Il diabete in ospedale:
ruolo dell’infermiere
Diabetes in hospital: the nurse’s role
R. Chiandetti
1, M.T. Branca
2, L. Cucco
3, K. Speese
41 Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia, Udine; 2 ASL LE Diabetologia, Tricase (LE); 3 UOC Territoriale, Ospedale di Pescara, Servizio di Diabetologia, Pescara; 4 Servizio di Diabetologia e Prevenzione e Cura del Piede diabetico, Ospedale “S. Maria del Carmine”, Rovereto (TN)
RIASSUNTO
La malattia diabetica rappresenta un problema rilevante nel nostro Paese. È una patologia cronica complessa che richiede una gestione peculiare, al fine di prevenire le complicanze acute e croniche. L’iperglicemia ha un impatto sfavorevole sulla gestione della persona assistita durante il ricovero, indipendentemente dalla causa stessa dell’accesso in ospedale, ma spesso viene trascurata o non ben gestita. L’infermiere è il professionista sanitario responsabile dell’assistenza generale infermieristica, ma diventa fondamentale il suo ruolo nella gestione del diabete in ospedale fin dal primo momento dell’accoglimento in reparto, con la formulazione di un piano di assistenza personalizzato che dovrà prevedere anche la programmazione di un’adeguata dimissione protetta con il coinvolgimento di tutte le figure interessate. Questo implica che l’infermiere, indipendentemente dal setting in cui si trova a operare, abbia una corretta formazione su tutto quanto riguardi una corretta gestione assistenziale alla persona con diabete, per poter prevenire le complicanze soprattutto acute (ipoglicemie e iperglicemie).
SUMMARY
Diabetes is a major problem in Italy. It is a complex chronic disease that requires specific management in order to prevent acute and chronic complications. Hyperglycemia has an unfavorable impact on the management of a patient in hospital regardless of the reason for admission, but is often overlooked or not well managed. Nurses are the health- care professionals responsible for general care and they have a fundamental role in managing diabetes in hospital from the patient’s admission. A personal care plan should be drawn up that should include safe discharge from the hospital, involving all the people concerned. The nurse, therefore, regardless of the setting in which s/he works, must have the necessary training on all aspects of the proper care of the diabetic patient, in order to prevent – in particular – acute complications such as hypo- or hyperglycemia.
Corrispondenza: Roberta Chiandetti, SOC 1a Medicina Generale, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Santa Maria della Misericordia”, piazzale S. Maria della Misericordia 15, 33100 Udine - E-mail: [email protected]
Parole chiave: assessment infermieristico, gestione, educazione, consulenza specialistica, dimissione protetta • Key words: nursing assessment, management, education, specialist advice, protected discharge
Pervenuto il 21-04-2017 • Accettato il 16-05-2017
Rassegna
Premessa
Il paziente affetto da diabete è un paziente complesso e spesso “fragile” per le sue problematiche cliniche e di controllo della glicemia, variabile in relazione allo stress della patologia e del ricovero, ai periodi di digiuno, ai farmaci assunti. Sono frequentemente necessarie modi-
fiche della terapia abituale e il passaggio a terapia insu- linica, particolari attenzioni alle interazioni tra i farmaci utilizzati, un utilizzo corretto del monitoraggio glicemico e le conseguenti modifiche della terapia. La consulen- za specialistica diabetologica non sempre viene richie- sta tempestivamente e questo a volte prolunga la dura- ta del ricovero, per il ritardo con cui viene ridisegnata
la terapia del diabete e/o viene organizzata l’istruzione del paziente e la continuità assistenziale in previsione della dimissione(1). L’infermiere di reparto è responsabi- le dell’assistenza generale infermieristica che compren- de capacità tecniche, relazionali ed educative(2). Diven- ta indispensabile che anche l’infermiere che opera nei vari ambiti di assistenza con una formazione di base aumenti le proprie conoscenze attraverso percorsi for- mativi e/o attraverso l’interazione e l’integrazione inter- professionale, ad esempio tramite la consulenza infer- mieristica.
Per la gestione della persona con diabete ricoverata in ospedale devono essere previsti percorsi assisten- ziali condivisi tra PS, reparti di degenza e Servizio di diabetologia:
– per l’accoglimento del paziente critico in PS e pas- saggio in reparto di degenza;
– per la gestione del paziente durante la fase del ricovero;
– per l’educazione terapeutica strutturata.
