134 Indicatori ipotesi
1- MMG 3-Direttore GTNA
4-UVM 14-SAA 15-familiare care-giver 5- Ricovero per complicanze/comorbilità 1-MMG 2-Ambulatorio Demenze 5-Reparti di ricovero ordinario 6-DEU 7-Diagnostica 15-familiare care-giver 6- Dimissione Protetta 1- MMG 4-UVM 5-Reparto ricovero
8-team dimissione protetta 1 10-LDPARE
15-familiare care-giver
7- Presa in carico domiciliare
1- MMG
3-Direttore GTNA 4b-Infermiere ADI 4c-Ass. Sociale Comune 14-SAA 15-familiare care-giver 17-CAD 19-Centro riabilitazione 20-FKT 8- Intervento domiciliare 1- MMG 4b-Infermiere ADI 4c-Ass. Sociale Comune 12-Centro Diurno 15-familiare care-giver 20-FKT
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3-Direttore GTNA 4-UVM
5-Reparti di ricovero 8-Team dimissione protetta 13-Centri Residenziali 14-SAA 15-familiare care-giver 10- Supervisione clinico/terapeutica 1- MMG 2-Ambulatorio Dmenze 15-familiare care-giver 21-Psichiatra CSM 11-Coordinamento 1- MMG 3-Direttore GTNA 4b-Infermiere ADI 4c-Ass. Sociale Comune 12-Centro Diurno 13-Centro Residenziale 12- Riabilitazione 1- MMG 3-Direttore GTNA 4b-Infermiere ADI 15-familiare care-giver 19-Centro riabilitazione 20-FKT 13- Sostegno al care-giver 2b-Psicologo
2d-Ass.Sociale amb demenze 11-Ricoveri di sollievo 12-Centro Diurno 14-SAA 16-Ass. Volontariato 17-CAD 18-Caffè Alzheimer
Tab 5.24 I nodi e le tranzazioni che sono state descritte Analisi dei dati
Dall’analisi dei dati sono emersi risultati i risultati di seguito riportati:
MMG: sono stati intervistati 25 Medici di Medicina Generale per Distretto scelti per appartenenza ad aree montane o di pianura, e sviluppanti attività lavorativa in forma associata o singola.
All’interno della rete egocentrata si è indagata la tipologia di relazione con il Centro Demenze, l’UVM, il Direttore Unità Operativa GTNA, i Centri diurni e i Centri residenziali.
Per la rilevazione delle transazioni si sono indagate quelle relazioni indicate in elenco sempre nei confronti delle stesse figure.
In base alle risposte dei MMG il nodo con cui essi si relazionano maggiormente sia per numero di pazienti che per contatti è l’Ambulatorio delle Demenze, malgrado tutti indistintamente lamentino la mancanza della prescrivibilità all’interno del Progetto Sole, perché la voce di visita presso tale Ambulatorio è assente dal
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tabellario Regionale e quindi non transitabile sul Percorso Sole, con utilizzo frequente di contatti telefonici diretti tra i professionisti. Il tempo di vita e di formalizzazione risulta variabile dal 2000 al 2004.
A seguire si sta progressivamente consolidando la relazione con l’assistente sociale del Comune di Residenza per la concomitante richiesta di incentivi economici previsti per sostenere l’assistenza domiciliare dei pazienti. La transazione maggiormente utilizzata è la rilevazione del sospetto diagnostico e la diagnostica sia strumentale che di laboratorio. In graduale implementazione, ma da sostenere sia la Dimissione Protetta che la Presa in carico domiciliare.
La relazione meno consolidata appare quella con la Direzione della UOC Gestione Territorialie della Non Autosufficienza (DUOGTNA), figura vista come molto lontana, e con i Centri Diurni, anche per la scarsa presenza dei medesimi sul territorio, ad eccezione dei MMG di Fiorenzuola che invece hanno un rapporto stretto e consolidato.
