Cap 3 La politica e il sistema sanitario in Zambia
3.1 Dallo Stato sviluppista al post – Washington Consensus
Le prime politiche sanitarie risalgono all'epoca coloniale come è possibile dedurre dall'archivio di norme in materia sanitaria presso l'Archivio Nazionale dello Zambia a Lusaka. Ma in ogni caso le pratiche di biomedicina sviluppate dal Governo coloniale britannico erano più tese a garantire la salute dei coloni e dei membri dell'amministrazione coloniale o funzionale all'attività lavorativa delle popolazioni locali, soprattutto in area urbana, pur in un regime di erogazione dei servizi sanitari secondo l'appartenenza razziale (bianchi, indiani, zambiani e africani). Lo scopo del sistema coloniale dei servizi sanitari era prima di tutto erogare e garantire le cure alle popolazioni dei coloni e dei funzionari coloniali e in seconda battuta creare delle "buffer zones" rispetto alle malattie erogando cure ai lavoratori zambiani nelle aree urbane e minerarie, sia per tutelare la salute dei bianchi che per migliorare efficienza e produttività lavorativa degli zambiani. Eredità di queste politiche, in parte replicate dai governi dello Zambia indipendente, è la concentrazione di servizi sanitari ed ospedali nelle aree urbane e minerarie, oltre che per lungo tempo una sorta di tutela sanitaria separata per i minatori del Copperbelt garantita dalle miniere.
Le missioni religiose, giunte con le prime missioni di esplorazione in Zambia, d'altro canto svolsero un ruolo rilevante nel promuovere le prime strutture di bio-medicina in area rurale con l'apertura di dispensari e centri medici o ospedali missionari, una struttura tutt'oggi presente e inquadrata nelle attività sanitarie della Chiesa Cattolica (Segretariato per la Salute della Conferenza Episcopale – ZEC) e del CHAZ (Churces Health Association of Zambia) tra i principali fornitori di servizi sanitari privati in Zambia convenzionati con il Ministero della Salute zambiano (MoH).
Tutto questo comportò che all'indipendenza dello Zambia, salvo alcune aree urbane, la situazione dei servizi e delle strutture sanitarie era largamente deficitaria e l'iniquità del sistema assai profonda soprattutto tra aree urbane e aree rurali.341
I governi successivi all'indipendenza cercarono da subito di modificare i valori – guida e la filosofia di impostazione del sistema sanitario secondo i principi umanistici proposti dal Presidente Kenneth Kaunda. L'idea guida dei primi piani nazionali (National Health Strategic Plan, NHSP) era quella
341 Macwan’gi M., Ngwengwe A. (2004), Op.Cit.; Mwansa L. K. (1989), "Rural-Urban Health Care Service
Imbalances in Zambia — Forces and Outcomes", in Journal of Social Development in Africa, pagg. 69-83, troviamo quanto segue: " (...) essential objective of colonial health policy was to provide a safer environment for the Europeans, to maintain a healthy labour force engaged in industrial and commercial activities, and for conversion of the natives to Christianity in the colonial territories. In other words, health care was provided only in so far is it could yield economic or other special advantages for the colonialists, international capitalists and religious bodies. Furthermore, available evidence shows that health care provision according to colonial policies and practices was strictly colour-segregated".
di migliorare e ampliare i servizi sanitari a disposizione della popolazione su tutto il territorio della Repubblica dello Zambia e fornire servizi efficienti per tutti gli zambiani.
