LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
SLAUGOS FAKULTETAS SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
RASA MICHALKEVIČIENĖ
Chirurginio profilio slaugytojų žinių apie
hospitalines infekcijas vertinimas
Klinikinės slaugos magistro baigiamasis darbasMokslinio darbo vadovė Dr. Greta Vizujė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
SLAUGOS FAKULTETAS SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
TVIRTINU
Slaugos fakulteto dekanė Prof. Jūratė Macijauskienė 2015 m. ______mėn. ____ d.
Chirurginio profilio slaugytojų žinių apie
hospitalines infekcijas vertinimas
Klinikinės slaugos magistro baigiamasis darbas
Mokslinio darbo vadovė Dr. Greta Vizujė
2015 m. 05 mėn. 15 d. Recenzentas
dr. A. Vaškelytė 2015 m. 05 mėn. 15 d.
Darbą atliko magistrantė Rasa Michalkevičienė 2015 m. 05 mėn. 15 d.
TURINYS
SANTRAUKA ... SUMMARY ... SANTRUMPOS ... 8 SĄVOKOS ... 9 PAVEIKSLAI ... 10 LENTELĖS ... 11 ĮVADAS ... 12DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 14
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 15
1.1. Hospitalinės infekcijos samprata ... 15
1.2. Hospitalinių infekcijų paplitimas ... 16
1.2.1 Paplitimas pagal struktūrą ir rizikos veiksnius ... 16
1.2.2. Paplitimas pagal sukėlėją ... 18
1.3. Hospitalinių infekcijų išsivystymą lemiančios priežastys ... 20
1.4. Hospitalinių infekcijų rizikos veiksniai ... 24
1.4.1. Operacinių žaizdų infekcijų rizikos veiksniai ... 24
1.4.2. Su pacientu susiję rizikos veiksniai ... 24
1.4.3. Su operacija susiję rizikos veiksniai ... 26
1.4.4. Su operacinės aplinka ir personalu susiję HI rizikos veiksniai ... 28
1.5. Šlapimo takų infekcijų rizikos veiksniai ... 30
1.6. Kraujo infekcijų, susijusių su kraujagyslinių kateterių naudojimu, rizikos veiksniai ... 31
1.7. Hospitalinės pneumonijos rizikos veiksniai ... 32
1.8. Hospitalinių infekcijų prevencijos priemonės ... 32
1.9. Slaugytojų, vykdančių HI prevenciją, elgesį lemiantys veiksniai ... 35
1.9.1. Žinių ir elgesio samprata ... 35
1.9.2. Elgesio teorijos ... 36
2. TYRIMO METODIKA ... 38
2.1. Tyrimo organizavimas ir metodai ... 38
2.2. Tyrimo imtis ir respondentų atranka ... 38
2.3. Tyrimo etika ... 39
2.4. Tyrimo duomenų analizės metodai ... 39
3. REZULTATAI ... 40
3.1. Tiriamųjų grupės aprašymas ... 40
3.2. Specialiosios anketos dalies analizė ... 42
3.2.1. Respondenčių atsakymų į klausimus apie pagrindines HI išsivystymo priežastis, sukėlėjų patekimo kelius, didžiausios rizikos skyrius ir intervencijas, dažniausiai pasireiškiančias infekcijas vertinimas ... 42
3.2.2. Respondenčių atsakymų apie HI prevencines vertinimas ... 48
3.2.3. Respondenčių turimų žinių apie HI, žinių gavimo būdų ir HI prevencijai trukdančių priežasčių vertinimas ... 57 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 61 IŠVADOS ... 66 REKOMENDACIJOS ... 67 PUBLIKACIJOS ... 68 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 69 PRIEDAI ... 80
SANTRAUKA
Michalkevičienė R. Chirurginio profilio slaugytojų žinių apie hospitalines infekcijas vertinimas, magistranto baigiamasis darbas / mokslinė vadovė dr. G. Vizujė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Slaugos ir rūpybos katedra. – Kaunas, 2015 – 86 p.
Hospitalinės infekcijos (HI) viena svarbiausių, sudėtingiausių problemų pasaulyje, kylančių asmens sveikatos priežiūros įstaigose. HI padariniai - moralinė ir materialinė žala pacientams, sąlygojanti negalią ar mirtį ir didėjančias išlaidas sveikatos priežiūros įstaigoms. Modernėjančios medicinos paslaugos, tobulėjanti medicinos technika nesumažina HI pavojaus, todėl personalo žinių lygis, įgūdžiai, kompetencija vaidina nemažą vaidmenį HI prevencijoje.
Tyrimo tikslas - įvertinti chirurginio profilio slaugytojų žinias apie hospitalines infekcijas. Tyrimo metodas - 2014 m. lapkričio – 2015 m. sausio mėnesiais, LSMUL Kauno klinikų urologijos, chirurgijos, širdies chirurgijos skyriuose ir šių skyrių operacinėse atlikta anoniminė anketinė apklausa (n = 96, atsako dažnis 80,7%). Tyrimui atlikti 2014-10-09 gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-KS (M) – 57. Statistiniam duomenų apdorojimui naudotas SPSS 21.0 programinis paketas.
Rezultatai: 55 proc. tirtų respondenčių savo žinias apie HI vertino kaip pakankamas. Mažiau kaip du trečdaliai slaugytojų žinojo tikslų HI apibrėžimą, kurį dažniau pasirinko operacinių slaugytojos (79,5%; p < 0,05). Respondentės didžiausios rizikos HI įgijimui nurodė intensyviosios terapijos-reanimacijos (61%) ir chirurgijos (59%) skyrius. Dažniausiai pasireiškiančiomis respondentės nurodė operacinių žaizdų (90,2%) rečiausiai – apatinių kvėpavimo takų (28%) infekcijas. Operacinių slaugytojos dažniau pasirinko prietaisus ir (ar) aparatūrą (56,4 proc.; p < 0,05) bei patalpų vėdinimo-kondicionavimo sistemas (74,4%; p < 0,05) HI sukėlėjų patekimo keliais. 97,8% operacinių ir skyrių slaugytojų personalo rankas įvardino pagrindiniu HI sukėlėjų patekimo keliu. Daugiau operacinių slaugytojų nurodė kraujagyslių kateterizaciją (74,4 %) dirbtinę plaučių ventiliaciją ir intubaciją (74,4%) rizikingiausiomis intervencijomis (p < 0,05). Operacinių žaizdų infekcijų riziką mažinančiu veiksniu skyrių slaugytojos dažniau nurodė vienkartinių priemonių naudojimą (32,1%) operacinių slaugytojos - tinkamą daugkartinio naudojimo instrumentų, priemonių dezinfekciją ir sterilizaciją (64,1 proc.), ribotą personalo skaičių ir judėjimą operacinėje (46,2%) (p < 0,05). 85% respondenčių pripažįsta papildomų žinių reikalingumą ir geriausiu jų gavimo būdu laiko infekcijų kontrolės specialistų periodines paskaitas bei nuolatinį personalo mokymą apie HI valdymą.
Išvados. Chirurginio profilio slaugytojų žinios apie HI yra iš dalies pakankamos. Pagrindinis dėmesys skiriamas aseptikai/antiseptikai, tačiau slaugytojų žinios nepakankamos apie HI išsivystymo priežastis ir rizikos veiksnius, užtikrinančius tinkamą pacientų slaugą HI prevencijos aspektu.
Raktiniai žodžiai: hospitalinės infekcijos, hospitalinių infekcijų rizikos veiksniai, prevencinės priemonės, žinių vertinimas.
SUMMARY
Michalkevičienė R. The evaluation of knowledge of surgical nurses‘ about health care associated infections, magister thesis/supervisor d. G. Vizujė, Lithuanian University of Health Sciences; Faculty of Nursing, Department of Nursing and Care. – Kaunas, 2015, - s.86.
Healthcare – associated infections (HAI) is one of the most important and difficult problems, rising in health care institutions wolrdvide. HAI consequences – moral and material damage for patients, causing disability or death and incresing costs of health care institutions. Modernization of health services, advancing medical technology does not reduce the risk of HI, so the staff level of knowledge, skills and competence plays a significant role in the prevention of HAI.
Purpose of the study – to evaluate the surgical profile nurses’ knowledge about health care associated infections.
Methods. A anonymous questionnaire survey was performed from 2014 November to 2015 January at Lithuanian University of Health Sciences Hospital – Kaunas Clinics urology, surgery, cardiac surgery units and the operating sections of these units (n = 96, response rate - 80,7 %.). This survey was approved by the Committee on Bioethics of Lithuanian University of Health Sciences at 2014-10-09 No. BEC-KS (M) – 57. SPSS 21.0 software package was used for the statistical data processing.
Results. 55% respondents evaluated their knowledge about HAI as adequate. Less than two-thirds of the nurses knew correct HAI definition, which frequently was chosen by operating room nurses (79.5%; p < 0,05). Intensive care unit (61%) and surgery unit (59%) was named as higests risk units for acquiring HAI’s by all of respondents. Respondents identified surgical site (90,2%) as the most common HAI’s and the lower respiratory tract (28%) infections as the least common. Operating room nurses frequently chose devices and (or) equipment (56,4%.; p < 0,05) and ventilation and air conditioning systems (74.4%; p < 0,05) as HAI agents access ways. 97,8% of the operating and clinics nurses identify hospital staff hands as the key agents of HAI access way. More operating room nurses identified vascular catheterization (74,4%) and lung ventilation and intubation (74,4%) as risky interventions (p < 0.05). Clinics nurses frequently identified the use of disposable items (32.1%) as surgical site infections risk reducing factor, operating room nurses – adequate reusable instruments, measures disinfection and sterilization (64,1%.) and limited personnel number and movement during surgeries (46,2% ) (p <0.05). 85% of respondents recognize the need for additional knowledge and thinking that the best ways are periodic lectures by infection control specialists and regular staff training on the management of HAI.
Conclusions. Surgical nurses' knowledge about the HAI is partially adequate The main attention initiate for asepsis/antiseptics, but the nurses knowledge about HAI development causes and risk factors inadequate to ensure adequate patient care on HAI prevention aspect.
