Capitolo 5. Criteri di valutazione della terapia
5.3. Altri metodi per valutare l’appropriatezza prescrittiva
5.3.1. Criteri IPET
I criteri IPET (Improving prescribing in the Elderly) chiamati anche “criteri canadesi”, sono una lista di errori prescrittivi individuati da un panel di esperti canadesi che rientrano tra i criteri “espliciti”, cioè quei criteri orientati al farmaco o alla malattia e applicabili su grandi banche dati anche in assenza di giudizio clinico e/o della conoscenza delle caratteristiche cliniche del paziente e che non prendono in considerazione i fattori che definiscono la qualità dell’assistenza sanitaria”93.
Di seguito sono riportati i criteri modificati secondo le pratiche prescrittive italiane94:
- Beta bloccanti in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o con BPCO;
- Calcio antagonisti (eccetto amlodipina e felodipina) in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia;
- Diuretici tiazidici in pazienti con gotta;
- Benzodiazepine a lunga durata di azione (clordiazepossido, clorazepato, diazepa, flurazepam, clonazepam, nitrazepam);
- Antidepressivi triciclici in pazienti con glaucoma; - Antidepressivi triciclici in pazienti con blocco cardiaco;
- Antidepressivi triciclici con metaboliti attivi (imipramina, amitriptilina); - FANS in pazienti con ulcera peptica;
- FANS in pazienti ipertesi;
- Trattamento a lungo termine con FANS per l’osteoartrite;
- Farmaci anticolinergici per trattare gli effetti avversi di antipsicotici.
Questo metodo, nonostante sia stato validato da uno studio prospettico su pazienti anziani ricoverati, è stato molto poco utilizzato al difuori del Canada.
5.3.2. Criteri Lipton
93 Nobili A. et al (2012) Farmaci e anziani: metodi per gestire l’inappropriatezza prescrittiva. [Dialogo sui farmaci
n°3/2012].
94 Elenco modificato da Naugler CT et al. (2000) Development and validation of an Improving Prescribing in the
I Criteri di Lipton, come i MAI e i POM, sono criteri “impliciti”, focalizzati sull’analisi dei pazienti piuttosto che su quella di farmaci o malattie e sono meno facilmente standardizzabili. Sono stati proposti negli Stati Uniti nel 1993; attraverso l’analisi di 6 problematiche potenzialmente correlate alla somministrazione di farmaci negli anziani, tali criteri, permettono di assegnare un punteggio alla prescrizione effettuata, facilitando la revisione della terapia. Le 6 problematiche sono:
- Presenza di allergie; - Dosaggio;
- Frequenza di somministrazione; - Appropriatezza della prescrizione;
- Interazioni farmaco-farmaco e farmaco-patologie; - Duplicazioni terapeutiche.
5.3.3. Criteri MAI
Il MAI (Medication Appropriateness Index) è stato messo a punto negli USA nel 1991 ed è basato su una lista di 10 quesiti che il medico o il farmacista clinico devono porsi per poter definire la prescrizione farmacologica nel paziente anziano, sulla base di uno score finale, come: appropriata (score 1), marginalmente appropriata (score 2) o inappropriata (score3).
Le domande che compongono il MAI sono95:
- Il farmaco è indicato per la patologia che sto trattando? - Quanto è efficace?
- La dose è corretta? Ho informato il paziente in modo appropriato per un corretto uso del farmaco?
- Sono sicuro che la mia scelta sia pratica?
- Ci sono interazioni farmaco-farmaco significative? - Ci sono interazioni farmaco-patologia significative? - Il paziente è in trattamento con farmaci simili? - La durata della terapia è accettabile?
- Il farmaco a parità di efficacia è quello meno costoso?
Nonostante questo appaia il metodo più pratico per decretare se si sta portando avanti una terapia appropriata o meno, in realtà è piuttosto lento nella sua applicazione; infatti, per la valutazione di ogni farmaco presente in terapia, il medico o il farmacista clinico devono impiegare mediamente 10 minuti. Se si considera che la stragrande maggioranza dei pazienti anziani è in politerapia e che i dati sui rapporti beneficio/rischio dei diversi farmaci in uso sono abbastanza limitati in questa categoria di pazienti, il tempo da dedicare alla valutazione di ogni farmaco è anche maggiore dei 10 minuti stimati.
95 Hanlon JT et al. (1992) A method for assessing drug therapy appropriateness. [J CLin Epidemiol 1992; 45: 1045-
5.3.4. Criteri POM
Il metodo POM (Prescribing Optimization Method), è stato sviluppato per guidare il medico di medicina generale nella poliprescrizione di farmaci nel paziente anziano. Questo metodo è basato su 6 principi che devono essere applicati alle prescrizioni di ogni singolo paziente:
- Il paziente è sottotrattato per alcune condizioni? Se lo è, il nuovo farmaco prescritto è indicato per quella condizione?
- Com’è l’aderenza alla terapia?
- Quale dei farmaci può essere sospeso e quale è inappropriato? - Il paziente presenta reazioni avverse correlate alle terapie in atto? - C’è il rischio di interazione farmaco-farmaco o farmaco-cibo? - Dose e formulazione sono adeguate al paziente?
Questo metodo è più rapido del MAI e richiede circa 20 minuti a paziente. In Olanda, 45 medici di medicina generale hanno utilizzato il metodo POM per semplificare la politerapia e ridurre il numero di farmaci prescritti; a volte hanno invece inserito un farmaco in terapia, nel momento in cui hanno riscontrato un sottotrattamento.
