NELĖ TOCIONYTĖ GYDYTOJO IR PACIENTO SANTYKIŲ ETINIAI ASPEKTAI

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS

Sveikatos vadybos katedra

NELĖ TOCIONYTĖ

GYDYTOJO IR PACIENTO SANTYKIŲ

ETINIAI ASPEKTAI

MAGISTRO DIPLOMINIS DARBAS

( Visuomenės sveikatos vadyba )

Mokslinė vadovė:

Prof. Irayda Jakušovaitė

SANTRAUKA

GYDYTOJO IR PACIENTO SANTYKIŲ ETINIAI ASPEKTAI Nelė Tocionytė

Mokslinė vadovė prof. Irayda Jakušovaitė

Kauno medicinos universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedra. Kaunas; 2007. 73 p.

Gydytojo ir paciento santykiai visais laikais buvo medicinos dėmesio centre. Naujų technologijų taikymas leido gydytojui turėti objektyviais duomenimis pagrįstą paciento sveikatos būklės vaizdą, todėl gydytojas maţiau linkęs gilintis į subjektyvius paciento išgyvenimus. Gydytojų-pacientų santykių etinių problemų sprendimas neįmanomas be valstybės ekonominių, politinių ir teisinių veiksmų.

Darbo tikslas. Įvertinti Prienų PSPC gydytojų ir pacientų santykių etinius aspektus pacientų poţiūriu. Tyrimo metodai. 2007m. sausio – vasario mėn. buvo atlikta Prienų PSPC pacientų, kurie apsilankė pas BPG (n=304), anketinė apklausa. Duomenų analizė atlikta naudojant statistinės analizės paketą SPSS (9,0). Dviejų poţymių priklausomumas buvo tiriamas naudojant χ² kriterijų. Nulinė hipotezė buvo atmetama, kai p<0,05.

Rezultatai. Didţioji vyriausios bei jauniausios amţiaus grupės, turinčių pradinį bei aukštąjį išsimokslinimą bei dideles pajamas pacientų dalis buvo patenkinti gydytojo bendravimu su jais bei palankiai vertina gydytojo ir paciento santykių administravimą, o nepasitenkinimą nurodė vidutinio amţiaus, vidurinio išsimokslinimo, maţas pajamas turintys respondentai. Labiausiai pritaria teisiniams klausimams vyriausios bei jauniausios amţiaus grupės miesto respondentai, turintys dideles pajamas. Nepatenkinti teisiniais santykiais vidutinio vyresniojo amţiaus maţų pajamų kaimo pacientai.

Išvados. Pacientai patenkinti juos aptarnaujančio šeimos (BPG) gydytojo bendraţmogiškomis savybėmis, ţiniomis tiek diagnozuojant ligą, tiek skiriant gydymą, tačiau nepatenkinti daţniausiai siūlomu tik vienu gydymo(-si) būdu ir gydytojo dėmesio stoka ligos gydymo baigčiai. Pacientų nuomone gydytojas konsulatacijos metu daţnai uţsiima kita veikla bei didesnę dalį laiko skiria dokumentacijos tvarkymui, dėl ko nukenčia gydytojų ir pacientų santykių kokybė. Pacientai turi teisę pasirinkti šeimos (BPG) gydytoją, tačiau neturi pakankamos informacijos apie PTŢSA įstatymą, pacientų teises bei galimybes rinktis gydymo būdą, yra nepatenkinti gydytojui suteiktos informacijos saugumu.

Raktaţodţiai: gydytojo-paciento santykiai, pacientų teisės, pacientų informuotumas, medicinos etika, gydytojo-paciento santykių adminisravimas.

SUMMARY

ETHICAL ASPECTS OF PHYSICIAN – PATIENT RELATIONSHIP Nelė Tocionytė

Supervisor Prof. Irayda Jakušovaitė

Department of Health Management, Faculty of Public Health, Kaunas University of Medicine. Kaunas; 2007. 73 p.

The relationship between a physician and a patient has always been a centre of medical attention. Application of modern technologies enables a physician to receive a clear picture of a patient‟s health rather than become concerned about his/her personal feelings. The solution of physician–patient ethical problems is not possible without state economical, political and legal measures.

Aim of the study. To assess the ethical aspects of physician-patient relationship of Prienai Primary Health Care Centre from the patients‟ attitude.

Methods. In January – February 2007, a survey was conducted in order to receive the opinion from Prienai district residents, who visited a GP (n=304). Statistical analysis package SPSS (9.0) was used to analyse the data. Dependence of two symptoms was researched with of the Chi-Square test (χ²). Zero hypothesis was rejected, when p<0,05.

Results. A greater part of elderly and young people who have a higher or primary education and high income were satisfied with physician–patient relationship and gave favourable assessment of the administration of the relationship. Middle-aged people who have secondary education and low income were most dissatisfied with the above mentioned. Most favourable opinion about the legal matters was provided by the oldest and youngest group of the city respondents who have high income, whereas middle-aged senior country people who have low income were dissatisfied with the legal matters. Conclusions. The patients were generally satisfied with their GP‟s personal qualities and humane attitude, with his/her qualifications while diagnosing, as well as giving prescriptions. However, they were not content with the only one way of treatment, also the lack of doctor‟s interest towards the recovery. According to the results a doctor spends a lot of time on other things not exactly related to the patient himself, like filling in the papers, which has a negative effect on the quality of physician-patient relationship. Patients have right to decide which GP to choose but they don‟t have sufficient information on Patient Right and Damage on Health Reimbursement Law, patient rights and possibilities to choose a way of treatment and are not happy about lack of their personal information security.

Key words: physician-patient relationship, patients‟ rights, patients‟ knowledge, medical ethics, administration of physician-patient relations.

TURINYS

ĮVADAS ... 6 1. LITERATŪROS APŢVALGA ... 8 1.1. Medicinos etikos, kaip profesinės etikos, raida. Etinių problemų medicinoje lygiai ... 8 1.2. Gydytojo ir paciento santykių analizė ... Error! Bookmark not defined.1 1.2.1. Gydytojo ir paciento santykių sociologiniai aspektai ... Error! Bookmark not defined.1 1.2.2. Gydytojo ir paciento santykių ypatumai moralės poţiūriu . Error! Bookmark not defined.4 1.2.3. Gydytojo ir paciento santykiai fenomenologiniu poţiūriu .. Error! Bookmark not defined.6 1.2.4. Gydytojo ir paciento santykių teisiniai aspektai ... Error! Bookmark not defined.8 1.3. Gydytojo–paciento santykių modeliai ir jų etiniai ypatumai ... Error! Bookmark not defined.1

4. Gydytojo - paciento santykių etiniai aspektai makro (sveikatos politikos) lygmenyjeError! Bookmark not defined.3 2. TYRIMO METODIKA IR KONTINGENTAS ... Error! Bookmark not defined.7

2.1. Tyrimo organizavimas ir respondentų demografinė socialinė charakteristikaError! Bookmark not defined.7 2.2. Duomenų statistinė analizė ... Error! Bookmark not defined.8

3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... Error! Bookmark not defined.2

3.1.Tarpasmeninių (mikrolygmenyje) gydytojo-paciento santykių vertinimas pacientų poţiūriuError! Bookmark not defined.2 3.2. Gydytojo ir paciento santykių administravimo vertinimas etiniu aspektu.Error! Bookmark not defined.2

3.3. Gydytojo ir paciento santykių teisiniai aspektai ... Error! Bookmark not defined.9 4. IŠVADOS ... Error! Bookmark not defined.4 5. PASIŪLYMAI ... Error! Bookmark not defined.5 6. LITERATŪRA ... Error! Bookmark not defined.6 7. PRIEDAS ... Error! Bookmark not defined.2

SANTRUPOS

BPG – bendros praktikos gydytojas JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos LR – Lietuvos Respublika

NST – Nacionalinė Sveikatos Tarnyba PIC – Pilietinių iniciatyvų centras

PSPC – pirminis sveikatos prieţiūros centras

PTŢSA - Pacientų teisių ir ţalos sveikatai atlyginimo (įstatymas) SAM – Sveikatos Apsaugos Ministerija

ĮVADAS

Gydytojo ir paciento santykiai visais laikais buvo medicinos dėmesio centre. Medicinos praktika nuo pat Hipokrato kodekso paskelbimo skirta kovai su fizinėmis ir psichinėmis paciento kančiomis. XX a. antroje pusėje įvykę esminiai pokyčiai visuomenėje – naujos technologijos, demokratizacijos procesai Europoje, rinkos santykių įsigalėjimas medicinoje – pakeitė gydytojo ir paciento santykių vertybines nuostatas.

Naujų technologijų taikymas leido gydytojui turėti objektyviais duomenimis pagrįstą paciento sveikatos būklės vaizdą, todėl gydytojas maţiau linkęs gilintis į subjektyvius paciento išgyvenimus. Demokratizacijos ir globalizacijos procesai Europoje turėjo tiesioginės įtakos pacientų teisių gynimui, paciento autonomijos mechanizmo atsiradimui (Patients‟ Rights in Europe: a Citizens„ Report. Brussels 2005). Augant ligų prevencijos, sveikatos švietimo ir ugdymo svarbai, pacientų sąmoningumo ugdymas ir jų kompetencijos didinimas tampa pirminės sveikatos prieţiūros grandyje dirbančių sveikatos profesionalų pareiga ir medicinine norma, o pacientui yra priskiriamas aktyvaus, atsakingo ir medicininiams sprendimams įtakos turinčio partnerio vaidmuo (12,13). Rinkos santykių skvarba į mediciną (pacientas tampa sveikatos paslaugų vartotoju) ir riboti medicinos resursai iškėlė klausimą „kas gyvens, kai ne visi galės gyventi?“(R.Childress).

Etiniai šių problemų aspektai tampa labai svarbūs formuojant sveikatos prieţiūros politiką („Sveikata visiems XXI a.“). Išspręsti šias problemas galima tik sisteminiu būdu. Būtina nauja visuomenės sveikatos prieţiūros etikos samprata, kuri apimtų ne tik asmens (mikro-), bet ir socialinės etikos (makro-) lygius (21).