Keywords: healthcare – associated infections, healthcare – associated infections risk factors, prevention measures, knowledge assessment.
SANTRUMPOS
CDC – JAV Ligų kontrolės ir prevencijos centras (Centre for Disease Prevention and Control) DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija
ECDC – Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras (Eupopean Centre for Disease Prevention and Control)
HI – hospitalinės infekcijos
LSMUL – Lietuvos sveikatos moklslų universiteto ligoninė M/o – mikroorganizmai
MRSA – meticilinui atsparus auksinis stafilokokas (methicylin resistant Staphylococcus aureus) OŽI – operacinių žaizdų infekcijos
ŠTI – šlapimo takų infekcijos VP – ventiliacinė pneumonija
SĄVOKOS
Su medicinos prietaisais ir priemonėmis susijusios infekcijos (device-associated infections) – šlapimo takų, kraujo ir apatinių kvėpavimo takų infekcijos, sąlygotos šlapimo pūslės, kraujagyslių kateterizacijos, dirbtinės plaučių ventiliacijos.
PAVEIKSLAI
1 pav. Respondenčių pasiskirstymas pagal skyrių
2 pav. Respondenčių pasiskirstymas pagal amžių
3 pav. Respondenčių pasiskirstymas pagal stažą
4 pav. Respondenčių pasiskirstymas pagal išsilavinimą
5 pav. HI apibrėžimo žinojimas pagal respondenčių grupes
6 pav. Pagrindinės HI priežastys pagal respondenčių grupes
7 pav. Pagrindiniai HI sukėlėjų patekimo keliai pagal respondenčių
8 pav. Didžiausios HI rizikos intervencijos pagal respondenčių grupes
9 pav. Dažniausios HI pagal respondenčių grupes
10 pav. Operacinio lauko paruošimas pagal respondenčių grupes
11 pav. Pirštinių keitimo, patyrus mikrotraumas, vertinimas pagal respondenčių grupes 12 pav. Su kraujagyslinių kateterių naudojimu susijusios rizikos vertinimas pagal respondenčių grupes
13 pav. Numatomo operacinio pjūvio vietos paruošimas pagal respondenčių grupes 14 pav. Su pacientu susijusių OŽI riziką mažinančių veiksnių vertinimas
15 pav. Su pacientu susijusių OŽI riziką mažinančių veiksnių vertinimas pagal respondenčių grupes
16 pav. Operacinės žaizdos tvarsčio keitimo vertinimas
17 pav. Operacinės žaizdos tvarsčio keitimo vertinimas pagal respondenčių grupes 18 pav. Žinios apie HI pagal respondenčių grupes
19 pav. Papildomų žinių apie HI reikalingumo vertinimas pagal respondenčių grupes 20 pav. Papildomų žinių apie HI gavimo būdai pagal respondentų grupes
21 pav. Nuolatinio personalo mokymo svarba, siekiant išvengti HI pagal respondenčių grupes 22 pav. Pagrindinių, efektyviai HI prevencijai trukdančių, priežasčių vertinimas
23 pav. Pagrindinių, efektyviai HI prevencijai trukdančių, priežasčių vertinimas pagal respondenčių grupes
LENTELĖS
1 lentelė. HI įgijimo rizikos vertinimas atsižvelgiant į skyrių 2 lentelė. M/o veiksnių, lemiančių HI išsivystymą, vertinimas3 lentelė. „Operacinio lauko paruošimo švariai operacijai“ vertinimas
4 lentelė. Su kraujagyslinių kateterių naudojimu susijusių rizikos veiksnių vertinimas 5 lentelė. Su šlapimo kateterių naudojimu susijusių rizikos veiksnių vertinimas
ĮVADAS
Hospitalinės infekcijos (HI) išlieka viena svarbiausių ir sudėtingiausių problemų pasaulyje, kylančių asmens sveikatos priežiūros įstaigose. Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro (European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC) duomenimis, Europos šalių sveikatos priežiūros įstaigose kasdien apie 80 tūkst. pacientų (vienas iš 18) yra įgiję mažiausiai vieną hospitalinę infekciją [131].
Modernėjančios medicinos paslaugos, tobulėjanti medicinos technika nesumažina hospitalinių infekcijų pavojaus. Jos išsiskiria savo epidemiologija ir prevencijos sudėtingumu: sukėlėjams būdingas atsparumas aplinkos veiksniams ir daugeliui antimikrobinių preparatų [15].
HI ne tik atspindi sveikatos priežiūros įstaigų higieninę būklę, bet ir lemia jų teikiamų paslaugų kokybę. HI padariniai – didėjančios gydymo išlaidos, prastėjanti pacientų gyvenimo kokybė, sąlygojanti negalią ar net mirtį, tai moralinė ir materialinė žala pacientams ir sveikatos priežiūros įstaigoms [75, 97]. Europoje kasmet daugiau kaip keturi milijonai pacientų įgyja hospitalines infekcijas, kurios yra ne mažiau kaip 37 tūkstančių mirčių tiesioginė pasekmė [131]. 2011 m. JAV atlikto tyrimo metu buvo nustatyta 722 tūkst. hospitalinių infekcijų, kurios įtakojo 11,5 proc. pacientų mirtį [81]. Su HI gydymu susijusios išlaidos, priklausomai nuo jų pobūdžio, gali siekti milijardus dolerių [121].
HI prevencija yra ne tik medicininė, bet ir vadybinė problema, kai dėl brangstančių diagnostikos, gydymo ir slaugos priemonių sveikatos priežiūros įstaigos taupo lėšas skirdamos nepakankamą dėmesį personalo bei pacientų saugumui, vykdant HI prevenciją.
HI paplitimo dažnį ir pobūdį lemia šalies sveikatos sistema, ligoninės dydis bei profilis, teikiamų medicinos paslaugų lygis, paciento imuninė būklė, invazinių procedūrų skaičius, pobūdis ir kiti veiksniai [14]. HI dažnis išsivysčiusiose šalyse siekia iki 10 proc., besivystančiose šalyse svyruoja nuo 30 iki 50 proc. ir išlieka labai didele problema šių šalių sveikatos priežiūros įstaigoms [56, 62, 76]. Higienos instituto duomenimis, 2013 m. Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigose HI dažnis siekė 4,6 proc. ir lyginant su ankstesniais penkeriais metais yra 0,7 proc. didesnis. HI paplitimas universitetinėse ligoninėse lyginant su apskričių, miestų, rajonų ligoninėmis nesiskiria, tačiau jos išlieka didesnės rizikos įstaigomis dėl dažniau atliekamų invazinių intervencijų (pvz., dirbtinė plaučių ventiliacija, operacijos, kraujagyslių kateteriai). Didesnės HI rizikos laikomi palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninės, reanimacijos–intensyviosios terapijos bei chirurgijos skyriai. Pagal lokalizaciją dažniausiai vyrauja apatinių kvėpavimo takų ir operacinių žaizdų, šlapimo takų ir kraujo infekcijos [14].
Europos Sąjungos šalyse vyraujančių HI paplitimo pobūdis panašus – didžiausios rizikos skyriais laikomi reanimacijos-intensyviosios terapijos skyriai ir vyrauja keturios pagrindinės HI
grupės: apatinių kvėpavimo takų ir operacinių žaizdų infekcijos, šlapimo takų ir kraujo infekcijos [131].
HI prevencija veiksminga taikant kompleksines priemones, kaip kontrolės programos, kurių tikslas pacientų ir personalo apsauga. Visiškai išvengti hospitalinių infekcijų neįmanoma, tačiau ECDC teigimu intensyviomis higienos kontrolės programomis galima suvaldyti 20-30 proc. hospitalinių infekcijų [131]. JAV mokslininkų teigimu HI išvengiamumas, priklausomai nuo jų pobūdžio, gali siekti nuo 55 iki 70 proc. [121].
JAV dėl didelio mirtingumo nuo HI ligoninėse dar 1970 m. buvo inicijuotas stebėjimas nacionaliniu lygmeniu, siekiant išsiaiškinti priežastis ir išanalizuoti gautus duomenis. Nuo to laiko JAV Ligų kontrolės ir prevencijos (Centre for Disease Prevention and Control - CDC) ir Nacionalinis hospitalinių infekcijų priežiūros centrai parengė standartizuotus metodus duomenų apie HI rinkimui ir palyginimui ligoninėse ir tarp jų [67]. Remiantis sėkminga JAV CDC patirtimi HI prevencijoje, nuo 1990 metų, kai kuriose Europos šalyse pradėta įgyvendinti regionines ir nacionalines HI prevencijos programas [132]. Siekiant standartizuoti Europos šalių HI kontrolės programas buvo pradėtas (1994-1995 m.) HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance) projektas, kurio pagrindiniai tikslai: standartizuoti HI kontrolės metodus, sukuriant bendrą Europos duomenų bazę (duomenų palyginimui tarp skirtingų šalių), skatinti ir remti naujų HI priežiūros tinklų plėtrą, pagerinti grįžtamąjį ryšį tarp tinklų dalinantis patirtimi ir praktinėmis žiniomis, skatinti HI paplitimo tyrimų duomenų rinkimą ir analizę [132].
Kiekvienoje sveikatos priežiūros įstaigoje privaloma HI prevencija vadovaujantis patvirtintais teisiniais aktais (ministro įsakymai, Higienos normos), kurių vykdymą kartais apsunkina lėšų trūkumas. Daugelio invazinių diagnostikos ir gydymo metodų, kurie yra vieni HI rizikos veiksnių, atsisakyti neįmanoma. Todėl čia svarbus vaidmuo tenka sveikatos priežiūros įstaigų personalui, kurio žinių lygis, elgesys, kompetencija vaidina nemažą vaidmenį HI prevencijoje.
