L’ultimo aspetto analizzato nel presente capitolo riguarda la valutazione dei correlati anatomo-funzionali in relazione al ritardo linguistico. Per ovvi mo- tivi, le tecniche di fMRI non vengono generalmente effettuate su soggetti molto piccoli che, in assenza di danni cerebrali, presentano un ritardo nel- lo sviluppo del linguaggio. Ci`o nonostante, dalla comparazione di risultati ottenuti in et`a pi`u avanzata e report genitoriale, si potrebbero ripercorrere gli step evolutivi e cognitivi che delineano eventuali discrepanze. Partendo dal presupposto che il soggetto LT, come ho cercato di delineare, presenta un quantitativo minore di 50 parole e un’assenza della fase combinatoria entro i 24 mesi, che mostra per tutti gli aspetti linguistici non una progres- sione atipica ma ritardata, in assenza di danni neuroevolutivi, uditivi e di deprivazione ambientale, `e interessante valutare i meccanismi cognitivi cor- relati all’elaborazione linguistica per evidenziare eventuali discrepanze con soggetti a sviluppo tipico.
La progressione della fase combinatoria prevede, necessariamente, una conoscenza sufficiente di un quantitativo minimo di parole da poter combi- nare, contestualmente ad un controllo motorio per riprodurre una sequen- zialit`a articolatoria gestuale atta a formare gli enunciati multiparola. Data tale necessit`a `e chiaro che le regioni neurali associate all’acquisizione del les- sico e del controllo motorio giochino un ruolo fondamentale nella formazione delle prime produzioni.
Una possibile spiegazione del ritardo, insieme con altre tipologie di de- ficit cognitivi, viene data dal lavoro di Ullman and Pierpont (2005) in cui un ruolo centrale viene attribuito al sistema di memoria procedurale, che coinvolge diverse regioni corticali e sottocorticali. Nel dettaglio, il corpo striato, ovvero il putamen ed il nucleo caudato, che svolge un’importante funzione sia nell’iniziazione di movimenti che nella memoria procedurale, sembra particolarmente coinvolto nell’acquisizione di nuove abilit`a. Riscon- trare differenze legate a performance linguistiche espressive ritardate, negli anni in cui `e possibile effettuare analisi di neuro-immagine funzionale, evi- denzia un effetto residuale e concomitante del correlato anatomo-funzionale in task linguistici. Altri studi sul ritardo linguistico espressivo, con sogget- ti successivamente diagnosticati come DSL o disprassici, hanno evidenziato una serie di differenze strutturali e funzionali quali, ad esempio, una ridu- zione della pars triangularis nell’emisfero sx ed una asimmetria atipica nelle regioni perisilviane, coinvolte nella processazione linguistica. Pertanto, an- che nel ritardo linguistico ci si potrebbe aspettare una processazione meno efficiente dei soggetti LT nelle regioni associate al consolidamento di abilit`a acquisite quando coinvolte in task di natura linguistica.
A tal proposito, lo studio di Preston et al. (2010) ha valutato le perfor- mance comportamentali di letto-scrittura ed i risultati di un’analisi fMRI basata su un task di associazione d’immagine di 174 soggetti con un’et`a
media di 8,1 anni, selezionati sulla base di report genitoriali relativamente all’emergenza precoce, tardiva o tipica della fase combinatoria. Dai risultati emerge un vantaggio significativo dei soggetti con un esordio precoce della suddetta fase in compiti linguistici di letto-scrittura tanto rispetto ai sogget- ti con esordio tipico che ai soggetti LT. Relativamente ai risultati dell’fMRI, (cfr. Figura 3.5), i gruppi differivano per pattern di attivazione durante i semplici task linguistici somministrati, a parit`a di accuratezza e di tempi di reazione.
