Linee guida non adeguate

La determinazione di un appropriato trattamento terapeutico dipende dal risultato di uno studio clinico randomizzato che viene poi tradotto in linee guida basate su evidenze scientifiche; l’età avanzata e la comorbidità, però, rappresentano spesso criteri di esclusione in tali studi e quindi i benefici di un complesso regime farmacologico e l’impatto di esso sulla qualità della vita, non vengono spesso analizzati nei pazienti anziani.

Le CPGs (Clinical Practice Guidelines, ovvero linee guida per la pratica clinica) sono messe a punto per le singole patologie e quindi, nel trattamento di patologie concomitanti, le indicazioni sono spesso in conflitto tra loro. Se applicassimo le CPG per il trattamento di ogni singola patologia a ipotetiche pazienti donne con età di 79 anni con osteoporosi, osteoartrite, diabete di tipo 2, ipertensione e BPCO tutte di una gravità moderata, le pazienti dovrebbero assumere 12 differenti farmaci in 19 dosi giornaliere in 5 momenti diversi della giornata, essendo ogni farmaco considerato “necessario”.

Tabella: regime farmacologico giornaliero basato sulle CPGs per una ipotetica paziente di 79 anni con ipertensione, diabete mellito, osteoporosi, osteoartrite e bronco pneumopatia ostruttiva cronica.57

Ora Farmaco Note

7:00 AM - Inalazione Ipratropio con inhaler (dosaggio prefissato)

- Stare seduti per 30 min quando viene assunto Alendronato;

- controllare la glicemia;

56 _{WHAS I è uno studio prospettico effettuato su 1002 donne residenti in comunità, con età maggiore o uguale a 65}

anni. [The Johns Hopkins Center on Aging and Health].

57 _{Tabella: trattamento farmacologico basato su CPG per ipotetici pazienti donne di 79 anni con ipertensione,}

osteoartrite, osetoporosi, diabete mellito e BPCO. È tratta da: Boyd CM. Et al (2005) Clinical Practice Guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid disease: implications for pay for performance [JAMA 2005 Aug 10; 294(6): 783-9].

- 70 mg/settimana di Alendronato 8:00 AM - 500 mg di Calcio e 200 IU di vitamina D - 12.5 mg di Idroclorotiazide - 40 mg di Lisinopril - 10 mg di Glibenclamide - 81 mg di Aspirina - 850 mg di Metformina - 250 g di Naprossene - 20 g di Omerpazolo

fare colazione tenendo in considerazione:

- assunzione giornaliera di 2.4 g/die di sodio e 90 mmol/die di potassi;

- basso apporto di grassi saturi e colesterolo nella dieta;

- adeguato apporto di magnesio e calcio nella dieta;

- condurre terapia nutrizionale ad hoc per i diabetici (DASH)

12:00 PM pranzare tenendo in conto di:

- assunzione giornaliera di 2.4 g/die di sodio e 90 mmol/die di potassi;

- basso apporto di grassi saturi e colesterolo nella dieta;

- adeguato apporto di magnesio e calcio nella dieta;

- condurre terapia nutrizionale ad hoc per i diabetici (DASH)

1:00 PM - Inalazione Ipratropio con inhaler (dosaggio prefissato) - 500 mg di Calcio e 200 IU di

vitamina D

7:00 PM - Inalazione Ipratropio con inhaler (dosaggio prefissato) - 850 mg di Metformina - 500 mg di Calcio e 200 IU di

Vitamina D

- 40 mg di Lovastatina - 250 mg di Naproxene

Cenare tenendo conto di:

- assunzione giornaliera di 2.4 g/die di sodio e 90 mmol/die di potassio;

- basso apporto di grassi saturi e colesterolo nella dieta;

- adeguato apporto di magnesio e calcio nella dieta;

- condurre terapia nutrizionale ad hoc per i diabetici (DASH)

11:00 PM Inalare Ipratropio con inhaler (dosaggio prefissato)

Al bisogno Inalare Albuterolo con inhaler (dosaggio prefissato)

Dunque, se venissero seguite le linee guida classiche, si avrebbe un quadro molto complesso di somministrazione dei diversi farmaci a causa della comorbidità presente nel caso precedentemente analizzato.

Nel trattamento delle patologie più frequentemente riscontrate nell’anziano58 _{(fibrillazione}

atriale, infarto cardiaco cronico, angina pectoris, ipercolesterolemia, diabete mellito, ipertensione, osteoartrite, osteoporosi, BPCO) soltanto 4 CPGs su 9, e cioè quelle per la terapia

58 _{Boyd M.C. et al (2005) Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients With Multiple Comorbid}

di diabete, osteoartrite, fibrillazione atriale e angina pectoris, tengono conto della comorbidità presente nell’anziano. L’età dal paziente è un parametro non valutato nelle CPGs per il trattamento di osteoartrite, osteoporosi e BPCO, mentre lo si considera nelle CPGs relative al trattamento di diabete e fibrillazione atriale.59

Le linee guida classiche, inoltre, molto spesso non tengono conto delle interazioni di natura farmacologica, delle interazioni con il cibo e delle interazioni farmaco-patologia; ad esempio, il paziente diabetico con neuropatia periferica e osteoporosi ipotetica, secondo le CPG per l’osteoporosi, deve perdere peso con esercizio fisico. Le linee guida del paziente diabetico, invece, quando presente neuropatia periferica consigliano di evitare l’esercizio fisico mirato alla perdita di peso. Quindi anche in questo caso le indicazioni risultano contrastanti, provocando confusione anche dal punto di vista terapeutico e sfociando a volte in politerapia inappropriata. Le linee guida del futuro devono necessariamente tenere in conto il rapporto rischio/beneficio dei diversi trattamenti e di come questi si combinano nei pazienti anziani affetti da comorbidità; sicuramente, la formazione di specialisti che siano in grado di analizzare l’enorme quantità di dati al fine di elaborare linee guida che vadano incontro alle esigenze dei pazienti anziani, risulta complicata. Per ottimizzare il trattamento di questa categoria di pazienti, si dovrebbe, innanzi tutto, inserire nei trial clinici i pazienti anziani e mantenere una visione globale della salute dell’anziano, con l’aiuto del caregiver e del paziente stesso. Solo in questo modo le linee guida elaborate andrebbero incontro alle esigenze del paziente e scongiurerebbero il pericolo di una politerapia inappropriata.

Uno studio italiano condotto dall’Università di Padova, pone l’accento sull’efficacia della valutazione globale della salute in età geriatrica (definita come CGA o Comprehensive Geriatrics Assessment), volta al miglioramento della gestione clinica degli anziani; tale pratica infatti, applicata dal personale sanitario, è in grado di distinguere le esigenze di ogni singolo paziente, individuando i problemi clinici prioritari per i quali l’intervento è richiesto da quelli per cui l’intervento può essere non immediato, non eseguito o inappropriato. L’aumento dei farmaci utilizzati in terapia, induce ad una revisione della CGA al fine di identificare un regime farmacologico appropriato ai pazienti che presentano caratteristiche cliniche, finanziarie e sociali complesse e che con l’avanzare dell’età, presentano morbilità, comorbilità, fragilità e disabilità che potrebbe culminare in morte.