Le politiche e gli intervent

Esistono vari approcci per la riduzione delle iniquità e ineguaglianze (come in parte abbiamo già visto precedentemente nell'affontare i concetti di "gap", gradiente e svantaggio), riconducibili per sommi capi a tre principali ampi approcci:

(1) Migliorare le condizioni di salute dei gruppi socioeconomici in posizioni più basse attraverso programmi mirati. Il vantaggio di questa strategia è quello di indirizzarsi ad un segmento della popolazione limitato e ben definito con vantaggi anche per il monitoraggio e la valutazione dell'esito. Sono interventi che si possono accompagnare ad altri egualmente mirati alla riduzione della povertà anche nel settore del welfare. D'altro canto essendo riservati a una cerchia limitata di persone potrebbero comportare problemi in termini di consenso e sostenibilità politica. Inoltre manca un'ottica di avvicinamento a condizioni migliori rispetto ad altre fasce della popolazione sia per colmare il gap che per agire sui diversi livelli di gradiente socioeconomico in modo articolato.

(2) Avvicinare le (o ridurre il gap delle) condizioni di salute dei gruppi più poveri a quelli meglio collocati. Ad esempio si può decidere di intervenire sui differenti tassi di mortalità infantile. Politiche tese a colmare o ridurre i gap richiedono sia miglioramenti assoluti nei livelli di salute dei gruppi socioeconomicamente svantaggiati e tassi di miglioramento superiori a quelli di classi sociali più elevate. Caratteristico dell'azione sull'"health-gap" è operare su gruppi potenzialmente minoritari nella popolazione e nel contempo sottostimare gli effetti delle ineguaglianze socioeconomiche pre-esistenti. Inoltre il rischio è quello di perdere di vista i gruppi prossimi alla condizione peggiore che potrebbero a loro volta vedere peggiorata la loro condizione.

(3) agire sull'intero graidente sociale di salute (ovvero sull'associazione tra posizione sociale e condizione di salute della popolazione). Questo approccio implica un modello di intervento più articolato e più attento alle iniquità. Secondo un approccio basato sul gradiente di salute è inclusivo e riguarda tutta la popolazione. Non mancano sfide tecniche e politiche: i risultati possono essere di lungo termine e i programmi complessi.

Nel valutare quale strategia perpetuare è bene comprendere che i modelli non sono reciprocamente esclusivi ed è necessario valutare con attenzione il contesto di applicazione: in paesi con povertà estrema diffusa non è utile applicare un approccio basato sul gap o su singoli gruppi.

1.3.1 Framework teorico per analizzare le politiche

Nella letteratura analizzata e sulla base delle esperienze riviste dagli esperti collegati alla CSDH emergono alcune aree di intervento prioritarie:

a. Riduzione delle iniquità ed ineguaglianze nella distribuzione dei fattori socioconomici o determinanti strutturali (ad es. Reddito, educazione etc.).

b. Intervenire sui determinanti intermedi, incidendo sulla loro distribuzione nella popolazione / gruppi socioeconomici (ad es. Riducendo il numero di fumatori nelle classi socioeconomiche più basse o migliorare le condizioni lavorative delle persone con posizioni lavorative più basse).

c. Affrontare gli effetti di ritorno delle condizioni di salute sulla posizione socioeconomica. Si cercherà di incidere sui meccanismi che, a partire dalla malattia, possono condurre a forme di impoverimento o perdita del lavoro, ad esempio mantenendo i livelli occupazionali di persone colpite da malattie croniche o di lungo termine.

d. Interventi operativi nella fase di malattia che offrano alle persone in condizioni di svantaggio socioeconomico interventi sanitari di cura aggiuntivi anche al fine di ridurre l'effetto di ritorno (punto c.) e le conseguenze sui determinanti strutturali (punto a.).

In ogni caso un intervento che voglia incidere sulle ineguaglienza e le iniquità nella salute dovrà intervenire sul gradiente socioeconomico ovvero affrontare le differenze strutturali e sistematiche nelle condizioni di vita dovute alla posizione socioeconomica.

Diderichsen153 _{propone uno schema di intervento per aree. Tra le aree interessate o entry point per} l'azione politica:

− la stratificazione sociale;

− il differenziale di esposizione e vulnerabilità alle malattie;

− il differenziale nelle conseguenze della malattia e nelle condizioni sociali macro. La Fig.1.5 , riproposta e dettagliata in Fig. 1.9, illustra il modello di Diderichsen (2004).

Fig.1.9: Dettaglio del modello di Diderichsen

Fonte: Fig. 6 in Solar O, Irwin A. (2010), Op. Cit. pag. 53 Dalla Fig. 1.9 si possono evidenziare alcuni punti di intervento:

− intervento finalizzato alla riduzione delle asimmetrie ed iniquità in quello che è il contesto sociale e politico (in termini di potere, prestigio, reddito etc.). L’autore propone due politiche in questo ambito: da un lato la promozione di politiche che diminuiscano le diseguaglianze sociali (sul mercato del lavoro, in campo educativo e di politiche del welfare rivolte alle famiglie) dall'altro una valutazione di impatto delle politiche economiche e sociali per attenuarne gli effetti negativi sulla stratificazione sociale (il tutto è segnalato dalla linea A della figura);

− Diminuire il grado di esposizione a fattori dannosi per la salute (condizioni abitative, lavorative etc.): linea B.