Questo per garantire al paziente un percorso assisten- ziale adeguato e sicuro in tutte le fasi del ricovero, dal momento dell’accettazione in PS, alla presa in carico nei reparti fino alla dimissione protetta con correlato collegamento al Servizio di diabetologia territoriale di competenza.
Accoglienza
A ogni persona ricoverata in ospedale deve essere ef- fettuato un controllo della glicemia plasmatica, per escludere una condizione di iperglicemia. Un eventuale valore patologico deve essere documentato segnando in cartella la tipologia di iperglicemia o la diagnosi di diabete, differenziandone il tipo(3). In base ai valori del- la HbA1c è possibile validare o escludere la diagnosi di diabete e intraprendere azioni mirate (Fig. 1).
Anamnesi e assessment infermieristico al ricovero
Nel momento dell’accoglimento ospedaliero di un pa- ziente affetto da diabete è necessario che vengano con- siderate alcune specifiche problematiche riguardanti la patologia diabetica, oltre a quelle relative al motivo del ricovero, con particolare attenzione ad alcuni dati anam- nestici (tipo di diabete: diabete tipo 1, tipo 2, altri tipi, e se noto o non noto(3)), stato delle principali complicanze croniche micro- e macro-vascolari, fattori di rischio car- diovascolari concomitanti ecc.
Accanto alla sorveglianza standard che si deve presta- re ai ricoverati, nel caso di un paziente diabetico il più delle volte ricoverato per altra patologia, deve essere
Figura 1. Accoglienza.
• Trattare
• Addestrare
• Monitorare
• Inviare il paziente al team per educazione e follow-up
• Valutare il grado di scompenso glicemico
• Informazioni su terapia e ultima somministrazione
• Eventuale sospensione ipoglicemizzanti orali
• Valutare grado di autogestione
• Trattare come le altre forme
• Monitorare
• Prognosi più sfavorevole Diabete noto
HbA1c ≥ 6,5%
53 mmol/L Diabete non noto
HbA1c ≥ 6,5%
53 mmol/L
Iperglicemia da stress HbA1c < 6,5%
53 mmol/L
Indicazioni per la terapia insulinica per via sottocutanea
È fortemente sconsigliato il metodo di praticare insulina
“al bisogno” (sliding scale)(3).
Se necessario, la terapia insulinica sottocutanea deve essere iniziata al momento dell’ingresso in ospedale e somministrata secondo lo schema insulinico prescritto.
Lo schema insulinico solitamente prescritto è il basal- bolus con insulina basale e insulina analoga rapida per i pasti. L’insulina programmata per i pasti viene adegua- ta con algoritmo di correzione in relazione alla glicemia controllata prepasto.
L’addestramento alle migliori tecniche iniettive da parte del personale e l’uso di protocolli standardizzati, con- divisi e a gestione infermieristica(3), appare come l’ap- proccio più corretto per ridurre i rischi legati all’uso della terapia insulinica e.v. nel paziente con iperglicemia. È utile ricordare che l’insulina è fra i cinque farmaci più a rischio d’errore catastrofico insieme agli oppiacei, al po- tassio e.v., all’eparina e al sodio cloruro ipertonico.
Raccomandazioni per la corretta tecnica iniettiva La tecnica iniettiva corretta garantisce l’azione ottimale dell’insulina e il controllo glicemico.
La corretta tecnica iniettiva prevede la scelta dell’ago, la rotazione dei siti, la manipolazione e la conservazio- ne dell’insulina, la procedura con cui s’inietta l’insulina, la manipolazione della cute prima e dopo l’iniezione(7). L’insulina deve essere iniettata nel tessuto sottocutaneo integro, evitando l’iniezione intramuscolare, che invece non garantisce un corretto assorbimento e funzionalità dell’insulina iniettata, causando una variabilità glicemi- ca scarsamente gestibile(7).
Il personale infermieristico ospedaliero deve essere for- mato sulla corretta tecnica iniettiva con penna e siringa per insulina e sulle più recenti evidenze. L’ago di scelta per la penna di insulina è l’ago universale corrisponden- te alle norme iso e corto (4-5 mm), che garantisce sicu- rezza e facilità d’iniezione.
L’ago corto s’inietta perpendicolarmente, senza neces- sità di plica se non in specifiche condizioni e/o pazienti.
L’iniezione con la siringa va eseguita sempre con la pli- ca perché attualmente non sono disponibili siringhe con aghi corti(7).
