1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
LSMUL KK ŠIRDIES, KRŪTINĖS IR KRAUJAGYSLIŲ KLINIKA
Darbo autorius: Vytenis Keturakis
ANKSTYVOJO POOPERACINIO PERIODO YPATUMAI
KRŪTINĖS CHIRURGIJOJE
Darbo mokslinis vadovas: Prof. habil. dr. Romaldas Rubikas
Kaunas 2016
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. PADĖKA ... 4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 4
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 4
5. SANTRUMPOS ... 5
6. ĮVADAS ... 7
7. BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO TIKSLAS ... 8
8. UŽDAVINIAI ... 8
9. MOKSLINĖS LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
9.1. Kvėpavimo sistemos komplikacijos ... 9
9.2. Su operacija susijusios komplikacijos ... 11
9.3. Kardiovaskulinės sistemos komplikacijos ... 14
9.4. Kitų organų (ne krūtinės) komplikacijos ... 17
10. METODIKA ... 20 11. REZULTATAI ... 22 11.1.Klinikiniai duomenys ... 23 11.2.Operacijų duomenys ... 25 11.3.Komplikacijos ... 26 12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 32 13. IŠVADOS ... 34 14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 35 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 36
3
SANTRAUKA
Vytenis Keturakis „POOPERACINIO PERIODO YPATUMAI KRŪTINĖS CHIRURGIJOJE“ Darbo vadovas: prof. Romaldas Rubikas
Šio darbo tikslas – nustatyti ankstyvųjų pooperacinių komplikacijų pasireiškimo ypatybes bei rizikos veiksnius po torakotomijų LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių klinikoje, Krūtinės chirurgijos skyriuje 2014-2015 m. Statistiškai reikšmingi veiksniai buvo nustatyti naudojantis SPSS 22.0 taikant Stjudento (t) kriterijų, chi kvadratą (χ2).
Prospektyviai surinkti duomenys iš 102 pacientų, 29 moterų ir 73 vyrų, vidutinis amžius 58,24 m. (14,87). Komplikacijų dažnis – 36%. Operacijų trukmė vidutiniškai – 145 min. (64,914). Komplikacijos – kvėpavimo sistemos (72,97%), kardiovaskulinės (5,4%) ir su operacija susijusios (5,4%).
Komplikacijų sunkumas pagal Clavien-Dindo - I ir II laipsnio komplikacijos – 31,74% ir 45,86% dažniu, III laipsnio – 8,52% dažniu, IV – 10,55%. Rizikos veiksniai kai p<0,05 – Amžius, Amžius >60, Buvusios ankstesnių operacijų komplikacijos, Cukrinis diabetas, Persirgtos pneumonijos, Tuberkuliozė, LOPL, Širdies nepakankamumas, Aritmijos, Aukštas CRB >4 parą, Skausmingumas >4 balai; >4 parą, ASA >3, Surūkytų cigarečių pakelių kiekis per metus, Operacijos trukmė minutėmis.
Praktinės rekomendacijos būtų maksimalus rizikos veiksnių šalinimas prieš operaciją.
The aim of this work was to evaluate early postoperational complications, its prevalence, severity and risk factors after thoracotomies in LUHS Kaunas Clinics, Department of Cardiovascular and Thoracic surgery. The significance was assessed by using SPSS 22.0 statistical package, Student t test, χ2.
All data were collected prospectively, there were 102 patients, 29 female, 73 male, mean age 58,24 years (14,87). Prevalence of complications was 36%. Operation time mean – 145 min. (64,914). Complications were – respiratory (72,97%), cardiovascular (5,4%), surgery related (5,4%).
Severity of complications according to Clavien-Dindo – I grade – 31,74%, II – 45,86%, III – 8,52%, IV – 10,55%.
Risk factors, p<0,05 – age, age >60, previous complications during surgery, diabetes mellitus, previous pneumonia, Tuberculosis, COPD, heart insufficiency, arrhythmia, high CRP >4 day, Pain >4 points; >4 day, ASA >3, pack years, Operation length time in minutes.
4
PADĖKA
Norėčiau padėkoti LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių klinikos, Krūtinės chirurgijos skyriaus gydytojams, vyriausiajai slaugytojai ir slaugos personalui už pagalbą renkant pacientus apklausai.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas Bioetikos Centras išdavė leidimą atlikti šiam moksliniam darbui, Nr. BEC-MF-450, data – 2014-04-18.
5
SANTRUMPOS
DPV – Dirbtinė Plaučių Ventiliacija
PaO2/FiO2 – išvestinis santykis tarp aplinkos O2 ir arterinio kraujo O2 įsotinimo LOPL – Lėtinė Obstrukcinė Plaučių Liga
m/o – mikro organizmai (bakterijos, virusai, grybeliai, parazitai) a/b – antibiotikai
MASA – meticilinui atsparus Staphylococcus Aureus BAL – Broncho Alveolinis Lavažas
PPI – Pooperacinė Plaučių Infekcija ŠSD – Širdies Susitraukimų Dažnis PV – Prieširdžių Virpėjimas
UG duplex – Ultragarso dvigubo skenavimo tyrimas GVT – Giliųjų Venų Trombozė
GFG – Glomerulų Filtracijos Greitis CD – cukrinis diabetas
ŠN – Širdies Nepakankamumas AH – Arterinė Hipertenzija
ASA – Amerikos Anesteziologų draugijos sukurta pacientų funkcinės būklės vertinimo sistema balais. 1 balas – jokios patologijos, 2 – lengva patologija, 3 – sunki patologija, 4 – sunki patologija, nuolat kelianti grėsmę gyvybei, 5 – pacientas, kuris miršta, laikoma, kad neišgyvens be operacijos, 6 – pacientas su nustatyta smegenų mirtimi, kurio organai paimami donorystei.
MI – Miokardo Infarktas EKG – Elektro Kardiograma GE – Gastroenterologinės KT – kompiuterinė tomografija I/V – intraveninė
ITS – Intensyvios terapijos skyrius
ŪKFN – Ūminis Kvėpavimo Funkcijos Nepakankamumas
FVC – Forced Volume Capacity (maksimalus forsuotai iškvepiamo oro tūris po pilno įkvėpimo, matuojama litrais)
6 BPF – Broncho-Pleurinė Fistulė
FEV1 – Forced Expiratory Volume (maksimalus forsuoto iškvėpimo tūris per vieną sekundę) KMI – kūno masės indeksas (išvestinis skaičius)
CF – cistinė fibrozė GKK – gliukokortikoidai
CHADS2 – Išvestinis rodiklis, kuris vertina balais tromboembolinių komplikacijų dėl prieširdžių virpėjimo riziką (C – congestive heart failure, H – hypertension, A – age, D – Diabetes mellitus, S – prior stroke or thromboembolism)
AŠP – automatinė švirkštinė pompa
MMMH – mažos molekulinės masės heparinai CRB – C reaktyvinis baltymas
7
ĮVADAS
Krūtinės chirurgija – viena sudėtingiausių chirurgijos krypčių [1]. Daugelis operacijų atliekamos pro krūtinės ląstos pjūvį – torakotomiją. Pjūvis dažniausiai naudojamas onkologinėms operacijoms [2], taip pat pleurektomijos procedūrai [3], dekortikacijai [4]. Torakotomija – sudėtingas pjūvis, nes pažeidžiama oda, poodis, tarpšonkauliniai raumenys, kraujagyslės, pleura [1-3]. Vienas dažnesnių torakotomijų tipų, naudojamų planinėje krūtinės chirurgijoje yra posterolateralinė torakotomija arba raumenis išsauganti torakotomija. [5]
Pooperaciniu periodu krūtinės chirurgijoje dažnai pasitaiko komplikacijų, kurių dažnis, jų sunkumas ir trukmė priklauso nuo chirurgijos tipo, apimties, trukmės, ligos, paciento būklės ir kitų, sveikatą įtakojančių, veiksnių. [1,6,7,9] Įvairiuose darbuose yra nustatyta, jog po krūtinės ląstos atvirų chirurginių procedūrų komplikacijos pasitaiko nuo 15% iki 52,9%. [1,6,7,11] Dažniausios komplikacijos – kvėpavimo sistemos, infekcinės bei kardiovaskulinės. [7]
Kadangi chirurginės technikos tobulėjimas ir augančios anestezijos galimybės lemia augantį pacientų su daugybinėmis gretutinėmis ligomis operavimą, reikia žinoti ir įvertinti paciento būklę prieš operaciją, pasiruošti intensyviai ir tikslingai pooperacinei priežiūrai,[6,7,8] įvertinti operacijos sunkumą individualiai kiekvienam pacientui ir jos tikslingumą bei perspėti galimas komplikacijas ir taip padėti apsispręsti dėl operacijos. [7]
Kai kuriose chirurgijos srityse yra naudojami rizikos veiksnius apskaičiuojantys pooperacinių komplikacijų modeliai – pavyzdžiui širdies chirurgijoje naudojama Euro-SCORE sistema. [9] Šios sistemos padeda objektyviai įvertinti paciento būklę bei galimas pooperacines komplikacijas ir palengvina gydytojo darbą. [6,9]
Krūtinės chirurgijoje kol kas nėra sukurta objektyvi pacientų būklės pooperacinio periodo metu vertinimo sistema, kuri apimtų visas krūtinės chirurgijos procedūras, ne tik onkologines. [6] Tą atlikti trukdo krūtinės chirurgijos operacijų nestandartiškumas, taip pat po jų atsirandantis fiziologinis kvėpavimo sistemos deficitas, kurio nebūna, tarkim, po širdies chirurgijos operacijų. [10]
Lietuviškoje ir užsienio medicinos literatūroje paskelbti moksliniai darbai, dažniausiai skirti tik atskiroms pooperacinėms komplikacijoms kaip kraujavimui, stambiųjų bronchų bigės nesandarumui ir kitoms nagrinėti [6]. Tai paskatino įvairiapusiškai ištirti ir kompleksiškai įvertinti ankstyvąjį laikotarpį po krūtinės operacijų, atliktų pro torakotomijos pjūvį.
