Interazioni farmaco-prodotti a base di piante medicinal

Una review brasiliana69_{, segnala che, in tutto il mondo, gli anziani ricorrono con troppa frequenza}

a preparati erboristici, senza segnalare ciò al proprio medico. L’uso di prodotti di erboristeria senza un giusto controllo e senza precise indicazioni, risulta rischioso, tenendo conto del numero considerevole di farmaci che vengono normalmente assunti in età avanzata e delle potenziali interazioni che potrebbero avvenire con i prodotti erboristici. È compito del farmacista chiedere sempre al paziente anziano quali farmaci sta assumendo prima di consigliare un prodotto a base

69_{de Souza Silva JE et al (2014) Use of herbal medicines by elderly patients: A systematic review. [Archives of} Gerontology and Geriatrics 2014; 59:227-33].

di erbe, tenendo sempre presenti le possibili interazioni con la terapia farmacologica in atto. Lo stesso paziente, nel momento in cui si reca dal medico curante, deve dichiarare l’uso di prodotti a base di erbe.

Il 75% degli studi analizzati dalla revisione, evidenziano un uso elevato di prodotti a base di erbe, di cui, la metà di essi parla di Ginkgo biloba (50% degli studi); i costituenti attivi contenuti nelle foglie di questa pianta, sono glicosidi flavonoidi e terpenoidi. Maggiori effetti di tali sostanze si riscontrano a livello circolatorio, in cui si assiste ad un aumento del flusso ematico e a una riduzione della viscosità del sangue con vasodilatazione70_{. Le ipotesi che giustificano l’utilizzo del}

Ginkgo per il trattamento di “insufficienza cerebrale” e la demenza di tipo Altzheimer, sono state smentite da diversi studi. Questa pianta, viene utilizzata negli anziani per accrescere la memoria breve e anche per migliorare la circolazione e in caso di claudicatio intermittens. Il Ginkgo può interagire con diuretici tiazidici, provocando un aumento della pressione sanguigna, effetto dannoso per i pazienti ipertesi, oppure interagire con warfarin e aspirina, provocando il peggioramento di eventi emorragici.

Il secondo supplemento erboristico più in uso tra gli anziani, è l’Allium sativum (Aglio) il cui utilizzo è stato riscontrato nel 43.7% degli studi). Solitamente, le preparazioni essiccate e polverizzate sono gastro-resistenti per proteggere l’alliina dall’allinasi, enzima che trasforma il suo substrato in allicina. L’aglio esplica la propria azione in diversi distretti dell’organismo; diversi studi hanno evidenziato benefici su ipercolesterolemia, agendo su HMG-coAreduttasi, effetti positivi nel trattamento di pazienti ipertesi e con una attività fibrinolitica e antiaggregante piastrinica71_{. Questi effetti, in combinazione con l’azione antiossidante, possono rappresentare}

un beneficio in pazienti con aterosclerosi72_{. È stata riscontrata anche una attività antibatterica e}

una blanda attività immunostimolante.

L’Aglio, può interagire con l’azione di alcuni farmaci comunemente utilizzati in terapia nell’anziano; l’interazione con anticoagulanti come warfarin, ticlopidina e aspirina, potrebbe aumentare il rischio di sanguinamento. L’assunzione di FANS in concomitanza all’assunzione di Aglio può provocare problemi di gastrolesività. Invece, l’interazione di Aglio con farmaci antiretrovirali, come il sequinavir, può causare una riduzione della biodisponibilità del farmaco73_.

Oltre a Ginkgo biloba e Aglio, che sono i supplementi botanici più utilizzati dagli anziani, tali pazienti utilizzano anche Iperico, Ginseng, ed Echinacea.

L’Iperico o Hypericum perforatum o Erba di san Giovanni, contiene l’ipericina e la iperforina (scoperta più recentemente), entrambe con effetti antidepressivi. L’ipericina ha proprietà inibitrici su MAO-A e B e, studi in vitro, dimostrano attività inibitrice sulla ricaptazione di noradrenalina, serotonina e dopamina, da parte della iperforina. Inoltre, se si somministra cronicamente a dei roditori l’erba di San Giovanni, si assiste alla desensibilizzazione dell’espressione dei recettori beta-adrenergici corticali e alla iper-regolazione dell’espressione dei recettori per la serotonina 5HT2. Le componenti attive dell’iperico hanno dimostrato, in vitro,

70 _{Katzung BG et al (2011) Farmacologia generale e clinica [Piccin ED pag. 1210].}

71 _{de Souza Silva JE et al (2014) Use of herbal medicines by elderly patients: A systematic review. [Archives of}

Gerontology and Geriatrics 2014; 59:227-33].

72 _{Katzung BG et al (2011) Farmacologia generale e clinica [Piccin ED pag. 1210].}

73 _{Rossi, Cuomo, Riccardi (2005) Farmacologia – principi di base e applicazioni terapeutiche. [MinervaMedica}

affinità con i recettori sigma per gli oppioidi (ipericina) e con i recettori GABA. L’attività antidepressiva dei preparati attualmente in commercio è risultata simile a quella delle specialità medicinali utilizzate abitualmente per la cura della depressione da lieve a moderata (SSRI)74_.

