Uno degli aspetti più problematici dei Piani di rientro sanitari attiene alla loro collocazione nelle fonti del diritto, in violazione tra l’altro del preliminare rapporto tra legge statale e legge regionale in suddetta materia. In alcuni casi la dottrina, considerando che la Corte costituzionale ha giustificato i Piani di rientro prevalentemente in funzione del principio di coordinamento della finanza pubblica, è giunta alla conclusione che la leva finanziaria ha prevalso nell’intervento sul deficit sanitario regionale rispetto al parametro rappresentato dall’articolo 32 Cost.157
Com’è noto, l’articolo 32 Cost., in quanto parametro nella decisione delle controversie, ha posto delle problematiche in diritto costituzionale, amministrativo, civile e penale rispetto alla natura di norma programmatica o cogente.
Sul punto è da evidenziare che uno degli aspetti di maggiore interesse è quello della diretta applicazione da parte del giudice ordinario dell’articolo 32 Cost.158 Alcuni arresti della giustizia ordinaria hanno
156 Così R. BALDUZZI, Sul rapporto tra regionalizzazione e aziendalizzazione in campo
sanitario, in “Quad. Reg.”, n. 3, 2008, pp. 1029-1054. In particolare il paragrafo n.
4 dal titolo, Le funzioni statali in sanità come garanzia istituzionale della regionalizzazione
e dell'aziendalizzazione. Le "coerenze di sistema" alla prova dell'autonomia e delle sue anche problematiche declinazioni.
157 In tal senso A. PITINO, Autonomie e Salute in A. MORELLI, L. TRUCCO (a cura
di), Diritti e Autonomie Territoriali, Giappichelli, Torino, 2014, p. 300.
158 In questa sede si tralascia di affrontare la questione nei suoi aspetti più
utilizzato l’interpretazione dell’articolo 32 Cost. per andare oltre quanto previsto dal legislatore ordinario, considerando la propria decisione come diretta applicazione del principio di tutela della salute anche in presenza di diposizioni legislative in senso contrario, sollevando non poche riserve sul ruolo del giudice come interprete della legge.
La Corte costituzionale ha utilizzato come parametro preponderante l’articolo 117, co. 3, Cost. per giustificare i Piani di rientro nell’ordinamento. Una scelta, quella del Giudice delle leggi, che però sembra essere dettata, soprattutto nel primo periodo di applicazione della disciplina, da una dimensione di tipo processuale. Bisogna, difatti, evidenziare che il contenzioso prevalente nei primi anni di applicazione della disciplina sui Piani di rientro è da rinvenire nel conflitto tra Stato e Regioni per l’adozione di leggi regionali in contrasto con il Piano sottoscritto. Negli anni più recenti con l’aumento dei ricorsi in via incidentale alla Corte costituzionale per questioni aventi ad oggetto il Piano di rientro è invece possibile registrare, in misura sempre maggiore, l’utilizzo del parametro dell’articolo 32 Cost.159
Il ragionamento effettuato dai giudici è quello per cui da una contrazione dei livelli essenziali delle prestazioni sanitarie si verrebbe a realizzare una limitazione del diritto alla tutela della salute, violando così quanto previsto dall'art. 32 Cost.160 Aderendo a quest’impostazione di fondo, si torna alla considerazione per cui il Piano di rientro deve trovare
di maggior interesse è quello relativo al caso Stamina, sul punto si veda D. PARIS,
Relazione, in Atti convegno CEIMS 2014, in corso di pubblicazione. Più in generale
sulla ricostruzione dell’articolo 32 Cost. come parametro utilizzato dalla giurisprudenza si veda per tutte la questione attinente al danno biologico, di come cioè il rapporto tra articolo 32 Cost. e 2043 c.c. abbia dato origine alla risarcibilità che deriva dal danno biologico. Sul tema G. ALPA, Danno biologico e diritto alla salute.
Un’ipotesi di applicazione diretta dell’art. 32 della Costituzione, in “Giur. it.”, 1976, p.
447 ss. I. P. LIZZA, Profili costituzionali del danno biologico, in “Giur. Merito”, 1977; T. ARRIGO, Il danno alla persona, in G. VISINTINI (a cura di), Trattato della
responsabilità contrattuale, Vol. 3, Cedam, Padova, 2009, p. 241 ss.
159 Più in dettaglio infra § II.
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nell’articolo 32 Cost. uno dei parametri di riferimento al pari degli altri principi costituzionalmente sanciti.
