Indirizzi di sviluppo recenti e politiche del settore sanitario

La drammaticità della situazione del paese tra gli anni '90 e l'inizio del decennio successivo è ben esposta da una vasta letteratura e documentazione359_{. Cheelo , Ndulo e Odergaard}360 _{segnalano come} nonostante la riforma sanitaria e i successivi National Health Strategic Plan (NHSP) la povertà abbia continuato a determinare le condizioni di salute e come queste non abbiano fatto altro che aggravare le condizioni di povertà. Nonostante l'attenzione nei PRSP a temi quali HIV, Malaria, politiche di igiene e sanità e il parallelo sforzo finanziario del MoH rispetto al miglioramento delle strutture sanitarie di base e alle politiche a favore del personale sanitario in area rurale, questi interventi non si sono tradotti in miglioramenti delle condizioni di salute, questo non perchè fosse / sia impossibile incidere su tali indicatori ma perchè gli input principali per il BHCP (risorse umane, medicinali e attrezzature, logistica) erano insufficienti.

Inoltre quasi a un decennio dal varo della riforma permanevano nel paese asimmetrie nella distribuzione dei servizi sanitari e problemi nell'allocazione ai / nei distretti delle risorse e una strutturale carenza di fondi rispetto agli effettivi bisogni (tra 20 e 25 USD, ben al di sotto della soglia di 34 USD necessari per garantire almeno il BHCP) come esemplifica la situazione nel Copperbelt in Fig. 3.4.361

359 _{Seshamani V., Mkiwisa C.N. (2002), Zambia's Health Reforms Selected Papers 1995 – 2000, Department of} Economics University of Zambia, Swedish Institute for Health Economics, Lund; Cheelo C., Ndulo M., Odergaard K. (2006), Policy Lessons and Emerging Challenges in the Zambian Health Sector, Department of Economics University of Zambia, Swedish Institute for Health Economics, Lund; JCTR (2005), Parallel Report - Submitted at the occasion of the 34th session of the United Nations Committee on Economic, Social and Cultural Rights (2005) by Civil Society Organizations working in Zambia, in cooperation with Misereor Germany and with the support of FIAN International, both NGO’s in consultative status at the ECOSOC, Ginevra; Seshamani V., Mkiwisa C.N. (2003), Is there Health Equity in Zambia? A Case Study, Lusaka; WHO Zambia (2002), WHO Country Cooperation Strategy, 2002-2005 Zambia, Brazzaville.

360 _{Cheelo C., Ndulo M., Odergaard K. (2006), Op. Cit.} 361 _{Provincial Health Office (2010), Annual Report 2010, Ndola.}

Fig. 3.4: Entrate del Provincial Health Office Copperbelt nel 2010

Income received in 2010 at PHO

- 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 8,000 9,000 GRZ g rant Prov incial HRM Prov Plan ning M eetin gs Repa triatio n loans _On ca ll Infras tructu re De v Othe r Program A m ou nt K 'M Budget Actual

Fonte: Provincial Health Office (2010), Annual Report 2010, Ndola

Mentre Fig. 3.5 A e B mostrano le tendenze alla spesa per settore e per il livello ospedaliero, mostrando il peso delle spese per le strutture ospedaliere.

Fig. 3.5 A e B: Spese dei Distretti del Copperbelt nel 2010

District expenditure for 2010

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000 Provision of 1st level Referral serv Health Centre Clinical Care Serv Health Centre Outreach Serv Community Health Serv Health systems managt

Service delivery mode

A m o u n t K 'm Budget Actual Hospital expenditure 2010 - 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 P e d ia tr ic s S u rg e ry O P D H e a lt h S y s te m s M a n g t & in fr a s tr u c tu re Program A m o u n t K 'm Budget Actual