Ogni penna per insulina è di uso strettamente perso- nale, va etichettata con i dati del paziente e indicata la data di inizio dell’utilizzo. I pazienti ricoverati già auto- nomi nella gestione della propria malattia dovrebbe- ro essere autorizzati a proseguire l’autogestione anche durante il ricovero, concordandone le modalità con il team di cura(5).
posta maggior attenzione su alcuni aspetti e in parti- colare: la prevenzione o il rapido controllo delle com- plicanze acute quali ipo/iperglicemia, la valutazione del fabbisogno educativo, anche in relazione alle indicazio- ni terapeutiche e dietetiche necessarie, il mantenimento di un apporto nutrizionale congruo al fabbisogno, la pre- venzione di eventuali eventi infettivi, la sicurezza della dimissione e dell’eventuale presa in carico territoriale, l’affidamento al team diabetologico per la prosecuzione delle cure e la continuità assistenziale.
Dovranno essere documentati l’assessment e il piano assistenziale infermieristico, dopo aver effettuato un’at- tenta valutazione sullo stile di vita del paziente, la sua occupazione, la situazione socio-familiare ed economi- ca, eventuali deficit visivi e uditivi, se necessario con il supporto di un famigliare o caregiver. La valutazione fat- ta nei primi momenti del ricovero porterà alla formulazio- ne di un piano assistenziale personalizzato.
Obiettivi glicemici e monitoraggio glicemico
Il monitoraggio glicemico è un vero e proprio strumen- to terapeutico da assicurare con lo stesso rigore e la stessa precisione con il quale si somministrano i farma- ci, poiché sul valore riscontrato si agisce con interventi terapeutici. Oltre alla corretta tecnica per l’esecuzione del prelievo capillare è in capo all’infermiere garantire anche la qualità e l’accuratezza dei dati attraverso la corretta manutenzione dello strumento in dotazione alla struttura(4).
Per ogni paziente devono essere definiti e scritti in car- tella gli obiettivi glicemici personalizzati e contestualiz- zati alle condizioni cliniche generali e ai bisogni assi- stenziali rilevati.
Gli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero devono essere ragionevolmente sicuri e permettere di controllare l’iperglicemia, evitando le ipoglicemie. Pos- sono essere differenziati in funzione delle diverse situa- zioni cliniche (pazienti in situazione critica, ricoverati in terapia intensiva, medica o chirurgica o pazienti in si- tuazione non critica), secondo linee guida e a giudizio del curante(5).
La terapia
L’insulina è la terapia di scelta nel paziente diabetico ospedalizzato non stabilizzato.
Compete al medico la prescrizione clinica, la scelta del farmaco, l’orario di somministrazione, la via e l’orario di somministrazione e la durata complessiva della terapia.
Tuttavia, con pari importanza, compete all’infermiere il garantire la “corretta applicazione delle prescrizioni”(6).
Indicazioni per la terapia insulinica per via endovenosa
L’insulina per via endovenosa è indicata nei soggetti cri- tici e/o che assumono nutrizione artificiale, nei periope- ratori, nelle gravi instabilità metaboliche.
La terapia insulinica endovenosa deve seguire protocol- li e algoritmi condivisi e validati con i reparti di degenza in cui vengono applicati.
L’insulina utilizzata per via endovenosa è solitamente la rapida regolare. In caso si utilizzi un protocollo infusivo con insulina analoga rapida ricordare che l’insulina Glu- lisina non può essere miscelata con soluzione glucosata o elettrolitica reidratante.
Indicazioni per la terapia insulinica con microinfusore (CSII)
Se il paziente ricoverato sta già utilizzando il microin- fusore per la somministrazione di insulina per via sot- tocutanea continua (CSII), all’atto del ricovero si deve decidere se continuare a utilizzarlo o sospenderlo con- siderando i seguenti fattori: le condizioni cliniche del pa- ziente, la previsione di procedure diagnostiche (RMN), l’autonomia del paziente e le conoscenze del personale nella gestione del microinfusore.
Ipoglicemia
L’ipoglicemia rappresenta una condizione pericolosa per la vita del paziente e può essere fatale.
I sintomi si presentano non tanto a una soglia preci- sa quanto a glicemie variabili in relazione all’eventuale scompenso glicemico e alla frequenza di pregressi epi- sodi di ipoglicemia.
Una glicemia di 70 mg/dl viene comunque indicata come soglia di allerta per definire un episodio di ipoglicemia.
