3 LAVORO IN SICUREZZA
3.3 Cosa può essere fatto ancora
3.3.2 Analisi del mancato infortunio
Una tappa importante e significativa nel cammino per la sicurezza sul lavoro sarebbe rappresentato dalla diffusione in azienda della pratica di analisi dei mancati infortuni. Infatti un mancato infortunio indica un mancato incidente nato da situazioni indesiderate e impreviste, che hanno determinato o avrebbero potuto determinare rischio per le persone, le cose e l’ambiente. Quindi un qualsiasi evento correlato al lavoro, che avrebbe potuto causare un infortunio o danno alla salute (malattia) o morte, ma solo per puro caso non lo ha fatto. Fanno parte di questa categoria anche tutti quei piccoli incidenti, che non vengono nemmeno presi in considerazione, poiché restano fuori dall’obbligo legislativo di registrazione e di denuncia all’Inail, cioè quegli eventi infortunistici che non portano a giorni di assenza dal lavoro oltre al terzo. La valutazione di un quasi infortunio a volte diventa davvero difficile e soggettiva, e chi si appresta a tale analisi deve aver chiaro lo scopo per cui tali eventi vengono considerati, dato che l’unico criterio di definizione è la potenzialità dell’evento. Bisogna tenere sotto controllo e prevenire tutti gli eventi che possono sfociare in un infortunio, analizzare non soltanto gli incidenti, intesi come eventi che producono danni alle cose, ma anche la messa in atto di comportamenti pericolosi, il mancato rispetto di prescrizioni e procedure di lavoro, carenze strutturali, organizzative e tecniche. Ecco perché diventa così importante segnalare ed analizzare le cause di tutti i mancati infortuni, ossia di tutti quegli eventi che hanno in sé la potenzialità di produrre un evento infortunistico. La diffusione delle informazioni su incidenti e infortuni è parte fondamentale del processo di formazione e del coinvolgimento del personale in ogni sistema di gestione della sicurezza. Gli incidenti non succedono per caso e l’analisi di un
infortunio mostra spesso la concorrenza di molteplici cause; non sempre un solo errore o una singola circostanza determinano l’incidente.
Il seguente metodo, noto come il triangolo di Heinrich, è un importante strumento per studiare gli infortuni.
Si tratta di un indicatore di prestazione di sicurezza, che contiene tre numeri relativi ad un certo periodo di tempo. Il triangolo è diviso in tre parti:
un triangolino superiore;
un trapezio intermedio;
un trapezio inferiore.
Triangolino superiore: il primo numero posto nel triangolino più in alto rappresenta il
numero di incidenti con infortunio a gravità totale, cioè quelli con invalidità permanente parziale e/o con esito mortale;
Trapezio intermedio: il secondo numero posto nel trapezio sotto il precedente triangolino
indica il numero di incidenti con infortunio a gravità non totale, cioè quelli con invalidità temporanea parziale;
Trapezio inferiore: il terzo numero indica invece il numero di incidenti di minore entità.
Infatti vi ritroviamo:
- incidenti con infortunio che hanno chiesto un primo soccorso, ma non hanno comportato un’invalidità temporanea parziale;
- incidenti senza infortunio; 1
29
- mancati infortuni; - atti pericolosi;
- condizioni pericolose;
- combinazioni di atti e di condizioni pericolose.
Questi tre tipi di incidenti sono legati numericamente dalla proporzione 1: 29: 300. E l’esperienza insegna che questa distribuzione descrittiva degli incidenti è reale, quindi attendibile. Per la costruzione del triangolo di Heinrich si procede nel seguente modo: - contare gli infortuni e separarli nelle tre categorie sopra indicate;
- analogamente contare i rapporti di incidente;
- inserire i dati così ricavati nei tre settori del triangolo;
- dividere i tre numeri per quello che rappresenta il numero di incidenti con infortunio a gravità totale;
- confrontarlo con il triangolo standard (1, 29, 300).
Se ne deduce che per controllare il fenomeno incidentale occorre conoscerlo in ogni sua manifestazione e per far questo bisogna emettere un rapporto per ogni incidente. Solo così si possono identificare le sue concause, che possono essere:
- immediate;
- recenti oppure remote; - nascoste oppure evidenti; - occasionali oppure sistemiche;
- compiute da una sola persona o da più persone oppure in una certa azione; - mai corrette o solo in parte oppure mai comunicate;
- insite nella cultura di sicurezza o nello stile di gestione di quella determinata azienda. Non emettere un rapporto su di un infortunio significa accettare il rischio che l’incidente si possa ripetere, visto che non si pone mano alla rimozione di ciò che lo ha provocato. Se invece si emette una relazione sull’accaduto, la caccia all’errore condurrà alla riduzione
degli episodi che si vogliono prevenire. Il triangolo di Heinrich mostra che se si diminuisce il numero contenuto nel trapezio di base, si riduce anche il numero indicato nel trapezio sovrastante e di conseguenza anche quello inserito nel triangolino alla sommità. Una specie di effetto domino, che parte dal basso per arrivare fino agli incidenti con infortunio a gravità totale.