8
BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO TIKSLAS
Ištirti LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių klinikoje, Krūtinės chirurgijos skyriuje atliktų planinių operacijų pro tipiškus torakotomijų pjūvius rezultatus, pooperacinio periodo ypatumus, komplikacijų rizikos veiksnius ir pobūdį.
UŽDAVINIAI
1. Stebėti pacientus bei kuruoti juos su gydytojais, prospektyviai surinkti ir įvertinti jų klinikinius ir tyrimų duomenis ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.
2. Nustatyti pooperacinių komplikacijų dažnį, atsiradimo laiką, pobūdį ir sunkumo laipsnį bei jų reikšmę gydymo rezultatams.
3. Nustatyti galimus pooperacinių komplikacijų rizikos veiksnius ir jų reikšmingumą pooperacinių komplikacijų pasireiškimui.
9
MOKSLINĖS LITERATŪROS APŽVALGA
Svarbiausios ir dažniausios ankstyvosios pooperacinės komplikacijos po krūtinės chirurgijos operacijų literatūroje.
Kvėpavimo sistemos komplikacijos
Atelektazė/Plaučio konsolidacija
Būklė, kuomet grįžtamai subliūkšta plaučio skiltis, skiltelė, alveolės ar visas plautis ir plaučio parenchima negali pilnai išsiplėsti bei toje dalyje sutrinka plaučio ventiliacija – atelektazė/subliuškimas. [11] Pagal savo apimtį skirstoma: linijinę (subsegmentinę) atelektazę, segmentinę atelektazę, skiltinę atelektazę, viso plaučio subliuškimą. [12]
Atelektazės dažnis dėl skirtingo interpretavimo moksliniuose darbuose labai įvairuoja – 2% [13] – 90% [16] visų pooperacinių pulmoninių komplikacijų, atelektazė gali lemti kitas sunkesnes komplikacijas – <40% padidina pneumonijų dažnį, gali sukelti plautinę hipertenziją, hipoksemiją, sumažėjusį plaučio audinio išsiplėtimą ir ŪKFN. [13]
Etiologija – anestezijos metu atpalaiduojama diafragma, tarpšonkauliniai raumenys – plautis suspaudžiamas, vėliau įvyksta alveolinių dujų rezorbcija, alveolės subliūkšta, DPV metu yra surfaktantas. Chirurgijos metu pažeista diafragma bei ↓FVC po rezekcinių operacijų. [13] Kiti faktoriai – chirurginės procedūros tipas, operacijos trukmė, plaučio patologija, neuroraumeninis pažeidimas, nutukimas, rūkymas, amžius, pirminė cilijų diskinezija, pleuros efuzija, nejudra, negilus alsavimas. [14]
Diagnozuojama pagal klinikinius simptomus – dusulys, kosulys, padažnėjęs kvėpavimo dažnis, cianozė, randama hipoksemija kraujyje ir radiologiniai požymiai rentgene, o norint diferencijuoti nuo pneumonijos, reikalingas ultragarso tyrimas. [11,13]
Gydymas – skausmo kontrolė – reikalinga užtikrinant gerą ventiliaciją, nazogastrinė dekompresija, esant išsipūtusioms žarnoms. [13] Fizioterapija – inhaliuojamoji spirometrija, kvėpavimo pratimai, teigiamo slėgio plaučių ventiliacija, perkusinė ventiliacija. [15]
Kvėpavimo funkcijos sutrikimas
Pulmoninės respiracinės komplikacijos yra pakankamai dažnos po torakotomijų – 20% iš visų komplikacijų, tačiau tik 2-5% pacientų išsivysto ūmus plaučių pažeidimas, kuris kartais pasireiškia sunkia
10 forma – ūmus respiracinio distreso sindromas (ŪRDS) – jis apibūdinamas kaip ūmi hipoksemija su radiologiniu plaučių edemos vaizdu. [17,18] ŪRDS lydi itin didelis mirštamumas – 25% - 100%, išsivystyti gali per valandas ar dienas, dažniausiai 1-3 parą po operacijos. [17]
Pagrindinės priežastys – per didelis intraveninių skysčių naudojimas pooperaciniu periodu ir prieš operaciją nustatyta žema numatoma pooperacinė plaučių funkcija. Kitos priežastys – pažeidus audinius, išsiskiria uždegimo mediatoriai, didėja kraujagyslių pralaidumas, sukeliama edema. Po rezekcijos sumažėja plaučio audinio, padidėja periferinių kraujagyslių pasipriešinimas – vystosi dešinės širdies nepakankamumas, didėja skysčio susilaikymas plaučio audiniuose, pažeidžiamas limfos nutekėjimas. Taip pat lemia operacijos apimtis, esamas širdies nepakankamumas, pneumonija, vyresnis amžius, ilgalaikis tabako ir alkoholio vartojimas, nukraujavimas didelės apimties, operacijos trukmė, techninė operacijos klaida. [17,18,19]
Diagnostika – dusimas, dyspnea, tachipnea >20x/min., cianozė, papildomas deguonis >15l/min, ūmi hipoksemija, vertinama pagal PaO2/FIO2 - esant >200, bet <300 – ūmus plaučių pažeidimas, <200 – ŪRDS, nepriklausomai nuo teigiamo DPV dydžio, radiologiniai plaučių edemos požymiai, teigiamo slėgio DPV > 10cmH2O. [17,18,19]
Gydymas – palaikyti optimalią organizmo funkciją. Esant bet kokiam kvėpavimo funkcijos sutrikimui pradedama neinvazinė O2 terapija, toliau progresuojant pažeidimui ir sunkiai būklei, rekomenduojama pradėti invazinę oksigenoterapiją, patartina su teigiamo slėgio DPV. Tai padeda palaikyti deguonies kiekį kraujyje ir sumažina atelektazių atsiradimą. [20] Šios komplikacijos atsiradimą galėtų sumažinti pooperacinis skysčių ribojimas, vengimas perpilti kraujo plazmą bei jo komponentus. [17,18,19]
Pooperacinė plaučių infekcija
Tai yra apatinių kvėpavimo takų infekcija, kurią sukelia bakterijos, virusai arba grybeliai ir kuri yra įgyjama ligoninėje po operacijos arba susijusi su dirbtine ventiliacija pooperaciniame periode.[21,22,23] Ši komplikacija yra pakankamai dažna – 22 - 46% pasitaiko po operacijų (didesnis procentas po torakotomijų), pavojinga ir dažnai – 19-30% sukelianti letalias išeitis. PPI dažniausiai pasireiškia per pirmą pooperacinę savaitę (83,3% atvejų). [22,24]
Etiologija: polimikrobinė infekcija, dažniausi sukėlėjai – Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter padermės, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter padermės, Serratia ir Citrobacter padermės, Stenotrophomonas padermės ir MRSA. [22,23]
11 Rizikos faktoriai: operacijos apimtis, trukmė, anestezijos rūšis – intubacinė; gretutinės paciento ligos (LOPL, insultas, CD), vyresnis amžius >60m, anemija, GKK vartojimas, rūkymas, alkoholio vartojimas, kacheksija. Pooperaciniu periodu – ilga DPV, ŪRDS, plaučių atelektazė, skausmas pooperaciniame periode, aspiracija. [24]
Patogenezė: kvėpavimo takų kolonizacija m/o prieš operaciją, kuri vyksta sergant LOPL, plaučių vėžiu ir kitomis lėtinėms plaučių ligoms, patogeninių m/o atsiradimas kvėpavimo takuose dėl intensyvios antibiotikoterapijos. Taip pat prisideda ir aspiracija, kurią sukelia nazogastriniai zondai, intensyvi pooperacinė DPV. Po operacijos esant dideliam skausmui yra sunku atsikosėti, kaupiasi sekretas, vystosi atelektazė, kas vėliau gali sukelti patogeninių m/o vešėjimą ir sąlygoti pneumonijos atsiradimą. [21,22,23,24]
Diagnozė: simptomai – kosulys, skrepliavimas, dusulys, cianozė, karščiavimas, bendras silpnumas. Skausmingumą krūtinės ląstoje gali maskuoti nuskausminamieji. [21,23] Kraujo tyrimai – CRB ir leukocitų kitimai, krūtinės ląstos rentgenogramos ir FBS. Svarbu diferencijuoti nuo ūminio bronchito – nėra pakitimų krūtinės ląstos rentgenogramoje ir nuo plaučių atelektazės – išvalius kvėpavimo takus nuo sekreto, išnyksta radiologiniai požymiai. [22] Plaučių infekcijos kriterijai: infiltraciniai pakitimai rentgenogramoje, karščiavimas >38C, leukocitozė >11*109/l, CRB↑, lyginant su buvusiu. [22]
Gydymas: laiku paskirti empirinę antibiotikoterapiją, atsižvelgiant į galimus sukėlėjus ligoninėje, taip pat ir į paciento anamnezę – buvusias plaučių infekcijas, gretutines plaučių ligas, prieš tai skirtą gydymą. Neatmesti MASA bei P. Aeruginosa kaip galimų sukėlėjų. Prieš paskiriant antibiotikoterapiją paimamas kraujo pasėlis dėl sepsio, galima atlikti BAL FBS metu ir tolesnį gydymą koreguoti pagal gauto pasėlio rezultatus – tačiau ~50% visų PPI galima identifikuoti mikrobiologiškai. [22] PPI prevencijai svarbu laiku pradėta fizioterapija – kvėpavimo pratimai, plaučių plėtimo pratimai, rūkymo nutraukimas, nazogastrinė dekompresija, siekiant sumažinti aspiracijos pavojų.[21]
Su operacija susijusios komplikacijos
Pooperacinis oro nuotėkis/Pneumotoraksas
Būklė, kuomet oras patenka pro plaučių parenchimą iš alveolių, bronchiolių, bronchų į pleuros ertmę. Oro nuotėkis laikomas patologiniu ir būtina intervencija, jei jis trunka >5 paras. [25] Oro nuotėkis