Si definiscono tre gradi di ipoglicemia:
1. grado lieve: presenza solamente di sintomi neuroge- nici, l’individuo è in grado di autogestire il problema;
2. grado moderato: sintomi neurogenici e neuroglicope- nici, l’individuo è in grado di autogestire il problema;
3. grado grave: stato di coscienza alterato e necessità dell’aiuto o della cura di terzi per risolvere l’ipoglicemia.
Il paziente diabetico ospedalizzato è ad alto rischio di ipoglicemia se in trattamento insulinico o con ipoglice- mizzanti orali della classe delle sulfoniluree.
Prevenzione delle ipoglicemie
La prevenzione dell’ipoglicemia è un aspetto assisten- ziale che va costantemente perseguito, riconoscen- Se il paziente invece è neo diagnosticato o non autono-
mo, la penna di insulina dovrebbe essere resa disponi- bile all’interno dei reparti di degenza per permettere al paziente l’apprendimento o la verifica della tecnica da parte del personale di degenza.
È sconsigliato aspirare l’insulina con siringhe dalle car- tucce per le penne o dalle penne preriempite, sia per il danno che viene prodotto sull’ago che perde la punta e la lubrificazione iniziale, sia per il rischio di contamina- zione dell’insulina stessa: inoltre, è utile ricordare il co- sto maggiore di queste rispetto al flacone. Va ricordato inoltre che la pratica di prelievo dell’insulina dalla penna con la siringa è una manovra resa oggi pericolosissima dalla disponibilità di insuline in penna con concentrazio- ni di 200 o 300 u/ml che prelevate con siringhe con ca- pacità di 100u/ ml, le uniche attualmente in commercio nel nostro Paese, provocherebbero gravi sovradosaggi.
Gli analoghi rapidi dell’insulina possono essere iniettati in qualunque sito perché l’assorbimento non è sito di- pendente. Per quanto riguarda l’insulina umana regola- re, quest’ultima va preferibilmente iniettata in addome, perché tale sede garantisce un assorbimento più veloce e stabile(7).
I siti consigliati per le insuline basali sono quelli ad as- sorbimento più lento tipo cosce, glutei e braccia, tutta- via per l’insulina Detemir viene raccomandato di sce- gliere un sito fisso, senza preferenza, perché ha una biodisponibilità a 5 ore diversa da sito a sito(7).
Una delle complicanze strettamente correlate alla tecni- ca iniettiva è la lipodistrofia (insieme a ecchimosi, san- gunamenti, noduli ecc.). Può essere causa di inspiega- bili ipoglicemie e variabilità glicemica non gestibile.
La corretta rotazione delle sedi d’iniezione, il non riuti- lizzo degli aghi, la corretta tecnica del pizzico quando necessaria sono fattori indispensabili per garantire un assorbimento ottimale dell’insulina e per contrastare la variabilità glicemica7 (Tab. 1).
Tabella 1. Raccomandazioni per la prevenzione delle punture accidentali in ospedale (Direttiva Europea 2010).
In ospedale l’insulina va manipolata e iniettata con dispositivi di si- curezza in tutte le fasi di utilizzo, fino allo smaltimento dei pungenti negli appositi contenitori
L’ago per la penna di insulina deve essere protetto sia dal lato pa- ziente che dal lato operatore
Il meccanismo di protezione deve essere automatico e non può es- sere disattivato
Anche la siringa per insulina deve essere protetta da ago di sicu- rezza
to, l’esito ottenuto e le cause che l’hanno determinata per evitare il ripetersi di episodi ipoglicemici.
Gestione del diabete in pazienti particolari
Persone anziane
Gli anziani con diabete rappresentano un gruppo di pa- zienti che richiede interventi clinico/assistenziali attenta- mente calibrati in funzione del quadro clinico e dei bi- sogni assistenziali individuali. Lo scopo dell’assistenza nell’anziano è garantire un piano di intervento personaliz- zato alla specifica situazione di “fragilità” attraverso una duplice funzione, quella valutativa e quella relativa all’in- tervento. La decisione sul trattamento da offrire al pazien- te deve essere fondata sul rapporto rischi/benefici. Tutta- via devono essere considerati anche altri aspetti quali: la vulnerabilità all’ipoglicemia, l’abilità di self-management che può evolvere nel tempo, la presenza di altre patolo- gie, lo stato cognitivo e l’aspettativa di vita(8-9).
Le persone anziane attive, senza problemi cognitivi e con una buona aspettativa di vita dovrebbero ricevere un’assi- stenza simile a quella delle persone diabetiche giovani(10). Particolare attenzione va posta nella prescrizione di te- rapia orale (sulfaniluree) che negli anziani può aumen- tare il rischio di ipoglicemia(8-9).