Figura 3.5: Mean activations by group in response to speech and print during fMRI task in selected functionally defined brain regions.(Preston et al., 2010)p. 2193
Come emerge, le differenze principali interessano le regioni corticali con particolare riferimento al giro temporale superiore in risposta a compiti di letto-scrittura, e differenze nell’attivazione dell’insula, relativamente alla pianificazione motoria del linguaggio, supportando in tal modo un’ipotesi di pattern di attivazione diversa per i soggetti LT. Nel dettaglio, la processa- zione degli stimoli linguistici evidenzia differenze a livello sottocorticale, nel putamen e nel talamo, rinforzando una carenza a livello di memoria proce- durale. L’abilit`a di acquisire nuove capacit`a linguistico-cognitive e di mante- nere il controllo di tali abilit`a sarebbe basata sull’integrit`a del corpo striato e sulle sue connessioni con talamo e corteccia frontale. Il coinvolgimento sia del talamo che del putamen (striato sx) nella processazione linguistico- fonologica `e stata riscontrata anche in soggetti di et`a adulta con anomalie linguistiche (Tettamanti et al., 2005). Nel dettaglio il putamen avrebbe un’influenza diretta ed unilaterale con l’attivazione del giro temporale supe- riore in compiti di processazione dell’informazione fonologica (Booth et al., 2007) e nell’iniziazione di movimenti motori, cos`ı come il talamo (Galabur- da et al., 2006) sembra particolarmente coinvolto in caso di soggetti con dislessia.
Per quanto riguarda il lobulo parietale superiore dx, associato con slit- tamenti attenzionali, i risultati dell’fMRI evidenziano una maggiore attiva-
zione nei soggetti LT rispetto a soggetti precoci. Partendo dal presupposto coinvolgimento della suddetta area in mutamenti attenzionali visivo-spaziali, quali il passaggio dalla visualizzazione dell’immagine a quella della parole, e in slittamenti attenzionali tra modalit`a di somministrazione, ovvero visiva o uditiva, una maggiore attivazione nei soggetti LT potrebbe evidenziare una sorta di meccanismo di compensazione per il completamento del com- pito proposto, o al contempo potrebbe evidenziare una maggiore richiesta attenzionale nel gruppo LT rispetto agli altri.
CAPITOLO
4
Studio I
Interazione tra indici predittivi e rischi putativi. Nel secondo e nel terzo capitolo ho cercato di evidenziare quali sono i rischi putativi, le va- riabili contestuali che possono influire sul ritardo linguistico e gli indici pre- dittivi, ovvero i campanelli d’allarme per l’individuazione dell’assenza del linguaggio a 24 mesi. In questo capitolo, che apre la Parte II dedicata allo studio sperimentale, far`o riferimento all’interazione delle variabili di rischio con la produzione essenzialmente verbale. In altre parole, scopo dell’analisi sar`a valutare l’incidenza del sesso, della familiarit`a e dell’et`a della prima valutazione sui dati raccolti attraverso un’analisi della varianza a misure ripetute.
I dati a confronto sono stati selezionati da un campione di soggetti iden- tificati come Late Talkers presso la Fondazione Stella Maris di Calambrone, e si riferiscono alla produzione pi`u strettamente spontanea, tenendo conto delle variabili individuali e delle differenze che possono scaturire da una performance in clinica diversamente da quelle realizzate in un ambiente familiare.
Congruentemente con quanto detto finora relativamente alla componente pragmatico/contestuale, una valutazione della produzione spontanea, affian- cata ovviamente ai test specifici, sembrerebbe contribuire ad un’analisi di pi`u ampio respiro. Partendo da una realizzazione elicitata dal clinico, che ha come punto di partenza il report genitoriale talvolta incompleto, un’in- dagine dello spontaneo offre indizi essenziali per la caratterizzazione di tutte le facce del prisma comunicativo, ovvero dalla produzione verbale a quella non verbale. In questo capitolo si far`a strettamente riferimento alle valu- tazioni verbali di soggetti LT da un punto di vista quantitativo, mentre la controparte non-verbale, nella sua facies qualitativa, verr`a analizzata nel
dettaglio nello Studio II. Si partir`a dunque dalla presentazione e caratteriz- zazione dei soggetti, all’illustrazione dei materiali e dei metodi scelti per la presente valutazione, dall’analisi delle percentuali e frequenze di occorrenza delle variabili fisse alle valutazioni evolutive intra e intersoggetti nell’arco di 3 valutazioni successive. Tali valutazioni costituiscono l’evoluzione lon- gitudinale identificate come Tempo 1, Tempo 2 e Tempo 3 (d’ora in avanti T1, T2 e T3)1 E’ necessario sottolineare che la presente analisi si discosta da quella in corso alla Fondazione Stella Maris di Calambrone, centrata su una pi`u ampia batteria di test somministrati dutante le sedute di controllo o durante le terapie riabilitative, e si propone come una sorta di lente di ingrandimento su una parte pi`u esigua di test valutativi, caratterizzati da maggiore omogeneit`a nel campione e spontaneit`a di produzione.
