Le caratteristiche dei cicli mestruali (regolarità e durata) sono un elemento es- senziale della valutazione clinica. L’età del menarca e le modalità di comparsa (spontanea o indotta farmacologicamente), così come la regolarità o meno dei primi cicli dovrebbero essere sistematicamente annotate.
La presenza di cicli lunghi (35-45 giorni), di una spaniomenorrea o oligomenor- rea (cicli >45 giorni), di un’amenorrea (assenza di mestruazioni per almeno 3 mesi per gli Autori americani; 6 mesi per gli Europei) devono far pensare ad un’a- nomalia della maturazione follicolare e dell’ovulazione. Anche la presenza di cicli brevi (<25 giorni) può essere correlata ad un’alterazione della fase follicolare o ad un’insufficienza del corpo luteo. La persistenza di cicli irregolari e/o una durata anomala dopo i primi due anni che seguono il menarca è fortemente predittiva di disturbi ovulatori in età adulta.
severa su almeno due siti corporei, irsutismo, alopecia androgenica) orienterà ver- so alcune cause particolari dei disturbi ovulatori (sindrome dell’ovaio policistico, sindrome adrenogenitale a rivelazione tardiva (late-onset degli autori anglosasso- ni). L’irsutismo è di fatto il segno di iperandrogenismo più specifico in adolescenza. Il calcolo dell’indice di massa corporea (IMC) e la storia ponderale della paziente permetteranno di identificare eventualmente un disturbo del comportamento alimentare. In effetti, la storia ponderale può avere un’influenza significativa sulla funzione gonadica (si veda il paragrafo “obesità e sviluppo sessuale”).
Inoltre, non bisogna trascurare l’anamnesi sia generale (stress emotivi, attività fi- sica…) che farmacologica, ricercando terapie mediche o assunzione di sostanze di abuso capaci di alterare la regolarità del ciclo mestruale (in particolare, farmaci neurotropi, antiemetici, oppiacei, cannabinoidi).
Iter diagnostico
Test al progestinico
Il test consiste nella somministrazione di 10 – 20 mg/die di didrogesterone per 7-10 giorni in caso di amenorrea o di spaniomenorrea. La comparsa di un’emor- ragia da privazione nei 7 giorni che seguono la sospensione della terapia è il segno di una normale impregnazione dell’endometrio da parte degli estroge- ni endogeni. Questo significa che le ovaie hanno un’attività steroidogenetica e che il disturbo del ciclo della paziente si spiega con una disfunzione dell’attività follicolare (come nella sindrome dell’ovaio policistico). Al contrario, l’assenza di emorragia da privazione è il segno di una mancata estrogenizzazione dell’endo- metrio e quindi della presenza di un’ipofunzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ova- io più marcata (come nei disturbi del comportamento alimentare).
Attualmente un esame ecografico pelvico, con la valutazione delle dimensioni dell’utero, dello spessore dell’endometrio e della presenza e dimensioni di mi- crofollicoli ovarici, può offrire delle informazioni confrontabili. I criteri ecografi- ci per la diagnosi di sindrome dell’ovaio policistico sono descritti nel paragrafo successivo.
Profilo ormonale
Il prelievo deve essere effettuato tra il 2° ed il 5° giorno di un ciclo spontaneo o indotto dal test al progestinico (vedi sopra). Nel caso di una mancata risposta alla somministrazione del progestinico, il prelievo verrà comunque effettuato 10 giorni dopo la sospensione della terapia.
Uno screening ormonale completo dovrebbe comprendere i seguenti dosaggi: FSH, LH, Estradiolo, AMH, Testosterone totale, Androstenedione, 17OHP, DHEA-S, Prolattina, TSH.
FSH ed estradiolo, per valutare la “riserva ovarica”. Un valore diminuito o normale di estradiolo associato ad un FSH elevato (che significa in soggetti giovani giù superiore a 25 UI/L) orienta verso un’insufficienza ovarica in fase iniziale.
LH: una diminuzione del valore di LH farà orientare verso un ipogonadismo ipo- gonadotropo, organico o funzionale. Al contrario, un ipertono dell’LH basale (ad esempio tra 6 e 15 UI/l) all’inizio della fase follicolare si potrà riscontrare in un con- testo di sindrome dell’ovaio policistico, anche se il valore di LH non fa parte dei criteri diagnostici della sindrome. Così come nel caso dell’FSH, anche un valore aumentato di LH puo’ essere il segno di un’insufficienza ovarica in fase iniziale. AMH: il dosaggio di questo peptide gonadico rappresenta attualmente uno dei valori più affidabili della riserva ovarica. Ha il vantaggio di poter essere dosato in qualsiasi momento del ciclo, in quanto indipendente dal valore delle gonado- tropine.
Testosterone (totale): è in favore di un’iperandrogenismo biochimico quando il valore è uguale o superiore a 0,5 ng/ml. Nel caso di un valore uguale o superiore a 1,5 ng/ml bisogna escludere una causa tumorale di origine surrenale o ovarica. Da segnalare che il dosaggio del testosterone libero non è abbastanza affidabile per poter essere correttamente interpretato in questo contesto; viene calcolato con alcune formule partendo dal dosaggio del Testosterone totale e della SHBG. Androstenedione: il dosaggio di questo precursore del testosterone secondo alcuni autori sarebbe più sensibile del testosterone totale per identificare un ipe- randrogenismo biochimico.
17OHP: indispensabile per la ricerca di una sindrome adreno-genitale a rivela- zione tardiva. Un valore uguale o superiore a 5 ng/ml è praticamente patogno- monico, ma se il valore è compreso tra 2 e 5 ng/ml bisogna chiedere un appro- fondimento diagnostico con un test di stimolo all’ACTH, il cui risultato andrà interpretato sui nomogrammi della popolazione presa in esame.
DHEA-S (solfato di deidroepiandrosterone): si tratta di un androgeno specifico della ghiandola surrenale, e un suo aumento orienterà verso un iperandrogeni- smo di pertinenza prettamente surrenalica.
Prolattina: per l’identificazione di un’iperprolattinemia, possibile causa di anoma- lia del ciclo mestruale. Ricordiamo che il prelievo deve essere effettuato dopo il risveglio e con un riposo di 20-30’.
TSH: un’anomalia della funzione tiroidea (ipo o iper) può essere all’origine di un disturbo del ciclo mestruale o dell’aggravamento di una disfunzione preesistente. In situazioni di sospetto deficit energetico può essere di aiuto il dosaggio di alcu- ni ormoni metabolici, quali a FT3 (che risulta ridotta), la IGF-1 (anch’essa ridotta), il cortisolo plasmatico che invece è aumentato.
Nel sospetto di dismetabolismo si può effettuare un dosaggio della Insulina ba- sale, sempre abbinato ad un prelievo per la glicemia.