Cap 2 Partecipazione e settore sanitario
2.5 Problemi e ostacoli rispetto alla partecipazione
Analizzando alcune esperienze di partecipazione nel settore sanitario negli anni '90 Khassay e Oakley300 annotano alcuni mutamenti quali: una diffusa consapevolezza del ruolo delle comunità e del diritto a partecipare, la crescente sperimentazione di metodi e forme facenti riferimento al CIH e alla CAH, una diffusa conoscenza dei temi relativi alla salute e allo sviluppo sanitario (l'entrata nel gergo di termini quali empowerment, potere, equità e solidarietà). Khassay e Oakley301 concentrano la loro attenzione analitica, rispetto ai fattori limitanti la partecipazione, a elementi organizzativi e strutturali e ai comportamenti dei componenti dell'organizzazione.
Mc Coy e Ridge302 mettono in evidenza invece, con riferimento all'efficace funzionamento degli
Health Centres o Facilities, i limiti dei comitati partecipati (Health Centre Comittee o Facility Comittee etc.), considerando le caratteristiche delle strutture sanitarie, degli organi di
partecipazione, della comunità, del contesto e della società. Anche Báez e Carron303 condividono alcune delle criticità segnalate da McCoy et al., concentrandosi sul livello distrettuale più che di
health facilities/centres.
Nell'evidenziare l'aspetto del coinvolgimento e dell'allargamento degli spazi democratici Cornwall, e Coelho304 segnalano la rilevanza non solo del deisgn degli spazi e delle istituzioni della partecipazione ma anche meccanismi di educazione popolare, formazione, sensibilizzazione, volti ad accrescere il senso di cittadinanza, inoltre saranno rilevanti staff motivate e un complesso di movimenti attivi nella società civile. Ancora si ritrova una attenzione alle aree dell'ambiente sociale, istituzionale e comunitario come luoghi critici per la partecipazione nella sanità. L'analisi dei gruppi e degli esperti dell'area Sub-Sahariana suggerisce di concentrare l'attenzione sulla criticità dei rapporti di potere:305
Le esperienze concentrate sul legame tra partecipazione e ruolo delle comunità nel monitoraggio attivo in sanità per virtuosi processi di accountability evidenziano altri aspetti critici rispetto a quanto detto, più collegati a questioni relative alla trasparenza e ai comportamenti dei diversi
300 Kahssay H.M., Oakley P. (1999), Op. Cit. 301 Kahssay H.M., Oakley P. (1999), Op. Cit.
302 McCoy D., Hall J., Ridge M. (2011), "A Systematic Review of the Literature for Evidence on Health Facility
Comittees in Low – and Middle – Income Countries", Op. Cit.
303 Báez C., Barron P. (2006), Op.Cit.
304 Cornwall A., Coehlo V. (2004), Op. Cit.
305 TARSC (2009), Op.Cit.
operatori del settore sanitario siano essi entità pubbliche o private.306
Nella disanima del modello di Community Involvement in Health e Community Action in Health si traggono alcune riflessioni dai casi studio e dalle esperienze post – Alma Ata. Il concetto di CIH è stato l'oggetto di interpretazioni a volte molto differenti e la difficoltà di attribuire un significato univoco può, a livello di distretto sanitario o centro sanitario, causare debolezza nei processi di partecipazione: se prevale una concezione legata alla condivisione dei costi del servizio rischia di indebolirsi la partecipazione intesa come trasferimento di potere e controllo alle comunità. Inoltre permangono molte resistenze e opposizioni tra il personale sanitario e del management oltre che un deficit di accesso ai servizi che mina in partenza la relazione tra erogatore del servizio e comunità. Anche Loewenson307 sottolinea come l'atteggiamento, la preparazione e l'orientamento del personale sanitario siano elementi critici rispetto alla realizzazione della partecipazione e come ancora la presenza o meno di ambiti stabili di programmazione possa favorire un "momentum" di incontro con la comunità. Pertanto i meccanismi di partecipazione e di governance e decentramento costituiscono per Loewenson gli aspetti rilevanti per la realizzazione di dinamiche partecipatorie che incidano realmente sulle problematiche di equità in salute. Nel discorso del networking e delle dinamiche di decentramento entrano anche le criticità e le problematiche legate alle aree rurali e al pieno esercizio della cittadinanza a fronte di dinamiche di potere escludenti e dominanti, che nell'insieme delle relazioni di potere tra comunità e strutture di Governo o élite dominanti costituiscono una specificità di cui tenere conto nelle analisi della partecipazione nell'Africa rurale. In Tab. 2.1 sono sintetizzate alcune delle criticità emerse dalle diverse analisi: la condivisione delle informazioni, i meccanismi di legittimazione, le forme e gli spazi della partecipazione, l'organizzazione dello Stato e del sistema sanitario, i comportamenti organizzativi e individuali, la formazione e la cultura propensa alla partecipazione, la presenza di una politica inclusiva, la trasparenza, l'accountability, la disponibilità di risorse e la sostenibilità della partecipazione sono tra gli elementi critici che possono incidere sulla reale presenza ed efficacia/efficienza della partecipazione. Ho inteso evidenziare (corsivo) gli aspetti che ho maggiormente considerato nel lavoro di ricerca e nella stesura della tesi.
