Capitolo 5. Criteri di valutazione della terapia
5.1. I Criteri di Beers
Nel 1991 il Dr. Mark Howard Beers ha stilato una lista di criteri espliciti per determinare l’uso inappropriato di farmaci nelle residenze sanitario-assistenziali; nel 1997 tali criteri sono stati allargati a tutti gli anziani. Tale lista ha subito altre revisioni nel 2003 e nel 2012. L’ultima revisione, è stata messa a punto da un panel di 11 esperti, tramite l’utilizzo dei criteri della “evidence-based medicine”, strumento utile alla definizione di linee guida. A fianco di ciascuna raccomandazione d’uso delle diverse molecole esaminate, infatti, gli autori della Lista revisionata riportano lo specifico livello di evidenza e la forza con cui gli stessi ritengono che l’indicazione debba essere attesa86. Anche in questo caso le tabelle contenenti i Criteri di Beers sono state
pubblicate dal Journal of American Geriatrics Society. In queste tabelle sono riportate farmaci e classi di farmaci che, in generale, si dovrebbero evitare negli anziani a causa dell’elevato rischio di incorrere in reazioni avverse, causando la riduzione del potenziale beneficio della terapia e facendo lievitare i costi relativi agli interventi correlati al manifestarsi di reazioni avverse quali ospedalizzazione e assistenza domiciliare, in alcuni casi.
In questa prima tabella, pubblicata sulla rivista della American Geriatrics Society nel 201287 e
modificata88 considerando i farmaci in commercio in Italia, sono inseriti quei farmaci il cui utilizzo
in individui definiti anziani risulta inappropriato.
Tabella: Criteri di Beers per l’uso di farmaci potenzialmente inappropriati nell’anziano
Farmaci Razionale Raccomandazione Forza della
raccomand azione Anticolinergici – esclusi gli antidepressivi triciclici -
Antistaminici di prima generazione:
Hanno marcati effetti anticolinergici; riduzione della clearance con l’avanzare
Sono da evitare e può essere opportuno il
Forte
86 http://servizi.salute.toscana.it/csr/img/getfile_img1.php?id=22197
87 Estratta da: DOCUMENTO PROGRAMMATICO MEDICINA GENERALE – AIFA (MARZO 2012)
Redatto dal Gruppo di Lavoro sulla “Valutazione dell’uso dei farmaci nelle cure primarie” istituito presso l’Agenzia Italiana del Farmaco e da alcuni rappresentanti della medicina generale
88 Tabella estratta dal dossier dal titolo “L’uso dei farmaci nell’anziano” fornito nel corso di FaViFAD, "Farmaci e
anziano: un equilibrio difficile", sviluppato nell'ambito del Progetto Focus Farmacovigilanza
(www.farmacovigilanza.eu) dei Centri Regionali di Farmacovigilanza delle Regioni Emilia-Romagna, Lombardia e Veneto, con l'adesione di Campania, Sardegna e Toscana.
come
ciproeptadina, difenidramina, prometazina
dell’età e sviluppo di tolleranza quando utilizzati come ipnotici, maggior rischio di confusione, xerostomia, stitichezza e altri effetti anticolinergici e tossicità.
trattamento con fenidramina per reazioni allergiche gravi Farmaci anti Parkinson: triesilfenidile
Non raccomandato per la prevenzione di sintomi extrapiramidali con antipsicotici; ci sono farmaci più efficaci.
Evitare Forte Spasmolitici (alcaloidi della belladonna, clordiazepossido, propantelina, scopolamina)
Altamente anticolinergici Evitare eccetto per terapie a breve termine in cure palliative per ridurre le secrezioni Forte Antitrombotici Dipiridamolo per bocca a breve durata d’azione
Può causare ipertensione ortostatica. Altri farmaci sono più efficaci.
Evitare Forte
Ticlopidina Altri sono più efficaci Evitare Forte
Antimicrobici Nitrofurantoina Potenziale tossicità polmonare; perdita
di efficace in pazienti con clearance della creatinina <60ml/min per inadeguata concentrazione del farmaco nelle urine
Evitare il trattamento prolungato in pazienti con clearance della creatinina <60ml/min Forte Cardiovascolare Alfa1 bloccanti (doxazosina, prazosina, terazosina)
Elevato rischio ipotensione ortostatica e non sono raccomandati nel trattamento di routine dell’ipertensione Evitare come antipertensivi Forte Alfa agonisti centrali (clonidina, metildopa, reserpina)
Alto rischio effetti avversi sul SNC; possono causare bradicardia e ipotensione ortostatica
Evitare clonidina come trattamento
antipertnsivo di prima linea ed evitare gli altri
Forte Antiaritmici (amiodarone, flecainide, procainamide, icutilide, propanfenone, chinidina, sotalolo)
Il controllo della frequenza ha un miglior rapporto rischio beneficio rispetto al controllo del solo ritmo nella maggior parte degli anziani. Amiodarone porta ad una tossicità multipla inclusa tiroidea, polmonare e cardiaca, con allungamento del periodo QT.
