Le peculiarità degli Accordi sottoscritti dalle Regioni con lo Stato e gli effetti sul Sistema sanitario regionale

La ricostruzione degli Accordi sottoscritti da alcune Regioni in forza della legislazione sui Piani di rientro, ed i provvedimenti amministrativi che ne sono susseguiti, permettono di porre l’accento sulla possibilità di adattare lo strumento alle esigenze di ciascuna Regione. Questo si evince anche dalla differenza temporale con cui si è addivenuti alla sottoscrizione dei Piani. La legislazione ha previsto uno strumento che, potendosi differenziare nella sua applicazione in relazione ai differenti Accordi sottoscritti tra una Regione e lo Stato, dimostra l’efficienza di un modello giuridico innovativo nei rapporti tra lo Stato e le Regioni. Uno strumento che, per i motivi enunciati, potrebbe essere utilizzato in altre materie, oltre a quella sanitaria.

Da ciò è possibile constatare una differenza di risultato tale per cui alcune Regioni hanno concluso il percorso avviato o lo stanno per concludere ed altre non sono invece riuscite ad ottenere un miglioramento tangibile. Una differenza di risultati che lascia intendere come, rispetto alla previsione legislativa, è la capacità di incisività dell’Accordo che genera le conseguenze concrete in capo alla Regione.287

La Corte dei Conti ha rilevato che uno dei profili, che più di altri, è riuscito a garantire il raggiungimento degli obiettivi contenuti negli

286 _{Sul punto si veda, Giudizio di parificazione del rendiconto generale della}

regione Piemonte per l’esercizio finanziario 2014, del 20 ottobre 2015, p. 14.

287 _{In merito al dato per cui si addiviene ad una riduzione del deficit nelle Regioni}

interessate dai Piani di rientro si veda la Deliberazione della Corte dei Conti n. 29/SEZAUT/2014/FRG.

Accordi sui Piani di rientro è da ricondurre al monitoraggio che è stato costantemente effettuato e che è il frutto della capacità della Regione nella redazione del programma. Il monitoraggio costante nel raggiungimento degli obiettivi, da parte del Comitato per la verifica dei livelli essenziali di assistenza, ed il Tavolo tecnico, ha permesso che non si addivenisse ad un controllo eccessivamente diluito nel tempo, producendo una verifica dei risultati ottenuti sia in termini formali sia in termini sostanziali.288 _Se attraverso il monitoraggio formale si è potuto verificare il rispetto da parte delle Regioni di quanto previsto nell’accordo, si è invece fatto ricorso al monitoraggio sostanziale per avere un riscontro sulle conseguenze dell’applicazione del Piano di rientro e dunque di un miglioramento nell’erogazione dei servizi sanitari.

Questo tipo di monitoraggio ha permesso di verificare il rispetto dei livelli essenziali di assistenza e più in generale l’equilibrio economico e finanziario del settore sanitario, ma con una particolare attenzione alle reali conseguenze prodotte nell’erogazione dei servizi. La necessità è quella di comprendere l’impatto sulle condizioni sanitarie e socio sanitarie a livello regionale, dopo l’attuazione del Piano di rientro. Lo strumento giuridico in esame, realizza efficacemente la sua funzione allorquando riesce a

288 _{In riferimento al contenimento della spesa ed in rapporto al contenimento del}

costo e dell’erogazione dei servizi sanitari è necessario effettuare una verifica in ordine ai risultati ed alle conseguenze che scaturiscono dal Piano di rientro. Come già evidenziato uno degli strumenti utilizzati dal legislatore per studiare le conseguenze che si sono avute con i provvedimenti del Piano è quello dell’attività di analisi svolta dal Sistema di verifica e controllo sull’assistenza sanitaria (SiVeAS). In particolare dai dati che vengono proposti da quest’organismo è possibile trarre alcune considerazioni sul raggiungimento degli obiettivi economici che ci si è posti reperibili in www.salute.gov.it, sul punto si veda C. CISLAGHI, E. DI VIRGILIO, I. MORANDI, G. TAVINI, Come determinare e ripartire il fabbisogno: bisogni, consumi, costi, in “Monitor”, n. 22, 2009, p. 49 ss. In merito agli

effetti del Piano di rientro sull’erogazione dei servizi Socio sanitari si veda E. PAVOLINI, Le dinamiche dell’integrazione socio sanitaria in Italia, in M. BRONZINI (a cura di), Dieci anni di welfare territoriale, pratiche di integrazione socio-sanitaria, Edizioni Scientifiche, Napoli, 2011, p. 80 ss.

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garantire un miglioramento nell’erogazione dei servizi sanitari e quindi un raggiungimento degli obiettivi prefissati.289

Il sistema del monitoraggio formale permette una verifica costante, da parte dello Stato, sull’effettiva adozione dei provvedimenti legislativi ed amministrativi da parte delle Regioni. La verifica permette di individuare e correggere eventuali incongruenze tra quanto previsto nel Piano di rientro e gli atti assunti dalle Regioni.290 _{In quest’eventualità il Ministero chiede} alla Regione di provvedere con la stesura di un nuovo Programma operativo, in attuazione del Piano di rientro sottoscritto.