Kadangi hospitalinės infekcijos vis dar išlieka aktualia šių dienų problema, jų prevencija turėtų būti prioritetinė kiekvienos sveikatos priežiūros įstaigos sritis. Siūlomos HI epidemiologinės priemonės – pasireiškimo dažnio įvertinimas, priežasčių, rizikos veiksnių nustatymas, personalo žinių lygio vertinimas, todėl šiame magistriniame darbe siekėme įvertinti slaugytojų žinias apie HI ir jų prevenciją. Net ir pakankamos žinios nebūtinai lems tinkamą personalo elgesį praktikoje, todėl bandysime išsisaiškinti ir tokį elgesį lemiančias priežastis.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti chirurginio profilio slaugytojų žinias apie hospitalines infekcijas. Uždaviniai:
1. Įvertinti operacinėse dirbančių slaugytojų žinias apie hospitalines infekcijas. 2. Įvertintinti chirurginių skyrių slaugytojų žinias apie hospitalines infekcijas. 3. Palyginti operacinėse dirbančių ir chirurginių skyrių slaugytojų žinias apie
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Hospitalinės infekcijos samprata
Dar XIX a. pradžioje dėmėtoji šiltinė, pasireikšdavusi vargšų ir karo ligoninėse, buvo pripažįstama kaip „ligoninės“ infekcija. Plėtojantis chirurgijai, bakterinės infekcijos po operacijų tapo gana dažnu reiškiniu. Streptokinė odos infekcija („rožė“) buvo laikoma įprasta ligoninės gyvenimo dalimi, nes dažnai pasireikšdavo po operacijų. Jau 1830 m. anglų gydytojas Dž. Simpsonas (J. Simpson) panaudojo terminą ligoninėje įgytoms infekcijoms apibūdinti pavadindamas jas „hospitalizmu“. Tuo metu, dar iki bakterijų teorijos atsiradimo, ligoninėse plintančių infekcijų kilmė buvo siejama su „stovinčiu“ oru, prasta ventiliacija, o ne su nepakankama higiena [82].
Vėliau, XIX viduryje, chirurgas I. Zemelveisas pastebėjo, kad pogimdyminė karštinė dažniau pasireikšdavo gydytojų nei akušerių prižiūrimose ligoninėse. Užkrato plitimas buvo siejamas su nešvariomis rankomis, kadangi prieš klinikinį darbą gydytojai mokydavosi anatomijos lavoninėse, o akušerės ateidavo į darbą iš namų. Zemelveiso iškelta idėja, kad rankų ir instrumentų plovimas, antiseptinių tirpalų naudojimas sumažintų infekcijų dažnį, nebuvo priimta palankiai. Daug vėliau ši Zemelveiso idėja tapo priimtina, kai J. Listeris pastebėjo, kad rankų plovimas ir antiseptiko naudojimas sumažino infekcijų dažnį nuo 47 iki 15 procentų. Higienos svarbą dar Krymo karo metu pastebėjo ir F. Naitingel, kai vien švaros palaikymas karo ligoninėse sužeistųjų mirtingumą sumažino dvidešimčia kartų [82].
Didžiausi pokyčiai HI prevencijoje siejami su antibiotikais. Penicilino (1940 m.) atradimas turėjo būti priemonė, išspręsianti infekcijų problemą, todėl pradėta mažiau dėmesio skirti antiseptikai, pacientų izoliacijos priemonėms. Penicilino skyrimas prieš ir po operacijų sumažino bakterinių infekcijų išsivystymą ir padidino pacientų išgyvenamumą, tačiau dėl masinio skyrimo, greitai iškilo ir bakterijų atsparumo jam problema. Išsivysčiusių atsparių antibiotikams bakterijų formų tapimas nuolatine gydymo įstaigų flora, situaciją padarė grėsmingesne nei iki antibiotikų atradimo [27].
Šiuo metu hospitalinės infekcijos apibrėžimas platesnis ir siejamas ne tik su paciento sveikatos priežiūros įstaigoje įgyta infekcija. Kaip sinonimas hospitalinėms infekcijoms apibūdinti naudojamas apibrėžimas – su sveikatos priežiūros paslaugomis susijusios infekcijos, kadangi šios infekcijos įgyjamos ne tik stacionarinio gydymo, bet ir ambulatoriniuose, reabilitaciniuose, slaugos ar palaikomojo gydymo skyriuose ar kitose gydymo įstaigose. Hospitaline infekcija vadinami bet kokie bakterinės, virusinės, parazitinės, grybelinės kilmės susirgimai, susiję su paciento hospitalizavimu, tyrimais, gydymu asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, taip pat su darbu joje [7].
1.2. Hospitalinių infekcijų paplitimas
1.2.1. Paplitimas pagal struktūrą ir rizikos veiksnius
Nemažėjantis hospitalinių infekcijų skaičius ir finansinė našta šalims, susijusi su jų gydymu, skatina atlikti išsamesnius tyrimus, siekiant nustatyti HI paplitimo priežastis ir ieškant efektyvių būdų jų valdymui. Įvairiose šalyse atliekami HI paplitimo tyrimai, leidžiantys ne tik nustatyti paplitimo mastą, bet ir stebėti, analizuoti pokyčius HI paplitimo struktūroje.
Daugelyje šalių nacionaliniu lygmeniu buvo atliekami hospitalinių infekcijų paplitimo tyrimai, tačiau duomenų palyginimui trukdė naudojamos skirtingos duomenų rinkimo metodikos. Jungtinėje Karalystėje (JK) 1993 – 1994 m. vykdyto nacionalinio HI paplitimo tyrimo metu nustatyta, kad 9 proc.besigydančių pacientų sirgo hospitaline infekcija, vėlesnių tyrimų duomenimis (2006) jos dažnis sumažėjo ir skirtinguose šalies regionuose siekė iki 7,6 proc. (Anglijoje – 8,2 proc., Velse – 6,4 proc., Airijoje – 4,9 proc., Šiaurės Airijoje – 5,4 proc. ). Šiaurės Airijos regione 2012 m. HI dažnis buvo 4,2 proc.(taikyta ECDC standartizuota metodika), tačiau dėl taikytų skirtingų duomenų rinkmo metodikų sunku buvo lyginti HI paplitimo dažnį su ankstesnių metų duomenimis [90].
2010 m. ECDC inicijuotas pilotinis tyrimas Europos Sąjungoje, kuriame dalyvavo 66 ligoninės iš 23 šalių, naudojant standartizuotą duomenų rinkimo metodiką. Tyrimu siekta nustatyti HI paplitimą ir antimikrobinių preparatų vartojimą aktyvaus gydymo (acute care) ligoninėse. Gauti rezultatai parodė, kad bent vieną HI turėjo 7,1 proc. pacientų, iš jų 28,1 proc. intensyviosios terapijos skyriuose. Didžiausias HI paplitimas nustatytas tretinio lygio (7,4 proc.) ir specializuotose ligoninėse (7, 8 proc.) [129]. Tą patį faktą patvirtina ir Lietuvos Higienos instituto duomenys, kad tretinio lygio ir specializuotos bei slaugos ir palaikomojo gydymo ligoninės yra didesnės rizikos hospitalinių infekcijų paplitimo vietos [14].
Lietuvoje, vykdant hospitalinių infekcijų priežiūros ir kontrolės programą, 2013 m. nustatytas 4,6 proc. HI paplitimas, 2003 m. šis rodiklis siekė 4,3 proc. HI paplitimo tyrimuose ligoninės dalyvavo savanoriškai, o nuo 2009 m. paplitimo tyrimas yra privalomas [7]. Lyginant pastarojo dešimtmečio tendenciją tris kartus padidėjo ligoninių, dalyvaujančių šiuose tyrimuose, skaičius (39 ligoninės – 2003 m., 95 – 2013 m.) [14]. Sveikatos priežiūros įstaigoms šie tyrimai aktualūs siekiant užtikrinti teikiamų paslaugų kokybę, nes hospitalinę infekciją galime įvardinti nepageidaujamu įvykiu, kurio pasekmes jaučia ir pacientas, ir paslaugų teikėjas.
2013 m. Lietuvoje HI paplitimas universitetinėse, apskričių, miestų ir rajonų ligoninėse nesiskyrė (3,4 proc) lyginant su ankstesnių metų duomenimis (2005 m. skirtumas tarp universitetinių ir kitų ligoninių buvo 1,2 proc.). Priklausomai nuo sveikatos priežiūros įstaigos pobūdžio ir toliau didžiausias HI paplitimo dažnis išlieka palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėse (11,3 proc.), nuo
skyriaus – reanimacijos-intensyviosios terapijos (26,3 proc.) bei chirurgijos skyriuose (5,8 proc.) [14]. Nors bendras hospitalinių infekcijų paplitimo dažnis Lietuvos ligoninėse ir nedidelis, tačiau išlieka dideli skirtumai tarp bendrojo pobūdžio ir slaugos bei specializuotų ligoninių (nuo 0 iki 12 proc.) [2]. Stebimas ženklus HI padidėjimas hematologijos ir onkologijos skyriuose nuo 3,4 proc. 2005 m. iki 15,5 proc. 2013 m. Suaugusiųjų tarpe nustatytas tris kartus didesnis HI paplitimas nei vaikų tarpe [14]. JAV, dešimtyje valstijų, 2011 m. atlikto HI paplitimo tyrimo metu nustatyta, kad 4 proc. besigydžiusių pacientų buvo įgiję vieną ar daugiau hospitalinių infekcijų. Didžiausias HI paplitimo dažnis vyravo intensyviosios terapijos skyriuose – 34,5 proc. [81].
Didelis hospitalinių infekcijų paplitimas nustatomas ir besivystančiose šalyse. Irano tyrėjų duomenimis hospitalinių infekcijų paplitimo dažnis priklausomai nuo skyriaus svyravo nuo 3,9 iki 34 proc. Mažiausias paplitimo dažnis nustatytas akušerijos-ginekologijos skyriuje, didžiausias nudegimų ir intensyviosios terapijos skyriuose [76]. Indijoje intensyviosios terapijos skyriuje atliktame tyrime nustatytas infekcijų dažnis siekė 29,1 proc. [40]. Saudo Arabijos tyrėjai didžiausią HI paplitimą taip pat nustatė intensyviosios terapijos (46,7 proc.) ir chirurgijos (13,3 proc.) skyriuose [25]. Dviejose Mongolijos tretinio lygio ligoninėse 2008 m. atliktame HI paplitimo tyrime 5,4 proc. tirtų pacientų buvo nustatyta hospitalinė infekcija. Tačiau Mongolijos sveikatos statistikos duomenimis jų ligoninėse bendras HI dažnis tesiekia 0,01 – 0,05 proc. Šie duomenys gana prieštaringi pateikiamai tarptautinei statistikai apie HI paplitimą besivystančiose šalyse [64].
