2 Microrganismi responsabili di vulvovaginit

Ossiuri (enterobius vermicularis) comportano la presenza a livello vaginale di vari batteri presenti a livello intestinale.

Streptococco β emolitico gruppo A (streptococcus pyogenes), spesso a partire da localizzazione oro-faringe, può dare manifestazioni anche perianali (Fig. 6. 11) Haemophilus influenzae, anch’esso secondario a localizzazione faringea. At- tualmente il riscontro è più raro per la diffusione della vaccinazione contro il tipo B capsulato, agente della meningite acuta batterica.

Staphylococcus aureus, di solito patogeno opportunista della cute e del rino- faringe e responsabile soprattutto di lesioni cutanee.

Più raramente:

Shigella flexneri di solito causa di infezioni intestinali

Yersinia enterocolitica, anch’essa con prevalenti manifestazioni intestinali Schistosoma haematobium (Bilharzia) nei paesi in cui è endemico; qualche segnalazione di presenza anche in Italia

infezioni da patogeni a trasmissione sessuale (neisseria gonorrhoeae, chlamy- dia trachomatis, trichomonas vaginalis). In queste situazioni è fondamentale, dopo aver escluso una trasmissione verticale dalla madre, predisporre una valutazione clinica ed eventuali consulenze relative alla possibilità di abuso sessuale (v. Cap. 9).

Patogeni della vaginosi batterica (Gardnerella, Mobiluncus, Mycoplasmi) possono essere presenti in bambine già estrogenizzate con quadri più o meno sintomatici.

Figura 6. 11 Dermatite streptococcica perianale Chiazze eritematose, lu- centi, edematose a margini netti che ben si distinguono dalla cute sana circostante, a forma circolare o ovalare, e lesioni pruriginose e do- lorose che inducono a trat- tenere la defecazione. Può coesistere vulvovaginite. Il tampone perianale e spesso faringeo sono positivi per Streptococco beta emolitco gruppo A.

Soprattutto in presenza di vulvovaginiti ricorrenti è importante escludere la presenza di disturbi minzionali e trattare una eventuale stipsi cronica associata. Inoltre bisogna prendere in considerazione la possibilità di corpi estranei vagi- nali, che possono causare anche piccolo stillicidi ematici, e indirizzare ad una va- ginoscopia. Ricordiamo infine che alcune malattie febbrili sistemiche (infezioni da CMV, Coxsachie, varicella …) si possono associare a manifestazioni ulcerative acute vulvari, dolenti, segno di immunodepressione transitoria, che si risolvono spontaneamente nel giro di qualche giorno.

Iter diagnostico

Un’attenta anamnesi su diatesi allergica, atopia, abitudini igieniche, disturbi uri- nari o intestinali, infezioni nei familiari, trattamenti con antibiotici, corticosteroidi o immunomodulanti, patologie dermatologche extragenitali, sintomi e terapie empiriche già sperimentate può già essere orientativa.

L’esame obiettivo in presenza di iperemia più o meno estesa, lieve edema ed eventuali lesioni da grattamento in assenza di leucorrea orienta per una vulvite (Fig. 6. 12).

Figura 6. 12 Vulvite: spic- cata iperemia vulvare con minime aree edematose; non leucorrea.

Le lesioni da Herpes virus si manifestano sulla mucosa come papule eritematose che rapidamente si trasformano in vescicole ulcerate in un contesto di iperemia ed edema; sulla cute le vescicole possono essere coperte da croste. Le manife- stazioni da virus del papilloma hanno aspetto variabile con escrescenze di varie dimensioni: di solito il colore è più chiaro sulla cute e più rosato sulla mucosa. L’infezione da mollusco contagioso è causata da un poxvirus (Fig. 6. 13). Si mani- festa con piccoli gruppi di papule di diametro 3-6 mm perfettamente circoscrit- te, asintomatiche. Le lesioni si risolvono spontaneamente nei mesi, per cui non indicata in età pediatrica un’asportazione, sia per la frequenza delle recidive che per la possibilità di traumi per le piccole pazienti.

Figura 6. 13 Mollusco contagioso

Soprattutto in presenza di leucorrea con segni importanti di flogosi o nelle for- me recidivanti, esclusa una infestazione da ossiuri con ricerca specifica (cerotto di Graham) e, se i sintomi sono suggestivi, anche con terapia ex adiuvantibus, può essere indicato un accertamento microbiologico eseguito però con mol- ta attenzione a non traumatizzare la bambina (v. Cap. 3). Può essere effettuata una valutazione microscopica oppure un esame colturale. La coltura è utile per identificare ad esempio lo Streptococcus pyogenes; va però sottolineato che alcuni microrganismi patogeni (tra cui la stessa Candida albicans) spesso danno esiti colturali falsamente negativi; inoltre spesso le colture batteriche rivelano la presenza di microrganismi saprofiti (quali gli enterobatteri) che non sempre svolgono un ruolo nella patogenesi della vaginite. Nel dubbio di un patogeno

a trasmissione sessuale è opportuno utilizzare test di identificazione specifica degli acidi nucleici.

La microscopia a fresco nelle vulvo-vaginiti

In età pediatrica, l’assenza dei lattobacilli e dell’azione protettiva da parte delle ampie cellule squamose, come pure la lenta rigenerazione cellulare, rendono la mucosa vaginale molto fragile e vulnerabile alle infezioni.