12 po krūtinės ląstos operacijų, ypač po plaučių rezekcijų pasitaiko ganėtinai dažnai <50%, tačiau daugumai liaujasi po kelių valandų ar kelių parų. [26] Patologinis pooperacinio oro nuotėkio dažnis yra 8% - 26% tai priklauso nuo operacijos sunkumo, apimties, perioperacinių komplikacijų. [27,29]
Dėl nuotėkio prailgėja lovadienių skaičius, ilgėja drenavimo laikas – didėja skausmingumas, pneumotoraksas, auga stresas, didėja pneumonijų dažnis, empiemos, papildomos chirurginės intervencijos – VATS pleurodezė, liekamoji ertmė oro, blogesnė plaučių ventiliacija, ilgesnis buvimas ITS, dirbtinė ventiliacija, mirtingumas – <12%. [27,29]
Rizikos faktoriai: susiję su operacija - viršutinė lobektomija, chirurginė technika; susiję su pacientu – amžius >65 m, pleuros sąaugos, FEV1 <80%, KMI <25,5, plaučių emfizema, TBC, CF.[28]
Diagnostika: pooperacinis oro nuotėkis nustatomas matant besiveržiančius oro burbulus Bobrovo inde ir klasifikuojamas pagal jų srauto intensyvumą į keturias klases – nuo nematomo (nesamo) – I klasė, iki nesustojamo srauto – IV klasė. [29]
Gydymas: aktyvus drenavimas iki -20 cm H2O dydžio slėgiu, vėliau, sumažėjus nuotėkiui, nesant ryškiam pneumotoraksui, naudojamas Bobrovo indas. Tebesitęsiant oro nuotėkiui, svarstoma pleurodezės galimybė arba pneumoperitoniumo suformavimas. Pneumoperitoniumas formuojamas praduriant diafragmos anterolateralinę dalį Veres adata ir suleidus 800 ml oro. Per kelias dienas plautis užpildo krūtinės ertmę, oras iš pilvo ertmės rezorbuojasi per 3,5 savaitės. [29]
Pooperacinis kraujavimas/Hemotoraksas
Kraujavimas, kuris tęsiasi po operacijos. Gali būti vidinis, išorinis, staigus arba palaipsnis. Jei krūtinės ląsta drenuojama – pro drenus matomas tekantis hemoraginis skystis. Nesant dreno skystis kaupiasi krūtinės ląstoje, sukelia hemotoraksą. Sukeliamas dėl operacijos metu pažeistų kraujagyslių arba dėl koaguliopatijos. Kraujavimas reta komplikacija – pasitaiko 1-3% dažniu po torakotomijų. [1]
Rizikos faktoriai – operacijos metu pažeistos kraujagyslės, organai, audiniai ir nepakankamas jų atitaisymas. Koagulopatija ir antikoaguliantų vartojimas. Kraujagyslių pažeidimas dėl infekcijos. [1,30]
Diagnozuojama – remiantis anamneze, apžiūra – silpnumas, galvos svaigimas, blyškumas, vėliau ryškėja hipotenzinio šoko požymiai – tachikardija, tachipnėja, hipotenzija, prailgėja kapiliarų prisipildymo laikas. Kraujo tyrimuose – anemija, trombocitopenija. Biocheminiuose tyrimuose – krešėjimo rodiklių sutrikimas. [30] Esant serohemoraginiam skysčiui, pravartu būtų ištirti pro drenus tekantį skystį – atlikti hematokrito vertinimą, siekiant atmesti limfinį nuotėkį. [1]
13 Gydymas: esant >1000ml kraujo nuotėkiui per 1 val, būtina skubi reoperacija. Jei kraujavimas siekia >200ml per kelias val – indikuotina reoperacija, jei pacientas hemodinamiškai stabilus – konservatyvus gydymas, esant kraujo nuotėkiui <200ml per kelias val – konservatyvus gydymas – kraujo perpylimas, koagulopatijos korekcija. [1]
Bronchopleurinė fistulė (BPF)
BPF yra kanalas, jungiantis bronchą su pleuros ertme. Tai yra reta komplikacija: <0,5% po lobektomijų <4,5% po pulmonektomijų. Dažniausiai atsiranda esant prastam broncho bigės gijimui po operacijos. [31] Ši komplikacija prailgina paciento stacionarizavimą, didina mirtingumą 18% - 67%. [31] Dažniausia mirties priežastis – pneumonija, ūmus respiracinio distreso sindromas, įtampos pneumotoraksas.[31]
Rizikos faktoriai: dešinė pulmonektomija, intensyvi neodjuvantinė radioterapija, pagrindinio broncho karcinoma, mediastinių limfmazgių rezekcija, cukrinis diabetas, hipoalbuminemija, cirozė, intensyvi gliukokortikoidų terapija, mechaninė ventiliacija >24 valandas po operacijos. [31]
Pagal atsiradimo laiką BPF skirstoma į ankstyvąsias – iki 7 dienų, dažniausiai dėl operacinės technikos klaidų, tarpines – 7-18 dienų ir vėlyvąsias - >30 parų po operacijos. [32]
Diagnozė – simptomai – dusulys, kosulys, skrepliavimas, karščiavimas – esant empiemai, >7 paras tęsiasi oro nuotėkis, kuris nemažėja. Rentgenogramoje – laisvas oras pleuros ertmėje, pneumotoraksas; KT – pneumomediastinumas, kartu nustatoma fistulės vieta. Svarbiausias tyrimas yra FBS, kuri leidžia pamatyti tikslią BPF vietą, įvertinti jos dydį, aplinkinius audinius. Kiti tyrimai – ventiliacinė scintigrafija, kontrastinė KT. [32,33]
Gydymas – gyvybę gelbstinčios intervencijos esant įtampos pneumotoraksui, po to pagal infekuotumą sprendžiama gydymo taktika, esant infekcijai – drenavimas ir I/V antibiotikoterapija ilgą laiką. Kai infekcijos nėra, pagal dydį fistulės sprendžiama dėl chirurginio gydymo: <5mm – FBS gydymo būdas – fistulė užpildoma biologiniais klijais, jei >5mm, numatomas atviras arba VATS gydymas. [32]
Pooperacinis skausmas
Krūtinės chirurgijos operacijos yra vienos sudėtingiausių procedūrų, kurių metu pažeidžiama daugelis audinių, kartu pažeidžiama nemažai dermatomų, kas lemia didelį pooperacinį skausmingumą.
14 Skausmas pagal pasireiškimo laiką ir trukmę skirstomas į ūminį ir lėtinį: ūminis < 2 mėnesių, o lėtinis >2 mėnesius. [36,37]
Skausmas dažniausiai įvardijamas kaip didelis, jį sunkina krūtinės sienos raumenų rezekcija, retrakcija, operacijos metu lūžę šonkauliai, kostovertebralinių jungčių išnirimas, peties skausmas, nerimas, tarpšonkaulinių nervų pažeidimas – retrakcijos sukeltas ūmus interkostalinis neuritas ir palikto dreno arba drenų dirginimas. Esant netinkamam skausmo gydymui, ūminis skausmas pereina į lėtinį ~2/3 pacientų taip pat 75% pacientų pasireiškia peties skausmas. [36]
Stiprus skausmas trukdo kvėpavimo funkcijai, ventiliacijai, atsikosėjimui, kas gali lemti sekreto kaupimąsi, atelektazes, plaučių infekciją. Stiprus skausmas kelia stresą, dirgina simpatinę nervų sistemą, didina ŠSD, miokardo O2 poreikį, širdies išemiją. Taip pat ilgina imobilizacijos laikotarpį, didina GVT bei PATE riziką, lovadienių skaičių. [37]
Ūminį skausmą būtina gydyti greitai ir efektyviai, tikslinga yra skirti nuskausminamuosius prieš operaciją ir iškart po operacijos, dažniausiai naudojamos daugiau nei viena priemonė, pakopinis skausmo gydymas, prieš tai įvertinus skausmą skausmo skalėje – skaičių (nuo 1 iki 10) arba žodinėje skalėje (nėra skausmo – nepakeliamas skausmas). Kai kurie tyrėjai siūlo skausmą tirti prieš operaciją – taip būtų galima nuspėti jo pasireiškimo intensyvumą pooperaciniu periodu. [36]
Vienas veiksmingiausių potorakotominio krūtinės skausmo gydymo būdų – torakalinė epidurinė anestezija. Tada galima neskirti opioidinių analgetikų, kurie sukelia daugelį nepageidaujamų reakcijų – kvėpavimo slopinimą, pykinimą, vėmimą, niežulį. Epidurinė anestezija gali būti kontroliuojama paties paciento. [36,37] Kitos priemonės skausmui malšinti: paravertebralinė analgezija, krioanalgezija, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ir esant labai stipriam skausmui – opioidai. [38]
Kardiovaskulinės sistemos komplikacijos
Ritmo sutrikimai
Nuokrypiai nuo širdies ritmo – aritmijos. Tai apima ritmo greitį, reguliarumą, impulso atsiradimo vietą bei sujaudinimo eiliškumą. Ši komplikacija prailgina lovadienių skaičių ir padidina gydymo išlaidas, sukelia gyvybei pavojingas komplikacijas kaip PATE, insultą. [39,40] Literatūroje dažnis svyruoja nuo 0% - 3,2% esant nerezekcinei torakotomijai, <10% esant lobektomijai ir <30%, atlikus pneumonektomiją. [39,40]
15 Rizikos faktoriai: vyresnis amžius >60 metų, vyriška lytis, LOPL, miego apnėja, nutukimas, dažnas ŠSD, kardiovaskulinė patologija, buvusi krūtinės ląstos, širdies operacija. [39,40,41] Susiję su operacija: hipoksemija, trukmė >180 min., nukraujavimas >2000 ml., operacijos apimtis – pulmonektomija, ypač po dešinės pulmonektomijos, perikardo ir autonominės širdies nervų sistemos pažeidimas. [45] Pooperaciniu periodu: anemija, retorakotomijos, skausmas. [41] Taip pat yra duomenų, jog aukšti uždegiminiai rodikliai gali predisponuoti aritmijas, ypač PV. [42]
Diagnostika – naujas širdies ritmo sutrikimas užregistruotas standartinėje 12 derivacijų EKG arba Holter monitoravimo metu. [46] Aritmijų ir PV profilaktikai rekomenduojama tęsti β blokerių medikaciją, esant rizikos faktoriams atsirasti PV – profilaktika amiodaronu. [42]
