I metodi contraccettivi disponibili per gli adolescenti sono:
Metodi di barriera
❱ condom maschile ❱ preservativo femminile*
❱ diaframma vaginale (non consigliabile in adolescenza)
* Il preservativo femminile è una guaina trasparente, realizzata in poliuretano o in lattice di gomma naturale, lunga 17 cm, con un anello piccolo chiuso, che va posto profondamente in vagina, ed uno più ampio aperto che va lasciato esternamente a protezione dei genitali esterni. Può essere indossato anche alcune ore prima del rapporto sessuale, protegge sia dalla gravidanza che dalle infezioni a trasmissione sessuale. Non è facilmente reperibile in farmacia.
È importante descrivere a tutti gli adolescenti le regole corrette per l’uso del condom e dare indicazioni di siti informativi, considerando che il media più uti- lizzato è internet.
Tavola 11.1 Regole per il buon uso del condom
1. Conservarlo in modo riparato da umidità, calore, luce
2. Stringere il serbatoio tra le dita e far uscire l’aria prima di indossarlo 3. Srotolarlo nel verso giusto senza danneggiarlo con anelli o altro 4. Utilizzarlo fin da quando c’è contatto tra i genitali
5. Dopo l’eiaculazione estrarre il pene eretto, tenendo stretto il bordo del condom
6. Utilizzare lubrificanti a base acquosa e o di silicone e sempre all’esterno non all’interno (per evitare il rischio di scivolamento)
7. Non abbinarlo ad oli o creme dermatologiche o vaginali, né lubrificarlo con la saliva (per evitare il rischio di rottura)
8. Ispezionarlo per eventuali danneggiamenti prima di gettarlo 9. Non riutilizzarlo
Metodi Ormonali
Sono a base di progestinici ed estrogeni, variano per composizione, via di som- ministrazione, regime di assunzione; possono avere un’azione inibitoria sull’o- vulazione (come la pillola classica o con solo progestinico), modificare il muco cervicale, la motilità tubarica, l’endometrio (come i dispositivi intrauterini). Si dividono in contraccettivi a breve durata d’azione (Short Acting Reversible Contraceptives SARC) e contraccettivi a lunga durata d’azione (Long Acting Re- versible Contraceptives LARC).
Contraccettivi a breve durata d’azione ❱ Pillola combinata
❱ Pillola col solo progestinico
❱ Dispositivo transdermico (cerotto contraccettivo) ❱ Anello Vaginale
Contraccettivi a lunga durata d’azione ❱ Impianto sottocutaneo (etonogestrel) ❱ IUS al levonorgestrel
❱ IUD al rame (meno utilizzati in adolescenza)
Nella pillola combinata può variare sia la componente progestinica (Levonorge- strel, Desogestrel, Gestodene, Drospirenone, Clormadinone acetato, Dienogest, Nomegestrolo acetato) che quella estrogenica (Etinilestradiolo, Estradiolo vale- rato, Estradiolo emidrato); per quanto riguarda il regime di assunzione può esse- re di 21 giorni con 7 di intervallo, di 28 giorni con 24 pillole attive e 4 di placebo (in questo caso non sono previsti giorni di pausa) o 26 attive e 2 di placebo o a regime esteso (assunzione continuativa di pillole attive).
La scelta tra i vari preparati in questa fascia di età è soprattutto correlata all’in- tenzione di ridurre gli effetti collaterali (spotting, ritenzione idrica, mastodinia, ecc.) e di sfruttare i benefici non contraccettivi (Tav. 11.2), che sono spesso la motivazione alla prima prescrizione di una pillola in adolescenza e comunque un’importante motivazione all’uso.
Tavola 11.2 Condizioni in cui la contraccezione estroprogestinica può avere effetti positivi
Segni di iperandrogenismo Flussi mestruali abbondati
Dismenorrea primaria (e secondaria) Dolore pelvico da endometriosi Sindrome premestruale
Patologie a comparsa catameniale
L’efficacia dei metodi contraccettivi si esprime con l’indice di Pearl: numero di gravidanze verificatesi in 100 donne che in un anno hanno usato il metodo stes- so (più basso è il valore, più efficace è il metodo). Nella pratica, poichè non sem- pre l’utilizzo segue perfettamente le regole di assunzione, può esserci uno scarto tra la protezione con un uso perfetto e quella con un uso tipico.
