Definizione ed eziopatogenesi
In base alla definizione della FIGO 2011 il termine ipermenorrea è stato sostitu- ito con quello di flussi mestruali abbondanti, catalogabili con quatto sintomi: la frequenza, la regolarità, la durata e il volume di sangue perso per ogni ciclo mestruale. Può derivarne anemia sideropenica. Resta comunque importante il parametro soggettivo della paziente, che influisce in modo significativo sul suo quotidiano e sulla sua attività.
Sempre in base alla suddetta classificazione si distinguono le cause, identificabili con l’acronimo PALM per le cause uterine: polipo/adenomiosi/leiomioma/mali- gno neoplasia o iperplasia (questi ultimi rari in queste fascia di età) con quello CO- EIN per le cause sistemiche: coagulopatia, disfunzione ovarica, endometrio, iatro- geno, non altrimenti classificato. Nelle ragazze nei primi anni dal menarca le forme di gran lunga più frequenti sono quelle disfunzionali: è stato stimato che circa 1/5 delle ragazze italiane riferisce flussi mestruali abbondanti, senza nessuna patologia sottostante, legati all’immaturità dell’asse ipotalamo – ipofisi – ovaio.
Non sono rare però in questa fascia di età le alterazioni della coagulazione in sen- so emorragico che possono coinvolgere l’endotelio vasale, le piastrine, la cascata degli enzimi coagulativi; i flussi abbondanti possono rappresentare un’occasione diagnostica importante. Le piastrinopenie e le piastrinopatie congenite sono quel- le maggiormente rappresentate; anche la malattia di Von Willebrandt si colloca tra le piastrinopenie/patie ed è una emopatia che è sempre necessario escludere. I farmaci coinvolti possono essere: i salicilati, gli antiinfiammatori non steroidei, i SSRI, gli anticoagulanti e gli antineoplastici. Anche alcuni integratori a base di gingko-biloba, ginseng, omega3, resveratrolo possono incidere sull’aumento del flusso mestruale.
È importante escludere i sanguinamenti legati alla gravidanza (aborto sponta- neo, gravidanza molare e gravidanza ectopica) e eventuali patologie sistemiche quali l’ipotiroidismo, la celiachia, le vasculiti e la Sindrome di Elhers –Danlos. La reale prevalenza di adenomiosi, cioè la presenza di tessuto endometriale all’interno del miometrio associata o meno ad endometriosi (v. Cap.7), in questa fascia di età non è nota, anche se nelle ragazze di poco più grandi non è un re- perto infrequente.
Diagnosi
Qualche volta si presenta la necessità di effettuare una diagnosi in emergenza: se la perdita ematica è veramente importante va valutato il rischio di ipovole- mia e la conseguente necessità di ospedalizzazione, tramite rilevazione della fre- quenza cardiaca, della pressione arteriosa e delle variazioni di questi parametri tra clino e ortostatismo (riduzione della pressione sistolica di 10 mmHg e incre- mento del polso di 20 battiti per minuto). Più spesso la valutazione diagnostica avviene in situazioni cliniche non drammatiche e può essere ambulatoriale. L’anamnesi familiare (diatesi emorragiche, flussi abbondanti), personale (attività sessuale, epistassi, sanguinamenti post-interventi, dismenorrea, infezioni pre- gresse, assunzione di farmaci…) oltre all’anamnesi ginecologica in senso stretto (menarca, caratteristiche flussi, dismenorrea) sono le pietre miliari della diagnosi.
Tavola 4.5 Algo- ritmo diagnostico dei flussi mestruali abbondanti
In primo luogo sarà opportuno escludere una gravidanza e successivamente le cause organiche tramite esame ecografico dell’addome.
È importante poi quantificare un eventuale stato anemico. Altri accertamenti devono essere mirati sui riscontri anamnestici: ricordiamo che un profilo coa- gulativo basale non rivela la maggior parte delle coagulopatie emorragiche che vanno escluse con test specifici, preferibilmente con esami effettuati lontano da qualsiasi trattamento che incide sull’emostasi.
Terapia
Il primo strumento terapeutico nella necessità di contenere il sanguinamento è l’uso di antifibrinolitici, come l’acido tranexamico, ad un dosaggio adeguato (di solito si utilizzano 500 mg per os per 3 volte al giorno). L’acido tranexamico fun- ziona soprattutto se assunto nelle fasi inziali del sanguinamento, perché incide sull’emostasi piastrinica.
Un altro approccio terapeutico, anche in associazione, in assenza di controin- dicazioni agli estrogeni, è la possibilità di una emostasi ormonale iniziando con due compresse di un estroprogestinico contenente etinilestradiolo (più attivo sull’endometrio) da 20 mcg fino a raggiungere una significativa riduzione del flusso. (È raro che sia necessario un dosaggio superiore ai 40 mcg /die). Succes- sivamente si può scalare ad una compressa al giorno da proseguire per 25-30 giorni fino a quando i livelli di emoglobina hanno raggiunto gli 11 g/dl.
La supplementazione con ferro e acido folico in queste condizioni cliniche è mandatorio. In situazioni di flussi abbondanti ma non emorragici ci possiamo comunque avvalere di estro-progestinici (anche i preparati con estrogeni natu- rali tendono nel tempo alla riduzione spiccata del flusso) o progestinici per os (come il nomegestrolo acetato o il noretisterone acetato anche a basso dosag- gio, rispettivamente 2.5 mg e 5 mg) per os assunti per almeno quindici giorni al mese, ad esempio iniziando dal 10° giorno del ciclo.
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