Sveikatos prieţiūra yra sudėtinga institucinė sistema. Pacientas yra daţnai priverstas ginti savo teises nuo sistemos, kuri turėtų jas garantuoti. Moralinė atsakomybė nebėra išimtinai pasidalijama tik tarp gydytojo ir paciento. Reikia kalbėti apie sveikatos prieţiūros sistemos etines problemas, daugiau dėmesio skirti sveikatos prieţiūros valdymo ir klinikinės praktikos kultūrai, sveikatos vadybos etikos klausimams. Sveikatos prieţiūros darbuotojai turi vadovautis holistinio poţiūrio į sveikatą filosofija, kurios esmė yra: fizinės, psichinės ir dvasinės būklės bei socialinės aplinkos tarpusavio sąveika lemia paciento sveikatos būklę (18,19,20).

Lietuvos sveikatos prieţiūros reformos vyksmas daugiausia priklauso nuo pacientų lūkesčių ir sveikatos prieţiūros darbuotojų poţiūrio į pacientą. Tačiau ne tik gydytojų ar kitų sveikatos darbuotojų asmeninės savybės (sugebėjimas uţjausti, padėti, aukotis ir kt.), bet ir darbo organizavimas, siekiant aukštos paslaugų kokybės gydymo įstaigose turi lemiamos reikšmės. Esamas sveikatos prieţiūros įstaigų administravimas daţnai netenkina pacientų: daug etikos problemų net nekiltų, jei teikiamos paslaugos atitiktų kokybės vadybos standartus (22).

Darbo naujumas yra tame, kad gydytojų ir pacientų santykių etinės problemos analizuojamos ne tik individualios, bet ir socialinės etikos kontekste. Autorė darbe parodo, kad gydytojų ir pacientų santykių etinių problemų sprendimas neįmanomas be valstybės ekonominių, politinių ir teisinių veiksmų.

Darbo tikslas:

Įvertinti Prienų PSPC gydytojų ir pacientų santykių etinius aspektus pacientų poţiūriu.

Darbo uţdaviniai:

1. Išanalizuoti tarpasmeninių gydytojo ir paciento santykių etinius aspektus. 2. Įvertinti gydytojo ir paciento santykių administravimo etinius aspektus.

1. LITERATŪROS APŢVALGA

1.1. Medicinos etikos, kaip profesinės etikos, raida. Etinių problemų medicinoje lygiai

Medicinos istorijoje ilgą laiką medicinos etika buvo suvokiama kaip profesinė etika. Profesinė etika yra tam tikros profesijos ţmonių bendrai priimto vertybių ir normų komplekso atspindys. Tokia etika pirmiausia yra pačių tos profesijos ţmonių reikalas. Jie formuluoja šios etikos turinį ir jį apmąsto. Šiame kontekste galima išskirti du svarbius etikos bruoţus:

1. Medicinos etika, kaip profesinė etika, pirmiausia lėmė idealaus gydytojo tipizavimą. Formuluojama, kokių savybių turi turėti geras gydytojas. Suprantama, formuluotės priklauso nuo vietos ir laiko. Tačiau tam tikros savybės, tokios kaip paslaugumas, prieinamumas ir savitvarda, ţinoma, įvardijamos skirtingais ţodţiais, nuolat kartojasi. Hipokratas pabrėţia, kad medikas turi būti doras ţmogus. Turimos galvoje asmeninės savybės, pelnančios pagarbą.

2.Medicinos etika, kaip profesinė etika, tapo kodifikacijos prieţastimi, sukuriant specialisto veiklai reguliuoti skirtas instrukcijas. Šešioliktame amţiuje tokios taisyklės buvo pirmąkart pavadintos "etinėmis"( 4 ).

Profesinis kodeksas yra ir išorinis, ir vidinis. Vidinis pateikia normas, pagal kurias gali būti vertinamas organizacijos narių elgesys ir kurios gali tapti gairėmis įvairiausiomis aplinkybėmis. Į išorę juo duodamas signalas, jog profesinė grupė pati priţiūri, kad būtų išlaikomi grieţti profesiniai kriterijai ir visuomenė galėtų pasitikėti specialistų veiksmais. Šią dvejopą funkciją aiškiai atskleidţia vienas ţinomiausių profesinės etikos veikalų Medicinos etika („Code of Medical Ethics„ “), išleista anglų gydytojo Percivalio 1803 m. ir daug kartų perleista (2,48). Gydytojas, pagal Percivalio etiką, yra "išsilavinęs dţentelmenas" ("cu1tivated gentleman"), jis derina dalyko išmanymą su paslaugumu ir patikimumu, jį kontroliuoja kolegos. Gydytojo ir paciento santykiai pagal šią medicinos etiką reikšmingi, tačiau priklausomi nuo gydytojų tarpusavio santykių. Itin pabrėţiama, kaip svarbu reguliuoti kolegų darbo santykius ir vengti specialistų konfliktų (1). Gydytojo ir paciento santykių etika visais laikais buvo svarbi medicinos etikos sritis (74).

Profesinėje etikoje ypač daţnai kalbama apie dorybių etiką. Tada norint nustatyti, kas yra gera medicina, pabrėţiamos ne taisyklės, pareigos ar įvairiausi nurodymai, kaip elgtis. Į pirmą vietą iškeliama ne ką gydytojas turi daryti, bet koks jis turi būti. Kad būtų geras medikas, gydytojas turi turėti tam tikrų ţmogiškų savybių. Tik tokiu atveju jis elgsis etiškai atsakingai.

Profesiniai kodeksai buvo sudarinėjami aštuonio1iktame ir devynioliktame amţiuje. Tai susiję su gydytojų profesinių organizacijų atsiradimu: šios organizacijos nustato elgesio taisykles, pastarosios nurodo, kokios narių pareigos ir kokios bausmės laukia uţ jų nevykdymą.

Antroje devyniolikto amţiaus pusėje medicina, remdamasi gamtos mokslais, išaugo į patikimą ţinių sistemą; išaiškinama vis daugiau ligų prieţasčių, įgyjamas fiziologijos ir patologijos supratimas, pamaţu ima rastis ir racionalių, veiksmingų gydymo būdų. Medicinos išsilavinimas suvienodinamas. Akademinio išsilavinimo gydytojai įgyja profesinės medicinos veiklos monopoliją. Geras gydytojas yra tas, kuris savo veiklą grindţia gamtos mokslų ţiniomis ir metodais. Profesinėje etikoje tuomet į pirmą vietą iškyla "kompetencijos" sąvoka. Įtakingos pasirodo amerikiečių gydytojo Caboto idėjos. Dvidešimtojo amţiaus pradţioje jis ima propaguoti naują klinikinės kompetencijos medicinos etiką - "veiksmingumo etiką" ("ethics of effectiveness"). Anot Caboto, gydytojas elgiasi neetiškai, jeigu paskiria gydymą, kurio veiksmingumas nėra mokslo įrodytas. Kad ir kokios aukštos moralės gydytojas būtų kaip ţmogus, jo elgesys bus etiškas tik tada, jei bus paremtas mokslo ţiniomis; vadinasi, gydytojas turi būti gerai susipaţinęs su savo laiko medicinos būkle, pats turi dirbdamas taikyti mokslinius metodus ir ţinoti savo kompetencijos ribas (1,70,74).

Taigi medicinos etika, kaip profesinė etika, perėjo įvairius raidos tarpsnius. Iš pradţių pirmoje vietoje buvo specialisto dorumas, vėliau imta pabrėţti santykius, ypač kolegų darbo santykius, dar vėliau pagrindinę padėtį uţėmė mokslinė kompetencija. Visose šiose fazėse vienoda liko tai, kad medicinos profesija pati nustatydavo teisingos medicinos veiklos kriterijus. Medicinos etika buvo gydytojų etika. Tačiau po Antrojo pasaulinio karo šią etikos sampratą imta vis smarkiau kritikuoti. Į profesinę etiką bandoma pasiţiūrėti platesniame sveikatos prieţiūros etikos kontekste. Formalizuotų elgesio taisyklių sampratos jau nebepakanka. Atsiranda nauja visuomenės sveikatos etikos samprata, kuri apima ne tik asmens (mikro-), bet ir socialinės etikos (makro-) lygius ( D. Callahan,B. Jennigs) (21).

Medicinos etikos apmąstymų objektas yra ne vien individas, bet ir prieţiūros teikimo socialinės sąlygos bei struktūros. Atsakomybę dabar turi prisiimti ne tik gydytojai, bet ir pacientai, slaugytojai, įstaigos bei vyriausybė. Taigi į etikos svarstymų ratą pakliūva daug dalykų, kurių anksčiau nebuvo. Esame akivaizdūs sveikatos prieţiūros sistemos paradokso liudytojai – pacientas yra priverstas ginti savo teises nuo sistemos, kuri turėtų jas garantuoti. Pacientas tarsi įstrigęs į sudėtingą organizacijų sistemą. Jei palygintume seną šeimos gydytoją su šiuolaikine didele ligonine, sudėtinga jos infrastruktūra, tai pamatysime, kad gydytojų ir pacientų santykiai tapo labai sudėtingi. Moralinė atsakomybė nebėra išimtinai pasidalijama tik tarp gydytojo ir pacientų. Nelengvesnė padėtis ir gydytojo. Gydytojas ir pacientas – tai tarsi dvi ţuvys tinkle, kurios susiduria viena su kita, atsitrenkdamos į tą patį tinklą, į tą pačią sistemą. Todėl reikia kalbėti apie sveikatos prieţiūros sistemos moralės klausimus, apie jos kultūrą ir etiką (22).

Etinė medicinos problematika yra daugiamatė. Ją lemia pačios medicinos kaip socialinio reiškinio sudėtingumas. Mediciną sudaro trys komponentai: ţinių sistema (gamtamokslinių, humanitarinių ir socialinių), veikla (diagnostinė, terapinė, reabilitacinė, prevencinė, farmacinė ir kt.) ir

institucijų sistema, per kurią ši veikla realizuojasi. Todėl etinėje medicinos problematikoje skiriami trys lygmenys.