A sostegno di questa tesi è possibile richiamare la giurisprudenza della Corte costituzionale relativa al Commissario ad acta per l’attuazione del Piano di rientro in caso di mancato adempimento da parte della Regione degli Accordi sottoscritti ed in particolare nella considerazione per cui gli atti adottati dal Commissario sono illegittimi quando «lesivi del diritto alla salute ex art. 32 Cost.».161 L’assunto è che, se il Piano di rientro è finalizzato alla tutela della salute, gli atti del Commissario ad acta non possono avere come conseguenza una limitazione della tutela della salute dei cittadini.162
Se dunque si considera il suddetto principio come limite all’attività del legislatore, ancora di più lo si dovrà considerare quale fondamento del Piano di rientro. Il legislatore sia nazionale sia regionale nella predisposizione del Piano di rientro incontra il limite rispetto a quanto previsto in Costituzione in termini di tutela della salute.
La Corte ha stabilito che la nomina del Commissario ad acta deve essere posta al riparo da eventuali interferenze della legislazione regionale perché sussiste la necessità di rispettare i livelli essenziali delle prestazioni concernenti un diritto fondamentale, qual è quello alla salute. La necessità di garantire la tutela della salute produce come conseguenza che le funzioni amministrative del Commissario «devono essere poste al riparo da ogni
161 Punto in diritto 6.1 della sentenza Corte cost. n. 278 del 2014 in cui la Corte
richiama le valutazioni effettuate dal giudice remittente nel proporre la questione.
162 Rispetto al caso in esame il giudice delle leggi ritiene che quanto stabilito dal
Commissario ad acta ha come conseguenza una contrazione dei diritti in materia di tutela della salute nei confronti dei cittadini e per questo vada censurato, punto in diritto 1.2 sentenza Corte cost. n. 278 del 2014. Il rilievo in ordine ad una violazione dell’art. 32 Cost. è posto anche da N. VICECONTE, Nota a: Corte
costituzionale , 12 dicembre 2014, n. 278, Gli atti del commissario ad acta in sanità tra «forma» amministrativa e «sostanza» legislativa: la Corte asserisce ma non chiarisce, “Giur.
interferenza degli organi regionali».163 L’orientamento del giudice delle leggi considera l’attività del Commissario ad acta come necessaria per la piena attuazione del Piano di rientro che è funzionale a garantire il rispetto dei livelli essenziali e di conseguenza il rispetto del principio sancito dall’art. 32 Cost.164 L’importanza di queste considerazioni effettuate dal giudice delle leggi risiede nella valutazione che gli atti del Commissario ad acta sono illegittimi perché lesivi «del diritto alla salute ex art. 32 Cost.» in quanto «comunque contrastanti con gli obiettivi posti dal Piano di rientro». L’utilizzo, da parte del giudice delle leggi, del parametro di tutela della salute contenuto nell’art. 32 Cost. produce la conseguenza che il Piano di rientro non possa, nel bilanciamento con gli altri interessi costituzionali, prevalere sulla tutela della salute.
L’orientamento consolida la tesi per cui lo scopo del Piano di rientro è la piena attuazione del principio di tutela della salute, per cui la riorganizzazione della spesa è un mezzo ma non lo scopo.
Alla luce di quanto esposto, consegue che la legislazione in materia di Piani di rientro va valutata quale strumento attuativo del diritto alla salute ex art. 32 Cost. e non già come semplice mezzo di garanzia dei bilanci pubblici.
In altri termini, pertanto, il Piano di rientro intercetta direttamente il profilo della tutela del diritto fondamentale alla salute nel contesto di una regionalizzazione nell’utilizzo delle risorse pubbliche.
Una considerazione che trova fondamento già dall’interpretazione letterale del testo. Il costituente, nel redigere l’articolo 32 Cost., mostra di aver avuto ben presente, fin da subito, il problema che sussiste tra
163 Così si esprime la Corte costituzionale al punto in diritto n. 5 della sentenza
Corte cost. n. 278 del 2014. Il giudice delle leggi giunge alla medesima conclusione nella sentenza n. 110 del 2014 in cui richiama, oltre quanto deciso nella sentenza n. 104 del 2013, anche la sentenza n. 78 del 2011 e n. 28 del 2013. Sulla questione del Commissario ad acta per l’attuazione del Piano di rientro si rinvia al § III.
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l’enunciazione dei diritti e la loro concreta attuazione.165 Nel testo della Costituzione troviamo una chiara indicazione secondo cui la Repubblica garantisce «cure gratuite agli indigenti». L’interpretazione non lascia spazio a dubbi.166 E’ si vero che c’è stata un’interpretazione assai estensiva dell’articolo 32 Cost. che, ampliando in alcuni casi in eccesso il ricorso alle cure gratuite, ha contribuito a dare origine ad un sistema che ha fatto crescere la spesa per sostenere il sistema sanitario però, nel riprogrammare gli impegni di spesa, bisogna considerare il bilanciamento degli interessi ed in questo caso il parametro da tenere in considerazione è quello dall’art. 32 Cost. in tema di tutela della salute rispetto alle esigenze di bilancio dello Stato. Come si è detto, questo non vuol dire libertà di spesa, ma l’impiego di risorse secondo priorità.
