I CASI DI STUDIO NELLE AZIENDE CAMPIONE

CASO  1  -­‐  I  pazienti  con  Stroke  nell’AUSL  di  Piacenza:  integrazione  ospedale-­‐

territorio  

Tiziana Lavalle.

Hanno collaborato: Annalisa Albertini, Rita Cigalini, Cristina Parrillo Il contesto: l’Azienda USL di Piacenza

Totale popolazione 281.61

3 Posti letto ospedalieri 925

Numero di sedi che erogano prestazioni territoriali

13 (20 punti preliev o) Totale personale aziendale 3450 Personale afferente al CDR 2250

delle Professioni sanitarie Personale infermieristico sul livello ospedaliero

1100

Personale infermieristico sul livello territoriale

300

Tab. 5.1- Alcuni dati dell’Azienda USL di Piacenza, anno 2011 (fonte Bilancio di Missione)

Il territorio di competenza dell’Azienda Usl di Piacenza è costituito da 48 comuni, con 281.879 abitanti su una superficie di 2589 Kmq ed una densità di popolazione di 109 abitanti/Kmq. Il presidio ospedaliero a gestione diretta è unico ed articolato in 4 sedi: Piacenza, Fiorenzuola, Villanova, Bobbio, Castelsangiovanni e, solo temporaneamente, è presente una UO di Riabilitazione Neuromotoria nella sede dell’ex Presidio di Borgonovo Val Tidone.

L’Asl di Piacenza fa parte dell’Area Vasta Emilia Nord, AVEN, associazione costituita nel 2004 tra le Aziende Sanitarie territoriali e ospedaliere di Piacenza, Parma, Reggio Emilia e Modena, si fonda sul presupposto che, nel rispetto dell’autonomia delle singole aziende, esista un insieme di settori e processi per i quali una gestione coordinata sovraziendale possa condurre a migliori economie di scala e ad una maggiore efficacia di sistema.

L’assistenza infermieristica nelle cure primarie

L’assistenza infermieristica nelle cure primarie ha come principale riferimento i problemi prioritari di salute, caratterizzati dalla multidimensionalità riferita in particolare alle malattie croniche e alla pluripatologia. Per queste caratteristiche l’intervento infermieristico non riguarda solo la valutazione relativa all'individuazione del bisogno di assistenza, ma anche il tipo di risposta necessaria, in quanto agisce in un ambito di bassa specializzazione verticale, tipicamente professionale: infatti tra i pazienti/assistiti, esiste una variabilità di bisogno di assistenza infermieristica che deve trovare la propria traduzione nella capacità di adottare modalità di ragionamento critico finalizzate alla determinazione della natura del bisogno, del grado e dell’intensità dello stesso.

L’assistenza infermieristica nelle cure primarie si esercita in diversi ambiti: residenziali, semiresidenziali, domiciliari e ambulatoriali.

77

La Direzione Assistenziale dell’ASL di Piacenza

La Direzione Assistenziale dell’Asl di Piacenza ha una evoluzione piuttosto recente e fortemente connessa alla visione strategica della Direzione generale e alla determinazione dell’attuale dirigente. Infatti sino al 2003 esisteva un Servizio Infermieristico, ma non aveva un ruolo gestionale in quanto non era stata prevista la distinzione della linea assistenziale da quella clinica. Quindi il modello organizzativo delle professioni sanitarie era di tipo funzionale con una forte dipendenza dalla componente medica. Il cambiamento in verità era stato già iniziato nel 1998, quando la prima Direttrice responsabile della Direzione Assistenziale era stata chiamata in azienda con l’obiettivo di riorganizzare la rete ospedaliera a partire dal riordino del personale (al tempo i coordinatori e gli infermieri dipendevano gerarchicamente dal Direttore di unità operativa). Cominciò a lavorare sull’innovazione dei processi con l’intenzione di realizzare un presidio ospedaliero organizzato per intensità di cura. Tale progetto fu ritenuto non realizzabile anche in conseguenza del fatto che prima di implementare un progetto con una così forte connotazione innovativa, era indispensabile riordinare il bilancio dell’azienda che presentava un rilevante deficit. La necessità di contenere i costi fu la leva che spinse a riflettere sull’opportunità di separare la linea gestionale (clinica e assistenziale) con l’obiettivo di responsabilizzare anche il personale del comparto nei confronti del bilancio aziendale, identificando le ferie e gli straordinari come fattori produttivi principali da governare. Quindi nel 2004 venne effettuata la separazione della linea clinica assistenziale e venne attribuita la responsabilità di tutte le risorse infermieristica, tecniche e ausiliare alla Direzione assistenziale. La Direzione Assistenziale, a partire dal 2005, è diventata infatti responsabile di obiettivi di budget che a cascata si attribuiscono al personale del “comparto sanitario”. Dal 2007, l’evoluzione del modello ha portato la Direzione Generale ad attribuire gli obiettivi clinici di produzione, qualità e costi al Direttore medico di dipartimento, mentre la Direzione Assistenziale attribuisce gli obiettivi assistenziali, di produzione e costi ai Responsabili Assistenziali di line (dipartimentali), e quest’ultimi a cascata sui livelli di coordinamento. Il passaggio successivo in questa direzione è avvenuto nel 2008 con l’attribuzione ai responsabili assistenziali di dipartimento (RAD) della gestione degli straordinari pagabili, degli obiettivi sulle ferie fruite e del monitoraggio della formazione.