Pirmąjį lygmenį sudaro etinės problemos, besiformuojančios medicinos ir visuomenės santykio

plotmėje: tai medicinos vieta, vaidmuo ir tikslai socialiniame-doroviniame ţmonijos progrese, medicinos vystymosi perspektyvos, jos idealai, vertybės, prieštaravimas tarp ţmonių lūkesčių ir pačios medicinos gebėjimo tuos lūkesčius tenkinti. XX a. antroje pusėje įvyko esminiai pokyčiai medicinoje, išryškinę etines dilemas, kurių anksčiau nebuvo:

demokratijos vystymasis, paciento teisių gynimas, paciento autonomija; rinkos santykių įsigalėjimas medicinoje;

riboti medicinos ir sveikatos resursai;

naujos reprodukcinės technologijos, genetinė inţinerija, klonavimas, eutanazija ir kt. Medicinos vertybių santykis visais laikais buvo aktuali problema, tačiau atsiradus naujoms biotechnologijoms, labai svarbia tampa paciento autonomijos, paciento teisių gynimo problema, juolab, kad medicinoje įsigali rinkos santykiai, ji tampa viena iš verslo rūšių. Riboti medicinos ir sveikatos resursai kelia klausimą: “kas gyvens, kai ne visi galės gyventi?“ (Childress J. F.) (75).

Antrasis etinės medicinos struktūros lygmuo yra mediko asmeninės dorovinio ugdymo

problemos. Pagal L. Kohlberg yra trys Ţmogaus moralinės sąmonės brandumo lygiai: ikikonvencinis,

konvencinis, pokonvencinis.

Ţemiausiame ikikonvenciniame moralinės sąmonės brandos lygyje apsiribojama formaliu normų laikymusi, kai ţmogus išoriškai suderina savo poelgius su dorovės reikalavimais, tačiau tie reikalavimai netampa jo įsitikinimais, bet lieka išorine kontrole, išoriniu spaudimu, kuriam reikia arba naudinga paklusti.

Konvenciniame lygmenyje moralinė sąmonė yra brandesnė, ţmogus suvokia, kad gyvenant bendruomenėje ar visuomenėje privaloma derinti savo veiksmus su kitų veiksmais.

Aukščiausias ţmogaus moralinis brandumas bus tada, kai ţmogus vadovaujasi principais, kuriuos priima kaip visuotinai reikšmingus ir būtinus. Tik toks ţmogus gali tikrai laisvai doroviškai apsispręsti ir sąmoningai atsakyti uţ savo apsisprendimą.

Trečiąjį etinės medicinos struktūros lygmenį sudaro problemos, susijusios su bendrųjų etikos

principų taikymu konkrečioje profesinėje gydytojo veikloje. Šiame lygmenyje gydytojas vertinamas doroviniu poţiūriu kaip tam tikro socialinio vaidmens atlikėjas, t.y. profesinės veiklos plotmėj, o ne kaip asmenybė, nors tarp jų , savaime suprantama, yra ryšys. Čia priskiriama: profesinės pareigos, garbės, rizikos, profesinės paslapties, medicininės klaidos bei problemos, kylančios tarp gydytojo ir paciento, jo artimųjų ir aptarnaujančio personalo. Šiuo atveju susiduriama su deontologine medicinos

problematika ( deontologija – graikiškos kilmės ţodis; deon reiškia privalau, logos – mokslas). Profesinės veiklos plotmėje egzistuoja kultūros šablonai – institucionalizuotos vertybių ir normų sistemos, kurios determinuoja asmens elgesį per jo atliekamus socialinius vaidmenis.

Šie trys etinės problematikos lygmenys yra tarpusavyje glaudţiai susiję. Idealu būtų, jei etinių problemų sprendimas vyktų visuose lygmenyse sinchroniškai. Tačiau reali situacija yra kita. Daugiausia dėmesio skiriama antrajam lygmeniui, t.y. asmens dorovinių savybių ugdymui. Nuolatinis raginimas būti jautriam, uţjausti ir aukotis yra nepakankami veiksniai, motyvuojantys gydytoją ir pacientą moraliems poelgiams. Be teisinių, ekonominių ir politinių sprendimų sunku tikėtis esminių etinių pokyčių sveikatos prieţiūros sistemoje.

1.2. Gydytojo ir paciento santykių analizė

Etiniu poţiūriu, aptariant gydytojo ir paciento santykių aspektus, yra svarbi ne tik sąveika ir jos pobūdis, bet ir patys tame procese dalyvaujantys socialiniai veikėjai. Medicinos etikos teorinė perspektyva iš esmės remiasi individo laisvės pripaţinimu, kuris etiniu poţiūriu yra formuluojamas kaip pagarba kiekvienam asmeniui arba pagarba asmens autonomiškumui, t y. teisei apsispręsti pačiam (1). Tai reiškia, kad gydytojas turėtų ne tik gydyti pacientą, bet ir atsiţvelgti į subjektyvias paciento vertybes, troškimus ar emocijas. Taigi šiuolaikinėje sveikatos prieţiūroje atsiranda naujas poţiūris į gydytojo–paciento santykius: įtraukti patį pacientą į sprendimų priėmimo procesą ir leisti jam būti tiesioginiu gydymo ar sveikatos išsaugojimo dalyviu.

Gydytojo ir paciento santykius galime analizuoti sociologiniu, moraliniu, fenomenologiniu (psichologiniu) ir teisiniu aspektais:

1.2.1. Gydytojo ir paciento santykių sociologiniai aspektai

Vienas pagrindinių medicininės sociologijos tikslų yra suprasti/aprašyti, paaiškinti, įvertinti ir prognozuoti su sveikata ir su medicina susijusius socialinius reiškinius įvairiuose visuomenės analizės lygmenyse.

Lietuvoje kol kas trūksta išsamių gydytojų - pacientų sąveikos studijų medicininės sociologijos kontekste, vis dar stokojama informacijos apie gydytojo ir paciento santykių socialinius bruoţus, jų poveikį tam tikriems medicininiams sprendimams, sveikatos profesionalų ir vartotojų nuomonei apie pacientų pilietinį dalyvavimą, gydytojų ir pacientų asocijuotų interesų grupių poveikį sveikatos politikos formavimui bei įgyvendinimui ir pan. (Cockerham 2001; Ţemaitis ir kt. 2004 (3)). Tokio pobūdţio tyrinėjimų svarbą parodo kitose šalyse (ypač Vakarų) atliktų tyrimų rezultatai, kurie atskleidţia, kad sociologinė pacientų dalyvavimo analizė ne tik pateikia priemones identifikuoti

pacientų ir gydytojų sąveikos bruoţus, bet ir suteikia socialinės informacijos apie realias visuomenės sveikatos rodiklių (pa)gerinimo galimybes, sveikatos prieţiūros profesionalų etikos principų įgyvendinimą ir pan. (Resnik 2001; Rosen et ol 2001; Cooper-Patrick et al. 1999 (3)).

Platesni sociologiniai tyrinėjimai, aptariantys gydytojo-paciento santykių teorinį kontekstą, Lietuvoje atlikti E.Peičiaus ir R.Kaminsko (2004m.) bei pateikti šių santykių praktiniai aspektai. Gydytojo–paciento santykiai teoriniame sociologijos kontekste paprastai yra nagrinėjami socialinių vaidmenų, profesionalizacijos, lyčių santykių, racionalaus pasirinkimo, komunikacijos bei socialinės kaitos ir informacinių technologijų aspektais (3,44,76).

Socialinių vaidmenų aspektas. Pirmasis sociologas, atkreipęs dėmesį į gydytojo–paciento

santykius, T.Parsonsas rėmėsi struktūrinio funkcionalizmo perspektyva, kuri apie du dešimtmečius vyravo medicininėje sociologijoje. Veikale „Socialinė sistema“ (1951) T. Parsonsas pateikia medicinos funkcionavimo socialinę analizę, kurioje ligą traktuoja kaip vieną iš socialinės deviacijos formų, o sveikatos prieţiūros sistemai priskiria socialinės kontrolės funkcijas palaikyti socialinę pusiausvyrą/tvarką. T. Parsonso poţiūriu gydytojo ir paciento/sergančiojo socialiniai vaidmenys yra asimetriški, bet funkciškai susiję. Sergančiojo socialinį vaidmenį (sick-role) T.Parsonsas apibūdina keturiais negatyviais poţymiais:

1) sergantysis neatsakingas uţ savo ligą, nes jis negali jos kontroliuoti; 2) sergantysis yra atleidţiamas nuo įprastų pareigų ar socialinių vaidmenų;

3) sergantysis turi stengtis pasveikti, nes liga yra nepageidaujama, o jo atleidimas nuo įprastinės socialinės atsakomybės yra laikinas;

4) sergantysis turi ieškoti profesionalios pagalbos bendradarbiaujant su gydytoju (3).

Tokia sociologinė interpretacija iš dalies paaiškina institucionalizuotus ir funkciškai susietus gydytojo–paciento socialinius vaidmenis šiuolaikinėje visuomenėje, kurioje gydytojas yra neutralus pacientų atţvilgiu (svarbiausia yra jo profesionalumas).

Profesionalizacijos aspektas. Profesionalizacija gydytojams suteikia monopolį formuoti

sveikatos ir ligos apibrėţimus bei galią kontroliuoti situaciją. Kartais ši kontrolė perţengia medicininės kompetencijos ribas ir pereina į organizacijų valdymo, sveikatos prieţiūros finansavimo ar kitas sritis, nesusijusias su medicina, todėl vyksta depersonalizacija paciento atţvilgiu. Išskirtini šie profesinės galios pavyzdţiai: pirmenybė skiriama intervencinėms procedūroms, sureikšminamas medicinos technologijų vaidmuo, pacientų nuomonės vertinamos kaip subjektyvios (t. y. neturinčios vertės, neįdomios). Šie socialiniai santykiai suteikia daug galios gydytojui ir maţai autonomijos pacientui. Profesinės galios sampratą palaiko ir konflikto teorijos šalininkai, kurie akcentuoja kapitalistinio konteksto poveikį gydytojo–paciento santykiams. Jungtinėse Amerikos Valstijose šie santykiai yra sąlygojami „medicininės pramonės“. Maksimalaus pelno siekimas skatina technologijų naujoves, tačiau tai taip pat varţo gydytojų–pacientų santykius (76).