4.1
Soggetti
Il campione `e composto da 32 soggetti (25 maschi e 7 femmine) identifi- cati come LT espressivi a seguito di indagini in clinica, e risultati, dai test somministrati, privi di danni neuro-evolutivi, uditivi, relativi ad una nascita pre-termine e a casi di deprivazione ambientale. Una volta scelto il campio- ne, ogni soggetto `e stato descritto attraverso i seguenti “fattori fissi”: • Genere: (Sex2) a cui `e stato attribuito il valore 1 al sesso maschile ed il
valore 2 al sesso femminile;
• Familiarit`a: (Fam) con attribuzione del valore 1 in caso di presenza di familiarit`a con disturbi linguistici ed il valore 2 in assenza di tali disturbi; • Et`a della prima osservazione: (Age) secondo cui ad ogni soggetto `e stato attribuito il valore di 1, 2 o 3 sulla base dell’et`a della prima valutazione cli- nica. La scelta di questa tripartizione `e stata dettata dall’opportunit`a di far riferimento alle fasce d’et`a considerate il cut-off delle possibili identificazio- ni, prima dell’eventuale diagnosi di disturbo del linguaggio. Nel dettaglio, il valore 1 `e stato utilizzato per identificare i soggetti che sono stati sotto- posti ad una prima osservazione entro e non oltre i 24 mesi, primo cut-off per l’identificazione del ritardo; il valore 2 `e stato attribuito ai soggetti che hanno effettuato la prima valutazione entro i 30 mesi, secondo cut-off per il ritardo temporaneo e per l’eventuale recupero spontaneo; ed il valore 3, infine, `e stato utilizzato per identificare i soggetti sottoposti ad una prima valutazione all’et`a di 30 mesi ed oltre, ultimo cut-off per il ritardo persi- stente.
1
la scelta delle prime 3 valutazioni successive, che tuttavia non presentano per motivi di eterogeneit`a del campione stesso una cadenza definita, `e stata dettata dalla necessit`a di ricreare un andamento evolutivo che coincidesse il pi`u possibile con la progressione strettamente temporale.
• Trattamento3: (AGETratt.to) a seguito di una divisione del campione tra
coloro i quali sono stati sottoposti al trattamento logopedico e coloro i quali non lo presentano, `e stato attribuito il valore 1 ai soggetti che hanno iniziato la terapia entro i 24 mesi, il valore 2 ai soggetti che hanno iniziato la terapia entro i 30 mesi, ed infine il valore 3 a coloro i quali sono stati sottoposti alla terapia logopedica all’et`a di 30 mesi ed oltre, contestualmente all’et`a di identificazione del ritardo linguistico esposto in precedenza.
4.2
Materiali e metodi
4.2.1 Strumenti d’analisi
Il Primo Vocabolario del Bambino. Il punto di partenza per l’iden- tificazione del ritardo linguistico avviene con la consegna al clinico de Il Primo Vocabolario del Bambino (d’ora in avanti PVB) di Caselli and Casa- dio (1995), strumento standardizzato che, attraverso un metodo indiretto di rilevazione ricognitiva, valuta il repertorio delle diverse componenti verbali e non verbali tra il 1° ed il 3° anno di vita di un soggetto. Tale report nasce da un progetto di ricerca finanziato dalla MacArthur Foundation Research Network on Childhood Transitions, in particolare dalla collaborazione tra Istituto di Psicologia del CNR di Roma e il Center for Research in Lan- guage della Universit`a di San Diego in California. Attraverso la raccolta di informazioni sul primo sviluppo comunicativo-linguistico a partire dalle componenti non-verbali, all’esplosione del vocabolario, fino all’emergere e allo sviluppo grammaticale, e comparando i risultati all’et`a cronologica o all’et`a di sviluppo del soggetto, il PVB offre uno screening su gruppi ampi al fine di giungere ad un’individuazione precoce di andamenti a rischio sul piano comunicativo-linguistico.
