Capitolo 5. Criteri di valutazione della terapia
5.2. Criteri START e STOPP
Per l’individuazione e la stesura dei criteri STOPP e START, sono stati reclutati un team di 18 esperti in diverse aree specialistiche, tra cui: 9 insegnanti di medicina geriatrica, 3 farmacologi clinici, 1 psichiatra esperto nel trattamento degli anziani, 2 medici di assistenza primaria geriatrica, 3 direttori farmacisti ospedalieri, con particolari competenze in farmacoterapia geriatrica. Le aree geografiche di provenienza sono dall’Irlanda al Regno Unito e gli Ospedali Universitari Irlandesi.
Questo team di esperti, aveva il compito di creare dei criteri che andassero a colmare le lacune lasciate dalle precedenti linee guida e che fossero:
a- Un elenco valido di prescrizioni potenzialmente inappropriate, per condizioni comuni nelle persone anziane.
b- Basati su evidenze cliniche attuali.
c- Approvati da una schiera di esperti quali: medici geriatri, farmacologi clinici psichiatri per anziani, farmacisti e medici di medicina generale.
d- Utili a evidenziare e scongiurare la comparsa di errori commessi nella prescrizione, così come l’omissione di indicazione e l’incapacità di prescrivere farmaci indicati nel trattamento di pazienti anziani e dai quali farmaci tali pazienti trarrebbero maggior beneficio.
I criteri START/STOPP focalizzano l’attenzione sulle prescrizioni più comuni nei pazienti anziani e i potenziali problemi associati a tali prescrizioni in un contesto di multimorbilità, tipico dei pazienti anziani.
Al contrario dei Criteri di Beers91 non presentano una struttura ordinata, ma sono organizzati in
modo da poter comprendere le corrette pratiche prescrittive in modo veloce.
Gli autori dei Criteri STOPP/START si pongono come obiettivo quello di educare il medico prescrittore, al fine di ottimizzare le medicazioni nei confronti degli anziani fragili; questo diventa rilevante quando il rischio è quello di cadere in polifarmacoterapia con la conseguenza di incorrere in reazioni avverse. Inoltre questi criteri hanno delle implicazioni farmaco-economiche importanti. Infatti i costi sono correlati al farmaco, alla patologia, al ricovero in ospedale e alla morte. Inoltre, con il verificarsi delle ADR, le implicazioni economiche sono correlate all’aumento delle visite mediche, all’aumento del numero di farmaci utilizzati per contrastare le ADR riconosciute ed all’aumento della spesa per i farmaci da banco.
Di seguito è riportata la tabella dei Criteri STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescription) in cui sono contenute quelle prescrizioni ritenute inappropriate nei pazienti con età maggiore di 65 anni.
91 Gallagher P. et al (2008) STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescription) and START (Screening Tool to
Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. [International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics vol. 46 – No. 2/2008 (72-83)]
Tabella: Criteri STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescription): le prescrizioni sono considerate inappropriate in pazienti anziani con età maggiore o uguale a 65 anni
Sistema cardiovascolare Digossina a lungo termine a dosi >0.125mg/die in
pazienti con insufficienza renale
Aumento rischio tossicità Diuretici dell’ansa in pazienti con edema
localizzato a caviglie senza segni clinici di scompenso cardiaco
Nessuna prova di efficacia, la terapia compressiva è più appropriata
Diuretici dell’ansa come prima monoterapia per l’ipertensione
Sono disponibili alternative più sicure Diuretici tiazidici in pazienti con storia di gotta Possono peggiorare la gotta
Betabloccanti non cardioselettivi (propranololo) in pazienti con BPCO