Lyčių santykių aspektas. Feminizmo teorinėje perspektyvoje akcentuojama vyro gydytojo ir

moters pacientės santykių analizė, kuri sudaro silpną organizmą turinčios moters, kurią reikia nuolatos gydyti, portretą (Ehrenreich and English 1972, 1973 ir kt) (3). Pabrėţiamos tendencijos, kad moterys gydytojos daţniausiai dirba pirminėje sveikatos prieţiūroje, kuri maţai apmokama, tuo tarpu visuomenėje labiau vertinami specialistai bei dirbantys privačiame sektoriuje – vyrai. Kita vertus, pavyzdţiui, Lietuvos visuomenėje vyrauja vieša nuomonė, kad moterys geriau bendrauja su savo pacientais ir yra empatiškesnės jų atţvilgiu. Feministinė perspektyva tampa viena esminių prielaidų keičiant gydytojo–paciento santykių hierarchiją ir įteisinant pacientų teises Vakarų visuomenėse.

Racionalaus pasirinkimo aspektas. XX a. pabaigoje kaštų krizė ir ekonomikos įtaka sveikatai,

t. y. medicinos liberalizavimas, gydytojų–pacientų santykiuose atveria kelią „racionalaus pasirinkimo“ teorijai. Racionalaus pasirinkimo teorijos atstovai daugiausia dėmesio skiria veiksmingumui (angl. – efficiency), kuris turėtų reikšti didţiausią abipusę naudą tiek paslaugų teikėjui, tiek vartotojui (arba gydytojui ir pacientui) (3). Sveikatos prieţiūroje veiksmingumas priklauso nuo sveikatos draudimo ir išlaidų kompensavimo mechanizmų, t. y. nuo to, kaip efektyviai ir racionaliai elgiasi gydytojas ir, kita vertus, kaip daţnai yra naudojamasi jo paslaugomis. Paţymėtina, kad gydytojų elgsenai didelę įtaką turi skirtinga sveikatos prieţiūros paslaugų apmokėjimo tvarka. Taigi egzistuoja tam tikrų gydytojų poţiūris pervertinti paciento poreikius arba tiesiog juos dirbtinai sukurti ar išryškinti, o visa tai gali vesti prie tikrų pacientų poreikių ignoravimo vardan finansinių interesų.

Komunikacijos aspektas. Rinkos dėsnių įsigalėjimas sveikatos prieţiūroje yra svarbus

socialinis faktas analizuojant gydytojo–paciento santykius, kur komunikacijos paskirtis yra patenkinti paciento lūkesčius. Tyrimai rodo, kad pacientai vertina lygiateisį bendravimą su gydytoju–klausant, klausiant, atsakant, aiškinantis ir kitaip bendraujant jiems prieinama forma ir suteikiant patiems galimybes dalyvauti priimant darančius poveikį jų sveikatai sprendimus. Gydytojui tinkamai bendraujant su pacientu, medicininės prieţiūros metu, galima gerokai sumaţinti ar net eliminuoti psichosomatinius simptomus, greičiau gauti ligonio sutikimą ar padėti jam laikytis tam tikro reţimo ir tikėtis geresnių klinikinių rezultatų (3,76).

Socialinės kaitos ir informacinių technologijų aspektas. Viena socialinės kaitos apraiškų yra

informacinių ir telekomunikacinių technologijų (telemedicinos) taikymas sveikatos prieţiūros sistemoje. Tyrinėtojai mano, kad interneto taikymas sveikatos prieţiūroje iš esmės keičia gydytojo socialinį vaidmenį. Gydytojas gali konsultuoti pacientus elektroniniu paštu, garsiniu ir vaizdiniu būdu ar per duomenų bazes internete (pvz., konsultuojantis dėl tolimesnės gydymo eigos ar uţsakant tam tikrus vaistus ar receptus jiems gauti). Pacientai gali gauti informacijos apie jų sveikatos prieţiūrą tiesiogiai iš savo asmeninio kompiuterio, todėl apsilankymas pas gydytoją gali tapti vis maţiau svarbus. Kita vertus, gydytojai patys gali gauti ir panaudoti klinikinę informaciją iš „on-line“ apie naujas

procedūras, stebint sergančiojo ligos istoriją. Pacientams rūpimi klausimai gali būti nagrinėjami virtualioje erdvėje, todėl asmeninius socialiai jautrius santykius, reikalaujančius daug laiko ir pastangų (prieinamumo pas gydytoją poţiūriu), keičia formalesnės uţklausos ar mainai konkrečia medicinine informacija. Nors telemedicina yra veiksmingas įrankis, kuris naujų informacinių ir telekomunikacinių technologijų taikymą tarp teikėjo/gydytojo ir paslaugų vartotojo/ paciento pavertė sveikatos prieţiūros sistemos dalimi, tačiau nauji gydytojo ir paciento bendravimo bruoţai iškelia etines konfidencialumo, informacijos tikslumo bei patikimumo problemas (3,40,44,76)

.

1.2.2. Gydytojo ir paciento santykių ypatumai moralės poţiūriu

Etiniu poţiūriu gydytojo–paciento santykiai, kaip ir bet kuri socialinės sąveikos forma, suponuoja bendrus siekius ir bendras vertybines nuostatas ir iš esmės yra orientuota į bendradarbiavimą, bet ne į konfliktą. Nors gydytojo ir paciento socialiniai vaidmenys gali tiesiog prieštarauti vienas kitam arba tiesiog neatitikti sąveikoje dalyvaujančio individo interesų, tačiau ir gydytoją, ir pacientą tai įpareigoja laikytis tam tikrų moralinių normų, kurios medicinos etikoje yra universalios ir galiojančios visiems vienodai (Annandale, Hunt 1998; Levinson et al. 2001, (3). Sveikatos prieţiūroje, kaip pakankamai specifinėje socialinėje aplinkoje, gydytojo–paciento (arba, plačiąja prasme, sveikatos prieţiūros paslaugų teikėjo ir sveikatos prieţiūros paslaugų vartotojo) sąveikos pobūdis gali būti ypač svarbus siekiant pačios medicinos ir sveikatos prieţiūros tikslų (76).

Tačiau gydytojo ir paciento santykiai yra pernelyg problemiški, nevienareikšmiai ir ambivalentiški. Tiek socialinių ir humanitarinių, tiek biomedicinos mokslų atstovai diskutuoja dėl gydytojo ir paciento santykių hierarchijos ir etiškai pagrįsto jų vaidmenų pasiskirstymo. Kiek ir kokiu lygiu pacientai turėtų dalyvauti medicininių sprendimų priėmime? Kokios turėtų būti gydytojo ir paciento bendravimo normos, kad nebūtų paţeisti nė vienos pusės interesai? Kada ir kokią medicininę informaciją gydytojai turėtų pateikti ar nepateikti savo pacientams? Ar gydytojas turėtų sakyti tiesą, jei, pavyzdţiui, pacientui tai yra „blogos naujienos“?

Ten Have išskiria keturis pagalbos prašytojo ir jos teikėjo santykiams būdingus bruoţus, svarbius moralės poţiūriu (1). Viena ypatybė ta, kad teikiant pagalbą santykiai iš esmės visada yra asimetriški - pagalbos teikėjas turi informacijos ir galimybių, nuo kurių pagalbos prašytojas priklausomas. Asimetrija gali lengvai tapti problemų prieţastimi. Santykių nelygybė gali pavirsti, pavyzdţiui, kova dėl to, kas teisus. Tada iš gydytojo reikalaujama, kad viskas būtų kuo nuodugniausiai ištirta ar patikrinta. Galop kyla problema metalygmeniu: dalyviams nėra aišku, kas bendraujant yra viršesnis, jie nepripaţįsta vienas kito išmanymo arba jaučiasi apvi1ti emociškai. Kartais pacientas gali jaustis, kad metakomunikuojant jo visiškai nepaisoma. Prieţiūros teikėjas daţnai įsivaizduoja pacientą

stereotipiškai ir nesupranta metakomunikavimo, kai pacientas neatitinka šio įvaizdţio. Pacientui gali likti įspūdis, kad pats bendraujant visai nedalyvavo. Tokiais atvejais gali sumaţėti pasitikėjimas, nepaisant gerų prieţiūros teikėjo ketinimų ir būdo bruoţų ar informacijos patikimumo. Moralės poţiūriu tai reiškia, kad pagalbos teikėjo ketinimų ir faktinių veiksmų gali nepakakti bendravimui įvertinti moralės prasme.

Kita ypatybė yra pasitikėjimas. Pasitikėjimas, kai santykiai asimetriški, reikalauja, kad bendraujantieji papildytų vienas kitą, t.y. kiekvienas jų drįstų pripaţinti, kad kitas tam tikroje srityje yra viršesnis (24,28,32). Tokį pripaţinimą galima pasiekti atidţiai klausant paciento pasakojimo ir laikant jį pokalbio atramos tašku ar nuolat domintis, kaip pacientas, remdamasis savo moraline savivoka, tvarko ir grupuoja informaciją. Taigi papildymas yra abipusio pripaţinimo procesas, kurio metu nustatoma skirtingų išmanymo aspektų pusiausvyra. Taip įgyjamas pasitikėjimas. Teikiant pasitikėjimui didţiulę reikšmę palaikomas ribotas bendravimo modelis, paremtas paslaugos teikimo sutartimi. Tačiau ši didţiulė reikšmė pagrista neteisingu supratimu. Pasitikėjimas, kuriuo asimetrija papildoma iki lygiaverčių santykių, yra nepakeičiamas elementas ir kitose visuomenės gyvenimo srityse.

