tyrimuose nustatytas
statistiškai reikšmingas ryšys tarp depresijos ar nerimo simptomų pasireiškimo tarp psoriaze sergančių pacientų. Devyniuose iš tyrimų nustatyta, jog nerimas yra pagrindinis ir dažniausias psichikos sutrikimas tarp psoriaze sergančių pacientų ir jo simptomai pasireiškia dažniau nei depresijos. Vertinant sociodemografinius rodiklius, padaryta išvada, jog moterys depresijos ir nerimo simptomais skundžiasi dažniau nei vyrai. Taip pat 6 iš tyrimų nustatė reikšmingą ryšį tarp ligos sunkumo ir depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimo.
Išvados:
1. Depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimas yra dažnesnis tarp psoriaze sergančių pacientų nei tarp sveikų asmenų, o nerimo simptomai jiems pasireiškia dažniau nei depresijos simptomai. 2. Psoriaze sergančios moterys dažniau skundžiasi depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimu nei
4 sergančių psoriaze amžiaus. Objektyviam kitų sociodemografinių rodiklių ryšiui su depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimu vertinimui, šiuo metu nepakanka duomenų.
3. Sergantys sunkesnėmis proriazės formomis, dažniau skundžiasi depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimu nei tie, kurie serga lengvesnėmis ligos formomis. Tiriamieji, kurie psoriaze susirgo iki 18 metų amžiaus, dažniau skundėsi depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimu nei tie, kurie psoriaze susirgo velesniame amžiuje.
4. Psoriaze sergantys pacientai, kurie neigiamai vertina savo su sveikata susijusią gyvenimo kokybę, yra labiau linkę į nuotaikos sutrikimus, dažniau skundžiasi depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimu nei tie, kurie gyvenimo kokybę vertina teigiamai.
Rekomendacijos:
1. Gydytojui dermatovenerologui, vertinant psoriaze sergančių pacientų dermatologinį gyvenimo kokybės indeksą (DLQI), įtraukti ir trumpą psichikos būsenos vertinimą, naudojant standartizuotus savęs vertinimo klausimynus (pvz. HADS klausimyną, dėl galimo depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimo). Depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimas yra susijęs su paciento požiūriu į ligą, ligos sunkumu, todėl laiku skirtas dėmesys šioms problemoms gali turėti teigiamos įtakos su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei ir gydymo efektyvumui.
2. Naudojant trumpus, struktūrizuotus psoriaze sergančių pacientų, psichikos būsenos vertinimui skirtus klausimynus, nustačius ar įtarus depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimą, skirti tam dėmesio, užmegzti su pacientu ryšį, pasiteirauti apie jo emocinę būklę, kaip jis jaučiasi, išklausyti, pasiūlyti pagalbą ir, esant poreikiui, parekomenduoti psichologo ar psichiatro konsultaciją.
5
SUMMARY
Vaida Banislauskaitė
Depression and Anxiety Symptoms Relation with Sociodemographic, Disease-Related Factors and Quality of Life in Patients with Psoriasis
Objective: To assess the relation of depression and anxiety symptoms with sociodemographic and disease-related factors and quality of life in patients with psoriasis.
Research tasks:
1. To evaluate and compare the manifestation of depression and anxiety symptoms in patients with psoriasis.
2. To evaluate the relation of depression and anxiety symptoms with sociodemographic factors of the subjects.
3. To evaluate the relation of depression and anxiety symptoms with disease-related factors. 4. To evaluate the relation of depression and anxiety symptoms with the subjects quality of life. Research methods: A systematic literature review was performed. The PubMed database was used for research and data collection. Publications of the last 5 years were collected using keywords or their combinations: depression, anxiety, psoriasis, quality of life. The search of the articles was conducted between 2019 08 31 and 2020 03 31.
Research results: After a literature search in the PubMed database, 500 articles were found, 14 articles that met the inclusion criteria and answered the questions in the research tasks were included. After reviewing the articles, almost all studies found a significant link between depression and anxiety symptoms and psoriasis patients. Nine of the studies found that anxiety was the main and most common mental disorder among patients with psoriasis and that its symptoms were more common than depression symptoms. When assessing sociodemographic factors, it was concluded that women complain of depression and anxiety symptoms more often than men. Also, 6 of the studies found a significant link between severity of the disease and the appearance of depression and anxiety symptoms.
Conclusions:
1. Symptoms of depression and anxiety are more common in patients with psoriasis than in healthy individuals, also, anxiety symptoms are more common than depression symptoms.
2. Women with psoriasis are more likely to complain of depression and anxiety symptoms than men. The manifestation of depression and anxiety symptoms does not depend on the age of psoriasis patients. There is a lack of more detailed data on the association of depression and anxiety symptoms with other sociodemographic factors.
6 3. Depression and anxiety symptoms are more common in patients with more severe forms of psoriasis than in those with mild psoriasis. Patients with pre-adult onset psoriasis were more likely to complain of depression and anxiety symptoms than those with adult onset psoriasis.
4. Patients with psoriasis who view their health-related quality of life negatively are more prone to mood disorders and are more likely to complain of depression and anxiety symptoms than those who view their quality of life positively.
Recommendations:
1. A short mental state assessment using standardized self-assessment questionnaires (e.g. HADS questionnaire for possible manifestation of depression and anxiety symptoms) should be included when a dermatologist asses the Dermatological Quality of Life Index (DLQI) of psoriasis patients. The manifestation of depression and anxiety symptoms are associated with the patient's outlook on the disease and the severity of the disease so timely attention to these problems can have a positive impact on the health-related quality of life and treatment effectiveness.
2. When using short, structured questionnaires to asses mental state of psoriasis patients, if physician detects or has a suspicion of depression and anxiety symptoms he should give it attention, talk with the patient, ask about his or hers emotional state, how he/she feels, listen, offer assistance and, if necessary, recommend help of a psychologist or psychiatrist.
7
PADĖKA
Dėkoju LSMUL KK Psichiatrijos klinikos vadovei Prof. Dr. Virginijai Adomaitienei už pagalbą, kantrybę ir vertingus patarimus rašant šį darbą.
BIOETIKOS CENTRO LEIDIMAS
2019 09 10 Nr. BEC-MF-09 Pateikiama 1. Priedas.
8
SANTRUMPOS
ASI-R (angl.:the appearance schemas inventory-revised) – išvaizdos schemos aprašymas-peržiūrėtas BDI (angl.:beck depression inventory) - depresijos simptomų savęs vertinimo klausimynas
BSA (angl.:body surface area) – kūno paviršiaus plotas
DASS (angl.:depression anxiety stress scale) – depresijos, nerimo, streso skalė
DERS (angl.:difficulties in emotion regulation scale) – emocijų valdymo sunkumo skalė DLQI (angl.:dermatology life quality index) – dermatologinis gyvenimo kokybės indeksas EQ-5D (angl.:euro quality of life measure) – euro gyvenimo kokybės klausimynas
FCQ-T-r (angl.:food cravings questionnaire-trait-reduced) – maisto troškimo klausimynas be įpročių GAD-7 (angl.:generalized anxiety disorder scale) – generalizuoto nerimo sutrikimo skalė
GSI (angl.:global severity index) – globalaus sunkumo indeksas
HADS (angl.:hospital anxiety and depression scale) – ligoninės nerimo ir depresijos skalė HRQoL (angl.:health related quality of life) – su sveikata susijusi gyvenimo kokybė
HRSD (angl.:Hamilton rating scale for depression) – Hamiltono depresijos vertinimo skalė LES (angl.:life events scale) – gyvenimo įvykių skalė
MADRS (angl.:Montgomery-Asberg depression rating scale) – Montgomerio-Asbergo depresijos vertinimo skalė
MGH-SFQ (angl.:Massachusetts general hospital-sexual functioning questionnaire) – Masačusetso bendrosios ligoninės seksualinio funkcionavimo klausimynas
PASI (angl.:psoriasis area and severity index) – psoriazės pažeidimo ir sunkumo indeksas PHQ-9 (angl.:patient health questionnaire) – pacientų sveikatos klausimynas
PRISMA (angl.:Preferred Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses) – sisteminės apžvalgos ir meta-analizės pasirinktinas analizės vienetas
PSDI (angl.:possitive symptom distress index) – teigiamų simptomų, distreso indeksas PSO - pasaulio sveikatos organizacija
PST (angl.:possitive symptoms total) – visi teigiami simptomai
RSES (angl.:Rosenberg‘s self-esteem scale) – Rozenbergo savigarbos skalė
SADS (angl.:social avoidance and distress scale) – socialinio vengiamumo ir distreso skalė SAQ (angl.:the social anxiety questionnaire) – socialinio nerimo klausimynas
SAS (angl.:self-rating anxiety scale) – savarankiškai vertinamo nerimo skalė
SCL-90-R (angl.:symptom checklist rating scale) – simptomų sąrašo vertinimo skalė
SF-12 (angl.:short form-12 health survey) – trumpa forma-12 sveikatos vertinimo klausimynas SF-36 (angl.:short form health survey) – trumpos formos sveikatos vertinimo klausimynas SRDS (angl.:self-rating deprerssion scale) – savarankiškai vertinamos depresijos skalė
9 SSP (angl.:swedish universities scales of personality) – švedijos universitetų asmenybės vertinimo skalės
STAI (angl.:state-trait anxiety inventory) – nerimo būsenos-bruožų vertinimas TAS-20 (angl.:Toronto alexithymia scale) – Toronto aleksitimijos skalė
TCSQ (angl.:trait coping style questionnaire) – bruožų, tvarkymosi stiliaus klausimynas
UCLA-Version 3 (angl.: University of California, Los Angeles loneliness scale) – Los Andželo
Kalifornijos universiteto vienišumo skalė VAS – vizuali analoginė skalė
10
ĮVADAS
Šiandienos visuomenėje nuotaikos sutrikimai yra vieni iš dažniausiai pasitaikančių psichikos sveikatos problemų. PSO duomenimis, manoma, kad iki 2020 metų depresija taps antru labiausiai negalią sukeliančiu sutrikimu visame pasaulyje po išeminės širdies ligos. Psichikos sutrikimai, tokie kaip depresija ir nerimas, yra laikomi rizikos faktoriais lėtinių ligų vystymuisi. Kita vertus, lyginant su bendra populiacija, depresija yra plačiau paplitusi tarp lėtinėmis ligomis jau sergančių pacientų. Nuotaikos sutrikimai tai tarsi neatsiejama lėtinių ligų dalis, kuriuos nulemia pastovus skausmas, diskomfortas, kasdienės veiklos apribojimas ar socialinė atskirtis. [1] Įžvelgiamas aiškus grįžtamasis ryšys tarp dviejų patologijų, todėl yra svarbu į pacientus žiūrėti holistiškai ir atkreipti dėmesį ne tik į jų fizinę, bet ir psichikos būseną bei gyvenimo kokybę.
