I livelli essenziali di assistenza nell’ambito della legislazione sui Piani di rientro

Il mancato rispetto dei livelli essenziali di assistenza è stato uno dei criteri che ha permesso di valutare che alcune tra le Regioni non erano in linea con i principi stabiliti dalla Costituzione e dalla legislazione in tema di tutela della salute. I livelli essenziali di assistenza, anche nella vicenda sulla legislazione dei Piani di rientro, hanno dimostrato di rappresentare lo strumento per garantire il pieno rispetto dei principi stabiliti dalla Costituzione, permettendo alle Regioni di poter gestire autonomamente i propri sistemi sanitari. I Lea sono da interpretare più come una strategia che un singolo strumento di politica sanitaria.103 _{Con l’esperienza dei Piani} di rientro sanitari è possibile, ancora una volta, confermare la lungimiranza del legislatore che nel prevedere i livelli essenziali di assistenza ha permesso di razionalizzare il sistema di erogazione delle prestazioni sanitarie garantendo il rispetto e favorendo l’attuazione dei principi costituzionali.104

Com’è noto, le questioni attinenti ai livelli essenziali di assistenza sono state al centro dello studio da parte della dottrina, soprattutto in concomitanza con le riforme legislative in materia di sanità degli anni Novanta. Spunti di riflessione che hanno permesso di apportare alcune delle modifiche legislative, accolte successivamente anche dal legislatore costituente.

103 _{G. FRANCE, I livelli essenziali di assistenza: un caso italiano di “policy innovation”, in}

G. FIORENTINI (a cura di), I servizi sanitari in Italia, Il Mulino, Bologna, 2003, p. 78.

104 _{A. MATTIONI, Il diritto alla salute ed il paradosso del Titolo V, in “L’arco di Giano”,}

n. 69, 2011, p. 41 ss. L’autore riferendosi alle novità introdotte con il d.lgs. n. 229 del 1999, considera come questo abbia rappresentato una razionalizzazione del sistema, in particolare della legge del 1978. La previsione per cui è necessario garantire il rispetto dei livelli essenziali connettendo il rispetto di questi livelli alle risorse necessarie. L’obiettivo è la garanzia del rispetto del principio di eguaglianza sostanziale e dunque l’attuazione su tutto il territorio nazionale della tutela della salute.

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I livelli essenziali di assistenza sono divenuti quel parametro capace di garantire, nella diversità dei sistemi sanitari delle diverse regioni, l’integrità e l’eccellenza del Sistema sanitario nazionale. Sono, in altre parole, lo strumento per permettere di raggiungere l’equità sul territorio nazionale garantendo un elevato livello di efficienza.105

La prima considerazione da fare sul punto è in ordine all’aggettivo «essenziali» su cui si è consumato un lungo dibattito mirato a distinguere e risolvere l’equivoco terminologico tra i livelli in quanto - minimi - o - essenziali - nel senso di una soglia al di sotto della quale si è in difetto.106 Da questo punto di vista la dottrina prima, e la legislazione poi, hanno qualificato i livelli essenziali di assistenza in ordine alla necessità di assicurare delle prestazioni che devono essere «uniformemente garantite su tutto il territorio nazionale e all’intera collettività».107 _{I Lea si devono,} quindi, considerare come quella soglia che rappresenta il «tetto (livello

105 _{Più diffusamente, con un’attenta ricostruzione della giurisprudenza R.}

BALDUZZI, Equità ed efficienza nei livelli essenziali in sanità, in G. CORSO, P. MAGISTRELLI (a cura di), Il diritto alla salute tra istituzioni e società civile, Giappichelli, Torino, 2009, p. 81 ss.

106 _{Sul punto R. BALDUZZI, Livelli essenziali di assistenza versus livelli minimi, in G.}

BARBERIS, I. LAVANDA, G. RAMPA, B. SORO, (a cura di), La politica economica tra

mercati e regole. Scritti in ricordo di Luciano Stella, Rubbettino, Roma, 2005, p. 49 ss,

cui si traccia con chiarezza le tesi dimostrando la validità di dover considerare i livelli essenziali rispetto all’accezione di livelli minimi. L’autore, inoltre, coglie l’equivoco in cui anche in sede di contenzioso dinanzi alla Corte costituzionale di equiparare i livelli essenziali di assistenza con i requisiti minimi che la normativa prevede in tema di autorizzazione delle strutture sanitarie. Sulla necessità di abbandonare l’idea dei livelli essenziali minimi con l’obiettivo di una riduzione delle spese di bilancio si veda E. BALBONI, Il concetto di “livelli essenziali e uniformi”

come garanzia in materia di diritti sociali, in Le istituzioni del federalismo, n. 6, 2001, p.

1109, «Essi sono talvolta previsti come minimi, talaltra come essenziali. È difficile distinguere con certezza una diversità di significati, anche perché il ricorso a tale differenziazione terminologica potrebbe in realtà essere più casuale che voluto». L’autore chiarisce che sono minimi «i livelli che il sistema pubblico riesce a garantire a fronte di una dotazione vincolata di risorse, a prescindere dai principi ispiratori dello stesso sistema di erogazione». In alternativa «Il carattere dell’essenzialità sembrerebbe infine qualificante laddove ci si preoccupa di individuare i principi a cui il sistema di erogazione delle prestazioni si ispira».