Evitare come
trattamento in prima linea per la fibrillazione atriale
Forte
Digossina (>0.125 mg/die)
Non devono essere utilizzati alti dosaggi in paziente con scompenso cardiaco in quanto non vi si associa un miglioramento all’aumentare del dosaggio, ma aumenta il rischio di tossicità
Nifedipina a rilascio immediato
Potenziale di ipertensione con rischio di precipitare ischemia cardiaca
Evitare Forte
Spironolattone (>25 mg/die)
Nello scompenso il rischo di ipercaliemia è più alto negli anziani che assumono: - dosaggi maggiori ai 25 mg/die; - FANS;
- ACEinibitore; - Sartano;
- supplementi di potassio;
evitare in pazienti con scompenso cardiaco o con clearance della creatinina <30ml/min Forte Farmaci per il SNC Antidepressivi triciclici terziari da soli o in combinazione: amitriptilina, clordiazepossido, clopramina, imipramina, perfenazina, trimipramina)
Hanno effetti anticolinergici importanti, sono sedativi e causano ipotensione ortostatica, aumentando il rischio di cadute e fratture e nell’anziano.
Evitare Forte
Antipsicotici tipici e atipici
Aumentato il rischio di eventi cerebrovascolari (ictus) e morte nei pazienti con demenza
Evitare l’uso per problemi
comportamentali legati alla demenza (con alta incidenza negli anziani) a meno che le alternative farmacologiche
abbiano fallito e il paziente sia pericoloso per se e per gli altri
Forte
Tioridazina Effetti anticolinergici notevoli, rischio di allungamento del periodo QT
Evitare Forte
Barbiturici come Amobarbital, Mefobarbital, Fenobarbital
Alto tasso di dipendenza fisica, tolleranza verso i benefici sul sonno; rischio di overdose a bassi dosaggi
Evitare Forte Benzodiazepine (BDZ) a durata breve e intermedia: Alprazolam, Lorazepam, Oxazepam, Triazolam; a lunga durata:
Gli anziani sono molto più sensibili agli effetti delle BDZ e un metabolismo ridotto per quelle a lunga durata di azione. In generale questi farmaci presentano il rischio di disturbi cognitivi, delirium, cadute, fratture.
Sono da evitare eccetto per disturbi del sonno REM, sintomi da interruzione improvvisa di dipendenze da alcol e da BDZ stesse, disturbo di ansia generalizzato Forte
Clorazepato, Clonazepam, Diazepam, Flurazepam
grave e cure in fin di vita.
Metobramato Elevata dipendenza fisica e molto sedativo
Evitare Forte
Zolpidem (non benzodiazepinici)
Agonisti recettoriali delle BDZ con i medesimi effetti collaterali (delirium, cadute e fratture). Si nota un miglioramento nella latenza e durata del sonno.
Evitare l’uso cronico in terapia superiore a 90 gg Forte Farmaci endocrini Androgeni come metiltestosterone e testosterone
Potrebbero causare problemi cardiaci e sono controindicati in soggetti con cancro prostatico
Evitare a meno che non siano indicati in grave ipogonadismo
Debole
Estrogeni con o senza progestinici
Potenziale cancerogenicità a livello di mammella ed endometrio; perdita dell’effetto protettivo su cuore e funzioni cognitive in donne anaziane.
Evitare formulazioni orali e cerotti. Favorire creme topiche vaginali per infezioni vie urinarie inferiori o altri sintomi vaginali Forte per via orale e cerotto; Debole per uso topico; Insulina Maggior rischio di ipoglicemia senza
miglioramento del trattamento dell’iperglicemia
Evitare Forte
Sulfaniluree a lunga durata di azione
Clorpropamide: ha una emivita prolungata nell’anziano e può causare ipoglicemia prolungata causando una sindrome di secrezione impropria dell’ormone antidiuretico.