Fonte: Provincial Health Office (2010), Annual Report 2010, Ndola

Tra il 1995 e il 1992 la spesa in termini reali (al netto dell'inflazione) per la salute è rimasta sostanzialmente invariata e la percentuale del bilancio statale dedicata alla sanità si è collocata bel al di sotto dal target stabilito ad Abuja e Maputo dai Ministri della Salute africani (il 6% a fronte di un target del 15%), pur in un recupero di spesa pro-capite da parte del GRZ, seppur molto discontinua e fortemente influenzata dagli andamenti degli aiuti internazionali che verso la fine

degli anni '90 hanno registrato un congelamento collegati a fattori politici interni allo Zambia (elezioni politiche e presidenziali e tentativi di riforma costituzionale a favore di un terzo mandato del Presidente Chiluba, casi di corruzione e mancato utilizzo di fondi per il settore sanitario). Il peso della spesa sanitaria sul Prodotto Interno Lordo dopo un lieve incremento tra il 1997 e il 1998 è di nuovo diminuita segnalando un calo nel 2002 rispetto al 1995. L'andamento della spesa pro- capite per la salute è evidente in Fig. 3.6 anche in termini tendenza lineare.

Fig. 3.6: Spesa totale pro-capite per la salute e spesa pro-capite del GRZ per la salute-sanità

Fonte: Elaborazione dati da Seshamani V., Mkiwisa C.N. (2002), Zamiba's Health Reforms

Selected Papers 1995 – 2000, Department of Economics University of Zambia, Swedish Institute

for Health Economics, Lund; Cheelo C., Ndulo M., Odergaard K. (2006), Policy Lessons and

Emerging Challenges in the Zambian Health Sector, Department of Economics University of Zambia, Swedish Institute for Health Economics, Lund.

Altro dato rilevante è l'aumento delle spese da parte delle famiglie sul totale delle spese sanitarie del paese, infatti si passa da 178 milioni di Kwacha (KW)362 _{del 1999 a oltre 300 milioni nel 2002} prioritariamente indirizzate al settore privato, agli user fees e alla medicina tradizionale,

362 _{Moneta nazionale dello Zambia. In base ai recenti tassi di cambio}

(http://uif.bancaditalia.it/UICFEWebroot/cambiUltimiDisp_fw.do?type=14&lingua=it , Aprile 2012), 1 Euro corrisponde a circa 6400 Kwacha, 1 USD a circa 5196 Kwacha.

193 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 0 5 10 15 20 25 30

Spesa Totale Pro-Capite Regressione lineare per Spesa Totale Pro-Capite

Spesa GRZ Pro-Capite Regressione lineare per Spesa GRZ Pro-Capite

compensate solo parzialmente dall'aumento degli aiuti internazionali, mentre diminuisce il peso percentuale del contributo da parte delle imprese (in particolare quelle del settore minerario che sino alle privatizzazioni finanziavano larga parte delle spese degli ospedali collegati alle miniere)363_. Infine è opportuno rilevare il forte investimento nelle strutture del PHC coerentemente con il disegno di riforma, anche se l'analisi dei dati rileva un forte e crescente esborso per il personale a scapito di altri elementi del PHC, espborso che non ha purtroppo evitato i problemi di difforme distribuzione del personale tra aree rurali e urbane e il crescente fenomeno di "brain drain" del personale sanitario zambiano: nel 2000 in Zambia operavano 400 medici a fronte di 1600 del 1997 e l'OMS/WHO segnalava il più alto livello di "brain drain" nel settore sanitario dell'intera Africa.364 Il Jesuit Centre for Theological Reflection (JCTR) segnalava altresì alle Nazioni Unite365 _la situazione dei Diritti Sociali, Economici e Culturali evidenziando un alto tasso di infezione da HIV/AIDS, un tasso di mortalità infantile ancora elevato e in decrescita lenta, una mancanza di accesso ai servizi sanitari per il 25% della popolazione, un permanere di asimmetrie nelle condizioni di salute tra aree rurali e urbane (dimostrato da un tasso di mortalità infantile di 103 per mille in area rurale a fronte di 77 in area urbana; il basso tasso di utilizzo dei servizi in area urbana, 50%, a fronte di un mancato utilizzo in aree come Lusaka, 1%), la sostituzione di 300 medici zambiani con medici stranieri nel 2000 a seguito di uno sciopero, una forbice ampia tra quanto stanziato e quanto effettivamente erogato da parte del MoH, una carenza strutturale degli HC soprattutto in area rurale. Complessivamente il report delle Ong alle Nazioni Unite366 _{denunciava il} mancato rispetto dei diritti umani, tra cui il diritto alla salute, a causa dell'applicazione delle riforme economiche e sociali imposte dai piani economici indotti dalle Istituzioni Finanziarie Internazionali. Il giudizio sui PRSP è altrettanto duro:

"There is a huge policy disjuncture between the aspirations of the poor and what is prescribed in the PRSP. While the poor seek a basic rights solution that expresses their aspirations based on their problems, the PRSP typically addresses free market outcomes, which exacerbate

363 _{Il problema degli effetti delle privatizzazioni sulle condizioni socio – economiche e sanitarie in aree minerarie è ben}

esposto da due fonti curate entrambe dal Prof. John Lungu dell'Università del Copperbelt: Lungu J., Fraser A. (2006), Op. Cit.; Lungu J. (2008), Op. Cit.

364 _{WHO Zambia (2002), Op. Cit.}

365 _{JCTR (2003 e 2005), Op. Cit.} 366 _{JCTR (2005), Op. Cit., pag. 48.}

poverty".367

L'iniquità in salute in Zambia è ampiamente documentata agli inizi del XXI secolo nell'analisi di distretti urbani e rurali, evidenziando sacche di vulnerabilità e carenze strutturali che inficiano la presenta di HC e la loro effettiva utilizzabilità.368

Il filmato di di Stekelenburg R. e Peeperkorn R.369 _{mostra evidenze analoghe e io stesso nelle} opportunità di visita a HC peri-urbani e rurali ho potuto notare ancora nel 2010 le carenze strutturali e di risorse di queste strutture, che riguardano anche le strutture ospedaliere provinciali e distrettuali.

A fronte di questo scenario quali le strategie del primo decennio del XXI secolo? Alcuni esiti e proposte per il futuro?370 _{WHO/OMS Zambia}371 _{indica la sfida di una effettiva garanzia nei servizi e} la realizzazione degli obiettivi delle riforme come prioritari. L'UE/EU indica l'importanza di garantire il BHCP e affrontare la pandemia dell'HIV/AIDS come prioritari372_.

Il MoH e il GRZ sia attraverso i NDP (dapprima PRSP) che i NHSP (2001 – 2005, 2006 – 2010) oltre che piani specifici per quanto atteneva le risorse umane, hanno cercato di rispondere alle criticità che emergevano, nel quadro di una riorganizzazione degli aiuti internazionali (si veda il successivo Cap. 4) che della struttura del sistema sanitario (Cap. 5). Nel PRSP (2002 – 2004)373_{, che} ha preceduto il passaggio ai National Development Plan - NDP (Fifth NDP e Sixth NDP), pur sempre in un ottica di lotta alla povertà tramite la crescita economica e vedendo lo stato di salute non come nella dichiarazione di Alma Ata (un diritto fondamentale e un complessivo stato della persona) ma come un fattore che incide sugli "assets" delle persone rispetto alla condizione di povertà,374 _{vengono ammessi gli errori e limiti della riforma e dei piani sanitari degli anni '90 come} pure la critica condizione della salute della popolazione e gli effetti negativi degli user fees

367 _{JCTR (2005), Op. Cit., pag. 48.}

368 _{Seshamani V., Mkiwisa C.N. (2002), Op.Cit.} 369 _{Stekelenburg R., Peeperkorn R. (2004), Op. Cit.}

370 _{WHO Zambia (2009), Op. Cit.; European Community, Government of Zambia (2001), Country Strategy Paper and}

Indicative Programme for the period 2001 – 2007, EuropeAid, Bruxelles; European Community, Government of Zambia (2008), Country Strategy Paper and National Indicative Programme for the period 2008 – 2013, EuropeAid, Bruxelles; Central Statistical Office Zambia – CSO (2007), Zambia Demographic and Health Survey, Lusaka.

371 _{WHO Zambia (2002), Op. Cit.}

372 _{European Community, Government of Zambia (2001), Op. Cit.}

373 _{Ministry of Finance and National Planning MoFNP (2002), Poverty Reduction Strategy Paper Zambia 2002 – 2005,}

Lusaka.