La questione è stata affrontata anche dalla giurisprudenza amministrativa, tra le altre, nella sentenza n. 157 del 2015 del T.A.R. Piemonte del 29 gennaio 2015.167 Il Giudice amministrativo, prendendo le mosse dalla giurisprudenza della Corte costituzionale sul nucleo irriducibile del diritto alla salute,168 ha annullato la delibera della Giunta
165 V. BALDINI, Concretizzazione legislativa dei diritti fondamentali e loro tutela
giurisdizionale. Quando l’efficacia della Costituzione dipende dalla volontà del legislatore ordinario, in “Diritto pubblico comparato ed europeo”, n. 2, 2014, pp. 621-639.
166 La giurisprudenza costituzionale ha avuto modo di soffermarsi sulla
definizione di indigenza, pur senza spingersi a determinare dei confini non modificabili. Questo, tra le altre, è avvenuto nella sentenza Corte cost. n. 185 del 1998 in cui il Giudice delle leggi definisce “indigenza” quella condizione di insufficienza della disponibilità economica nel poter far fronte alle spese mediche. Il non aver determinato in modo stringente questa definizione permette di adattare la definizione costituzionale al mutare delle condizioni materiali. Rimane però immutabile il criterio per cui l’impossibilità al pagamento delle cure rientri sempre all’interno della definizione data dalla Costituzione.
167 Il caso è quello della riduzione del servizio per le prestazioni domiciliari in
lungoassistenza a favore delle persone non autosufficienti, questione affrontata dalla giurisprudenza amministrativa in più Regioni interessate dai Piani di rientro.
168 Cfr. sentenza Corte cost. n. 455 del 1990, Corte cost. n. 267 del 1998, Corte
cost. n. 309 del 1999, Corte cost. n. 509 del 2000, Corte cost. n. 432 del 2005, Corte cost. n. 354 del 2008. In relazione alla tutela della salute come diritto fondamentale e primario che obbliga lo Stato ad una sua piena attuazione, si vedano tra l’altro la sentenza Corte cost. n. 88 del 1979, Corte cost n. 559 del 1987, Corte cost. n. 1011 del 1988, Corte cost. n. 298 del 1990.
regionale perché in contrasto con il rispetto dei livelli essenziali di assistenza, motivando la propria decisione con la valutazione che quanto previsto dal Piano di rientro sanitario non può intaccare i livelli essenziali perché diversamente si realizzerebbe una violazione dell’articolo 32 Cost. Nella sentenza appena citata il T.A.R. ha evidenziato la necessità non soltanto di porre l’attenzione sullo stanziamento di risorse ma anche sulla loro allocazione ed utilizzazione.169
Le scelte effettuate durante la stesura dei Piani di rientro e quelle assunte da parte delle Giunte regionali non possono prescindere dall’allocazione delle risorse secondo un criterio che rispetti i livelli essenziali. In particolare, le Giunte regionali non devono interpretare l’applicazione del Piano come uno strumento per derogare al rispetto dell’articolo 32 Cost. in forza di un’esigenza di risanamento del bilancio e del rispetto dei vincoli stabiliti con lo Stato.
La giurisprudenza amministrativa conferma la tesi secondo cui la legislazione sui Piani di rientro non può essere letta in un’ottica di riduzione della spesa facendo solo leva sul principio del coordinamento della finanza pubblica, ma deve sempre essere accompagnata dalla considerazione che l’obiettivo ultimo da perseguire è la riorganizzazione della sanità nelle Regioni che hanno dimostrato una cattiva gestione, così da giungere ad una piena attuazione della previsione costituzionale in materia di tutela della salute.
In una considerazione generale, è possibile ritenere che il contesto economico in cui ci si muove è quello di un radicale mutamento, che impone una trasformazione delle politiche finanziarie non solo per il presente ma anche per il futuro al fine di elaborare gli strumenti migliori per rendere effettivo il principio sancito dall’articolo 32 Cost. Il Sistema sanitario nazionale «deve quindi affrontare con determinazione un difficile e prolungato presente che intreccia una diversa domanda, nuove
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vulnerabilità e antichi problemi».170 Una considerazione strettamente connessa a quanto già ipotizzato dalla dottrina in termini di bilanciamento dei diritti rispetto alle condizioni di bilancio.171
Se dunque l’Accordo del Piano di rientro ha come scopo ultimo quello di riorganizzare la spesa è necessario considerare che quest’obiettivo non può prescindere da un pieno bilanciamento con l’art. 32 Cost.172 Se così non fosse e se si escludesse a priori dalla valutazione questo parametro, o lo considerassimo come marginale, si incorrerebbe nel rischio di valutare come prioritaria nel bilanciamento l’esigenza del pareggio di bilancio, ed in virtù del principio di coordinamento della finanza pubblica si finirebbe con il giustificare una riorganizzazione della spesa sbilanciata verso una riduzione più che ad un miglioramento dell’allocazione delle risorse disponibili.