Galia ir įgaliojimai yra trečia ir ketvirta pagalbos teikimo santykių ypatybės. Pagalbos prašytojas ateina pas prieţiūros teikėją, nes šis gali turėti galios kaip nors pagerinti jo padėtį. Juk prieţiūros teikėjo pasirinktas darbas yra padėti kitam ar ji paremti. Galią galima apibūdinti kaip gebėjimą ką nors įvykdyti ar įgyvendinti. Įgaliojimai reiškia, kad turima pakankamai išmanymo ir patirties atlikti tam tikrus veiksmus ar priimti sprendimus. Taigi abi sąvokos yra neatsiejamos nuo pasitikėjimo, kuris turi būti sukurtas bendraujant. Pavojinga deramai neįvertinti galios ir įgaliojimų veiksnių, nes gali ne tik kilti nepasitikėjimas, bet ir atsirasti manipuliavimas. Manipuliavimas pasireiškia, kai vienas dalyvis rimtai nevertina kito ir nepripaţįsta jo savarankiškumo. Daţnai taip atsitinka nemokant bendrauti metalygmeniu. Tarkim, prieţiūros teikėjas uţsisklendţia išmanymo ir mokytumo tvirtovėje bei iš esmės reikalauja, kad prieţiūros prašytojas jam paklustų. Arba prieţiūros prašytojas atmeta realią pagalbą, kurią prieţiūros teikėjas nori jam suteikti, ir vis prašo jo dėmesio savo naujoms problemoms (1,65,75).

Prieţiūros teikėjas visą laiką bendrauja įvairiais lygmenimis, reikalaujančiais pastangų ir atsidavimo. Čia veikiančias taisykles ir direktyvas nėra lengva formalizuoti, tačiau jos suteikia prieţiūros santykiams ypatingą pobūdį. Minėtų ypatybių turinys kinta dėl visuomenės pokyčių įtakos. Taigi šiuolaikinėje sveikatos prieţiūroje atsiranda naujas poţiūris į gydytojo–paciento santykius: įtraukti patį pacientą į sprendimų priėmimo procesą ir leisti jam būti tiesioginiu gydymo ar sveikatos išsaugojimo dalyviu.

1.2.3. Gydytojo ir paciento santykiai fenomenologiniu poţiūriu

Gydytojas paciento susirgimą paprastai interpretuoja kaip tipišką tam tikros ligos atvejį, tuo tarpu ligonis susirgimą suvokia kaip unikalų asmeninį įvykį. Tai nėra paprastas tipiško ligos atvejo pavyzdys, bet unikali būsena, keičianti jo gyvenimą. Tačiau tiek gydytojas, tiek pacientas mano, kad, kalbėdamiesi apie ligą, jie sprendţia remdamiesi bendru supratimu. Pacientas laiko savaime suprantamu dalyku, kad gydytojas pripaţįsta pirmo svarbumo ir esminiu dalyku grėsmę jo gyvenimui. Gydytojas mano, kad pacientas supranta ligą objektyvių klinikinių duomenų poţiūriu. Taigi, uţuot davęs galimybę gydytojui ir pacientui turėti bendrą „tikrovę“, bendro mąstymo formavimas gilina prarają tarp atskirų jų pasaulių. Taip yra ne dėl visiškai skirtingų bendro dalyko interpretacijų. Svarbiau yra tai, kad gyvas ligos patyrimas negali būti bendru objektu. Liga yra subjektyvus patyrimas, jis yra ne tiek išorinis, kiek vidinis įvykis, kurio didţiąja dalimi negalima pasidalyti su kitu (75,80).

Vakarų medicinoje vyraujančiam biomedicininiam ligos modeliui būdinga, kaip pabrėţia J.P.Sartre, jog ligos, kaip objektyvios būklės, kurią ţino gydytojas, samprata visiškai skiriasi nuo ikirefleksinio juslinio patyrimo ar paciento ligos supratimo. Ligos būklė įvardijama teoriniais, moksliniais terminais, o paciento negalavimas tematizuojamas kaip patologinis fiziologinis procesas. Iš tikrųjų daugelis biomedicinos praktikų linkę manyti, kad tokie „objektyvūs faktai“ jau patys savaime yra tikroji liga (75,76).

Kaip paţymi T.Engelhardtas, šiuolaikinės medicinos tikslas – „tikros tiesos sakymas“, kuris reiškia klinikos mokslų reprodukciją iki gamtamokslinių pagrindų (75). Tačiau svarbu pabrėţti, kad ligos, kaip objektyvios būsenos, konceptualizacija pagal gydytoją nėra identiška paciento ligos sampratai. Paciento ligos supratimas daţnai yra atsakymas į klausimus: kokia yra ligos prigimtis, kodėl tai atsitiko būtent jam, kodėl dabar, kaip liga sunkės, koks reikalingas gydymas, kas jį labiausiai gąsdina? ir kt. Nors paciento aiškinamasis ligos modelis ţenkliai skirsis nuo gydytojo supratimo, jis padės gydytojui renkantis gydymo būdus. Gydytojas, kuris nekreipia pakankamai dėmesio į paciento ligos supratimą, gali praleisti lemiamus ligos momentus ir skirti nepakankamą ar netinkamą gydymą.

Išsiaiškinus skirtingą gydytojo ir paciento ligos supratimą, reikia atsakyti į klausimą, kaip galima sėkmingai perduoti kitam savąjį „aš“, „savo“ patyrimą, kaip suformuojamas bendras reikšmių pasaulis. Sėkmingas bendravimas paremtas prielaida, kad tarp bendraujančių asmenų turimų tikrovės suvokimo ir interpretacijos sistemų yra tam tikras atitikimas. A. Schutzas rašo:

1. kadangi bendravimui naudojamą ţenklą jį perduodantysis visada interpretuoja taip, kaip tikisi, kad interpretuoja ir tas, kuriam jis skirtas, tai bendravimas remiasi prielaida, kad perduodančiojo ţenklą naudojama interpretacijos sistema tuo klausimu iš esmės sutampa su sistema, kurią naudos asmuo, gavęs tą bendravimo ţenklą;

2. visiškas atitikimas tarp bendraujančių asmenų interpretacinių sistemų yra neįmanomas todėl, kad šias interpretacines sistemas formuoja kiekvieno iš jų unikalus gyvenimas. Todėl sėkmingas ryšys įmanomas tik tarp asmenų, kurie turi iš tiesų panašias vertybių sistemas. Kuo didesnis skirtumas tarp vertybių sistemų, tuo maţiau šansų sėkmingam bendradarbiavimui;

3. kad bendravimas būtų sėkmingas, reikia nemaţai bendrų abstrakcijų, sunorminimų, standartų. Prototipų kūrimas yra abstrakcijos forma, kuri yra paprasto mąstymo sunorminimo pagrindas (75).

Taigi sėkmingam bendravimui reikalingas bendraujančiųjų interpretacinių sistemų atitikimas, t.y. perduodantysis tam tikrą ţenklą mano, kad jį priimantysis interpretuos tą bendravimo ţenklą iš esmės taip pat, kaip ir jis. Gydytojo ir paciento santykiuose ši prielaida yra probleminė, nes perduodantysis (pacientas) linkęs bendravimo ţenklą sieti su savo subjektyviu susirgimo patyrimu, o priimantysis (gydytojas) interpretuoja šį ţenklą, siedamas jį su liga apskritai. Vadinasi,

fenomenologiniai „savojo pasaulio“ ir „bendro pasaulio“ tyrinėjimai padeda suprasti, kad ir gydytojui

ir pacientui liga reiškia ne vieną tarp jų padalytą tikrovę, bet dvi iš esmės skirtingas realybes, todėl nelengva sukurti bendrą gydytojo ir paciento reikšminį pasaulį (22,75).

A.Schutzo nuomone, formuojant „bendrą pasaulį“, yra svarbu gyvenimo vertybės. Kasdieniniame gyvenime daţnai vadovauja pragmatiški dalykai. Svarbiausiais asmuo išsirenka tuos objektus, kurie gali būti (dabar ir ateityje) pasiekiamas tikslas arba priemonė planams įgyvendinti arba kurie yra (ar taps) pavojingi, dţiuginantys arba kitaip svarbūs. Bet vertybių sistemą kasdieninio gyvenimo praktinėje sferoje lemia vadinamasis „fundamentalusis rūpestis“, kiekvieno mūsų svarbiausias patyrimas: aš ţinau, kad mirsiu, ir aš bijau numirti. Į ligos patyrimą ţiūrėdamas mokslo ţinių profesinių tikslų poţiūriu, gydytojas susikoncentruoja tik į patį ligos procesą, į klinikinius duomenis, tačiau pacientui jie rūpi daug maţiau. Pacientui svarbiausia tai, kaip liga paveiks jo kasdieninį gyvenimą.

E.J.Cassellis nurodo, kad gydytojas yra tas, kuris įvertina supratimą, t. y. kuris, išklausęs paciento subjektyvų pasakojimą apie susirgimą, reintegruoja jį pagal savo ligos supratimą (75). Kitaip tariant, siekdamas parinkti gydymo metodus, gydytojas ligonio patyrimą interpretuoja fiziologijos, anatomijos ir kitų gamtos mokslų teiginiais. Tačiau šį patyrimą gydytojas įvertins visiškai kitaip negu pacientas.

Fenomenologinė analizė atskleidţia, kad skirtumas tarp gydytojo ir paciento poţiūrių yra daug rimtesnis negu jis paprastai pripaţįstamas. Toks skirtumas yra ne dėl skirtingo ţinių lygio, kaip daţniausiai galvojama. Atskleisdamas gyvo patyrimo pirmumą prieš bet kokį išvestinį teorinį mokslinį tokio patyrimo aiškinimą, fenomenologinis poţiūris atskleidţia paciento subjektyvaus ligos patyrimo vertingumą.

1.2.4. Gydytojo ir paciento santykių teisiniai aspektai

Lietuvoje pacientų teisių įgyvendinimo situacijos teisinę analizę apsunkina pacientų sveikatos problemų sąsaja su bendromis Lietuvos socialinėmis ekonominėmis problemomis. 2003 m. Nacionalinės Sveikatos Tarnybos (NST) metiniame pranešime (53), bei šios Tarnybos veiklos 2004 m. ataskaitoje (54), konstatuota, jog : “akivaizdu, kad sveikatos problemoms įtaką daro bendros Lietuvos socialinės ekonominės problemos – nedarbo lygis, palyginti maţos gyventojų pajamos, didelis Lietuvos ir Europos Sąjungos ūkio netolygumas, menka gyventojų perkamoji galia“ ir kt. Svarbi tampa pačios visuomenės nuomonė.