Il PVB si compone di due schede: la prima “Gesti e Parole”, che copre la fascia d’et`a tra gli 8 e i 17 mesi (PVB Forma 1) e la seconda, “Parole e Frasi”, per bambini tra i 18 e i 36 mesi (PVB Forma 2). Entrambe le schede presentano, nell’ultima pagina, una stessa scheda informativa che raccoglie informazioni relative alla storia del soggetto e dei genitori.
Nel dettaglio, il PVB Forma 1 focalizza l’attenzione su uno screening dell’ampiezza e composizione del vocabolario recettivo e produttivo svilup- pato in 3 parti che fanno riferimento alla comprensione “globale”e frasale, alla produzione di “Azioni e Gesti”e ai processi di acquisizione, ovvero “imi- tazione”e “nominazione”. Per quanto riguarda lo screening recettivo, la scheda presenta 3 item di comprensione “globale”e 28 frasi di comprensione stereotipate.
3
In tale contesto si far`a riferimento esclusivamente al trattamento di tipo diretto effettuato in clinica
La sezione dedicata al vocabolario espressivo presenta 408 parole ripar- tite in 19 categorie semantiche, di cui 15 fanno stretto riferimento a parole contenuto. La terza ed ultima parte “Azione-gesti”presenta un’ulteriore sud- divisione tra “Primi Gesti Comunicativi”relativamente alla gestualit`a deit- tica e rappresentativa quale regolatore sociale, e “Giochi e Routines”, indici dello sviluppo delle capacit`a interattive e sociali del bambino. Le sezioni successive raccolgono invece informazioni relative al livello di conoscenza del bambino sul mondo degli oggetti e sull’uso delle cose, come “Giocare a far finta con degli oggetti”, attraverso cui si indaga sulla capacit`a del sogget- to di mettere in atto delle sostituzioni simboliche come per esempio, fingere che il bastoncino sia un cucchiaio. Questo genere di azioni evidenziano un indice significativo di un elevato livello simbolico e cognitivo.
Per quanto riguarda il PVB Forma 2, il questionario si basa sull’analisi della performance essenzialmente espressiva con riferimento alla produzione verbale, all’ampiezza e composizione del vocabolario e all’uso della gramma- tica. Anche in questo caso, il test raccoglie informazioni relative a bambini con sviluppo tipico dai 18 ai 30 mesi ed `e suddivisa in 3 parti. Nel det- taglio, la Parte I “Lista di parole”si compone di una lista di 670 parole, distribuite all’interno di 23 categorie semantiche e si conclude con 6 doman- de sulla produzione/comprensione di frasi decontestualizzate. La Parte II, “Come i bambini usano la grammatica”evidenzia l’uso di aspetti morfologici come forme singolari/plurali dei sostantivi, accordo all’interno del sintagma nominale tra nome e aggettivo e, infine, nella flessione verbale. Inoltre, in relazione alla Parte III, “Come i bambini usano le frasi”si chiede al compi- latore del questionario di riportare 3 esempi delle frasi pi`u lunghe prodotte dal soggetto nell’ultimo periodo e di scegliere tra una selezione di 37 enun- ciati stereotipati distinti per livello di complessit`a frasale. In altre parole, vengono fornite 2 possibili realizzazioni di uno stesso enunciato, uno in stile telegrafico, senza funtori e l’altro in stile completo, con parole funzione. Que- st’ultima sessione si conclude con un’ulteriore scelta tra 2 tipologie frasali relative al “Modo di esprimersi”, in cui il binomio prevede una distinzione tra frasi nominali e frasi pronominali.