− Ridurre il livello di vulnerabilità alle condizioni dannose per la salute. Questo sia riducendo il grado di esposizione ai fattori dannosi che migliorando le complessive condizioni socioeconomiche: linea C, divaricata nell'intervento a monte e a valle delle condizioni di esposizione a fattori dannosi per la salute.

− Intervenire tramite il determinante "sistema sanitario" per ridurre l'iniqua distribuzione delle conseguenze della malattia e prevenire un eventuale degrado della condizione

socioeconomica a causa della malattia. Ad esempio un sistema di contribuzione e finanziamento del sistema sanitario ispirato a principi di equità può svolgere un ruolo fondamentale in tal senso (evitando forme di impoverimento a causa della malattia a causa, ad esempio di user fees che come visto possono condurre alla poverty trap): linea D della figura.

− Infine politiche che agiscano per modificare le condizioni macro a livello sociale e politico. Le politiche economiche e sociali possono incidere sulla coesione sociale, sull'integrazione e sul capitale sociale delle comunità. Uno degli strumenti segnalati è quello di politiche redistributive e delle politiche sociali (linea E della figura).

1.3.2 Principali orientamenti per l'intervento

La CSDH ha accolto 3 orientamenti principali nelle sue proposte:

− una azione contestualizzata sui determinanti strutturali e intermedi;

− una azione intersettoriale;

− la rilevanta della partecipazione sociale e dell'empowerment delle popolazioni. 1.3.2.1 Azione contestualizzata

La CSDH non propone una ricetta valida automaticamente in tutti i contesti, ma una serie di liee di azione, da contestualizzare anche sulla base di dati raccolti localmente e approfndimenti. I meccanismi che producono la stratificazione e le diseguaglianze sociali differiscono da luogo a luogo, da contesto a contesto, pertanto "ricette" e tempi devono essere attentamente tarati e considerati, come pure le "alleanze", la disponibilità di risorse e come viene visto l'intervento dai diversi soggetti coinvolti. Inoltre si dovrà tenere conto delle condizioni globali e delle conseguenze globali di determinate scelte. Di questa complessità la CSDH tiene conto con considerazioni e proposte che dal contesto locale spaziano al contesto globale, indicando per ogni soggetto o istituzione coinvolta un percorso di azione concreta. L'indicazione di massima più rilevante da parte della CSDH è che le politiche finalizzate alla riduzione delle iniquità non devono limitarsi ai determinanti intermedi ma devono comprendere politiche specifiche indirizzate ai determinanti strutturali e quindi gli elementi sociali e politici di contesto anche a livello macro.154

154 _{In Whitehead M., Dahlgren G. (2006), Levelling up (part 1 and 2): a discussion paper on concepts and principles}

for tackling social inequities in health, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, troviamo una serie di proposte concrete: "(...) Describe present and future possibilities to reduce social inequalities in income through cash benefits, taxes and subsidized public services. (...) Regulate the invisible hand of the market with a visible hand, promoting equity-oriented and labour-intensive growth strategies. A strong labour movement is important for

1.3.2.2 Azione Interstettoriale

Sulla base di studi e documenti155 _{la CSDH segnala come una azione intersettoriale per la salute} (ISA)156 _{ovvero politiche coordinate che riguardano settori sanitari e non, possa essere una strategia} chiave per incidere sui determinanti sociali (strutturali) della salute e della equa distribuzione della stessa. Varie conferenze internazionali dell'OMS/WHO (Alma Ata 1978, Ottawa 1986, Bangkok 2005) hanno riconosciuto che molti fattori incidono sulla salute e quindi sono necessarie azioni in diversi settori della società. Ma sussistono limit ad un approccio ISA: scarse capacità dello Stato anche a causa delle politiche degli anni '80 e '90; il focalizzarsi su approcci mirati alle malattie. I l rapporto della CSDH cita alcuni esempi virtuosi di politiche coerenti con un ISA (si veda in particolare il cap. 10). Vi sono paesi che hanno varato un complesso di politiche che mirano esplicitamente ad incidere sul tema dell'equità in salute: è il caso di Finalndia, Svezia e Regno Unito, uniramente ad una strategia ISA (PHAC, 2007).

1.3.2.3 Partecipazione sociale e dell'empowerment delle popolazioni.

A partire dalle tre principali raccomandazioni/principi di azione della CSDH, la partecipazione e l'empwerment hanno un rilievo basilare:

"In order to address health inequities, and inequitable conditions of daily living, it is necessary to address inequities – such as those between men and women – in the way society is organized. This requires a strong public sector that is committed, capable, and

promoting such policies, and it should be coupled with a broad public debate with strong links to the democratic or political decision-making process. Within this policy framework, the following special efforts should be made: • Maintain or strengthen active wage policies (...) • Introduce or maintain progressive taxation, related both to income and to different tax credits, so that differences in net income are reduced after tax. • Intensify efforts to eliminate gender differences in income (...) • Increase or maintain public financing of health, education and public transport. The distributional effects of these services are signifi cant – in particular for health services – in universal systems financed according to ability to pay and utilized according to need".