Kadangi teisė į sveikatos apsaugą priskiriama pozityviosioms teisėms, kurios reiškia įsipareigojimą valstybei imtis aktyvių veiksmų kuriant tinkamas sąlygas siekti aukščiausio galimo sveikatos lygio ir šį lygį išaiškinant, akcentuojamos valstybės konstitucinių įsipareigojimų ţmonių sveikatos srityje įgyvendinimo problemos (55). Pabrėţtina, jog sveikatos apsaugos sistema negali funkcionuoti savo labui, tik sukurdama ir spręsdama problemas, kurios yra svarbios vien jai pačiai – ji turi atsigręţti į pacientą ir ugdyti tokią visuomenę, kurioje sveikata eitų pirmiau uţ sveikatos prieţiūrą ir komercinius interesus (56).

Konstitucijos 53 str. 1-oje dalyje, įtvirtinus socialinę teisę, – teisė į nemokamą medicines pagalbą valstybinėse gydymo įstaigose (“Valstybė rūpinasi ţmonių sveikata ir laiduoja medicinę pagalbą bei paslaugas ţmogui susirgus. Įstatymas nustato piliečiams nemokamos medicines pagalbos valstybinėse gydymo įstaigose teikimo tvarką…”) (57) formuluojama nenurodant specialių ekonominių garantijų, todėl traktuotina, kaip valstybės “tikslo įsipareigojimas”. Remdamasis šiuo konstituciniu reguliavimu, įstatymo leidėjas gali pasirinkti ir įstatymu įtvirtinti nemokamos medicines pagalbos valstybinėse gydymo įstaigose teikimo modelį. Tačiau siekiant aiškaus teisės į nemokamą gydymą įtvirtinimo, bei aiškaus nemokamo gydymo apimties apibrėţimo, ydinga praktika laikytina tai, kad Sveikatos sistemos įstatymas praktiškai tik išvardija valstybės laiduojamos (nemokamos) medicines pagalbos sritis, o detalesnis reglamentavimas pateikiamas sveikatos apsaugos ministro įsakymuose (58).

Teisinis paciento ir sveikatos prieţiūros sistemos santykis grindţiamas Lietuvos Respublikos Pacientų teisių ir ţalos sveikatai atlyginmo (PTŢSA) Įstatymu (64,88). Pacientų teisės – tai derinys teisinių ir etinių principų, kurie turėtų būti sveikatos prieţiūros paslaugas teikiančių įstaigų veiklos gairės. Daugelis valstybių savo teisinę sistemą pritaikė pacientų teisėms ginti. Per pastaruosius metus ţenkliai padaugėjo Europoje šalių, priėmusių pacientų teises apibrėţiančius teisės aktus (29).

2005 m. sausio 1 d. įsigaliojus naujajai Lietuvos Respublikos Pacientų teisių ir ţalos sveikatai atlyginimo Įstatymo redakcijai (64) daugiausiai dėmesio sulaukia rašytinio sutikimo procedūroms ir informacijos apie sveikatą atskleidimui reikalavimas. Sudėtingą naujojo įstatymo straipsnių, susijusių

su pacientų privataus gyvenimo neliečiamumo garantijomis, įgyvendinimą bei iš to išplaukiančią būtinybę priimti teisės aktą, aiškinantį šio įstatymo taikymą, rodo ir 2004 m. pradţioje Pilietinių iniciatyvų centro (PIC) atliktas pilotinis tyrimas “Asmens teisės į privatumą ir konfidencialumo principo įgyvendinimo sveikatos prieţiūros sistemoje analizė” (65). Specialistų padarytomis išvadomis, efektyviai įgyvendinti asmens teisę į privatumą ir uţtikrinti konfidencialumo principą trukdo ydingas teisinių normų ir etinių principų interpretavimas. Tyrimas parodė, jog sveikatos prieţiūros įstaigose (SPĮ) vyrauja tam tikra ankstesnių įpročių inercija, kuomet informacija apie pacientą buvo atviresnė ir prieinamesnė. Pacientai linkę manyti, jog konfidencialumo principo laikymasis priklauso nuo SPĮ dirbančio personalo vidinės kultūros, o ne nuo apibrėţtos įstaigų darbo tvarkos, ar visos sveikatos prieţiūros sistemos veikimo principų. Be to, turi būti maţinami pacientų teisės į privataus gyvenimo neliečiamumą paţeidimai ţiniasklaidos priemonėse (62).

Sveikatos prieţiūros įstaigoms apdraudus savo civilinę atsakomybę uţ pacientams padarytą ţalą privalomuoju draudimu, pacientai galės reikalauti atlyginti jų sveikatai ar gyvybei padarytą ţalą, tiesiogiai bendraudami su sveikatos prieţiūros įstaiga arba draudimo kompanija. Sveikatos prieţiūros įstaigoms negalint apdrausti savo civilinės atsakomybės, stabdomas civilinės atsakomybės draudimo įgyvendinimas ir todėl nesuteikiamos papildomos garantijos nukentėjusiam pacientui kompensuoti patirtą ţalą (62).

Bene visi pagrindiniai sveikatos prieţiūros ir medicinos mokslų veiklą reglamentuojamieji tarptautiniai dokumentai (UNESCO Universali ţmogaus genomo ir Ţmogaus teisių deklaracija, 1997; Bioetikos konvencija, taikant medicinos mokslus, 1997, ir kitos) nurodo: "Žmogaus orumo sąvoka

reiškia esminę vertybę, kuri laikantis Konvencijos yra daugelio kitų čia pabrėžiamų vertybių pagrindas" (52).

Nuostata, kad kiekvienas ţmogus kaip toks savaime yra vertas pagarbos ir yra esminė sąlyga juridiškai pripaţinti ţmogaus laisves bei ieškoti konsensuso (sutarimo) tarp to, kas ţmones suartina, o ne kas juos skiria. Visa dabartinė juridinė demokratinių visuomenių sistema yra pagrįsta individo teisėmis į informaciją, nuosavybę, neliečiamumą, į ţodţio, spaudos, politinės valios, pasirinkimo laisvę ir kitas teises, kurias garantuoja daugelio Europos ir kitų šalių konstitucijos. Todėl ţmogaus orumas mūsų dienomis yra pripaţįstamas kaip viena esminių humanistinių vertybių, kuri sudaro demokratinės valstybės konstitucinį pagrindą. Lietuvos Konstitucija, taip pat, akcentuoja ţmogaus orumo pripaţinimo svarbą: "Ţmogaus orumą gina įstatymas. Draudţiama ţmogų kankinti, ţaloti, ţeminti jo orumą, ţiauriai su juo elgtis, taip pat nustatyti tokias bausmes (21 str.)" (57).

Ši nuostata ypatingą reikšmę įgauna sveikatos prieţiūros ir medicinos kontekste, kur asmens laisvės ir teisės gali būti lengvai paţeidţiamos (2). Didţioji dalis Jungtinių Tautų tarptautinių konvencijų (Ţmogaus teisių ir biomedicinos, 1997, Visuotinė ţmogaus genomo ir ţmogaus teisių, 1997 ir kitos) bei taikomųjų ţmogaus teisių deklaracijų (Helsinkio, 1964, Tokijo 1975, Lisabonos 1981)

remiasi nuostata, kad ţmogaus orumas yra visų juose deklaruojamų vertybių ir siūlomų sprendimo būdų pagrindas (72). Minėtuose dokumentuose vyrauja nuostata, kad kiekvienas be išimties ţmogus turi savaiminę vertę, nepriklausomai nuo amţiaus, lyties, odos spalvos, taip pat nepriklausomai bet kokių etninių, religinių ar socialinio statuso charakteristikų. Reikšmingiausia pastarojo dešimtmečio Ţmogaus teisių ir biomedicinos Konvencija (1996), kurią 2002 metais ratifikavo ir įteisino Lietuvos Respublikos Seimas, pripaţindama, kad ţmogų būtina gerbti tiek kaip individą, tiek kaip ţmonių giminės narį, ir pripaţįstant ţmogaus orumo garantijos svarbą, implikuoja besąlygišką imperatyvą: "Ţmogaus interesai ir gerovė turi būti svarbesni uţ išimtinius visuomenės ar mokslo interesus “(2 str.; (64).

Etinių principų įvairovė reiškia, kad visada turime alternatyvą ir kad bet kuris jų atlieka reguliatyvinę, taigi patariamąją, funkciją. Būtent šis ţinojimas apie galimas alternatyvas suteikia daugiau galios bei kompetencijos orientuotis, spręsti ir atskirti "kas dera" nuo "ko nederėtų daryti"(52).

Asmens teisė į privatumą ir konfidencialumo reikalavimas jau keletą dešimtmečių yra įtvirtinti visų šiuolaikinių Vakarų demokratijų įstatymuose ir daugybėje poįstatyminių dokumentų. Visos demokratinės valstybės, kurios vadovaujasi ţmogaus teisių nuostatomis, neabejoja dėl šių teisių arba principų svarbos. Vakarų Europoje ar JAV nediskutuojama, kad informacija apie paciento sveikatą yra konfidenciali ir negali būti atskleista be jo sutikimo. Vis dėlto, kaip jau buvo minėta anksčiau, šis principas dėl įvairių prieţasčių negali būti absoliutus, todėl tenka taikyti išimtis. Skirtingos šalys ar net skirtingos valstijos (JAV) skirtingai šias išimtis ir reglamentuoja (65).

Skandinavijos šalys ir Olandija pirmenybę teikia solidarumui, o JAV sprendţiant šią problemą labiau pabrėţia individų poreikius. Suomijoje piliečiai savo nuomonę gali išreikšti per Sveikatos valdybą. Municipalinė taryba (atsakinga uţ sveikatos prieţiūros įstaigų teikiamas paslaugas) renkama atsiţvelgiant į Sveikatos valdybos pasiūlymus ir susideda iš nemedicinos specialistų, kurie atstovauja visuomenės nuomonei. Lenkijoje yra neformali organizacija, kuri atstovauja piliečių nuomonei sveikatos prieţiūros klausimais. (52).

Jungtinėje Karalystėje visi sveikatos prieţiūros sistemos organizavimo vyksme dalyvaujantys asmenys yra ne skiriami, bet siūlomi ir automatiškai įtraukiami visuomenės atstovai. Čia vietinės visuomenės tarybos veikia apie 20 metų. Jos buvo įsteigtos specialiai tam, kad atstovautų visuomenės nuomonei sveikatos sistemoje. Tačiau, skirtingai nei Suomijoje, visuomenės sveikatos tarybos nariai yra skiriami, o ne demokratiškai renkami. Pagrindinės šių tarybų funkcijos sveikatos sistemoje - patariamoji ir informacinė (52).

