Utilizzo di farmaci di automedicazione

Nei farmaci di automedicazione rientrano i farmaci OTC (over the counter), che possono essere esposti sul banco della farmacia, azzerando le distanze tra cliente/farmaco e i farmaci SOP (senza obbligo di prescrizione); tali farmaci, oltre ai farmaci di prescrizione, possono contribuire a generare un regime di polifarmacoterapia.

Il numero di questi farmaci sul mercato è aumentato con il passare degli anni; la maggiore autonomia del paziente dalle prescrizioni mediche, il risparmio per il sistema sanitario nazionale e una maggiore competitività per le aziende farmaceutiche, rappresentano i principali motivi della loro diffusione.

L’accesso a questi farmaci è meno vincolato rispetto a quelli con obbligo di prescrizione, ma le reazioni avverse dovute a interazioni con altri farmaci utilizzati in terapia o le reazioni iatrogene che possono verificarsi con un utilizzo non corretto di tali farmaci, possono rivelarsi altrettanto gravi.

Tra i farmaci di automedicazione troviamo farmaci utilizzati per curare disturbi comuni come dolore lieve, raffreddore comune, diarrea e stipsi, disturbo altamente frequente nel paziente anziano63_{. È proprio la ricerca della soluzione di piccoli disturbi che possono aggravare uno stato}

fisico già compromesso, che porta i pazienti anziani ad acquistare direttamente (OTC) o a richiedere al farmacista i farmaci di automedicazione.

Nel caso del raffreddore comune, è frequente l’utilizzo di prodotti a base di pseudoefedrina, un vasocostrittore che può pertanto provocare come effetti collaterali ipertensione, se utilizzato in dosi massicce, vasospasmo, aritmie, convulsioni, allucinazioni, cefalea, insonnia e tremori. Le

62 _{Kalish Lisa M (2011) The prescribing cascade. [(Aust Prescr 2011;34: 162–6].}

interazioni maggiormente registrate in un paziente anziano sono con: beta-bloccante, digitale e inibitori delle MAO. Bisogna essere molto cauti nel consigliare al paziente anziano l’utilizzo di pseudoefedrina nel caso in cui siano presenti: cardiopatie, ipertensione, patologie tiroidee, diabete, ritenzione urinaria e ipertrofia prostatica. Allo stesso modo i decongestionanti della mucosa nasale utilizzati a livello topico interagiscono con gli stessi farmaci descritti per la pseudoefedrina, essendo anch’essi vasocostrittori. I decongestionanti ad uso topico, se utilizzati frequentemente possono di per se causare riniti iatrogene che peggiorerebbero il quadro clinico del paziente anziano.

Uno dei maggiori prodotti di automedicazione utilizzati dai pazienti in genere, ma dagli anziani in maggior misura è il paracetamolo. Tale farmaco, dato il suo elevato indice terapeutico, viene molto utilizzato anche per il trattamento del dolore lieve, oltre che per la sua azione antipiretica e per il trattamento dei sintomi influenzali. Naturalmente gli effetti collaterali scaturiti dall’uso massivo di paracetamolo sono comunque presenti e tra questi il principale è la tossicità a livello epatico. L’interazione che si registra maggiormente è quella con farmaci potenzialmente epatotossici, quali antibiotici macrolidi o warfarin (molto utilizzato nel trattamento degli anziani). Bisogna quindi porre particolare attenzione nel caso in cui l’anziano sia affetto da cirrosi epatica, faccia uso di anticoagulanti orali, assuma alcol in modo abituale e sia malnutrito.

I FANS sono i primi farmaci a causare il maggior numero di ricoveri a seguito di reazioni avverse e i primi a causare maggior numero di decessi a seguito di reazioni avverse gravi. A causa della vastissima gamma di prodotti di automedicazione a base di FANS, bisogna intervenire in modo da evitare il più possibile l’assunzione di questi farmaci, salvo se strettamente necessaria. Gli effetti collaterali maggiormente riscontrati nell’utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei sono: tinnito, diarrea, nausea, gastrite, sanguinamento gastrointestinale e insufficienza renale. Tutti questi effetti sono dovuti alla azione non selettiva dei FANS sulle isoforme dell’enzima ciclossigenasi (COX 1 e 2). Le interazioni maggiormente riscontrate tra FANS in automedicazione e farmaci di prescrizione, avvengono con l’aspirina, il warfarin e gli ACE-inibitori. A seguito dell’interazione FANS/aspirina intesa come “cardioprotettiva” nella terapia a basse dosi, si registra un aumento significativo degli effetti collaterali a carico del distretto gastrointestinale, agendo entrambi sulla inibizione delle prostaglandine. Nella interazione FANS/warfarin, invece, si assiste ad un possibile aumento del rischio di sanguinamento a livello gastrointestinale in quanto i FANS inibiscono la funzionalità piastrinica e possono portare a gastriti ulcerative. Inoltre, sia i FANS che il warfarin sono altamente legati alle proteine plasmatiche ed è facile che si assista a fenomeni di spiazzamento, con conseguente aumento della quota di farmaco libero in circolo che espone il paziente a tossicità.