Nepriklausomai nuo šalies išsivystymo lygio dažniausia vyraujančių hospitalinių infekcijų grupė yra su medicinos prietaisais ir priemonėmis susijusios infekcijos (device–associated infections): šlapimo takų, kraujo ir apatinių kvėpavimo takų (sąlygotos šlapimo pūslės, kraujagyslių kateterizacijos, dirbtinės plaučių ventiliacijos) infekcijos [2, 25, 87, 129].
ECDC 2010 m. duomenimis, Europos ligoninėse vyraujančios HI buvo pneumonijos ir kitos apatinių kvėpavimo takų infekcijos (25,7 proc.), operacinių žaizdų infekcijos (18,9 proc.), šlapimo takų infekcijos (17,2 proc.), kraujo (14,2 proc.) ir virškinamojo trakto (7,8 proc.) infekcijos [129].
Lietuvos ligoninėse (2013 m.) dažniausiai pasireiškiančių HI struktūra panaši: pirmoje vietoje kvėpavimo takų infekcijos (pneumonija 19,7 proc., kitos apatinių kvėpavimo takų infekcijos 14,7 proc.), antroje vietoje išlieka operacinių žaizdų infekcijos (14,5 proc.). Kitos dažnai pasireiškiančios HI – šlapimo takų (11,7 proc.), kraujo (6,2 proc.) infekcijos [14].
JAV tyrėjų duomenimis (2011) dažniausiai nustatytos HI – pneumonija (21,8 proc.), operacinių žaizdų infekcijos (21,8 proc.), virškinamojo trakto infekcijos (17,1 proc.), šlapimo takų ir kraujo infekcijos (12,9 ir 9,9 proc.). Medicininių priemonių ir prietaisų sąlygotos infekcijos sudarė du ketvirtadalius visų tyrime nustatytų HI atvejų [81].
Suomijoje 2005 m. vykdyto nacionalinio HI paplitimo tyrimo metu nustatytas operacinių žaizdų infekcijų dažnis siekė 29 proc., šlapimo takų infekcijų – 19 proc. ir kraujo infekcijų – 17 proc. atvejų [79].
Indijos ligoninės intensyviosios terapijos skyriuje taip pat vyravo pagrindinės dažniausios, sąlygotos medicininių priemonių ir prietaisų, hospitalinės infekcijos: kraujo – 13,5 proc., šlapimo takų – 10,75 proc., pneumonija – 6,15 proc. [40].
Saudo Arabijos tyrėjai siekdami išsiaiškinti intensyviosios terapijos skyriuose trijų pagrindinių, medicininių priemonių ir prietaisų sąlygotų, hospitalinių infekcijų dažnį per septynerių metų laikotarpį (2004 – 2011) atskleidė, kad dažniausios buvo šlapimo takų infekcijos (42,2 proc.), antroje vietoje – kraujo (38,5 proc.) ir trečioje – ventiliacinė pneumonija (19,3 proc.) [18].
Mongolijos tretinio lygio ligoninėse atliktame tyrime tap pat nustatytos tos pačios dažniausiai vyraujančios HI, tačiau jų dažnis gerokai mažesnis nei kitų šalių pateikiama statistika: operacinių žaizdų infekcijos – 1,1 proc., kvėpavimo takų ir šlapimo takų infekcijos po 1,3 proc. ir kraujo infekcijos – 0,3 proc. [64].
Medicininių priemonių ir prietaisų sąlygotos hospitalinės infekcijos gali būt ir didesnio pacientų mirštamumo priežastimi. Kinijos tyrėjai nustatė, kad pacientų mirštamumas intensyviosios terapijos skyriuose, susijęs su HI, sąlygotomis medicininių priemonių ir prietaisų, siekė: nuo kraujo infekcijų – 14 proc., ventiliacinės pneumonijos – 22 proc., šlapimo takų infekcijos – 43 proc. [61]. Devyniose Kolumbijos ligoninėse šis dažnis pasiskirstė sekančiai: 16,9 proc. atvejų nuo pneumonijos, 18,5 proc. – kraujo infekcijos, 10,5 proc. – šlapimo takų infekcijos [87].
Apibendrinant galima teigti, kad didžiausias hospitalinių infekcijų paplitimas nustatomas specializuotose gydymo įstaigose bei reanimacijos-intensyviosios terapijos, chirurginio profilio skyriuose. Vyrauja medicininių priemonių ir prietaisų sąlygotos HI kaip – kvėpavimo ir šlapimo takų, kraujo infekcijos bei operacinių žaizdų infekcijos. Šie HI paplitimo skirtumai nulemti priklausomai nuo gydymo įstaigų ir atitinkamų skyrių teikiamų paslaugų sudėtingumo bei vyraujančio pacientų kontingento.
1.2.2.
Paplitimas pagal sukėlėją
Skirtingų lokalizacijų infekcijos sukeliamos skirtingų mikroorganizmų. Daugelis hospitalinių infekcijų sukeliamos mikroorganizmų, kurie yra paplitę ir bendrojoje populiacijoje (Staphylococcus
aureus, Enterococcus spp., koaguliazės negaminantys stafilokokai) ir jų sukeliamos ligos pasireiškia
silpniau arba visai nepasireiškia lyginant su ligoninių pacientais. Tam įtakos turi veiksniai, susiję su: pacientu (amžius, imuninė būklė, gretutinės ligos, taikomos diagnostinės ir gydymo procedūros), gydymo įstaiga (skyriaus profilis, personalas, kiti infekuoti pacientai, gydymui ir slaugai naudojamos
priemonės, aplinkos daiktai, paviršiai, medicininė įranga), mikroorganizmais (patogeniškumas, virulentiškumas, atsparumas antibiotikams) [134].
Priklausomai nuo HI lokalizacijos, būdingi ir tam tikri vyraujantys sukėlėjai. Infekcijų sukėlėjų vyravimas priklauso ir nuo mikroorganizmų patekimo būdo, kuris gali būti nulemtas anatominių ypatybių (pvz., šlaplė arti išeinamosios angos), netinkamos asmens higienos, netinkamų slaugos veiksmų (pvz., nepakankama antiseptika), diagnostikos ir gydymo priemonių ir (ar) metodų naudojimo, taikymo [134].
ECDC 2011-2012 m. atlikto hospitalinių infekcijų paplitimo tyrimo Europos ligoninėse duomenimis, dažniausi HI sukėlėjai buvo Escherichia coli (15,9 proc.), Staphylococcus aureus (12,3 proc.), Enterococcus spp. (9,6 proc.), Pseudomonas aeruginosa (8,9 proc.), Klebsiella spp. (8,7 proc.), koaguliazės negaminantys stafilokokai (7,5 proc.), Candida spp. (6,1 proc.), Clostridium difficile (5.4%), Enterobacter spp. (4,2 proc.). Dominuojantys operacinių žaizdų ir kraujo infekcijų sukėlėjai
Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., koaguliazės negaminantys stafilokokai, šlapimo takų
infekcijų – Escherichia coli, Enterococcus spp., pneumonijos ir (ar) apatinių kvėpavimo takų infekcijos – Pseudomonas aeruginosa [131].
Šlapimo takų infekcijos dažniausiai sukeliamos Escherichia coli, rečiau – Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, Candida spp., Enterococcus spp. ir kitų sukėlėjų.
Trumpalaikės kateterizacijos metu vyrauja vienas sukėlėjas, esant ilgalaikei galimi keli ir dažniausiai vyraujantys yra Escherichia coli ir Providencia stuartii. Esant imunosupresinėms būklėms šlapimo takų infekcijos dažniau yra grybelinės kilmės [1]. Trečdalis pirminių kraujo infekcijų dažniau buvo sukeltos Staphylococcus, penktadalis – Enterococcus spp. sukėlėjų ir aštuntadalis – grybelių [39].
JAV, Niujorko valstijoje, 175 ligoninėse atlikto HI paplitimo tyrimo metu operacinių žaizdų infekcijų grupėje dažniausios buvo storosios žarnos infekcijos, sukeltos Enterococcus spp. – 28,7 proc. (iš jų 6 proc. atsparių vankomicinui), Escherichia coli – 25 proc., Staphylococcus aureus – 11 proc. (iš jų 7,3 proc. atsparių meticilinui) sukėlėjų. Vainikinių arterijų šuntavimo ir traumatologinių operacijų metu įgytos hospitalinės infekcijos dažniausiai buvo sukeltos Staphylococcus aureus – 30 proc. ir 52,1 proc (iš jų 10,3 proc. ir 21,2 proc. atsparios meticilinui) ir koaguliazės negaminančių stafilokokų – 22,9 proc. ir 12,9 proc. atvejų. Nustatyti vyraujantys kraujo infekcijų sukėlėjai: Enterococcus spp. - 22,7 proc. (iš jų 11,2 proc. atsparūs vankomicinui), mielės – 18, 9 proc., koaguliazės negaminantys stafilokokai – 18, 4 proc., Klebsiella spp. – 11,4 proc., Staphylococcus aureus – 10,5 proc. (iš jų 4,5 proc. atsparūs meticilinui) [133].
Suomijos tyrėjų duomenimis, penkiasdešimt šešiems procentams pacientų su nustatyta HI, vyraujantys sukėlėjai buvo Escherichia coli – 13 proc., Staphylococcus aureus – 10 proc.,
Staphylococcus aureus atsparių meticilinui (MRSA) sukeltų infekcijų dažnis siekė 65,4 proc., 89,2
proc. [87].
Japonijoje 27 medicinos centruose 2010 m. atlikto pirmojo nacionalinio tyrimo metu gauti rezultatai atskleidė, kad dažniausiai vyraujantys operacinių žaizdų infekcijų sukėlėjai buvo
Staphylococcus aureus (20,4 proc.), Enterococcus faecalis (19,5 proc.), Pseudomonas aeruginosa
(15,4 proc.) [128].