Dauguma lėtinių ligų yra mažiau pastebimos, nepatraukia dėmesio, nes nėra aiškiai matomos. Deja, ligos, apimamčios odą, plaukus ir nagus, sukelia diskomfortą ne tik sergančiajam, bet dažnais atvejais ir aplinkiniams, ko pasekoje pacientai jaučiasi atstumti, nepatrauklūs, nevisaverčiai. Viena tokių ligų – psoriazė, kuri yra plačiai siejama su didele ligos našta bei blogesne gyvenimo kokybe. [2]
Psoriazė tai lėtinė autoimuninė uždegiminė liga, pažeidžianti odą, nagus bei, sunkiais atvejais, sąnarius. [3,4] Šaltinių duomenimis, manoma, jog liga serga apie 3 proc. pasaulio populiacijos. Ligos etiologija gali nulemti tiek įgimta genetinė predispozicija, tiek stipresni stresogeniniai faktoriai, tokie kaip drastiški gyvenimo pokyčiai ar artimojo netektis. [2,5,6]
Pacientai, kuriems diagnozuojama psoriazė, dažnai susiduria ne tik su fiziniais ligos nulemiamais iššūkiais, tačiau ir psichologiniais. Net 30 proc. žmonių, kurie serga dermatologinėmis ligomis, susiduria su įvairiais nuotaikos sutrikimais, tokiais kaip depresija ir nerimas. [7] Problemos šaknys - visuomenėje vis dar išliekanti odos ligų stigma. Apklausų duomenimis, iš 1005 apklaustųjų, 16,5 proc. teigė, jog psoriazė užkrėčiama liga, 6,8 proc. manė, jog ligos atsiradimą lemia asmens higienos normų nesilaikymas. Tokia plačiai vyraujanti nuomonė yra glaudžiai susijusi su pacientų blogesne gyvenimo kokybe ir didesne socialine atskirtimi. [2,8]
Šaltinių duomenimis, ryškesnį nuotaikos sutrikimų simptomų pasireiškimą, pacientams, sergantiems psoriaze, gali lemti ne tik susidariusi visuomenės nuomonė, bet ir įvairūs sociodemografiniai bei su liga susiję veiksniai. Žemo socioekonominio statuso individai yra imlesni psichologiniam distresui, ekonominei naštai, ko pasekoje dažniau išreiškia depresijos ir nerimo simptomus. [9] Todėl atliekant šį tyrimą, siekiama įvertinti ir palyginti depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimą, ryšį su sociodemografiniais bei su liga susijusiais veiksniais ir gyvenimo kokybe, sergant psoriaze.
11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Įvertinti depresijos ir nerimo simptomų raiškos ryšį su sociodemografiniais bei su liga susijusiais veiksniais ir gyvenimo kokybe, sergant psoriaze.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti ir palyginti depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimą tarp psoriaze sergančių pacientų.
2. Įvertinti depresijos ir nerimo simptomų ryšį su tiriamųjų sociodemografinėmis charakteristikomis.
3. Įvertinti depresijos ir nerimo simptomų ryšį su liga susijusiais veiksniais. 4. Įvertinti depresijos ir nerimo simptomų ryšį su tiriamųjų gyvenimo kokybe.
12
1. LITERATŪROS APŽVALGA
7.1 Psoriazė
7.1.1 Ligos apibrėžimas, paplitimas ir našta
Psoriazė – tai lėtinė uždegiminė odos liga, kuri pažeidžia odą, plaukuotąją galvos dalį, nagus bei sunkiais ligos atvejais - sąnarius. [3,10] Ligos paplitimas pasaulyje, remiantis PSO duomenimis, yra apie 3 proc. bendrosios populiacijos. Lietuvoje kolkas nėra oficialaus psoriazės registro, todėl tikslios sergamumo statistikos nėra, tačiau manoma, jog sergančiųjų yra apie 90 000 – 120 000 žmonių. Psoriaze susirgti gali bet kurio amžiaus asmenys, tačiau dažniau ligos pradžia pasireiškia iki 30 metų. Ligos pasireiškimui lytis įtakos neturi. [3,6,11]
Literatūroje psoriazė yra plačiai siejama su didele ligos našta bei blogesne gyvenimo kokybe. Dažnai tai lemia socialinė stigmatizacija, kuri susijusi su pacientų išvaizda ir plačiai paplitusiomis prielaidomis apie ligą, taip pat psichologinis distresas, kuomet pacientai jaučiasi suvaržyti savo kasdienybėje, negali užsiimti mėgstama veikla, jaučiasi atsiriboję nuo visuomenės. Psoriazė dažnai lemia ir didelę ekonominę naštą. Šalyse, kuriose už visas gydymo paslaugas moka patys pacientai, žvynelinės gydymas daugumai gali būti neprieinamas. Nustatyta, jog JAV, žvyneline sergančių pacientų, bendra metinė išleistų pinigų suma 2013-tais metais buvo net 112 bilijonų JAV dolerių. [12] Taip pat dažnai pacientai trumpam praranda darbingumą, o kartais nedarbingumas užsitęsia dėl ligos komplikacijų (pvz.: psoriazinis artritas). Visa tai lemia sumažėjusias pacientų pajamas ir dar didesnę ligos ir ekonominę naštą. [12]
7.1.2 Ligos etiologija
Ligos etiologija gali būti įvairi ir daugeliu atveju ne visai aiški. Ligos atsiradimas dažniausiai siejamas su įgimta genetinė predispozicija, kuomet ligonio šeimyninėje anamnezėje yra sirgusių psoriaze, arba su stipresniais stresogeniniais faktoriais, tokiais kaip drastiški gyvenimo pokyčiai ar artimojo netektis. Būtent todėl ši liga ypač dažnai siejama su distresu, emocine įtampa ar nuotaikos sutrikimais. Psoriazės atsiradimui įtakos gali turėti ir kiti etiologiniai veiksniai, tokie kaip: ūminės ar lėtinės bakterinės, virusinės ar grybelinės infekcijos, padidintas alkoholio vartojimas bei rūkymas, fiziniai ir mechaniniai odos pažeidimai – karščio, šalčio sukeltos odos traumos, UV spindulių neigiamas poveikis ir kiti panašūs veiksniai. [11,13]
7.1.3 Ligos požymiai ir vertinimas
Literatūroje išskiriamos kelios klinikinės žvynelinės formos: - paprastoji (lot.: psoriasis vulgaris);
13 - lašelinė psoriazė;
- psoriazinė eritrodermija; - odos raukšlių žvynelinė; - pustulinė žvynelinė.