155 _{Ad esempio: PHAC (2007), Crossing sectors – experiences in intersectoral action, public policy and health, Public}

Health Agency of Canada, Ottawa; PHAC, WHO (2008), Enhancing health and improving health equity through cross-sectoral action: an analysis of national case studies, Public Health Agency of Canada, Ottawa; World Health Organization, Rockefeller Foundation (1986), Intersectoral action for health: the way ahead. Report of the WHO/Rockefeller Foundation meeting on Intersectoral action for health, 3-6 March 1986, Bellagio, Italia.

156 _{ISA viene definita come: "A recognized relationship between part or parts of the health sector and part or parts of}

another sector, that has been formed to take action on an issue or to achieve health outcomes in a way that is more effective, effi cient or sustainable than could be achieved by the health sector working alone" in WHO (1997), Intersectoral Action for Health: A Cornerstone for Health-for-All in the Twenty-First Century. Report of an International Conference, 20-23 April 1997, Halifax.

adequately financed. To achieve that requires more than strengthened government – it requires strengthened governance: legitimacy, space, and support for civil society, for an accountable private sector, and for people across society to agree public interests and reinvest in the value of collective action. In a globalized world, the need for governance dedicated to equity applies equally from the community level to global institutions".157

Questa linea d'azione, oltre che attraversare l'intero rapporto della CSDH, trova uno spazio specifico al Capitolo 14 del rapporto, con un ampliamento della riflessione alla dimensione globale nel Capitolo 15. Volendo distinguere dei livelli di empowerment in campo sanitario possiamo riferirci alla seguente struttura:158

− Livello del welfare: al fine di rendere le persone non passive rispetto al servizio erogato;

− Livello dell'accesso: al fine di operare per un equo accesso all'educazione, alla terra, al credito;

− Livello di coscientizzazione e informazione per contrastare le forme istituzionalizzate di discriminazione;

− Livello della partecipazione e della mobilitazione;

− Livello del controllo, ove agli individui venga riconosciuta la possibilità di decidere.

Come abbiamo potuto rilevare anche in precedenti paragrafi relativi all'approccio alla salute come diritto umano (HRBA), il rafforzamento e la capacitazione (empowerment) delle comunità è collecato con la responsabilità da parte dello Stato. L'empowerment ha una dimensione politica di impegno con un progressivo coinvolgimento delle comunità a cui è indirizzata l'azione di

empowerment. Lo Stato deve creare allora le condizioni e gli spazi di partecipazione che possono

rendere le comunità vulnerabili / emarginate capaci di assumere il controllo o incidere progressivamente sui determinanti strutturali che influenzano il porprio benessere.

1.3.2.4 Modello teorico di intervento delle politiche

Nel quadro di azioni contestualizzate, quindi, avremo strategie intersettoriali con il coinvolgimento della popolazione maggiormente colpita dai problemi di iniquità in salute. Vi possono essere differenti punti in cui dare inizio alle politiche (si vedano le barre/aree orizzontali). Muovendo dalle

157 _{WHO (2008), Closing the Gap, Op. Cit.}

158 _{Longwe S. (1991), "Gender Awareness: The Missing Element in the Third World Development Project" in: Wallace}

aree più in basso verso l'alto ci si muove da interventi meno a più strutturali e (cerchi a sinistra) da livelli micro a meso e poi macro/globali.

Figura.1.10: Azioni sui Determinanti Sociali per livello

Fonte: Fig. 7 - Framework for tackling SDH inequities in Solar e Irwin (2010), Op. Cit.

Parte di questa struttura teorico-pratica di intervento sono altri aspetti di cui tenere conto nelle politiche e nelle azioni relative ai Determinanti Sociali della Salute (box in basso nella figura):

− monitoraggio degli effetti delle politiche rispetto ai determinanti e all'equità in salute;

− raccogliere, documentare e diffondere i risultati degli interventi;

− operare perchè l'equità in salute sia obiettivo presente nelle politiche sociali e della salute. Il modello teorico illustrato illustra alcuni elementi:

1. Agire non solo sui Determinanti Intermedi ma anche sui Determinanti Strutturali se si vuole realmente incidere sui meccanismi di iniquità in salute e non solo su alcuni indicatori;

2. La rilevanza di un approccio ISA: i determinanti strutturali non riguardano solo le politiche sanitarie o il settore sanitario.

3. La partecipazione sociale è necessaria nella definizione e realizzazione delle politiche relative ai Determinanti Sociali. Questo non solo è un imperativo etico, ma anche l'unico modo per costituire un movimento globale che operi per l'equità in salute.