Per questa ragione tra il 1964 ed il 1975 il Governo dello Zambia investì fortemente nella costruzione degli ospedali provinciali e degli Health Centres (HC) in area rurale (Tab. 3.1)342
Tab. 3.1: Servizi sanitari in Zambia (1964 – 1978)
1964 1978
Ospedali 48 82
Health Centres 306 676
Fonte: MoH (1991) Country Health Profile, Lusaka
La spesa sanitaria crebbe a circa 12 USD pro-capita ma restò un divario ampio tra i servizi disponibili in area urbana e area rurale e le strutture ospedaliere, prevalentemente situate in area urbana assorbivano larga parte dei bilanci del Ministero della Salute, nonostante larga parte della popolazione vivesse in area rurale.343 Inoltre nonostante gli sforzi del Governo per migliorare le condizioni in area rurale restava complesso se non impossibile accedere ai servizi sanitari, spesso distanti. Nel 1977 quasi la metà della popolazione zambiana viveva a oltre 30 Km dal più vicino ospedale, mentre circa un terzo viveva a oltre 12 Km dal più vicino Health Centres: tali percentuali crescevano se si consideravano le regioni più rurali, non situate vicino alle principali arterie di trasporto né a centri urbani di rilievo. Le distanze dai centri non sono un fatto meramente statistico ma incidevano e incidono sull'accesso effettivo ai servizi sanitari, dato che le condizioni delle strade non sono ottimali né percorribili spesso con un normale mezzo soprattutto nella stagione delle piogge. Nel 1980 solo il 21 % dei mezzi del Ministero della Salute era in grado di essere utilizzato essendo la maggior parte dei mezzi in manutenzione,344 con conseguenti difficoltà o impossibilità di accedere ai servizi sanitari o trasporto dei malati su biciclette o carretti (questa situazione è ancora presente ad esempio nelle aree rurali del Copperbelt attorno a Ndola, come ho avuto modo di constatare personalmente).
Analoghe asimmetrie tra area rurale e urbana si potevano riscontrare alla fine degli anni '70 anche per quanto atteneva la presenza di personale medico e sanitario. L'avvio di ulteriori investimenti nel settore sanitario sull'onda della dichiarazione di Alma Ata e con l'intento di accrescere l'equità del 342 Ministry of Health Republic of Zambia - MoH (1991), Country Health Profile, Lusaka.
343 Mwansa L. K. (1989), Op.Cit. 344 Mwansa L. K. (1989), Op. Cit.
sistema sanitario in particolare in area rurale, si scontrò con la crisi finanziaria della fine degli anni '70, il crollo del prezzo del rame e con un crescente indebitamento dello Stato, non più in grado di sostenere le spese per migliorare la struttura sanitaria del paese. Lo scoppio della pandemia dell'HIV / AIDS con elevati tassi di sieropositività e mortalità in Zambia portò il sistema a una situazione vicina al collasso e l'inserimento della pratica degli user fees anche in area rurale rese ancora meno accessibili le cure per larga parte della popolazione. Tra il 1980 e il 1999 l'aspettativa di vita è passata da 59 a 37 anni; il calo nella mortalità infantile beneficiato dagli investimenti degli anni '60 e '70 si è progressivamente fermato negli anni '90; si è registrato un aumento, anche collegato all'HIV/AIDS dei casi di Tubercolosi.
Altri dati345 tratteggiano un paese in una situazione critica ancora negli anni '90, anche rispetto ai paesi limitrofi (Tab. 3.2)
Tab. 3.2: Indicatori sanitari area sub-sahariana 1994 Mortalità
infantile ogni 1000 nati
Aspettativa di
vita Tasso di mortalità delle madri per parto (ogni 100.000)
Popolazione con accesso ad acqua potabile (dato %) Zambia 109 45 940 27 Harare 70 49 570 77 Namibia 63 59 370 57 Botswana 55 52 280 93 Area Sub Sahariana 97 53 971 51
Fonte: http://databank.worldbank.org/ddp/home.do (Febbraio – Dicembre 2011); Ministry of Health Republic of Zambia - MoH (1998), National Health Accounts 1995 – 1998, Lusaka; Central Statistical Office (1992), Demographic and Health Survey, Lusaka
A confermare il permanere di diseguaglianze tra aree rurali e aree urbane ancora nel 1992, alla fine del Governo a partito unico del Presidente Kaunda e dopo un decennio di forte crisi economica e aggravamento della situazione di debito, è la Fig. 3.1346.