Secondo questo schema è la Regione che ha il compito di predisporre il Piano di rientro e proporre le modalità attraverso cui raggiungere gli obiettivi previsti. Il Comitato permanente ed il coordinamento dei Tavoli tecnici garantisce il successivo rispetto degli Accordi sottoscritti e verifica l’attuazione da parte della Regione interessata. In tal senso il Governo, e più nello specifico i Ministeri della Salute e dell’Economia, possono ritenere il programma operativo non congruo. Lo Stato, quindi, ha un potere discrezionale sulla valutazione del Piano, con la conseguente possibilità di accettare o rifiutare l’Accordo; il

289 _{Il monitoraggio sostanziale è stato effettuato dal Ministero della Salute in}

ordine all’applicazione del Piano di rientro con riferimento all’assistenza ospedaliera, territoriale e farmaceutica. I risultati sono stati resi pubblici dal Ministero della salute e sono reperibili anche al sito internet www. salute.gov.it.

290 _{In merito ai risultati ottenuti con la sottoscrizione dei diversi Piani di rientro}

da parte delle Regioni interessate da un deficit finanziario si vedano, tra l’altro, le relazioni della Corte dei Conti nel Rapporto sul Coordinamento della Finanza pubblica in cui si prendono in esame i risultati ottenuti dalle Regioni per il tramite dell’adozione dei Piani di rientro. In particolare nel Rapporto per il 2014 si prendono in esame i risultati prodotti dai Piani di rientro nell’ordinamento dopo dieci anni dall’entrata in vigore della legislazione addivenendo all’interessante conclusione per cui «per quanto i risultati ottenuti siano positivi al fine di raggiungere un effettivo pareggio del bilancio sarebbe necessario «un aumento della produttività totale dei fattori, elevando in misura consistente il livello del prodotto potenziale, consentirebbe di avvicinare il pareggio limitando l’intensità della correzione di finanza pubblica. Nell’insieme, dunque, gli esercizi condotti confermano l’esigenza di adottare politiche capaci di sospingere un generalizzato aumento del grado di efficienza del sistema produttivo»

tutto in un sistema di collaborazione e cooperazione tra lo Stato e la Regione.

In virtù del monitoraggio sostanziale, che è stato realizzato dal Ministero, è possibile verificare le conseguenze che l’applicazione del Piano di rientro ha prodotto sul Sistema sanitario regionale291 _{e segnalare} le eventuali disuguaglianze rispetto a quanto sottoscritto dalla Regione. Il risultato di maggiore interesse è il generale miglioramento, nell’erogazione dei servizi, che si registra nelle Regioni interessate dai Piani di rientro. Dal monitoraggio sostanziale si evince che in tutte le Regioni, che hanno sottoscritto il Piano di rientro, si può rilevare un miglioramento dei servizi sanitari erogati. Questo permette di considerare proficuo il percorso avviato attraverso la sottoscrizione dell’Accordo.

In particolare, il monitoraggio sostanziale si è concentrato sulla verifica del rispetto dei livelli essenziali di assistenza, sul raggiungimento dell’equilibrio economico e finanziario nel settore sanitario e sulle conseguenze, nella Regione interessata, rispetto alle condizioni sanitarie e socio sanitarie in termini generali. Più in dettaglio, i dati relativi al monitoraggio sostanziale in quelle Regioni in Piano di rientro è stato a sua volta suddiviso in due grandi aree tematiche: l’analisi ospedaliera e quella territoriale.292

In ordine al primo profilo, quello dell’ospedalizzazione e del numero di ricoveri ospedalieri inappropriati, che producono come risultato un aumento della spesa, senza che vi corrisponda un miglioramento del servizio, è possibile registrare un generale raggiungimento del risultato.293

291 _{Le valutazioni sono il frutto dei dati che al momento della redazione del}

presente studio sono stati resi noti dal Ministero della salute e che in parte è possibile rinvenire al sito internet www.slute.gov.it.

292 _{In particolare i dati elaborati sono quelli che si riferiscono al periodo che va}

fino al 2012 e contengono anche gli elementi di analisi per la spesa farmaceutica.

293 _{In tal senso, per fare alcuni esempi, la Regione Abruzzo ha registrato un}

decremento del ricovero ospedaliero ed il tempo di permanenza in ospedale in occasione di attività operatoria è solo lievemente al di sopra della media. Anche per la Regione Molise il dato è quello di una forte diminuzione del ricorso ai

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Un dato che per quelle Regioni che hanno quasi raggiunto la conclusione del Piano di rientro è nettamente positivo e quindi gli indicatori di assistenza ospedaliera (appropriatezza ed efficienza) rispondono ai criteri su base nazionale.294 _{Di contro, per quelle Regioni} che non hanno rispettato formalmente quanto previsto dal Piano di rientro anche i dati sul monitoraggio sostanziale dimostrano un mancato raggiungimento dei risultati previsti.295

Questo dimostra che allorquando le Regioni hanno rispettato gli impegni assunti con la sottoscrizione del Piano di rientro hanno ottenuto il raggiungimento degli obiettivi e si è registrato un aumento dell’assistenza sanitaria territoriale soprattutto per i soggetti con maggiori difficoltà.296

3. La vincolatività del Piano di rientro sanitario nel quadro del