374 _{Ministry of Finance and National Planning MoFNP (2002), Op. Cit., pag. 82: "Health allows poor people to work. A}

sick, weak, and disabled body is a liability both to the persons affected and to those who must support them. Thus, if health is an asset and ill health a liability, protecting and promoting health care is central to the entire process of poverty reduction and human development".

sull'accesso ai servizi.

Per risollevare le sorti del sistema sanitario e della salute delle popolazioni zambiane vengono proposte:

 l'estensione delle forme di esenzione degli user fees, che seppur criticati non vengono completamente aboliti;

 forme di sussidio per le fasce più povere rispetto ai costi delle cure sanitarie;

 in presenza di carenze del personale investire nel ruolo delle comunità tramite il Community

Health Innovation Fund, per migliorare soprattutto le condizioni igienico sanitarie delle comunità;

 continuare a finanziare il BHCP;

 rivedere l'allocazione di risorse finanziarie e umane a favore delle aree meno servite;  rivedere il sistema di acquisto governativo di medicinali e altri beni e servizi;

 intervenire su alcune emergenze sanitarie (HIV/AIDS, Malaria etc.);

 affrontare la carenza di strutture e risorse umane garantendo il funzionamento delle strutture (adeguatamente equipaggiate) e le modalità di gestione e organizzazione.

La previsione per il periodo 2002 – 2004 del PRSP fu di investire oltre 200 milioni di dollari nel settore sanitario per una quota pari al 16.7% degli stanziamenti del piano. Obiettivo definito dal PRSP nel settore sanitario: Migliorare la condizione di salute di tutti gli zambiani, in particolare dei più poveri.375

Il parallelo lavoro della società civile coordinata dal JCTR e dal Civil Society Poverty Reduction (CSPR), organismi che avremo modo di conoscere meglio (Cap. 5), portò ad una serie di proposte376 tra cui l'abolizione degli user fees, un'allocazione del bilancio del MoH a favore delle strutture di base, lo sviluppo in aree rurali di Health Posts accanto agli Health Centres per aumentare accessibilità e raggiungibilità, la revisione dei criteri di allocazione delle risorse e un forte contrasto alla corruzione, l'utilizzo di risorse derivanti dalla remissione del debito e dagli introiti fiscali del settore minerario per le politiche sociali e sanitarie. Un'ottica più incentrata sullo sviluppo di tutti i servizi di base, in una visione complessiva della povertà come negazione di diritti umani e di incapacità di poter partecipare alla vita sociale del paese, non solo a quella economica.

La situazione relativa alla distribuzione di servizi e risorse in Zambia è ben evidente dalla figure che seguono (Fig. 3.7 A, B, C).377 _{Se è vero che le aree meglio servite sono quelle maggiormente} popolate è altrettanto vero che i servizi restano fondamentalmente dislocati nelle principali aree

375 _{Ministry of Finance and National Planning MoFNP (2002), Op. Cit.} 376 _{CSPR (2001), A PRSP for Zambia – a Civil Society Perspective, Lusaka.}

377 _{WHO, MoH – GRZ (2006), Service Availability Mapping – SAM, Ginevra.} 196

urbane, lungo le principali arterie di trasporto e nelle aree di maggiore interesse economico e politico (miniere, aree a forte impatto turistico, centri amministrativi).

Fig. 3.7 A: Servizi sanitari con disponibilità di energia elettrica

Fig. 3.7 B: Infermiere ogni 100.000 abitanti per Distretto

Fig. 3.7 C: Dottori ogni 100.000 abitanti per Distretto

Fonte: WHO, MoH – GRZ (2006), Service Availability Mapping – SAM, Ginevra

Nel NHSP 2006 – 2010378 _{il tema centrale è quello del raggiungimento dei MDGs (Millennium} Development Goals) frutto della "United Nations Millennium Declaration" del 2000379_{. L'ideazione}

378 _{Ministry of Health Republic of Zambia - MoH (2005), National Health Strategic Plan 2006 – 2010, Towards}

Attainament of the Millenium Development Goals and National Health Priorities, Lusaka.

379 _{UN General Assembly - UNGA (2000), United Nations Millennium Declaration, New York,}

http://www.un.org/millennium/declaration/ares552e.htm (Febbraio 2012).