Ricordiamo che, in Italia (legge n°7 2006) e in Europa, in nessun caso un medico può accettare la richiesta di effettuare una MGF anche lievissima o di ripristinare un’infibulazione aperta per qualsiasi motivo (in sala parto, nelle vittime di stupro o per ripristinare la chiusura originale in donne sessualmente attive che voglio- no ricostruire una sorta di verginità). L’Organizzazione Mondiale della Sanità e il Codice Deontologico concordano con questa linea.
Deinfibulazione
L’infibulazione rappresenta il 10-15% del totale dei casi di MGF (i tipi più diffusi sono I-II). La deinfibulazione è un intervento eseguito per aprire la cicatrice che ricopre l’ingresso vaginale, rendere visibile il meato urinario nascosto dalla ci- catrice stessa e, nella deinfibulazione totale, rendere visibile anche il moncone clitorideo o la clitoride intatta. Questo intervento permette di trattare in modo efficace la maggior parte delle complicanze: migliora il flusso urinario e mestrua- le, riduce la dismenorrea e cura la dispareunia, inoltre risolve i problemi di infe- zioni urinarie e vaginali, permette l’esecuzione degli esami strumentali transva- ginali, le visite ginecologiche e l’espletamento del parto per via naturale. Prima dell’intervento è raccomandato un appropriato counselling e, dove necessario, un sostegno psico-sessuologico prima e dopo l’intervento. Infine, se ce n’è biso- gno, sono raccomandati cicli di rieducazione del pavimento pelvico. Il sostegno del partner facilita l’accettazione dell’intervento. Fondamentale è la formazione
Figura 10.7 Deinfibulazione. L’inci- sione verticale delle cicatrice espone il vestibolo vulvare con l’ingresso vaginale e il meato urinario p. c. dott. Jasmine Abdulcadir
Figura 10.8 Deinfibulazione. Visibile la clitoride intatta
del personale medico sia dal punto di vista delle tecniche chirurgiche che della comunicazione interculturale prima, durante e dopo l’intervento. Non abbiamo dati su interventi di deinfibulazione in bambine piccole ma solo in adolescenti. Se non coesistono problemi minzionali importanti è raccomandabile l’interven- to con un’estrogenizzazione dei genitali completa.
Ricordiamo che per eseguire una deinfibulazione in una minorenne che vuole essere operata ma non vuole che la famiglia lo sappia, occorre ricorrere al giudi- ce tutelare per il consenso.
Ricostruzione clitoridea
Molte giovani donne escisse (MGF tipo IIabc) richiedono questo intervento an- che quando non hanno problematiche di tipo sessuale per riappropriarsi di un’i- dentità femminile che loro legano alla visualizzazione della clitoride, ma spesso la non conoscenza della reale anatomia e funzione clitoridea amplifica il senso di incompletezza che avvertono. Soprattutto se la richiesta è posta da adolescenti, è necessario un appropriato counselling multidisciplinare con informazioni cor- rette sul piano funzionale e dei rischio dell’intervento. Le linee guida del WHO e del Royal College of Obstetrics and Gynaecologists non raccomandano questo tipo di intervento per la mancanza di evidenze sulla reale efficacia e sulle poten- ziali complicanze.
Bibliografia di riferimento
• WHO Eliminating Female Genital Mutilation: an inter-agency statement-OHCHR, UNAIDS, UNDP, UNECA, UNESCO, UNFPA, UNHCR, UNICEF, UNIFEM, WHO. Geneva, 2008.
• WHO Guidelines on management of health complications from Female Genital Mutilation. Geneva, 2016. • WHO Clinical handbook – Care of girls and women living with Female Genital Mutilation Geneva, 2018. • United Nations Population Fund. Female Genital Mutilation (FGM) frequently asked questions. January 2017. • UNICEF. Female genital mutilation/cutting: a global concern, 2016.
• Abdulcadir J, Catania L, Hindin MJ, et al. Female genital mutilation: a visual reference and learning tool for health care professionals. Obstet Gynecol 2016;128:958-963.
• Abdulcadir J, Botsikas D, Bolmont M, et al. Sexual anatomy and function in women with and without genital mu- tilation: across-sectional study. J Sex Med 2016;13:226-237.
• Antonetti N E, Fall S, Beltran L. Benefits of multidisciplinary care for excised women. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2015; 44:862-869.
• Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Female genital mutilation and its management. Green-top guideline no. 53; 2015. • Jaeger F, Caflisch M, Hohlfeld P. Female genital mutilation and its prevention: a challenge for pediatricians. Eur J
11. LA CONTRACCEZIONE
IN ADOLESCENZA
F. Di Maggio, M. Farris, M. Lo Giudice, F. Privitera, G. Tridenti
D
a qualche anno l’età d’inizio dell’attività sessuale decresce sempre più. In Italia l’età media del primo rapporto sessuale è di circa 15 anni. Da un rap- porto EURISPES, tra gli 11 e 13 anni l’11.7% ha avuto un primo rapporto sessuale e tra 14 e 15 anni il 38.4%. Se ne deduce come sia importante per noi pediatri, che siamo i punti di riferimento dei nostri adolescenti, saper affrontare il tema della contraccezione, al fine di prevenire, le gravidanze indesiderate e di conseguenza le interruzioni di gravidanza cosi come la diffusione delle malattie sessualmente trasmesse.Di fatto l’Italia è un fanalino di coda dei paesi europei per quanto riguarda l’uti- lizzo di metodi contraccettivi in genere ed in adolescenza in particolare. Un’in- dagine della Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia del 2012 su quasi 1000 ragazze ha rilevato una mancata protezione al primo rapporto nel 37%; inoltre solo lo 0.3% delle ragazze ha una buona educazione sessuale e soltanto 1 su 4 si attesta su un livello appena sufficiente. Una ricerca condotta dalla Società Italiana Contraccezione nel 2016 su circa 7 mila studenti tra gli 11 e i 25 anni ses- sualmente attivi ha dimostrato che l’11% non usa alcuna metodo contraccettivo e fra gli under 14 il dato sale al 42%.
Una valida consulenza contraccettiva richiede il rispetto della riservatezza, la disponibilità di tempo, l’uso di un linguaggio adeguato, una verifica delle co- noscenze che l’adolescente ha già per fornire informazioni su tutti i metodi con- traccettivi disponibili, sulle modalità di utilizzo, sui benefici non contraccettivi, sugli eventuali effetti collaterali. L’obiettivo è arrivare ad una scelta condivisa in modo da ottenere anche una buona adesione al metodo nel tempo. Per questo è fondamentale anche che gli adolescenti abbiano riferimenti telefonici o on line per richiedere eventuali informazioni o consigli aggiuntivi. Con i soggetti molto giovani bisogna sempre discutere della possibilità di utilizzare un dop- pio metodo contraccettivo (contraccezione ormonale + condom) soprattutto alle prime esperienze e in relazioni non stabili. È importante, soprattutto per chi sceglie l’utilizzo del condom, un passaggio informativo sulla contraccezione d’e- mergenza.