Paprastoji žvynelinė (lot.: psoriasis vulgaris) yra dažniausia klinikinė psoriazės forma, kuri sudaro 90 proc. visų ligos atvejų. Pagrindinis psoriazės požymis – įvairios formos ir dydžio, rausvos spalvos papulinis bėrimas, padengtas žvynais. Bėrimai dažniausiai lokalizuojasi skalpo odoje, galūnių tiesiamuosiuose paviršiuose, kryžkaulio srityje. Maždaug 50 proc. pacientų taip pat susiduria su nagų pažeidimu, o apie 15-30 proc. su sąnarių pažeidimu, kuomet išsivysto psoriazinis artritas. Bene kas antras pacientas taip pat skundžiasi niežėjimu kaip vienu iš simptomų, kuris ypač sustiprėja naktį ir trukdo kokybiškam poilsiui. Niežėjimas dažnai sukelia diskomfortą, sunkina galimybes dalyvauti kasdienėje veikloje ir ja mėgautis, todėl šis simptomas įvardijamas kaip vienu reikšmingiausių veiksnių bloginančių gyvenimo kokybę. [3,6,11,14]
Vertinant pacientų, sergančių psoriaze, būklę yra svarbu įvertinti ligos sunkumą. Tiek Lietuvoje, tiek daugelyje kitų valstybių psoriazės ligos sunkumas bei gydymo efektyvumas vertinamas standartiniu PASI (angl.:Psoriasis Area and Severity Index) rodikliu, kuris gali būti nuo 0 iki 72. Apžiūrima galva, kūnas, viršutinės bei apatinės galūnės ir kiekviena iš sričių yra vertinama 4 kriterijais: eritema, infiltracija, žvynai bei apimamas srities plotas procentais. Apskaičiavus, išvedamas paciento PASI indeksas. Jei PASI<10 – lengva psoriazės forma, jei PASI>10 – vidutinė ar sunki psoriazės forma. [3,11,15]
7.1.4 Psoriazės komorbidiškumas su kitomis somatinėmis ligomis
Psoriazė pasižymi dažnu komorbidiškumu su kitomis ligomis. Tai gali būti ligos, kurios yra tiesioginės psoriazės ar jos gydymo komplikacijos, kaip pavyzdžiui psoriazinis artritas, arba ligos, kurios gali būti sąlygotos psoriazės sukeliamų pastovaus sisteminio uždegimo požymių. Tačiau ypač dažnai atkreipiamas dėmesys į psoriazės komorbidiškumą su psichikos sutrikimais. Teigiama, kad nuo 10 iki 62 proc. psoriaze sergančių pacientų gali pasireikšti depresijos simptomai, o to pasekoje ženkliai pablogėti su liga susijusi gyvenimo kokybė. [3,10,15]
Literatūroje psoriazė dažniausiai siejama su jau minėtu psoriaziniu artritu, taip pat Krono liga, onkologinėmis ligomis, ne alkoholio lemiamu kepenų suriebėjimu, širdies ir kraujagyslių sistemos patologijomis bei metaboliniu sindromu. Pastarasis ar jo komponentai, ypač nutukimas, neretai yra aprašomi kaip vieni dažniausių kombidiškumų. Manoma, kad nutukimas ir jo sąlygojama uždegiminių citokinų gamyba yra rizikos faktorius ir gali turėti įtakos psoriazės vystymuisi bei paūmėjimui. Tačiau kita vertus, psoriaze sergančių pacientų sumažėjęs fizinis aktyvumas, netinkami mitybos įpročiai, blogesnė gyvenimo kokybė bei suprastėjusi psichologinė ir emocinė būklė taip pat gali vesti prie
14 nutukimo. M. Inamorati et al. [15] 2016 metais atliktame tyrime iš 100 tiriamųjų, sergančių psoriaze, net 24 proc. pacientų buvo nutukę (KMI ≥ 30), o 36 proc. turėjo viršsvorį (KMI < 30 > 25), kai tuo tarpu kontrolinėje grupėje (n=97) nutukę buvo tik 8,2 proc., o viršsvorį turėjo 46,4 proc. pacientų. [3,10,15]
7.1.5 Psoriazės komorbidiškumas su psichikos sutrikimais
Bene dažniausias komorbidiškumas su kuriuo tenka susidurti psoriazės diagnozę turintiems pacientams, tai pasichikos sutrikimai. Ypač dažnai tai būna įvairūs nuotaikos sutrikimai, pasireiškia depresijos ir nerimo simptomai. Teigiama, jog net 10 proc. psoriaze sergančių pacientų yra galvoję apie savižudybę. [10] Sergantieji kasdien susiduria su fiziniais ligos sukeliamais simptomais, kurie sukelia diskomfortą, riboja aktyvų gyvenimo būdą, skatina socialinę atskirtį. Kaip jau minėta anksčiau, dauguma pacientų niežulį įvardija kaip labiausiai gyvenimo kokybę bloginantį simptomą, kuris sukelia didžiausią nepatogumą kasdienėje veikloje. Taip pat artralgija, kuri pasireiškia sergant psoriaziniu artritu, gali smarkiai apriboti paciento galimybes į pilnavertį gyvenimą. [10,11,15]
Viena didžiausių problemų, turinti įtakos nuotakos sutrikimų atsiradimui, tai ligos socialinė stigmatizacija. Tyrimų duomenimis, lyginant su kitomis dermatologinėmis bei lėtinėmis ligomis, psoriazė turi didžiausią įtaką pacientų psichikos sveikatai bei gyvenimo kokybei. Tai apima tiek pačio asmens požiūrį į save bei savo kūną, tiek visuomenėje vis dar išliekančias nuostatas, kad odos ligos yra išskirtinai susijusios su higienos stoka, kad visos yra užkrečiamos. Nustatyta, jog psichikos stutrikimai yra plačiau paplitę tarp pacientų, kurių psoriaziniai bėrimai yra matomose, rūbų neuždengiamose vietose, tokiose kaip galva, veidas, nagai, nei kitose kūno vietose, pavyzdžiui ant liemens ar šlaunų srityje. [6,11,15,16]
Žvyneline sergantys pacientai taip pat gana dažnai patiria socioekonominiu sunkumų. Neretai liga tampa ekonomine našta, ko pasekoje pacientai vėl patiria psichologinį distresą. Ligos sukeliama būklė apsunkina galimybes dirbti, mažina produktyvumą, reikalingas dažnesnis lankymasis gydymo įstaigose. Kai kuriais atvejais pacientai gali net prarasti darbą dėl pasikeitusios savo išvaizdos, sumažėjusio darbingumo ar susidurti su sunkumais siekiant įsidarbinti naujoje vietoje. Visa tai gali turėti didžiulę įtaką depresijos ir/ar nerimo simptomų vystymuisi. [3,9,12,17]
Psoriaze sergančių pacientų sociodemografinių rodiklių ryšys su psichikos sutrikimais nėra visiškai aiškus. Literatūroje pateikiamos nuomonės išsiskiria. Dalies šaltinių teigimu, depresija ir nerimas labiau paveikia aukštesnio išsilavinimo bei geresnio ekonominio statuso asmenis, tačiau kita vertus, manoma, jog žemesnio socioekonominio statuso asmenys patiria didesnį distresą, susijusį su prastesnėmis gyvenimo sąlygomis, vienatve bei ekonomine našta, todėl jie yra imlesni depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimui. Taip pat teigiama, jog depresijos ir nerimo simptomai dažniau pasireiškia moterims nei vyrams.[15–17]
15 Psichologinis distresas, kuris pasireiškia nerimo simptomais, yra aiškus psoriazės rizikos veiksnys, kita vertus, jau sergant pasoriaze, stresas gali pabloginti psoriazės eigą, išprovokuoti dažnesnius paūmėjimus ar turėti įtakos blogesnėms gydymo išeitims. Iki 60 proc. pacientų teigia, jog stresas buvo pagrindinis faktorius jų ligos pradžiai ar paūmėjimui. Būtent todėl yra svarbu kuo anksčiau atpažinti depresijos ar nerimo simptomus ir suteikti adekvačią pagalbą. [4]
7.2 Gyvenimo kokybė
7.2.1 Gyvenimo kokybės samprata
Pasaulio sveikatos organizacija dar 1993 m. apibrėžė gyvenimo kokybę kaip: „Individo vietos gyvenime suvokimas, priklausantis nuo kultūros, kurioje individas gyvena, jo vertybių sistemos, tikslų, vilčių, normų ir interesų. Tai sąvoka, nusakanti daugiakomponentį reiškinį, apimantį asmens fizinę sveikatą, psichologinę būseną, nepriklausomybės lygį, socialinius santykius, asmeninius įsitikinimus ir aplinką“. [18] Akivaizdu, jog tai gana plati sąvoka, apimanti daugybę asmens būvio lygmenų, todėl medicinoje plačiau vartojama su sveikata susijusios gyvenimo kokybės samprata (HRQoL). Pastarosios tikslas yra atskleisti tam tikros ligos ar jos gydymo įtaką paciento fizinei, psichologinei ir socialinei gerovei. [18,19]
Pacientų gyvenimo kokybės vertinimas yra ypač svarbus. Vertinimas turėtų apimti du svarbiausius ligos aspektus: fizinę paciento būklę bei psichologinę. Atsižvelgiant į fizinį paciento gyvenimo kokybės vertinimą reikėtų atkreipti dėmesį tiek į ligos sukeliamus simptomus (pvz. niežėjimas, skausmas ir pan.), tiek paciento gebėjimą dirbti ir aktyviai užsiimti kasdiene veikla. Vertinant psichologę gyvenimo kokybės pusę, svarbu atsižvelgti į emocinę paciento būklę, gebėjimą ir norą bendrauti su aplinkiniais. [4]
7.2.2 Psoriaze sergančių pacientų gyvenimo kokybės vertinimas
Psoriaze sergančių pacientų gyvenimo kokybės vertinimui plačiai naudojamas DLQI (angl.:Dermatology life quality index) klausimynas. Tai pirmasis dermatologijai specifinis gyvenimo kokybės vertinimo klausimynas sudarytas dar 1994 metais. Klausimyno tikslas – greitai ir lengvai pačiam pacientui įvertinti savo su liga susijusią gyvenimo kokybę. Jis taip pat gali būti naudojamas gydymo efektyvumui vertinti, atsižvelgiant ne tik į fizinį ligos aspektą, bet ir psichikos būseną. Pacientas į klausimus turi atsakyti remdamasis paskutine savaite. Klausimynas netinkamas vaikams (<18 metų amžiaus). [20]
DLQI klausimyną sudaro 10 klausimų apimančių ligos simptomus, gydymą, jausmus, kasdienę veiklą, darbą, laisvalaikį ir tarpasmeninius santykius. Kiekvienas klausimo atsakymas vertinamas nuo 0 iki 3. Balai sumuojami ir gautas rezultatas interpretuojamas. Jei balų suma 0 – liga įtakos gyvenimo
16 kokybei neturi, 30 – liga turi labai didelę įtaką gyvenimo kokybei. [20] Klausimynas pateikiamas 2. Priedas.