E' emblematico l'andamento dell'aspettativa di vita in Zambia ove, a partire dagli anni '80 e fino agli inizi del XXI secolo si osserva un calo progressivo dell'aspettativa di vita, causato sia dalla pandemia dell'HIV/AIDS che dal collasso del sistema sanitario, unito alle conseguenze delle
345 Ministry of Health Republic of Zambia - MoH (1998), National Health Accounts 1995 – 1998, Lusaka; Central
Statistical Office (1992), Zambia Demographic and Health Survey, Lusaka.
346 Central Statistical Office (1992), Op. Cit.
Politiche di Aggiustamento Strutturale (PAS/SAP) e al forte indebitamento (degli andamenti del debito e degli aiuti allo sviluppo parleremo nel successivo capitolo 4 in modo esteso) oltre che all'impoverimento crescente della popolazione (circa il 73% della popolazione nel 1998 era considerato povero a fronte di un dato pari al 69% nel 1996, mentre il tasso di popolazione in condizioni di povertà estrema raggiungeva il dato del 58% della popolazione, il 71% in area rurale). 347
Fig. 3.1: Tasso di mortalità infantile in Zambia nel 1992 per aree e condizione educativa
Fonte: Central Statistical Office (1992), Op. Cit.
347 Saasa O., Carlsson J. (2002), Op. Cit.
Fig. 3.2: Andamento dell'aspettativa di vita alla nascita in Zambia
Fonte: http://databank.worldbank.org/ddp/home.do (Dicembre 2011)
Il Demographic and Health Survey del 2007348 ci fornisce un interessante quadro dell'andamento della mortalità infantile, uno degli indicatori principe per verificare le condizioni di salute della popolazione unitamente all'aspettativa di vita (Fig. 3.3). Il periodo tra il 1987 e il 1996 vede un aumento di tutti gli indicatori di mortalità infantile, andamento invertito solo a partire dalla fine degli anni '90.
Fig. 3.3: Andamento della mortalità infantile tra il 1987 e il 2007
Fonte: Central Statistical Office (2007), Zambia Demographic and Health Survey, Lusaka
348 Central Statistical Office (2007), Zambia Demographic and Health Survey, Lusaka.
185 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 0 10 20 30 40 50 60
Proprio gli anni '90 sono caratterizzati dal varo di una riforma sanitaria nel pieno dell'applicazione delle ricette del Fondo Monetario Internazionale tese a liberalizzare le imprese pubbliche, a limitare la spesa pubblica e a uscire dalla povertà tramite una forte crescita economica. Quali le linee guida della riforma degli anni '90?
Il documento che indica le priorità e le linee del processo di riforma in ambito sanitario349 prende le mosse da una conferenza nazionale sempre del 1991 volta ad analizzare la situazione della salute in Zambia, valutare le risorse e gli obiettivi, indirizzare la nuova politica sanitaria dello Zambia anche sulla base del manifesto elettorale del Multiparty Movement for Democracy (MMD) al Governo proprio dal 1991. Obiettivo finale individuare le strategie e obiettivi per rendere il sistema sanitario più efficiente ed efficace e garantire la qualità del servizio.
Nelle parole introduttive del Ministro della Salute un solenne impegno per snellire l'apparato amministrativo e per il coinvolgimento della popolazione (con tutta l'ambiguità di questo concetto, utilizzabile anche per giustificare gli user fees) in un ottica in cui si apre all'iniziativa privata anche nel settore sanitario in coerenza con i dettami di liberalizzare e rendere flessibile i settori di intervento statale propri dei Piani di Aggiustamento Strutturale di quegli anni.
Nel proporre la "vision" della riforma si propone un sistema sanitario che:350
• garantisca un sistema sanitario che garantisca cure accessibili e costo – efficaci, quanto più vicine alle famiglie;
• garantisca una migliore gestione dei servizi;
• adotti il modello del Primary Health Care (secondo un approccio che consideri alcuni determinanti della salute tra cui i fattori socio - politici).
Con conseguenti obiettivi: 1. equità nelle cure;
2. aumento dell'aspettativa di vita; 3. incoraggiamento di stili di vita salubri;
4. ambiente favorevole alla salute delle persone e delle comunità; 5. servizi di qualità;
6. promozione della salute pubblica.