5.3.5. Criteri ACOVE e metodo australiano
Il metodo ACOVE o Assessing Care Of the Vulnerable Elderly, nasce negli USA nel 2001 ed è stato costruito considerando la interazioni farmaco-farmaco e le interazioni farmaco-patologia, oltre a considerare le criticità relative alla gestione del paziente anziano. Questo strumento è utile a identificare l’anziano vulnerabile, comprenderne la situazione clinica e sviluppare una serie di indicatori basati sull’evidenza. Questo metodo tiene in considerazione anche la riconciliazione terapeutica tra ospedale e territorio. Ci sono 22 condizioni cliniche e per ciascuna sono definiti indicatori per un totale di 236, interconnessi tra loro oltre ed essere specifici per ogni caso. Il metodo ACOVE è il più completo ma anche il più complesso da utilizzare nella pratica clinica e, pertanto, è meno utilizzato.
Per quanto riguarda il metodo australiano, questo è stato pubblicato nel 2008 e si basa sulla valutazione dei farmaci maggiormente prescritti in Australia e sulle patologie maggiormente riscontrate. Si compone di una lista di 48 indicatori, che permettono di valutare sia la gestione del farmaco con una analisi rischio/beneficio, sia la gestione del paziente con domande sulla comorbidità. Gli indicatori però non sono raggruppati in categorie terapeutiche e ciò ne limita la maneggevolezza e l’utilizzo.
5.3.6. Criteri di McLeod
Questi criteri96, sono stati sviluppati nel 1997 con l’obiettivo di sviluppare un elenco basato sulle
pratiche di prescrizione definite come inappropriate per le persone anziane. Vi ha lavorato un
96 McLeod PJ et al (1997) Defining inappropriate prectices in prescribing for older people: a national concensus
panel di 32 esperti canadesi, tra cui tra cui 7 farmacologi clinici, 9 geriatri, 8 medici di famiglia e farmacisti.
I criteri di McLeod, consistono in un elenco di 71 pratiche da seguire nella prescrizione di farmaci per le persone anziane, costruiti valutando il significato clinico di ciascuna prescrizione su una scala da 1 (non importante) a 4 (molto significativa). Così facendo, sono state individuate 3 categorie di farmaci: quelli generalmente controindicati per le persone anziane, quelli responsabili di interazioni farmaco-malattia e i farmaci responsabili delle interazioni farmaco- farmaco. Di comune accordo, gli specialisti hanno raccomandato delle valide terapie alternative per ogni pratica.
5.3.7. Criteri di Laroche
I Criteri di Laroche97, nascono nel 2007 dall’esigenza di avere un elenco di farmaci inappropriati
al paziente anziano francese, ottenuti con il metodo Delphi. Lo studio è stato effettuato in 2 round, in cui si sono confrontati un pool di 15 esperti provenienti da varie parti della Francia, composto da: cinque geriatri, cinque farmacologi, due farmacisti, due medici generici, un esperto di farmacoepidemiologia.
L'elenco definitivo proposto, contiene 36 criteri applicabili alle persone con età >/= 75 anni. Ventinove farmaci o classi di farmaci applicati a tutti i pazienti, e cinque criteri indicano farmaci che dovrebbero essere evitati in condizioni mediche specifiche. Venticinque farmaci o classi di farmaci sono stati considerati con un rapporto rischio/beneficio sfavorevole, una con efficacia discutibile e otto con il rapporto rischio/beneficio sfavorevole e dall'efficacia discutibile.
5.3.8. Criteri NORGEP
La lista dei criteri di inappropriatezza prescrittiva NORGEP98 (Norwegian General Practice) è stata
sviluppata per i medici di base ed è costituita da un elenco di criteri espliciti per valutare l’inappropriatezza farmacologica. È composta de 36 sentenze, tra cui 21 sono relative ai singoli farmaci e 15 a combinazioni farmaco-farmaco. La lista si basa su quella americana dei Criteri di Beers, ma è adattata al mercato norvegese.
5.3.9. Criteri di Winit-Watjana
Questo studio99 del 2008, ha lo scopo di sviluppare criteri espliciti per determinare l'uso di
farmaci ad alto rischio nei pazienti thailandesi over 65; è stato condotto utilizzando una tecnica Delphi con l'indagine svolta in tre round, ai quali hanno partecipato 16 medici geriatrici. I risultati hanno mostrato che 77 dichiarazioni (81,1%) sono state concordate dal gruppo di esperti e
97 La roche ML. Et al (2007) Potentially inappropriate medications in the elderly: a French consensus panel list [Eur
J clin Pharmacol 63 (8), 725-731].
98 Rognstad S. et al (2009) The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially
inappropriate prescriptions to elderly patients: a modified Delhi study. [Scand J Prim Health Care 27(3), 152-159].
99 Winit-Witjana W. et al (2008) Criteria for high-risk medication use in Thai older patients. [Arch Gerontol Geriatr
comprendono l'uso di farmaci ad alto potenziale di reazioni avverse, interazioni farmaco-malattia e interazioni farmaco-farmaco. È stato rilevato che la maggior parte dei farmaci ad alto rischio sono utilizzati nel sistema nervoso centrale, sistema muscolo-scheletrico e del sistema cardiovascolare. Gli autori valutano questo studio come un punto di partenza, utile ad analizzare le prescrizioni farmacologiche negli anziani e lasciano intendere che siano necessari ulteriori studi di approfondimento.
Confrontando i diversi metodi sopracitati, emerge che, dal punto di vista teorico, i criteri di Beers siano i più completi, i più aggiornati e i più utilizzati per valutare l’appropriatezza prescrittiva nei pazienti anziani, perché tengono conto delle singole patologie e non hanno limiti di applicabilità. Inoltre, sono semplici da utilizzare e forniscono un quadro chiaro circa i farmaci potenzialmente inappropriati, quelli ritenuti inappropriati in particolari condizioni e quelli da utilizzare con cautela nel paziente anziano.