Nilce´ia Lopes et al. [17] 2019 metais atliktame tyrime, vertinta 188–nių psoriaze sergančių pacientų DLQI klausimynų duomenys. Nustatyta, jog net 68,8 proc. psoriaze sergančių pacientų jaučia didelę ar ypač didelę neigiamą psoriazės įtaką gyvenimo kokybei. Daugiausia pacientus vargino su liga susiję simptomai ir iš to kylantys neigiami jausmai (gėda, diskomfortas, depresijos ir nerimo simptomai) bei ligos įtaka jų kasdienei veiklai ir laisvalaikiui. Tyrime taip pat nustatyta, jog blogesnė gyvenimo kokybė yra susijusi su psoriazės sunkumu. Pacientai kurių PASI>10, pasižymėjo blogesne gyvenimo kokybe, nei pacientai sergantys lengva psoriazės forma. [17,21]
Šaltinių duomenimis pacientai, kurių su sveikata susijusi gyvenimo kokybė yra blogesnė, yra imlesni psichologiniam distresui ir dažniau skundžiasi depresijos ir nerimo simptomų raiška. Nors sunkesnėmis psoriazės formomis sergančių pacientų gyvenimo kokybė yra blogesnė, kai kurie autoriai mano, jog ligos sunkumas neturi įtakos depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimui. [15,17]
17
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Sisteminė literatūros apžvalga buvo rengiama remiantis PRISMA (angl.:Preferred Reporting
Item for Systematic Review and Meta-Analyses) atrankos sistemos principo metodiniais nurodymais.
PRISMA - tai sisteminės literatūros apžvalgos ir meta-analizės rekomendacinės gairės, kurias sudaro straipsnių paieškos 4 etapų eiliškumo schema (identifikacija, skryningas, tinkamumo nustatymas, įtraukimo kriterijai) ir 27 punktų kontrolinis sąrašas. Metodas skirtas kuo tiksliau ir objektyviau identifikuoti analizei tinkamas mokslinės literatūros publikacijas, išvengti apžvalgos metu daromų klaidų, tinkamai išanalizuoti pateikiamus duomenis. [22,23] Remiantis metodologiniais PRISMA nurodymais, straipsnių analizei buvo paruoštas duomenų rinkimo protokolas, kuriuo pagalba buvo atrenkami ir analizuojami straipsniai apie depresijos ir nerimo simptomų raiškos ryšį su sociodemografiniais bei su liga susijusiais veiksniais ir gyvenimo kokybe, sergant psoriaze.
8.1 Paieškos metodika ir šaltiniai
Mokslinės literatūros paieškai ir duomenų rinkimui naudota PubMed duomenų bazė. Buvo renkama paskutinių 5 metų mokslinė literatūra pagal raktažodžius ar jų derinius (angl.: depression,
anxiety, psoriasis, quality of life). Straipsnių paieška buvo atliekama nuo 2019 08 31. Paskutinė
straipsnių paieška atlikta 2020 03 31.
8.2 Straipsnių įtraukimo į sisteminę literatūros analizę kriterijai
1. Į sisteminę mokslinės literatūros analizę įtraukti paskutinių 5 metų straipsniai (publikuoti 2015 – 2020 metais) anglų kalba, pagal raktažodžius ar jų derinius (angl.: depression, anxiety, psoriasis,
quality of life).
2. Tiriamieji vyresni nei 18 metų;
3. Tiriamieji, kuriems diagnozuota psoriazė; 4. Tiriamieji visų lyčių atstovai;
5. Tiriamieji, neturi diagnozuotų gretutinių psichikos sutrikimų.
8.3 Straipsnių atmetimo kriterijai
1. Straipsniai senesni nei 5 metų;
2. Straipsniai kitomis kalbomis (ne anglų kalba); 3. Ne pilno teksto straipsniai;
4. Tiriamieji jaunesni nei 18 metų;
5. Nėra psoriazės diagnozės ar tiriamos kelios dermatologinės ligos;
18 7. Tiriamųjų depresijos ir nerimo simptomų raiška tiriama tik sergamtiems psoriaziniu artritu; 8. Tiriamiesiems diagnozuoti kiti gretutiniai psichikos sutrikimai;
9. Sisteminė literatūros apžvalga;
19
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Pagal raktinius žodžius ar jų derinius (angl.: depression, anxiety, psoriasis, quality of life) PubMed duomenų bazėje iš viso rasta 500 straipsnių. Pritaikius paieškos kriterijus - literatūra ne senesnė nei 5 metai, straipsniai tik anglų kalba ir straipsniai pilno teksto, liko 255 mokslinės literatūros šaltiniai. Perskaičius pavadinimą ir santrauką, atmetus duplikatus, atmesta dar 186 straipsniai. Likusius 59 mokslinius straipsnius pilnai perskaičius ir išnagrinėjus, atmesti dar 45 straipsniai neatitinkantys nagrinėjamos temos bei kitų 8.2 ir 8.3 skirsniuose nurodytų kriterijų. Į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukti 14 mokslinės literatūros publikacijų atitikusių visus nurodytus kriterijus. Publikacijų nagrinėjimo ir atrankos protokolas pateikiamas 1 pav.
Moksliniai straipsniai pagal raktažodžius ar jų derinius (angl.:depression, anxiety, psoriasis,
quality of life) PubMed duomenų
bazėje (n =500)
Atrinkti moksliniai straipsniai (n = 255)
Atmesti:
1. Senesni nei 5 metai straipsniai; 2. Straipsniai ne anglų kalba; 3. Ne pilno teksto straipsniai.
(n = 245)
Atrinkti moksliniai straipsniai pilnai analizei
(n = 59)
Atmesti moksliniai straipsniai perskaičius pavadinimą ir santrauką,
atmetus dublikatus (n = 186)
Atrinkti moksliniai straipsniai įtraukti į sisteminę literatūros
apžvalgą (n = 14)
Atmesti straipsniai neatitinkantys kitų 8.2 ir 8.3 skirsniuose nurodytų
kriterijų. (n = 45)
20 9.1 Į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukiamų straipsnių charakteristikos
Į sisteminę literatūros apžvalgą viso įtraukta 14 mokslinių publikacijų. Iš kurių 4 stebėjimo tyrimai, 6 skrespjūvio tyrimai, 2 atvejo kontrolės tyrimai ir 2 kohortiniai tyrimai. Europos šalyse atlikta 10 iš minėtų tyrimų, taip pat 2 – Kinijoje, 1 – Malaizijoje ir 1 – Singapūre.
Depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimą tarp psoriaze sergančių pacientų nagrinėjo 13 mokslinės literatūros publikacijų, vienas tyrimas nagrinėjo tik depresijos simptomų pasireiškimą. Devyniuose iš straipsnių depresijos ir nerimo simptomų tyrimui kaip pagrindinis vertinimo kriterijus naudotas HADS klausimynas, likusiuose penkiuose tyrimuose kiti vertinimo klausimynai. Penki tyrimai vertino dvi pacientų grupes – psoriaze sergančius pacientus ir kontrolinę sveikų asmenų grupę, 9 tyrimai tyrė tik psoriaze sergančių pacientų ypatybes. Pagrindinės mokslinių tyrimų charakteristikos pateikiamos 1 lentelėje.
1 lentelė. Pagrindinės mokslinių tyrimų charakteristikos
Eilės nr . Tyrimas Tyrimo tipas Ps or iaze s er gan čių pac ien tų / k on tr olė s im tis Ps or iazė s su nk um ui v er tin ti n au d o tas ro d m u o Du om en ų ap ie d ep resij o s ir n er im o b ei g y v en im o ko ky bę rin kim o bū dai 1. Renata Petraškienė et al. [11] Lietuva, 2016 Stebėjimo tyrimas N=387/0 PASI HADS DLQI
2. Maria Jose Tribo et al.
[13] Ispanija, 2019 Stebėjimo tyrimas N=300/0 PASI BSA LES HADS HRSD MADRS STAI SF-12 DLQI 3. Marco Innamorati et al. [15] Roma, 2016 Skerspjūvio tyrimas N=100/97 PASI SF-12 DERS HADS TAS-20 FCQ-T-r
4. Patryk Lakuta et al.
[16] Lenkija, 2017 Stebėjimo tyrimas N=193/0 BSA BDI SAQ Stigmatization Scale Body Emotions Subscale of the Body Self Questionnaire ASI-R
21 5. Zhenli Kwan et al.