Pastaruoju metu didžiausia problema kyla dėl sukėlėjų atsparumo daugeliui antibiotikų. Ši problema aktuali net ir tokioms išsivysčiusioms šalims kaip Danija, Norvegija, kur antibiotikų vartojimas yra gana atsakingas [130].
Sukėlėjų multirezistentiškumas daugeliui antibiotikų susijęs su ilgesne pacientų hospitalizacija, jiems dažniau reikalinga intensyvi priežiūra, didėja pacientų gydymo ir priežiūros išlaidos. Taip pat gali sąlygoti ir didesnį mirštamumą, nes vyrauja vyresnio amžiaus pacientai, dažnai sergantys gretutinėmis ligomis ir hospitalizacijos metu patiriantys ne mažai gydymo ir slaugos intervencijų, dar labiau didinančių HI tikimybę.
Taigi, apibendrinant galima teigti, kad vyraujantys HI sukėlėjai yra Escherichia coli,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp. Vyraujantis operacinių žaizdų
infekcijos sukėlėjas dažnai priklauso nuo operacijos pobūdžio, pavyzdžiui Escherichia coli,
Enterococcus spp. sukėlėjai būdingi po žarnyno operacijų, po traumatologinių operacijų vyraujantys
HI sukėlėjai yra Staphylococcus aureus ar koaguliazės negaminantys stafilokokai. Hospitalinės pneumonijos dažniausiai sukeliamos Pseudomonas aeruginosa, šlapimo takų – Escherichia coli,
Candida spp., kraujo – koaguliazės negaminančių stafilokokų, Enterococcus spp. sukėlėjų.
1.3. Hospitalinių infekcijų išsivystymą lemiančios priežastys
Hospitalinių infekcijų atsiradimą lemiančios priežastys, susijusios su pacientu, sukėlėju, išorės ir (ar) aplinkos veiksniais [126].
Dažniausios, su pacientu susiję, HI išsivystymo priežastys yra amžius (jaunas arba senyvas), bendra sveikatos, imuninė būklė, gretutinės ligos, endogeninės infekcijos, ilga gulėjimo gydymo įstaigoje trukmė. Vyresnio amžiaus pacientams būdingos lėtinės ir (ar) ilgai trunkančios ligos (širdies-kraujagyslių, kvėpavimo sistemos, onkologinės, diabetas ir kt.) ir polipatologija, kas nulemia prastesnę jų imuninę būklę ir didesnį imlumą infekcijoms [12, 17, 111, 131].
Lietuvos Higienos instituto atlikto infekcijų ir jų rizikos veiksnių paplitimo tyrimo Lietuvos ligoninėse (dalyvavo 95 ligoninės, buvo ištirta 16392 pacientai) ataskaitos duomenimis, 2013 m. didžiausias HI paplitimas nustatytas 65 m. ir vyresnių pacientų amžiaus grupėje ir siekė – 5,9 proc.
[14]. Ir ši rizika didėja priklausomai nuo amžiaus, kas nustatyta kitų Lietuvos tyrėjų – daugiau kaip 18 proc. 70 – 79 m. amžiaus grupės, besigydančių intensyviosios terapijos skyriuje pacientų, turėjo riziką įgyti HI, kai tuo tarpu 80 – 89 m. amžiaus grupėje ši rizika padidėjo iki daugiau kaip 28 proc. [12].
Šiaurės Airijoje 2012 m. atlikto HI paplitimo tyrime taip pat didžiausias skaičius pacientų, įgijusių hospitalines infekcijas, vyravo vyresnių kaip 65 m. amžiaus grupėje ir sudarė 4,3 proc. [90].
2010 m. vienoje universitetinėje ligoninėje užsienio autorių atliktame tyrime santykinai didesnis HI skaičius nustatytas vyresniems kaip 56 m. pacientams, vyravo kraujo infekcijos, kurios dažniausiai išsivystydavo pacientams, sergantiems kepenų ir kitomis virškinamojo trakto ligomis [17].
Ilga paciento gulėjimo trukmė gydymo įstaigoje didina hospitalinių infekcijų išsivystymo riziką dėl didesnės tikimybės kolonizuotis ligoninės aplinkoje esančiais mikroorganizmais ir daugeliu atvejų antibiotikams atspariomis jų formomis [2, 19].
Graikijos tyrėjų atliktame trijų metų laikotarpio tyrime nustatyta, kad 18 proc. pacientų, besigydžiusių chirurgijos intensyviosios terapijos skyriuje, išsivystė hospitalinė infekcija, iš jų 40,6 procentams – dvi infekcijos ir 16,3 procentams – daugiau kaip dvi infekcijos, o vidutinis bendras hospitalizacijos dienų skaičius iki infekcijos nustatymo siekė 9 dienas. Vertinant pacientų gretutines ligas ir būkles, sąlygojusias didesnę tikimybę išsivystyti infekcijai, dažniausios buvo – širdies-kraujagyslių (44,7 proc.), kvėpavimo sitemos ligos (21,1 proc.), cukrinis diabetas (15,4 proc.), vėžys (8,9 proc.), chirurginė patologija (pvz., peritonitas – 16,3 proc., žarnų nepraeinamumas – 12,2proc.) bei patirtos operacijos (88,6 proc.). Lyginant pacientus, kuriems buvo taikyta dirbtinė plaučių ventiliacija, įvestas šlapimo kateteris ar centrinis veninis kateteris, dažniau infekcija išsivystė tiems, kuriems šios intervencijos buvo taikytos vidutiniškai 11 – 12 dienų [85].
Aštuoniuose Kinijos intensyviosios terapijos skyriuose atliktame tyrime (2013) nustatyta, kad ilga paciento hospitalizacija ir gydymosi intensyviosios terapijos skyriuje trukmė bei paciento infekcijos ir mikroorganizmų atsparumas antibiotikams, reikšmingai padidino ventiliacinės pneumonijos išsivystymo tikimybę [38].
HI gali sukelti bet kokie mikroorganizmai (bakterijos, virusai, parazitai, grybeliai), tačiau gydymo įstaigoms labiau būdingi tam tikrų rūšių mikroorganizmai, kurių vyravimas dažnai priklauso nuo gydymo įstaigos dydžio, teikiamų paslaugų lygmens, skyriaus profilio (chirurgijos, terapijos, akušerijos-ginekologijos, reanimacijos-intensyviosios terapijos) [14, 15]. Tačiau vieni dažniausių sukėlėjų yra bakterijos, atitinkamai sukeliančios ir tam tikros lokalizacijos hospitalines infekcijas (apatinių kvėpavimo takų, operacinių žaizdų, šlapimo takų, kraujo) [2, 85].
Ne kiekvienam žmogui, paveiktam infekcijos sukėlėjo, išsivysto infekcija. Tai priklauso ne tik nuo paciento imuninės būklės, bet ir nuo sukėlėjų veiksnių – patogeniškumo ir virulentiškumo, kiekio, patenkančio į žmogaus organizmą, patekimo vietos bei atsparumo antibiotikams [111].
Kaip viena didžiausių šio laikmečio problemų hospitalinių infekcijų išsivystyme – sukėlėjų atsparumas daugeliui antibiotikų, kurio viena priežasčių yra neracionalus antibiotikų vartojimas [2, 85]. Infekcijos, sukeltos daugeliui antibiotikų atsparių sukėlėjų, gali sąlygoti ilgesnę gydymosi trukmę ir būti didesnio pacientų sergamumo bei mirtingumo priežastimi [44, 52]. Taip pat atskleistas ryšys tarp hospitalizavimo trukmės ir didėjančio sukėlėjų atsparumo antibiotikams [44].
Neracionalaus antibiotikų vartojimo įpročiai labai populiarūs visuomenėje, kai žmonės užsiima savigyda nesusimąstydami apie pasekmes. Akcentuojama racionalaus antibiotikų vartojimo svarba neskiriant plataus vartojimo spektro, kai pakanka siauro, skiriant pakankamą dozę, gydymo trukmę, būdą, esant galimybei atlikus mikrobiologinį tyrimą. Lietuvos Higienos instituto skelbiami 2013 m. duomenys atspindi antibiotikų vartojimo tendencijas gydymo įstaigose: bendrojo profilio ligoninėse mikrobiologinis tyrimas HI diagnozavimui paimtas 55 proc. atvejų iš jų sukėlėjas nustatytas 37 proc. atvejų, 9 proc. atvejų atsakymas nežinomas ir 8 proc. atvejų mikroorganizmas neišaugo [14]. Kiti tyrimai atskleidžia, kad beveik du trečdaliai antibiotikų skiriami empiriškai ir tik mažiau kaip ketvirtadalis pagal antibiotikogramą [3
JAV, Niujorko valstijos, pateikiamos ataskaitos (2013) duomenimis tik trečdalyje tirtų gydymo įstaigų yra patvirtinta antibiotikų vartojimo strategija, 44 proc. atliekamas antimikrobinių preparatų vartojimo auditas, ketvirtadalyje iš gydytojų reikalaujama paskirtų antibiotikų pagrindimo, pusėje įstaigų peržiūrimas paskirtas antimikrobinis gydymas, kad užtikrinti kuo siauresnio spektro ir specifiškesnio sukėlėjui preparato naudojimą remiantis gautais mikrobiologinių tyrimų rezultatais [133].
Išorės ir (ar) aplinkos veiksniai, lemiantys hospitalinių infekcijų išsivystymą, tai gydymo įstaigos aplinka, intervencijos, taikomos pacientui diagnostikos ir gydymo tikslais, priemonės ir instrumentai naudojami šių intervencijų metu, personalas (įgūdžiai, žinios).
Patalpų įrengimas, kondicionavimo-ventiliacijos sitemos, prietaisai ir (ar) medicininė aparatūra bei jų priežiūra, higieninė būklė – tai gydymo įstaigos aplinkos veiksniai, turintys reikšmės hospitalinių infekcijų išsivystymui [83].