Quanto agli strumenti di finanziamento, troviamo le tipiche proposte contenute nei PAS: user fees, assicurazioni sanitarie, investimenti dei privati, forme di finanziamento comunitario anche promuovendo attività reddituali al fine di finanziare le spese sanitarie comunitarie.
349 Ministry of Health Republic of Zambia (1991), National Health Policies and Strategies – Health Reforms, Lusaka 350 Ministry of Health Republic of Zambia (1991), Op. Cit.
A questo si affianca una struttura di comitati e boards fino al centro di salute comunitaria che dovrebbe realizzare il decentramento finanziario e operativo della riforma (sul territorio il ruolo di coordinamento e gestione viene affidato ai District Health Management Team – DHMT)351 che dovranno garantire un Basic Health Programme, e questo implica un'interpretazione della PHC "selettiva", come abbiamo già accennato in fase introduttiva di capitolo.
Altro passaggio è dedicato alla privatizzazione degli enti parastatali del settore sanitario e alla progressiva apertura al ruolo di provider privati di cure sanitarie a mercato e vengono inoltre definiti una serie di parametri minimi per garantire il modello di PHC, pagato largamente dalle comunità tramite user fees etc.
A proposito degli user fees la previsione di escludere le aree rurali dal pagamento degli user fees nell'accesso agli Health Centres riconosce da un lato l'asimmetria esistente, ma al contempo la previsione di un pagamento di un progressive bypass fee nel caso ci si rechi direttamente alla struttura ospedaliera senza passare dall'Health Centres (HC), appare sanzionatoria nei confronti proprio di quelle popolazioni in area rurale in cui lo scarso sviluppo degli HC, i problemi di fornitura dei medicinali e la presenza di personale erano e restano problemi drammatici, creando una sorta di doppia trappola di povertà per le aree rurali. Del resto quanto dichiarato in merito alla situazione di finanziamento dimostra il rischio di una riforma con un bilancio ridotto (fortemente calato negli anni '80) e con risorse da recuperare, a fronte di un bilancio con spese rilevanti per quanto riguarda gli ospedali e le strutture distrettuali (inclusi gli ospedali di distretto).352
E' in ogni caso da riportare l'ampio spazio (l'intero Capitolo 3) dedicato all'organizzazione del sistema sanitario secondo lo schema del PHC, precisando però da subito che:
"However, enthusiasm and haste often went ahead of coordinated planning and management. The desire for measurable inputs and outcomes has led to an emphasis on selective Primary Health Care rather than support for the
351 A questi viene assegnato il seguente compito: "The present District Health Management Teams (DHMT) will be
integrated with the District Health Boards (DHB). The experience gained in DHMTs shall be utilized by the newly constituted DHBs. The DHBs shall be subordinate to the entire district management body. The DHBs are to establish Area Boards of Health which will function as the eyes and ears of the DHBs within the communities. The key role of government will be to ensure that each DHB effectively and efficiently provides a definite package of basic service health programmes". Ministry of Health Republic of Zambia (1991), Op. Cit.
352 "The financing of the entire Health system will be subject to early scrutiny and radical overhaul. The figures which are available show that 31% of Health Resources are available from donor Agencies and 69% from taxation. The Government will need to consider a range of options to raise additional revenues in order to secure the long terms goals of the reforms", Ministry of Health Republic of Zambia - MoH (1991), Op. Cit.