Glibenclamide: maggior rischio di ipoglicemia prolungata
Evitare Forte
Farmaci gastroenterici Metoclopramide Può causare effetti extrapiramidali compreso discinesia tardiva; il rischio è maggiore negli anziani fragili
Evitare Forte
Farmaci analgesici Meperidina Non è efficace per via orale a dosaggi
usuali e può causare nefrotossicità.
Evitare Forte
FANS e aspirina (>325 mg/die)
Auementa il rischio di sanguinamento gastrointestinale e ulcera peptica (1% pazienti in cura da 3-6 mesi e 2-4% in quelli in cura da 1 anno) in gruppi ad alto rischio, inclusi i soggetti anziani con 75 anni di età o più o che assumono
Evitare uso cronico a meno che non ci siano altre alternative valide o il paziente prenda una gastroprotezione come inibitore della
corticosteroidi, anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici. pompa protonica o misoprostolo. Indometacina, Ketorolac
Aumento rischio sanguinamento GI e ulcera rispetto agli altri FANS nei pazienti sopra citati
Evitare Forte
Pentazocina Oppioide che causa, più spesso di altri narcotici, effetti avversi sul SNC, incluso confusione e allucinazione.
Evitare Forte
Miorilassanti come carisoprodolo, orfenadrina
Sono mal tollerati negli anziani perché rischiano fratture a causa di effetti sedativi e effetti anticolinergici avversi.
Evitare Forte
In questa seconda tabella invece i Criteri di Beers definiscono quei farmaci che sono potenzialmente inappropriati nel paziente anziano in determinate condizioni patologiche. Anch’essa è estratta dalla rivista American Geriatrics Society ed è modificate secondo i farmaci commercializzati in Italia.
Tabella: Criteri di Beers per l’uso di farmaci potenzialmente inappropriati nell’anziano in determinate condizioni89
Condizione Farmaci Razionale Raccomandazio
ne Cardiovascolare
Scompenso cardiaco
- Fans e COXIB
- Calcio antagonisti non diidropiridinici (in scompenso cardiaco sistolico)
Potenziale aumento di ritenzione di liquidi con esacerbazione dello scompenso
Evitare
Sincope - Inibitori di AchE;
- Alfa bloccanti periferici come prazosina, doxazosina, terazosina); - Antidepressivi triciclici - Clorpromazina, tioridazina, olanzapina Aumentano il rischio di ipotensione ortostatica e bradicardia Evitare SNC Convulsioni croniche o epilessia - Bupropione; - Clorpromazina; - CLozapina;
Abbassano la soglia convulsiva e possono essere utilizzati solo in quei pazienti con crisi ben
Evitare
89Tabella estratta dal dossier dal titolo “L’uso dei farmaci nell’anziano” fornito nel corso di FaViFAD, "Farmaci e anziano: un equilibrio difficile", sviluppato nell'ambito del Progetto Focus Farmacovigilanza
(www.farmacovigilanza.eu) dei Centri Regionali di Farmacovigilanza delle Regioni Emilia-Romagna, Lombardia e Veneto, con l'adesione di Campania, Sardegna e Toscana.