L’età avanzata, il diabete e spesso patologie concomi- tanti sono associate a un elevato rischio di cadute e di frattura. È molto importante, pertanto, valutare periodi- camente il rischio di caduta e l’autonomia nelle ADL;
evitare episodi severi di ipoglicemia e iperglicemia può ridurre il rischio di cadute.
Vi sono dati clinici che testimoniano come il diabete e la depressione siano fortemente associati; inoltre vi sono indicazioni sul fatto che il trattamento anti-diabetico in- tensivo possa accelerare uno stato depressivo.
Quindi il diabete potrebbe avere un ruolo importante nello sviluppo della depressione nel paziente anziano e una particolare attenzione va rivolta al sesso femminile, che risulta più vulnerabile.
Persone con breve aspettativa di vita
Nei pazienti terminali, mantenere stretti range glicemici di normalità è dannoso per la qualità della vita. La pre- venzione delle complicanze a lungo termine diventa un obiettivo inappropriato. Inoltre, bisogna considerare che il controllo glicemico può peggiorare anche a causa di neoplasie maligne o dell’uso di terapie steroidee.
Mantenere un range glicemico di 126-180 mg/dl a di- giuno e 162-216 mg/dl postprandiale migliora il comfort del paziente, prevenendo sia l’ipoglicemia sia l’ipergli- done precocemente i segni e i sintomi, individuando i
fattori che maggiormente possono determinarla e mo- nitorandoli.
Massima attenzione va posta ai fattori di rischio di ipo- glicemia:
– soggetti insulino sensibili con basso fabbisogno in- sulinico giornaliero (es. diabete tipo 1 magro);
– malnutrizione o magrezza;
– specifiche condizioni cliniche, incluse insufficien- za renale acuta o cronica (specialmente quando è richiesta la dialisi), cirrosi epatica, scompenso car- diaco, insufficienza circolatoria (shock), insufficienza surrenalica;
– alcolismo;
– precedenti episodi ipoglicemici, instabilità glicemica;
– farmaci:
- in corso di riduzione posologica di cortisonici pre- cedentemente somministrati;
- potenzianti l’effetto ipoglicemizzante di insulina o sulfaniluree tipo, etanolo, salicilati, antibiotici chi- nolonici;
- beta-bloccanti non selettivi;
– insulina somministrata secondo sliding scale;
– riduzione nell’introito nutrizionale (es. per prescrizio- ne medica, ritardo nella somministrazione dei pasti, interruzione improvvisa della nutrizione enterale o parenterale, fattori legati alle condizioni cliniche del paziente come nausea ecc.);
– età avanzata;
– digiuno da diagnostica;
– neoplasie, insulinomi;
– malattie psichiatriche;
– fase tardiva della gravidanza, immediato post partum.
Le ipoglicemie possono presentarsi con quadri clinici che possono simulare:
1. stati di etilismo acuto;
2. epilessia (assenze, convulsioni);
3. alterazioni psichiatriche (stati maniacali, agitazione psicomotoria, aggressività);
4. malattie neurologiche (afasia, aprassia, ipotonia);
5. demenza.
Trattamento delle ipoglicemie (Fig. 2)
(5)L’American Diabetes Association raccomanda la pre- senza di un protocollo a gestione infermieristica per l’ipoglicemia, che dovrebbe essere condiviso a livello ospedaliero e utilizzato ogni volta che la glicemia scen- de al di sotto dei 70 mg/dl. Qualsiasi episodio di ipo- glicemia dovrà essere segnalato nella documentazione sanitaria del paziente, indicando se il paziente è stato in grado di riconoscerla o meno, il tipo di intervento attua-
Figura 2 . Flow-chart sul trattamento dell’ipoglicemia.
Se glicemia tra 70-100 mg/dl
Se glicemia < 70 mg Ipoglicemia lieve moderata
Chiamare il medico!
Se glicemia < 40 mg Ipoglicemia grave Chiamare il medico!
Nessuna terapia Ricontrollare dopo 1 ora
PAZIENTE COLLABORANTE Somministrare 15 g di ZUCCHERI SEMPLICI per os:
15 g di carboidrati (preferibilmente glucosio o saccarosio sciolto in acqua o 125 ml di bibita zuccherata o succo di frutta) RICONTROLLO GLICEMICO A 15 MIN e ripetere il trattamento fino a glicemia
> 100 mg/dl (REGOLA DEL 15)
PAZIENTE NON COLLABORANTE (non in grado di assumere alimenti/
bevande, senza SNG/ PEG) Somministrare 25 g e.v. di GLUCOSIO, ovvero sol. glucosata al 33% 75 cc in bolo.