Bet kurioje gydymo įstaigoje egzistuoja rizika pacientams įgyti hospitalines infekcijas. Priklausomai nuo gydymo įstaigos tipo, skyriaus profilio ir juose teikiamų paslaugų, jų aplinkoje vyrauja specifiniai mikroorganizmai, galintys sukelti tam tikros rūšies hospitalines infekcijas [111]:
1. Reanimacijos–intensyviosios terapijos skyriuose vyrauja daugeliui antibiotikų atsparių mikroorganizmų ir grybelių sąlygotų infekcijų rizika, dėl pacientams taikomų daugybės invazinių intervencijų, kaip centriniai veniniai ir kiti kraujagysliniai kateteriai, šlapimo pūslės kateterizacija, dirbtinė plaučių ventiliacija, taip pat dėl dažno kontakto su medicinos personalu ir gydomų kitų pacientų, galimai turinčių ne vieną infekciją.
2. Nudegimų skyriuose pacientams dėl didelio viso kūno paviršiaus pažeidimo didėja auksinio stafilokoko (ir meticilinui atsparaus), enterokokų, grybelių sukeltų infekcijų rizika.
3. Chirurginės operacijos metu pažeidžiamas apsauginis odos barjeras, atveriamos sterilios ertmės, ko pasekoje sudaromos sąlygos infekcijos sukėlėjo patekimui. Operacinėse cirkuliuojančiame ore randama dulkių su įvairiais mikroorganizmais, odos dalelių, išvepiamo oro lašelių. Vyraujantys sukėlėjai - β hemoliziniai streptokokai, stafilokokas, sukeliantys operacinių žaizdų infekcijas.
Pacientui taikomos diagnostikos ir gydymo procedūros, jų metu naudojamos priemonės ir instrumentai, personalas – kita, HI išsivystymą lemiančių, priežasčių grupė. Čia egzistuoja tiesioginio ir netiesioginio kontakto infekcijų perdavimo būdas. Tiesioginio perdavimo keliu mikroorganizmai pernešami nuo vieno infekuoto asmens kitam, dažniausiai per aptarnaujančio personalo rankas (pvz., nenaudojamos pirštinės), kai kontaktuojama su pažeista oda ar gleivinėmis. Netiesioginis kontaktas, kai mikroorganizmai pernešami per užterštus aplinkos daiktus ar asmenis. Šiuo atveju vyraujantys veiksniai yra užterštos personalo rankos (pvz., kai nesilaikoma rankų antiseptikos taisyklių), pacientų slaugos priemonės (pvz., termometrai, gliukozės monitoravimo prietaisai ir kitos daugkartinio naudojimo priemonės), endoskopiniai ar chirurginiai instrumentai (pvz., netinkamai atlikta jų dezinfekcija ir sterilizacija ar atsiradę mikro pažeidimai), personalo apranga (gali būti suteršta potencialiais patogenais po infekuoto paciento priežiūros) [111].
Nors teorinės personalo žinios apie rankų higieną pakankamos, tačiau lyginant su praktika skiriasi (87 proc. apie rankų antiseptiką žinojo teoriškai, o praktiškai žinias taikė tik 75 proc.) [65]. Italijos tyrėjai nustatė, kad 86 proc. slaugytojų prieš intervencijas atlieka rankų antiseptiką, tačiau teisingai atliko tik 55 proc. [108]. Lėšų ir laiko trūkumas, „nepavojingas“ pacientas, užmaršumas įvardijama kaip skirtumo tarp teorijos ir praktikos priežastys [65].
Retai susimąstoma, kad žiedai, laikrodžiai, apyrankės, mobilūs telefonai gali būti potencialūs infekcijų sukėlėjų pernešėjai. Atlikti tyrimai atskleidė, kad personalo rankų ir žiedų užterštumas siekė iki 73 proc. atvejų, dažniausiai stafilokoku (23 proc.) ir grybeliu (28 proc.) [73]. Liečiant su paciento aplinka susijusius paviršius rankų ir pirštinių užterštumas siekė 52 proc., o liečiant pacientą – 70 proc. atvejų [60]. 94 proc. atvejų mobiliųjų telefonų paviršiai buvo užteršti įvairiais mikroorganizmais, 52 proc. atvejų nustatytas Staphylococcus aureus sukėlėjas, iš jų 38 proc. atvejų atsparus meticilinui [120].
Apibendrinant apžvelgtas pagrindines HI priežastis, galime teigti, kad, siekiant sumažinti HI išsivystymą, pagrindinė priežasčių grupė, kuri gali būti veiksmingai kontroliuojama, yra susijusi su išorės ir (ar) aplinkos veiksniais. Čia dižiausias dėmesys turi būti skiriamas žmogiškajam faktoriui, t.y.
personalui, kurio elgesį galima įtakoti taikant gerai organizuotas, veiksmingas infekcijų kontrolės programas.
1.4. Hospitalinių infekcijų rizikos veiksniai
1.4.1. Operacinių žaizdų infekcijų rizikos veiksniai
OŽI ne vieną dešimtmetį dominanti tema ir plačiai nagrinėjama daugelio pasaulio mokslininkų, siekiant išsiaiškinti rizikos veiksnius, kad būtų galima imtis prevencinių priemonių jų sumažinimui. Operacinių žaizdų infekcijos (OŽI), tai infekcijos išsivystančios po chirurginių operacijų toje kūno dalyje, kuri buvo operuota [83]. Tai antra pagal dažnumą ir viena dažniausių chirurgijos skyriuose pasireiškiančių bei sudaranti apie šeštadalį visų hospitalinių infekcijų Lietuvos gydymo įstaigose (2011 m. – 12,7 proc., 2012 m. – 17,3 proc., 2013 m. – 14,5 proc.) [14].
Operacinių žaizdų infekcijos gali būti paviršinės, giliosios ir organų/ertmių. OŽI registruojamos infekcijai pjūvio vietoje pasireiškus per 30 d. po operacijos: ir esant paviršinei OŽI apima odą, poodinį audinį arba raumenis, esančius virš fascijos sluoksnio, esant giliajai – jei nebuvo palikta jokio dirbtinės kilmės implantato (pvz., širdies vožtuvo protezas, šlaunikaulio protezas ir kt.), kuris yra implantuojamas pacientui operacijos metu ilgam laikui arba per vienerius metus, jei paliktas implantatas, kai infekcija susijusi su operacija, apima audinius arba ertmes esančius ties arba žemiau fascijos, esant organų/ertmių OŽI – jei nebuvo palikta jokio dirbtinės kilmės implantato (pvz., širdies vožtuvo protezas, šlaunikaulio protezas ir kt.), kuris yra implantuojamas pacientui operacijos metu ilgam laikui arba per vienerius metus, jei paliktas implantatas, kai infekcija susijusi su operacija, kai infekcija apima bet kurią organizmo vietą, išskyrus odos pjūvį, fascijas arba raumenis [7]. OŽI išsivystymą lemiantys rizikos veiksniai susiję su pacientu, operacija, operacinės aplinka bei personalu [83, 126].
1.4.2. Su pacientu susiję rizikos veiksniai
Amžius, prasta mitybinė būklė, nutukimas, rūkymas, diabetas ir kitos gretutinės ligos, sisteminių steroidų vartojimas, priešoperacinė klinikinė būklė, kolonizacija mikroorganizmais, paciento turimos (endogeninės) infekcijos, priešoperacinė kraujo ar jo produktų transfuzija, ikioperacinė hospitalizacija (ilga trukmė) – galimi HI išsivystymo veiksniai [42, 74, 83, 123, 126].
Užsienio autorių atliktų tyrimų duomenimis, pacientų amžiaus svarba OŽI išsivystyme pateikiama skirtingai ir dažnai priklauso nuo operacijos rūšies, nors JAV atliktame tyrime
priklausomybės tarp amžiaus ir OŽI nenustatyta [22]. Tuo tarpu Anglijos penkerių metų laikotarpio OŽI paplitimo tyrime nustatyta, kad jaunesniems kaip 45 m. pacientams infekcija dažniau pasireiškė po kardiochirurginių operacijų, kai vyresnio amžiaus pacientams OŽI dažnesnės buvo po virškinamojo trakto, ilgųjų kaulų lūžių, stuburo, koronarografijos operacijų [113]. Japonijos mokslininkai taip pat nustatė, kad priklausomai nuo operacijos rūšies, amžius turėjo įtakos OŽI išsivystymui: po apendektomijų ir atvirų cholecistektomijų, gastrektomijų didėjant amžiui OŽI dažnis didėjo, o po tiesiosios bei gaubtinės žarnų rezekcijų OŽI vyravo jaunesnių kaip 60 m. pacientų amžiaus grupėje [122].
Kūno masės indeksas didesnis kaip 30 kg/m² susijęs su didesne OŽI pasireiškimo rizika po daugumos operacijų, o ypatingai pacientams po vainikinių arterijų šuntavimo operacijų [53, 113]. Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, nustatyta tris kartus didesnė OŽI pasireiškimo rizika [89]. Cukrinis diabetas taip pat nurodomas kaip reikšmingas rizikos veiksnys 60 m. amžiaus ir vyresniems pacientams [72] bei pacientams po vainikinių arterijų šuntavimo operacijų [53].
Imunosupresinė terapija, dializė, kraujagyslių ligos pacientams po vainikinių arterijų šuntavimo operacijų, ŽIV, sukėlęs imunodeficito sindromą, ilgesnė kaip 48 valandos hospitalizacija tyrėjų taip pat įvardinami kaip veiksniai, didinantys OŽI riziką [50, 53]. Tyrimu nustatyta priklausomybė tarp OŽI rizikos ir ikioperacinės hospitalizacijos laiko bei operacijos trukmės – ilgėjant hospitalizacijos laikui ir operacijos trukmei – didėjo rizika [77].
Po klubo sąnario protezavimo operacijų OŽI rizika didėjo pacientams, kuriems prieš tai buvo nustatytos infekcijos [113]. Kito tyrimo duomenimis daugiau kaip pusei pacientų su išsivysčiusia OŽI po urologinių operacijų prieš tai buvo nustatyta šlapimo takų infekcija (tie patys sukėlėjai rasti ir šlapime, ir žaizdoje) [57].