Le interazioni più frequentemente riscontrate sono tra Iperico e farmaci che agiscono con lo stesso meccanismo di azione (antidepressivi), esponendo il paziente a sindromi serotoninergiche; inoltre, l’Erba di San Giovanni interagisce con i CYP epatici, provocando induzione enzimatica, e con la glicoproteina P. Ciò porta alla riduzione della concentrazione ematica di alcuni farmaci quali: warfarin, digossina e teofillina; però, si deve tener presente che la digossina aumenta l’emivita plasmatica nel paziente anziano di circa il 50%, mentre la teofillina subisce una riduzione della clearance renale età-dipendente. Entrambe le condizioni, espongono l’anziano al rischio di aumento della concentrazione ematica dei due farmaci, che potrebbe provocare tossicità; l’iperico, tendendo di per se a diminuire i livelli ematici di tali molecole, espone il paziente anziano a reazioni di tossicità imprevedibili.

Il Ginseng contiene numerosi principi attivi chiamati ginsenosidi o panaxosidi, che sono glicosidi triterpenoidi saponinici, ai quali vengono attribuite numerose proprietà farmacologiche quali: modulazione della risposta immunitaria, aumento delle concentrazioni corticali di acetilcolina, noradrenalina, serotonina e dopamina, attività antiossidante, antinfiammatoria ed antistress e analgesia. Inoltre, sono state riscontrate: aumento della sintesi di ossido nitrico e ridotta produzione di prostaciclina, con effetto sul diametro vasale, attività antipiastrinica e miglioramento dell’omeostasi del glucosio con aumento del rilascio di insulina, aumento dei recettori e della sensibilità ad essa nei tessuti periferici. Per le numerose attività farmacologiche, questo supplemento botanico, causa altrettanto numerose interazioni con farmaci frequentemente utilizzati dai pazienti anziani. L’interazione con il warfarin porta ad una riduzione dell’effetto terapeutico del farmaco, mentre quando interagisce con gli antidiabetici orali, ne aumenta l’efficacia terapeutica. Nel paziente diabetico in terapia cronica con insulina o con ipoglicemizzanti orali, l’uso di ginseng può portare a manifestare ipoglicemia.

Altro supplemento botanico spesso utilizzato tra i consumatori di tutte le età e molto usato anche dagli anziani, è l’Echinacea purpurea o Echinacea. I componenti attivi di questa pianta sono flavonoidi, componenti lipofilici (alkamidi), polisaccaridi idrosolubili e caffeilconiugati idrosolubili come echinacoside e acido cicorico, tutti dotati di attività immunomodulanti. L’EMA ha l’approvato l’uso dell’Echinacea nel trattamento a breve termine del raffreddore, grazie alla capacita di aumentare le funzioni immunitarie in soggetti che ne soffrono o con altre affezioni alle vie respiratorie. L’Echinacea può dare interazione con: un antiaritmico quale Amiodarone, in cui si assiste ad un aumento dell’intervallo QT e con le statine, in cui si espone il paziente ad un aumento del rischio di epatotossicità; con Alprazolam, antagonisti dei canali al calcio e inibitori delle proteasi, espone il paziente ad una concentrazione plasmatica più elevata di tali farmaci, in quanto inibisce il CYP3A4. Di seguito è riportata una tabella contenente diverse interazioni tra prodotti a base di erbe e farmaci, tratta dal libro Farmacologia – principi di base e applicazioni terapeutiche.

Tabella: Interazioni tra farmaci e piante medicinali o bevande di origine naturale. Modificata da Rossi, Cuomo, Riccardi (2005) Farmacologia – principi di base e applicazioni terapeutiche. [MinervaMedica Edizioni; pag. 40].

Pianta Medicinale Farmaco Conseguenza

Iperico Ciclosporina, Digossina, Contraccettivi orali, Indinavir, Warfarin, Teofillina

Minor effetto terapeutico dei farmaci coinvolti (riduzione dei loro livelli plasmatici)

Aglio Pentossifillina, Ticlopidina, Trombolitici

FANS

Antiretrovirali

Sanguinamento

Aumento della gastrolesività

Riduce la biodisponibilità del farmaco

Ginkgo Diuretici tiazidici

Warfarin, Aspirina

Aumento della pressione sanguigna Emorragie

Ginseng Warfarin

Antidiabetici orali

Cardiostimolanti (Caffeina, Efedrina etc.)

Insulina, ipoglicemizzanti orali

Riduzione dell’effetto terapeutico del farmaco

Aumento dell’effetto terapeutico del farmaco

Aumento dell’effetto terapeutico del farmaco

Ipoglicemia Echinacea Alprazolam, Ca2+_{antagonisti, Inibitori}

delle proteasi (Indinavir)

Immunosoppressori

Inibendo (in vitro) il CYP3A4 può determinare un aumento dei livelli sierici dei farmaci

Induce effetti immunomodulanti Succo di pompelmo (Naringina,

quercetina e fucocumarine)

Midazolam, Nifedipina, Felodipina, Verapamil, Ciclosporina,

Antistaminici, Dicumarolici

Metabolismo ritardato dei farmaci coinvolti

Caffè, Tè, Guaranà Tiroxina, Ergotamina Litio, Anticoagulanti Aspirina

Aumento della tossicità dei farmaci Riduzione dell’efficacia dei farmaci Aumento dell’assorbimento del farmaco Viste le numerose interazioni tra farmaci e prodotti a base di erbe, riscontrabili nel paziente anziano, il potenziamento della rete di fitovigilanza potrebbe essere un valido strumento utile a monitorare la situazione.