Tavola 11.3 Indice di Pearl: differenza tra uso tipico e uso perfetto
Metodo Uso tipico % Uso
perfetto %
Nessun metodo 85 85
Condom maschile 18 2
Preservativo femminile 21 5
Diaframma vaginale 12 6
Contraccezione ormonale combinata (pillola, cerotto, anello)
9 0,3
Contraccezione ormonale con solo progestinico (POP) 9 0,3 Dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel 0,2 0,2 Impianto a rilascio di solo progestinico 0,05 0,05
Dispositivo intrauterino al rame 0,8 0,6
L’utilizzo di contraccettivi long acting come l’impianto di etonorgestrel o lo IUS al levonorgestrel è fortemente raccomandato nelle adolescenti da molte agen- zie internazionali, proprio per una più facile adesione al metodo che condiziona un minor rischio di fallimento.
Cosa valutare in un’adolescente prima della prescrizione di un contraccet- tivo ormonale?
Tavola 11.4 Anamnesi familiare
Malattie cardiovascolari: ictus, tromboembolismo venoso, infarto miocardico (prima dei 45 anni)
Ipertensione Dislipidemie Emicrania
Malattie autoimmuni
* la presenza di almeno 2 familiari con episodi tromboembolici precoci rappresenta una controindicazione all’uso di estro progestinici, l’anamnesi va estesa anche ai nonni, sopratutto se i genitori sono relativamente giovani.
Tavola 11.5 Anamnesi personale
Anamnesi personale Anamnesi ginecologica
Patologie pregresse o in atto° Menarca Cefalea (tipizzare la sintomatologia) °° Ritmo mestruale Malattie autoimmuni (LES, artrite reumatoide,
sindrome di Sjogren, celiachia…) °°°
Dismenorrea
Stati depressivi Ipermenorrea
Disturbi del comportamento alimentare in atto o pregressi
Sindrome premestruale o sintomi catameniali
Utilizzo di farmaci o integratori (per escludere eventuali interazioni) v. Tav. 12.4
Acne e segni di iperandrogenismo
Fumo Valutare rischio di IST
Uso di alcool e di droghe vasoattive
° diatesi trombofiliche accertate sono una controindicazione assoluta all’utilizzo dei contraccettivi ormonali con- tenenti estrogeni
°° l’emicrania con aura è una controindicazione assoluta all’utilizzo di contraccettivi ormonali contenenti estrogeni °°° in presenza di tali patologie può esserci l’indicazione a verificare l’eventuale positività agli anticorpi antifosfo- lipidi e si suggerisce un contatto con il centro di riferimento. In presenza di soggetti adolescenti con malattie croniche è indicato l’invio ad una consulenza contraccettiva di secondo livello.
Esame obiettivo
Va sempre valutato l’indice di massa corporea (ed eventualmente il rapporto vi- ta-fianchi): in presenza di sovrappeso o di franca obesità la prescrizione richiede una valutazione complessiva dello stile di vita e la scelta di un contraccettivo
che non abbia forte impatto metabolico o sul rischio venoso. Tutte le linee guida richiedono la misura della pressione arteriosa prima di iniziare un contraccettivo ormonale. Sono rinviabili ad un controllo successivo l’esame pelvico, la visita al seno, eventuali esami ematochimici.
È anche fondamentale raccomandare di non effettuare periodi di “sospensione”, poiché in questi periodi aumenta sia il rischio di gravidanza sia quello di ricom- parsa di eventuali effetti indesiderati (che si verificano soprattutto nei primi mesi di assunzione o dopo una interruzione di almeno un mese).
Tavola 11.6 Principali farmaci induttori enzimatici
Anticonvulsivanti: barbiturici (compresi primidone e fenobabarbital), fenitoina, fosfenitoina, carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato
Antimicrobici: rifampicina, rifabutina, griseofulvina
Antiretrovirali: efavirenz, nevirapina e ritonavir a lungo termine Fitoterapici contenenti Hypericum perforatum (erba di S. Giovanni)