Proseguire con glucosata al 10%
a 80-100 cc/h
CONTROLLI GLICEMICI OGNI 15 MIN fino a glicemia > 100 mg/dl
PAZIENTE COLLABORANTE Somministrare 15-20 g di ZUCCHERI
SEMPLICI per os: 15 g di carboidrati (preferibilmente glucosio o saccarosio
sciolto in acqua o 125 ml di bibita zuccherata o succo di frutta) RICONTROLLO GLICEMICO A 15 MIN e ripetere il trattamento fino a glicemia
> 100 mg/dl (REGOLA DEL 15)
PAZIENTE NON COLLABORANTE Infusione e.v. in 1-3 minuti di 15-20 g
di glucosio in soluzioni ipertoniche al 20 o 33% (ad es. 80 ml di glucosata
al 20%, o 50 ml di glucosata al 33%) in PRESENZA di ACCESSO VENOSO
In ASSENZA di ACCESSO VENOSO Glucagone 1 fl i.m. o sc.
Questi interventi rientrano in un set minimo di informazio- ni per garantire alla persona con diabete ospedalizzata di rientrare al domicilio in sicurezza. Ma fondamentale sarà il completamento del percorso educativo “struttu- rato” con il team di diabetologia, che può avvenire du- rante il ricovero attraverso la consulenza specialistica oppure programmando un incontro con il team nel post ricovero per la presa in carico e i regolari follow-up(3).
La dimissione protetta
Una corretta dimissione deve essere pianificata fin dall’inizio del ricovero raccogliendo precocemente in- formazioni su: capacità cognitive, livello culturale, acu- ità visiva, abilità manuali e contesto socioeconomico e familiare del paziente con il fine di assicurare l’integra- zione dei servizi e la continuità dell’assistenza(5).
La dimissione protetta è una dimissione concordata e programmata con il paziente (o i familiari/caregiver) e con i servizi che hanno in carico il paziente al fine di ga- rantire la continuità assistenziale con un rientro tutelato al domicilio o in strutture territoriali e per fornire alle fami- glie il supporto nella gestione del carico assistenziale(5). Una dimissione protetta richiede il contributo e il coordi- namento di tutti i professionisti e non (medici ospedalie- ri, infermieri, dietista, medico di base, assistente socia- le, pazienti, parenti del paziente o caregiver) allo scopo di ottimizzare le risorse e rendere sicuri ed efficaci gli interventi di cura e di assistenza anche al di fuori del setting ospedaliero.
È necessario che la dimissione protetta assicuri la presa in carico e contrasti la precoce o inappropriata istituzio- nalizzazione delle persone, assicurando un’assistenza personalizzata e specializzata sui singoli e specifici bi- sogni. A tale scopo è necessario valutare se:
– il paziente necessita di un piano di educazione all’autocontrollo e terapia del diabete;
– il paziente può prepararsi i pasti in autonomia o co- munque con il supporto di un caregiver;
– il paziente è in grado di effettuare l’autocontrollo glice- mico in autonomia o con il supporto di un caregiver;
– il paziente è in grado di assumere i farmaci o l’insu- lina correttamente in autonomia o con un supporto garantito;
– è necessaria un’assistenza domiciliare per facilitare la gestione domiciliare delle terapie, dell’automonito- raggio e della dieta.
L’obiettivo da perseguire risulta essere la promozione e lo sviluppo di pratiche e strumenti che migliorino l’integra- zione tra ospedale e territorio (e nel territorio, tra diversi servizi), nonché delle pratiche e degli strumenti per la va- lutazione “precoce” del paziente in una prospettiva multi- cemia (che comporta sete, disidratazione, confusione e
sonnolenza).
Il rischio di ipoglicemia può aumentare se associato a calo ponderale, causato da neoplasie maligne, anores- sia, insufficienza renale ed epatica (che comportano una necessità di insulina inferiore) e più lenta clearan- ce/metabolismo degli ipoglicemizzanti orali.
Da tenere in considerazione che il dolore neuropatico pre- esistente può peggiorare durante la fase terminale(8-9).