Gydymas – antikoaguliantai, siekiant terapinės INR – 2-3 – jei pacientas vyresnio amžiaus ir turi daugiau kaip du rizikos faktorius insultui arba pagal CHADS2 yra aukštos rizikos zonoje; antikoaguliantai per 48 val, jei turi <2 rizikos faktorių arba pagal CHADS2 yra žemos rizikos zonoje – antiagregantai. Sinusinio ritmo atstatymas: vaistais – atstatyti jei PV hemodinamiškai stabilus, jaučiami tik simptomai; EIT – pagrindinis gydymo metodas, jei PV yra hemodinamiškai nestabilus; taip pat taikomas esant nesėkmingam ritmo atstatymui su vaistais. [42,43]
Embolijos, trombozės
Krūtinės chirurgijoje embolijos ir trombozės yra reta, bet gyvybei pavojinga komplikacija. Jos dažnis svyruoja 0,6-1,3% - 5%. [44,45] Plaučių arterijų trombinė embolija dažniausiai atsiranda dėl giliųjų kojų venų trombozės (GVT), šios patologijos yra susijusios, todėl jos laikomos trombembolinėmis ligomis. Ši komplikacija yra viena iš pagrindinių staigios mirties pooperaciniame periode veiksnių. [45]
Rizikos faktoriai – krešumo faktorių trūkumas, komplemento sistemos trūkumai, disfibrinogenemija, hiperhomocisteinemija. Su pacientu susiję – amžius, sutrikusi sąmonė, nutukimas, rūkymas, infekcijos, navikinės ligos, autoimuniniai susirgimai, lėtinės širdies ligos, lėtinės kvėpavimo takų ligos. Operacija – >60min operacija, didelės apimties operacija, ilga imobilizacija, kraujo perpylimas, antikoaguliantų terapijos trūkumas, centrinės venos kateteris, hormonų terapija. [46]
Klinika: blauzdų ar šlaunų tinimas, paraudimas, skausmas, tempimas, galūnė būna šiltesnė – tai būdinga GVT. Jei pacientui pasireiškia dusulys, atkosėjimas su krauju, skausmas krūtinėje, sinkopė, presinkopė, esant masyviai embolijai gali ištikti staigi mirtis. [46] Diagnostika: klinika, apžiūra, palpacija, UG Duplex tyrimas – GVT. Įtariant PATE – klinika, GVT įvertinimas, ištyrimas su UG Duplex, D –
16 dimerų kraujyje nustatymas, vaizdiniai tyrimai – plaučių KT su intraveninė angiografija, ventiliacinė perfuzinė plaučių scintigrafija. [46]
Svarbu laiku pradėti antikoaguliantų terapiją gydant šias patologijas – ūmiam periode skirti intraveninį hepariną AŠP. Taip pat galima skirti MMMH poodine injekcija, fondoparinuksą poodine injekcija. Po operacijų reikėtų įvertinti galimą plaučių embolijos riziką ir paskirti profilaktinį gydymą antikoaguliantais – esant aukštai rizikai, nereikėtų delsti ilgiau kaip 24 valandas. [46]
Ūminis miokardo infarktas/pažeidimas
Ūminis miokardo infarktas (ŪMI) po operacijos - tai ilgai užtrukusios miokardo išemijos sukeltas negrįžtamas miokardo ląstelių pažeidimas ir nekrozė, kuri pasireiškia <30 dienų po operacijos. ŪMI gali būti: be ST segmento pakilimo (ŪMIBSTP); su ST segmento pakilimu (ŪMISSTP). [47] Miokardo infarktas (MI) po torakotomijų yra reta komplikacija – 2,4% [47] iki 8%. [48] MI yra pavojinga komplikacija galinti lemti mirtį – mirštamumas nuo MI gali siekti <14%. [48] MI 57,4% visų atvejų – įvyksta per pirmas 72 val po operacijos. [48,49]
Etiologija – pooperacinio periodo metu atsiradusi anemija, tachikardija, hipoksija, hipotermija, prokoaguliantų kiekio padidėjimas ir skausmas, kas lemia vazokonstrikciją, kuri sukelia kraujagyslių pažeidimą ir tachikardiją, kas sukelia miokardo tolimesnę išemiją. [49] Kiti faktoriai: operacijos trukmė, apimtis, hipotenzijos operacijos metu; papildomi veiksniai – vyresnis amžius, gretutinės širdies ligos, širdies ritmo sutrikimai, buvęs MI, koronarinių arterijų ligos, periferinių arterijų ligos, metaboliniai sutrikimai. [47,48,49]
Nustatoma remiantis klinika: EKG – ST segmento pakilimas, išeminiai pakitimai, atsiradusi nauja KHBK blokada, esant reikalui – paciento monitoravimas. Troponino I, T testai – atliekami per 60 min, po to kartojami po 12-24val. [49] Diagnozė sunki, nes skausmą maskuoja nuskausminamieji, o neramumą – sedacinė paciento būklė. EKG pokyčius gali lemti ir pooperaciniai ypatumai – elektrolitų disbalansas, širdies poslinkis; troponinų kiekis gali padidėti dėl miokardo pažeidimo operacijos metu. [49]
Gydant kontraindikuotina trombolizė, gydoma angioplastikos metodu, atvira širdies operacija. Profilaktikai vertėtų skirti β adrenoblokatorius, skirti papildomus širdies veiklą vertinančius tyrimus didelės rizikos pacientams prieš operaciją. [49]
17 Kitų organų (ne krūtinės) komplikacijos
Ūmus pooperacinis inkstų funkcijos sutrikimas (ŪIFS) ir nepakankamumas (ŪIFN)
ŪIFS yra nustatomas kaip naujai per 48 val atsiradęs inkstų sutrikimas, kuriam būdingas GFG mažėjimas, oligurija, anurija ir serumo kreatinino ir šlapalo augimas; skirstomas pagal AKIN (Acute Kidney Injury Network) į: inkstų pažeidimo rizikos grupę – kreatininas ↑ <1,5-1,9k, ŪIFS – augantis serumo kreatinino kiekis <2-2,9k, oligurija <800ml/24val., ŪIFN - kreatinino kiekis >3k, oligurija <400ml/24val arba anurija <100ml/24val – kai reikia pakaitinės inkstų terapijos. Inkstų veiklos sutrikimo dažnis po krūtinės chirurgijos operacijų yra 5-6%. [50,51]
ŪIFN priežastys skirstomos į prerenalines, renalines ir postrenalines. Prerenalinės priežastys dažniausios (60-70%) [50,51] – sumažėjusi inkstų perfuzija, hipovolemija, anemija, kardiovaskulinė patologija, vaistų poveikis, azotemija, CD. Renalinės – kraujo perpylimas, vaistai arba kai netinkamai koreguojamos prerenalinės ŪIFN sukėlusios priežastys. Postrenalinės – kai yra blokuojamas šlapimo tekėjimas – akmenligė, detruzoriaus pažeidimas. [52] Anemija, eritrocitų masės perpylimas, reoperacija yra vieni didžiausių rizikos faktorių, kurie taip pat prisideda prie ŪIFN išsivystymo. [52]
Klinika – pykinimas, vėmimas, silpnumas, edemos. Tiriamas kreatinino, šlapalo kiekis kraujyje, kalio ir natrio kiekis, šlapimo kiekis per parą, bendras kraujo tyrimas. [50] ŪIFN diagnostikai bei etiologijai svarbu ne tik įvertinti kreatinino kiekio serume didėjimą, šlapalo kiekį kraujyje, bet atlikti ir kepenų funkcijos tyrimus, kreatinkinazės kiekį, atlikti šlapimo tyrimą, vaizdinius tyrimus, biocheminius, kraujo bei šlapimo pasėlio, krešumo, kraujo dujų, imunologinius tyrimus, inkstų biopsiją – norint diferencijuoti priežastį; įvertinti homeostazės sutrikimus. [51]
Gydymas – homeostazės ir volemijos korekcija izotoniniais tirpalais, matuojant centrinės venos spaudimą, sekant K kiekį kraujyje, palaikant rūgščių-šarmų pusiausvyrą, skirti diuretikus, profilaktika. Nesant teigiamo efekto – hemodializės, kai yra sunki, vaistais nekoreguojama hiperkalemija, plaučių edema, uremija (30-50mmol/l), acidozė (pH <7,1). [51]
18 Gastroenterologinės (GE) komplikacijos po torakotomijų
GE komplikacijos po torakotomijų apima viršutinę ir apatinę virškinamojo trakto dalį. [53] Šios komplikacijos retos – 0,3% iki 5,5%, bet reikšmingai didina sergamumą ir mirtingumą pooperaciniu laikotarpiu kartu didindami lovadienių skaičių. [53,54]
Etiologija – išemija operacijos metu (nukraujavimas >1000l), hipotenzija, SUAS, hipotermija, vaistų poveikis. [54,55] Rizikos faktoriai – vyresnis amžius >70m., periferinių arterijų liga, širdies aritmijos, cukrinis diabetas, širdies nepakankamumas, ilga operacija, pooperaciniu periodu – ilgalaikė DPV, aritmijos, širdies nepakankamumas, inkstų pažeidimas. [53]
Diagnostika: skausmas (slopinamas vaistais), kraujavimas per rectum, melena, hematochezija, hemodinamikos nestabilumas, šokas, prasta mityba per os, pilvo pūtimas, skausmas, įtempti pilvo sienos raumenys, šokas, karščiavimas, leukocitozė, negalėjimas pasituštinti, gelta. [53,54] Diagnozuojant svarbu įvertinti galimą anemiją, įvertinti laktatus, kepenų fermentus, amilazę, lipazę, iš vaizdinių tyrimų – UG, apžvalginė pilvo Ro, KT. Endoskopiniai tyrimai – FEGDS, kolonoskopija. Vienas informatyviausių tyrimų – diagnostinė laparoskopija. [54]
Gydymas – nuo simptominio: I/V skysčiai, dieta, I/V mityba, kraujo komponentų perpylimas, pakaitinė fermentų terapija. Po to vaistais – antacidiniai vaistai, antibiotikai, analgetikai. Esant peritonito požymiams – operacija – laparotomija. [54,55]
Pooperacinis delyras, kognityvinių funkcijų sutrikimas
Pooperacinis delyras yra laikinai sutrikusi psichikos būsena, pasireiškianti iškreiptu mąstymu, kognityvinių funkcijų sutrikimu, dezorientacija, sąmonės bei atminties funkcijos sutrikimais. [56] Delyras yra dažna komplikacija pooperaciniame periode 5 – 15%, priklausomai nuo operacijos tipo bei kitų veiksnių.[57] Delyras dažniausiai išsivysto per pirmąsias tris pooperacines paras. [56]
Etiologija: paciento būklė, vaistai, anestetikai, stresas, hipoksemija, hipoperfuzija, serumo kortizolio augimas, kas vėliau gali lemti kognityvinių pažeidimų atsiradimą. [67,71] Delyro patofiziologija dar aiškinama pooperaciniu metu atsirandančiu uždegimu, kuris sukelia interleukinų ir CRB padidėjimą, pažeidžia HEB, kas sąlygoja leukocitų migraciją į galvos smegenis ir pasireiškiančią pažaidą. [58]
19 Rizikos veiksniai: amžius >70m, esami kognityviniai sutrikimai, aterosklerozė, ilgos trukmės operacijos, hipoksemija, hipoksija, preoperaciniu metu naudoti anticholinerginiai, antiparkinsoniniai vaistai, raminamieji ir opioidiniai preparatai, buvę delyrai, regėjimo sutrikimai, alkoholio vartojimas, rūkymas, sunkios gretutinės būklės, kacheksija, elektrolitų balanso sutrikimai, didelis skausmas. [58,59]
Diagnostika: diferencijuoti nuo demencijos. Demencijos metu nesutrinka sąmonė, psichomotorika nekinta, būklė nekinta, pradžia lėta. Delyro metu trinka sąmonė, pacientas tampa ažituotas, susijaudinęs, agresyvus. Sutrinka orientacija savyje, laike ir vietoje, atsiranda dėmesio ir atminties sutrikimų. Pacientas būna neramus naktį, bet dieną nurimsta. [58,59] Naudojami įvairūs testai – MMSE (Mini-Mental Status Examination) testas, CAM (Confusion Assessment Method) testas. Po to pacientas tiriamas, įvertinama neurologinė būklė, atliekami laboratoriniai tyrimai (BKT, elektrolitai, kraujo dujos, CRB, EKG). [59]
Gydymas: saugios aplinkos užtikrinimas, fiziologinės priemonės – gerinti regėjimą, klausą (pagalbinės priemonės). Koreguoti hipovolemiją, vengti dehidratacijos, koreguoti elektrolitų balanso sutrikimus. Esant tolesniam blogėjimui – raminamieji, fiksacijos priemonės. [58,59]
20
METODIKA
Atrinkus daug mokslinių darbų, šio darbo autoriaus nuomone, vertingiausi ir įdomiausi bendrieji mediciniai ir specifiniai, būdingi krūtinės chirurgijai, veiksniai, lemiantys planinių operacijų, atliekamų pro torakotomijos pjūvį, rezultatus. Remiantis medicinos literatūros duomenimis, sudarytas pacientų pooperacinio laikotarpio stebėjimo planas.
Duomenys apie pacientus buvo rinkti prospektyviniu būdu LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių klinikoje nuo 2014 metų gegužės mėnesio 10 d. iki 2015 metų gegužės mėnesio 10d. Informacija buvo surinkta prospektyviniu būdu atrenkant kohortinę pacientų grupę, kuriems planuojama atlikti planinę krūtinės chirurgijos operaciją pro posterolateralinę torakotomiją.
Duomenys buvo renkami prieš tai gavus sąrašą su planuojamomis atlikti krūtinės chirurgijos operacijomis, pacientai buvo informuoti apie jų dalyvavimą tiriamajame darbe, jie gavo pasirašyti sutikimus, kuriuose jie patvirtino, kad jų sveikatos būklės, operacijos bei pooperacinio periodo duomenys, išskyrus dokumentinius, būtų panaudoti šiame moksliniame darbe. Atsisakiusių pacientų duomenys buvo nerenkami, negalinčių išreikšti savo valios pacientų duomenys taip pat nebuvo renkami.
Prieš operaciją informacija apie pacientų sveikatą buvo rinkta iš pačių pacientų bei jų artimųjų žodinės apklausos metu. Pagal daugelio kitų mokslinių darbų patirtį, buvo klausiama apie jų amžių, kūno svorį bei ūgį, buvusias ir esamas ligas, operacijas, buvusias pooperacines komplikacijas, vartojamus vaistus bei žalingus įpročius. Papildoma informacija rinkta iš gydytojų chirurgų, kurie pakomentuodavo ir patikslindavo diagnozę, pooperacinio periodo nukrypimus, tyrimų rezultatus. Po to informacija buvo renkama iš paciento ligos istorijos ir anestezijos lapo – dabartinė būklė, ASA klasė, biocheminių tyrimų rezultatai, funkcinių ir vaizdinių tyrimų rezultatai; papildomi duomenys ieškoti asmens ambulatorinės sveikatos knygelėse – buvusios ir esamos ligos, vartoti vaistai, buvusios operacijos.
Siekiant vertinti pooperacinio periodo eigą pacientai žodine apklausa buvo apklausiami dėl savijautos, skausmingumo po operacijos. Kiti duomenys – operacijos trukmė ir atsiradusios pooperacinės komplikacijos buvo sekamos bei objektyviai nustatomos padedant skyriaus gydytojams ir skaitant operacijų protokolus ligos istorijoje. Iš ligos istorijos buvo renkami: atliekamų tyrimų rezultatai, jų vertinimas, kitų specialistų konsultacijų išvados. Paskyrimų lapuose paskirti vaistai tai pat buvo įtraukti į tyrimą.
Komplikacijų atsiradimas buvo sekamas ankstyvuoju pooperaciniu periodu – iki 30 parų po operacijos. Po to, jei pacientas pasilikdavo skyriuje, komplikacijos buvo nebežymimos, o tik buvo užrašoma pacientų išrašymo data. Jei pacientas buvo išrašytas anksčiau nei 30 parų po operacijos, tolesnis
21 komplikacijų sekimas vyko ambulatoriškai – jei atsirasdavo komplikacija – pacientas kreipdavosi į šeimos gydytoją, kuris užregistruodavo komplikaciją.
Komplikacijomis, pagal Clavien-Dindo aprašymą buvo laikomas bet koks nuokrypis nuo normalaus pooperacinio periodo. Komplikacijos buvo sugrupuotos pagal jų sunkumą, remiantis
Clavien-Dindo komplikacijų klasifikacija.
1 lentelė. Chirurginių komplikacijų klasifikacija pagal Clavien-Dindo [35]
Laipsnis komplikacijos Laipsnio apibūdinimas
I laipsnis Bet kokia komplikacija (nukrypimas nuo normalaus pooperacinio kurso), tačiau nereikalaujanti jokio gydymo IIa laipsnis Bet kokia komplikacija, kuriai reikia minimalaus gydymo
(nereikia sisteminių vaistų ir intervencijų)
IIb laipsnis Bet kokia komplikacija, kuriai reikia sisteminio gydymo arba minimalios intervencijos
IIIa laipsnis Komplikacija, kurios gydymui reikia intervencijos (be bendrinės nejautros)
IIIb laipsnis Komplikacija, kuriai reikia intervencijos (su bendrine nejautra) IV laipsnis – bet kokia komplikacija, kuriai reikia intensyvios terapijos gydymo
IVa laipsnis Vieno organo disfunkcija
IVb laipsnis Daugiau nei vieno organo disfunkcija
V laipsnis Bet kuri komplikacija, kurios pasekoje pacientas mirė
Statistinė duomenų analizė, nustatant veiksnius, darančius įtaką komplikacijų atsiradimui, atlikta naudojant SPSS 22.0 programos paketą. Kiekybiniai kintamieji aprašyti kaip aritmetinis vidurkis bei standartinis nuokrypis. Parametrinių dydžių įtaka komplikacijų atsiradimui buvo taikomas Stjudento (t) kriterijus. Neparametrinių dydžių įtaką komplikacijų atsiradimui vertinome chi kvadrato (χ2) kriterijumi. Taikyta univariacinė analizė. P laikyta statistiškai reikšminga, kuomet <0,05.
22
REZULTATAI
LSMU KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių klinikoje Krūtinės chirurgijos klinikoje surinkti 102 pacientų duomenys, iš jų – 29 moterys ir 73 vyrai. Vyrų buvo dauguma – 72%, o moterų buvo 28%. Vidutinis pacientų amžius buvo 58,24 su standartine paklaida (14,87) metai, pacientams, kuriems pasireiškė komplikacijos, amžius buvo 62,73 metai (+1,91), pacientams be komplikacijų amžius buvo 55,67 metai (+1,98), p<0,05.
1 diagrama. Pacientų amžiaus grupių pasiskirstymas
Dauguma pacientų – 32 – buvo 60-69 metų amžiaus grupėje, amžiaus grupėje >60 metų komplikacijų pasireiškimas buvo pastebimai didesnis, p <0,05.
Tarp pacientų dažniausias žalingas įprotis buvo rūkymas – 69 (67,6%) pacientai rūkė <2 mėnesius iki operacijos. 70% rūkė grupėje su komplikacijomis, 66% grupėje be komplikacijų. Pakmečių skaičius pacientų su komplikacijomis grupėje buvo 30,27 su standartine paklaida (+4), be komplikacijų – 18,75 pakmečio (+2,38), p<0,05. 21 pacientas prisipažino nesaikingai vartojantis alkoholį.
Vidutinis KMI buvo 25,04 (+1,9), pacientų su komplikacijom – 25,31 (+0,82), be komplikacijų – 24,89 (+0,61), statistiškai nereikšmingai. Maksimalus KMI buvo 39,04, minimalus – 16,42. KMI pasiskirstymas tarp pacientų - 81 pacientas turėjo normalų KMI – nuo 18 iki 30, tačiau 16 pacientų buvo nutukę – KMI >30, o 5 pacientai buvo per mažo KMI <18.
15 20 32 25 0 5 10 15 20 25 30 35 <50 50-59 60-69 >70 P ac ientų ska ičius Amžiaus grupės
23
2 diagrama. Pacientų KMI pasiskirstymas
Pacientų su komplikuotu pooperaciniu periodu buvo 37, komplikacijų dažnis – 36%, vidutinis komplikacijų skaičius pacientų su komplikacijom grupėje – 1,3 komplikacijos.
3 diagrama. Komplikuoto ir nekomplikuoto periodo pasiskirstymas
Mėlynas – komplikuoti, raudonas – nekomplikuoti.
Klinikiniai duomenys
Dažniausia ASA klasė pacientų tarpe buvo 3 – 68 pacientai turėjo šią klasę. ASA 1 klasę turėjo 6 pacientai, 2 – 27, 4 – 6 pacientai. ASA >3 buvo statistiškai reikšminga komplikacijų atsiradimui, p <0,05.
5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00 40.00 45.00 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 K MI Pacientų skaičius 36 % 64 %
24
4 diagrama. ASA klasės pasiskirstymas tarp pacientų
Iš visų pacientų, 10 yra turėję kitų krūtinės ląstos operacijų, 21 – kitų organų operaciją, taip pat 81 intervenciją, kuomet reikėjo minimalios anestezijos be intubacijos. 17 pacientų po minėtųjų operacijų arba intervencijų pasireiškė įvairios komplikacijos. Statistiškai nereikšmingai.
Iš gretutinių ligų pati dažniausia buvo arterinė hipertenzija – 82,35%, taip pat dažnai, ypač vyresniems pacientams buvo nustatytas širdies nepakankamumas. Kitos patologijos – aritmijos, cukrinis diabetas. Vožtuvų patologijos buvo retesnės. Iš pulmoninių susirgimų dažniausiai pasitaikydavo TBC ir LOPL.
5 diagrama. Gretutinės pacientų patologijos ir jų kiekis
1 27 68 6 0 20 40 60 80 1 2 3 4 A SA k las ės daž ni s ASA klasė 7 10 84 5 10 42 14 8 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
25 Operacijų duomenys
Atliktos 102 operacijos, visos operacijos atliktos sėkmingai, buvo 47 kairiosios, 55 dešiniosios posterolateralinės torakotomijos. Dažniausios operacijos – plaučių audinio rezekcijos – 57 operacijos.
6 diagrama. Operacijų pobūdis ir tipas
Rezekcinio tipo operacijų atlikta – 54, septinių operacijų – 20, p abiems statistiškai nereikšminga. Operacijų trukmė vidutiniškai – 145 min. (64,914), pacientams su komplikacijomis – 165,14 min. (+11,868), be komplikacijų – 133,85 min. (+7,187), p <0,05.
7 diagrama. Operacijų trukmės pasiskirstymas minutėmis
1 2 3 34 13 7 5 4 23 4 2 3 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 O per ac ij ų pas isk ir st ym as 0 50 100 150 200 250 300 350 1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101 O per ac ij ų tr uk m ė m inut ėm is Pacientų kiekis
26 Pagal histologinius rezultatus tarp navikų daugiausiai pasitaikė adenokarcinomų – 29, plokščialąstelinių – 15, smulkiųjų ląstelių – 1. Taip pat pasitaikė švanoma, timoma, skydliaukės navikas, mezotelioma ir sykį aptikta Vegenerio granulomatozė.
Navikų stadijos: I stadijos – 9, II stadijos buvo 13, III stadijos – 20 (18 rezektabilūs), IV stadijos – 5 navikai plaučiuose. 4 sykius aptiktos kitų kūno organų metastazės plaučiuose – 2 kartus iš storosios žarnos vėžio metastazavę, 1 kartą iš inkstų naviko, 1 kartą iš prostatos auglio.
2 lentelė. Pacientų diagnozės
Komplikacijos
Kaip jau buvo minėta, komplikacijų dažnis buvo 36%, komplikacijos buvo įvairios, tačiau pačios dažniausios buvo kvėpavimo sistemos, susijusios su operacija, kardiovaskulinės ir infekcinės. Kas atitiko kituose darbuose nustatytas proporcijas. [6,7,53]
Kvėpavimo sistemos – atelektazė, plaučio konsolidacija – 7 atvejai, pneumonija – 17, KFN – 3. Viso 27 atvejai (72,97%)
Su operacija susijusios – empiema/BPF – 1 kartą, anemija – 4 kartus. 5 atvejai – 13,5%. Kardiovaskulinės – prieširdžių virpėjimas – 5 kartus (13,5%).
Infekcinės – žaizdos infekcija – 2 kartus (5,4%)
Nustatyta klinikinė diagnozė Kiekis Plaučių navikas (arba metastazės
plaučiuose) 55 Infekcija (empiema) 15 Trauma 6 Pleuritas 7 Pneumotoraksas 10 Fibrotoraksas 5 Skydliaukės tumoras 2 Diafragminė išvarža 1 Vegenerio granulomatozė 1
27 Kitos komplikacijos: pooperacinis skausmas – 1, ŪIFN (Ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas) – 2 kartus, peritonitas – 1 kartą, gastroenterologinių komplikacijų – 2 (vidurių užkietėjimas ir skrandžio opos perforacija), neurologinių – 1 (Praeinantis smegenų išemijos priepuolis) (18,9%)
8 diagrama. Pooperacinės komplikacijos ir jų kiekis
9 diagrama. Komplikacijų kiekis vienam komplikuotam atvejui
Dauguma pacientų (71%), kuriems pasireiškė komplikacijos, turėjo vieną komplikaciją, 18% turėjo dvi komplikacijas, 8% - 3 komplikacijas, 3% – 4.
7 17 1 5 2 4 1 2 3 2 1 2 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 K om pl ik ac ij ų ki ek is
Komplikacijos pooperaciniu laikotarpiu
1 71% 2 18% 3 8% 4 3%
28 Komplikacijų sunkumas pagal Clavien-Dindo. [34,35] Dažniausiai pasitaikė I ir II laipsnio
komplikacijos – atitinkamai 31,74% ir 45,86% dažniu, III laipsnio komplikacijos pasireiškė rečiau – 8,52% dažniu, IV laipsnio komplikacijos – 10,55% dažniu.
3 lentelė. Pooperacinių komplikacijų klasifikacija pagal Clavien-Dindo
Komplikacijos laipsnis
pagal Clavien-Dindo Komplikacija Kiekis
Dažnis procentais iš visų komplikacijų I Atelektazė 7 14,89% Anemija 4 8,33% Pooperacinis skausmas 1 2,13% Žaizdos infekcija 2 4,26% Vidurių užkietėjimas 1 2,13% IIb Pneumonija 17 35,41% PV 4 10,42% PSIP 1 2,13% IIIb BPF 1 2,13% Oro nuosrūvis 2 4,26% PV 1 2,13% IVa KFN 3 6,38% ŪIFN 2 4,17% IVb Peritonitas 1 2,13%
Skrandžio opos perforacija 1 2,13%
Pacientai su sunkesnėmis nei I laipsnio komplikacijomis stacionare praleido ilgesnį laiką, nei pacientai su lengvesnėmis komplikacijomis, p <0,01.
Pirmos komplikacijos pasireiškimo para dažniausiai – 51,35% visų atvejų pasireiškė per 3-4 pooperacinę parą, iš viso per pirmas penkias dienas pasireiškė beveik 80% visų komplikacijų, p<0,05. Šis rodiklis atitinka daugelį mokslinių darbų [6,7], kurie teigia, jog dauguma atvejų pirmosios ankstyvosios komplikacijos pasireiškia per pirmas penkias – septynias paras po operacijos.
29
10 diagrama. Pirmosios komplikacijos pasireiškimo para
Antra komplikacija pasireiškė 18% visų komplikuoto pooperacinio periodo pacientų, antra komplikacija pasireikšdavo kaip pirmos komplikacijos tolesnė pasekmė – pavyzdžiui – atelektazė predisponuoja plaučių infekcijos dažnesnį pasireiškimą. [13,16]
11 diagrama. Antrosios komplikacijos pasireiškimo para
Trečia komplikacija pasireiškė 5,4% pacientų su komplikuotu pooperaciniu periodu šeštą ir septintą pooperacinę parą. Kaip ir kituose darbuose, mūsų studijoje buvo pastebėta, kad komplikacijos, pasireiškusios ankstyvuoju periodu kaip antra bei paskesnės yra gerokai sunkesnės, nei pirmosios komplikacijos. [34]
Kraujo transfuzija – 12 pacientų prireikė kraujo perpylimo, vidutinis perpiltų eritrocitų masės vienetų skaičius – 1,67.
Pagrindinis uždegiminis sekamas rodiklis buvo CRB, jo pokyčiai buvo vertinami kaip komplikuoto arba nekomplikuoto pooperacinio periodo rodiklis. Iškart po operacijos CRB buvo aukštas dėl didelių pažeidimų, tačiau per pirmas tris paras greit krito, tačiau komplikuotoje pacientų grupėje CRB nuo ketvirtos paros ėmė kristi lėčiau, ilgiau laikėsi, p <0,05. Skirtumas tarp CRB dydžių nuo ketvirtos pooperacinės paros tapo statistiškai reikšmingas, p<0,05.
0 1 2 3 3 4 5 6 7 A nt rų kom pl ik ac ij ų sk ai či us
Antros komplikacijos pasireiškimo para 0 2 4 6 8 10 12 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 K om pl ik ac ij ų sk ai či us
30 12 diagrama. CRB kitimas pooperaciniu periodu
Torakotomijos – ypač skausmingos operacijos, todėl daugeliui pacientų po to pasireiškė didelis skausmingumas, kuris buvo vertinamas žodinėmis skalėmis balais nuo vieneto iki dešimties.[40,41]
Pooperacinis skausmas tiek pacientams su komplikuota pooperacine eiga, tiek pacientams be komplikacijų pirmomis trijomis dienomis buvo didelis, balais 7,2 + 0,4 komplikuotam periode, 6,8 + 0,36, p <0,05, buvo didelis, mažėjo lėtai. Tačiau tiems pacientams, kurių pooperacinis periodas buvo sklandus, skausmas mažėjo greičiau, nes tai galimai buvo susiję su greitesniu drenų pašalinimu, greitesniu audinių gijimu p <0,05. [36,37]
13 diagrama. Pooperacinio skausmo kitimas
0 50 100 150 200 250 1 2 3 4 5 6 7 CRB dy di s Pooperacinės paros
Uždegiminių rodiklių kitimas
Su komplikacija Be komplikacijos
31 Vidutiniškai pacientai skyriuje praleido vidutiniškai 20,22 paras (+0,86), pacientai su komplikuota pooperacine eiga vidutiniškai 27,5 paras (+1,4), be komplikacijų – 15,35 paras (+0,94), skirtumas statistiškai reikšmingas – p <0,05.
Komplikacijų veiksniai
4 lentelė. Pooperacinių komplikacijų rizikos veiksniai
Veiksnys Be komplikacijų Su komplikacijomis p reikšmė
Amžius 55,67 + 1,91 62,73 + 1,98 0,05
Amžius >60 30 (29,4%) 26 (25,49%) 0,016
Buvusios ankstesnių operacijų
komplikacijos 25 (24,5%) 22 (21,57%) 0,041 Inkstų nepakankamumas 4 (3,9%) 4 (3,9%) 0,053 Cukrinis diabetas 2 (1,96%) 6 (5,88%) 0,018 Kepenų nepakankamumas 0 (0%) 4 (3,9%) 0,07 Persirgtos pneumonijos 30 (29,41%) 27 (26,47%) 0,01 Tuberkuliozė 1 (0,98%) 6 (5,88%) 0,005 LOPL 7 (6,86%) 3 (2,94%) 0,01 Arterinė hipertenzija 50 (49,02%) 34 (33,34%) 0,057 Širdies nepakankamumas 22 (21,57%) 20 (19,6%) 0,046 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 Sk aus m o int ens y v um as Paros po operacijos Pooperacinis skausmingumas Su komplikacijomis Be komplikacijų
32
Aritmijos 6 (5,88%) 8 (7,84%) 0,03
Buvęs MI 2 (1,96%) 5 (4,9%) 0,096
Leukocitozė >12; >4 parą 43 (42,16%) 31 (30,4%) 0,08
Aukštas CRB >4 parą 98,67 + 6,9 130,55 + 12,6 <0,001
Skausmingumas >4 balai; >4 parą 20 (19,6%) 7 (6,86%) 0,027
KMI 24,89 + 4,95 25,31 + 4,96 0,685
ASA >3 43 (42,16%) 31 (30,4%) 0,007
Rūkymas 45 (44,12%) 24 (23,53%) 0,685
Pakmečiai (surūkytų cigarečių pakelių skaičius per metus)
18,75 + 2,38 30,27 + 4
0,01 Operacijos trukmė minutėmis 133,85 + 57,95 165,14 + 72,19 0,018
REZULTATŲ APTARIMAS
Atliktame tyrime nustatytas bendras komplikuotų atvejų dažnis procentais – 36%, buvo kiek aukštesnis nei daugelyje mokslinių darbų publikuojamas 30% dažnis [6,7], tačiau palyginus su darbais [1,11], komplikacijų dažnis buvo panašus arba mažesnis. Šių komplikacijų dažnių svyravimą gali lemti skirtingas komplikuoto atvejo vertinimas, diagnostiniai kriterijai. [6]
Kaip ir daugelyje kitų mokslinių darbų [1,6,7,11], didžiausias komplikacijų kiekis buvo susijęs su kvėpavimo sistemos organais. Tačiau mūsų atliktoje studijoje šis procentas buvo dar didesnis – beveik 70% pacientų, kurių pooperacinis periodas buvo komplikuotas, turėjo komplikacijas, susijusias su kvėpavimo sistema. Antra pagal dažnumą komplikacijų grupė buvo kardiovaskulinių komplikacijų grupė, šioje studijoje kardiovaskulinių komplikacijų kiekis buvo kiek mažesnis, nei kai kuriuose darbuose [1,7], tačiau didesnis nei kituose darbuose [6,11] – 13,4%. Dažniausia kardiovaskulinė komplikacija – prieširdžių virpėjimas. Ritmas buvo atstatinėjamas kordaronu skyriuje, vieną sykį reikėjo atlikti EIT. Šita komplikacija pati nesukelia rimtų sveikatos problemų, išskyrus tai, jog gali lemti embolines komplikacijas. [46] Bendras ekstratorakalinių komplikacijų dažnis buvo panašus kaip ir daugelyje kitų darbų. [1,6,7,11]
Komplikacijų sunkumo pasiskirstymas buvo panašus kaip ir kitų darbų [6,39], nes mūsų darbe dominavo II laipsnio (vidutinio sunkumo) komplikacijos – beveik 60%. Bendras lengvo ir vidutinio laipsnio komplikacijų dažnis atitiko daugelio darbų lengvų ir vidutinių komplikacijų sunkumo dažnį, o III
33 laipsnio komplikacijų buvo mažiau nei kituose darbuose; IV laipsnio komplikacijų dažnis buvo panašus, nors kiek didesnis nei kai kuriuose darbuose. [6,7,11,36] Sunkiausios – V laipsnio komplikacijos – nebuvo, tačiau iš trijų tyrime atsisakiusių dalyvauti pacientų vienas mirė.
Iš rizikos veiksnių, daugelis mūsų studijoje nustatytų veiksnių atitiko kituose darbuose aprašytus. Išskirtinas vyresnis amžius >60 metų, cukrinis diabetas, gretutinės kvėpavimo takų ir kardiovaskulinės sistemos ligos, persirgtos ligos. [6,7]
Kartu svarbus veiksnys yra rūkymas, o ypač pakmečiai, kurie tiksliau parodo rūkymo intensyvumą, ilgalaikis rūkymas gali lemti periferinių arterijų ligą ir sukelti pooperacinio periodo sunkumų.[69] Kiti veiksniai – ASA klasė, operacijos trukmė, organų nepakankamumas (kepenų ir inkstų) taip pat turi įtakos komplikuoto pooperacinio periodo išsivystymui. [8]
Klinikiniai veiksniai, rodantys galimai besivystančias komplikacijas – aukštas CRB, Leukocitozė, skausmingumas, kurie lieka dideli po 4 pooperacinės paros arba dar labiau išauga.
Atlikta studija parodė, kad kai kuriuos veiksnius galima sužinoti iš anamnezės – pacientai po buvusių operacijų turėję komplikuotą pooperacinį periodą bus rizikos grupėje išsivystyti komplikacijai, kartu padidintoje rizikos grupėje bus pacientai persirgę MI, sunkiomis pneumonijomis. [10]
Kiti rizikos faktoriai galėtų būti nustatyti klinikinių tyrimų metu preoperaciniu periodu. Ypač vertinga būtų atlikti širdies echoskopiją, spirometriją, krūtinės ląstos tomografiją, apskaičiuojant liekamąjį plaučių tūrį po rezekcinių operacijų. [6,7]
Bendras komplikacijų poveikis buvo ilgesnis buvimas stacionare, didesnis skausmingumas, polifarmakoterapija, pašalinis vaistų poveikis, ilgiau liekantis uždegimas, ilgesnis drenavimas, papildomos intervencijos, kas lėmė didesnes išlaidas. Nustatytas poveikis atitinka kituose mokslo darbuose rastą komplikacijų poveikį. [6,7]
34
IŠVADOS
1. Surinkti 102 pacientų duomenys – 29 (28%) moterys ir 73 (72%) vyrai. Vidutinis pacientų amžius buvo 58,24 (14,87) metai, p<0,05, vidutinis KMI – 25,04 (+1,9), žalingi įpročiai: rūkė 67,6% pacientų. Dažniausia ASA klasė – 3 (66,67% visų pacientų), 1 klasę turėjo 6 pacientai, 2 – 27, 4 – 6 pacientai, p<0,05. Iš gretutinių ligų dažniausiai pasitaikė kardiovaskulinė patologija – AH, ŠN; kitos patologijos – CD, LOPL pasitaikė rečiau. Visos operacijos pacientams atliktos sėkmingai, buvo 47 kairiosios, 55 dešiniosios torakotomijos. Dažniausios operacijos – plaučių audinio rezekcijos – 57 operacijos. Operacijų trukmė vidutiniškai – 145 min. (64,914), p<0,05. Dažniausia diagnozė – plaučių navikas (55 atvejai), pneumotoraksas, infekciniai susirgimai. Pooperaciniame periode didžiausią reikšmę turėjo CRB tyrimas ir pooperacinis skausmas, p<0,05, kalbant apie komplikacijų pasireiškimą ir diagnozę.
2. Komplikacijų dažnis – 36%, Kvėpavimo sistemos komplikacijos – 27 atvejai (72,9%). Su operacija susijusios – 5 atvejai. Kardiovaskulinės – 5 kartus. Infekcinės – 2 kartus. Kitos komplikacijos – 7 kartus. Komplikacijų grupėje 71% pacientų turėjo vieną komplikaciją, 18% turėjo dvi komplikacijas, 8% - 3 komplikacijas, o vienas pacientas – keturias. Dažniausiai pasitaikė I ir II laipsnio komplikacijos – atitinkamai 31,74% ir 45,86% dažniu, III laipsnio – 8,52% dažniu, IV – 10,55% dažniu. Pirmos komplikacijos 51,35% visų atvejų pasireiškė per 3-4 pooperacinę parą, per 5 dienas pasireiškė 80% visų komplikacijų, antra komplikacija pasireiškė 18% pacientų, o 3 – 5,4% pacientų. Komplikacijos statistiškai reikšmingai didino pooperacinio periodo skausmingumą, ilgesnį buvimą stacionare, p<0,05. Kartu tai didino išlaidas bei intervencijų kiekį, skirtą kiekvienos komplikacijos gydymui.
3. Atlikus skaičiavimus SPSS 22.0 naudojant parametrinių dydžių įtakai komplikacijų atsiradimui apskaičiuoti Stjudento (t) kriterijų bei Mann-Whitney U metodą. Neparametrinių dydžių įtaką komplikacijų atsiradimui vertinome chi kvadrato (χ2) kriterijumi, p<0,05. Veiksniai, kurie turi įtakos komplikacijų pasireiškimui buvo: Amžius, Amžius >60, Buvusios ankstesnių operacijų komplikacijos, Cukrinis diabetas, Persirgtos pneumonijos, Tuberkuliozė, LOPL, Širdies nepakankamumas, Aritmijos, Aukštas CRB >4 parą, Skausmingumas >4 balai; >4 parą, ASA >3, Surūkytų cigarečių pakelių skaičius per metus, Operacijos trukmė minutėmis.
35
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Ši studija, autoriaus nuomone, yra svarbi, nes pasaulyje kol kas dar nėra sukurta veikianti ir tiksli pooperacinių komplikacijų po krūtinės chirurgijos operacijų sistema. [6,7] Tačiau šiame tyrime buvo patvirtinta daugelis kituose mokslo darbuose nustatytų veiksnių, kurie buvo apskaičiuoti pavienėms komplikacijoms.
Atlikus šią studiją bei perskaičius daugelį panašių mokslinių darbų nuspręsta, jog geriausias būdas laiku perspėti komplikacijas – pabandyti užkirsti joms kelią prieš operaciją. Tą reikia pradėti surinkus išsamią anamnezę apie paciento sveikatos būklę ir šalinti veiksnius, kurie didina pooperacinių komplikacijų dažnį, koreguoti įvairius sutrikimus, pasistengti įkalbėti pacientą mesti žalingus įpročius – rūkymą, operacijos metu stengtis neužtrukti, nepažeisti daug audinių, pooperaciniu periodu skirti adekvatų gydymą, esant reikalui – antibiotikoprofilaktiką, fizioterapiją.
Laiku gydyt nedideles komplikacijas kaip skausmas arba plaučio atelektazė, nes tai gali lemti tolimesnes ir sunkesnes komplikacijas. Pačios pavojingiausios dienos po krūtinės chirurgijos operacijų yra ne pati pirma diena, o vėlesnės – trečia, ketvirta ir penkta paros, todėl tuomet gydytojo dėmesys ir budrumas turėtų būti didesnis – sekti pooperacinį kursą ir reaguoti į jo nuokrypius.
Tolimesnis šios studijos tikslas būtų gilesnis veiksnių nagrinėjimas, ypač tų, kurie susiję su kvėpavimo sistema, nes komplikacijų, susijusių su kvėpavimo sistema yra daugiausiai. Vertėtų tirti priešoperacinę plaučių funkciją spirometrijos metodu, taip pat apskaičiuoti liekamąjį plaučių tūrį po rezekcinių operacijų, jei įmanoma, ištirti galima kvėpavimo takų kolonizaciją mikroorganizmais, ypač sergantiems lėtinėmis plaučių ligomis, plaučių vėžiu.
Taip pat vertėtų pamėginti palyginti skirtingas operacines technikas bei pooperacinio periodo metodikas, kas leistų rasti parinkti tinkamiausią taktiką pooperaciniam pacientui.
36
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Iyer A, Yadav S. Postoperative Care and Complications After Thoracic Surgery. Dr. Michael Firstenberg (ed). Principles and Practice of Cardiothoracic Surgery. USA: InTech; 2013. pp. 57-85.
2. Gopaldas RR, Bakaeen FG, Dao TK, Walsh GL, Swisher SG, Chu D. Video-assisted
Thoracoscopic Versus Open Thoracotomy Lobectomy in a Cohort of 13,619 Patients. The Annals of Thoracic Surgery 2010; 89(5): .
3. Lazopoulos A, Barbetakis N, Lazaridis G, Baka S, Mpoukovinas I, Karavasilis V et al.. Open Thoracotomy for Pneumothorax. The Journal of Thoracic Disease 2015; 7(1): .
4. Alegre RA, Garisto JD, Zebede S. Open Thoracotomy and Decortication for Chronic Empyema. Clinics 2008; 63(6): .
5. ElshiekhMAF,LoTTH,ShipoliniAR,McCormack DJ. Does Muscle-sparing Thoracotomy as Opposed to Posterolateral Thoracotomy Result in Better Recovery?. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2012; 16(2013): .
6. Falcoz PE, M Conti, Brouchet L , Chocron S, Puyraveau M, Mercier M, et al.. The Thoracic Surgery Scoring System (Thoracoscore): Risk Model for In-Hospital Death in 15,183 Patients Requiring Thoracic Surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2007; 133(2): 7. FernandesEO , Teixeira C, Silva LCC. Thoracic surgery: risk factors for postoperative
complications of lung resection. Revista da AssociaçãoMédicaBrasileira (English Edition) 2011; 57(3):
8. Yang M, Ahn H, Kim JA, Yu JM. Risk Score for Postoperative Complications in Thoracic Surgery. Korean Journal of Anesthesiology 2012; 63(6):
9. Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). The European Journal of Cardiothoracic Surgery 1999; 16: 9-13.
10. Sengupta S. Post-operative Pulmonary Complications after Thoracotomy. Indian Journal of Anaesthesiology 2015; 59(9):618-628 .
11. Duggan M, Kavanagh BP. Atelectasis in the Perioperative Patient. Current Opinion in Anaesthesiology 2007; 20(1):37-42 .
12. Malbouisson LM, Humberto F, Rodrigues Rdos R, Carmona MJ, Auler JO. Intensive Care Unit Imaging. Clinical Chest Medicine 2008; 36(2):219-234 .
37 13. Restrepo RD, Braverman J. Current Challenges in the Recognition, Prevention and Treatment of
Perioperative Pulmonary Atelectasis. Expert Review of Respiratory Medicine 2014; 9(1):97-107 . 14. Smetana GW . Postoperative Pulmonary Complications: An Update on Risk Assessment and
Reduction. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2009; 76(11):60-65 . 15. Duggan M, Kavanagh BP. Pulmonary Atelectasis: a Pathogenic Perioperative
Entity. Anesthesiology 2005; 102(4):838-854 .
16. Reid JC, Jamieson A, Bond J, Versi BM, Nagar A, Ng BHK. A Pilot Study of the Incidence of Post-thoracotomy Pulmonary Complications and the Effectiveness of Pre-thoracotomy
Physiotherapy Patient Education. Physiotherapy Canada 2010; 62(1):66-74
17. Kometani T, Okamoto T, Yoshida S, Yoshino I. Acute Respiratory Distress Syndrome after Pulmonary Resection. General Thoracic Cardiovascular Surgery 2013; 61():504-512 .
18. Alam N, Park BJ, Wilton A, Seshan VE, Bains MS, Downey RJ et al.. Incidence and Risk Factors for Lung Injury after Lung Cancer Resection. The Annals of Thoracic Surgery 2007; 84(4):1085-1091 .
19. Dulu A, Pastores SM, Park B, Riedel E, Rusch V, Halpern NA. Prevalence and Mortality of Acute Lung Injury and ARDS after Lung Resection. Chest 2006; 130(1):73-78 .
20. Yilmaz M, Gajic O. Optimal Ventilator Settings in Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. The European Journal of Anaesthesiology 2008; 25(2):89-96 .
21. Leo F, Venissac N, Pop D, Anziani M, Leon ME, Mouroux J. Anticipating Pulmonary Complications after Thoracotomy: the FLAM Score. The Journal of Cardiothoracic Surgery 2006; 1(34):84-92 .
22. Schussler O, Alifano M, Dermine H, Strano S, Casetta A, Sepulveda S et al.. Postoperative Pneumonia after Major Lung Resection. The American Journal of Respiratory Critical Care Medicine 2006; 173():1161-1169 .
23. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC et al.. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the
Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults.Clinic of Infectious Diseases 2007; 44():27-72 .
24. Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, Daley J . Development and Validation of a Multifactorial Risk Index for Predicting Postoperative Pneumonia after Major Noncardiac Surgery. The Annals of Internal Medicine 2001; 135():847-857 .
38 25. Burt BM, Shrager JB. Prevention and Management of Postoperative Air Leaks. The Annals of
Cardiothoracic Surgery 2014; 3(2):216-218 .
26. Mueller MR, Marzluf BA. The Anticipation and Management of Air Leaks and Residual Spaces Post Lung Resection. The Journal of Thoracic Diseases 2014; 6(3):271-284 .
27. Singhal S, Ferraris VA, Bridges CR, Clough ER, Mitchell JD, Fernando HC et al.. Management of Alveolar Air Leaks After Pulmonary Resection. The Annals of Thoracic Surgery 2010; 89():1327-1335 .
28. Brunelli A, Varela G, Refai M, Jimenez MF, Pompili C, Sabbatini A et al.. A Scoring System to Predict the Risk of Prolonged Air Leak After Lobectomy. The Annals of Thoracic Surgery 2010; 90(): 204-209.
29. Mueller MR, Marzluf BA. The Anticipation and Management of Air Leaks and Residual Spaces Post Lung Resection. The Journal of Thoracic Diseases 2014; 6(3):87-94 .
30. Dagi TF. The Management of Postoperative Bleeding. Surgery Clinical North America 2005; 85(6):1191-1213.
31. Darling GE, Abdurahman A, Yi QL, Johnston M, Waddell TK, Pierre A. Risk of a Right
Pneumonectomy: Role of Bronchopleural Fistula. The Annals of Thoracic Surgery 2005;79:433-7.
32. Sarkar P, Chandak T, Shah R, Talwar A. Diagnosis and Management Bronchopleural Fistula. The Indian Journal of Chest Diseases & Allied Sciences 2010; 52():97-104 .
33. Chae EJ, Seo JB, Kim SY, Do KH, Heo JN, Lee JS et al.. Radiographic and CT Findings of Thoracic Complications after Pneumonectomy. RadioGraphics 2006; 26(5):1449-1467 . 34. Dindo D, ClavienPA . What Is a Surgical Complication?. World Journal of Surgery 2008;
32():939-941 .
35. Seely AJE, Ivanovic J, Threader J, Al-Hussaini A, Al-Shehab D, Ramsay T, Gilbert S et al.. Systematic Classification of Morbidity and Mortality After Thoracic Surgery. The Annals of Thoracic Surgery 2010; 90();936-942:
36. Gerner P. Post-thoracotomy Pain Management Problems. Anesthesiology Clinical 2008; 26(2):355-367 .
37. Hughes R, Gao F. Pain Control for Thoracotomy. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2005; 5(2):56-60 .