[21] Malaizija, 2018 Skerspjūvio tyrimas N=100/0 PASI DASS DLQI 6. Jose M.
Martinez-Ortega et al. [24] Ispanija, 2019
Atvejo kontrolės tyrimas N=70/140 PASI SF-36 HADS DLQI
7. Karolina Lesner et al. [25] Belgija, Danija, Prancūzija, Vokietija, Vengrija, Italija, Olandija, Norvegija, Lenkija, Rusija, Ispanija, Turkija, JK, 2017 Skerspjūvio tyrimas N=682/0 - HADS EQ-5D DLQI 8. Anargyros Kouris et al. [26] Graikija, 2015 Skerspjūvio tyrimas N=84/84 PASI HADS RSES UCLA-version 3 DLQI 9. S. I. Tee et al. [27] Singapūras,
2016 Skerspjūvio tyrimas N=100/0 PASI SF-36 HADS 10. Alejandro
Molina-Leyva et al. [28] Ispanija, 2015
Atvejo kontrolės tyrimas N=80/80 BSA PASI MGH-SFQ HADS
11. Qiang Zhang et al.
[29] Kinija, 2019 Kohortinis tyrimas N=245/0 PASI SAS SRDS TCSQ SADS 12. Zhen Tian et al. [30] Kinija, 2018 Skerspjūvio
tyrimas N=208/0 PASI PHQ-9 GAD-7 13. Panagiota Korkoliakou et al. [31] Graikija, 2017 Stebėjimo tyrimas N=108/0 PASI TAS-20 SCL-90-R GSI PSDI PST 14. E. H. Modalsli et al. [32] Norvegija, 2017 Kohortinis tyrimas N=2246/ 35587 - HADS DLQI
9.2 Depresijos ir nerimo simptomų paplitimas tarp psoriaze sergančių pacientų
Išnagrinėjus 14 mokslinių publikacijų beveik visuose tyrimuose nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp depresijos ir/ar nerimo simptomų pasireiškimo sergant psoriaze. Devyniuose iš tyrimų nustatyta, jog nerimo simptomai yra dominuojantys tarp psoriaze sergančių pacientų ir pasireiškia dažniau nei depresijos simptomai. [11,15,21,24–27,29,33] Depresijos ir nerimo simptomų pasiskirstymas skirtinguose tyrimuose vaizduojamas 2. pav.
22
Apžvelgus gautus duomenis nerimo simptomai svyravo tarp 10 proc. ir 60 proc. visų psoriaze sergančių tiriamųjų. Tyrimuose, kuriuose vertinta ir kontrolinė grupė, pastebėta, jog pacientai, sergantys psoriaze, nerimo simptomais skundėsi dažniau nei sveiki pacientai. Štai 2016 metais atliktame Marco Innamorati et al. [15] tyrime pasoriaze sergančių pacientų grupėje (n=100) kliniškai svarbiais nerimo simptomais (HADS > 8) skundėsi 34 proc. tiriamųjų, kai tuo tarpu kontrolinėje grupėje (n=97) tik 10,3 proc. Panašus skirtumas stebėtas ir Jose M. Martinez-Ortega et al. [24] 2019-tais metais atliktame tyrime, kuriame taip pat vertintos dvi pacientų grupės. Nustatyta, kad net 51,4 proc. psoriaze sergančių pacientų skundėsi nerimo simptomais, kai, tuo tarpu, kontrolinėje grupėje nerimu skundėsi tik 17,4 proc. tiriamųjų. Kitų autorių duomenimis taip pat stebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp nerimo simptomų pasireiškimo žvyneline sergantiems pacientams ir sveikiems. Nustatyta, kad nerimo simptomai dažnesni sergant žvyneline nei tarp sveikų tiriamųjų. [26,28] Štai Anargyros Kouris et al.[26] taip pat nustatė, jog psoriaze sergantys pacientai nerimu skundėsi dažniau nei kontrolinės grupės tiriamieji (vidutiniškai 9,64±4,31 ir 8,27±3,88 atitinkamai, p<0,032).
Apžvelgiant straipsniuose pateikiamus duomenis, pastebėta, jog vertėtų atkreipti dėmesį ne tik į nerimo simptomų pasireiškimą, bet ir į jų sunkumą. Qiang Zhang et al. [29] atliktame tyrime vertinta nerimo simptomų sunkumas ir nustatyta, jog lengvais nerimo simptomais skundėsi 26,53 proc. pacientų sergančių psoriaze, o vidutinio ar sunkaus lygio simptomais net 60,82 proc. pacientų (p<0,001).
Kita vertus, depresijos simptomų paplitimas nebuvo toks aiškus kaip nerimo. Tik 4 tyrimuose dominavo depresijos simptomų pasireiškimas. [16,30–32] Čia jis svyravo nuo maždaug 10 proc. iki 30
0 10 20 30 40 50 60 70 Depresija Nerimas
E. H. Modalsli et al. tyrime vertinta tik depresijos pasireiškimas
Anargyros Kouris et al. ir Panagiota Korkoliakou et al. tyrimuose neišskirta depresijos ir nerimo procentinė dalis
23 proc., tarp žvyneline sergančių tiriamųjų, su išimtimi Qiang Zhang et al. [29] atliktame tyrime, kur lengvų depresijos simptomų pasireiškimu skundėsi 27,35 proc. psoriaze sergančių pacientų, o vidutiniais ar sunkiais depresijos simptomais skundėsi net 51,02 proc. tiriamųjų (p<0,001).
Lyginant depresijos simptomų pasireiškimą tyrimuose, kuriuose vertinta ir kontrolinė grupė, taip pat, kaip ir nerimo atveju, stebėtas ryšys tarp psoriazės ir depresijos simptomų pasireiškimo. Vienų autorių duomenimis [15] depresijos simptomų pasireiškimu (HADS > 8) skundėsi 28 proc. psoriaze sergančių pacientų, o kontrolinėje grupėje 5,2 proc., todėl stebėtas aiškus ryšys tarp depresijos simptomų pasireiškimo ir žvyneline sergančių pacientų. Be to nustatyta, jog psoriazė turi statistiškai reikšmingą tiesioginę įtaką pacientų psichikos būsenai. Kitų autorių duomenimis [24], gauti panašūs rezultatai – depresijos simptomai pasireiškė 34,3 proc. žvyneline sergančių pacientų, o kontrolinėje grupėje - 5 proc. tiriamųjų. Tačiau Anargyros Kouris et al. [26] atliktame tyrime depresijos simptomų pasireiškimas nebuvo statistiškai reikšmingas tarp sergančiųjų ir kontrolinės grupės. Depresijos simptomais psoriaze sergančių grupėje skundėsi vidutiniškai 8,34±3,16, o kontrolinėje 60±3,50, p<0,154. Taip pat E. H. Modalsli et al. [32] tyrime nustatyta, jog depresijos simptomais skundėsi 11 proc. žvyneline sergančių tiriamųjų ir 9 proc. sveikų. Autorių nuomone, šiuo atveju, stebėtas silpnas ryšys tarp dviejų patologijų, todėl depresijos simptomų raiška nėra įvardijama kaip problema kuriai reiktų skirti daugiau dėmesio.
Vertinant depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimą taip pat reikėtų įvertinti ir jų sunkumą. Patryk Lakuta et al. [16] 2017-tais metais atliktame tyrime nustatyta, jog 43,5 proc. pacientų skundesi lengvais depresijos simptomais, o 16,1 proc. atžymėjo sunkius depresijos simptomus.
Kalbant apie depresiją vienas rimčiausių rizikos veiksnių yra mintys apie savęs žalojimą ar savižudybę. Karolina Lesner et al. [25] tyrime tirti 682 psoriaze sergantys pacientai iš kurių 13,3 proc. skundėsi kliniškai reikšmingais depresijos simptomais. Net 115 iš tyrime dalyvavusių pacientų (17,2 proc.) dabar ar anksčiau yra galvoję apie savižudybę, 77 iš šių pacientų ketinimą nusižudyti išreiškė dėl psoriazės sukeliamo diskomforto, depresinio turinio minčių ir įtakos gyvenimo kokybei.
Keleto autorių duomenimis nustatytas ir tiesioginis ryšys tarp depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimo sergant psoriaze, t.y. jie abu turi įtakos vienas kito pasireiškimui. Štai S. I. Tee et al. [27] tyrimo duomenimis 17 proc. psoriaze sergančiųjų skundėsi nerimo simptomais, o depresijos simptomais skundėsi 15 proc. pacientų, nustatyta teigiama koreliacija tarp dviejų kintamųjų (p<0,05). Zhen Tian et al. [30] tyrime depresijos simptomai pasireiškė 13,9 proc. tiriamųjų, nerimo – 10,6 proc., nustatyta teigiama linijinė koreliacija (p<0,05), t.y., kad dažnėjant depresijos simptomų pasireiškimui, lygiagrečiai dažnėja ir nerimo simptomų pasireiškimas.