Rischio aumento broncospasmo Betabloccanti in associazione con verapamil Rischio di aritmia cardiaca sintomatica Diltiazem o verapamil in pazienti con scompenso
cardiaco di classe NYHA III o IV
Possono aggravare lo scompenso cardiaco Calcio antagonisti in soggetti con stitichezza
cronica
Possono peggiorare la stitichezza Acido acetilsalicilico e warfarin senza uso
concomitante di antiulcera quali anti H2 (eccetto cimetidina a causa della interazione con il warfarin) o inibitori della pompa protonica
Alto rischio di ulcere gastrointestinali
Dipiridamolo come monoterapia nella prevenzione cardiovascolare secondaria
Nessuna prova di efficacia Acido acetilsalicilico in soggetti con storia
pregressa di ulcera peptica senza uso
concomitante di antiulcera (anti H2 o inibitori di pompa protonica)
Rischio di emorregie
Acido acetilsalicilico a dosi >150 mg/die per cardioprevenzione
Aumento rischio di emorragie; nessuna prevenzione di aumentata efficacia Acido acetilsalicilico in pazienti senza pregressi
eventi coronarici, cerebrali, sintomi vascolari periferici o eventi occlusivi
Non indicato
Warfarin come primo trattamento nelle trombosi venose profonde non complicate, per una durata maggiore di 6 mesi
Benefici non dimostrati
Warfarin come primo trattamento di embolie polmonari non complicate, per una durata di più di 12 mesi
Benefici non dimostrati
Acido acetilsalicilico, clopidogrel, dipiridamolo e warfarin in pazienti con malattie emorragiche concomitanti
Alto rischio emorragie
Sistema nervoso e farmaci psicotropi
Antidepressivi triciclici in soggetti con demenza Rischio peggioramento disturbi cognitivi Antidepressivi triciclici in soggetti con glaucoma Probabile peggioramento del glaucoma Antidepressivi triciclici in soggetti con difetti di
conduzione
Effetti proaritmici
Antidepressivi triciclici in soggetti con stitichezza Probabile peggioramento della stitichezza Antidepressivi triciclici con oppiacei e bloccanti
dei canali al calcio
Antidepressivi triciclici in pazienti con storia di iperplasia prostatica o storia clinica di ritenzione urinaria
Rischio di ritenzione urinaria
Benzodiazepine a lunga durata di azione (clordiazepossido, flurazepam, nitrazepam, clorazepato) e benzodiazepine con metaboliti con lunga durata di azione (diazepam) in uso a lungo termine e quindi > 1 mese
Rischio di sedazione prolungata, confusione, perdita dell’equilibrio e cadute
Neurolettici come ipnotici a lunga durata di azione con uso a lungo termine quindi > 1 mese
Rischio di confusione, ipotensione, effetti extrapiramidali e cadute
Neurolettici in pazienti con parkinsonismo uso a lungo termine > 1 mese
Probabile peggioramento dei sintomi extrapiramidali
Fenotiazine (clorpromazina, flufenazina, proclorperazina) in pazienti con epilessia
Possono abbassare la soglia delle crisi epilettiche Anticolinergici (triesilfenidile, biperidene,
metixene) per trattare gli effetti collaterali extrapiramidali dei neurolettici
Rischio di tossicità anticolinergica
Antidepressivi (SSRI) in pazienti con una storia di iponatriemia clinicamente significativa
Iponatriemia non iatrogena <130mmol/l nei 2 mesi precedenti
Antistaminici di prima generazione
(difenidramina, clorfeniramina, prometazina) uso prolungato > 1 settimana
Rischio di sedazione ed effetti collaterali anticolinergici
Sistema gastrointestinale Difenossilato, loperamide o codeina fosfato per il
trattamento di diarrea da causa sconosciuta
Rischio di diagnosi ritardata, possono peggiorare la stitichezza, possono causare sindrome del colon irritabile, ritardare il ricovero in gastroenteriti non riconosciute Difenossilato, loperamimde o codeina fosfato per
il trattamento di gravi gastroenteriti infettive quali diarrea con sangue, febbre alta o grave tossicità sistemica