Il 2008 è stato un anno caratterizzato da un ulteriore passaggio per l’evoluzione della professione infermieristica, infatti si è istituita la prima Unità Operativa ad alta complessità a direzione infermieristica nel Dipartimento di Cure Primarie, a dimensione aziendale e non distrettuale, denominata UO Gestione della Non Autosufficienza e al cui vertice fu assegnata la Direttrice della Direzione Assistenziale. La Direzione Assistenziale fu poi affidata all’attuale Direttrice Assistenziale.

L’attuale assetto organizzativo

L’Atto aziendale43 _{stabilisce che l’Asl di Piacenza orienta la propria azione cercando di sviluppare e rafforzare}

congiuntamente le funzioni di governo-committenza e quelle di gestione-produzione, con la finalità di governare in modo più puntuale la complessità territoriale, garantendo maggiore omogeneità nell’offerta e nell’accesso ai servizi: la committenza persegue l’equità, la sostenibilità, il controllo strategico sugli outcome, mentre la produzione persegue l’accessibilità, l’appropriatezza, la qualità e l’innovazione delle prestazioni. I dipartimenti rappresentano la struttura organizzativa fondamentale dell’azienda con l’obiettivo di gestire la produzione garantendo la globalità degli interventi preventivi, assistenziali e riabilitativi e la continuità dell’assistenza.

Il Modello Assistenziale nella UOC Gestione territoriale Non Autosufficienza: il team

Le modificazioni normative degli ultimi anni relative alle professioni sanitarie non mediche, la necessità di adeguare i modelli organizzativi ai vincoli del mercato del lavoro e il confronto costante con le realtà europee richiedono una revisione radicale del modello organizzativo di erogazione dell’assistenza, considerando sempre di più la multiprofessionalità necessaria a curare o assistere le persone malate o fragili, l’inserimento dei

78

caregiver nell’equipe di cura, le relazioni sempre più forti con l’area sociale o sociosanitaria. Il modello organizzativo che ne deriva è quello del team assistenziale che prevede l’assistenza erogata da un infermiere in integrazione con il medico di medicina generale, il fisioterapista, l’educatore, l’assistente domiciliare, gli specialisti necessari. L’infermiere dell’assistenza domiciliare, nel suo ruolo di attore privilegiato nel rapporto con il paziente è stato formato per agire sia il ruolo autonomo, che quello interdipendente con gli altri attori44

Secondo Diane Doran, il modello del team di cura integrato ha come proprio impegno, per valutare l’efficacia dell’assistenza erogata, la valutazione degli esiti e ha scelto, come prima tappa dell’evoluzione della professione, alcuni ruoli chiave e alcune aree di esito per la valutazione di efficacia delle attività svolte.45

Funzioni del ruolo Attività del ruolo 1. Assistenza del paziente Sorveglianza

Erogazione dell’assistenza Facilitazione e supporto di gruppo Case management

Consulenza

2. Educazione Disegno ed erogazione dell’educazione nello staff educativo

Tutorato e mentoring dello staff educativo Risorsa informative e modello di ruolo 3. Organizzazione e

sistema

Miglioramento della qualità

Guida e facilitazione al cambiamento Sviluppo di police e procedure

Trasferimento/traduzione delle consocenze

Tipi di outcome Outcome sensibili alle cure infermierstiche Outcome clinici Segni e sintomi specifici della malattia Severità e

frequenza dei sintomi Prevenzione di complicanze

Prevenzion di effetti collateriali di farmaci Outcome funzionali Funzioni fisiche

Funzioni psicologiche Funzioni sociali Qualità della vita Self-management Percezione degli esiti di

salute

Soddisfazione dell’assistenza ricevuta Percezione di qualità dei servizi Outcome economici Utilizzo dei servizi finanziari

Durata della degenza Riospedalizzazioni Accessi al Pronto Soccorso

44  _{Irvine,  D.  M.,  Sidani,  S.,  &  McGillis  Hall,  L.  (1998b).  Linking  outcomes  to  nurses’  roles  in  health  care.  Nursing  Economics,  16(2),  58-­‐} 64,  87

45 _{Doran, D.M., Sidani, S., Di Pietro, T. Nursing Sensitive Outcomes. (2010). In Fulton, J.S., Lyon, B., & Goudreau, K. (Ed). Foundations of} Clinical Nurse Specialist Practices, New York: Springer Publishing Company, pp. 35-37

79

Tab. 5.2 – Ruoli agiti ed esiti possibili della professione infermieristica (Fonte, Doran 2010, pp 35-37, trad. Lavalle T.)

Fig. 5.2 – Traslazione dei ruoli dal modello di Diane Doran alla realtà UO Gestione Territoriale Non autosufficiente

OUTCOMES CORRELATI ALLE MODALITA’ ASSISTENZIALI LESIONI CUTANEE CADUTE SODDISFAZIONE CLIENTE DOLORE STIPSI DISPNEA FATICA

Effetti di “cure perse” OUTCOMES CORRELATI

ALL'OPERATORE

CONOSCENZE DELLO STAFF COMPETENZE

CAMBIAMENTI NEI COMPORTAMENTI SODDISFAZIONE NEL LAVORO

OUTCOMES CORRELATI ALL'ORGANIZZAZIONE

UTILIZZARE MODELLI INNOVATIVI DI CURA O DI ASSISTENZA

RIDURRE I COSTI DI GESTIONE DELLE