Terapia educativa
Il ricovero ospedaliero non è il momento ideale per atti- vare una terapia educativa(5):
– i pazienti sono sofferenti, stressati, focalizzati sul pro- blema che ha portato al ricovero, in un ambiente che non favorisce l’apprendimento(5);
– gli operatori sanitari sono oberati dall’impegno quo- tidiano del reparto, i turni non favoriscono la continu- ità del rapporto operatore-paziente, per cui educare all’autogestione della malattia diabetica in ospedale diventa un compito difficile e impegnativo.
Tuttavia durante la degenza i diabetici di nuova diagno- si e quelli che hanno iniziato il trattamento insulinico e l’autocontrollo della glicemia devono essere addestrati in modo da garantirne una gestione sicura al rientro al domicilio nel momento della dimissione.
Per i diabetici già noti, il momento del ricovero può diven- tare occasione per verificare i comportamenti nella som- ministrazione e gestione della terapia insulinica o ipoglice- mizzante orale e l’autocontrollo glicemico, individuando le eventuali criticità nella gestione della malattia da parte del- la persona assistita. Il momento del ricovero deve essere, inoltre, un’opportunità per rinforzare messaggi sulla corretta alimentazione e sullo stile di vita o per la verifica della pre- senza di eventuali lipodistrofie. È necessaria inoltre una col- laborazione multidisciplinare tra l’équipe di reparto e il team diabetologico (ove presente in struttura), che deve essere coinvolto fin dall’inizio attraverso la richiesta di consulenza.
Durante il periodo di ospedalizzazione dovranno essere intrapresi i seguenti interventi:
– addestrare all’utilizzo della penna per insulina e la corretta tecnica iniettiva (o verifica);
– addestrare a eseguire la rilevazione della glicemia (o verifica);
– addestrare alla compilazione del diario delle glice- mie (o verifica);
– addestrare a riconoscere e trattare l’ipoglicemia (o verifica);
– comunicare e concordare i valori range personaliz- zati per quel paziente (o verifica);
– verificare l’apprendimento e le tecniche.
– raccogliere gli indicatori per la verifica dell’efficacia dei PDTA e per il controllo di qualità aziendale;
– gestire le attività diabetologiche programmabili ri- chiedenti un setting tecnologicamente e organizza- tivamente complesso o i casi clinici complessi che richiedono un intervento multidisciplinare(12).
A conferma dell’importanza della funzione del team dia- betologico ospedaliero, alcuni studi hanno dimostrato che, nelle persone con diabete, un intervento educativo durante il ricovero, con educatori certificati, ha ridotto le riammissioni a 1 e 6 mesi, rispetto alla mancata istruzio- ne(13-14). Diminuire le riammissioni dei pazienti diabetici ha il potenziale di ridurre notevolmente i costi di assistenza sanitaria e contemporaneamente migliorare la cura, con l’istruzione ospedaliera, istruzioni alla dimissione, coordi- namento delle cure, supporto postdimissione15. In parti- colare, nei pazienti dimessi con terapia insulinica occor- rono miglioramenti nella dimissione per l’adeguamento sicuro delle dosi di insulina(15).È importante identificare i temi ricorrenti nella strutturazione di un piano di dimis- sione per pazienti cronici: l’educazione all’assunzione dei farmaci, l’aderenza alla terapia e gli effetti collaterali(16).
La consulenza specialistica
È dimostrata l’efficacia sulla durata del ricovero e sul mantenimento del buon compenso glicemico della con- sulenza del team diabetologico ai pazienti diabetici ri- coverati e/o ai loro caregivers. Per garantire la sicurezza e l’appropriatezza della cura della persona iperglice- mica/diabetica in ospedale, la continuità del percorso assistenziale e la riduzione dei costi della degenza, la struttura specialistica diabetologica deve essere coin- volta fin dall’inizio del percorso ospedaliero.
Il team diabetologico affianca e coordina gli operatori dei singoli reparti di degenza nel predisporre, aggiornare e monitorare i Percorsi Diagnostico Terapeutico Assisten- ziali (PDTA) e i protocolli di terapia per la gestione dell’i- perglicemia/diabete nei reparti di degenza ospedaliera organizzando, secondo necessità, programmi di forma- zione continua rivolti a tutto il personale ospedaliero.
Attivazione consulenza infermieristica
L’infermiere consulente deve essere competente e la sua formazione richiede un aggiornamento continuo.