Rischio di peggioramento o del protrarsi dell’infezione
Proclorperazina o metoclopramide in pazienti con Parkinson
Rischio di peggioramento del Parkinson Inibitori di pompa protonica per ulcera peptica a
pieno dosaggio terapeutico per un tempo > di 8 settimane
Indicata una riduzione di dose o una minore durata della terapia
Farmaci antispastici anticolinergici (scopolamina, propantelina) nella stitichezza cronica
Rischio di peggioramento della stitichezza Sistema respiratorio
Teofillina come monoterapia per BPCO Esistono alternative più sicure ed efficaci; si corre il rischio di effetti collaterali per il ristretto indice terapeutico
Corticosteroidi per via sistemica invece che per via inalatoria come terapia di mantenimento nella BPCO da moderata a grave
Esposizione non necessaria agli effetti collaterali dell’uso a lungo termine di corticosteroidi per via sistemica
Ipratropio in soluzione da nebulizzare in soggetti con glaucoma
Può peggiorare il glaucoma Sistema muscolo scheletrico
FANS in pazienti con storia pregressa di ulcera peptica o emorragie gastrointestinali, senza l’uso concomitante di antagonisti anti H2, inibitori di pompa protonica o misoprostolo
FANS in pazienti con ipertensione da moderata a grave
Rischio di peggioramento di ipertensione FANS in pazienti con scompenso cardiaco Rischio di peggioramenti dello scompenso
cardiaco FANS per il controllo dei sintomi nell’ artrosi
moderata utilizzati a lungo termine > 3 mesi
Preferibile l’uso di analgesici semplici ugualmente efficaci nell’analgesia
Warfarin e FANS in associazione Rischio emorragie gastrointestinali
FANS in insufficienza renale cronica Rischio deterioramento della funzione renale Corticosteroidi in monoterapia in pazienti con
artrite reumatoide o artrosi in uso a lungo termine > 3 mesi
Rischio di maggiori effetti avversi dovuti all’uso di corticosteroidi per via sistemica
FANS o colchicina per il trattamento cronico della gotta quando non c’è controindicazione all’uso di allopurinolo a lungo termine
Allopurinolo è il farmaco di elezione nel trattamento della gotta
Sistema urogenitale Farmaci antimuscarinici come ossibutinina,
trospio, solifenacina) nel trattamento di incontinenza urinaria in soggetti con demenza
Rischio di aumento di confusione e agitazione
Farmaci antimuscarinici in soggetti con glaucoma cronico
Peggiorano il glaucoma Farmaci antimuscarinici in soggetti con stitichezza
cronica
Peggiorano stitichezza Farmaci antimuscarinici in soggetti con iperplasia
prostatica
Rischio ritenzione urinaria Alfa bloccanti (alfuzosina, doxazosina,
tamsulosina, terazosina) in maschi con uno o più episodi giornalieri di incontinenza urinaria
Rischio di aumento della frequenza urinaria e peggioramento di incontinenza
Alfa bloccanti in paziento con catetere urinario in situ a lungo termine > 2 mesi
Farmaci non indicati Sistema endocrino
Glibenclamide o clorpropamide nel diabete mellito di tipo 2
Rischio di ipoglicemia prolungata Betabloccanti in pazienti con diabete mellito e
frequenti episodi di ipoglicemia > di 1 al mese
Rischio di mascherare i sintomi di ipoglicemia Estrogeni in donne con pregresso cancro al seno
o tromboembolismo venoso
Aumento rischio di recidiva Estrogeni senza progestinici in donne con utero
intatto
Rischio di cancro dell’endometrio Farmaci che possono causare cadute
Benzodiazepine Sedative, possono causare riduzione della
vigilanza e disturbi dell’equilibrio
Farmaci neurolettici Possono causare discinesia nei movimenti e Parkinson
Antistaminici di prima generazione
(difenidramina, clorfenidramina, idroxizina, prometazina)
Sedativi, possono causare disturbi sulla vigilanza
Farmaci vasodilatatori con persistente ipotensione posturale (ricorrente caduta > 20 mmHg della pressione sistolica)