Punti di forza: progressiva integrazione con i Servizi sociali
Punti di debolezza: mancanza di programmazione e formazione e informazione specifica
Centro Demenze: viene sottolineata una relazione abbastanza forte con alcuni MMG ma per lo più attraverso legami informali e non per percorsi strutturati, relazione contemporaneamente quasi inesistente con altri, buona la relazione con L’UMV in particolare nel Distretto di Ponente e ben consolidata quella con DUOGTNA. Percepiti come scarsissime per numero di pazienti e contatti le relazioni con i Centri Diurni ed episodicamente anche con i Centri Residenziali, dai quali non c’è ritorno di informazioni.
La transazione maggiormente utilizzata è in assoluto quella di consulenza clinica, mentre compare la necessità si sostenere fortemente il coinvolgimento nei Ricoveri per complicanze e comorbilità.
Intensa e consolidata viene descritta la transazione di sostegno al care-giver.
Punti di forza: aumento della sensibilità dei care-giver alla patologia e collaborazione col SAA, collaborazione con la UO GTNA anche per il monitoraggio/prevenzione delle cadute a domicilio.
Punti di debolezza: collaborazione coi reparti extrageriatrici con gli psichiatri del CSM e con una parte dei MMG
Centri Diurni: le relazioni con tutti i nodi presi in esame sono piuttosto scarse, fatta eccezione per i MMG se si considera la compilazione del modulo di ingresso in strutture come relazione e più stretta ancora con DUOGTNA.
Le transazioni in cui i centri diurni appaiono coinvolte sono le funzioni di coordinamento . Punti di forza: sostegno importante nel coordinamento da parte dell’UOGTNA
Punti di debolezza: povertà di relazioni con gli altri nodi della rete
Centri Residenziali: sono stati intervistati 3 Centri Residenziali in tre Distretti differenti.
I nodi con i quali maggiori sono il numero di relazioni sono con i MMG che peraltro nelle strutture intervistate sono anche Medici di Struttura.
Le risposte dei responsabili di struttura sono state abbastanza vaghe con scarsa percezione e conoscenza della rete delle Demenze.
La transazione maggiormente utilizzata pare essere il sostegno al care giver . Non sono stati elencati punti di forza o di debolezza.
Direttore gestione territoriale della non-autosufficienza: segnalate come molto intense per numero di pazienti e contatti le relazioni con CR, CD, ADI intervento FKT, mentre scarsi i rapporti con le Case di riposo private. I tempi di vita e di formalizzazione datano 2008 epoca in cui è stata istituita l’Unità operativa.
La transazione più rilevante è costituita ovviamente dal coordinamento.
Il Direttore Generale non descrive legami conflittuali, piuttosto una percezione di confini di proprietà, segnalazioni assenti dalle strutture ospedaliere e mancanza di informazioni dall’area psicologica/psichiatrica. Descritti come ben consolidate i legami con i MMG gli Ambulatori Demenze, UVM, SAA, CR, CD e servizi riabilitativi.
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Punti di forza: strutture territoriali in progressivo consolidamento e integratesi con quelle sociali
Punti di debolezza: scarsa segnalazione di Utenti affetti da Alzheimer in ospedale per poter anticipare colloquio con MMG e care-giver
Infermiere UVM (6): il maggior numero di relazioni avviene coi MMG e con le strutture resdenziali
La transazione maggiormente rappresentata è data dagli interventi domiciliari e paradossalmente quella meno rappresentata è quella di sostegno al care giver.
Legami da sostenere perché “fragili” sono le relazioni con le strutture ospedaliere, mentre ben consolidati i legami con i Servizi Sociali.
Punti di forza: integrazione con i servizi sociali
Punti di debolezza: scarsa comunicazione con tutti gli ambiti clinici
Assistente sociale del Comune di residenza (24) : maggior numero di relazioni con i MMG ma solo intendendoli come la comunicazione di stampati compilati, abbastanza numerosa e comunque in aumento la relazione con l’Ambulatorio Demenze. Numerosi i rapporti con CR e CD.