107 _{R. BALDUZZI, Livelli essenziali e risorse disponibili: uno nodo costituzionale, in, Scritti}

massimo) non la soglia (il livello minimo), delle garanzie offerte a tutti i cittadini».108

La questione è stata ben affrontata nella sentenza Corte cost., n. 282 del 2002, allorquando si è delineata la definizione dei livelli essenziali. La Corte ha sancito che il legislatore «deve poter porre le norme necessarie per assicurare a tutti, sull'intero territorio nazionale, il godimento di prestazioni garantite, come contenuto essenziale di tali diritti, senza che la legislazione regionale possa limitarle o condizionarle».

I livelli essenziali di assistenza hanno subito un’evoluzione parallela alla legislazione in materia sanitaria.

Il riferimento preliminare da fare è alla legge n. 833 del 1978, allorquando si è stabilito che a tutti i cittadini devono essere garantiti i livelli delle prestazioni sanitarie.109 _{La definizione, per quanto ancora} lontana da quanto si è poi riconosciuto con i provvedimenti legislativi della fine degli anni Novanta, ha contribuito in modo sostanziale al riconoscimento di suddetti livelli prima nella legislazione ordinaria e poi nella Costituzione all’art. 117, co. 2, lett. m).

Per quanto attiene alle riforme degli anni Novanta ci si riferisce al riconoscimento che viene fatto dei livelli essenziali nel d.lgs. n. 502 del 1992 così come modificato dal d.lgs. n. 229 del 1999.

Il legislatore costituzionale ha accolto l’interpretazione della dottrina attribuendo allo Stato la competenza esclusiva nella «determinazione dei

108 _{F. TARONI, Livelli essenziali di assistenza, ipotesi «federali» e futuro del Servizio}

sanitario nazionale, in R. BALDUZZI (a cura di), La sanità italiana tra livelli essenziali

di assistenza, tutela della salute e progetto di devolution, Giuffrè, Milano, 2004, p. 344.

L’autore precisa come quest’interpretazione è in linea con la legislazione vigente che a differenze «delle dilaganti improprietà di linguaggio, non ha mai qualificato i livelli di assistenza come minimi».

109 _{L’art. 3, co.2, della legge n. 833 del 1978, ponendo il riferimento alle}

prestazioni sanitarie non aveva però qualificato quest’ultime demandando «ottimisticamente il compito di precisarne i connotati e di tracciare il confine tra prestazioni dovute e non alla legge di approvazione del Piano sanitario nazionale», così R. BALDUZZI, Livelli essenziali e risorse disponibili: un nodo

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livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale» (Art. 117, co. 2., lett. m) Cost.110 _{Con la riforma costituzionale si è stabilito che lo Stato} garantisca la tutela della salute del cittadino non in relazione al mimino possibile, rispetto alle esigenze di bilancio, ma al livello più elevato secondo le possibilità medicalmente disponibili.111

La ratio dei livelli essenziali è dunque strettamente connessa con l’intero impianto della legislazione sui Piani di rientro in quanto lo scopo che si prefiggono è quello di «non condizionare le prestazioni alla disponibilità dei mezzi».112

Secondo quest’impostazione i livelli essenziali di assistenza non sono da considerare come una struttura rigida bensì come un parametro mutevole nel tempo. La dimostrazione è data dalla recente modifica prevista dall’art. 5 del d.l. n. 158 del 2012, convertito in legge n. 190 del 2012, in cui il legislatore ha saputo cogliere la necessità di intervenire per rimodulare i Lea rispetto alle nuove e più recenti esigenze.113

110 _{Sul punto si veda M. LUCIANI, I diritti costituzionali tra Stato e Regioni (a proposito}

dell’art. 117, comma 2, lett. m), della Costituzione), in “Pol. dir.”, fasc. 3, 2002, pp. 345-

360, per l’autore la scelta di inserire in Costituzione il riferimento ai livelli essenziali è legato alla necessità di «porre al riparo dalla discrezionale determinazione delle Regioni alcuni diritti, che non possono essere ridotti ad un livello inferiore a quello stabilito dal legislatore statale. L'implicito presupposto di questa scelta, evidentemente, è il collegamento tra livelli di godimento dei diritti, eguaglianza e cittadinanza, nel senso che la diminuzione della protezione di alcuni diritti oltre una certa soglia è interpretata come rottura del legame sociale che dà vita alla cittadinanza»

111 _{R. BALDUZZI, I livelli essenziali nel settore della sanità, in G. BERTI, G.C. DE}

MARTIN, (a cura di), Le garanzie di effettività dei diritti nei sistemi policentrici, Giuffrè, Milano, 2003, p. 247 ss.

112 _{A. MATTIONI, Salute, Corti e pubblica amministrazione, in R. BALDUZZI (a cura}

di), Cittadinanza, Corti e salute, Cedam, Padova, 2007, p. 3 ss.

113 _{L’articolo 5 del d.l. n. 158 del 2012 ha previsto che si debba provvedere}

all'aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza previsti dall’art. 1 del d.lgs. n. 502 del 30 dicembre 1992. L’attenzione e la lungimiranza del legislatore, nel caso del provvedimento in esame, risiede nella capacità di aggiornare l’elenco rispetto ad una staticità da che aveva caratterizzato gli anni precedenti rispetto all’introduzione di elementi innovativi di grandissimo pregio, come quella che attiene alla cura delle ludopatie.

2.4. Il modello di responsabilizzazione finanziaria delle Regioni in