9.3 Depresijos ir nerimo simptomų ryšys su psoriaze sergančių pacientų sociodemografiniais veiksniais
Sociodemografiniai rodikliai į sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktuose straipsniuose aptariami gana paviršutiniškai. Vos 2 mokslinės literatūros publikacijos sociodemografinius rodiklius
24 apžvelgė plačiąja prasme [11,25], likusieji aptarė tik pacientų lytį ir amžių arba visai nenagrinėjo depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimo ryšio su sociodemografinėmis tiriamųjų charakteristikomis, sergant psoriaze.
Pagrindinis ir dažniausiai straipsniuose tiriamas klausimas, tai depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimas skirtingos lyties psoriaze sergantiems pacientams. Išnagrinėjus atrinktas mokslinės literatūros publikacijas, padaryta išvada, jog nėra visiškai aiškus pasiskirstymas tarp lyčių, tačiau galima manyti, jog moterys depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimu skundžiasi dažniau nei vyrai. Renata Petraškienė et al. [11] atliktame tyrime nustatyta, jog moterys tiek nerimu (52,7 proc.), tiek depresija (31,8 proc.) skundėsi dažniau nei vyrai (23,2 proc. ir 15,6 proc. atitinkamai). Kitų autorių - Jose M. Martinez-Ortega et al. [24] duomenimis, moterų HADS nerimo skalės įverčiai buvo statistiškai reikšmingai aukštesni nei vyrų (vidutiniškai 11.7±4,6 ir 8.4±4,3 atitinkamai, p=0.003). Taigi, nustatyta, kad moterys skundėsi sunkesniais nerimo simptomais nei vyrai. HADS depresijos skalėje reikšmingas skirtumas tarp lyčių nenustatytas. Panašią išvadą padarė ir dar vieno tyrimo autoriai [25], kurie taip pat nustatė, jog moterų išsakomų nerimo (8,1±4,7; p<0,001) ir depresijos (5,8±4,6; p<0,05) balų vidurkis buvo reikšmingai aukštesnis nei vyrų (6,3±4,3 ir 5,2±4,1 atitinkamai). Moterys taip pat buvo mažiau patenkintos savo gyvenimo kokybe. Siekiant įvertinti, kuo skirtingų lyčių pacientai skundžiasi dažniau – depresijos ar nerimo simptomų pasireškimu, autorių išvados išsiskiria. Kiek anksčiau aptartuose straipsniuose dominuoja nerimo simptomų raiška, tačiau remiantis Qiang Zhang et al. [29] duomenimis moterys tiek depresijos, tiek nerimo simptomus išsako dažniau nei vyrai, tačiau depresijos simptomai moterims pasireiškia dažniau nei nerimo simptomai. Moterų SRDS (angl.:self-rating depression scale) skalės balų vidurkis (63,17±8,76) buvo reikšmingai didesnis nei SAS (angl.:self-rating anxiety scale) skalės balų vidurkis (52,22±8,87; p<0,05), todėl autoriai padarė išvadą, jog depresijos simptomai moterims pasireiškia dažniau nei nerimo simptomai. Panagiota Korkoliakou et al. [31] atliktame tyrime taip pat nustatytas reikšmingas skirtumas tarp depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimo, manant, kad depresijos simptomai yra dažnesni nei nerimo. Kitų autorių duomenimis, depresijos ir nerimo simptomų pasiskirstymo tarp lyčių skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi. [16,26,27,30] Autorių surinkti duomenys (naudotų standartizuotų klausimynų balų vidurkiai tarp vyrų ir moterų) pateikiami 2. lentelė. Siekiant įvertinti depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimą psoriaze sergantiems pacientams skirtingose amžiaus grupėse, daugumos autorių duomenimis reikšmingas ryšys nenustatytas. [16,27,30] Keletas atliktų tyrimų nustatė, jog depresijos ir nerimo simptomai plačiau paplitę tarp vidutinio ir vyresnio amžiaus pacientų, maždaug 30 – 55 metų amžiaus grupėje. [11,25,29]
Kitas sociodemografinis veiksnys galėjęs turėti įtakos skirtingam depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimui tarp psoriaze sergančių pacientų, tai gyvenamoji vieta, šiuo atveju konkrečios valstybės socialinės charakteristikos. Karolina Lesner et al. [25] 2017-tais metais į savo tyrimą įtraukė psoriaze sergančius pacientus net iš 13 skirtingų Europos valstybių. Pateiktuose rezultatuose nustatyta,
25 jog vertinant HADS klausimyno atsakymų duomenis, Danijoje stebėti žemiausi depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimo balų vidurkiai tarp pasoriaze sergančių pacientų (vidutiniškai 5,0±4,4 ir 3,2±3,2 atitinkamai), t.y. Danijoje gyvenantiems pacientams depresijos ir nerimo simptomai yra silpniausiai išreikšti, kai tuo tarpu Italijoje stebėti aukščiausi depresijos ir nerimo rezultatai (nerimas vidutiniškai 10,6±3,9, depresija - 9,6±4,4 balų). Deja, gyvenamoji vieta siauresniu požiūriu (gyvenimas mieste ir kaime) plačiau nenagrinėta.
2 lentelė. Depresijos ir nerimo simptomų pasiskirstymas tarp lyčių
Galiausiai aptariami psichosocialiniai veiksniai. Karolina Lesner et al. [25] tyrime, psoriaze sergantys pacientai buvo paprašyti savo nuomone susiskirstyti į 3 grupes pagal tai, kokį socioekonominį statusą jie užima. Pasiskirstymas buvo toks: žemo socioekonominio statuso (n=120), vidutinio (n=494) ir aukšto (n=50). Pacientai, kurie save apibūdimo kaip žemo socioekonominio statuso, reikšmingai dažniau skundėsi depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimu, nei vidutinio socioekonominio statuso pacientai (p<0,001). Kita vertus psoriaze sergantys pacientai, kurie turėjo pagrindinį išsimokslinimą depresija ir nerimu skundėsi mažiau, nei pacientai, kurių išsimokslinimas buvo universitetinis. Tačiau kitų autorių gauti duomenys, vertinant išsimokslinimo ir depresijos bei nerimo simptomų ryšį, buvo priešingi. Nustayta, jog pacientai, kurie turėjo pagrindinį išsimokslinimą nerimu skundėsi dažniau nei tie kurie turėjo aukštesnįjį išsimokslinimą. [11] Todėl vieningos išvados prieiti negalima. S. I. Tee et al. [27] atliktame tyrime palygintas depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimas tarp pacientų gaunančių skirtingas mėnesines pajamas bei skirtingos rasės pacientų, tačiau nei vienoje grupėje nestebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas. Taip pat vienas iš tyrimų [25] įvertino ir palygino pacientų šeimyninės padėties įtaką depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimui. Remiantis gautais duomenimis pacientai, kurie buvo išsiskyrę, reikšmingai dažniau skundėsi depresijos simptomų pasireiškimu nei susituokę (balų vidurkis atitinkamai 7,2±4,3 ir 5,1±4,3; p<0,001).
Nerimas (M±SD) Depresija (M±SD)
Vyrai Moterys Vyrai Moterys
Jose M.
Martinez-Ortega et al. [24] 8.4±4,3 11.7±4,6 p=0.003 - - p>0,05
Karolina Lesner et al.
[25] 6,3±4,3 8,1±4,7 p<0,001 5,2±4,1 5,8±4,6 p<0,05
Anargyros Kouris et al.