I dati normativi presuppongono che sulla base del rapporto tra il voca- bolario e l’et`a, o la capacit`a combinatoriale in funzione dell’et`a, le prime frasi compaiono stabilmente a 24-25 mesi nel 60% dei bambini e nell’85% dei casi a 30 mesi contestualmente ad un rapporto tra capacit`a frasale e vo- cabolario, o capacit`a combinatoriale in funzione del vocabolario. Dunque, se la capacit`a di formulare frasi incrementa in rapporto alla consistenza del vocabolario prodotto, diventando un’abilit`a stabile al raggiungimento di un vocabolario espressivo pari a 300-400 parole, `e possibile fornire un’at- tribuzione/interpretazione dei punteggi sulla base di percentili e/o medie e deviazioni standard. Da tale analisi, infatti si considerano in ritardo nel lin- guaggio e/o a rischio di ritardo linguistico i soggetti che si collocano sotto il 10° percentile e/o sotto la 1° deviazione standard inferiore alla media. Per
quanto riguarda i valori percentuali, la presenza o assenza di una compe- tenza viene valutata in relazione alla percentuale dei bambini del campione normativo di pari et`a (cronologica e/o mentale) che esibiscono la competen- za in analisi. Inoltre, la distribuzione percentuale di una specifica categoria viene calcolata sul totale della produzione in relazione all’et`a o all’ampiezza del vocabolario in produzione e comprensione.
Sulla base di quanto detto finora, e sulla validit`a predittiva rispetto allo sviluppo linguistico valutato col Questionario e con altre misure di valuta- zione come l’analisi del linguaggio spontaneo, il PVB appare uno strumento che valuta il profilo di sviluppo delle diverse aree comunicative e linguistiche in modo incrociato e monitorando i cambiamenti avvenuti nel linguaggio dopo un intervento di tipo riabilitativo. Ci`o nonostante, resta molto sem- plice e abbastanza veloce nella compilazione, la quale pu`o essere effettuata tanto da una figura genitoriale quanto da adulti vicini al soggetto (educatri- ci e parenti), senza richiedere un addestramento specifico (Camaioni et al., 1991b).
Per quanto riguarda i limiti e gli svantaggi del test, oltre all’eventuale “oscillazione”genitoriale nel sottostimare o sovrastimare la performance del proprio figlio(Pettinati et al., 2007), l’immagine che se ne ricava `e essen- zialmente statica. In altre parole, la valutazione indiretta rappresenta una sorta di fotografia scattata in momenti diversi e non permette di ricostruire i processi sottostanti alla base dello sviluppo comunicativo-linguistico, presen- tando dunque la necessit`a di integrazione con altre modalit`a di valutazione individuale, di osservazione di produzione spontanee e delle dinamiche di interazione con l’adulto.
Inventario fonetico. L’analisi della produzione fonetica di un sogget- to si centra sulla valutazione della produzione linguistica verbale al fine di evidenziare i foni consolidati della propria L1, seguendo un’analisi di ti- po relazionale o indipendente. Come evidenziato da Bonifacio and Stefani (2010), con valutazione di tipo relazionale si intende il confronto costante tra il target adulto e la produzione lessicale del bambino, generalmente elici- tata attraverso la somministrazione di un test di ripetizione di parole e non parole oppure attraverso la denominazione di oggetti e figure. Dal confron- to, vengono generati punteggi di accuratezza della competenza fonologica, maggiore o minore sulla base della vicinanza alla produzione adulta. Un’a- nalisi di tipo indipendente, come quella che caratterizza il presente lavoro, prevede invece un’indagine condotta non sui target della lingua adulta, ma sulla effettiva produzione lessicale del soggetto al momento dell’interazione con il clinico o con un partner genitoriale. La valutazione, relativa stavolta all’abilit`a fonetica, si conclude con la compilazione dei cosiddetti inventari fonetici dei foni stabili. Lo stato dell’arte presenta, tuttavia, una discreta eterogeneit`a rispetto alla definizione di “stabilit`a”di un fonema: secondo
Paul and Jennings (1992) un fonema `e stabile quando compare in almeno tre enunciati diversi, mentre per Stoel-Gammon and M.M. (1994) la stabi- lit`a deriva dal ricorrere dello stesso fonema in posizione iniziale e mediana in almeno due parole diverse.