306 Health Initiative, Open Society Foundations (2011), Op. Cit. 307 Loewenson R. (2000), Op. Cit.
Tab. 2.1 Fattori critici che possono limitare la partecipazione Khassay e Oakley308 Báez e Carron309
Mc Coy e Ridge310
TARSC (2009)311 Approccio collegato ad
accountability, trasparenza, monitoraggio312
L'informazione e il
trasferimento di
conoscenze dal personale sanitario alla popolazione. Il contesto politico nazionale.
La presenza di minime infrastrutture sanitarie nel livello distrettuale.
La densità della
popolazione (grado di dispersione sul territorio). L' atteggiamento dello staff sanitario, anche come frutto di percorsi di formazione e training specifici, come pure delle condizioni di lavoro. La presenza, forma,
L' influenza sul budget o sulla gestione della clinica e la disponibilità diretta di risorse da parte dei comitati.
La conoscenza
dell'esistenza e ruolo di organismi aperti alla partecipazione.
L'esistenza di percorsi di formazione rivolti ai membri della comunità interessata anche in merito a conoscenze tecniche. La chiarezza di ruoli e mandati e il grado di potere e di incidenza nei processi decisionali.313
I conflitti con il personale sanitario ma anche interni
Quanto la partecipazione favorisce un reale empowerment ovvero la capacità delle comunità di fare proprie e guidare le azioni.
Quanto la partecipazione è realmente al centro del funzionamento del
sistema, ovvero
l'atteggiamento delle strutture istituzionali. Quanto spazio è concesso alle comunità nei processi.
I meccanismi di dialogo. Quanto l'equità è presente come valore guida nella partecipazione.
La sostenibilità dei processi di monitoraggio e
accountability sia per quanto attiene l'impegno della comunità che quello degli organi pubblici preposti. I fenomeni di corruzione e la resistenza delle burocrazie sanitarie. I fenomeni di centralizzazione. La produzione di prove tangibili di miglioramento per le popolazioni e la diffusione di informazioni. L'azione di imprese farmaceutiche e settore privato.
308 Kahssay H.M., Oakley P. (1999), Op. Cit. 309 Báez C., Barron P. (2006), Op.Cit.
310 McCoy D., Hall J., Ridge M. (2011), Op.Cit. 311 TARSC (2009), Op.Cit.
312 Health Initiative, Open Society Foundations (2011), Op. Cit. ; Potts H. (2008), Participation, Op. Cit.
313 Glattstein – Young G., Londra L. (2010), "Community Health Committees as a vehicle for participation in
advancing the right to health", in Critical Health Perspectives, Publication of the People’s Health Movement South Africa, September 2010 Volume 2. Issue 1.
Khassay e Oakley Báez e Carron Mc Coy e Ridge
TARSC (2009) Approccio collegato ad
accountability, trasparenza, monitoraggio pratiche di organizzazioni
della società civile. La presenza di Health Workers e ruolo loro assegnato. La presenza di meccanismi di monitoraggio e valutazione della partecipazione e del coinvolgimento delle comunità.
alla comunità stessa in cui si hanno differenti interessi rispetto alla salute314.
La composizione e numerosità dei comitati e la rappresentatività dei
componenti con
riferimento alla presenza di genere e ai metodi di elezione / nomina.
La presenza di interventi che facilitano la staff sanitaria e i membri della comunità nel raggiungere accordi operativi.
La presenza di strutture di governance locale che
promuovono la
partecipazione oltre che condurre le proprie attività amministrative e l'atteggiamento delle autorità a livello distrettuale e governativo. La struttura politico – La presenza di metodologie di partecipazione (ad esempio PRA etc.).
Il livello di organizzazione della comunità e delle organizzazioni della società civile.
La credibilità dei policy maker quando propongono la partecipazione. Le competenze e le informazioni necessarie. Le forme e la tradizione di partecipazione pre- esistente. L'accettazione di un metodo negoziale. Le forme di restituzione alla collettività rispetto ai dati raccolti, alle indicazioni assunte etc.
La possibilità di
valutazione sia dei servizi che dei processi di partecipazione.316
314 Frankisha C.J., Kwanb B., Ratner P.A., Higginsd J.W., Larsene C. (2002), Op.Cit.
Khassay e Oakley Báez e Carron Mc Coy e Ridge
TARSC (2009) Approccio collegato ad
accountability, trasparenza, monitoraggio normativa rispetto alla
partecipazione e al funzionamento dei comitati.
La presenza di
meccanismi di verifica e audit sul funzionamento e i ruoli del comitato.
Un decentramento attuato
senza precisare
dovutamente ruoli e funzioni delle strutture locali di governance;315 Il coinvolgimento dei gruppi vulnerabili e marginali; Le strategie di comunicazione. I meccanismi di accountability tra il livello distrettuale e i comitati partecipati.
315 Golooba-Mutebi F. (2005), "When Popular Participation Won’t Improve Service Provision: Primary Health Care in
Uganda", in Development Policy Review, 2005, 23 (2): 165-182, segnala come il collasso delle forniture pubbliche di servizi sia il frutto anche di una debolezza regolatoria rispetto alla quale la partecipazione può solo marginalmente supplire (con molte difficoltà se questa partecipazione non ha alle spalle una adeguata preparazione e alfabetizzazione dei processi e dei problemi).
316 Altieri L. (2009), Op. Cit.
Khassay e Oakley Báez e Carron Mc Coy e Ridge
TARSC (2009) Approccio collegato ad
accountability, trasparenza, monitoraggio Il concetto di democrazia partecipativa è ancora relativamente nuovo e si tende a limitarla alle forme rappresentative esistenti.