Rischio di sincope e cadute
Uso di oppiacei a lungo termine in chi ha cadute ricorrenti
Rischio di sonnolenza, ipotensione posturale e vertigini
Oppiacei potenti come morfina e fentanile come prima terapia nel dolore da lieve a moderato in uso a lungo termine
Non indicati nella scala analgesica di OMS
Uso regolare di oppiacei per più di 2 settimane in soggetti con stitichezza cronica senza
concomitante uso di lassativi
Rischio di stitichezza grave
Oppiacei in soggetti con demenza, se non indicati per cure palliative o controllo del dolore da moderato a grave, uso a lungo termine
Rischio di peggioramento dei disturbi cognitivi
Associazione farmaci della stessa classe Ogni associazione di farmaci della stessa classe
come due oppiacei, FANS, SSRI, diuretici dell’ansa, ACE inibitori
Prima di considerare una nuova classe di farmaci, ottimizzare la terapia con un singolo farmaco
Nella tabella seguente, invece, sono riportati i Criteri START (Screening Tool to Alert doctors ro Right, i.e appropriate, indicated Treatments) contenente le terapie appropriate, quando non ci sono controindicazioni all’uso dei farmaci, in determinate condizioni cliniche, nei pazienti di età maggiore o uguale a 65 anni.
Tabella: Criteri START (Screening Tool to Alert doctors ro Right, i.e appropriate, indicated
Treatments). Queste terapie sono definite appropriate per pazienti di età pari o maggiore a 65 anni in determinate condizioni cliniche, quando non ci sono controindicazioni
Sistema cardiovascolare Warfarin nella fibrillazione atriale cronica
Acido Acetilsalicilico nella fibrillazione atriale cronica quando warfarin è controindicato Aspirina o Clopidogrel in pazienti con storia di malattia aterosclerotica, cerebrale o vascolare periferica
Terapia antipertensiva quando la pressione sistolica è > 160mmHg
Statine in pazienti con storia di malattia coronarica, cerebrale o vascolare periferica quando lo stato funzionale del paziente non è compromesso e l’aspettativa di vita è > 5 anni
ACE inibitori nell’insufficienza cardiaca cronica ACE inibitori dopo infarto
Beta bloccanti nell’angina cronica stabile
Sistema respiratorio
Beta2 agonisti o anticolinergici inalatori per asma da lieve a moderata o BPCO
Corticosteroidi per via inalatoria per asma da lieve a moderata o BPCO quando FEV1 (volume respiratorio massimo nel primo sec) < 50%
Ossigenoterapia nell’insufficienza respiratoria cronica di tipo 1 (pO2< 8kPa e pCO2< 6,5kPa) o
nell’insufficienza respiratoria di tipo 2 (pO2< 8kPa e pCO2> 6,5kPa)92
Sistema nervoso centrale
L-Dopa nel mordo di Parkinson idiopatico con danno funzionale e disabilità Antidepressivi in caso di sintomi depressivi moderati-gravi da almeno 3 mesi
Sistema gastrointestinale
Inibitori della pompa protonica con malattia da reflusso gastroesofageo grave o stenosi peptica Fibre per diverticolite cronica con stitichezza
Sistema muscolo-scheletrico
92 Insufficienza respiratoria di tipo 1: è detta così l'ipossiemia senza ipercapnia (aumento della concentrazione nel
sangue di anidride carbonica).
Antireumatici che modificano il decorso della malattia nell’artrite reumatoide attiva moderata grave da più di 12 settimane
Bifosfonati in pazienti in terapia continuativa con corticosteroidi Supplementi di calcio e vitamina D in pazienti con osteoporosi
Sistema endocrino
Metformina nel diabete di tipo 2con o senza sindrome metabolica, in assenza di danno renale ACE inibitori o sartani nel diabete con nefropaztia
Terapia antiaggregante piastrinica nel diabete emllito in pazienti con fattori di rischio cardiovascolare maggiori quali: ipertensione, ipercolesterolemia, fumo
Statine nel diabete mellito in pazienti con fattori di rischio cardiovascolare maggiori