Prendendo in considerazione questa seconda modalit`a di selezione per il presente lavoro i dati normativi sono stati forniti dal lavoro di Zmarich and Bonifacio (2005) in cui si delineano le linee evolutive del sistema fonetico e fonotattico di bambini italiani, con una crescita sistematica dai 18 ai 27 mesi, secondo le modalit`a presentate in Tabella 4.1:
Inventario fonetico per et`a cronologica Et`a Produzione consonantica
18 IN [p]*, [b], [t], [k], [m] 18 IV [p], [t], [k], [m] 21 IN [p]*, [b], [t]*, [k], [m], [n] 21 IV [p]*, [b], [t]*, [d], [k], [m], [n]*, [tS], [l]* 24 IN [p]*, [b]*, [t]*,[d], [k], [m]*, [n], [f], [l] 24 IV [p]*, [b], [t]*, [d]*, [k]*, [m]*, [n]*, [f], [v], [s], [tS], [l]* 27 IN [p]*, [b]*, [t]*, [d]*, [k]*, [g], [m], [n]*, [f], [v], [s], [l]*, [kw] 27 IV [p]*, [b], [t]*, [d]*, [k]*, [g], [m]*, [n]*, [v], [s], [tS], [l]* targ IN [p]*, [b]*, [t]*, [d]*, [k]*, [g], [m], [n]*, [f], [s], [l], [kw] targ IV [p]*, [b]*, [t]*, [d]*, [k]*, [g], [m], [n]*, [f], [v], [s], [tS], [dZ], [l]*, [r], [st]
Tabella 4.1: Inventario fonetico in sede iniziale (IN) e mediana (IV) di parola a 18, 21, 24 e 27 mesi attestati in almeno il 50% dei bambini (*foni attestati in oltre il 90% degli in- ventari individuali: 10/11 bambini a 18 mesi, 12/13 bambini per i restanti mesi)(Bonifacio and Stefani, 2010)(pag.30).
Figura 4.1: Percentuali di occorrenza dei tipi sillabici(Bonifacio and Stefani, 2010)(pag.30).
Figura 4.2: Percentuali di occorrenza delle classi fonologiche naturali di Modo e di Luogo(Bonifacio and Stefani, 2010)(pag.30).
Figura 4.3: Percentuali di occorrenza delle classi fonologiche naturali di Modo e di Luogo(Bonifacio and Stefani, 2010)(pag.30).
Dall’interazione dei risultati tra la Tabella 4.1 e le Figure 4.1, 4.2 e 4.3 emerge dunque la seguente curva evolutiva:
18 mesi: presenza di occlusive orali e nasali prevalentemente sorde, in quanto articolatoriamente pi`u facili delle sonore, preferenza del luogo di articolazio- ne anteriore per la maggiore facilit`a nella produzione delle labiali e delle alveolari rispetto alle velari; predominanza del tipo sillabico CV;
21 mesi: spostamento dell’inventario fonetico in posizione mediana, si af- ferma il contrasto di sonorit`a, ingresso dell’approssimante laterale e dell’af- fricata postalveolare sorda, che determina l’abilit`a di prolungare un fono o una fase, coordinandola alla fase precedente e mantenendo un grado di co- strizione adeguato alla generazione della turbolenza;
24 mesi: consolidamento dei foni occlusivi ed esordio delle fricative, diffe- renziate per modo e luogo di articolazione;
27 mesi: aumento dei tipi sillabici complessi come CVC e CCV.
Lunghezza Media dell’Enunciato. Con la sigla LME s’identifica un indice globale, relativamente affidabile, della progressiva crescita della com- plessit`a della produzione infantile tanto sul piano scientifico che clinico, in- trodotta nello studio dello sviluppo morfosintattico da Roger Brown nel 1973. Partendo dal presupposto che una produzione composta da un nu-