- Olanzapina; - Tioridazina; - Tramadolo;
controllare in cui i farmaci alternativi non sono efficaci Delirium - Tutti gli antidepressivi
triciclici; - Anticolinergici; - BDZ; - CLorpromazina; - Corticosteroidi; anti H2; Meperidina; - Sedativi ipnotici; - tioridazina;
Evitare in anziani con alto rischio di delirium perché inducono o peggiorano questa condizione; se sono farmaci presi a lungo che devono essere sospesi, si deve evitare un interruzione improvvisa. Evitare Demenza e deficit cognitivi - Anticolinergici; - BDZ; - Anti H2; - Zolpidem;
- Antipsicotici uso cronico e al bisogno;
Evitare a causa di effetti sul SNC. Gli antipsicotici producono problemi comportamentali e vanno evitati a meno che farmaci alternativi risultano non efficaci e il paziente risulti pericoloso per se e per altri. Inoltre sono associati ad un aumento del rischio di problemi cerebrovascolari e di morte nei soggetti con demenza Evitare Cadute e fratture pregresse - Anticonvulsivanti; - Antipsicotici; - BDZ;
- Ipnotici non BDZ come zolpidem;
- Antidepressivi triciclici e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina;
Possono causare atassia, alterazioni della funzione psicomotoria, sincope e cadute. Le BDZ a breve durata sono più sicure di quelle a lunga durata d’azione
Evitare a meno che non siano disponibili alternative più sicure; evitare gli antivonvulsivant i tranne nei pazienti che presentano convulsione Insonnia - Decongesionanti orali come
pseudoefedrina e fenilefrina; - Stimolanti come amfetamine; - Teofillina e caffeina;
Hanno effetti stimolanti sul SNC
Evitare
Malattia di Parkinson
- Tutti gli antipsicotici tranne quietapina e clozapina; - Antiemetici (metoclopramide,
proclorperazina, prometazina)
Antagonisti dei recettori della dopamina con il potenziale di peggiorare i sintoni del Parkinson in cui la riserva di dopamina è ridotta; quietapina e clozapina sembrano
pericolozi nel precipitare il peggioramento del Parkinson. Gastrointestinali
Stitichezza cronica
- Antimuscarinici per bocca per incontinenza urinaria - Calcioantagonisti non diidropiridinici: verapamil e diltiazem; - Antistaminici di prima generazione - Anticolinergici e spasmolitici; eeggiorerebbero la stitichezza; bisogna valutare farmaci che la evitino, essendo compromessa negli anziani la motilità intestinale. Evitare a meno che nn ci siano alternative Ulcera gastrica duodenale pregressa
- Acido acetil salicilico in dosi maggiori di 325 mg/die; - FANS non selettivi COX2;
Possono esacerbare ulcere esistenti o causarne altre.
Evitare a meno che non si trovi alternativa e pazienti assumano gastroprotettivo come inibitore della pompa o misoprostolo Rene e vie urinarie
Nefropatia cronica
- FANS
- Triamterene
Possono aumentare il rischio di lesioni renali
Evitare Incontinenza
urinaria nella donna
Estrogeni per bocca o transdermici
Aggravamento incontinenza Evitare nella donna Sintomi delle basse vie urinarie e iperplasia prostatica benigna
- Anticolinergici per via inalatoria
- Farmaci fortemente anticolinergici eccetto antimuscarinici per incontinenza urinaria
Possono ridurre il flusso urinario e causare ritenzione di urina
Evitare nell’uomo
Nella tabella seguente, invece, sono descritti i Criteri di Beers che individuano i farmaci da utilizzare con cautela nella popolazione anziana, modificati in modo tale da contenere farmaci che sono commercializzati in Italia.
Tabella: Criteri di Beers per i farmaci da usare con cautela nell’anziano90
Farmaci Razionale Raccomandazione Forza della
raccomandazione
90 Tabella estratta dal dossier dal titolo “L’uso dei farmaci nell’anziano” fornito nel corso di FaViFAD, "Farmaci e
anziano: un equilibrio difficile", sviluppato nell'ambito del Progetto Focus Farmacovigilanza
(www.farmacovigilanza.eu) dei Centri Regionali di Farmacovigilanza delle Regioni Emilia-Romagna, Lombardia e Veneto, con l'adesione di Campania, Sardegna e Toscana.
Acido acetil salicilico per la prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari
Mancanza di prove di beneficio rispetto ai rischi in soggetti con 80 anni di età o più
Utilizzare con cautela in anziani con 80 anni o più
Bassa
Dabigatran Maggior rischio di sanguinamento che con il warfarin negli anziani oltre i 75 anni di età; mancanza di prove di efficacia e sicurezza nei soggetti con clearance creatinina < 30 ml/min
Usare con cautela negli anziani con 75 anni di età o più negli anziani con clearance della creatinina < 30 ml/min
Moderata
Prasugrel Maggior rischio di sanguinamento negli anziani; il rischio può essere superato dai benefici negli anziani a con patologie pregresse come ad esempio infarto del miocardio o diabete mellito
Uso con cautela in anziani con 75 anni di età o più Moderata Antipsicotici Carbamazepina Carboplatino Cisplatino Mirtazapina Inibitori della ricaptazione serotonina- noradrenalina
Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina
Antidepressivi triciclici Vincristina
Possono esacerbare o causare una sindrome da inappropriata secrezione di ormone ADH o iponatremia; necessita di monitorare con attenzione i livelli di sodio all’inizio della terapia o al cambiamento di dosaggio negli anziani a causa del rischio aumentato
Usare con cautela Moderata
Vasodilatatori Possono esacerbare episodi di sincope in soggetti con sincope pregressa