[26] 9,87±5,05 9,36±4,06 p=0,615 8,48±4,09 8,56±3,26 p=0,929 S. I. Tee et al. [27] 6,7±4,1 7,4±4,3 p=0,83 6,1±4,6 4,8±4,3 p=0,6 Qiang Zhang et al. [29] 48,09±9,25 52,22±8,87 p<0,01 56,53±5,42 63,17±8,76 p<0,05 Panagiota Korkoliakou
26 9.4 Depresijos ir nerimo simptomų ryšys su psoriaze susijusiais veiksniais
Į sisteminę literatūros analizę įtrauktuose mokslinės literatūros publikacijose ligos sunkumui vertinti naudoti PASI bei BSA rodikliai. Į tyrimus įtraukti įvairaus psoriazės sunkumo pacientai, PASI vidutiniškai svyravo nuo 8 iki 18 balų. Devyni tyrimai vertino ligos sunkumo įtaką depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimui, 6 iš jų nustatė reikšmingą ryšį tarp ligos sunkumo ir depresijos bei nerimo simptomų pasireiškimo. [24,26,27,29,30,32] Anargyros Kouris et al. [26] atliktame tyrime nustatyta, jog pacientai, kurių PASI>15 (vidutinė ar sunki psoriazės forma) skundėsi reikšmingai didesniu nerimo simptomų pasireiškimu (vidutiniškai 11,7±4,14 balų), nei tie kurių PASI<15 (lengva psoriazės forma) - vidutiniškai 7,83±4,43 balų, p=0.001. Depresijos simptomų pasireiškimas reikšmingo skirtumo neparodė. Kitų autorių duomenimis [27], nerimo simptomų pasireiškimas neturėjo statistiškai reikšmingo ryšio su ligos sunkumu. Kita vertus depresijos simptomai pasireiškė 12,5 proc. pacientų, kurie sirgo lengva psoriazės forma, o tiems kurie sirgo vidutine ar sunkia forma depresijos simptomai pasireiškė 21,4 proc. pacientų. Stebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp ligos sunkumo ir depresijos simptomų pasireiškimo (p<0,05). Qiang Zhang et al. [29] taip pat padarė išvadą, jog tiek nerimo, tiek depresijos simptomų pasireiškimas teigiamai koreliuoja su ligos sunkumu, tai reiškia, kad kuo sunkesnė psoriazės forma tuo depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimas reikšmingesnis. Pacientai, kurių PASI<10, SRDS depresijos skalės balų vidurkis buvo 53,21±9,04, o tų, kurių PASI>20, balų vidurkis - 62,07±8,74. Vertinant nerimą, pacientai, kurių PASI<10, SAS nerimo skalės balų vidurkis buvo 47,37±8,18, o tie, kurių PASI >20, balų vidurkis - 54,01±7,24 (p<0,05). Todėl pacientai, sergantys sunkesnėmis psoriazės formomis, skundžiasi stipresniu depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimu. Taip pat nustatyta, jog pacientai, sergantys vidutinio sunkumo ar sunkia ligos forma, 2,7 karto dažniau skundėsi bloga gyvenimo kokybe nei tie kurie serga lengva psoriazės forma. [11] Kitų autorių duomenimis ligos sunkumas neturėjo statistiškai reikšmingos įtakos depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimui. [13,16,21]
Patryk Lakuta et al. [16] savo tyrime vertino depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimo ryšį su ligos pradžia. Gauti rezultatai, jog pacientai, kurie psoriaze susirgo iki 18 metų amžiaus, statistiškai reikšmingai dažniau skundėsi depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimu. Siekiant įvertinti depresijos simptomų pasireiškimą, panaudotas BDI (angl.:Beck depression inventory) klausimynas. Pacientų, kurie psoriaze susirgo iki 18 metų amžiaus, gautų balų vidurkis (17,21±11,16) buvo reikšmingai didesnis nei tų, kurie psoriaze susirgo vėlesniame amžiuje (13,82±10,25; p<0,05). Vertinant nerimo simptomų pasireiškimą, panaudotas SAQ (angl.:Social anxiety questionnaire) klausimynas, čia taip pat nustatytas reikšmingas skirtumas tarp nerimo simptomų pasireiškimo ir ligos pradžios. Pacientų, kurie psoriaze susirgo iki 18 metų amžiaus, balų vidurkis buvo reikšmingai didesnis nei tų, kurie psoriaze susirgo jau sulaukę pilnametystės (36,66±12,88 ir 31,55±12,48 atitinkamai; p<0,01). Kita vertus Zhen Tian et al.
27 [30] atliktame tyrime teigiama, jog depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimas nesusijęs su tuo, kokiame amžiuje pirmą kartą diagnozuota žvynelinė.
Vertinant depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimo ryšį su ligos trukme, autorių nuomonės sutapo. Tyrimo [30] duomenimis, ligos trukmė neturi reikšmingo ryšio su depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimu. Kitų autorių gauti rezultatai sutampa, todėl prieita vieninga išvada, jog nėra statistiškai reikšmingo ryšio tarp ligos trukmės ir simptomų pasireiškimo arba esamas ryšys yra mažai reikšmingas. [16,21,27,32]
9.5 Depresijos ir nerimo simptomų ryšys su psoriaze sergančių pacientų gyvenimo kokybe Iš 14-kos į sisteminę literatūros analizę įtrauktų mokslinės literatūros publikacijų, 9 tyrimai vienaip ar kitaip vertino psoriaze sergančių pacientų gyvenimo kokybę, tačiau ryšys su depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimu vertintas paviršutiniškai ir nepakankamai.
E. H. Modalsli et al. [32] atliktame tyrime nustatyta, jog pacientai, kurių psoriazės įtaka gyvenimo kokybei pagal DLQI skalę buvo vidutinė, didelė ar labai didelė dažniau skundėsi kliniškai reikšmingais depresijos simptomais. Iš 314 pacientų, kurių DLQI>6 (vidutinė,didelė ar labai didelė įtaka gyvenimo kokybei) kliniškai reikšmingais depresijos simptomais (HADS>8) skundėsi 16 proc. pacientų, kai tuo tarpu kiti 857 pacientai, kurių DLQI<2 (nėra įtakos gyvenimo kokybei arba ji maža) depresijos simptomais skundėsi 9 proc. visų tiriamųjų. Keletas autorių nustatė, jog bloga su sveikata susijusi gyvenimo kokybė turi reikšmingą įtaką depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimui. Štai S. I. Tee et al. [27] nustatė, jog pacientai, kurie skundėsi bloga su sveikata susijusia gyvenimo kokybe buvo statistiškai reikšmingai labiau linkę į depresiją ir nerimą (p<0,05). Taip pat ir Zhenli Kwan et al. [21] padarė išvadą, jog psoriaze sergantys asmenys, kurių su sveikata susijusi gyvenimo kokybė buvo stipriai neigiamai paveikta, dažniau skundėsi depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimu (p<0,001). Kiti autoriai [15] taip pat patvirtino savo hipotezę, jog su sveikata susijusi gyvenimo kokybė sergant psoriaze yra paveikiama neigiamai ir sergantiesiems yra sunkiau suprasti ir valdyti savo vidinę būseną bei jausmus.
Renata Petraškienė et al. [11] savo tyrime nustatė, jog moterų DLQI anketos rezultatai 1,8 karto buvo didesni nei vyrų, vadinasi, psoriazė turi didesnę įtaką moterų gyvenimo kokybei nei vyrų. Taip pat pastebėjo, jog neigiamai gyvenimo kokybei didelę įtaką turėjo psoriazės pažeidimų vieta kūne. Net 38,8 proc. pacientų, kuriems psoriazės pažeidimai lokalizavosi nagų srityje (54,1 proc.), DLQI rezultatas ir psoriazės įtaka gyvenimo kokybei buvo didelė, 28,6 proc. įtaka buvo labai didelė (p=0,001). Karolina Lesner et al. [25] tyrimo duomenimis depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimo ryšys su pacientų gyvenimo kokybe yra nulemiamas ligos sukeltų simptomų. Tyrime pacientai VAS skalėje vertino savo niežulio stiprumą. Nustatyta, jog pacientai, kurie skundėsi stipresniu niežuliu taip pat skundėsi ir sunkesniais depresijos ir nerimo simptomais bei blogesne gyvenimo kokybe (p<0,001). Anargyros
28 Kouris et al. [26] savo tyrime nenustatė statistiškai reikšmingo ryšio tarp depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimo ir pacientų gyvenimo kokybės.
9.6 Sisteminės literatūros apžvalgos trūkumai
Sisteminės literatūros apžvalgos netikslumai galimi dėl atrinktų straipsnių skirtumų. Straipsniuose skirtingos pacientų imtys tarp vyrų ir moterų. Taikyti skirtingi metodai vertinti depresijos ir nerimo simptomams. Taip pat ne visi autoriai vienodus klausimynus interpretavo vienodai, pvz. vieni autoriai HADS>8 interpretavo kaip kliniškai reikšmingus depresijos bei nerimo simptomus [11,15,28,32], kiti tik HADS>10 [24] ar HADS>11 [27].
Ne visuose atrinktuose mokslinės literatūros publikacijose vertinti vienodi rodikliai, sociodemografiniai duomenys. Be to ne visi autoriai pilnus tyrimo duomenis pateikė lentelėse ar diagramose, todėl galimi netikslumai rezultatų vertinime.
29
4. IŠVADOS
1. Depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimas yra dažnesnis tarp psoriaze sergančių pacientų nei tarp sveikų asmenų, o nerimo simptomai jiems pasireiškia dažniau nei depresijos simptomai.
2. Psoriaze sergančios moterys dažniau skundžiasi depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimu nei psoriaze sergantys vyrai. Depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimas nepriklauso nuo sergančių psoriaze amžiaus. Objektyviam kitų sociodemografinių rodiklių ryšiui su depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimu vertinimui, šiuo metu nepakanka duomenų.
3. Sergantys sunkesnėmis proriazės formomis, dažniau skundžiasi depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimu nei tie, kurie serga lengvesnėmis ligos formomis. Tiriamieji, kurie psoriaze susirgo iki 18 metų amžiaus, dažniau skundėsi depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimu nei tie, kurie psoriaze susirgo velesniame amžiuje.
4. Psoriaze sergantys pacientai, kurie neigiamai vertina savo su sveikata susijusią gyvenimo kokybę, yra labiau linkę į nuotaikos sutrikimus, dažniau skundžiasi depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimu nei tie, kurie gyvenimo kokybę vertina teigiamai.