JAV atliktoje penkerių metų laikotarpio studijoje nustatytas ryšys tarp OŽI išsivystymo (meticilinui atsparaus auksinio stafilokoko) ir prastos fizinės būklės (širdies nepakankamumas, inkstų, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos) suaugusių pacientų tarpe [22]. Nustatytas teigiamas ryšys tarp nosiaryklėje rasto sukėlėjo ir vėlesnio infekcijos išsivystymo [94]. Pacientai, kuriems buvo nustatyta nosiaryklės kolonizacija meticilinui atspariu auksiniu stafilokoku, reikšmingai padidėjo OŽI rizika po skrandžio–žarnyno operacijų [101], kitų tyrėjų duomenimis ši rizika padidėjo nuo devynių iki trylikos kartų [71, 119].
Kraujo transfuzijos padidina bakterinių infekcijų, įskaitant ir OŽI, išsivystymą, prailgina hospitalizacijos laiką, o tai siejama su prastesne paciento klinikine būkle bei dar didesne tikimybe kolonizuotis mikroorganizmais. JAV tyrėjai nustatė, kad, pacientams po širdies-kraujagyslių operacijų, paviršinių ir giliųjų žaizdų infekcijų rizika didėjo su kiekvienu perpilto kraujo vienetu (dažniau perpilant eritrocitų masę) [26].
1.4.3. Su operacija susiję rizikos veiksniai
Operacijos rūšis, infekuotų ir (ar) greta esančių audinių operacijos, ilga operacijos trukmė, netinkama chirurginė technika, netinkamas priešoperacinis odos paruošimas (plaukų šalinimas, operacinio lauko antiseptika), neribotas diatermijos naudojimas, atsitiktinis žarnų turinio išsiliejimas, greta esančių audinių traumavimas, kraujo netekimas, bloga hemostazė, drenų naudojimas – pooperacinių žaizdų infekcijų dažnį didinantys veiksniai [126].
Lietuvos Higienos instituto pateikiamose operacinių žaizdų infekcijų epidemiologinės priežiūros chirurgijos skyriuose ataskaitose, priklausomai nuo operacijos tipo, OŽI dažniausiai išsivystydavo po storosios žarnos operacijų (2013 m. – 2,3 proc., 2012 m. – 3,4 proc.) ir vainikinių arterijų šuntavimo operacijų (2013 m. – 1,8 proc., 2012 m. – 2,2 proc.). Pasireikšdavo visų tipų – nuo paviršinių iki organų/ertmių – infekcjos [14]. Japonijoje OŽI dažnis priklausomai nuo operacijos tipo svyravo nuo 1,2 proc. po laparoskopinės tulžies pūslės pašalinimo operacijos iki 24,2 proc. po tiesiosios žarnos rezekcijos [122].
Italijoje atliktame tyrime, vertinant OŽI dažnį, 62 proc. pacientų buvo diagnozuota paviršinė infekcija, 15 proc. – gilioji ir 23 proc. – organų/ertmių. Dažniausiai OŽI pasireiškė po plonųjų ir storosios žarnų operacijų (16,3 proc. ir 12,5 proc.). Pasekmės, susiję su OŽI: daugiau kaip du trečdaliai pacientų buvo peroperuoti, o devyni procentai – mirė [50].
Priklausomai nuo žaizdos švarumo klasės, esant sąlyginai švariai, užterštai žaizdai, atliekant tulžies latakų, kepenų, kasos, storųjų ir plonųjų žarnų, galūnių amputacijų, kraujagyslių operacijas, pacientams OŽI rizika didėjo [113].
Operacijos rūšis, trukmė, kraujo netekimas buvo statistiškai reikšmingi OŽI atsiradimui [72, 80, 100]. Po cezario pjūvio operacijų pastebėta, kad OŽI dažnesnės buvo moterims, kurioms jos buvo atliktos skubos tvarka, pasirinktas vertikalus pjūvis ir oda susiūta pertraukiama siūle [110]. Taikytas poodinis odos susiuvimas turėjo kiek didesnę paviršinės OŽI riziką [63]. Rankomis asistuojama (hand-assisted), atviroji (open surgery) chirurgija įvardinama kaip OŽI rizikos veiksnys, tam kaip alternatyva yra siūloma mikroinvazinė (laparoskopinė) chirurgija [42, 74]. Dviejų ir daugiau rezidentų dalyvavimas operacijoje taip pat nurodytas kaip vienas OŽI rizikos veiksnių [92].
Dažnai traumatologinės ir kitos sudėtingos operacijos yra ilgos ir dėl kraujo netekimo operacijos metu bei reikalingo kraujo perpylimo, audinių traumavimo, didėja OŽI rizika, o giliosios OŽI reikšmingai dažnesnės [100]. Pacientai, kuriems po širdies – kraujagyslių operacijų, atlikta kraujo transfuzija, dažniau išsivystė paviršinės ir giliosios krūtinkaulio infekcijos [26]. Nustatyta pooperacinė lokali hematoma (4,5 proc.) taip pat įvardinta kaip vienas OŽI išsivystymo rizikos veiksnių [24].
Drenų naudojimas, neįvertinus jų reikšmingos naudos, padidina žaizdų infekcijų riziką ir kitų komplikacijų dažnį [126]. Ilgesnė drenų laikymo trukmė atitinkamai didina ir jų kolonizaciją
mikroorganizmais [104]. Indijoje atliktame tyrime, OŽI septynis kartus dažniau pasireiškė pacientams, kuriems buvo įvestas drenas [77]. Kitame tyrime, OŽI diagnozuota 53 proc. atvejų pacientams, kuriems po chirurginės operacijos buvo įvestas drenas, dažniausiai išsivystė poodinė infekcija [55].
Kitas svarbus rizikos veiksnys, tai paciento priešoperacinis odos bei operacinio lauko paruošimas. Atlikta nemažai tyrimų, kuriais siekta išsiaiškinti tinkamiausią priešoperacinį paciento odos paruošimą, kad sumažinti OŽI riziką. Pagrindiniai keliami klausimai – kada šalinti plaukus ir kokiu būdu ar tikslinga odą prieš operaciją apruošti antiseptikais.
Vokietijos tyrėjai siekė išsiaiškinti dažniausiai naudojamus plaukų, numatomo operacinio pjūvio vietoje, šalinimo būdus ir priešoperacinį odos paruošimą antiseptikais: daugiau kaip dviem trečdaliais atvejų plaukai šalinti dieną prieš operaciją, 18,5 proc. – kelios valandos prieš operaciją ir 6 proc. – prieš pat operaciją, dažniausiai naudotos plaukų kirpimo mašinėlės ir skustuvai (51 proc. ir 41 proc.) ir labai retai depiliacinis kremas, daugiau kaip trimis trečdaliais atvejų buvo atliekamas odos apruošimas antiseptikais. Autorių teigimu plaukų šalinimas skustuvais vis dar gana dažnai naudojamas būdas, tačiau nėra moksliškai pagrįstas dėl galimo odos pažeidimo ir vėliau mikrobinės kolonizacijos, ypatingai kai tai atliekama dieną prieš operaciją [28]. Pateikiami skirtingi duomenys apie ryšį tarp OŽI išsivystymo ir plaukų šalinimo būdų, tačiau jei būtina, tai kirpimas ir depiliacinių kremų naudojimas mažiausiai buvo susiję su OŽI nei plaukų šalinimas naudojant skustuvus. Teigiama, kad pasirinktas priimtiniausias plaukų šalinimo būdas daugiau yra nulemtas tradicijų ir gydymo įstaigose priimtų protokolų [118].
Vertinant priešoperacinio odos apruošimo antiseptikais (pvz., maudymas su chlorheksidinu) tikslingumą eksperimentinio tyrimo duomenimis chlorheksidino naudojimas pacientų maudymui buvo susijęs su mažesniu OŽI pasireiškimu [106], tačiau kituose tyrimuose nebuvo rasta įrodymų, kad tai sumažintų OŽI riziką [124]. Todėl siūloma atsisakyti maudymo su chlorheksidinu, išskyrus atvejus, kai yra didelės rizikos operacijos (pvz., transplantacijos) ir reikalinga kiek galima labiau sumažinti mikrobinę odos kolonizaciją [99]. Nors nenustatyta, kad priešoperacinis paciento maudymas pastebimai sumažintų OŽI dažnį, tačiau tikrai sumažina ant odos esančių bakterijų skaičių ir taip užtikrinamas odos švarumas, sumažinant mikrobinę jos kolonizaciją [126].
Nėra vieningos nuomonės kokie odos antiseptikai geriausi, tačiau atlikti eksperimentiniai tyrimai parodė, kad 2% chlorheksidinas ir 70% alkholis yra tinkamesni OŽI prevencijai nei jodo pagrindo preparatai [99]. Nerasta skirtumo ir tarp standartino odos paruošimo antiseptikais bei antimikrobinių odos hermetikų (microbial sealant) naudojimo [58]. Tinkamam operacinio lauko apruošimui kaip efektyvesnis būdas, mikrobinės kolonizacijos sumažinimui, rekomenduojamas odos valymas dezinfektantu, ne mažiau trijų kartų, nei odos apipurškimas dezinfektantu (antimikrobinis poveikis silpnesnis). Taip pat odos valymą atliekant steriliu, dezinfektante sumirkytu, tamponu
įtrinant, padidinamas antibakterinis dezinfektanto poveikis ir dvigubai sumažinama mikrobinė odos kolonizacija nei tik paprastai tamponu valant odą [126].
1.4.4. Su operacinės aplinka ir personalu susiję HI rizikos veiksniai
Netinkama operacinės vėdinimo-kondicionavimo sistema, aplinkos paviršių (baldai, aparatūra) užterštumas, nepakankama naudojamų priemonių, instrumenų dezinfekcija ir sterilizacija, netinkama chirurginė apranga ir apklotai, neribotas personalo judėjimas operacijos metu, netinkama chirurginės komandos rankų antiseptika, personalas, turintis odos infekcijų, nepakankami personalo įgūdžiai – veiksniai, kuriuos reikia kontroliuoti, siekiant sumažinti HI dažnį [83].