Vienas pagrindinių būdų, kuriais sveikatos prieţiūros paslaugų vartotojai gali viešai išreikšti savo nuomonę, yra skundų procedūra. Jungtinėje Karalystėje komitetas pasiūlė nustatyti bendrą skundų nagrinėjimo sistemą, pagal kurią skundus nagrinėjančią komisiją sudarytų medicinos profesijos atstovai, o jei reikia, ir ne medikai. Suomijoje šalia Sveikatos ministerijos yra įkurta

Pacientų ţalos tarnyba, kuri rekomenduoja, ar turėtų būti mokama kompensacija. Pagal Suomijos sveikatos sistemą, kiekviena sveikatos pricţiūros institucija turi išsirinkti vietinį pacientų atstovą, kurio pagrindinės funkcijos yra informuoti pacientus visais praktiniais klausimais, įskaitant įstatymus ir pacientų teises, padėti pacientams rašyti skundus ar reikalauti finansinės kompensacijos, padėti pacientams visais įmanomais būdais bet kokiais klausimais. Manoma, kad Suomijoje vietiniai pacientų atstovai atlieka didesnį vaidmenį gindami pacientų teises, nei atitinkami atstovai kitose šalyse (52).

Amerikoje etikos komitetai pradėti steigti tuomet, kai sveikatos prieţiūros įstaigų darbuotojai vis daţniau ėmė susidurti su sunkumais sprendţiant dializės ar dirbtinio kvėpavimo nutraukimo problemas ir kitus sudėtingus klausimus. Komitetų veikla aprėpia įvairių etinių problemų sprendimą. Tai ir etinių reikalavimų klinikinei praktikai nustatymas, pacientų teisių apsauga, konfliktų, kylančių dėl profesinės etikos nepaisančių gydytojų ir slaugytojų nagrinėjimas, tam tikrų etinių nuostatų diegimas ligoninėse ir kt. (73).

Taigi, pacientų dalyvavimo koncepcija susiformuoja kaip natūrali demokratinių principų išraiška sveikatos prieţiūros sektoriuje. Jos prielaida yra pliuralistinės visuomenės samprata, akcentuojanti aktyvų piliečių dalyvavimą priimant įvairaus lygio sprendimus, kurie daro poveikį jų siekiamam gėriui ir interesams.

1.3. Gydytojo–paciento santykių modeliai ir jų etiniai ypatumai

Analizuojant gydytojo–paciento santykių problematiką, yra išskiriami tam tikri gydytojo– paciento sąveikos modeliai. XX a. aštuntame dešimtmetyje R. Veatch pasiūlė keturis pagrindinius gydytojo ir paciento santykių modelius:

Sakralinis modelis Nuo Hipokrato laikų vienas iš svarbiausių medicinos tikslų buvo paciento

sveikatos išsaugojimas: salus aegroti – suprema lex esto. Konvencinėje medicinoje istoriškai egzistavo vienintelis būdas gydyti ligą arba vyravo vienas visuotinai pripaţintas poţiūris į terapinės problemos sprendimą. Vadovaujantis Hipokrato etikos principais, gydytojas rūpinosi paciento gerove ir jo interesais, tačiau paprastai paciento vaidmuo buvo minimalus ir į jo nuomonę gydymo klausimais nebuvo atsiţvelgiama. Iki pat XX amţiaus vidurio vyravo nuostata, kad medicinos srities atstovas, ypač gydytojas, geriau nei bet kas kitas ţino, kas yra jo pacientui geriausia, todėl siekia jo sveikatos, neatsiţvelgdamas į paties paciento valią (4). Pacientas pasikliauja gydytoju kaip tėvu ir jaučia malonumą tai darydamas. Tokiu atveju pacientas išvengia moralinės atsakomybės. Tai vadinami paternalistiniai santykiai.

Techninis modelis. Gydytojas atlieka tik techninę funkciją, konstatuoja, kokie yra sutrikimai,

informuoja ligonį, ką reikėtų daryti, bet minimaliai įtakoja jo galutinį apsisprendimą. Moralinio vertinimo iš gydytojo pusės nėra. Tokiu atveju gydytojas išvengia moralinės atsakomybės, perleisdamas ją pacientui (90).

Kolegialus modelis. Gydytojas ir pacientas bendradarbiauja kaip kolegos, siekiant bendro tikslo

pasveikti. Kyla klausimas, ar yra reali galimybė bendradarbiauti? Ar nėra asimetrijos santykiuose tarp gydytojo ir paciento? Ar tai ne utopinis kolegialumas? Visų pirma, gydytojo ir paciento skirtingas supratimo apie ligą lygis ir, svarbiausia, skirtinga jų padėtis – vieno rankose priemonės kito gyvybinių procesų valdymui (89).

Kontraktinis modelis. Tai fiksuoti įsipareigojimai tarp gydytojo ir paciento: yra aiškus ir

grieţtas atsakomybės pasiskirstymas, gydytojas ir pacientas negali išvengti moralinės atsakomybės. Šio modelio trūkumas tame, kad daugiau dėmesio skiriama finansiniams nei etiniams gydytojo– paciento santykių aspektams. Gydytojo ir paciento santykiai yra lyg izoliuojami nuo visos socialinės sistemos. Kontrakto modelis skatina „minimalistinį“ mąstymą. Vietoj to, kad gydytojas galvotų, kaip galima būtų maksimaliai padėti pacientui, būti jam naudingesniu, kontraktas orientuoja į minimalią programą. Daţnai gydytojas galvoja taip: kokia mano programa, ko aš galėčiau atsisakyti, nenusiţengiant apibrėţtom paciento teisėms pagal kontraktą ir kt.(30).

Olandų mokslininkas Ten Have, remdamasis E.J.Emanuel ir L.L.Emanuel darbais, skiria sekančius keturis gydytojo ir paciento santykių modelius:

Reikšminga tai, kad visais keturiais modeliais atsiţvelgiama į paciento autonomiją, nors ir skirtingai. Kaip atsakas į paternalistinį modelį, kur autonomija turi maţai reikšmės, informacinis modelis tapo labai įtakingas, kaip rodo medicinos etikos raida. Šiuo metu pradedama suvokti, kad pastarasis modelis yra vienpusis, nes svorio centras sprendţiant atitenka pacientui. Remiantis bendravimo svarba ir ypatybėmis svorio centras turėtų būti tarp gydytojo ir paciento. Bendraudami gydytojas ir pacientas turi spręsti kartu ir remtis abipusiu dalyvavimu bei pagarba. Pabrėţiant bendro sprendimo svarbą išvengiama gydytojo nepelnyto pavertimo technika, o paciento - vartotoju. Taigi konsu1taciniu modeliu perteikiami idealūs gydytojo ir paciento santykiai. Tačiau skirtingomis klinikinėmis sąlygomis tinkamiausi gali būti skirtingi modeliai (1).

Praktikoje atpaţįstami visi keturi modeliai. Kritinėmis aplinkybėmis taikytinas paternalistinis modelis; atidėjus gydymą, kol bus gautas informuoto asmens sutikimas, pacientui galima tik pakenkti. Kitu atveju, kai nepaţįstamas pacientas uţeina pas gydytoją tik vieną kartą pasikonsultuoti, pirmenybė turi atitekti informaciniam modeliui. Tačiau daţniausiai gydytojas ir pacientas palaiko ilgiau trunkančius santykius. Kokia prieţiūra tuo metu yra geriausia, tampa aišku abipusio aptarimo metu. Todėl bendravimas yra ne tik geros prieţiūros sąlyga, bet ir jos išraiška (1).

1 lentelė. Keturi gydytojo ir paciento santykių modeliai pagal E.J.Emanuel, L.L.Emanuel

Mokslinėje literatūroje lietuvių kalba gydytojo ir paciento santykiai nagrinėjami E. Peičiaus, V. Grabausko, R. Kalėdienės, J. Petrauskienės, Z. Liubarskienės, L. Šoliūnienės ir kitų darbuose.

E. Peičius remdamasis uţsienio autorių C. Charles, A. Gafni, T. Whelan medţiaga savo dizertacijoje pateikė sekančius gydytojo ir paciento sąveikos modelius, priimant medicininius sprendimus (2 lentelė):

informacinis interpretacinis konsultacinis paternalistinis modelis modelis modelis modelis

paciento tvirtai nustaty- sumišusios ir kuriamos ir ko- objektyvios ir vertybės tos ir ţinomos prieštaringos, reguojamos mo- vienodos gydy-

pacientui jas reikia ralinės diskusi- tojui ir pacien- išaiškinti jos metu tui

gydytojo suteikti svarbią išaiškinti ir in- įtikinti pacientą gerinti paciento pareigos faktinę informa- terpretuoti pa- dėl jam svar- būklę nepaisant ciją; atlikti pa- cientui svarbias biausių verty- jo pageidavimo ciento pasirinktą vertybes; infor- bių; informuoti

intervenciją muoti pacientą; pacientą; atlikti atlikti paciento paciento pasi- pasirinktą inter- rinktą interven-

venciją ciją

autonomijos medicinos savivoka, svarbi moralinė savi- pritarimas ob- samprata prieţiūros pasi- medicinos raida, svarbi jektyvioms ver-

rinkimas ir prieţiūrai medicinos tybėms

kontrolė prieţiūrai

gydytojo kompetentingas patarėjas arba draugas arba vadovas vaidmuo technikos spe- konsultantas mokytojas

2 lentelė. Gydytojo ir paciento sąveikos modeliai, priimant medicininius sprendimus

Dalyvavimo proceso analitiniai etapai

Gydytojo ir paciento sąveikos modeliai Paternalistinis modelis Partnerystės modelis Autonomijos modelis 1.Keitimasis informacija

Informacijos šaltinis Vienas (iš esmės) Du ar daugiau Vienas (iš esmės)

Informacijos kryptingumas Gydytojas Pacientas Gydytojas Pacientas Gydytojas Pacientas Informacijos rūšis Medicininė Medicininė ir _{nemedicininė} Medicininė

Informacijos kiekis Minimalus

Tiek, kiek reikia sprendimo priėmimui

Tiek, kiek reikia sprendimo priėmimui 2. Bendravimas

Sprendimo priėmimo

(svarstymo) procese dalyvauja

Gydytojas (arba kartu su kitais

gydytojais)

Gydytojas ir pacientas (ir kiti

potencialūs dalyviai)

Gydytojas ir pacientas (ir kiti

potencialūs dalyviai) 3. Sprendimo priėmimas

Galutinį sprendimą priima Gydytojas

Gydytojas ir pacientas kartu

Arba gydytojas, arba pacientas 4. Paciento/piliečio įgaliojimas

Paciento vaidmuo priimant sprendimus eliminuoja moralinius prieštaravimus tarp gydytojo ir paciento ta prasme, kad yra sudaromas tarsi „kontraktas“, su kuriuo abi sąveikaujančios pusės sutinka. Šiuo poţiūriu, yra svarbu, iš kur gaunama reikiama medicininė informacija, kiek, kokio pobūdţio ir kokia kryptimi ji pateikiama, kas dalyvauja svarstymo procese ir kas priima galutinį lemiamą sprendimą (76).