La microscopia a fresco o diretta o in contrasto di fase del fluor vaginale è un utile e immediato presidio diagnostico, ripetibile ed economico che permette la diretta osservazione di batteri, funghi, protozoi e di caratteristiche citopatie indotte dai virus, in tempo reale e senza alcuna fissazione o colorazione del pre- parato. Con la piccola paziente in posizione ginecologica o nella posizione di Sims, si introduce delicatamente in vagina un tampone montato -per prelievo vaginale o uretrale- precedentemente intriso di soluzione fisiologica sterile, per raccogliere il fluor vaginale. Il tampone montato viene quindi stemperato in una goccia di soluzione fisiologica sterile posta su di un vetrino porta-oggetti; su- bito dopo si applica un vetrino copri-oggetti ed il campione è così pronto per essere esaminato sotto un microscopio in contrasto di fase. Gran parte dei bat- teri e dei funghi presenta forme e dimensioni caratteristiche. È utile ribadire che una diagnosi definitiva di specie batterica e micotica si basa sull’isolamento dei microrganismi su appropriati terreni di coltura; ciononostante la microscopia in contrasto di fase fornisce le prime indicazioni per una terapia immediata che molto spesso è indipendente dalla particolare specie batterica e micotica identi- ficata. Va inoltre sottolineato che alcuni microrganismi patogeni sviluppano esiti colturali falsamente negativi e che di contro troppo spesso i prelievi vaginali vengono inappropriatamente sottoposti a colture batteriche che inevitabilmen- te rivelano la presenza di batteri che non svolgono alcun ruolo nella patogenesi della vaginite.

La vaginosi batterica è la condizione patologica vaginale più frequente in età fer- tile e adolescenziale, responsabile della metà di tutti i casi di vaginiti. È sostenuta da una miscela di batteri pleiomorfi, in forma di cocco bacilli, il più noto dei quali è rappresentato dalla Gardnerella vaginalis. Questi batteri possono apparire libe- ri nel campo microscopico ma il loro aspetto più caratteristico è quando sono adesi alle cellule vaginali, connotando la cosiddetta clue cell o cellula indizio (Fig. 6. 14). Le colture vaginali hanno un ottima sensibilità, ma il valore predittivo è meno del 50%, cosicchè le colture non sono raccomandate. Dall’altro canto,

con una minima esperienza microscopica la diretta osservazione delle clue cells assicura una specificità del 98% ed un VPP che raggiunge il 100%.

La vaginite aerobica non è assimilabile né ad una vaginite specifica, né alla vagi- nosi batterica. La bambina può presentare un fluor giallastro, raramente maleo- dorante, che tinge tenacemente le mutandine. Questa condizione patologica è caratterizzata da una microflora vaginale anormale, rappresentata in proporzioni variabili dall’Escherichia coli, lo Streptococcus spp, lo Staphylococcus aureus e dallo Staphylococcus coagulasi negativo e da una reazione infiammatoria loca- lizzata, quindi da una intensa attivazione leucocitaria, non evincibile dalla fluor- coltura vaginale, ma visibile in tempo reale nel campo microscopico. Per tale motivo, la diagnosi di vaginite aerobica è essenzialmente basata sulla valutazio- ne microscopica, usando un microscopio in contrasto di fase.

Nei preparati a fresco è possibile osservare diverse forme micotiche che mo- strano caratteristici morfotipi. La Candida albicans sviluppa sia pseudoife che blastospore ed è sicuramente il più frequente agente eziologico delle micosi genitali. Le blastospore hanno una forma ovale o rotondeggiante e un contorno netto, mentre le pseudoife appaiono segmentate, a forma di canna di bambù e generano le spore. Sempre più frequentemente in presenza di infezioni mico- tiche genitali le pseudoife e le blastospore non sono evidenziabili anche sotto diretta osservazione microscopica e le colture danno esiti falsamente negativi. In questi casi il microscopista può riconoscere una caratteristica citopatia micotica (Fig. 6. 15) che consente di impostare una pronta terapia specifica. La citopatia da Candida o micotica è rappresentata da buchi, tunnel, solchi ed amputazioni citoplasmatici con margini netti.

Il Trichomonas vaginalis è un protozoo mobile provvisto di quattro flagelli ante- riori e di un assostile posteriore. Il preparato a fresco della secrezione vaginale è di grande aiuto nell’iter diagnostico della trichomoniasi, in quanto il microrgani- smo vivo può essere riconosciuto grazie ai suoi movimenti.

Lo Human Papilloma Virus induce caratteristici aspetti citologici: il coilocita, nu- clei scuri per l’addensamento cromatinico e la multinucleazione. Il coilocita (fig. 6. 16) mostra un caratteristico ampio alone perinucleare con un margine netta- mente demarcato.

La microscopia diretta non evidenzia solo i microrganismi e le specifiche modi- ficazioni da essi indotti, ma permette un immediato riconoscimento di elementi discariotici o francamente neoplastici e non da ultimo una preziosa valutazione cito-ormonale grazie alla prevalenza e all’atteggiamento dei diversi morfotipi

cellulari sfaldati dell’epitelio vaginale. Infatti, in caso di fluor vaginale in età pedia- trica, la microscopia a fresco consente una immediata distinzione tra la presen- za di una infezione vaginale e una condizione di stimolazione estrogenica non compatibile con l’età anagrafica. L’iperestrenismo che può essere l’espressione di una pubertà precoce, è rivelato dalla predominanza nel campo microscopico di ampie cellule squamose intermedie e superficiali (fig. 6. 17) al posto di dominan- ti cellule parabasali, piccole e rotondeggianti. È utile sottolineare che il riscontro di queste cellule squamose, indice di stimolazione estrogenica, può precedere qualsiasi evidenza strumentale radiologica o sintomatologica.

Figura 6.16 Coilocita

Figura 6.14 Clue cell Figura 6.15 Citopatia micotica

Figura 6.17 Ampie cellule superficiali con il caratteristico nucleo picnotico

Linee di terapia

In presenza di una vulvite il primo passo è dare suggerimenti specifici di igiene vulvare (Tav. 6. 3).