OŽI laikoma reikšminga pooperacinių komplikacijų priežastimi. Todėl operacinės aplinka reikšminga OŽI prevencijoje ypatingai tokiose operacinėse kaip traumatologijos-ortopedijos, širdies chirurgijos, nes išsivysčiusi infekcija įtakoja sergamumą, mirštamumą, o tuo pačiu didina ir su gydymu bei slauga susijusias išlaidas [127].
Neribotas personalo judėjimas, paliktos atviros operacinės durys operacijos metu, didina mikrobinę patalpos taršą dėl nesusidarančio teigiamo slėgio, kuris padeda išvengti oro srautų iš mažiau švarių patalpų į švarias (iš pagalbinių patalpų į operacines) [83].
Užsienio autorių atlikto tyrimo duomenimis nustatyta, kad per valandą operacinės durys vidutiniškai buvo atidarytos 93 kartus, vertinant pagal operacijos trukmę – vidutiniškai 19 kartų per valandą. Pastebėta, kad didesnis pasireiškusių OŽI dažnis buvo tarp pacientų, kurių operacijų metu operacinės durys pravertos daugiau kartų [127]. Tai yra vienas iš veiksnių OŽI išsisvystymui, tačiau mikrobinis operacinės oro užterštumas teisiogiai siejamas su patalpose judančių žmonių skaičiumi, operacinės durų varstymu [83]. Personalo judėjimas operacinėse dažniausiai susijęs su informacijos perdavimu (20 proc.), ėjimu valgyti (25 proc.), priemonių ir (ar) aparatūros pervežimu, tačiau labiausiai neramina, kad iki 50 proc. atvejų personalo judėjimas susijęs su atėjimu iš „nesterilios zonos“ (pagalbinių patalpų) [78].
Aplinkos paviršiai (baldai, stalai, grindys, sienos) nelaikomi reikšmingais OŽI veiksniais, tačiau svarbus tinkamas jų valymas ir dezinfekcija po operacijų ir jei reikia operacijų metu, kai yra matomas paviršių suteršimas. Tinkamas dažnai liečiamų paviršių valymas ir dezinfekcija užtikrina mažesnę kryžminio ir su oro srautu plintančios infekcijos perdavimo galimybę [83].
Kaukių, kepurių, chirurginės aprangos dėvėjimo įtaką OŽI išsivystymui dar vienas mokslininkų tyrinėjimų objektų. Nors skelbiami tyrimų duomenys ir skirtingi, tačiau tai priemonės padedančios sumažinti ne tik paciento kontaktą su personalo oda, gleivinėmis, plaukais bet ir personalui apsisaugoti nuo kontakto su krauju bei kūno skysčiais ir jais plintančių infekcijų [83, 126].
Atliekama nemažai tyrimų, kad išsiaiškinti operacinės aplinkos įtaką OŽI išsivystymui, siekiant nustatyti reikšmingiausius veiksnius ir didžiausias dėmesys skiriamas rankų antiseptikai, instrumentų apruošimui, nes tai veiksniai, susiję su didžiausia užterštumo ir infekcijos perdavimo galimybe. Daugkartinio naudojimo chirurginiai instrumentai yra vienas iš infekcijų perdavimo kelių, todėl svarbus yra tinkamas jų apruošimas – dezinfekcija ir sterilizacija. Atliekant chirurginių instrumentų sterilizaciją, kai naudojama aukšta temperatūra, garai ir slėgis, sunaikinami mikroorganizmai ir jų sporos, o sterilizacijos procesas užtikrinamas automatinio valdymo [7]. Didesnį susirūpinimą kelia aukšto lygio dezinfekcija (endoskopiniams instrumentams, kurių negalima sterilizuoti aukštoje temperatūroje), nes ne visada gali būti sunaikinamos sporos, kadangi šio proceso užtikrinimas nulemtas žmogiškojo veiksnio – tinkamos koncentracijos tirpalo paruošimas, ekspozicijos užtikrinimas bei ikisterilizacinis instrumentų apruošimas – plovimas, kuris dažnai atliekamas personalo rankiniu būdu, nors automatizuotas procesas (plovimo mašinos) užtikrintų nuoseklesnį ir efektyvesnį teršalų pašalinimą. Tačiau atlikti tyrimai parodė, kad infekcijos rizika naudojant instrumentus, kuriems taikyta aukšto lygio dezinfekcija, po laparoskopinių ginekologinių operacijų buvo mažesnė kaip 0,3 proc. ir tik viena infekcija buvo susijusi su sporomis, o po artroskopinių operacijų – 0,04 proc., o dažniausi nustatyti infekcijų sukėlėjai buvo odos floros mikroorganizmai (Staphylococcus epidermidis, S. aureus), išlikę po priešoperacinės odos antiseptikos [107].
Siekiant išvengti infekcijų, šiuolaikinėje medicinoje gana plačiai naudojamos įvairios vienkartinės diagnostikos ir gydymo priemonės. Tačiau iškyla kita problema, kai dėl jų brangumo, siekiant sumažinti išlaidas, šios priemonės naudojamos pakartotinai, nusižengiant etinėms ir medicininėms bei teisinėms normoms. Vienkartinių priemonių pakartotinio panaudojimo problema iškilo jau nuo 1970 metų ir apie trečdalis JAV gydymo įstaigų teigė tai darančios [107].
Pirštinės tarnauja kaip apsauginis barjeras siekiant sumažinti mikroorganizmų perdavimą pacientui iš operacinės komandos narių. Tačiau vien sterilios pirštinės, neatlikus tinkamos rankų antiseptikos, nepakankamai apsaugo nuo infekcijų sukėlėjų perdavimo [83]. Atlikti tyrimai parodė, kad chirurginė rankų antiseptika alkoholinio pagrindo antiseptikais atliekama 1,5 min. yra ne mažiau efektyvi kaip ir trijų minučių antiseptika [70]. Todėl rankų antiseptikoje svarbu ne tik apruošimo laikas (plovimas muilu ir odos įtrynimas antiseptiku ne trumpesnis nei rekomenduojama), bet ir efektyvumas (apruošiamos ir plaštakos ir dilbiai iki alkūnių laikantis rekomendacijų) [125]. Tinkama rankų antiseptika svarbi, nes operacijos metu komandos nariai nėra apsaugoti nuo pirštinių suplyšimo. Ši rizika didėja priklausomai nuo operacijos rūšies ir trukmės [84]. Šveicarijos tyrėjų atliktas tyrimas parodė, kas pirštinių suplyšimas įtakojo didesnį OŽI dažnį ir ypatingai tarp pacientų, kuriems nebuvo taikyta antibiotikų profilaktika [69]. Kito tyrimo duomenimis suplyšusios pirštinės neįtakojo OŽI dažnio, tačiau išlieka rizika, kad ant operacinės komandos narių rankų esantys patogenai, gali būti perduoti pacientui [126]. Todėl pirštines rekomenduojama keisti kas dvi valandas [84].
Didesnė tikimybė rankų kolonizacijos bakterijomis ir grybeliais, net ir atlikus tinkamą rankų antiseptiką, išlieka personalo tarpe su dirbtiniais (priklijuojamais) ar lakuotais nagais [23, 83].
Personalas, sergantis ūmiomis infekcijomis ar turintis pūlingas odos infekcijas, nosiaryklės kolonizaciją meticilinui atspariu auksiniu stafilokoku, yra potencialus infekcijos rezervuaras [29, 68, 83]. Atliktas tyrimas atskleidė, kad personalo, turinčio kolonizaciją MRSA nustatymas ir gydymas reikšmingai sumažino šios rūšies stafilokoko paplitimą intensyviosios terapijos skyriuje, kur buvo gydomi pacientai po nudegimų [29].
1.5. Šlapimo takų infekcijų rizikos veiksniai
Ketvirtadaliui gydomų pacientų viena iš dažnai taikomų intervencijų yra šlapimo. pūslės kateterizacija ir tai yra daugiau kaip pusės hospitalinių šlapimo takų infekcijų (ŠTI) priežasčių [33, 46]. Kaip dažniausi ŠTI rizikos veiksniai įvardinama: kateterizacijos metodas ir trukmė, kateterio įvedimo ir priežiūros kokybė, kateterizacijos indikacijos, paciento imlumas infekcijai, lytis (moteriška) [33].
Kateterių sukeltos ŠTI išsivysto dėl endogeninių (iš makšties, tarpvietės ar tiesiosios žarnos) ir egzogeninių (užtreštų personalo rankų ar naudojamų priemonių) mikroorganizmų, patenkančių į šlapimo pūslę per kateterio spindį (iš užterštos šlapimo susrinkimo sistemos) arba išilgai kateterio (tarpu tarp šlaplės ir kateterio) [33].
Kateterių naudojimo indikacijos vis dar išlieka aktualia, mokslininkų nagrinėjama, problema. Manoma, kad dalis atliekamų kateterizacijų nėra reikalingos, neaiškios jų skyrimo indikacijos (iki 50 proc.) ir dažnai atliekamos savo nuožiūra, be gydytojo paskyrimo [48, 49]. Slaugytojos kaip vieną dažniausių kateterizacijos priežasčių nurodo šlapimo nelaikymą ir dėl jo galimą odos vientisumo pažeidimą, kitos nurodomos priežastys – nutukimas, padidėjęs šlapimo išskyrimas, pacientų pageidavimas (komfortiškiau, patogiau). Šios priežastys įvardinamos kaip patogesnės slaugos, lengvesnės priežiūros užtikrinimas, negalvojant apie galimas neigiamas netikslingos kateterizacijos pasekmes pacientui [47].
Kateterizacijos trukmė laikoma vienu iš svarbiausių ŠTI rizikos veiksnių. Su šlapimo pūslės kateterizacija susijusi bakteriurijos rizika, su kiekviena diena didėja nuo trijų iki 10 proc. ir siekia 100 proc. kateterizuojant ilgiau kaip 30 dienų [33]. Tyrimas atskleidė, kad ŠTI paplitimas didėjo ilgėjant paciento hospitalizacijos trukmei, o daugiau kaip dviems trečdaliams pacientų ŠTI išsivystė po daugiau kaip septynių dienų kateterizacijos [93].