Nauja medicinos etika siekia tapti teorija, aiškinančia etinio bendravimo prigimtį, savitas teises ir pareigas, atsiţvelgdama į pamatinę etiką (77). Plačiau nagrinėjant gydytojo-paciento santykių modelius, bus aptariami jų etiniai aspektai.

Paternalistinis modelis . Tradiciškai paternalistiniai ţmonių tarpusavio santykiai susiklosto ten,

kur įsigali asimetrinė priklausomybė, atsiranda išskirtinis autoritetas ir galia valdyti situaciją. Paternalizmo sąvoka yra kildinama iš tėvo ir jo vaiko tarpusavio bendravimo ypatumų (lot. pater – tėvas). Vaikas, pats neįstengdamas pasirūpinti savo išgyvenimu, reikalauja tėvo globos, o šis, rūpindamasis jo gyvenimu, nesuteikia jam galimybės savarankiškai spręsti ir veikti. Paternalistinis poţiūris į ţmonių tarpusavio santykius neretai pasireiškia ne tik medicinoje, bet ir politikoje (valdţios galia reguliuoti ir spręsti piliečių gyvenimą); vadyboje (pavaldinio priklausomybė nuo vadovo) ar švietimo įstaigose (mokytojo autoritetas mokinių atţvilgiu).

Skiriami du paternalizmo tipai: platusis ir ribotas. Platusis paternalizmas – tai nekreipimas dėmesio į supratingo ( kompetetingo ) paciento norus, o ribotas – į nesupratingus pacientus arba kai medikai ne iš blogos valios, o tiesiog pamišta paklausti supratingo paciento (77).

Platusis paternalizmas yra tam tikra uzurpavimo forma, nes iš supratingo paciento atimama galimybė spręsti. Norint nesuklysti, būtina labai gerai ţinoti paciento norus ir daugelį veiksnių, darančių įtaką jo gyvenimui. Medikai visada turėtų prisiminti, kad paciento ir gydytojo vertybės nebūtinai turi sutapti. Gydytojai neturi daryti jokio spaudimo kito vertybėms. Formulė: „ gydytojas ţino geriausiai“ paseno ir nebeatitinka naujų etikos vėjų. Tačiau medikai neturi teisės spręsti, kas yra geriau kitam, ir todėl negali taikyti plačiojo paternalizmo (77). Etikos poţiūriu, platųjį paternalizmą sveikatos apsauga turi atmesti.

Ribotasis paternalizmas, priešingai plačiajam, įstaigose daţnai pateisinamas. Čia remiamasi paciento dezorientuotumu ( išsigandimu, pasimetimu ).Ši paternalizmo problema daugiausia sunkumų kelia psichinių sutrikimų atvejais. Ribotam paternalizmui daţnai pritariame. Būtina, kad medikai remtųsi geradarystės principu (77).

T.Parsono poţiūriu gydytojo ir paciento socialiniai vaidmenys nėra lygiaverčiai, bet funkciškai susiję. Liga traktuojama kaip viena iš socialinės deviacijos formų, o sveikatos prieţiūros sistemai priskiriama socialinės kontrolės funkcija palaikyti socialinę tvarką. Sergančiojo socialinį vaidmenį ( angl. – sick role ) T.Parsonas apibūdina keturiais negatyviais poţymiais:

1. sergantysis neatsakingas uţ savo ligą, nes negali jos kontroliuoti;

2. sergantysis yra atleidţiamas nuo įprastų pareigų ar socialinių vaidmenų;

3. sergantysis turi stengtis pasveikti, nes liga yra nepageidaujama, o jo atleidimas nuo įprastinės socialinės atsakomybės yra laikinas;

4. sergantysis turi ieškoti profesionalios pagalbos bendradarbiaujant su gydytoju.

T. Parsono nuomone, sąveika tarp gydytojo ir paciento priklauso nuo to, kaip realizuojami jiems priskiriami socialiniai vaidmenys, kur gydytojas paciento atţvilgiu visada dominuoja. Taigi, paternalistiniai gydytojo ir paciento santykiai remiasi didesnės naudos pacientui principu, nes paciento kompetencija medicininiais klausimais yra ribota, o socialinis sergančiojo vaidmuo apriboja jo galią priimti tiek medicininius, tiek moralinius sprendimus (4).

Šiuolaikinėje medicinos etikoje vyrauja nuostata, kad paternalizmas suaugusių sąmoningų ţmonių atţvilgiu yra pateisinamas tik išskirtiniais atvejais: jis gali būti taikytinas asmenims nesugebantiems priimti elementarių sprendimų, lemiančių jų išlikimą ar minimalią gerovę (pvz. esant komos būsenai, rimtai traumai, psichinei negaliai ar panašiai). Kita vertus, iššūkis paternalistiniam poţiūriui atsiranda ir dėl pačios medicinos raidos ypatybių: daugėja ligų gydymo būdų, sprendimai darosi vis sudėtingesni, gydytojai vis labiau specializuoti, o biotechnologijų taikymas medicinoje atveria vis daugiau alternatyvų (76). Taigi, keičiasi ne tik gydytojo vaidmuo, bet ir jo socialinis

statusas visuomenėje: gydytojas jau nėra vien tik “gelbėtojas”, bet ir sveikatos prieţiūros paslaugų teikėjas, o pacientas – sveikatos prieţiūros paslaugų vartotojas (tuo pačiu ir tiesioginis ar netiesioginis mokėtojas). Be to, pastaraisiais dešimtmečiais bene visame pasaulyje susiduriama su išteklių krize: sudėtingos ir labai brangios sveikatos prieţiūros sistemos nebeišgali tenkinti didėjančių pacientų poreikių. Dar daugiau – demokratizacijos procesai, sparti biotechnologijų raida, sveikatos prieţiūros sistemų liberalizavimas ir ţmogaus teisių sureikšminimas lemia tai, kad šiuolaikinė medicina tampa vis labiau orientuota į pacientų poreikius bei lūkesčius. Tai verčia paslaugų teikėjus aiškiai išreikšti savo įsipareigojimus ne tik prieš pacientus, bet ir prieš trečiuosius suinteresuotuosius, t. y. ligonių kasas ar sveikatos fondus (76).

Sveikatos išsaugojimas tampa ne vien tik mediko pareiga, nes net norėdamas ir galėdamas padėti savo pacientui, jis to negali padaryti, dėl tokių “objektyvių” prieţasčių, kaip pavyzdţiui, reikiamų vaistų trūkumas ar paties paciento atsisakymas gydytis. Nors kai kuriose medicinos srityse (pavyzdţiui, intensyvios terapijos) paternalistiniai santykiai yra laikomi neišvengiamais ir būtinais, siekiant išgelbėti paciento gyvybę, visgi, paternalistinių gydytojo ir paciento santykių modelis jau netenkina tiek gydytojų, tiek pacientų bei prieštarauja šiuolaikinės besikeičiančios visuomenės vertybių sistemai (4).

Tokia gydytojo ir paciento santykių hierarchija yra kritikuojama tiek etiniu, tiek socialiniu, tiek ekonominiu poţiūriais. Medicinos etikos mokslininkų nuomone, individualius sprendimus liečianti paternalistinė valdţia suaugusiems ţmonėms yra pateisinama tik išskirtiniais atvejais: ji taikytina asmenims, tapusiems sunkiais invalidais dėl gimdymo defektų, smegenų paţeidimo, senatvinio suvaikėjimo ir panašiai, todėl nesugebantiems priimti elementarių sprendimų, lemiančių jų išlikimą ar minimalią gerovę (76).

Visa praeities medicina, be išimties, buvo paternalistinė. Šis modelis paskutiniais XX-ojo a. dešimtmečiais susilaukė pagrįstos kritikos. Paternalizmo kritikai kaip alternatyvą pasiūlė kelias galimybes. Plačiausiai buvo vertinamas ryšių, arba sutarties, modelis Kiti paternalizmo kritikos aspektai išryškėja analizuojant autonomiškų gydytojo ir paciento santykių modelį.

Sutarties ( kontrakto ) modelis. R.Veatch tęsdamas gydytojo-paciento santykių tyrinėjimus, tris

iš jų atmetė: dvasininko modelį, kuris atitiko senąjį paternalizmo modelį, techninį modelį, kuris suteikė sprendimo teisę vien pacientui, o gydytojo teises sumaţino iki techniko, ir bendrystės (kolegialų) modelį, kuris vienodas teises suteikė tiek gydytojui, teik pacientui. Kitą – sutarties – modelį, kuris išreiškė skirtingus sprendimo galios dydţius, bet gerbė abu, t.y., gydytoją ir pacientą, jis pateikė kaip alternatyvą senajam paternalistiniam modeliui (19,77).

Sutarties modelis apibrėţia informacijos apsikeitimo ir svarstymo vyksmą. Jis apima ir galimybę pacientui savo valia perduoti gydytojui tam tikras sprendimo galias. Atrodo, kad šis modelis daug kam kėlė neaiškumų, nes aštuntąjį dešimtmetį buvo bandoma paaiškinti šio sutarties modelio paciento teises: