LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
Visuomenės sveikatos fakultetas
Sveikatos vadybos katedra
Aurelija Ambložiejutė
GREITOSIOS MEDICINOS PAGALBOS PASLAUGŲ KOKYBĖS
GERINIMO GALIMYBĖS
Magistro diplominis darbas
(Visuomenės sveikatos vadyba)
Mokslinis vadovas
doc. dr. Gintautas Cibulskas
SANTRAUKA
Visuomenės sveikatos vadyba
GREITOSIOS MEDICINOS PAGALBOS PASLAUGŲ KOKYBĖS GERINIMO GALIMYBĖS
Aurelija Ambložiejutė
Mokslinis vadovas Doc. Dr. Gintautas Cibulskas
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedra. Kaunas; 2012.
Darbo tikslas. Atskleisti greitosios medicinos pagalbos paslaugų kokybės gerinimo galimybes Kauno miesto Greitosios medicinos pagalbos stotyje.
Tyrimo metodika. Tyrimo objektas - greitosios medicinos pagalbos paslaugų kokybė Kauno mieste. Kiekybiniui tyrimui atlikti naudota anoniminė anketinė apklausa (tyrimo imtis - 250 respondentų, atsako dažnis - 80,4 proc.). Kokybiniui tyrimui naudotas ekspertinis interviu metodas (tyrimo imtis - 3 ekspertai, užimantys vadovų pareigas Kauno miesto greitosios medicinos pagalbos stotyje). Kiekybinio tyrimo statistinės analizės metodai - statistinis duomenų reikšmingumas buvo tikrinamas pagal χ2 kriterijų, laisvės laipsnių skaičių (lls) bei statistinį reikšmingumą. Nepriklausomų dviejų grupių vidurkių skirtumui nustatyti buvo naudojamas Stjudento t-kriterijus. Požymius analizuojant kito rodiklio atžvilgiu, skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai reikšmingumo lygmuo p<0,05. Gauti kiekybinio tyrimo rezultatai buvo lyginami su ekspertų įžvalgomis, siekiant gauti objektyvesnius bendrus tyrimo rezultatus.
Išvados :
1. Išanalizavus greitosios medicinos pagalbos darbo sistemos struktūrą Kauno mieste nustatyta:
Kauno miesto GMPS organizacijoje kokybės valdymo sistema yra dar tik diegiama, todėl tyrimo rezultatai parodė, kad organizacijoje yra nemažai spragų kokybės gerinimo ir tobulinimo procesuose.
2. Išanalizavus pagrindinius kokybės vadybos principus ir juos teoriškai pritaikius greitosios medicinos pagalbos organizacijai nustatyta:
pagrindinės kokybės dimensijos GMP paslaugų kokybės vertinimui : žmogiškieji, techniniai ištekliai, organizacijos aplinka, bei orientacija į pacientą.
GMP paslaugų kokybės gerinimo galimybių identifikavimui ir tyrimo anketos formavimui buvo pritaikyti šie visuotinės kokybės vadybos principai : komandinis darbas, organizacijos sistemos vientisumas, lyderystė, organizacijos stebėjimas ir vertinimas, orientacija į pacientą.
3. Ištyrus greitosios medicinos pagalbos organizacijos vadovų ir personalo darbuotojų požiūrį į teikiamų paslaugų kokybę nustatyta:
Organizacijos žmogiškuose ištekliuose pasigendama jaunesnio amžiaus darbuotojų bei profesinių žinių vairuotojų tarpe.
Techniniuose ištekliuose daugiausia pokyčių pageidaujama automobilių parko atnaujinime, juntami techniniai trukdžiai įrangoje kvietimams registruoti bei radijo ryšio įrangoje.
Organizacijos aplinkos lygmenyje pokyčių reikia komandinio darbo įgūdžių tobulinime bei asmeninės darbuotojo atsakomybės ugdyme, taip pat įtraukti visus darbuotojus į paslaugų kokybės kėlimą. Organizacijoje nėra vieningos stebėsenos ir kontrolės sistemos. Darbuotojus dirbti geriau labiausiai skatintų materialinės priemonės, darbo sąlygų gerinimas, krūvių mažinimas.
Orientacijos į pacientą lygmenyje atskleista, kad įstaigoje yra vertinamas pacientų pasitenkinimas paslaugomis - pacientų nuomonė apie suteiktas paslaugas didesniajai daliai darbuotojų yra svarbi arba iš dalies svarbi.
4. Remiantis kokybės vadybos teorija bei atlikto tyrimo rezultatais, sudarytas greitosios medicinos pagalbos kokybės gerinimo galimybių modelis, kuriame pateikiamos gerinimo galimybės 5 lygiuose - žmogiškuosiuose, techniniuose ištekliuose, organizacijos aplinkoje, vadovybėje, bei orientacijoje į pacientą.
Rezultatai. Siekiant pagerinti greitosios medicinos pagalbos kokybę, nustatyta, kad tobulinimo priemonių labiausiai reikia: visuotiniame darbuotojų įtraukime į paslaugų kokybės tobulinimą, bei jų švietime apie organizacijos veiklą, kontrolės ir vertinimo sistemoje, komandinio darbo įgūdžių formavime, asmeninės darbuotojų atsakomybės ugdyme, efektyvios motyvacinės sistemos sukūrime, taip pat pagarbiame elgesyje su pacientais.
Rekomendacijos. Remiantis gautais rezultatais ir jų analize nustatytos greitosios medicinos pagalbos kokybės gerinimo galimybių modelis Kauno miesto GMPS.
Raktažodžiai. Greitosios medicinos pagalbos paslaugų kokybė, kokybės gerinimas, kokybės vadyba.
SUMMARY
Management of Public Health
AMBULANCE MEDICAL SERVICE QUALITY IMPROVEMENT POSIBILITIES
Aurelija Ambložiejutė
Supervisor Gintautas Cibulskas, Dr. Sc. Assoc. Professor
Department of Health Management, Faculty of Public Health, Lithuanian University of Health Sciences. Kaunas, 2012.
Aim of the study. To discover possibilities of quality of facilities provided by emergency medical service in Kaunas city emergency medical service station, improvement.
Methods. Object of the research – quality of facilities provided by ambulance station in Kaunas city. Anonymous questionnaire survey was performed to carry quantitative analysis (250 respondents, response rate 80.4 percent). Expert interviews were performed to carry qualitative analysis (3 experts, holding senior positions in Kaunas city ambulance station). Methods of the statistical analysis – statistical significance of the data was measured by the criteria χ², number of the freedom degree (df) and the statistical significance. Difference between several different groups was estimated by using the Student-t criteria test. When the features were analyzed referring to other indexes, differences were found as statistically significant because the significance level p<0.05. Seeking to get objective general results of the research, results of quantitative analysis were compared to insights of experts.
Conclusions.
1. Quality management system is in installation phase in Kaunas city ambulance station. Results of the research showed that the organization has a number of gaps in quality improvement and development processes.
2. The main dimensions of emergency medical services quality evaluation are: human and technical resources, environment of organization and focus to the patient.
The following principles were applied for identification of ambulance service quality improvement opportunities and for research questionnaire formation : teamwork, organizational integrity, leadership, monitoring and assessment, orientation to the patient.
3. The following findings were estimated after examination of emergency medical services managers and staff views on the quality of services:
Organization is lacking in human resources for younger workers as well as professional knowledge among drivers.
The most desirable changes in technical resources is related to car park renewal, technical disturbance is being felt in call recording equipment and radio equipment.
Changes of environment of organizations are needed in teamwork skills improvement, personal liability of staff education, as well as to involve all employees in quality training. There are no single monitor and control system in organization. The best incentives for employees to work better are : monetary instruments, better working conditions, reduction of workload.
4. Emergency medical services quality improvement model was developed according to the quality management theory and the results of the reaserch, which provide 5 levels of improvement : human and technical resources, environment of organization, leadership and focus to the patient
Results. In order to improve the quality of emergency medical care, locations which need the most improvement were identified: employees’ incorporation into quality improvement, education about the activities of the organization in control and evaluation system, formation of teamwork skills, personal employees’ liability on staff education, establishment of effective motivation system and respectful behaviors with patients.
Recommendations.Model of emergency medical care quality improving possibilities in Kaunas city ambulance station was determined according to the results of this research.
Key words. Quality of ambulance medical service, quality improvement, quality management.
SANTRUMPOS
ASPĮ - Asmens sveikatos priežiūros įstaiga BPC - Bendros pagalbos centras
GMP - Greitoji medicinos pagalba
GMPS - Greitosios medicinos pagalbos stotis
GPS - Global Positioning System (visuotinė padėties nustatymo sistema) IQM - Institute of Quality Management (kokybės vadybos institutas) LR - Lietuvos Respublika
LST - Lietuvos standartas
PSPC - Pirminės sveikatos priežiūros centras SAM - Sveikatos apsaugos ministerija TLK - Teritorinė ligonių kasa
TURINYS
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1.1 Sveikatos priežiūros kokybės samprata, kokybės vertinimas ... 11
1.2 Kokybės vadyba sveikatos priežiūroje ... 17
1.2.1 Kokybės vadybos samprata ... 17
1.2.2 Visuotinės kokybės vadybos metodų taikymas sveikatos priežiūroje ... 19
1.3 Greitosios medicinos pagalbos sistemos struktūra Lietuvoje ... 23
1.4 Greitosios medicinos pagalbos sistemos darbo struktūra Kauno mieste. Kokybės užtikrinimo prielaidos ... 29
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA ... 33
3. KIEKYBINIO TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 35
3.1 Kiekybinio tyrimo logika... 35
3.2 Respondentų socialinė demografinė charakteristika ... 37
3.3 Respondentų nuomonė apie kokybiškas GMP paslaugas, pasiūlymai paslaugų kokybei gerinti ... 42
3.4 Greitosios medicinos pagalbos techninių išteklių lygis ir jų tobulinimo poreikis ... 45
3.5 Darbo veiklų vykdymas pagal pareigines instrukcijas ... 55
3.6 GMP veiklos stebėjimas ir vertinimas ... 57
3.7 GMP organizacijos pagrindinės veiklos vertybės, netiesioginis vadovo vaidmuo organizacijos veikloje ... 58
3.8 Darbuotojų pasitenkinimas darbu ir savo atliekamo darbo įvertinimas, motyvacija ... 60
3.9 Pacientų pasitenkinimo vertinimas GMP įstaigoje ... 62
4. KOKYBINIO TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 66
4.1 Kokybinio tyrimo logika ... 66
4.2 Ekspertų požiūris į GMP organizacijos žmogiškuosius išteklius ... 68
4.3 Ekspertų nuomonė apie kokybiškas GMP paslaugas, bei jų tobulinimą ... 70
4.4 Greitosios medicinos pagalbos techninių išteklių lygis ir jų tobulinimo poreikis ... 72
4.5 Ekspertų požiūris į pareiginių instrukcijų išpildymą konkrečioms pareigybėms ... 75
4.6 GMP veiklos stebėjimo ir vertinimo sistema GMP organizacijoje ... 75
4.7 GMP organizacijos pagrindinės veiklos vertybės, netiesioginis vadovo vaidmuo organizacijos veikloje ... 77
4.8 Darbuotojų pasitenkinimas darbu ir savo atliekamo darbo įvertinimas, motyvacinė sistema darbuotojams ... 78
5. VŠĮ KAUNO MIESTO GMP PASLAUGŲ KOKYBĖS GERINIMO MODELIS ... 82
IŠVADOS ... 83
LITERATŪRA ... 85
ĮVADAS
Temos aktualumas. Konkurencinga aplinka, vyraujanti tarp sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų, augantys pacientų poreikiai, bei lūkesčiai skatina organizacijas gerinti teikiamų paslaugų kokybę. Sveikatos priežiūros paslaugų kokybės gerinimas yra neatsiejamas nuo jos vertinimo. Kokybiška sveikatos priežiūra leidžia organizacijoms patenkinti pacientų poreikius ir lūkesčius, o pastovus paslaugų kokybės gerinimas ir tobulinimas išlikti organizacijai pastoviai besikeičiančioje aplinkoje [32].
Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo 2005-2010 metų programoje vienas iš prioritetinių numatytųjų programos tikslų yra - siekti geros šalies gyventojų sveikatos ir gyvenimo kokybės. Taip pat, orientuoti sveikatos priežiūrą į visuomenės ir paciento poreikius, bei lūkesčius, gerinti sveikatos priežiūros paslaugų kokybę ir saugą, tobulinti sveikatos priežiūros kokybės vadybą [25].
Įgyvendinant sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimą, pirmoji iš trijų prioritetinių krypčių yra greitosios medicinos pagalbos (GMP) paslaugų teikimas. GMP paslaugos priskiriamos pirminės sveikatos priežiūros paslaugoms, kurias teikia GMP paslaugų teikėjai – asmens sveikatos priežiūros įstaigos (ASPĮ) arba jų filialai, įstatymų nustatyta tvarka turintys teisę teikti GMP paslaugas [27].
GMP tarnybos pagrindinis uždavinys – teikti būtinąją medicinos pagalbą įvykio vietoje sergantiems ir sužeistiems asmenims ir, esant indikacijoms, skubiai juos nugabenti į stacionarinę sveikatos priežiūros įstaigą arba patarti kreiptis į ambulatorinę asmens sveikatos priežiūros įstaigą. Pagrindinis GMP stoties tikslas – teikti kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas, gerinti priskirtos teritorijos gyventojų sveikatą, siekiant sumažinti sergamumą ir mirtingumą [22].
Problema. Remiantis 2010 m. Valstybinės medicininio audito inspekcijos atlikto audito pastebėjimais GMP įstaigose Lietuvoje, šiuo metu GMP sistemoje vyrauja šios pagrindinės problemos: dauguma GMP suteikia tik transportavimo paslaugą, o ne operatyvią pagalbą sunkios ir ūmios ligos ištiktam žmogui; GMP darbuotojai dažnai nesuteikia kvalifikuotų paslaugų, specialistams stinga kompetencijos, tinkamai nenaudojama reikiama įranga; GMP darbuotojai nėra skatinami teikti kuo daugiau kokybiškų paslaugų; iškvietimų registravimo sistema vis dar nėra pilnai kompiuterizuota; trūksta skaidrumo, skirstant lėšas; GMP bereikalingai apkraunama dauguma bendrosios praktikos gydytojams priskiriamomis paslaugomis [49].
Taigi, esant tokiai situacijai greitosios medicinos pagalbos įstaigoms ne tik reikia, bet ir privaloma gerinti teikiamų paslaugų kokybę. Paslaugų kokybės gerinimo ir tobulinimo priemonių yra įvairių, tačiau dėl sveikatos priežiūros paslaugų kokybės specifiškumo sudėtinga pasirinkti, ką ir kaip vertinti [42]. Visuotinė kokybės vadybos taikymas- tai vienas iš kokybės gerinimo metodų, kurie yra pritaikyti kokybės gerinimui, bei tobulinimui. Visuotinė kokybės vadyba koncentruojasi į proceso tobulinimą ir orientaciją į pacientą [7]. Vertinant sveikatos priežiūros kokybę pagrindinės dimensijos visuotinės kokybės vadybos atžvilgiu yra: visapusiškas dėmesys pacientui, sisteminis požiūris į sveikatos priežiūros procesą, komandinis personalo darbas, bei įgūdžių, žinių tobulinimas [11].
Praktinė reikšmė. Šiame darbe išanalizuota VŠĮ Kauno miesto darbo sistemos struktūra, identifikuotos pagrindinės problemos keliančios kliūtis sėkmingam kokybiškų paslaugų teikimui. Remiantis visuotinės kokybės vadybos teorija ir sveikatos priežiūros kokybės dimensijomis sudarytas tyrimo instrumentas. Remiantis gautais rezultatais ir jų analize nustatytos greitosios medicinos pagalbos kokybės gerinimo galimybių modelis Kauno miesto GMPS. Gautus duomenis Kauno miesto ir kitų GMP organizacijų vadovai gali pritaikyti priimant sprendimus dėl paslaugų kokybės tobulinimo.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas – atskleisti greitosios medicinos pagalbos paslaugų kokybės gerinimo galimybes Kauno miesto Greitosios medicinos pagalbos stotyje.
Uždaviniai:
1. Išanalizuoti greitosios medicinos pagalbos darbo sistemos struktūrą Kauno mieste;
2. Išanalizuoti pagrindinius kokybės vadybos principus ir juos teoriškai pritaikyti greitosios medicinos pagalbos organizacijai;
3. Ištirti greitosios medicinos pagalbos organizacijos vadovų ir personalo darbuotojų požiūrį į teikiamų paslaugų kokybę;
4. Remiantis kokybės vadybos teorija bei atlikto tyrimo rezultatais, nustatyti greitosios medicinos pagalbos kokybės gerinimo galimybes.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Sveikatos priežiūros kokybės samprata, kokybės vertinimas
Siekiant organizacijai sėkmingai gyvuoti šiuo metu pastoviai besikeičiančioje aplinkoje, būtina teikti paslaugų gavėjams (pacientams) tokias paslaugas, kurios atitiktų jų poreikius, lūkesčius ar net juos viršytų. Tačiau pagrindinė problema yra tai, kad nėra tikslių apibrėžčių, kas sąlygoja aukštos kokybės sveikatos priežiūros paslaugą. Kokybė yra visiems suprantama, bet sunkiai apibrėžiama sąvoka. Kokybė yra nepastebima, kai ji yra gera ir negali būti nepastebėta, kai ji bloga. Jai apibūdinti literatūroje vyrauja įvairūs požiūriai. Šiuos požiūrius susistemino amerikiečių tyrinėtojas D.Garvin [10]:
transcendentinis požiūris – puikus, geriausias. Kokybė suvokiama kaip
siekiamybė aukštesnio standarto. Šis požiūris yra daugiau filosofinio pobūdžio, nes suvokiamas be stebėjimo.
produktu pagrįstas požiūris- daikto ar paslaugos savybės išskiria juos iš
analogiškų produktų ar paslaugų visumos. Tokiu atveju skirtingos paskirties produktus, paslaugas, bei jų kokybę sunku palyginti.
vartotojais pagrįstas požiūris- šis požiūris remiasi vartotojų poreikiais ir jų
patenkinimu. Šį požiūrį rėmė J. Juran, W. E. Deming.
gamyba pagrįstas požiūris- suprantamas, kaip “atitiktis reikalavimams”.
Reikalavimai apibrėžti standartuose, reglamentuose ir kituose dokumentuose. Šį požiūrį rėmė P. Crosby.
verte pagrįstas požiūris- išreiškiamas produkto ar paslaugos kaina ( pvz.,
kokybiška paslauga galima vadinti tokią paslaugą, kuri suteikiama priimtinais kaštais ir kaina).
Vertinant sveikatos priežiūros paslaugų kokybę priimtiniausias vartotojais pagrįstas požiūris. Kokybė turėtų būti orientuota į paciento esamus, numanomus poreikius, bei jų patenkinimą. Kokybei apibūdinti literatūroje taip pat egzistuoja nemažai įvairių apibrėžimų (žr. 1 lentelė).
1 lentelė Kokybės apibrėžimai
Šaltinis Kokybės apibrėžimas
W.E. Deming [7] Kokybė – esamų ir būsimų vartotojų poreikių patenkinimas.
A.Feigenbaum [7] Kokybė – produktų ir paslaugų marketingo, dizaino, gamybos ir priežiūros charakteristikų visuma, kuri naudojimo metu padės patenkinti vartotojo lūkesčius.
F. Crosby [7] Kokybė – tai atitikimas reikalavimams.
J. M. Juran [7] Kokybė – atitikimas paskirčiai ar tinkamumas naudoti. Kokybės standartas
ISO 8402:1995 [40]
Kokybė – produkto ar paslaugos savybių ir charakteristikų visuma, įgalinanti patenkinti išreikštus ar numanomus poreikius.
Kokybės standartas
ISO 9000: 2000 [46] Kokybė – turimųjų charakteristikų visumos atitikties reikalavimams laipsnis.
Šaltinis: sudaryta autorės remiantis [7,40,46] šaltiniais
Daugeliu atvejų kokybė apibūdinama kaip vartotojų poreikių, lūkesčių patenkinimas ar jų viršijimas. Tačiau kokie pagrindiniai aspektai apibūdina sveikatos priežiūros kokybę? Literatūroje galima rasti įvairialypių sąvokų, apibrėžiančių sveikatos priežiūros paslaugų kokybę.
Kai kurie autoriai sveikatos priežiūros kokybės taip pat neatsieja nuo pacientų lūkesčių patenkinimo: sveikatos priežiūros kokybė, tai tokia priežiūra, kuri maksimaliai patenkina paciento gerovę visose proceso dalyse (Donabedian , 1980); sveikatos priežiūros kokybė tai laipsnis, kuriuo yra padidinamos paciento galimybės pasiekti pageidaujamų rezultatų, bei sumažinama nepageidaujamų įvykių tikimybė (Europos taryba, 1997).
Amerikos gydytojų asociacijos (1984) teigimu, kokybiška sveikatos priežiūra prisideda prie gyvenimo kokybės ar gyvenimo trukmės gerinimo. Tačiau, kita vertus, kokybė turėtų būtų siejama ir su profesionalumu, bei naujausiomis žiniomis: sveikatos priežiūros kokybė tai laipsnis, kuriuo sveikatos priežiūros paslaugos, atitinkančios šiuolaikines profesines žinias, asmeniui ir visuomenei padidina pageidaujamų sveikatos rezultatų tikimybę (IQM, 1990). Ovretveit (1992) sveikatos priežiūros kokybę susieja su jų kaina: sveikatos priežiūros kokybė visiškai tenkina norus tų, kam reikia paslaugos labiausiai, už žemiausią kainą organizacijos, viduje ribų ir direktyvų, nustatytų aukštesnių valdžios organų ir pirkėjų [43].
Apibendrinant galima teigti, kad vieningos nuomonės kas yra sveikatos priežiūros kokybė, bei kokiomis priemonėmis ją užtikrinti- nėra. Tačiau IQM siūlomame apibrėžime:
atitinkančios šiuolaikines profesines žinias, asmeniui ir visuomenei padidina pageidaujamų sveikatos rezultatų tikimybę“ atsispindi pagrindinės sveikatos priežiūros kokybės dimensijos.
Šiuo atveju paciento pasitenkinimas suvokiamas trimis kokybės aspektais:
Paciento kokybė- ar pacientas gavo paslaugą, tokią, kokios jis norėjo.
Profesionalo kokybė- paslaugos atitikimas paciento poreikiams, medicinos
techninių išteklių, bei darbo procedūrų naudojimo tinkamumas.
Vadybos kokybė- žmogiškųjų, techninių, finansinių resursų naudojimas,
remiantis apibrėžtais standartais, įstatymais, direktyvomis [12].
Mokslinėje literatūroje pateikiama įvairių sveikatos priežiūros kokybės dimensijų, kas apsunkina konkretų sveikatos priežiūros kokybės sąvokos suformulavimą, bei pačios kokybės vertinimą. Išskiriamos šios pagrindinės sveikatos priežiūros kokybės dimensijos:
Orientacija į pacientą- pacientas turi gauti visą reikiamą informaciją apie jo
sveikatos būklę, laikantis konfidencialumo. Pacientas turi būti gerbiamas ir su juo bendraujama jam suprantama kalba [5].
Prieinamumas- sveikatos priežiūros paslaugos turi būti prieinamos visiems
individams, nepriklausomai nuo jų socialinės, demografinės, turtinės padėties ir kitų veiksnių [5] .
Apčiuopiamumas- fizinis paslaugos aspektas, apimantis personalo skaičių,
bei įrengimų tinkamumą kokybiškai paslaugai suteikti [35].
Paslaugos suteikimas laiku- sveikatos priežiūros paslaugos turi būti suteiktos reikiamu laiku, efektyviai išnaudojant medicinos personalo resursus [5].
Patikimumas- laipsnis, iki kurio pažadėta paslauga yra įvykdyta patikimai ir tiksliai [35].
Saugumas- sveikatos priežiūros paslaugos turi būti saugios pacientui ir nesukelti jam žalingų padarinių [5].
Veiksmingumas- sveikatos priežiūros teikiamos paslaugos turi būti kliniškai ir moksliškai pagrįstos tam, kad pacientui būtų suteiktas veiksmingas gydymas [5].
Efektyvumas- sveikatos priežiūros paslaugos turi būti suteikiamos kuo efektyviau ir racionaliau panaudojant turimus žmogiškuosius, techninius ir kitus resursus [5].
Produktyvumas- optimalus turimų išteklių naudojimas, siekiant maksimalaus rezultato- kuo kokybiškesnės paslaugos [50].
Tęstinumas- sveikatos priežiūros paslaugų teikimo grandinė turi būti
nepertraukiama, siekiant pacientui užtikrinti visapusišką saugumą [30].
Komunikacija- medicinos personalas turi gebėti bendrauti su pacientu- komunikuoti jam suprantama kalba, suprasti, įsijausti į jo padėtį [35].
Pagarba ir rūpinimasis- medicinos personalas turi elgtis su pacientu
mandagiai ir pagarbiai. Nuoširdžiai rūpintis jo būkle ir atitinkamai suteikti reikalingą pagalbą [5].
Kompetencija- personalas turi turėti sukaupęs atitinkamas žinias, bei įgūdžius [17].
Pacientų rezultatai- pacientų nuomonė apie jiems suteiktas sveikatos
priežiūros paslaugas [2].
Taigi atsižvelgiant į pagrindines sveikatos priežiūros kokybės dimensijas galima teigti, kad sveikatos priežiūros kokybė yra labai specifiška, abstrakti sąvoka. Dėl šių priežasčių gana sudėtinga pamatuoti kas yra kokybiška sveikatos priežiūros paslauga, kokiais kriterijais remtis ją matuojant, kaip būtų galima ją apskritai įvertinti ir gerinti. Kaip bebūtų, norint pagerinti esamą kokybę reikia vykdyti veiklą, sąlygojančią kokybės užtikrinimą. Kokybės užtikrinimas- tai kokybės vadybos dalis, sutelkta pasitikėjimui, kad bus įvykdyti kokybės reikalavimai. Kokybės užtikrinimą apima sritys, kurios tarpusavyje turi būti koordinuojamos:
Kokybės apibrėžimas- apibrėžiama kokybės standartais, kuriuose turėtų
atsispindėti esminės kokybės dimensijos. Standartai- tai priemonės kokybei matuoti, stebėti, gerinti.
Kokybės matavimas- matuojama įvairiais kokybės vadybos metodais, bei
principais, siekiant nustatyti kokybės gerinimo perspektyvas.
Kokybės gerinimas- gerinama atitinkamai pasirinktais racionaliais metodais
ar mechanizmais siekiant pasiekti nustatytų kokybės reikalavimų. Kokybės gerinimas apima ne tik gamybos, bet ir vadybos, rėmimo bei kitus procesus, taip pat ir vadybos sistemą. Kokybės gerinimas sutelkiamas ne tik į procesų gerinimą, bet ir į naujo, geresnės kokybės paslaugos kūrimą arba esamos tobulinimą.
Kokybės gerinimo būdai yra įvairūs: radikalus pakeitimas (breakthrough) –ryžtingas naujos geresnės veiklos siekimas; nuolatinis (continual) gerinimas- pasikartojanti veikla didinti vadybos sistemos ir procesų sugebėjimą įvykdyti reikalavimus produktui; tolydinis
(continuous) gerinimas arba tolydinė veikla didinti vadybos sistemos ir procesų sugebėjimą įvykdyti reikalavimus produktui; reorganizavimas (re-engineering) - radikalus susitelkimas pertvarkyti veiklą, kuri atitiktų organizacijos tikslus [37]. Gerinant sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, ji turėtų būti nuolatos ir nuosekliai tobulinama, išvengiant kardinalių pokyčių, dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo proceso tęstinumo, nenutraukiamumo.
Dėl sveikatos priežiūros paslaugų specifiškumo objektyviai vertinti jų kokybę yra sudėtinga. A. Donabedianas pasiūlė sveikatos priežiūros paslaugų kokybę vertinti trimis lygmenimis: struktūra- procesas- rezultatai [9]:
Struktūra (sąnaudos). Tai pagrindiniai organizacijos resursai: personalas,
įrengimai, patalpos, informacinės sistemos, bei racionalus, teisingas jų panaudojimas.
Procesas (veiksmai). Šiame lygmenyje vertinamas išteklių valdymas, orientacija į pacientą, mokslo įrodymais pagrįsta medicinos praktika, rizikos mažinimas, pacientų ir visuomenės informavimas.
Rezultatai. Vertinamas pacientų, visuomenės ir sveikatos priežiūros lūkesčių patenkinimas, gauti veiklos rezultatai, ar pagerėjo visuomenės sveikata po paslaugų suteikimo.
Tačiau šis paslaugų vertinimo modelis yra kritikuojamas dėl to, kad jis labiau yra koncentruotas į techninę sveikatos priežiūros paslaugų sritį. Modelis įspraudžia paslaugų kokybės vertinimą į tam tikras ribas, rėmus, tačiau nesiūlo konkretaus, tikslaus vertinimo [36].
Piligrimienė (2010) siūlo detalesnį, integruotą ASPĮ kokybės vertinimo modelį, kuris gali būti pritaikytas ne tik ASPĮ įstaigose, kadangi atskleidžia įvairialypę sveikatos priežiūros paslaugų kokybės koncepciją, užtikrinant visų svarbiausių kokybės aspektų panaudojimą vertinant kokybę. (žr. 1 paveikslas). Šiame modelyje sveikatos priežiūros kokybė taip pat vertinama 3 lygmenimis. Pirmajame lygmenyje vertinama: organizacijos
aplinka, procesas ir rezultatas. Antrajame lygmenyje procesas ir rezultatas išskiriamas į funkcinę ir techninę kokybę, o trečiasis lygmuo apima 16 kokybės dimensijų, kuriomis galima
vertinti sveikatos priežiūros kokybę: apčiuopiamumo, patogumo, prieinamumo dimensijos, priskiriamos organizacijos aplinkai ir prieinamumui; reputacijos, patikimumo, medikų
patirties, bei žinių ir įgūdžių dimensijos, priskiriamos organizacijos aplinkos patikimumui ir
kompetencijai; reagavimo, komunikacijos, orientacijos į pacientą, mandagumo/ paslaugumo dimensijos, priskiriamos proceso techninei kokybei; tinkamumo, saugumo dimensijos, priskiriamos funkcinei paslaugų kokybei; paciento rezultatų dimensija orientuota į techninę
rezultatų kokybę, bei efektyvumo, produktyvumo dimensijos orientuotos į funkcinę rezultatų kokybę.
1 lygmuo
2 lygmuo
3 lygmuo
1 pav. ASPĮ paslaugų kokybė
Šaltinis: Piligriminė (2010) [43]
Apibendrinant galima teigti, kad sveikatos priežiūros kokybė yra daugiadimensinė ir kompleksinė sąvoka. Tikslus sveikatos priežiūros paslaugų kokybės dimensijų nustatymas gali padėti identifikuoti kokybės vertinimo kriterijus, taip kontroliuoti ir gerinti paslaugų kokybę [13]. Tačiau iki šiol nėra bendro sutarimo, kokios sveikatos priežiūros kokybės dimensijos turėtų būti išskirtos, siekiant objektyviai išmatuoti kokybę ir ją įvertinti. Juolab, kad nėra konkrečiai apibrėžtų kokybės standartų, kuriuose būtų nurodyta ką, kaip, kur, kada stebėti, matuoti, vertinti ir gerinti.
Atlikus įvairių literatūros šaltinių analizę aišku, kad sveikatos priežiūros kokybė yra sistema pagrįstas procesas, turintis tęstinumą ir orientuotas į pacientą; sveikatos priežiūros kokybė grindžiama medikų/profesionalų žiniomis, įgūdžiais, kompetencija; sveikatos priežiūra ne tik turi patenkinti pacientų lūkesčius, bet ir juos ir viršyti; sveikatos priežiūros kokybė neapsiriboja tik geresne pacientų sveikatos siekiamybe, bet ir pacientų gyvenimo kokybės gerinimu.
ORGANIZACIJOS APLINKA PROCESAS REZULTATAS
Aplinka ir prieinamumas Patikimumas ir kompetencija Techninė kokybė Funkci-nė kokybė Techninė kokybė Funkci-nė kokybė Apčiuopiamu-mas Patogumas Prieinamu-mas Reputacija Patikimumas Medikų patirtis Medikų žinios/įgūdžia i Reagavi-mas Komuni-kacija Orientaci-ja į pacientą Mandagumas/ paslaugumas Tinka-mumas Saugu-mas Paciento rezultatai Efekty-vumas Produk-tyvumas
1.2 Kokybės vadyba sveikatos priežiūroje
1.2.1 Kokybės vadybos samprata
Siekiant gerinti paslaugų kokybę, kokybės vadyba yra viena iš priemonių šiam tikslui pasiekti. Pagal ISO 9000:2000 standartų sistemą, kokybės vadyba- tai „koordinuota,
tarpusavyje susijusių ir sąveikaujančių veiklų visuma, nustatanti kokybės politiką ir tikslus bei nukreipianti ir valdanti organizaciją, siekiant užsibrėžtų tikslų“[28].
J. Džuranas (1954) kokybės vadybos procesą apibrėžia kaip:
1. Kokybės planavimą. Procesas, įvardijantis vartotojus, jų poreikius, laukiamas paslaugos savybes ir procesus, ir suteikiantis galutiniam vartotojui laukiamą paslaugą.
2. Kokybės valdymą (Quality control). Procesas, kurio metu paslauga yra faktiškai įvertinama vartotojo išreikštų reikalavimų atžvilgiu, o atsiradusios problemos yra pašalinamos, kuriamos prevencinės priemonės siekiant jų išvengti.
3. Kokybės tobulinimą (Quality improvement). Procesas, kurio metu racionaliai
paskirstomi žmogiškieji, techniniai ištekliai bei kiti resursai, siekiant pagerinti teikiamų paslaugų kokybę.
Kokybės gerinimo sudėtinė dalis yra nuolatinis gerinimas, tobulinimas. Kokybės vadyba remiasi įvairiomis koncepcijomis tai yra idėjų, pažiūrų į tam tikrus reiškinius visuma, kurių svarbiausia yra visuotinė kokybės vadyba [7]. Visuotinės kokybės vadyba ( VKV) – tai į kokybę orientuotas vadovavimo būdas, įtraukiant visus organizacijos narius, siekiant patenkinti kliento poreikius [12]. Visuotinė kokybė paremta procesinio požiūrio koncepcija, kitaip tariant
kokybė apima kiekvieną ir visas veiklas organizacijoje [7]. Remiantis analizuota literatūra galima teigti, kad visuotinės kokybės esminės nuostatos yra: vartotojų poreikių patenkinimas yra ilgalaikis sėkmės pagrindas, nuolatinis veiklos tobulinimas ir gerinimas, bei visuotinis visų organizacijos narių įsitraukimas į visuotinę kokybės vadybą privalomi, siekiant organizacijai sėkmingai gyvuoti [7,37]. Iš šių nuostatų svarbiausia yra orientacija į pacientus [37]. Tačiau įvardytos nuostatos iš esmės sudaro tik dalį VKV komponentų.
Remiantis literatūros analize, bei suvokiant VKV, kaip sistemą, sudaryta schema, atspindinti esminius VKV komponentus (žr. 2 paveikslas)
1. pav. Visuotinė kokybės vadyba
Šaltinis: sudaryta autorės remiantis [7, 14, 33,37,] šaltiniais
Iš čia 5 pagrindiniai VKV principai apima organizacijos vientisumą, kokybės standartų kūrimą, bei kokybės matavimą ir nuolatinį tobulinimą. Principai iš tiesų turi loginę seką- tik vieningoje organizacijoje dirbant sistemingai, pagal nustatytuosius kokybės kriterijus (standartus) vertinant paslaugų kokybę, galima ją tobulinti, o nuolatinis tobulinimas gerina paslaugų kokybę. 1-asis principas- darbas komandoje- naudojamas darbuotojams įtraukti į kokybės sistemos gerinimo procesą, bei skatina komandinį darbą. 2-asis principas- ištisinė
sistemos integracija- visi įmonės padaliniai, susiję su gaminiu, procesu ar paslauga turi būti
apjungti į kokybės gerinimą, kitaip padaliniai esantys atsakingi už kokybę, tačiau susiję procese, trukdys pagrindiniam tikslui. 3-asis principas- kokybės standartų (procedūrų)
kūrimas- Rengiami darbuotojams, kad šie žinotų kaip kontroliuoti ir matuoti kokybę
(bendriausiu atveju). 4-asis principas- kokybės matavimas- naudojamas kokybei kontroliuoti veiklos procese. 5-asis principas- nuolatinis kokybės gerinimas- pati VKV idėja reikalauja nuolat gerinti vartotojui pateikiamų produktų kokybę [7,37].
Suformuotų nuostatų ar principų siekiant gerinti paslaugų kokybę neužtenka, todėl tikslui pasiekti reikia parengti priemones. Literatūros šaltiniuose siūloma 10 vadybos priemonių. Pirmiausia (tinkamiausio VKV modelio paieška) reikėtų rasti ir pritaikyti kokybės gerinimo modelį, labiausiai atitinkantį įmonės specifiką, bei siekiamus tikslus. Organizacijose, kuri siekia nuolatinio kokybės gerinimo būtinas nuolatinis darbuotojų išorinis, bei vidinis mokymas. Taip pat, labai svarbu formuoti procesinį požiūrį į kokybės
vadybą- kad paslauga būtų suvokiama, kaip galutinis tam tikro proceso, su tam tikra eiga,
produktas.
Problemas organizacijoje dažniausiai sukelia neatitiktis deklaruotiems kokybės reikalavimams, todėl labai svarbu aiškiai apibrėžti problemines sritis, bei jas nustatyti siekiant atsiliepimų iš darbuotojų. Susidariusias problemas taip pat adekvačiai reiktų ir spręsti
(problemų sprendimas)- problemų sprendimui galima taikyti tokią grandinę: priežasties
nustatymas; optimalaus pašalinimo būdo suradimas; pašalinimas; prevencinių veiksmų taikymas. Labai svarbu problemas išspręsti laiku ir tinkamai, tai galima padaryti analizuojant
3 esminės nuostatos 5 pagrindiniai principai 10 vadybos priemonių VKV
ir numatant kokių problemų galima tikėtis procese, imantis prevencinių veiksmų (aktyvioji
vadyba).
Siekiant maksimalaus rezultato kokybės tobulinime ir gerinime, kiekviena konkreti procedūra turi būti deleguojama konkrečiam darbuotojui (darbuotojų kokybės laidavimas)- tokiu būdu darbuotojas prisiima atsakomybę už procedūros įvykdymo rezultatą. Taip kokybės matavimas/kontrolė išskaidoma į proceso eigą ir jos poreikis pabaigoje tampa minimalus. Taip pat pats paslaugų tiekėjas prisiimtų atsakomybę (tiekėjų kokybės laidavimas) už iš tiekėjų gaunamas medžiagas. Tiekėjas gali rinktis kaip tą padaryti.
Kad organizacija veiktų kaip vieninga sistema, būtina užtikrinti sklandų atvirą ir nešališką bendravimą, komunikaciją tiek “iš viršaus į apačią” ir atvirkščiai, tiek tame pačiame lygmenyje, tiek organizacijos išoriniuose ryšiuose. Ir žinoma ne mažiau svarbu darbuotojams parinkti priemones ar sąlygas motyvuojančias (darbuotojų skatinimas) siekti nepriekaištingos darbo kokybės [14,33].
Taigi, apibendrinant galima teigti, kad kokybės vadyba yra viena iš pagrindinių priemonių kokybei gerinti ir tobulinti. Visuotinės kokybės vadybos metodas, kaip metodas paslaugų kokybei vertinti, yra parengtas ir paruoštas gana detaliai. Tačiau VKV tuo pačiu yra sudėtinga vadybos sistema su tiesioginiais, grįžtamaisiais ryšiais, kurie užtikrina paslaugos kokybę. VKV procesas- tai lyg procesas be pabaigos, neturintis aiškiai apibrėžtų ribų [7].
1.2.2 Visuotinės kokybės vadybos metodų taikymas sveikatos priežiūroje
Sveikatos priežiūros paslaugų tiesioginis vartotojas yra pacientas. Norint įvertinti ir gerinti paslaugų kokybę, būtina įtraukti ne tik pacientą, bet ir visą visuomenę, užtikrinant paciento teisę gauti visą informaciją, bei galimybę gauti grįžtamąjį ryšį [8].
Šiuolaikinėje sveikatos priežiūros sistemoje pacientas dar negauna pakankamai informacijos. Nustatyta, kad pacientų pasitenkinimą sveikatos priežiūros paslaugų kokybe, daugiausia lemia pagarbus, dėmesingas mediko elgesys, bei atitinkamos informacijos pateikimas pacientui apie jo sveikatos priežiūrą [1,3,5].
Pagal visuotinės kokybės vadybos koncepciją kokybės tobulinimo procese turi dalyvauti visi organizacijos darbuotojai. Galutinis rezultatas- kokybė priklauso nuo kiekvieno organizacijos nario, nepriklausomai nuo jo pareigų [37] . Visas vadybos procesas prasideda nuo organizacijos vadovo. Vadovas privalo motyvuoti ir sudominti kiekvieną darbuotoją visapusiškai įsitraukti į kokybės gerinimo procesą [14]. Taip pat, kontroliuoti, kad pokyčiai vyktų. Paprastai sveikatos priežiūros personalas, ypač medikai profesionalai nenoriai priima pokyčius ar juos vykdo
[38]. Medikai veiklos ir rezultatų įvertinimą, vertina kaip pasikėsinimą į jo profesinę laisvę. [12].
Visuotinės kokybės vadybos metodų taikymas sveikatos priežiūros organizacijose yra sudėtingas dėl šios srities specifiškumo, nes sveikatos priežiūros paslaugos yra labiau kompleksiškos. Taip pat medicinos srities paslaugos yra griežtai apribojamos norminiais aktais, bei reglamentais.
Apibendrinant galima teigti, kad VKV pritaikymas sveikatos priežiūroje yra gana sudėtingas, dėl paslaugų kompleksiškumo. Pritaikant visuotinės kokybės vadybą esminiai aspektai turėtų būti šie:
Vadovybė turi veikti taip, kad visa organizacija susitelktų jos labui. Valdymo sistema
turi būti pagrįsta nuolatiniu kokybės gerinimu, bei užduočių atsakomybės delegavimu visų lygių darbuotojams. Kultūros sistema- tai įsitikinimai ir suformuotos tam tikros organizacijos vertybės, kurios gali sąlygoti paslaugų kokybės formavimo koncepciją. Techninė sistema taip pat yra neatsiejama dalis kokybės sistemoje- ją sudaro techninė įranga, kapitalo investicijos ir kt. Ne mažiau svarbu didinti žmogiškųjų išteklių vertę organizuojant mokymus ir
kvalifikacijos kėlimą. [7].
Pagrindiniai požymiai, lemiantys sėkmingą kokybės sistemos veikimą sveikatos priežiūros organizacijoje [12]:
• dėmesys pacientui.
• sisteminis požiūris į procesą.
• komandinis darbas, bei jo tobulinimas. • problemų sprendimas ir jų prevencija.
• nuolatiniai pokyčiai (struktūriniai ir procesiniai). • rezultatų gerėjimas.
Kokybės tobulinimo priemonės yra įvairios ir organizacijos turi laisvę jas pasirinkti.
Žmogiškieji ištekliai - tai organizacijos variklis, lemiantis veiklos sėkmę. Siekiant įvertinti
įstaigos žmogiškuosius išteklius, vertinamas personalo išsilavinimas, teorinis ir praktinis mokymas, įgūdžių lavinimas, darbo patirtis, licencijos, darbo sutartys, pareigų aprašymai [30,40].
Taip pat būtina įvertinti ir paslaugos proceso išteklių kokybę. Stengiamasi įsitikinti, ar paslaugos procese naudojami ištekliai yra tinkami. Vertinami yra tiek žmogiškieji, tiek fiziniai ištekliai. Žmogiškieji ištekliai paprastai vertinami pagal personalo kvalifikaciją, kurios lygis matuojamas remiantis tokiais kriterijais kaip išsilavinimas, profesinė patirtis, kvalifikacijos kėlimas [31].
Pačiai įmonei įvertinti jos teikiamų paslaugų kokybę galima per paslaugos turinio elementus. Šis metodas ne tik leidžia išanalizuoti paslaugos turinį sudarančias procedūras, pačią proceso eigą bei galutinį paslaugos rezultatą, bet ir suprasti paslaugos kokybę lemiančias priežastis.
Visų pirma, atkreipiamas dėmesys į tai, ar yra laikomasi paslaugos turinį sudarančių standartinių procedūrų [16,31].
Kitas paslaugos turinio elementas, kurio kokybė vertinama, yra proceso eiga. Žiūrima į tai, ar paslaugos teikimo procesą sudarantys veiksmai atliekami tinkamai, nuosekliai ir neviršijant nustatytos laiko normos. Vertinant proceso eigą labai svarbu atsižvelgti į tai, kokia yra sąveika tarp paslaugas teikiančių darbuotojų ir klientų.
Taip pat būtina įvertinti ir paslaugos proceso išteklių kokybę. Stengiamasi įsitikinti, ar paslaugos procese naudojami ištekliai yra tinkami. Vertinami yra tiek žmogiškieji, tiek
fiziniai ištekliai.
Žmogiškieji ištekliai paprastai vertinami pagal personalo kvalifikaciją, kurios lygis matuojamas remiantis tokiais kriterijais kaip išsilavinimas, profesinė patirtis, kvalifikacijos kėlimas. Tuo tarpu „fiziniai ištekliai vertinami lyginant su atitinkamais kokybės standartais". Be to, vertinant proceso išteklių kokybę, atsižvelgiama ir į tai, kaip jie yra organizuojami.
Itin svarbus yra galutinio paslaugos rezultato vertinimas. Čia kokybė matuojama pagal suteiktos paslaugos poveikį. Kadangi dauguma paslaugų neturi apčiuopiamo rezultato, yra ganėtinai sunku nustatyti jų poveikį. Todėl dažniausiai, vertinant rezultato kokybę, matuojamas vartotojų pasitenkinimo lygis. Viena iš efektyviausių priemonių išmatuoti vartotojų pasitenkinimą yra jų nusiskundimai. Dažnai paslaugų įmonės stebi nusiskundimų skaičiaus kitimą ir pagal tai daro išvadas apie jų teikiamų paslaugų rezultatų kokybę.
Akivaizdu, kad paslaugos kokybės vertinimas per jos turinio elementus leidžia ne tik geriau suvokti, jog kokybė yra sąlygojama visos paslaugos visumos, bet ir kontroliuoti bei palaikyti kokybės lygį ir tiksliau nustatyti su ja susijusių problemų priežastis [16,30,31].
Kokybės vertinimas dalinamas į penkias dalis: ką vertinti (įėjimai/procesai; išėjimai/rezultatai), kur vertinti (organizacijos kultūriniai pokyčiai, standartų apibrėžimas ir jų interpretacija darbe, standartų siekimas, funkcijų tobulinimas, sistemos tobulinimas, sistemos tobulinimas), kas turėtų vertinti (pacientai – aukščiausi vartotojai, personalas – vidurinieji vartotojai, vadovai – žemiausi vartotojai), kas turėtų būti įvertintas ir kada vertinti [33,34].
Visuotinė kokybės vadybos- vienas iš pagrindinių principų „Procesas“ – veiklos vykdymas pagal apibrėžtą tvarką- pareiginės instrukcijos, standartai [46].
Suvokiant kokybę bei jos išraišką sveikatos priežiūros paslaugų sektoriuje, siekiama ilgalaikio kokybės palaikymo arba kokybės užtikrinimo. Kokybės užtikrinimas - tai procesas, kurio metu sukuriami standartai ir atliekami veiksmai, užtikrinantys tų standartų įvykdymą. Tai ne kas kita, kaip kokybės vertinimas ir tobulinimas [7].
Pačiai įmonei įvertinti jos teikiamų paslaugų kokybę galima per paslaugos turinio elementus. Šis metodas ne tik leidžia išanalizuoti paslaugos turinį sudarančias procedūras, pačią proceso eigą bei galutinį paslaugos rezultatą, bet ir suprasti paslaugos kokybę lemiančias priežastis.
Visų pirma, atkreipiamas dėmesys į tai, ar yra laikomasi paslaugos turinį sudarančių standartinių procedūrų. Standartinės procedūros paprastai yra nustatomos daug pasikartojančių veiksmų ir operacijų turinčioms paslaugoms. Visais atvejais paslaugą teikiantys darbuotojai privalo pavyzdingai laikytis nustatytų procedūrų .
Sveikatos priežiūros rezultatai turi būti nuolat vertinami, norint įsitikinti, kad jie gerina paciento sveikatą, gyvenimo trukmę ir kokybę [33]. Kokybės vadybos principai: „Procesas“ ir „Sistema pagrįstas vadybos metodas“ (ar veikla yra stebima; ar procesai yra
stebimi matuojami) [46].
Komandinio darbo principas – kitas organizacijos sėkmingos veiklos garantas.
Pagal PSO komandos apibrėžimą: asmens sveikatos priežiūros specialistų komanda – tai hierarchinės struktūros neturinti žmonių sąjunga, kurios nariai turi skirtingą profesinį išsilavinimą, bet siekia bendro tikslo – visapusio sveikatos teikimo pacientams ir jų šeimoms [26].
Tokie organizacijos pajėgumai kaip vadovavimas, žmogiškasis kapitalas, informacinės valdymo sistemos, kultūra, motyvacinė sistema sveikatos priežiūros organizacijose pateikiami kaip pagrindiniai struktūriniai kokybės gerinimo elementai [11]. Vienas iš pagrindinių kokybės vadybos principų lyderystė (ar organizacijos veikla ir tikslai
yra vieningi; ar vadovai sukuria i palaiko tokią aplinką, kurioje kiekvienas dalyvautų siekiant organizacijos tikslų) [46].
Lyderystė, vadovavimas rodo asmeninius įsipareigojimus kokybei (ne tik deleguoja uždavinius, bet ir dalyvauja juos vykdant) sudaro sąlygas kokybei tobulinti, kokybės vertybėmis grindžia kasdieninę veiklą [33].
Paciento nuomonė ne tik gali, bet ir privalo būti naudojama kaip priemonė medicinos įstaigos darbui vertinti [2]. Kokybės vadybos principas- „Organizacija orientuota į pacientą“- ar darbuotojai žino pacientų poreikius, ar jiems svarbi pacientų nuomonė apie jų teikiamas paslaugas [46].
Taigi apibendrinant galima teigti, kad pagrindinės sveikatos priežiūros kokybės dimensijos, o tuo pačiu ir GMP paslaugų, gali būti žmogiškieji, techniniai ištekliai, organizacijos aplinka, bei orientacija į pacientą. O pagrindiniai principai, kuriais galima būtų vadovautis, vertinant GMP paslaugų kokybę- komandinis darbas, organizacijos sistemos vientisumas, lyderystė, organizacijos stebėjimas ir vertinimas ir orientacija į pacientą.
1.3 Greitosios medicinos pagalbos sistemos struktūra Lietuvoje
Greitosios medicinos pagalbos paslaugas nustatyta tvarka teikia GMP stotys ir jų padaliniai. GMP įstaiga – tai asmens sveikatos priežiūros įstaiga arba jos padalinys, kurie teikia būtinąją medicinos pagalbą pacientams šiais atvejais: nelaimingi atsitikimai; gyvybei grėsminga ar kritinė būklė; ūmios ligos; skubus paciento nugabenimas į stacionarinę asmens sveikatos priežiūros įstaigą (ASPĮ), esant indikacijoms [21].
Šiuo metu, Lietuvoje pagrinde veikia viešos GMP įstaigos, kurios yra Lietuvos nacionalinės sveikatos sistemos subjektas. Dauguma GMP tarnybų yra pirminės sveikatos priežiūros centrų padaliniai. Viešosios GMP yra finansuojamos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų. Lėšos pervedamos į bendrą PSPC sąskaitą.
GMP paslaugos yra priskiriamos pirminio lygio asmens sveikatos priežiūros paslaugoms. GMP įstaigos paslaugas teikia tik nustatytoje teritorijoje, pasirašius paslaugų teikimo sutartį su teritorine ligonių kasa (TLK).
GMP tarnybą sudaro: 1. GMP stotis; 2. GMP padaliniai; 3. GMP brigados;
4. GMP stočių ir skyrių dispečerinės; 5. GMP personalas [25].
GMP stotys ir skyriai yra išdėstomi atsižvelgiant į būtinosios medicinos pagalbos poreikį. GMP stočių veiklą atitinkamoje apskrityje koordinuoja apskrities viršininkas. GMP stoties pagrindinė funkcija yra organizuoti ir teikti skubią būtinąją medicinos pagalbą pacientams
stočiai priskirtoje teritorijoje ir, esant indikacijoms, skubiai juos nugabenti į stacionarinę ASPĮ.
GMP paslaugas teikia savivaldybių įsteigtos viešosios įstaigos greitosios medicinos pagalbos stotys ir GMP skyriai, kaip pirminės sveikatos priežiūros įstaigų padaliniai [20].
Greitosios medicinos pagalbos brigada. GMP brigada sudaro GMP įstaigos struktūrinį vienetą. GMP brigados pagal Lietuvos respublikoje veikiančius teisinius
dokumentus bei teikiamos pagalbos mastą, GMP įstaigos vadovas gali sudaryti 2 tipų brigadas:
I. Pradinio gyvybės palaikymo brigada – specializuotas medicinos personalas, su tam tikslui pritaikytu GMP automobiliu, kuris gali atlikti pradinio gyvybės palaikymo (angl. Basic Life Support) procedūras, taip pat atitinkamai pervežti pacientą.
Pradinis gyvybės palaikymas apima šias procedūras: deguonies skyrimą; žaizdų tvarstymą; galūnių, stuburo imobilizavimą; paciento atitinkamą transportavimą, kurio metu stebimi gyvybiniai rodikliai; neinvazinį kvėpavimo takų atvėrimą; pradinio gaivinimo atlikimą; defibriliaciją.
II. Pažangaus gyvybės palaikymo brigada – specializuotas medicinos personalas, su tam tikslui pritaikytu GMP automobiliu, kuris gali atlikti pažangaus gyvybės palaikymo (angl. Advanced Life Support ) procedūras ir atitinkamai transportuoti pacientą.
Pažangus gyvybės palaikymas be pradinio gyvybės palaikymo minėtų procedūrų apima dar ir šias: invazinį kvėpavimo takų atvėrimą; specializuoto gaivinimo taikymą; specializuotą defibriliaciją; vaistų, naudojamų teikiant GMP paslaugą, skyrimą.
GMP automobiliuose privalo būti sveikatos apsaugos ministro įsakymu nustatyto sąrašo vaistai, medicinos įranga medicinos pagalbos priemonės, ryšio priemonės, asmeninės apsaugos priemonės.
Pagal Lietuvos standartą (LST EN 1789:2007), GMP, norėdama teikti nustatytąsias paslaugas, privalo turėti B tipo (skirtas gyvybinių funkcijų atstatymui ir trumpalaikiui palaikymui) GMP automobilius. B tipo automobiliai gali būti komplektuojami pradinio arba pažangaus gyvybės palaikymo paslaugoms suteikti (atsižvelgiant į GMP medicinos darbuotojų kompetenciją). Taip pat, pažangaus gyvybės palaikymo paslaugai teikti gali būti naudojami ir C tipo (reanimobilis) GMP automobiliai (SAM ministro įsakymas, 2007).
GMP brigadų skaičius nustatomas pagal normatyvus, numatytus sveikatos apsaugos ministro įsakyme [21]:
kaimo vietovės, brigada aptarnauja 10 000–16 000 gyventojų; miesto vietovės, brigada aptarnauja 12 000–18 000 gyventojų.
GMP įstaiga privalo turėti mažiausiai dvi brigadas kaimo vietovėse ir aptarnauti mažiausiai 20 000 gyventojų, miestuose – 24 000 gyventojų. Pažangaus gyvybės palaikymo brigados privalo sudaryti daugiau negu pusę brigadų veikiančiame atitinkamame teritoriniame vienete.
GMP dispečerinė. GMP stočių ir skyrių dispečerinė – GMP paslaugas teikiančios įstaiga, taip pat Bendrojo pagalbos centro (toliau BPC) struktūrinis padalinys (SAM ministro
įsakymas, 2010). Pagrindinė funkcija: atsakyti į pagalbos skambučius, bei reaguoti į pagalbos prašymus [45].
GMP dispečerinė yra labai svarbi grandis tarp besikreipiančio paciento ir GMP įstaigos. Nuo dispečerinės darbuotojo operatyvumo ir objektyvumo priklauso, ar reikiama pagalba pasieks pacientą laiku.
GMP dispečerinės teikia šias paslaugas:
1. ASPĮ paslaugos, į kurias įeina greitosios medicinos pagalbos iškvietimų priėmimas;
2. Iškvietimo metu gautos informacijos registravimas, įvertinimas, apibendrinimas; 3. GMP iškvietimų rūšiavimas, remiantis numatytomis nuostatomis;
4. Informacijos perdavimas GMP brigadoms ar kitoms pagalbos tarnyboms; 5. Informacijos, gautos ir teiktos iškvietimų metu, saugojimas bei kitos paslaugos. Pagal sveikatos apsaugos ministro įsakymą [19], GMP dispečerinės, siekiant užtikrinti teikiamų paslaugų operatyvumą, turi rūšiuoti iškvietimus į skubius, atidedamus ir patariamuosius, bei peradresuojamus iškvietimus. Šie kvietimai yra atitinkamai rūšiuojami pagal iškvietimo tipą.
Iškvietimai yra skiriami į dvi pagrindines grupes:
I. Nelaimingi atsitikimai: kelių eismo, geležinkelio ir kitos avarijos; gamtinių nelaimių, katastrofų ar kitų įvykių atvejai; ūmūs apsinuodijimai; žaibo ir elektros sukeltiems pakenkimai; nukentėjimas gaisruose; skendimas, užspringimas; bandymas nusižudyti; ūmių alerginių reakcijų atvejai; nušalimas ar nudegimai ir kiti atvejai.
II. Gyvybei grėsmingos būklės: mirštama; ūmus kvėpavimo funkcijų ar širdies veiklos sutrikimas; staigus sąmonės sutrikimas arba jos netekimas; traukuliai; galūnių tirpimas ar paralyžius; gausus išorinis kraujavimas; prasidėjęs gimdymas; gausus vėmimas ar viduriavimas ir kiti atvejai.
Kaip ir minėta, kiekvienas iškvietimas pagal jo priežastį ir paciento būklę, apie kurią nusprendžiama iš pateiktos informacijos, yra atitinkamai dispečerio rūšiuojamas į 4 pagrindines kategorijas:
I. Skubus iškvietimas. Šiuo atveju GMP dispečeris privalo brigadą siųsti iš karto arba ne vėliau kaip per 3 minutes nuo iškvietimo užregistravimo. Labai svarbus laikas nuo iškvietimo užregistravimo momento iki pirmosios medicinos pagalbos suteikimo pradžios, kuris nusako GMP darbo operatyvumą. Jis negali būti ilgesnis kaip 10–15 min. mieste, o kaimo vietovėje 20–25 min. Jeigu nėra galimybės skubiai įvykdyti iškvietimų (daug
iškvietimų), GMP brigada siunčiama ten, kur, pagal gautą informaciją pagalbos telefonu, labiausiai tikėtina, kad gresia pavojus paciento gyvybei.
II. Atidedamas iškvietimas. Jeigu iškvietimai nėra skubūs, tada siunčiama tuoj pat arba per 30 min. nuo iškvietimo užregistravimo (tuo atveju, jeigu nėra laisvos GMP brigados). III. Patariamasis iškvietimas. Šiai kategorijai priskiriami atvejai, kai GMP nereikia vykti į paciento namus ir užtenka konsultacijos telefonu.
IV. Peradresuojamas iškvietimas. Kai gaunamas iškvietimas iš kitos teritorijos ar iškvietimai viršija tarnybos įgaliojimus.
GMP dispečerinėje gali dirbti tik tie asmenys, kurie yra įgiję atitinkamą kvalifikaciją [11].
GMP personalas. GMP stotyje ir skyriuose, be administracijos ir kito personalo, dirba ASPĮ specialistai: gydytojai, slaugos personalas (bendruomenės slaugytojai, bendrosios praktikos slaugytojai), skubios pagalbos specialistai bei paramedikai.
Pagal SAM ministro įsakymą (2007-11-06 , Nr. V-895), gydytojai privalo turėti medicinos praktikos licencijas, kurios galioja. Slaugos specialistai - slaugos praktikos sertifikatus bei galiojančias bendrosios ar specialiosios praktikos slaugytojo licencijas. GMP specialistų kvalifikacija teikiama pagal nurodytą kompetencijų sąrašą ir minimalius kvalifikacinius reikalavimus, SAM ministro įsakymo priede. GMP darbuotojų kvalifikaciniai reikalavimai skiriami į pagrindines kategorijas:
1. Įvykio vietos įvertinimas;
2. Teikiančiojo pagalbą saugumo įvertinimas; 3. Paciento įvertinimas;
4. Detali apžiūra;
5. Veiksmai įvykio metu; 6. Intervencijų atlikimas;
7. Kraujotaka, hipotermija ir šokas; 8. Veiksmai žaizdų atveju;
9. Veiksmai nudegimo atveju ;
10. Galūnių sužalojimų ir lūžių specifiniai įgūdžiai; 11. Galvos ir stuburo sužalojimai;
12. Skausmo malšinimas; 13. Vaistų skyrimas.
Neatitinkantys šių kvalifikacijų, medicinos personalo darbuotojai negali ir neturi teisės teikti medicininės pagalbos ir kitų medicininių paslaugų, į kurias įeina: pradinio gyvybės palaikymo ir pažangaus gyvybės palaikymo paslaugos.
Įvardintos kvalifikacijos kategorijos yra minimaliausios, kokias privalo būti įgijęs kiekvienas GMP brigados darbuotojas. Be jų brigados personalas turi turėti įgijęs tam tikrų, tame pačiame SAM ministro priede, pagal reikalavimus nustatytų kompetencijų. Kompetencijos yra skiriamos į grupes pagal tai ar pagalba teikiama vaikui, ar suaugusiam pacientui [21].
Paramedikai turi būti baigę specialiąją su SAM suderintą, Švietimo ir mokslo ministerijos patvirtintą, mažiausiai 6 mėn. trukmės vieningą mokymo programą. Programoje numatyta naujausios mokymo rekomendacijos ir specialūs skubios medicinos pagalbos tarptautiniai standartai (pagal kuriuos rengiami paramedikai). Paramedikų (lot. para- salia, medic- medikas) tikslas - teikti profesionalią medicinos pagalbą. Lietuvoje paramedikai pradėti rengti tik 2005 m. [47].
GMP brigados yra formuojamos pagal poreikį. Formavimą koordinuoja GMP įstaigos vadovas.
Dažniausiai GMP brigadą sudaro:
GMP automobilis ( B; C tipų);
Vairuotojas (siekiama, kad vairuotojai turėtų ir paramediko išsilavinimą);
vienas arba du ASPĮ specialistai (gydytojai, įvairios kvalifikacijos slaugos specialistai, skubios medicinos pagalbos specialistai);
paramedikas.
Tiek pradinio, tiek pažangaus palaikymo GMP brigadas gali sudaryti: gydytojai; akušeriai bendruomenės ir bendrosios praktikos slaugytojai; skubios medicinos pagalbos slaugos specialistai (kada bus parengti); slaugytojų padėjėjai; paramedikai ar karo paramedikai. Pradinio gyvybės palaikymo brigadai skiriami „B“ klasės automobiliai, pažangaus gyvybės palaikymo brigadai „C“ klasės automobiliai. Techniškai automobiliai nesiskiria, skiriasi automobiliuose esanti medicininė įranga, reikalinga pirmajai pagalbai suteikti.
GMP brigadas privalo sudaryti mažiausiai du numatyti medicinos specialistai. Atitinkamai: pažangaus gyvybės palaikymo brigadoje bent vienas darbuotojas turi būti gydytojas arba skubios medicinos pagalbos slaugos specialistas, arba bendruomenės slaugytojas, turintis felčerio diplomą; arba akušeris, įgijęs specialiosios praktikos slaugytojo licenciją ir slaugos praktikos sertifikatą.
Pradinio gyvybės palaikymo brigadoje turi būti bent vienas gydytojas arba paramedikas, karo paramedikas, arba bendrosios praktikos slaugytojas, arba skubios medicinos pagalbos slaugos specialistas, arba bendruomenės slaugytojas, arba akušeris [21].
GMP problemos. Remiantis 2010 m. Valstybinės medicininio audito inspekcijos atlikto audito pastebėjimais ,GMP įstaigose Lietuvoje, šiuo metu GMP sistemoje vyrauja šios problemos:
1. Dauguma GMP suteikia tik transportavimo paslaugą, o ne operatyvią pagalbą
sunkios ir ūmios ligos ištiktam žmogui. (30 % tirtų atvejų mirštantiems pacientams greitoji
pagalba buvo suteikta netinkamai). Tokiu atveju reikėtų rengti daugiau kvalifikacijos tobulinimo kursų ir įgytų kompetencijų patikrinimų.
2. GMP darbuotojai dažnai nesuteikia kvalifikuotų paslaugų, specialistams stinga
kompetencijos, tinkamai nenaudojama reikiama įranga. Audito duomenimis, tik apie 7 %
GMP stočių darbuotojų yra gydytojai. Taip pat kas dešimto GMP specialisto amžius siekia 60 metų. Teisinamasi, kad tobulinimosi kursai GMP specialistams yra labai brangūs.
3. GMP darbuotojai nėra skatinami teikti kuo daugiau kokybiškų paslaugų. Taip yra, nes jų neskatina dabartinė sistema (GMP darbuotojams mokama už darbo valandą).
4. Iškvietimų registravimo sistema vis dar nėra pilnai kompiuterizuota. Iš šalyje veikiančių 61 greitosios pagalbos įstaigos, 45-iose įdiegta kompiuterinė iškvietimų registravimo sistema. Yra įstaigų, kur iškvietimai vis dar registruojami sąsiuvinyje, ranka, o tai prieštarauja numatytiems LR teisėms aktams. Tokios sistemos spragos ne visose teritorijose garantuoja operatyvią pagalbą pacientams.
5. Trūksta skaidrumo, skirstant lėšas. Seimo Antikorupcijos komisijos darbo grupė, tyrė, kaip SAM skirstė ir kontroliavo valstybės biudžeto lėšas. Išvados parodė, kad buvo tokių Teritorinių ligonės kasų, kurios lėšas GMP paslaugų teikėjams skyrė ne remdamiesi nustatytais teisiniais dokumentais, o savo nuožiūra. Akivaizdu, kad TLK yra per mažai kontroliuojama kitų aukštesnių institucijų organų.
6. GMP bereikalingai apkraunama dauguma bendrosios praktikos gydytojams
(toliau BPG) priskiriamomis paslaugomis. Pagrindinė problema yra tai, kad GMP stotys ir
skyriai yra perkraunami bereikalingomis ASPĮ paslaugomis, kurias elementariai gali suteikti BPG. Taip yra dėl to, kad BPG pacientai negali pasiekti bet kada. Tai sudaro sąlygas tam, kad GMP virsta ne tik skubios medicinos pagalbos subjektas, bet ir gydymo įstaiga [49].
1.4 Greitosios medicinos pagalbos sistemos darbo struktūra Kauno mieste. Kokybės užtikrinimo prielaidos
Viešoji įstaiga Kauno miesto greitosios medicinos pagalbos stotis yra Lietuvos nacionalinės sveikatos sistemos Kauno miesto savivaldybės sveikatos priežiūros ne pelno siekianti įstaiga, teikianti skubią būtinąją medicinos pagalbą, esant nelaimingiems atsitikimams, gyvybei gręsiančioms būklėms, ūmiai susirgus ir užtikrina tolesnį pacientų transportavimą į atitinkamą gydymo įstaigą. Ši stotis įkurta 1919 m., kai Kauno miesto savivaldybė pradėjo finansuoti sanitarinio automobilio ir personalo išlaikymą. Imta nemokamai pervežti nukentėjusius ir ūmiai susirgusius asmenis į ligonines ir ambulatorijas. Viešoji įstaiga Kauno miesto GMPS yra įsikūrusi Pramonės pr. 33. Darbo operatyvumui pagerinti be centrinės GMP stoties Dainavos mikrorajone įrengtos dar keturios pastotės: Šančiuose, Šilainiuose, Aleksote ir miesto centre „Akropolyje“.
Skubi būtinoji medicinos pagalba teikiama nemokamai visiems Kauno miesto teritorijoje esantiems asmenims jų namuose ar kitose jų buvimo vietose (darbovietėse, mokyklose, įstaigose, viešose vietose), neatsižvelgiant į tai, ar jie apdrausti privalomuoju sveikatos draudimu, nepaisant lyties, amžiaus, tautybės, pilietybės, registracijos vietos.
Skubi būtinoji medicinos pagalba teikiama visą parą darbo, švenčių ir poilsio dienomis.
Kauno miesto GMP:
Vyksta į kitas ASPĮ, tuo atveju, jeigu pacientui būtina sveikatos priežiūra viršija tos ASPĮ kompetenciją. Perveža pacientus iš vienos stacionarinės ASPĮ į kitą stacionarinę ASPĮ, jei priėmimo skyriuje paaiškėja, kad ši įstaiga pagal savo kompetenciją negali suteikti reikalingų sveikatos priežiūros paslaugų ir pacientai gali būti transportuojami tik specialiuoju transportu.
Atlieka pacientų pervežimus į stacionarines gydymo įstaigas su šeimos gydytojo ar poliklinikos gydytojo siuntimu, jei pervežimo metu pacientui dėl sveikatos būklės reikalinga teikti medicininę pagalbą arba jei paciento pervežimui reikalingas specialus transportas su neštuvais (indikacijas nustato siunčiantis gydytojas).
Transportuoja pacientes iš namų į ASPĮ dėl gimdymo ar nėštumo bei pogimdyminio laikotarpio patologijos, užtikrindami reikiamą med. pagalbą transportavimo metu ir saugų pacientės patekimą į gydymo įstaigą.
Yra pasiruošę skubią būtinąją pagalbą teikti ekstremaliomis sąlygomis ar stichinių nelaimių atvejais, taip pat įtarus ypač pavojingą infekcinį susirgimą.
Teikia medicinos paslaugas Kauno mieste organizuojamuose renginiuose [47]. 2010 m. į Kauno miesto GMPS kreipėsi 96 482 pacientai. Iš besikreipusiųjų medicinos pagalba buvo suteikta 77 134 asmenims. Likę 17 465 kvietimų atveju buvo konsultacinio pobūdžio, kvietimas buvo peradresuotas paciento šeimos gydytojui arba pacientas pats atsisakė GMPS paslaugų.
2010m. Kauno mieste buvo registruoti 348 624 gyventojai (2009m. 3661 gyventojų mažiau.). Kreipimųsi į GMP stotį , lyginant su 2009 m., padidėjo 2673 kvietimais. Vidutinis kreipimųsi skaičius per parą buvo– 264,3 kvietimai (2009m. šiek tiek mažiau- 257,0 kvietimai). Iš šių: 12,52% kvietimai registruoti dėl nelaimingų atsitikimų, 72,96% kvietimai dėl ūmių susirgimų, ligonių pervežimai sudarė – 13,58% , 0,94% kvietimų buvo registruoti kaip pagalba nėščiosioms ir gimdyvių pervežimai.
Tolimesniam gydymui, bei diagnozės patikslinimui į gydymo įstaigą buvo nugabenti 44 105 pacientai (57,18% (2009 m. – 54,1%) visų pacientų, kuriems buvo suteikta GMP). Iš jų hospitalizuoti buvo 17 640 pacientai (40,00% (40,06% 2009m.) nuo visų nugabentų pacientų į stacionarą).
2010 m. išvažiuojamųjų GMP brigadų operatyvumas nuo kvietimo užregistravimo iki pirmos medicinos pagalbos teikimo pradžios atvykus pas pacientą sudarė: iki 15 min. - 98,5% atvejų, 16 -30 min. - 1,2% , daugiau negu 30 min. - 0,3% visų atvejų.
2010 m. buvo atgaivinti 49 pacientai ( 2009 m. – 45 pacientai). Sėkminga reanimacija sudarė 30% visų gaivinimo atvejų. [48].
Greitosios medicinos pagalbos tarnybos pagrindinis tikslas yra pradėti teikti būtinąją medicinos pagalbą įvykio vietoje sergantiems arba sužeistiems asmenims ir skubiai juos nugabenti į stacionarinę asmens sveikatos priežiūros įstaigą [22].
Žmogiškieji organizacijos ištekliai. 2011 m. gruodžio mėnesį VŠĮ Kauno miesto GMP dirbo 306 darbuotojai (be administracijos ir kitų darbuotojų) iš jų 58 gydytojai, 117 slaugytojų, 26 paramedikai, 21 paramedikas-vairuotojas, 84 vairuotojai [48].
Darbuotojų kvalifikacija keliama kas penkerius metus renkant atitinkamą valandų skaičių. Valandų skaičius skiriasi priklausomai nuo pareigybių, pagal numatytus reikalavimus sveikatos apsaugos ministro įsakyme [24]. Jei darbuotojas turi licenciją renkamas papildomas valandų skaičius [23].
Organizacijoje taip pat vykdomi vidiniai mokymai:
Savaitiniai praktiniai mokymai- vyksta trečiadieniais, penktadieniais. Mokymus veda mokymo specialistai pagal specialius mokymo protokolus.