Punti di forza: collaborazione coi servizi infermieristici domiciliari (UO GTNA) Punti di debolezza: irregolare rapporto con le figure cliniche MMG e specialisti. Sono stati intervistati anche una 15 care giver (i soli che hanno accettato) in relazione a:
1) come sono venuti a conoscenza della rete e, quindi, da chi hanno ricevuto maggiormente l’informazione 2) quanto tempo hanno impiegato ad accedervi escluso il contatto col MMG.
La più frequente fonte di informazione è risultata l’assistente sociale del Comune di Residenza o il MMG. Il tempo intercorso circa 1 mese.
FOCUS sul fenomeno “CADUTE a domicilio” nei pazienti con disturbi cognitvi
Il Direttore della UO Gestione Territoriale Non autosufficienza ha ativato un monitraggio specifico dei casi di caduta nella coorte “persone affette da disturbi cognitivi”. Il monitoraggio è stato organizzato nel modo seguente:
-
ad ogni valutazione specialistica presso il Centro Demenze o i Centri Delegati (Distretto di Levante e di ponente), le infermiere dell’ambulatorio chiedevano ai caregiver se il loro congiunto fosse caduto a domicilio fuori dal domicilio e con quale modalità ad ogni comunicazione telefonica con le famiglie, ponevano la stessa domanda.-
Il Direttore della UO GTNA riceveva mensilmente il dato numerico sulle persone cadute e l’elenco nominativoal sistema informativo dei ricoveri, il Direttore della UO GTNA, riceveva un report con i nomi/indirizzi delle persone ricoverate con trauma da caduta associato a diagnosi di disturbi cognitivi, demenza, Alzheimer.Le persone segnalate per caduta erano contattate dai fisioterapisti territoriali Case Manager per la vlautazione per ausili che, in visita domiciliare, provvedevano a:
-
valutare l’ambiente-
fornire consigli ai care giver per l’adattamento domestico-
attivavano il fisiatra, se necessario153
Nella tabella 5.25 sono rappresentati i dati cumulati.
Episodi N° M F Modalità/luogo e frequenza
Caduta a domicilio 101 56 45 31 In bagno 39 In camera scendendo dal letto
31 Alzandosi dalla sedia
Caduta in strada/giardino 28 11 17 9 Camminando 16 Oltrepassando un piccolo ostacolo 1 Senza motivo apparente Tot anno 2011 129 67 62 Di cui Ricoveri in traumatologia
11 5 6 2 Frattura Femore 4 Frattura collo del femore
5 Frattura altra sede (3 polso, 1 omero, 1 malleoli) Di cui Ricovero in medicina 15 7 8 11 Stato
confusionale
4 Presenza ematoma parti molli
Tabella 5.25 – Persone con Alzheimer cadute ed esito della caduta
Il monitoraggio ha evidenziato un numero di persone cadute (n. 129) pari al 4,88% di tutti i casi di Alzheimer (930 nuovi casi e 1714 casi in carico da oltre 1 anno). Di questi, il 20,16% è stato ricoverato per un esito della caduta di tipo fratturativo o non fratturativo. Il ricovero in ambito medico è durato mediamente 6 giorni, mentre quello in ambito traumatologico di 13 giorni.