gradual build up of comprehensive Primary Health Care" (...) The definition of PHC in Zambia is action-oriented, focused on promotive, preventive, curative and rehabilitive efforts within and outside the health sector. In a Zambian context Primary Health Care would not merely mean `accessibility to health services' but peoples' participation in improving their quality of life and gaining power to master their affairs for health improvements".353
Ne segue una serie di obbiettivi profondamente coerenti con il documento di Alma Ata e una forte attenzione al tema del decentramento responsabilizzando i DHMT e District Health Boards unitamente alle comunità. Il piano finanziario di implementazione della riforma tra il 1992 e il 1995 prevedeva circa 223 milioni di dollari di spese di cui 91 assicurati dallo Stato e il resto ancora da recuperare/cercare. Quanto alla distribuzione delle risorse circa 97 milioni erano programmati a favore delle strutture ospedaliere (tra strutture provinciali e distrettuali) con un investimento per il programma di base e le strutture comunitarie di circa 45 milioni di cui il 50% per il personale sanitario in area rurale e 15 milioni dedicati alla riabilitazione degli Health Centres (circa 900 in tutto il paese, di cui 800 governativi, per un investimento triennale di 16.000 dollari per HC).354 Al di là del tema del decentramento e della partecipazione che tratterò successivamente, alcuni studi condotti sul processo di riforma355 ne evidenziano limiti e criticità evidenti all'inizio del XXI secolo:
• un'evidente effetto negativo sul ricorso a Health Centres e ospedali a causa degli user fees con ampio ricorso all'auto-medicazione;
• evidenti carenze di medicinali agli Health Centres;
• spesa non sufficiente per il PHC a fronte di un dichiarato obiettivo politico favorevole a questo modello: nel periodo 1995 – 1998 solo 4,5 dollari erano dedicati pro-capite per
353 Ministry of Health Republic of Zambia - MoH (1991), Op. Cit. 354 Ministry of Health Republic of Zambia - MoH (1991), Op. Cit.
355 AA.VV. (2000), The Decentralization of the Health System in Zambia, Major Applied Research 6, Technical Paper No. 2, Bethesda; Nanda P. (1999), “Global Agendas: Health sector reforms and reproductive health rights in Zambia”, in Development 42(4), pagg. 59-63; Van der Geest S. (2000), "User fees and drugs: what did the health reforms in Zambia achieve?", in Health Policy and Planning, 15(1), pagg. 59–65; Blas E., Limbambala M. (2001), "The Challenge of Hospitals in Health Sector Reform: the Case of Zambia", in Health Policy and Planning, 16 (suppl. 2), pagg. 29-43; Blas E., Limbambala M. (2001), "User-payment, decentralization and health service utilization in Zambia", in Health Policy and Planning, 16 (suppl. 2), pagg. 19-28; Chitah M. B. (2001), An Exploratory Investigation Into the Association of Health Expenditures With Health Indicators in Zambia and the Implications for a Resource Constrained Health System, Harvard School of Public Health, Harvard; Ministry of Health Republic of Zambia - MoH (1998), National Health Accounts 1995 – 1998, Lusaka.
questo tipo di approccio a fronte di un bisogno minimo di 12 dollari;356
• il persistere di problemi nel garantire adeguato personale negli HC con il persistere di asimmetrie tra aree rurali e urbane;
• la crescita di ricoveri pur a fronte di un calo delle persone che si rivolgono a HC e ospedali, segnale di una situazione sanitaria complessa con alcuni indicatori di salute in peggioramento (mortalità infantile e aspettativa di vita);
• la scelta di rivolgersi direttamente agli ospedali date le carenze degli HC;
• dati contrastanti sulle vaccinazioni;
• un processo di decentramento stentoreo e limitato nelle risorse finanziarie;
• scarsa formazione del personale soprattutto a livello di HC;
• creazione di una situazione di dipendenza da donatori internazionali nel finanziamento del sistema sanitario.
Nanda357, e in maniera analoga il filmato di Stekelenburg e Peeperkorn358 pongono interrogativi sulla reale sostenibilità e attuabilità del processo di riforma a fronte di carenze finanziarie evidenti e di volontà politiche poco chiare e conflittuali nonché carenze strutturali e l'impossibilità di larga parte della popolazione di far fronte alle spese sanitarie (user fees).
356 Ministry of Health Republic of Zambia - MoH (1998), Op. Cit.
357 Nanda P. (1999), Op. Cit.
358 Stekelenburg R., Peeperkorn R. (2004), Health Reforms at Work: Experiences with the Sector Wide Approach in
Zambia, with financial support from the Ministry of Foreign Affairs of the Netherlands, Amsterdam. 189