L’obiettivo assistenziale e organizzativo della consu- lenza offerta dall’infermiere specialist in diabetologia è quello di fornire un supporto ai colleghi dei reparti di degenza nell’assistenza alla persona con diabete rico- verata, condividendo strategie educative e assistenziali per migliorare la qualità dell’assistenza erogata. Soprat- dimensionale, che consideri tutti gli aspetti che possono
influire sull’esito del percorso assistenziale(5).
La valutazione della dimissibilità a livello ospedaliero avviene in base agli standard clinici e la dimissione pro- tetta si realizza quando il territorio è in grado di attivare i servizi necessari a garantire la continuità assistenziale realizzando un’organizzazione appropriata e tempesti- va dei servizi territoriali necessari alla dimissione.
Al momento della dimissione è fondamentale la riconci- liazione terapeutica per i rischi connessi all’errato uso dei farmaci (il rischio ipoglicemico per gli ipoglicemiz- zanti orali/insuline).
Il ruolo del team specialistico e la consulenza specialistica
La degenza ospedaliera di una persona diabetica rico- verata per trauma, intervento chirurgico, infezione, ictus o infarto, non può prescindere da una continuità ospe- dale-territorio(11). Pertanto, è necessario perseguire un modello assistenziale innovativo che preveda una presa in carico diabetologica durante tutta la degenza ospe- daliera in sostituzione della tradizionale consulenza dia- betologica occasionale e sporadica. Questo presuppo- ne l’acquisizione di maggiori livelli di competenza per gli infermieri, ma anche la necessità di un contesto or- ganizzativo che consenta l’integrazione tra gli operatori e la continuità assistenziale.
Considerato che il diabete è presente nel 20-25% cir- ca dei ricoverati e che è molto elevata la frequenza di ospedalizzazioni multiple, risulta fondamentale dotarsi di un team diabetologico ospedaliero multidisciplinare che abbia l’obiettivo di:
– garantire l’appropriatezza terapeutica e la sicurezza del paziente durante la degenza;
– elaborare, aggiornare e coordinare i PDTA multidi- sciplinari per diverse aree ospedaliere: medicina ge- nerale e specialistica, chirurgica, emergenza e unità cardiovascolari;
– garantire l’appropriatezza terapeutica e la sicurez- za del paziente iperglicemico/diabetico nella fase di continuità assistenziale ospedale-ambiti territoriali, at- traverso rivalutazione ed eventuale ridefinizione degli obiettivi personalizzati di controllo glicemico e della terapia farmacologica in relazione all’evento acuto;
– organizzare programmi di formazione continua rivolti a tutto il personale ospedaliero per promuovere l’a- derenza ai PDTA per la gestione dell’iperglicemia/
diabete durante la degenza e la continuità assisten- ziale ospedale-ambiti territoriali delle Aziende per l’assistenza sanitaria;
4. modalità di invio del paziente e/o caregivers (la con- sulenza può essere evasa anche al letto del paziente).
Conclusioni
L’infermiere è il professionista sanitario responsabile dell’assistenza generale infermieristica, ma il suo ruolo nella gestione del diabete in ospedale è fondamentale nella rilevazione e nella gestione delle criticità assisten- ziali e cliniche legate al ricovero. L’infermiere che opera nelle degenze ospedaliere deve pianificare un piano di assistenza personalizzato, attivando, se necessaria, la consulenza infermieristica diabetologia o del team dia- betologico per garantire una corretta e sicura gestione della malattia durante la degenza e una dimissione in sicurezza.
Conflitto d’interessi
Nessuno.
tutto la consulenza infermieristica dovrebbe servire per assicurare una continuità di cura postdimissione, garan- tendo la sicurezza del paziente al rientro a domicilio con l’obiettivo di prevenire i rericoveri impropri.
L’intervento effettuato dal professionista consulente po- trebbe essere più utile se erogato in presenza di colui che ha richiesto tale consulenza. Ciò permetterebbe al professionista meno esperto di acquisire le conoscenze sulle modalità del trattamento.
Se la consulenza infermieristica prevede l’utilizzo di far- maci, questi devono essere prescritti sul modulo terapia dal medico.
Sarà necessario definire:
1. elenco di prestazioni assistenziali che vengono ri- chieste ed erogate;
2. tempi di richiesta (almeno 3 gg prima della dimissione, per garantire un’adeguata educazione con verifica);
3. tempi di risposta relativamente alla tipologia di ri- chieste e alle risorse disponibili (soddisfatte entro le 24/48 ore, la tempistica deve essere accordata con la propria Azienda);
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