I fisioterapisti hanno elaborato un algoritmo per le famiglie, basandosi sulla valutazione di screening con Conley Scale:
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Fig. 5.10 – algoritmo utilizzato dai fisioterapisti per informare i caregiver sulla prevenzione delle cadute
Dall’analisi delle interviste dei caregiver, anche se limitate numericamente, si è evidenziato che i familiari delle persone con demenza, disturbi cognitivi o Alzheimer, hanno una scarsa percezione della rete territoriale della Non Autosufficienza e ne conoscono parti o nodi solo qundo il bisogno tocca uno specifico problema o area di intervento. Visitando un centro per disabili, la Dr.ssa Taggiasco vide il sistema analogico di orientamento delle persone con disabilità mentale o insufficienza mentale. Pensando che potesse essere applicato anche alle persone con disturbi cognitivi, progettò un insieme di schede per la stimolazione cognitiva delle persone e il supporto ai caregiver (allegato 1)
Conclusioni
Nell’AUSL di Piacenza e nel territorio provinciale esiste una complessa rete per la presa in carico delle persone con disturbi cognitivi.
Tale rete distribuita capillarmente sul territorio, sebbene alcune strutture risultano concentrate nelle aree pianeggianti o di costa, presenta al suo interno una complessità legata anche alla presenza di numerose professionalità diverse.
I professionisti che operano all’interno della rete non hanno tutti la stessa percezione del proprio “essere in rete” si sviluppano relazioni più o meno intense anche grazie all’utilizzo di rapporti informali legati a consuetudini professionali. Valutazione Conley Rischio anamnestico Cadute pregresse Vertigine capogiri Incontinenza Far mingere prima di alzare o subito dopo Uso di ausili per incontinenza durante le alzate Minzioni programmate Bladder scan vescica prima di alzare pz Alzarsi lentamente Cambiare postura progressivamen te Rimanere fermi vicino al letto appena in ortostatismo Le prime volte misurare PA clino e orto Patologie pregresse favorenti acute (labirintiti?) CONTROLLO EV. SINTOMI es febbre Fratture aa.ii.? Osservare andatura, equilibrio e adottare protezione con ausili di apppoggio Protezione dalla incapacità di valutare i pericoli Marcia/instabilità Agitazione/mancanza di controllo o giudizio
Uso presidi per deambulazione Ambiente idoneo (illuminazione, pavimenti non bagnati)
Scarpe chiuse antisdrucciolo Favorire la presenza di famigliari
Togliere gli ostacoli dal percorso
Valutazione freezing Valutazione wandering Togliere tappeti e altri oggetti che possono favorire lo scivolamento
Uso presidi idonei (comodi, non costringenti)
Terapie farmacologiche ad hoc per l’agitazione Controllo dell’assunzione di farmaci depressivi sull’attenzione, la vigilanza o favorenti il sonno Ev posizionamento mezzi di contenzione Controllo parametri (es.temperatura, PA) Verificare pz disidratato (PS urine – volume urine) Verificare presenza globo vescicole se afasico Controllo natriemia (confuso) Togliere tappeti e altri oggetti che possono favorire lo scivolamento Ricerca di socializzaizone Pianificare le attività in modo lineare Concordare la presenza di familiari quando non ha attività
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Dove presenti figure di coordinamento è maggiore l’armonizzazione della rete e delle relazioni strutturate. Ad esempio in provincia di Piacenza le figure sovradistrettuali istituite a partire dal 2007, hanno contribuito ad omogenare, grazie ad un’opera di coordinamento capillare, il servizio sui tre Distretti e con esso la rete delle demenze.
L’intervento dell’Unità Operativa Gestione Territoriale non-Autosufficienza ha favorito indubbiamente l’applicazione della normativa Regionale in Azienda.
La difformità dei comportamenti all’interno delle aziende prese in esame crea talvolta per il caregiver tempi diversi di accesso alla rete e determina una significativa variabilità della figure con cui si relazionano. I casi di Alzheimer, in aumento, richiedono una rielaborazione della rete e degli strumenti da utilizzare.
Indicazioni per gli studenti
Quali osservazioni fareste sull’organizzazione territoriale? E sui componenti della rete “Alzheimer”? Quali considerazioni fareste sull’efficacia della rete?
Come valutate il focus sulle cadute? E’ veramente una priorità? Come valutate l’approccio al supporto ai caregiver?
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Allegato 1