Gli ACEinibitori, sono farmaci utilizzati nel trattamento dell’ipertensione e agiscono in parte andando a prevenire l’idrolisi dell’angiotensina I, bloccando la peptidil peptidasi, in modo da stimolare la produzione di prostaglandine che, a loro volta, producono vasodilatazione. L’interazione FANS/ACEinibitori porta ad una attenuazione dell’azione di ACEinibitori sulla ipertensione, bloccando la produzione di prostaglandine. Di seguito può sopraggiungere iperkaliemia che può portare a bradicardia e sincope soprattutto nei pazienti anziani e in quelli

con ipertensione, diabete mellito e cardiopatia ischemica.64 _{Bisogna porre particolare attenzione}

nell’utilizzo di FANS in automedicazione in pazienti anziani con insufficienza renale, scompenso cardiaco e cirrosi epatica.

Per quanto riguarda gli antiacidi, l’uso eccessivo può condurre a squilibrio elettrolitico, diarrea, stitichezza e calcolosi urinaria. Anche questa classe di farmaci è molto utilizzata dal paziente anziano che, molto spesso, li assume in modo inconsapevole e senza interpellare un medico o il farmacista. Le interazioni degli antiacidi con i farmaci regolarmente utilizzati in terapia possono essere molteplici, in quanto, tali farmaci, essendo solitamente a base di idrossido di magnesio e alluminio che sono noti per la loro proprietà di chelare farmaci a livello gastro intestinale, formano complessi insolubili non assorbibili a livello sistemico. Gli antiacidi possono interagire con: ibuprofene, sulfaniluree, ferro solfato, tetracicline, ciprofloxacina, isoniazide. La interazione può essere scongiurata assuemendo gli antiacidi a distanza di almeno 2 ore dagli altri farmaci. Quando si consigliano farmaci antiacidi di automedicazione, bisogna porre attenzione alla presenza di calcolosi urinaria, ipercalcemia, insufficienza renale e scompenso cardiaco.

Un farmaco molto utilizzato dai pazienti anziani è la loperamide, antidiarroico derivato della piperidina che rallenta la motilità gastrointestinale tramite effetti su muscoli circolari e longitudinali dell’intestino, molto probabilmente interagendo con recettori oppioidi presenti a livello intestinale. Può provocare uno squilibrio elettrolitico con disidratazione e provocare ileo paralitico. Durante l’utilizzo in pazienti affetti da cirrosi epatica o da diarrea di tipo infettivo bisogna porre particolare attenzione, in quanto non è il rimedio adeguato.

Oltra alla loperamide anche i lassativi sono da maneggiare con cautela nel paziente anziano. La stipsi infatti si verifica molto frequentemente in questi pazienti e l’uso prolungato e abitudinario di questi farmaci può causare assuefazione e malassorbimento in quanto, aumentando il transito intestinale si giunge ad una perdita di elettroliti (K+) e di altre sostanze importanti, riducendo ulteriormente l’assorbimento intestinale già compromesso con l’età.

La notevole tendenza all’abuso di farmaci di automedicazione, che porta all’incremento della politerapia soprattutto negli anziani, deve essere tenuta sotto controllo. Questo controllo si può realizzare tramite delle attente revisioni periodiche del regime farmacologico, che possono essere svolte con l’aiuto del caregiver o di un parente. Il medico di famiglia deve essere il quanto più possibile informato sulla assunzione di farmaci di automedicazione da parte dell’anziano. In modo particolare i farmacisti hanno un ruolo fondamentale nel ridurre al minimo indispensabile l’uso di farmaci OTC, fornendo al paziente, al caregiver o ai parenti stretti informazioni sui rischi di reazioni avverse e di interazioni farmacologiche talvolta anche molto gravi, che possono compromette un quadro clinico già molto complicato.