30
5. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Gydytojui dermatovenerologui, vertinant psoriaze sergančių pacientų dermatologinį gyvenimo kokybės indeksą (DLQI), įtraukti ir trumpą psichikos būsenos vertinimą, naudojant standartizuotus savęs vertinimo klausimynus (pvz. HADS klausimyną, dėl galimo depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimo). Depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimas yra susijęs su paciento požiūriu į ligą, ligos sunkumu, todėl laiku skirtas dėmesys šioms problemoms gali turėti teigiamos įtakos su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei ir gydymo efektyvumui.
2. Naudojant trumpus, struktūrizuotus psoriaze sergančių pacientų, psichikos būsenos vertinimui skirtus klausimynus, nustačius ar įtarus depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimą, skirti tam dėmesio, užmegzti su pacientu ryšį, pasiteirauti apie jo emocinę būklę, kaip jis jaučiasi, išklausyti, pasiūlyti pagalbą ir, esant poreikiui, parekomenduoti psichologo ar psichiatro konsultaciją.
31
6. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Wu JJ, Feldman SR, Koo J, Marangell LB. Epidemiology of mental health comorbidity in psoriasis. Vol. 29, Journal of Dermatological Treatment. Taylor and Francis Ltd; 2018. p. 487– 95
2. Nearchou F, D’Alton P, Donnelly A, O’Driscoll L, O’Flanagan S, Kirby B. Validation and psychometric evaluation of a brief screening questionnaire for psychological distress in patients with psoriasis. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2019 Jul 1;33(7):1325–30.
3. Boehncke WH, Schön MP. Psoriasis. Vol. 386, The Lancet. Lancet Publishing Group; 2015. p. 983–94.
4. Langley RGB, Krueger GG, Griffiths CEM. Psoriasis: Epidemiology, clinical features, and quality of life. In: Annals of the Rheumatic Diseases. 2005.
5. Parisi R, Symmons DPM, Griffiths CEM, Ashcroft DM. Global epidemiology of psoriasis: A systematic review of incidence and prevalence. J Invest Dermatol. 2013;133(2):377–85.
6. Łakuta P, Marcinkiewicz K, Bergler-Czop B, Brzezińska-Wcisło L, Słomian A. Associations between site of skin lesions and depression, social anxiety, body-related emotions and feelings of stigmatization in psoriasis patients. Postep Dermatologii i Alergol. 2018 Feb 1;35(1):60–6. 7. Fleming P, Bai JW, Pratt M, Sibbald C, Lynde C, Gulliver WP. The prevalence of anxiety in
patients with psoriasis: a systematic review of observational studies and clinical trials. Vol. 31, Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. Blackwell Publishing Ltd; 2017. p. 798–807.
8. Kolli SS, Amin SD, Pona A, Cline A, Feldman SR. CLINICAL REVIEW Psychosocial Impact of Psoriasis: A Review for Dermatology Residents. Vol. 102. 2018.
9. Tzur Bitan D, Krieger I, Comaneshter D, Cohen AD, Feingold D. The association between the socioeconomic status and anxiety–depression comorbidity in patients with psoriasis: a nationwide population-based study. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2019 Aug 1;33(8):1555–61.
10. de Oliveira M de FSP, Rocha B de O, Duarte GV. Psoriasis: Classical and emerging comorbidities. An Bras Dermatol. 2015;90(1):09–20.
11. Petraškienė R, Valiukevičienė S, Macijauskienė J. Associations of the quality of life and psychoemotional state with sociodemographic factors in patients with psoriasis. Med. 2016;52(4):238–43.
12. Cai Q, Teeple A, Wu B, Muser E. Prevalence and economic burden of comorbid anxiety and depression among patients with moderate-to-severe psoriasis. J Med Econ. 2019 Dec 2;22(12):1290–7.
32 with moderate to severe psoriasis associate with higher risk of depression and anxiety symptoms: Results of a multivariate study of 300 Spanish individuals with psoriasis. Acta Derm Venereol. 2019 Apr 1;99(4):417–22.
14. Hawro T, Hawro M, Zalewska-Janowska A, Weller K, Metz M, Maurer M. Pruritus and sleep disturbances in patients with psoriasis. Arch Dermatol Res. 2020 Mar 1;312(2):103–11.
15. Innamorati M, Quinto RM, Imperatori C, Lora V, Graceffa D, Fabbricatore M, et al. Health-related quality of life and its association with alexithymia and difficulties in emotion regulation in patients with psoriasis. Compr Psychiatry. 2016 Oct 1;70:200–8.
16. Łakuta P, Przybyła-Basista H. Toward a better understanding of social anxiety and depression in psoriasis patients: The role of determinants, mediators, and moderators. J Psychosom Res. 2017 Mar 1;94:32–8.
17. Lopes Leticia S Dias Luna Azulay-Abulafia Luiza K M Oyafuso Maria Victoria Suarez Lincoln Fabricio Clarice Marie Kobata Tania Cestari Bernardo Gontijo Cid Y Sabbag João R Antonio Ricardo Romiti Patricia C Pertel NL. Humanistic and Economic Impact of Moderate to Severe Plaque Psoriasis in Brazil. Adv Ther (2019) 36:2849–2865
18. Andruškienė J, Vaičiūnienė B, Iždonaitė-Medžiūnienė I. Gyvenimo kokybės pokyčių analizė tarp studijuojančiųjų sveikatos mokslus kolegijoje „Visuomenės sveikata” 2012/priedas Nr. 1 p. 26-31
19. De Korte J, Sprangers MAG, Femke Ã, Mombers MC, Bos JD. Quality of Life in Patients with Psoriasis: A Systematic Literature Review. Vol. 9, J Investig Dermatol Symp Proc. 2004. 20. Lewis V, Finlay AY. 10 Years experience of the Dermatology Life Quality Index (DLQI). J
Investig Dermatology Symp Proc 2004;9(2):169–80.
21. Kwan Z, Bong YB, Tan LL, Lim SX, Yong ASW, Ch’ng CC, et al. Determinants of quality of life and psychological status in adults with psoriasis. Arch Dermatol Res. 2018 Jul 1;310(5):443– 51.
22. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JPA, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions:explanation and elaboration.Vol. 62, Journal of clinical epidemiology 2009 1–34 p. 23. Selcuk AA. A Guide for Systematic Reviews: PRISMA. Turkish Arch Otorhinolaryngol.
2019;57(1):57–8.
24. Martínez-Ortega JM, Nogueras P, Muñoz-Negro JE, Gutiérrez-Rojas L, González-Domenech P, Gurpegui M. Quality of life, anxiety and depressive symptoms in patients with psoriasis: A case-control study. J Psychosom Res 2019;124(May):109780
25. Lesner K, Reich A, Szepietowski JC, Dalgard FJ, Gieler U, Tomasaragones L, et al. Determinants of psychosocial health in psoriatic patients: A multinational study. Acta Derm Venereol.
33 2017;97(10):1182–8.
26. Kouris A, Christodoulou C, Stefanaki C, Livaditis M, Tsatovidou R, Kouskoukis C, et al. Quality of life and psychosocial aspects in Greek patients with psoriasis: A cross-sectional study. An Bras Dermatol. 2015;90(6):841–5.
27. Tee SI, Lim Z V., Theng CT, Chan KL, Giam YC. A prospective cross-sectional study of anxiety and depression in patients with psoriasis in Singapore. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2016;30(7):1159–64.
28. Molina-Leyva A, Almodovar-Real A, Carrascosa JCR, Molina-Leyva I, Naranjo-Sintes R, Jimenez-Moleon JJ. Distribution pattern of psoriasis, anxiety and depression as possible causes of sexual dysfunction in patients with moderate to severe psoriasis. An Bras Dermatol. 2015;90(3):338–45.
29. Zhang Q, Han J, Zhang Y, Li C, Chen P, Zhang J, et al. Study on the psychological health and related risk factors in 245 patients with psoriasis in Inner Mongolia. Psychol Heal Med 2019;24(7):769–80
30. Tian Z, Huang Y, Yue T, Zhou J, Tao L, Han L, et al. A Chinese cross-sectional study on depression and anxiety symptoms in patients with psoriasis vulgaris. Psychol Heal Med 2019;24(3):269–80
31. Korkoliakou P, Efstathiou V, Giannopoulou I, Christodoulou C, Kouris A, Rigopoulos D, et al. Psychopathology and alexithymia in patients with psoriasis.An Bras Dermatol 2017;92(4):510–5 32. Modalsli EH, Åsvold BO, Snekvik I, Romundstad PR, Naldi L, Saunes M. The association between the clinical diversity of psoriasis and depressive symptoms: the HUNT Study, Norway. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2017;31(12):2062–8.
33. Tribó MJ, Turroja M, Castaño-Vinyals G, Bulbena A, Ros E, Garcíamartínez P, et al. Patients with moderate to severe psoriasis associate with higher risk of depression and anxiety symptoms: Results of a multivariate study of 300 Spanish individuals with psoriasis. Acta Derm Venereol. 2019;99(4):417–22.
34
7. PRIEDAI
35 2. Priedas
